Evans Et Al-2021-Intensive Care Medicine PDF

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Medicina de cuidados
intensivos https://doi.org/10.1007/s0013402106506y
PAUTAS
Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices
internacionales para el manejo de la sepsis y el shock
séptico 2021
Laura Evans1* , Andrés Rodas2 , Waleed Alhazzani3 , Massimo Antonelli4 , Craig M. Coopersmith5 ,
Craig French6 ,Flávia R. Machado7 ,
Lauralyn Mcintyre8 , Marlies Ostermann9 , Hallie C. Prescott10,
Christa Schorr11, Steven Simpson12, W. Joost Wiersinga13, Fayez Alshamsi14, Derek C. Angus15, Yaseen Arabi16,
Luciano Azevedo17, Richard Beale9 ,
Gregory Beilman18, Emilie BelleyCote19 , Lisa Burry20, Maurizio Cecconi21,22,
John Centofanti23, Angel Coz Yataco24, Jan De Waele25, R. Phillip Dellinger11, Kent Doi26, Bin Du27,
Elisa Estenssoro28, Ricard Ferrer29, Charles Gomersall30, Carol Hodgson31, Morten Hylander Møller32,
Theodore Iwashyna33, Shevin Jacob34, Ruth Kleinpell35, Michael Klompas36,37, Younsuck Koh38, Anand Kumar39,
Arthur Kwizera40, Suzana Lobo41, Henry Masur42, Steven McGloughlin43, Sangeeta Mehta44 , Yatin Mehta45,
Mervyn Mer46, Mark Nunnally47, Simon Oczkowski3 , Tifany Osborn48, Elizabeth Papathanassoglou49,
Anders Perner50, Michael Puskarich51, Jason Roberts52,53,54,55, William Schweickert56, Maureen Seckel57,
Jonathan Sevransky5 , Charles L. Sprung58,59, Tobias Welte60, Janice Zimmerman61 y Mitchell Levy62
© 2021 Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
Palabras clave: Sepsis, Shock séptico, Adultos, Directrices, Medicina basada en la evidencia
Introducción La reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico cuando se
sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada le presentan las variables clínicas de un paciente único. Estas
por una respuesta desregulada del huésped a la infección [1]. La directrices pretenden refejar las mejores prácticas (Tabla 1).
sepsis y el shock séptico son problemas importantes de atención de la
salud que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año Detección y tratamiento temprano
y matan entre uno de cada tres y uno de cada seis de los afectados Detección de pacientes con sepsis y shock séptico
[2–4].1 Identificación temprana y manejo adecuado en las primeras Recomendación
horas después el desarrollo de sepsis mejoran los resultados.
1. Para los hospitales y los sistemas de salud, recomendamos utilizar un
Las recomendaciones de este documento pretenden brindar una
programa de mejora del desempeño para la sepsis, incluida la detección de
guía para el médico que atiende a pacientes adultos con sepsis o sepsis para pacientes de alto riesgo con enfermedades agudas y procedimientos
operativos estándar para el tratamiento.
shock séptico en el ámbito hospitalario. Las recomendaciones de
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada para la detección
estas guías no pueden
Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad para operaciones estándar
procedimientos
*Correspondencia: leevans@uw.edu
1
Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, University of
Washington, Seattle, WA, EE. UU.
Razón fundamental
La información completa del autor está disponible al final del artículo
Los programas de mejora del desempeño de la sepsis generalmente
consisten en detección, educación, medición y evaluación de la sepsis.
Este artículo está copublicado en las revistas Intensive Care Medicine
(https://doi.org/10.1007/s0013402106506y) y Medicina Crítica (https://doi.org/ 1
Las referencias 5 a 24 se mencionan en la “Metodología” del material
10.1097/CCM.0000000000005337). Reservados todos los derechos.
complementario electrónico, a la que se puede acceder en línea en https://doi.org/
10.1007/s0013402106506y .
del rendimiento del paquete de sepsis, los resultados de los pacientes y identifcación, lactato, cultivos, antibióticos y líquidos [37]. Un gran estudio
las acciones para las oportunidades identificadas [25, 26]. A pesar de examinó la asociación entre la implementación de los protocolos de sepsis
cierta inconsistencia, un metanálisis de 50 estudios observacionales sobre exigidos por el estado, el cumplimiento y la mortalidad. Un estudio de
el efecto de los programas de mejora del rendimiento mostró que estos cohorte retrospectivo de 1 012 410 admisiones por sepsis en 509 hospitales
programas se asociaron con una mejor adherencia a los paquetes de en los Estados Unidos en una cohorte retrospectiva examinó la mortalidad
sepsis junto con una reducción de la mortalidad (OR 0,66; IC del 95%: antes (27 meses) y después (30 meses) de la implementación de las
0,61 a 0,72) en pacientes con sepsis y shock séptico [27]. Los componentes reglamentaciones sobre sepsis del estado de Nueva York, con una
específcos de la mejora del desempeño no parecían ser tan importantes población de control concurrente de otros 4 hospitales. estados [38].
como la presencia de un programa que incluía la detección y métricas de
sepsis. En esta serie comparativa de tiempo interrumpido, la mortalidad fue menor
en los hospitales con mayor cumplimiento para lograr con éxito los
Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para promover paquetes de sepsis.
la identificación temprana de la sepsis y consisten en métodos manuales Los países de menores recursos pueden experimentar un efecto
o el uso automatizado de la historia clínica electrónica (EHR). diferente. Un metanálisis de 2 ECA en África subsahariana encontró una
Existe una amplia variación en la precisión diagnóstica de estas mayor mortalidad (RR 1,26; IC del 95 % 1,00–1,58) con los procedimientos
herramientas y la mayoría tiene valores predictivos deficientes, aunque el operativos estándar en comparación con la atención habitual, mientras
uso de algunas se asoció con mejoras en los procesos de atención [28– que disminuyó en un estudio observacional (índice de riesgo ajustado
31]. Se utiliza una variedad de variables clínicas y herramientas para la [HR] ;IC 95% 0,550,98) [39].
detección de sepsis, como los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), signos vitales, signos de infección, Recomendación
puntuación rápida de falla orgánica secuencial (qSOFA) o criterios de
2. Recomendamos no usar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS
evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA), National Puntaje de Alerta como herramienta única de detección de sepsis o shock séptico
Temprana (NEWS), o Puntaje de Alerta Temprana Modificado (MEWS) Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
[26, 32].
El aprendizaje automático puede mejorar el rendimiento de las
herramientas de detección y, en un metanálisis de 42 623 pacientes de Justificación
siete estudios para predecir la sepsis adquirida en el hospital, el área El qSOFA utiliza 3 variables para predecir la muerte y la estancia
combinada bajo la curva de recepciónoperación (SAU ROC) (0,89; IC prolongada en la UCI en pacientes con sepsis conocida o sospechada:
del 95 %: 0,86–0,92 ); la sensibilidad (81 %; IC del 95 % 80–81) y la una puntuación de coma de Glasgow <15, una frecuencia respiratoria ≥22
especificidad (72 %; IC del 95 % 72–72) fueron más altas para el respiraciones/min y una presión arterial sistólica ≤100 mmHg.
aprendizaje automático que para el SAUROC para herramientas de Cuando dos de estas variables están presentes simultáneamente, se
detección tradicionales como SIRS (0,70), MEWS (0,50), y SOFA (0,78) considera que el paciente tiene qSOFA positivo.
[32]. El análisis de datos utilizado para respaldar las recomendaciones de la 3.ª
Las herramientas de detección pueden estar dirigidas a pacientes en Conferencia Internacional de Consenso sobre las Definiciones de Sepsis
varios lugares, como salas de hospitalización, departamentos de identificó qSOFA como un predictor de malos resultados en pacientes con
emergencia o unidades de cuidados intensivos (UCI) [28–30, 32]. Un infección conocida o sospechada, pero no se realizó ningún análisis para
análisis combinado de tres ECA no demostró un beneficio en la mortalidad respaldar su uso como herramienta de detección [ 5 ]. Desde entonces,
del cribado activo (RR 0,90; IC del 95 %: 0,51–1,58) [33–35]. numerosos estudios han investigado el uso potencial del qSOFA como
Sin embargo, si bien existe una amplia variación en la sensibilidad y la herramienta de detección de sepsis [40–42]. Los resultados han sido
especificidad de las herramientas de detección de sepsis, son un contradictorios en cuanto a su utilidad. Los estudios han demostrado que
componente importante para identificar la sepsis de manera temprana qSOFA es más específco pero menos sensible que tener dos de cuatro
para una intervención oportuna.
criterios SIRS para la identificación temprana de disfunción orgánica
Los procedimientos operativos estándar son un conjunto de prácticas inducida por infección [40–43]. Ni SIRS ni qSOFA son herramientas de
que especifican una respuesta preferida a circunstancias clínicas detección ideales para la sepsis y el médico de cabecera debe comprender
específicas [36]. Los procedimientos operativos estándar de sepsis, las limitaciones de cada uno. En el estudio de derivación original, los
inicialmente especificados como terapia temprana dirigida por objetivos, autores encontraron que solo el 24 % de los pacientes infectados tenían
han evolucionado a "atención habitual", que incluye un enfoque estándar
una puntuación qSOFA de 2 o 3,
con componentes del paquete de sepsis, terapia temprana
pero estos pacientes representaron el 70% de los malos Reanimación inicial
resultados [5]. También se han encontrado hallazgos similares Recomendaciones
al comparar con el Puntaje Nacional de Alerta Temprana (NEWS)
4. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas y recomendamos
y el Puntaje Modificado de Alerta Temprana (MEWS) [44].
que el tratamiento y la reanimación comiencen de inmediato.
Aunque la presencia de un qSOFA positivo debería alertar al Declaración de mejores prácticas
médico sobre la posibilidad de sepsis en todos los entornos de 5. Para pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico,
recursos; Dada la baja sensibilidad de qSOFA, el panel emitió sugerimos que se administren al menos 30 ml/kg de líquido cristaloide
intravenoso (IV) dentro de las primeras 3 h de reanimación
una fuerte recomendación en contra de su uso como herramienta
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
de detección única.
6. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar medidas dinámicas
para guiar la reanimación con líquidos, sobre el examen físico o parámetros
Recomendación estáticos solos
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
3. Para adultos con sospecha de sepsis, sugerimos medir la sangre Observaciones
lactato Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a una elevación pasiva de la
Recomendación débil, evidencia de baja calidad pierna o un bolo de líquido, utilizando el volumen sistólico (SV), la variación del
volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (PPV) o la
ecocardiografía, cuando esté disponible 7. Para adultos con sepsis o shock séptico,
sugerimos guiar la reanimación para disminuir el lactato sérico en pacientes con
Justificación nivel de lactato elevado, en lugar
La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en pacientes de no usar lactato sérico Recomendación débil,
evidencia
con sospecha de infección y sepsis está bien establecida [45, de baja calidad Observaciones Durante la reanimación aguda, el nivel de lactato
46]. Actualmente se recomienda su uso como parte del paquete sérico debe interpretarse considerando el contexto clínico y otras causas de
de sepsis SSC Hour1 para aquellos pacientes con sepsis [47, lactato elevado 8. Para adultos con shock séptico, sugerimos usar el tiempo de
48], y un lactato elevado es parte de la defnición de shock séptico llenado capilar para guiar la reanimación como complemento de otras
medidas de perfusión Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Sepsis3 [49]. Se ha sugerido que el lactato también se puede
usar para detectar la presencia de sepsis entre pacientes adultos
indiferenciados con sospecha clínica (pero no confrmada) de Razón fundamental
sepsis. Varios estudios han evaluado el uso de lactato en este La reanimación con líquidos oportuna y eficaz es crucial para la
contexto [5052]. estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por la sepsis en
Los cortes de lactato que determinaron un nivel elevado la sepsis y el shock séptico. Las guías anteriores recomiendan
oscilaron entre 1,6 y 2,5 mmol/L, aunque las características iniciar la reanimación adecuada inmediatamente después de
diagnósticas fueron similares independientemente del corte. reconocer la sepsis o el shock séptico y tener un umbral bajo
Las sensibilidades oscilan entre el 66 y el 83 %, con para iniciarla en aquellos pacientes en los que la sepsis no está
especificidades entre el 80 y el 85 %. Los cocientes de probada pero se sospecha. Aunque la evidencia proviene de
probabilidad positivos y negativos combinados de los tres estudios observacionales, esta recomendación se considera una
estudios son 4,75 y 0,29, respectivamente. Los estudios mostraron mejor práctica y no hay datos nuevos que sugieran que se necesita un cambio.
una asociación entre el uso de mediciones de lactato en el punto La guía de la SSC de 2016 emitió una recomendación para
de atención en el momento de la presentación y la reducción de usar un mínimo de 30 ml/kg (peso corporal ideal) de cristaloides
la mortalidad; sin embargo, los resultados son inconsistentes IV en la reanimación inicial con líquidos. Este volumen fijo de
[53]. En resumen, la presencia de un nivel de lactato elevado o resucitación inicial se basó en evidencia observacional [62]. No
normal aumenta o disminuye significativamente, respectivamente, existen estudios prospectivos de intervención que comparen
la probabilidad de un diagnóstico final de sepsis en pacientes con diferentes volúmenes para la reanimación inicial en sepsis o
sospecha de sepsis. Sin embargo, el lactato por sí solo no es lo shock séptico. Un análisis retrospectivo de adultos que acudieron
suficientemente sensible ni específico para aceptar o descartar a un servicio de urgencias con sepsis o shock séptico mostró
el diagnóstico por sí solo. Es posible que las pruebas de lactato que el hecho de no recibir 30 ml/kg de terapia con líquidos
no estén fácilmente disponibles en muchos entornos con recursos cristaloides dentro de las 3 horas posteriores al inicio de la sepsis
limitados [54–61]. Por lo tanto, emitimos una recomendación débil se asoció con mayores probabilidades de mortalidad hospitalaria,
a favor del uso de lactato sérico como prueba complementaria resolución tardía de la hipotensión y mayor duración de la
para modificar la probabilidad de sepsis previa a la prueba en estancia en la UCI, independientemente de las comorbilidades,
pacientes con sepsis sospechada pero no confrmada. incluida la enfermedad renal en etapa terminal y la insuficiencia cardíaca [63]. En
PROCESS [64], ARISE [65] y PROMISE [66] , el volumen promedio de a 1–3 ml/kg aumentó la sensibilidad de detectar respondedores y no
líquido recibido antes de la aleatorización también estuvo en el rango respondedores de líquidos en función de la medición de CO [70]. En
de 30 ml/kg, lo que sugiere que este volumen de líquido se ha adoptado regiones con recursos limitados donde la medición de CO o SV puede
en la práctica clínica habitual [67]. ]. no ser posible, un aumento de> 15% en la presión del pulso podría
La mayoría de los pacientes requieren la administración continua de indicar que el paciente responde a los líquidos utilizando una prueba
líquidos después de la reanimación inicial. Dicha administración debe pasiva de elevación de piernas durante 60 a 90 segundos [71, 72 ] .
equilibrarse con el riesgo de acumulación de líquidos y el daño El lactato sérico es un biomarcador importante de hipoxia y disfunción
potencial asociado con la sobrecarga de líquidos, en particular, tisular, pero no es una medida directa de la perfusión tisular [73]. Las
ventilación prolongada, progresión de la lesión renal aguda (IRA) y definiciones recientes de shock séptico incluyen aumentos en el lactato
aumento de la mortalidad. Uno de los principios más importantes del como evidencia de estrés celular que acompaña a la hipotensión
manejo de pacientes sépticos complejos es la necesidad de una refractaria [1]. Las iteraciones anteriores de estas pautas sugirieron el
evaluación inicial detallada y una reevaluación continua de la respuesta uso de los niveles de lactato como un objetivo de reanimación en las
al tratamiento. Para evitar la reanimación excesiva o insuficiente, la primeras fases de la sepsis y el shock séptico, en base a estudios
administración de líquidos más allá de la reanimación inicial debe anteriores relacionados con la terapia dirigida por objetivos y metanálisis
guiarse por una evaluación cuidadosa del estado del volumen de múltiples estudios dirigidos a reducciones en el lactato sérico en
intravascular y la perfusión de órganos. La frecuencia cardíaca, la comparación con “atención estándar” o aumentos en la saturación de
presión venosa central (PVC) y la presión arterial sistólica por sí solas oxígeno venoso central [74, 75]. El panel reconoce que no se pueden
son malos indicadores del estado de líquidos. Las medidas dinámicas lograr niveles normales de lactato sérico en todos los pacientes con
han demostrado una mejor precisión diagnóstica en la predicción de la shock séptico, pero estos estudios respaldan las estrategias de
respuesta a los fluidos en comparación con las técnicas estáticas. Las reanimación que reducen el lactato hacia lo normal.
medidas dinámicas incluyen la elevación pasiva de las piernas El nivel de lactato sérico debe interpretarse teniendo en cuenta el
combinada con la medición del gasto cardíaco (CO), desafíos de contexto clínico y otras causas de lactato elevado. Al igual que con la
líquidos contra el volumen sistólico (SV), presión sistólica o presión del detección de sepsis, es posible que la medición del lactato no siempre
pulso, y aumentos del SV en respuesta a cambios en la presión esté disponible en algunos entornos con recursos limitados.
intratorácica. En una revisión sistemática y metanálisis, la evaluación Cuando no se dispone de monitorización hemodinámica avanzada,
dinámica para guiar la terapia con líquidos se asoció con una reducción se pueden utilizar medidas alternativas de perfusión de órganos para
de la mortalidad (RR 0,59; IC 95 % 0,42–0,83), duración de la estancia evaluar la eficacia y seguridad de la administración de volumen. La
en la UCI (DM−1,16 días; IC 95 % −1,97 a −0,36 ) y la duración de la temperatura de las extremidades, el moteado de la piel y el tiempo de
ventilación mecánica (−2,98 h; IC del 95 %: −5,08 a −0,89) [3]. Sin llenado capilar (TRC) han sido validados y han demostrado ser signos
embargo, en otro metanálisis, no hubo diferencias significativas en la reproducibles de perfusión tisular [76, 77]. El estudio ANDROMEDA
mortalidad entre los pacientes sépticos reanimados con un enfoque SHOCK evaluó si una estrategia de reanimación dirigida a la
guiado por la respuesta al volumen en comparación con las estrategias normalización de la TRC era más eficaz que una estrategia de
de reanimación estándar [68]. La mayoría de los datos provienen de reanimación dirigida a la normalización o la disminución de los niveles
entornos de altos ingresos y existe una escasez de evidencia en de lactato en un 20 % cada 2 h en las primeras 8 h del shock séptico
entornos de recursos limitados para guiar la titulación óptima de la [58] . En el día 3, el grupo de TRC tenía significativamente menos
reanimación con líquidos, así como los puntos finales de seguridad disfunción orgánica según lo evaluado por la puntuación SOFA
apropiados. Un ECA en pacientes con sepsis e hipotensión en Zambia [puntuación SOFA media 5,6 (DE 4,3) frente a 6,6 (DE 4,7); p=0,045].
mostró que la reanimación temprana protocolizada con administración La mortalidad a los 28 días fue del 34,9 % en el grupo de perfusión
de líquidos IV guiada únicamente por la presión venosa yugular, la periférica y del 43,4 % en el grupo de lactato, pero esta diferencia no
frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno arterial se asoció con alcanzó significación estadística (HR 0,75; IC 95 % 0,551,02). A pesar
una administración significativamente mayor de líquidos en las primeras de la ausencia de un efecto claro sobre la mortalidad, el uso de TRC
6 h [mediana 3,5 L (IQR 2,7–4,0) versus 2,0 L (IQR 1,0–2,5)] y mayor durante la reanimación tiene plausibilidad fisiológica y es fácil de
mortalidad hospitalaria (48,1 % frente a 33 %) que la atención estándar realizar, no invasivo y sin costo. Sin embargo, este enfoque debe
[69]. complementarse con una evaluación cuidadosa, frecuente y completa
del paciente para predecir o reconocer la sobrecarga de líquidos de
manera temprana, particularmente cuando los recursos de atención
Si se requiere una terapia de fluidos más allá de la administración crítica son limitados. La consideración relevante de la patología de
inicial de 30 ml/kg, los médicos pueden usar bolos pequeños repetidos fondo o los procesos patológicos pertinentes al paciente también debe
guiados por medidas objetivas de SV y/o CO. informar el manejo [69, 78].
Presión arterial media Ingreso a cuidados intensivos
Recomendación Recomendación
9. Para adultos con shock séptico que toman vasopresores, recomendamos una 10. Para adultos con sepsis o shock séptico que requieren ingreso en la UCI,
presión arterial media (PAM) objetivo inicial de 65 mm Hg sobre objetivos de sugerimos ingresar a los pacientes en la UCI dentro de las 6 h.
PAM más altos Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Justificación
Razón fundamental El resultado de los pacientes en estado crítico depende de la aplicación
MAP es un determinante clave de la presión de llenado sistémica media, que a oportuna de las intervenciones de atención crítica en un entorno apropiado.
su vez es el principal impulsor del retorno venoso y el GC. Fuera de la UCI, los pacientes sépticos generalmente se ven en el departamento
Por lo tanto, el aumento de PAM generalmente da como resultado un aumento de emergencias (ED) y en las salas del hospital. Las admisiones tardías de
del fujo sanguíneo tisular y aumenta el lado de suministro de la perfusión tisular. pacientes en estado crítico desde el servicio de urgencias se asocian con una
Si bien algunos tejidos, como el cerebro y los riñones, tienen la capacidad de disminución del cumplimiento del paquete de sepsis y un aumento de la
autorregular el flujo sanguíneo, las PAM por debajo de un umbral, generalmente mortalidad, la duración del ventilador y la duración de la estancia en la UCI y en
entendido como aproximadamente 60 mm Hg, se asocian con una disminución el hospital [84]. Los datos sobre el momento óptimo para el traslado a la UCI
de la perfusión de los órganos, que sigue linealmente con la PAM [79 ] . Las provienen de estudios observacionales y bases de datos de registros.
pautas anteriores de SSC recomendaban apuntar a un PAM de más de 65 mm
Hg para la reanimación inicial. La recomendación se basó principalmente en En un estudio observacional de 401 pacientes de la UCI, los autores
un ECA en shock séptico que comparó pacientes a los que se les administraron informaron un aumento en la mortalidad de la UCI del 1,5% por cada hora de
vasopresores para lograr una PAM de 65 a 70 mm Hg versus un objetivo de retraso en el traslado del DE a la UCI [85]. Un estudio observacional
80 a 85 mm Hg [80] . Este estudio no encontró diferencias en la mortalidad, retrospectivo de 14 788 pacientes en estado crítico en los Países Bajos mostró
aunque un análisis de subgrupos demostró una reducción absoluta del 10,5 % una mortalidad hospitalaria más alta para los quintiles de tiempo más altos del
en la terapia de reemplazo renal (TRS) con objetivos de PAM más altos entre DE a la UCI (2,4 a 3,7 h y> 3,7 h) en comparación con el quintil de tiempo más
pacientes con hipertensión crónica. Además, apuntar a un MAP más alto con bajo del DE a la UCI (<1,2 h)
vasopresores se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular. Una [86]. Cuando se ajustó por la gravedad de la enfermedad, un tiempo del DE a
limitación de este estudio fue que el PAM promedio en ambos brazos superó el la UCI >2,4 h se asoció con una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes
rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA sobre este tema apoyó que los con mayor gravedad de la enfermedad (OR de 1,20 (IC del 95 %: 1,03–1,39).
objetivos de MAP más altos no mejoraron la supervivencia en el shock séptico Los pacientes con sepsis no se estudiaron por separado.
(RR 1,05; IC del 95 %: 0,90–1,23) [81].
Otro estudio evaluó a 50 322 pacientes con DE admitidos en 120 UCI de EE.
UU. [87]. La mortalidad aumentó cuando la estancia en urgencias superó las 6
Un ECA reciente, monitoreado para asegurar el cumplimiento del protocolo h (17% vs 12,9%, p<0,001). Entre los sobrevivientes del hospital, el grupo de
y el objetivo de MAP, comparó una "hipotensión permisiva" ingreso tardío tuvo una estadía hospitalaria más prolongada, una mortalidad
(MAP 6065 mm Hg) con un grupo de "cuidado habitual" que recibió más alta y tasas más altas de ventilación mecánica y cateterismo venoso
vasopresores y objetivos de MAP establecidos por el médico tratante en central. De manera similar, otro estudio de 12 380 pacientes de sala en 48
pacientes de 65 años o más con shock séptico [ 82, 83]. El grupo de intervención hospitales del Reino Unido mostró que [88] el retraso en el ingreso a la UCI
en este estudio logró una PAM media de 66,7 mm Hg, en comparación con provocó una mayor mortalidad a los 90 días y un mayor deterioro fisiológico.
72,6 mm Hg en el grupo de atención habitual. Entre los 2463 pacientes
analizados, hubo una exposición significativamente menor a los vasopresores Según los datos existentes, la admisión oportuna de pacientes en estado
en el grupo de intervención, medido por la duración de la infusión de crítico en un entorno de UCI puede generar mejores resultados para los
vasopresores y las dosis totales de vasopresores expresadas en equivalentes pacientes. También hay pruebas de una mejor satisfacción del paciente, una
de norepinefrina. La mortalidad a los 90 días en los grupos de hipotensión mayor seguridad del paciente, un mejor flujo de pacientes y una mejor moral
permisiva y atención habitual fue similar (41,0 % frente a 43,8 %). del personal [89]. Sin embargo, aunque es probable que los servicios de
cuidados intensivos se brinden mejor en un entorno de UCI, existen múltiples
razones por las que la transferencia inmediata de pacientes en estado crítico
Dada la falta de ventaja asociada con objetivos de PAM más altos y la falta con sepsis a una UCI no siempre es posible, en particular en países de ingresos
de daño entre los pacientes de edad avanzada con objetivos de PAM de 60 a bajos y medios (LMIC). , donde la disponibilidad de camas de UCI puede ser
65 mm Hg, el panel recomienda apuntar a un PAM de 65 mm Hg en la limitada. En este caso, la valoración regular, la evaluación y el tratamiento
reanimación inicial de pacientes con shock séptico que requieren vasopresores . adecuado no deben retrasarse, independientemente de la ubicación del paciente.
Infección optimizar las posibilidades de que los pacientes infectados reciban
Diagnóstico de infección terapia antimicrobiana y los pacientes no infectados eviten la terapia
Recomendación que no está indicada.
11. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico pero no confrmada
Hora de los antibióticos
infección, recomendamos reevaluar continuamente y buscar diagnósticos
alternativos y descontinuar los antimicrobianos empíricos si se demuestra o se Recomendaciones
sospecha fuertemente una causa alternativa de la enfermedad
Declaración de mejores prácticas 12. Para adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de sepsis, recomendamos
administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de 1 h del
reconocimiento
Justificación Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia (shock séptico)
Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia (Sepsis sin shock)
En versiones anteriores de estas guías, destacamos la importancia
13. Para adultos con posible sepsis sin shock, recomendamos una evaluación rápida
de obtener una detección completa de agentes infecciosos antes de la probabilidad de causas infecciosas versus no infecciosas de enfermedad
de comenzar con los antimicrobianos siempre que sea posible aguda Declaración
de mejores prácticas
hacerlo de manera oportuna [12, 13]. Como declaración de mejores
Comentarios
prácticas, recomendamos que se obtengan los cultivos La evaluación rápida incluye antecedentes y examen clínico, pruebas para causas
microbiológicos de rutina apropiados (incluida la sangre) antes de infecciosas y no infecciosas de enfermedad aguda. enfermedad y tratamiento
inmediato para condiciones agudas que pueden simular sepsis. Siempre que
comenzar la terapia antimicrobiana en pacientes con sospecha de
sea posible, esto debe completarse dentro de las 3 horas posteriores a la
sepsis y shock séptico si no provoca un retraso sustancial en el inicio presentación para que se pueda tomar una decisión sobre la probabilidad de una
de los antimicrobianos (es decir, <45 min). Esta recomendación no causa infecciosa de la presentación del paciente y se debe proporcionar una terapia
ha sido actualizada en esta versión pero sigue siendo tan válida antimicrobiana oportuna si se cree que la probabilidad de sepsis es alta.
como antes. 14. Para adultos con posible sepsis sin shock, sugerimos un curso de tiempo
limitado de investigación rápida y si persiste la preocupación por la infección,
Los signos y síntomas de la sepsis no son específcos y, a menudo, la administración de antimicrobianos dentro de las 3 h desde el momento en que
simulan muchas otras enfermedades [90–92]. Dado que no existe se reconoció por primera vez la sepsis
una prueba de "estándar de oro" para diagnosticar la sepsis, el Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad 15
Para adultos con baja probabilidad de infección y sin shock, sugerimos diferir los
médico de cabecera no puede tener un diagnóstico diferencial de
antimicrobianos mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.
sepsis solo en un paciente con disfunción orgánica. De hecho, un
tercio o más de los pacientes inicialmente diagnosticados con sepsis Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
resultan tener condiciones no infecciosas [90, 93, 94]. La mejor
práctica es evaluar continuamente al paciente para determinar si Justificación
otros diagnósticos son más o menos probables, especialmente
La administración temprana de antimicrobianos apropiados es una
porque la trayectoria clínica de un paciente puede evolucionar
de las intervenciones más efectivas para reducir la mortalidad en
significativamente después de la admisión al hospital, aumentando
pacientes con sepsis [96–98]. Por lo tanto, la entrega de
o disminuyendo la probabilidad de un diagnóstico de sepsis. Con
antimicrobianos a pacientes con sepsis o shock séptico debe tratarse
esta incertidumbre, puede haber desafíos significativos para
como una emergencia. Sin embargo, el imperativo de proporcionar
determinar cuándo es "apropiado" reducir o suspender los antibióticos.
antimicrobianos lo antes posible debe equilibrarse con los daños
Otro desafío importante es implementar un sistema que les
potenciales asociados con la administración de antimicrobianos
recuerde a los médicos que se centren en el hecho de que el
innecesarios a pacientes sin infección [99, 100]. Estos incluyen una
paciente todavía recibe antibióticos todos los días, especialmente
variedad de eventos adversos, como reacciones alérgicas o de
cuando los proveedores entran y salen del equipo de atención. Los
hipersensibilidad, lesión renal, trombocitopenia, infección por
sistemas que promueven dicha reevaluación mediante órdenes de
Clostridioides difcile y resistencia a los antimicrobianos [101–106].
suspensión automáticas, avisos electrónicos o listas de verificación
Diagnosticar con precisión la sepsis es un desafío, ya que la sepsis
obligatorias parecen útiles en teoría, pero cada uno tiene desventajas
puede presentarse de manera sutil, y algunas presentaciones que
en términos de aceptación del proveedor o de garantizar que los
primero parecen ser sepsis resultan ser condiciones no infecciosas
proveedores evalúen cuidadosamente la necesidad de antibióticos
[90, 93, 107, 108]. La evaluación de la probabilidad de infección y
en lugar de marcar una casilla en el formulario electrónico. registrar
la gravedad de la enfermedad para cada paciente con sospecha de
o reconocer refexivamente un aviso, sin considerar su justificación subyacente [95].
sepsis debe informar la necesidad y urgencia de los antimicrobianos
No identificamos ninguna evidencia directa o indirecta que evalúe
[99, 100].
este importante tema. Por lo tanto, se recomienda enfáticamente a
La reducción de la mortalidad asociada con los antimicrobianos
los médicos que descontinúen los antimicrobianos si se demuestra
tempranos parece más fuerte en pacientes con shock séptico, donde
o se sospecha fuertemente un síndrome no infeccioso (o un síndrome
varios estudios han informado una fuerte asociación entre el tiempo
infeccioso que no se beneficia con los antimicrobianos). Dado que
hasta los antibióticos y la muerte en pacientes con shock séptico,
esta situación no siempre es evidente, se debe continuar con la
pero asociaciones más débiles en pacientes con shock séptico.
reevaluación del paciente.
sin shock séptico [98, 109, 110]. En un estudio de 49 331 pacientes (Figura 1). Para pacientes con posible sepsis sin shock, recomendamos
tratados en 149 hospitales de Nueva York, cada hora adicional desde realizar una evaluación rápida de las etiologías infecciosas y no
la llegada al servicio de urgencias hasta la administración de infecciosas de la enfermedad para determinar, dentro de las 3 h, si se
antimicrobianos se asoció con un aumento de 1,04 en las probabilidades deben administrar antibióticos o si se deben posponer los antibióticos
de mortalidad hospitalaria, p<0,001 (1,07 (IC del 95 %: 1,05–1,09) ) mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.
para pacientes que reciben vasopresores frente a 1,01 (IC del 95 %:
0,99–1,04) para pacientes que no reciben vasopresores) [98]. En un Los datos limitados de entornos con recursos limitados sugieren
estudio de 35 000 pacientes tratados en Kaiser Permanente del Norte que la administración oportuna de antimicrobianos en pacientes con
de California, cada hora adicional de tiempo desde la llegada a la sala sepsis y shock séptico es beneficiosa y potencialmente factible [121–
de emergencias hasta la administración de antimicrobianos se asoció 126 ]. Sin embargo, el acceso y la disponibilidad de una amplia gama
con un aumento de 1,09 en las probabilidades de mortalidad de antimicrobianos en dichos entornos pueden variar [54, 55, 57, 59,
hospitalaria (1,07 para pacientes con sepsis “grave” (lactato ≥2, al 61]. La disponibilidad y el tiempo de respuesta para las pruebas de
menos un episodio de hipotensión, requirió ventilación mecánica no laboratorio, el diagnóstico infeccioso rápido, las imágenes, etc., varían
invasiva o invasiva o tiene disfunción orgánica) y 1,14 para pacientes ampliamente según las regiones y los entornos. Como tal, la
con shock séptico); lo que equivalía a un aumento absoluto de la evaluación rápida de las etiologías infecciosas y no infecciosas de la
mortalidad del 0,4 % para la sepsis “grave” y un aumento absoluto del enfermedad diferirá entre entornos, según lo que sea factible lograr.
1,8 % para el shock séptico [110]. Finalmente, en un estudio de 10 Las recomendaciones recientes relacionadas con el uso de
811 pacientes tratados en cuatro hospitales de Utah, cada hora de antimicrobianos en pacientes con sepsis y shock séptico en entornos
retraso en el tiempo desde la llegada al servicio de urgencias hasta la de recursos limitados están en línea con las recomendaciones actuales [123].
administración de antimicrobianos se asoció con un aumento de 1,16
en las probabilidades de mortalidad en el hospital y de 1,10 en el Biomarcadores para iniciar antibióticos
año de mortalidad (1,13 en pacientes con hipotensión vs 1,09 en Recomendación
pacientes sin hipotensión) [111]. Sin embargo, otros estudios no
observaron una asociación entre el momento del antimicrobiano y la 16. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, sugerimos no usar
procalcitonina más evaluación clínica para decidir cuándo comenzar con
mortalidad [112–117].
los antimicrobianos, en comparación con la evaluación clínica sola.
Cabe señalar que todos los estudios antes mencionados fueron
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
análisis observacionales y, por lo tanto, con riesgo de sesgo debido a
un tamaño de muestra insuficiente, ajuste de riesgo inadecuado,
Justificación
combinación de los efectos de grandes retrasos hasta antibióticos
con retrasos cortos u otros problemas de diseño del estudio [ 118 ]. La procalcitonina es indetectable en estados saludables, pero aumenta
En pacientes con sepsis sin shock, la asociación entre el tiempo rápidamente en respuesta a estímulos proinflamatorios, especialmente
hasta los antimicrobianos y la mortalidad dentro de las primeras horas infecciones bacterianas [127]. En teoría, los niveles de procalcitonina
desde la presentación es menos consistente [98, 110]. Se han en combinación con la evaluación clínica pueden facilitar el
publicado dos ECA [119, 120]. diagnóstico de infecciones bacterianas graves y el inicio temprano
Uno no logró una diferencia en el tiempo de antimicrobianos entre de antimicrobianos. En un metanálisis de 30 estudios (3244 pacientes),
los brazos [120]. El otro no encontró diferencias significativas en la la procalcitonina tuvo una sensibilidad combinada del 77 % y una
mortalidad a pesar de una diferencia de 90 minutos en la mediana del especificidad del 79 % para la sepsis en pacientes en estado crítico [128].
intervalo de tiempo hasta la administración de antimicrobianos [119]. Identificamos pruebas directas de tres ECA que compararon
Sin embargo, los estudios observacionales sugieren que la mortalidad protocolos guiados por procalcitonina para el inicio de antibióticos
puede aumentar después de intervalos que superan las 35 horas frente a la atención habitual [129–131]. Un metanálisis de los tres
desde la llegada al hospital y/o el reconocimiento de la sepsis [98, ensayos (n = 1769 pacientes de la UCI) no encontró diferencias en
111, 119, 120]. Por lo tanto, sugerimos iniciar antibióticos en pacientes la mortalidad a corto plazo (RR 0,99; IC del 95 %: 0,86–1,15), la
con posible sepsis sin shock tan pronto como la sepsis parezca ser el duración de las estancias en la UCI (DM 0,19 días; IC del 95 %: −0,98
diagnóstico más probable, y no más de 3 h después de que se a 1,36 ) o duración de la hospitalización (DM 7,00 días; IC del 95 %: 26,24 a 12,24).
sospechó por primera vez si la sepsis persiste en ese momento. Ninguno de los ensayos informó la mortalidad a largo plazo, las tasas
de reingreso y los días sin hospitalización, y no se encontraron
En general, dado el alto riesgo de muerte con shock séptico y la estudios relevantes sobre los costos asociados con el uso de
fuerte asociación entre el momento del antimicrobiano y la mortalidad, procalcitonina. En general, faltaba conocimiento sobre los efectos
el panel emitió una fuerte recomendación para administrar indeseables y la calidad de la evidencia era muy baja. Las pautas
antimicrobianos de inmediato, y dentro de 1 h, en todos los pacientes publicadas para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
con potencial shock séptico. Además, para los pacientes con sepsis recomiendan el inicio de antimicrobianos para pacientes con
confirmada/muy probable, recomendamos la administración inmediata neumonía adquirida en la comunidad independientemente del nivel
de antimicrobianos. de procalcitonina [132].
Tiempo de antibióticos
El choque está presente El choque está ausente
Administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de 1 hora de reconocimiento
o probable
Administrar antimicrobianos Evaluación rápida* de causas
La sepsis es posible inmediatamente, idealmente dentro de infecciosas y no infecciosas de
1 hora de reconocimiento enfermedades agudas
Administrar antimicrobianos dentro
de las 3 horas si persiste la
preocupación por la infección
*La evaluación rápida incluye la historia y el examen clínico, pruebas para causas infecciosas y no infecciosas de enfermedades agudas y tratamiento
inmediato para condiciones agudas que pueden simular sepsis. Siempre que sea posible, esto debe completarse dentro de las 3 horas posteriores a la
presentación para que se pueda tomar una decisión sobre la probabilidad de una causa infecciosa de la presentación del paciente y se debe
proporcionar una terapia antimicrobiana oportuna si se cree que la probabilidad es alta.
Fig. 1 Recomendaciones sobre el momento de la administración de antibióticos
Sin beneficio aparente, costos desconocidos y disponibilidad limitada daño asociado con la retención del tratamiento para MRSA en un paciente
en algunos entornos, incluidos los países de ingresos bajos y medianos con MRSA, y (c) el riesgo de daño asociado con el tratamiento de MRSA
(LMIC), el panel emitió una recomendación débil contra el uso de en un paciente sin MRSA.
procalcitonina para guiar el inicio de antimicrobianos además de la El MRSA representa aproximadamente el 5 % de las infecciones con
evaluación clínica. cultivo positivo entre los pacientes en estado crítico [133] y puede estar
disminuyendo según algunos informes [134, 135]. Sin embargo, la
incidencia de MRSA varía según la región (desde ~2 % en Europa
Elección antimicrobiana
occidental hasta el 10 % en América del Norte) y según las características
Recomendaciones
relacionadas con el paciente [133, 136, 137].
17. Para adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de estafilococo áureo Los factores de riesgo de MRSA relacionados con el paciente incluyen
resistente a la meticilina (MRSA), recomendamos usar antimicrobianos empíricos con antecedentes de infección o colonización por MRSA, antibióticos
cobertura de MRSA en lugar de usar antimicrobianos sin cobertura de MRSA
Declaración de mejores prácticas intravenosos recientes, antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes
o heridas crónicas, presencia de dispositivos invasivos, hemodiálisis,
18. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de estafilococo áureo
resistente a la meticilina (MRSA), sugerimos no usar antimicrobianos empíricos con ingresos hospitalarios recientes y gravedad de la enfermedad [136 , 138–142 ].
cobertura de MRSA, en comparación con el uso de antimicrobianos sin cobertura de Los datos de observación sobre el impacto de incluir la cobertura de
MRSA
MRSA en los regímenes empíricos varían. Algunos estudios se enfocan
en pacientes con infecciones documentadas de MRSA, mientras que
otros evalúan el impacto de la cobertura de MRSA en pacientes no
Razón fundamental
diferenciados. Entre los pacientes con infecciones por MRSA
La decisión de incluir un antibiótico activo contra MRSA en un régimen documentadas, los retrasos de >24 a 48 h hasta la administración de
de tratamiento empírico para la sepsis y el shock séptico depende de (a) antibióticos se asocian con una mayor mortalidad en algunos estudios
la probabilidad de que la infección del paciente sea causada por MRSA, [143147], pero no en otros [148154]. Entre los pacientes indiferenciados
(b) el riesgo de con neumonía o sepsis,
los regímenes de amplio espectro que incluyen agentes activos contra [160]. Los resultados del ECA más grande incluido en el metanálisis
MRSA se asociaron con una mayor mortalidad, particularmente entre (una comparación de ciclos sostenidos de moxi foxacina y meropenem
pacientes sin MRSA [137, 151, 155, 156]. Los efectos indeseables frente a meropenem solo en un entorno de baja resistencia endémica)
asociados con la cobertura innecesaria de MRSA también están coincidieron con los hallazgos del metanálisis [161] .
respaldados por estudios que muestran una asociación entre la
interrupción temprana de la cobertura de MRSA y mejores resultados Las recomendaciones sobre el uso de más de un agente gramnegativo
en pacientes con narinas negativas o lavado broncoalveolar (BAL) para el tratamiento empírico sobre un agente gramnegativo son difíciles
MRSA PCR [157–159] . dada la heterogeneidad clínica, incluidas las características del
La falta de cobertura de MRSA en un paciente con MRSA puede ser paciente, la fuente de infección, los agentes causales y los patrones de
perjudicial, pero la cobertura innecesaria de MRSA en un paciente sin resistencia a los antibióticos. La información local sobre los patrones
MRSA también puede ser perjudicial. Se justifican los datos de los de resistencia de los agentes causantes de sepsis más comunes es
ECA, incluida la evaluación de las pruebas de frotis nasal para esencial para elegir la terapia antibiótica empírica más adecuada. Por
suspender el tratamiento de MRSA, y se necesitan estudios sobre esta razón, nos abstuvimos de proponer recomendaciones con
herramientas de diagnóstico rápido y reglas de predicción clínica para MRSA.
respecto a la cobertura doble contra gramnegativos en pacientes con
sepsis o choque séptico en general, sino que recomendamos adaptar
Recomendaciones el uso de la cobertura doble en función del riesgo de los pacientes de
patógenos multirresistentes. Los factores para guiar esta decisión
19. Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de multidrogas
organismos resistentes (MDR), sugerimos usar dos antimicrobianos con incluyen: infección comprobada o colonización con organismos
cobertura gramnegativa para el tratamiento empírico sobre un agente resistentes a los antibióticos en el año anterior, prevalencia local de
gramnegativo
organismos resistentes a los antibióticos, infección hospitalaria/asociada
a la atención médica (frente a infección adquirida en la comunidad),
20. Para adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo de organismos
MDR, sugerimos no usar dos agentes gramnegativos para el uso de antibióticos de amplio espectro dentro del 90 días anteriores,
tratamiento empírico, en comparación con un agente uso simultáneo de descontaminación digestiva selectiva (SDD), viaje a
gramnegativo Recomendación débil, muy baja un país altamente endémico dentro de los 90 días anteriores (ver https://
calidad de la evidencia 21. Para adultos con sepsis o shock séptico, resistance map.cddep.org/) y hospitalización en el extranjero dentro
sugerimos no usar doble cobertura contra gramnegativos una vez que se
conocen el patógeno de los 90 días anteriores [162–164]. En la fase dirigida/dirigida, una vez
que se conocen los agentes causales y las susceptibilidades, no es
causante y las susceptibilidades Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
necesaria la cobertura sostenida contra gramnegativos dobles, excepto
posiblemente para pacientes con organismos altamente resistentes sin
Justificación
una opción terapéutica segura y eficaz comprobada.
Teniendo en cuenta la frecuencia cada vez mayor de las bacterias
MDR en muchas partes del mundo y las asociaciones entre los retrasos
en la terapia activa y los peores resultados, a menudo se requiere el
uso inicial de una terapia con múltiples fármacos para garantizar que el La calidad general de la evidencia fue muy baja y los costos directos
régimen empírico incluya al menos un agente eficaz que sea activo de los antibióticos pueden aumentar con el uso habitual de múltiples
contra la organismo agresor [12, 13]. En la fase empírica, antes de que agentes para el tratamiento. Esto puede tener un impacto específco en
se conozcan los agentes causantes y las susceptibilidades, la elección entornos con recursos limitados.
óptima de la terapia con antibióticos depende de la prevalencia local de En general, en pacientes con alto riesgo de organismos MDR,
organismos resistentes, los factores de riesgo del paciente para sugerimos usar dos agentes gram negativos para el tratamiento
organismos resistentes y la gravedad de la enfermedad. En la fase empírico para aumentar la probabilidad de una cobertura adecuada,
dirigida/dirigida, una vez que se conocen los agentes causales y las mientras que en pacientes con bajo riesgo de organismos MDR,
susceptibilidades, rara vez es necesaria una cobertura doble sostenida sugerimos usar un solo agente para el tratamiento empírico. tratamiento,
contra gramnegativos, excepto en pacientes con organismos altamente ya que no hay beneficios aparentes de usar dos agentes y existe el
resistentes. riesgo de efectos indeseables asociados con los antimicrobianos,
Esto se confirmó en una revisión sistemática reciente con metanálisis incluida la toxicidad directa, la infección por Clostridioides difcile y el
de 10 ECA, no se observaron diferencias en la mortalidad u otros desarrollo de resistencia a los antibióticos [165]. La doble cobertura
resultados importantes para el paciente entre la terapia antibiótica empírica de bacilos gramnegativos es más importante en pacientes
empírica mono vs. combinación en pacientes adultos de la UCI con con alto riesgo de organismos resistentes con enfermedad grave,
sepsis grave o shock séptico. cuando se tiene en cuenta la gravedad particularmente shock séptico.
de la enfermedad
Terapia antimicótica terapia antiviral
Recomendaciones Recomendación
22. Para adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de infección por 24. No hacemos ninguna recomendación sobre el uso de agentes antivirales
hongos, sugerimos usar terapia antimicótica empírica en lugar de ninguna terapia
antimicótica Recomendación débil, evidencia de baja Justificación
calidad 23. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de infección Las infecciones virales abarcan un amplio espectro de patógenos
por hongos , sugerimos contra el uso empírico de la terapia
y enfermedades en humanos pero, aparte de situaciones clínicas
antifúngica Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
específicas como epidemias/pandemias, rara vez son la causa
principal de sepsis. En un reciente gran estudio internacional de
Razón fundamental
prevalencia puntual, se documentaron virus en menos del 4 % de
La sepsis y el shock séptico por hongos se observan con mayor las infecciones [133].
frecuencia en las UCI y se asocian con malos resultados [166– Históricamente, la influenza ha sido una de las causas virales
170]. Algunos estudios observacionales sugirieron que el inicio más comunes de sepsis. Sin embargo, no está claro en qué medida
rápido de una terapia antimicótica empírica adecuada puede estar la infección viral primaria en comparación con la coinfección con
asociado con una reducción de la mortalidad; sin embargo, estos neumonía bacteriana es la causa de la disfunción orgánica en estos
estudios no prueban una relación causal entre la terapia pacientes [219222]. Más recientemente, el SARSCoV2 (que
antimicótica y el resultado, ni aclaran el papel del momento del causa la COVID19) ahora es responsable de muchos casos de
tratamiento, y algunos otros estudios no han podido demostrar esta infección y sepsis [223]. La pandemia en curso debido al SARS
asociación [167, 171–173]. CoV2 ha hecho que la comprensión de esta afección cambie muy
rápidamente [224].
En un metanálisis actualizado de la terapia antimicótica empírica Si bien parece que los inhibidores de la neuraminidasa no tienen
versus ninguna terapia antimicótica en pacientes adultos en estado un efecto general sobre la mortalidad en pacientes con neumonía
crítico, no se observó ninguna diferencia en la mortalidad a corto relacionada con la influenza, pueden tener un efecto cuando se
plazo. En el ECA más grande y más reciente, EMPIRICUS, tampoco administran temprano en el curso de la enfermedad [225] . Para
hubo diferencias en el resultado entre los pacientes que recibieron
obtener información detallada sobre la terapia antiviral específica,
terapia antimicótica empírica (micafungina) y los pacientes que incluida la influenza y el SARS CoV2, consulte las guías de
recibieron placebo [174]. La calidad general de la evidencia fue práctica clínica específicas [226–228].
baja y el tratamiento con antimicóticos empíricos puede estar Los pacientes inmunocomprometidos son particularmente
asociado con un aumento vulnerables a las infecciones virales, incluidos los pacientes con
costos
neutropenia, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Si bien los pacientes con sepsis o shock séptico pueden no (VIH), neoplasias malignas hematológicas y trasplantes de células
beneficiarse en general de los antimicóticos empíricos, algunos madre hematopoyéticas o trasplantes de órganos sólidos; en estos
pacientes con factores de riesgo particulares para la infección por pacientes, el virus del herpes simple, el virus de EpsteinBarr, el
hongos pueden, por ejemplo, los pacientes con neutropenia febril citomegalovirus y los virus respiratorios, como los adenovirus,
que no logran disminuir la fiebre después de 4 a 7 días de terapia pueden causar una enfermedad grave [229]. Las regiones tropicales
antibacteriana de amplio espectro. en mayor riesgo de tener y subtropicales tienen brotes endémicos y epidémicos de infecciones
enfermedades fúngicas (Tabla 2) [175, 176]. El riesgo de sepsis virales zoonóticas, incluidas las causadas por el virus Dengue,
por Candida o choque séptico para otras poblaciones Ebola, Lassa, Marburg, Sin Nombre y Chi kungunya. Muchos de
inmunodeprimidas es altamente específico de la enfermedad y la estos pueden manifestarse con signos clínicos de sepsis,
terapia. Es importante destacar que la decisión de iniciar una particularmente en sus primeras etapas. Desafortunadamente,
terapia antimicótica empírica depende del tipo y número de faltan terapias efectivas para la mayoría de estos virus.
factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las infecciones fúngicas.
En consecuencia, sugerimos usar terapia antifúngica empírica Se desconocen los efectos deseables de la terapia antiviral
en pacientes con alto riesgo de infección fúngica, mientras que empírica y, al igual que con otros agentes antimicrobianos, existe
sugerimos evitarla si el riesgo es bajo. La elección del agente el riesgo de efectos indeseables [165]. No se dispuso de datos
antimicótico para la terapia empírica depende de múltiples sobre la rentabilidad.
aspectos, incluidos los factores del huésped, la colonización e Debido a la posición rápidamente cambiante en relación con las
infección previas, la exposición previa a la terapia antimicótica terapias antivirales en pacientes en estado crítico que presentan
profiláctica o terapéutica, las comorbilidades y las toxicidades e varios casos de insuficiencia respiratoria aguda, este panel decidió
interacciones farmacológicas de las opciones terapéuticas. no emitir una recomendación sobre las terapias antivirales y remitir
al lector a pautas más específicas [226] .
entrega de antibioticos Farmacocinética y farmacodinamia
25. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar una infusión prolongada 26. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos optimizar las estrategias
de betalactámicos para el mantenimiento (después de un bolo inicial) en lugar de de dosificación de los antimicrobianos en función de los principios farmacocinéticos/
una infusión en bolo convencional farmacodinámicos (PK/PD) aceptados y las propiedades específicas del fármaco.
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
Declaración de mejores prácticas
Razón fundamental
Razón fundamental
Los antibióticos betalactámicos pueden estar sujetos a cambios en parámetros
farmacocinéticos importantes en el contexto de sepsis y shock séptico, lo que Los antibióticos están sujetos a cambios en los parámetros farmacocinéticos
da como resultado concentraciones subterapéuticas [230, 231]. A diferencia y farmacocinéticos en la sepsis y el shock séptico, donde las concentraciones
de la infusión intermitente convencional (infusión ≤ 30 min), la administración resultantes pueden ser demasiado bajas, con riesgo de falla clínica, o
por infusión IV prolongada, ya sea como infusión extendida (antibiótico demasiado altas, lo que lleva a la toxicidad (Tabla 3) [237–239] . El
infundido durante al menos la mitad del intervalo de dosificación) o como aclaramiento renal aumentado [240], la LRA [241], la hipoalbuminemia [242],
infusión continua, da como resultado una betalactámico sostenida. la RRT [243, 244] y la oxigenación por membrana extracorpórea [245, 246]
concentraciones que se alinean con la farmacodinámica de estos fármacos. son ejemplos de escenarios comunes que afectan las concentraciones de
algunos antibióticos. Es más probable que la administración de antibióticos
mediante un enfoque que se adhiera a los principios de farmacocinética y
Dos metanálisis informaron resultados similares que respaldan la farmacocinética y el uso de regímenes de dosificación desarrollados en
reducción de la mortalidad a corto plazo (RR 0,70; IC del 95 %: 0,57 a 0,87) pacientes con sepsis y choque séptico dé como resultado concentraciones
con la infusión prolongada de betalactámicos [232, 233]. de medicamentos eficaces y seguras en comparación con el uso de las
Ningún ensayo evaluó los efectos indeseables de la recomendaciones de dosificación proporcionadas en la información del producto del fabricante [ 2
infusión y los efectos deseables se consideraron importantes, mientras que No identificamos ningún dato relevante que cuantifique el valor de la
la calidad general de la evidencia fue moderada. dosificación según los principios PK/PD en adultos con sepsis y shock séptico.
La infusión prolongada es una intervención factible si existe un acceso Aunque no hay datos sobre este tema derivados directamente de adultos con
intravenoso adecuado y hay recursos disponibles para asegurar que el sepsis y shock séptico, los datos de una población de pacientes más amplia,
betalactámico se infunda durante el tiempo necesario. pacientes en estado crítico, respaldan una mayor probabilidad de lograr
Esto último puede ser un problema en algunos entornos de recursos concentraciones de antibióticos efectivas y seguras cuando se aplican los
limitados, incluidos los LMIC. principios de PK/PD a la dosificación [ 248 ]. Los farmacéuticos clínicos
La administración de una dosis de carga de antibiótico antes de una pueden ayudar en la aplicación de los principios PK/PD [249].
infusión prolongada es esencial para evitar retrasos en el logro de
concentraciones efectivas de betalactámicos [234]. En el transcurso de la Algunos estudios en pacientes en estado crítico han informado beneficios
en términos de curación clínica [237, 250253].
terapia, tanto las infusiones extendidas como las continuas ocuparán un
catéter/lumen venoso más que una infusión intermitente, y las consideraciones La aplicación de un enfoque PK/PD a la dosificación de antibióticos requiere
sobre la estabilidad del fármaco y la compatibilidad fármacofármaco son el apoyo de miembros del equipo médico informados [254], el uso de un
importantes para garantizar la eficacia de los tratamientos con antibióticos y documento de orientación específico para la población de pacientes [255], el
otros fármacos intravenosos [235] . . uso de monitoreo de fármacos terapéuticos [256] y/o el uso de software de
La reducción en la mortalidad a corto plazo de la infusión prolongada de dosificación [238, 248].
betalactámicos es significativa, ya que la intervención es factible con Algunos de estos enfoques potenciales para la aplicación de dosificación
implicaciones de costos insignificantes y no hay datos que sugieran resultados basada en PK/PD requieren recursos adicionales, algunos de los cuales
inferiores con la infusión prolongada. En consecuencia, sugerimos la infusión pueden no estar disponibles en todos los entornos, en cuyo caso se pueden
prolongada de betalactámicos sobre la infusión en bolo convencional en utilizar recursos disponibles gratuitamente, como los nomogramas de
pacientes con sepsis y shock séptico si se dispone del equipo necesario. Se dosificación [234, 257, 258 ] . La orientación sobre cómo aplicar un enfoque
necesita más investigación sobre los resultados a largo plazo, sobre el efecto farmacocinético/farmacodinámico para clases específicas de fármacos se ha
descrito en otro lugar [237]. Se necesita más investigación sobre los resultados
sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos y sobre los costos de
la infusión prolongada versus en bolo de betalactámicos [236]. de mortalidad a corto y largo plazo, el efecto sobre la aparición de resistencia
antimicrobiana, el impacto sobre la estabilidad del fármaco en infusiones
prolongadas y la economía sanitaria de diferentes enfoques de dosificación
basados en PK/PD (ver Tabla 3).
Tabla 1 Tabla de recomendaciones actuales y cambios con respecto a las recomendaciones anteriores de 2016
Tabla 1 (continuación)
Se ha descrito el uso de monitorización de fármacos terapéuticos para Se debe considerar la intervención quirúrgica abierta cuando otros enfoques
todos los fármacos, aunque no está ampliamente disponible para la mayoría. de intervención son inadecuados o no se pueden proporcionar de manera
oportuna. La exploración quirúrgica también puede estar indicada cuando
Fuente de control persiste la incertidumbre diagnóstica a pesar de la evaluación radiológica,
Recomendación cuando la probabilidad de éxito con un procedimiento percutáneo es incierta
o cuando los efectos indeseables de un procedimiento fallido son altos.
27. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos identificar o excluir
Los factores logísticos exclusivos de cada institución, como la disponibilidad
rápidamente un diagnóstico anatómico específico de infección que requiera control
de fuente emergente e implementar cualquier intervención de control de fuente de personal quirúrgico o de intervención, también pueden desempeñar un
requerida tan pronto como sea médica y logísticamente práctico. papel en la decisión. Se necesita investigación futura para investigar el
momento óptimo y el método de control de la fuente en pacientes con sepsis
y shock séptico con una fuente de infección susceptible de drenaje.
Razón fundamental
El control adecuado de la fuente es un principio clave en el manejo de la
Recomendación
sepsis y el shock séptico [12, 13]. El control de la fuente puede incluir el
drenaje de un absceso, el desbridamiento del tejido necrótico infectado, la 28. Para adultos con sepsis o shock séptico , recomendamos
extracción de dispositivos de acceso intravascular que son una posible fuente
extracción de un dispositivo potencialmente infectado o el control defnitivo
de sepsis o shock séptico después de que se haya establecido otro acceso vascular
de una fuente de contaminación microbiana en curso [262]. Los focos de
infección fácilmente susceptibles de control de la fuente incluyen abscesos
intraabdominales, perforación gastrointestinal, intestino isquémico o vólvulo,
colangitis, colecistitis, pielonefritis asociada con obstrucción o absceso, Justificación
infección necrosante de tejidos blandos, otras infecciones del espacio
La extracción de un dispositivo de acceso intravascular potencialmente
profundo (p. ej., empiema o artritis séptica) e infecciones por dispositivos
infectado se considera parte del control adecuado de la fuente [262]. Un
implantados [262].
dispositivo intravascular que se sospeche sea una fuente de sepsis debe
retirarse después de establecer otro sitio para el acceso vascular y luego de
El control de la fuente de focos infecciosos se asoció con
una reanimación inicial exitosa [265, 266]. En ausencia de shock séptico o
mejoró la supervivencia en estudios observacionales y aleatorizados por
fungemia, algunas infecciones de catéteres tunelizados implantados pueden
grupos recientes [120, 263, 264]. El control de la fuente debe lograrse lo
tratarse de manera efectiva con terapia antimicrobiana prolongada si la
antes posible después de la reanimación inicial [265, 266]. Si bien hay datos
extracción del catéter no es práctica [273]. Sin embargo, la retirada del
limitados para emitir una recomendación concluyente con respecto al
catéter con una terapia antimicrobiana adecuada es defnitiva y es el
período de tiempo en el que se debe obtener el control de la fuente, estudios
tratamiento de elección en la mayoría de los casos.
más pequeños sugieren que el control de la fuente dentro de las 6 a 12
horas es ventajoso [ 265271]. Los estudios generalmente muestran una
Identificamos un ECA relevante [274] y dos estudios observacionales
supervivencia reducida más allá de ese punto. La falta de beneficio con el
[275, 276]. No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad, sin
control de fuente implementado en menos de 6 h puede ser una
embargo, los estudios se vieron obstaculizados por limitaciones significativas,
consecuencia del número limitado de pacientes y la heterogeneidad de la
incluido el riesgo de confusión por indicación (los estudios observacionales)
intervención. Por lo tanto, cualquier intervención de control de la fuente
y la imprecisión (ECA), por lo que los resultados deben interpretarse con
requerida en la sepsis y el shock séptico debe implementarse idealmente
cautela. La calidad de la evidencia fue muy baja.
tan pronto como sea posible desde el punto de vista médico y logístico
después de realizar el diagnóstico [120]. La experiencia clínica sugiere que
sin un control adecuado de la fuente, muchas presentaciones graves no se
estabilizarán ni mejorarán a pesar de la reanimación rápida y la provisión
de antimicrobianos apropiados. En vista de este hecho, generalmente no se Desescalada de antibióticos
recomiendan los esfuerzos prolongados de estabilización médica en lugar Recomendación
del control de la fuente para pacientes gravemente enfermos, particularmente
29. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos una evaluación diaria para
aquellos con shock séptico [272].
reducir la escalada de antimicrobianos en lugar de usar duraciones fijas de la terapia
sin reevaluación diaria para reducir la escalada
La selección de métodos de control de fuente óptimos debe sopesar los
benefcios y riesgos de la intervención específica, la preferencia del paciente,
la experiencia del médico, la disponibilidad, los riesgos del procedimiento, Razón fundamental
los posibles retrasos y la probabilidad de éxito del procedimiento. En La exposición a los antimicrobianos está relacionada con el desarrollo de
general, se debe buscar la opción menos invasiva que logrará efectivamente resistencia a los antimicrobianos y los esfuerzos para reducir tanto la
el control de la fuente.
Por lo tanto, el número de antibióticos administrados y su espectro de Justificación
terapia son estrategias importantes en pacientes con sepsis y shock Restringir la terapia antimicrobiana al curso más corto asociado con
séptico [165]. Esto es particularmente relevante en la terapia empírica mejores resultados es una parte importante de la administración
donde se recomienda una terapia de amplio espectro, ya que aún no antimicrobiana [281–285]. La duración óptima de la terapia
se ha identificado el patógeno causante. Una vez que se conocen antimicrobiana para un paciente dado con sepsis o shock séptico
tanto los patógenos como las susceptibilidades, se alienta la reducción depende de muchos factores, incluidos el huésped, el microbio, el
de antimicrobianos, es decir, suspender un antimicrobiano que ya no fármaco y el sitio anatómico (Tabla 2) [ 99, 100].
es necesario (en caso de terapia combinada) o cambiar un Se han realizado esfuerzos considerables en las últimas dos
antimicrobiano para reducir el espectro. Dados los riesgos sociales e décadas para aclarar la duración óptima de la terapia antimicrobiana
individuales adversos de la continuación de la terapia antimicrobiana comparando cursos "cortos" con cursos tradicionales ("más largos").
innecesaria, la reducción cuidadosa de los antimicrobianos basada en Hay datos de ECA en condiciones específicas como neumonía [286–
una mejoría clínica adecuada es apropiada, incluso si los cultivos son 289], infecciones del tracto urinario [290], bacteriemia [291, 292] e
negativos. Si se descarta una infección, es aconsejable la interrupción infecciones intraabdominales [293]. En muchos de los ensayos, el
temprana de todo el tratamiento antimicrobiano [277]. Idealmente, la curso más corto fue tan efectivo como el curso más largo, pero se
desescalada antimicrobiana debe realizarse lo antes posible, y las asoció con menos consecuencias adversas. Sin embargo, muy pocos
técnicas de diagnóstico rápido pueden facilitar esto. ensayos se centraron exclusivamente en pacientes en estado crítico
con sepsis o shock séptico, y la calidad general de la evidencia fue
muy baja.
Identificamos evidencia directa de 13 estudios (1968 pacientes)
[277], incluido 1 ECA [278]. En nuestro metanálisis, observamos una Dada la falta de datos defnitivos y generalizables con respecto a la
mejoría en la mortalidad a corto plazo en pacientes que se desescalaron duración óptima de la terapia para pacientes en estado crítico, no
(RR 0,72; IC del 95 %: 0,57– 0,91) (Apéndice complementario 2). La sorprende que haya una variación considerable en la práctica [281,
mortalidad a largo plazo se evaluó en un solo estudio y no demostró 294]. La consulta a un especialista parece estar asociada con mejores
una diferencia (RR 0,99; IC del 95 %: 0,64–1,52). La desescalada se resultados de los pacientes para una variedad de síndromes infecciosos
asoció con una estancia más corta en el hospital (DM5,56 días; IC del [295–300 ]. Esto generalmente se ha atribuido a mejoras en la
95 %: 7,68 a 3,44), pero no en la UCI (DM 2,6 días; IC del 95 %: idoneidad microbiana del régimen antimicrobiano empírico
5,91 a 0,72). proporcionado. Sin embargo, también es posible que la reducción de
la duración de la terapia innecesaria pueda explicar al menos parte
La mayoría de los estudios fueron observacionales, y existe la del beneficio.
preocupación de que la desescalada se use principalmente en
pacientes que están mejorando, razón por la cual la mortalidad a corto Por lo tanto, para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o
plazo mejorada informada debe interpretarse con precaución [277, shock séptico y un control adecuado de la fuente, sugerimos un ciclo
279 ] . más corto de antibióticos, ya que es menos costoso, tiene menos
La desescalada es generalmente segura, puede ofrecer ahorros efectos indeseables sin afectar negativamente los resultados (ver
de costos cuando se suspenden los antibióticos innecesarios, y puede Tabla 4).
ser importante reducir el riesgo de resistencia a los antimicrobianos y
reducir la toxicidad y los efectos secundarios [280] . En base a la muy
Biomarcadores para suspender los antibióticos
baja calidad general de la evidencia, se justifica la realización de ECA
Recomendación
junto con más estudios sobre la resistencia a los antimicrobianos.
31. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y
control de fuente adecuado donde la duración óptima de la terapia no está
clara, sugerimos usar procalcitonina Y evaluación clínica para decidir
Duración de los antibióticos cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de la evaluación clínica sola
Recomendación Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
30. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y
Razón fundamental
control adecuado de la fuente, sugerimos usar una terapia antimicrobiana de
duración más corta o más larga En general, se recomiendan duraciones más cortas de la terapia
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia antimicrobiana; sin embargo, los pacientes en estado crítico a menudo
reciben antimicrobianos durante más días de los necesarios [288,
301, 306]. Mientras que típicamente la evaluación clínica sola se usa
para decidir la duración, los biomarcadores podrían
Tabla 2 Ejemplos de factores de riesgo de infección por hongos
Factores de riesgo para la sepsis por Candida
Colonización de Candida en múltiples sitios [177–179]
Marcadores sustitutos como el ensayo Serum BetaDGlucan [177]
Neutropenia [180, 181]
Inmunosupresión [173, 180, 181]
Gravedad de la enfermedad (puntuación APACHE alta) [182, 183]
Mayor duración de la estancia en la UCI [183]
Catéteres venosos centrales y otros dispositivos intravasculares [168, 180, 181, 184]
Personas que se inyectan drogas [185]
Nutrición parenteral total [186]
Antibióticos de amplio espectro [178, 187]
Perforaciones del tracto gastrointestinal y fugas anastomóticas [186, 188–190]
Cirugía gastrointestinal o hepatobiliar de emergencia [190]
Insuficiencia renal aguda y hemodiálisis [186, 188]
Lesión térmica grave [191–193]
Cirugía previa [186]
Factores de riesgo para levadura endémica (criptococo, histoplasma, blastomices, coccidioidomicosis)
Marcadores de antígenos como criptococos, histoplasma o blastomices ensayos [194196]
Infección por VIH [197–200]
Trasplante de órganos sólidos [199, 201–203]
Terapia con dosis altas de corticosteroides [199]
Trasplante de células madre hematopoyéticas [204]
Ciertos modificadores de la respuesta biológica [205, 206]
diabetes mellitus [207]
Factor de riesgo para la infección invasiva por moho
Neutropenia [204, 208]
Marcadores sustitutos como suero o ensayo de galactomanano de lavado broncoalveolar [209–211]
Trasplante de células madre hematopoyéticas [204, 208, 212]
Trasplante de órganos sólidos [202, 212–214]
Terapia con dosis altas de corticosteroides [215, 216]
Ciertos modificadores de la respuesta biológica [206, 217, 218]
La decisión de iniciar una terapia antimicótica empírica depende del tipo y número de factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las infecciones fúngicas.
ofrecer información adicional. La proteína C reactiva se usa a La exposición a los antibióticos fue sistemáticamente menor
menudo en este sentido. La procalcitonina se ha estudiado en los pacientes tratados con procalcitonina y evaluación
más extensamente tanto en pacientes críticos como no clínica; sin embargo, en muchos ensayos, la duración total del
críticos, tanto para el inicio como para la interrupción de la tratamiento seguía siendo de 7 días o más en el grupo de
terapia [307]. intervención. Además, los algoritmos para la terapia
Identificamos evidencia directa de 14 ECA (n = 4499 antimicrobiana, la frecuencia de monitoreo de la procalcitonina
pacientes) que evaluaron el uso de procalcitonina para guiar y los umbrales (o cambio porcentual en la concentración de
la duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con procalcitonina) para la interrupción difirieron entre los ensayos.
Por lo tanto, la calidad general de la evidencia se consideró
sepsis (dos ensayos incluyeron pacientes en estado crítico en general)
[308–321]. Un metanálisis sugirió una mayor mortalidad en baja.
los pacientes tratados con procalcitonina versus control (RR Los efectos indeseables del uso de procalcitonina junto con
0,89; IC del 95 %: 0,80–0,99), mientras que no hubo efecto la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los
sobre la duración de la estancia en la UCI o en el hospital. antimicrobianos se consideran mínimos y no
Tabla 3 Orientación para la dosificación basada en PK/PD para clases de medicamentos específicos
Droga o clase de droga Índice PK/PD asociado con Objetivo de concentración de fármaco Consideraciones para una dosificación optimizadaa Referencias

eliminación o eficacia bacteriana
antibacterianos
Aminoglucósidos AUC0–24/MIC; Cmáx/MIC ABC 70–100 Use la dosificación de intervalo extendido con el peso [237]

Cmáx/MIC 8–10 del paciente y la función renal
Betalactámicos fT>MIC Cmín>MIC Use infusiones prolongadas, considere el peso del [253]
paciente y la función renal
colistina AUC0–24/MIC sin especificar Utilizar el peso del paciente y la función renal [259]
daptomicina AUC0–24/MIC; Cmáx/MIC AUC0–24/MIC>200 Utilizar el peso del paciente y la función renal [237]
Fluoroquinolonas AUC0–24/MIC; Cmáx/MIC AUC0–24/MIC 80–125 Utilizar la función renal [237]
vancomicina AUC0–24/MIC AUC0–24/MIC 400 Utilizar el peso del paciente y la función renal [260]
Antifúngicos
fluconazol AUC0–24/MIC AUC0–24/MIC 100 Utilizar el peso del paciente y la función renal [261]
posaconazol AUC0–24/MIC Cmín 1–4 mg/L Usar la dosis específica de la formulación [261]
Voriconazol AUC0–24/MIC Cmín 2–6 mg/L Usar el peso del paciente [261]
AUC0–24 relación del área bajo la curva de concentracióntiempo de 0 a 24 h, MIC concentración inhibitoria mínima, fT>MIC tiempo intervalo de sobredosis en el que el fármaco libre (no unido) se mantiene por encima
de la MIC, Cmax concentración máxima en un intervalo de dosificación, Cmin concentración mínima en un intervalo de dosificación
a
Otras consideraciones además de las enumeradas pueden haber sido enumeradas en estudios en subpoblaciones de pacientes en estado crítico.
superan los beneficios potenciales [322]. Se dispone de datos Con base en el beneficio aparente y sin efectos indeseables
limitados sobre la rentabilidad, aunque un estudio de un solo centro obvios, sugerimos usar procalcitonina junto con una evaluación
informó una disminución de los costos hospitalarios asociados clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en
con el antibiótico guiado por PCT en pacientes de la UCI médica adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o choque séptico y un
con sepsis no diferenciada [323]. Es posible que las pruebas de control adecuado de la fuente, si la duración óptima de la terapia
procalcitonina no estén disponibles en todos los países y entornos es poco claro y si la procalcitonina está disponible.
de atención médica, incluidos los LMIC.
Tabla 4 Duración planificada de la terapia antimicrobiana empírica en ECA de duración más corta versus más larga de la terapia según el síndrome clínico
Población/síndrome ECA/revisión sistemática (datos extraídos de) Duración más corta Mayor duración Resultados
Neumonía [301] Capellier (2012) 8 días 8 15 días Bueno, la diferencia
[301, 302] Castro (2003) días 3 15 días 8 Bueno, la diferencia
[302] El Moussaoui (2006) días 7 días 10 Bueno, la diferencia
[301–303] Fekih Hassen (2009) días 5 días 7 Bueno, la diferencia
[302, 303] Archivo (2007) días 7 días 10 Bueno, la diferencia
[302, 303] Kolef (2012) días 5 días 10 Bueno, la diferencia
[302, 303] Leofonte (2002) días 8 días 12 Bueno, la diferencia
[301] Medina (2007) días 7 días 10 Bueno, la diferencia
[302, 303] Siegel (1999) días 5 días 7 Bueno, la diferencia
[302, 303] Teller (2004) días 5 días 10 Bueno, la diferencia
bacteriemia [302] Chaudry (2000) días 5 días 10 Bueno, la diferencia
[302] Runyon (1991) días 7 días 14 Bueno, la diferencia
[304] Yahav (2018) días 8 días 15 Bueno, la diferencia
Infección intraabdominal [305] Montravers (2018) días días Máx. Bueno, la diferencia
[293] Aserrador (2015) Máx. 5 días 5 10 días 10 días Bueno, la diferencia
Infección del tracto urinario [290] Peterson (2008) días Bueno, la diferencia

Manejo hemodinámico 30 días, MAKE30), fue similar entre los grupos (24,6 % frente a
Manejo de fluidos 24,7 %). Posteriormente, en 2018 se publicó el ensayo SMART,
un estudio cruzado múltiple de un solo centro que incluyó a
Recomendaciones
15.802 pacientes que recibieron soluciones balanceadas o
32. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar crystal solución salina normal, alternando mensualmente [334] . En el
líquidos de primera línea para la
subgrupo preespecificado de pacientes ingresados con sepsis en
reanimación Recomendación fuerte, calidad de evidencia
todas las UCI participantes, la mortalidad a los 30 días fue menor
moderada 33. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar
cristaloides balanceados en lugar de solución salina normal
en los que recibieron soluciones equilibradas, en comparación
para reanimación Recomendación débil, calidad de con la solución salina normal (OR 0,80; IC del 95 %: 0,67 a
evidencia baja 34. Para adultos con sepsis o shock séptico shock séptico, 0,94). Asimismo, en un análisis secundario que incluyó solo a
sugerimos usar albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de los 1.641 pacientes ingresados en UCI médicas con diagnóstico
cristaloides
en lugar de usar cristaloides solos Recomendación débil,
de sepsis, las soluciones balanceadas se asociaron con una
reducción
calidad de evidencia moderada 35. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos no usar
de la mortalidad hospitalaria a los 30 días (OR 0,74; IC
almidones para resucitación 95% 0,590,93) y MAKE30, y un aumento días libres de vasopresores y TRS [335
Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia 36. El ensayo SMART fue un estudio de un solo centro sin
Para adultos con sepsis y shock séptico, sugerimos no usar gelatina para asignación al azar de pacientes individuales y sin asignación
reanimación Recomendación
ciega de la intervención, expuso a los participantes a una cantidad
débil, calidad moderada
moderada de volumen de líquidos, la identificación de los
subgrupos de sepsis se basó en los códigos ICD10 y utilizó un
Justificación
compuesto resultado que puede no ser tan relevante como un
La fluidoterapia es una parte clave de la reanimación de la resultado centrado en el paciente [336]. Sin embargo, el uso de
sepsis y el shock séptico. Los cristaloides tienen la ventaja de ser soluciones balanceadas en la sepsis puede estar asociado con
económicos y ampliamente disponibles. La ausencia de un mejores resultados en comparación con las soluciones ricas en
beneficio claro tras la administración de coloides en comparación cloruro. No hay estudios de rentabilidad que comparen soluciones
con las soluciones cristaloides respalda el uso de soluciones cristaloides balanceadas y no balanceadas. Por lo tanto,
cristaloides en la reanimación de pacientes con sepsis y shock consideramos las consecuencias deseables e indeseables para
séptico [324]. El fluido óptimo sigue siendo un tema de debate. favorecer soluciones equilibradas, pero como la calidad de la
Durante décadas, la administración de solución salina normal evidencia es baja, emitimos una recomendación débil. Dos
(cloruro de sodio al 0,9 %) ha sido una práctica común [325], grandes ECA en curso proporcionarán datos adicionales e
pero los posibles efectos adversos que incluyen acidosis informarán futuras actualizaciones de la guía [337, 338].
metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal, aumento de Aunque teóricamente es más probable que la albúmina
la secreción de citocinas y preocupación por la lesión renal aguda mantenga la presión oncótica que los cristaloides [339], es más
(IRA) condujo a un mayor interés en las soluciones restrictivas costosa y no hay un beneficio claro con su uso rutinario.
de cloruro, conocidas como soluciones equilibradas o
Desde la publicación de las directrices de 2016 [12], se han
tamponadas [326–330]. Posteriormente, un metanálisis en red de publicado dos ensayos de centro único y dos metanálisis sobre
14 ECA de pacientes con sepsis mostró en una comparación este tema [324, 340–342]. Una revisión Cochrane que incluyó
indirecta que los cristaloides balanceados se asociaron con una ECA con 12 492 pacientes que compararon albúmina versus
mortalidad reducida, en comparación con la solución salina [331] . cristaloides no encontró diferencias en la mortalidad a los 30 días
(RR 0,98; IC del 95 % 0,92–1,04) o a los 90 días (RR 0,98; IC del
Ha habido una serie de ECA recientes que evalúan la cuestión 95 % 0,92–1,04) o la necesidad de TRR entre grupos (RR 1,11;
de qué cristaloide puede ser más benefcioso en pacientes con IC 95% 0,961,27) [324]. Este metanálisis incluyó pacientes con
sepsis. En el ensayo clínico multicéntrico SPLIT, doble ciego, la enfermedades críticas y, si bien la principal solución incluida en
comparación entre soluciones equilibradas y suero fisiológico no el análisis fue la albúmina, algunos estudios en otros análisis
mostró diferencias en la mortalidad ni en el FRA [332]. El modesto incluyeron plasma fresco congelado. Un segundo metanálisis,
volumen de líquido infundido, el predominio de pacientes que también incluyó pacientes en estado crítico, encontró
quirúrgicos y el bajo número de pacientes sépticos (4%) impide presiones estáticas de llenado más bajas (DM−2,3 cm H2O; IC
generalizar los resultados. En 2016, el ensayo piloto SALT 95 % 3,02–1,05) y presión arterial media (PAM) (DM−3,53
(n=974) comparó soluciones balanceadas versus solución salina mmHg; IC 95 %− 6,71 a −0,36) con el uso de cristaloides, pero
normal; con pacientes sépticos que comprenden el 25% y el 28% sin diferencias en la mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC 95 %
de la población, respectivamente [333]. El resultado primario, un 0,92–1,10) o 90 días (RR 1,32; IC 95 % 0,76–2,29) [340] . El
resultado compuesto que incluye mortalidad, nuevo TRS o ensayo clínico más grande en sepsis, el ensayo ALBIOS que
disfunción renal persistente (evento renal adverso mayor dentro comparó una combinación de albúmina y cristaloides con
de cristaloides solos en
1.818 pacientes con sepsis o shock séptico no demostraron una en comparación con solución salina normal (OR 1,27; 95 % CrI 0,44–
diferencia en la mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC del 95 % 0,87– 3,64) y cristaloides balanceados (OR 1,50; 95 % CrI 0,56–3,96)
1,14) o a los 90 días (RR 0,94; IC del 95 % 0,85–1,05) [339] . Cabe [345]. En general, la calidad de la evidencia fue moderada debido a la
destacar que, en este ensayo, la albúmina se administró como una imprecisión y la falta de direccionalidad. En una revisión sistemática
solución al 20 %, con un objetivo de tratamiento de una concentración de ECA que incluyeron pacientes con hipovolemia, el uso de gelatina
de albúmina sérica de 30 g/L hasta el alta de la UCI o 28 días. Un aumentó el riesgo de anafilaxia (RR 3,01; IC del 95 %: 1,27–7,14) en
metanálisis de estudios que incluyeron pacientes sépticos no mostró comparación con el uso de cristaloides [346].
Además, las gelatinas pueden afectar la hemostasia y el efecto sobre
una diferencia significativa en la mortalidad (RR 0,98; IC del 95 %: 0,89–1,08).
Además, el riesgo de fallas orgánicas nuevas (RR 1,02; IC 95 % 0,93– las transfusiones de sangre no estaba claro (RR 1,10; IC del 95 %:
1,11), días sin ventilador o sin vasopresores no difirió. Aunque el uso 0,86–1,41). Por lo tanto, ante el efecto no concluyente sobre la
de albúmina resultó en un mayor efecto del tratamiento en el subgrupo mortalidad, el aumento de los efectos adversos y los costos más altos,
de choque séptico (RR 0,88; IC 95 % 0,77–0,99) que en el subgrupo el panel emitió una recomendación débil contra el uso de gelatina
de sepsis (RR 1,03; IC 95 % 0,91–1,17), el análisis de subgrupos no para la reanimación aguda. Se necesitan más estudios de alta
detectó un subgrupo efecto (Pinteracción=0,19). calidad para informar futuras actualizaciones de la guía.
La falta de beneficio comprobado y el mayor costo de la albúmina
Agentes vasoactivos
en comparación con los cristaloides contribuyeron a nuestra fuerte
recomendación para el uso de cristaloides como fluido de primera Recomendaciones
línea para la reanimación en sepsis y shock séptico. La sugerencia
37. Para adultos con shock séptico, recomendamos usar norepinefrina como
de considerar la albúmina en pacientes que recibieron grandes agente de primera línea sobre otros vasopresores. Fuerte recomendación
volúmenes de cristaloides está informada por la evidencia que muestra Dopamina. Evidencia de alta calidad
Vasopresina. Evidencia de calidad moderada
una presión arterial más alta en puntos de tiempo tempranos y
Epinefrina. Evidencia de calidad baja
posteriores [339], presiones de llenado estáticas más altas [340] y un Selepresina. Evidencia de calidad
balance de líquidos neto más bajo [339] con albúmina . Los datos baja Angiotensina II. Evidencia de muy baja
calidad
limitados impiden un valor de corte para la infusión de cristaloides por
Observación En entornos donde la norepinefrina no está disponible, la
encima del cual la albúmina podría considerarse como parte de la reanimación.
epinefrina o la dopamina se pueden utilizar como alternativa, pero alentamos
En las pautas de SSC de 2016, se emitió una fuerte recomendación los esfuerzos para mejorar la disponibilidad de la norepinefrina. Se debe
prestar especial atención a los pacientes con riesgo de arritmias cuando se
contra el uso de hidroxietil almidón (HES) [12].
utiliza dopamina y epinefrina.
No se identificaron nuevos datos. Un metanálisis previo de ECA en
38. Para adultos con shock séptico en norepinefrina con niveles inadecuados de
pacientes sépticos mostró un mayor riesgo de TRS con el uso de HES MAP, sugerimos agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de
130/0,38–0,45 (RR 1,36; IC 95 % 1,08–1,72) y un mayor riesgo de norepinefrina
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
muerte en un análisis predefinido de ensayos con bajo riesgo de
sesgo (RR 1,11; IC del 95 %: 1,0–1,2) [343]. Observación En nuestra práctica, la vasopresina generalmente se inicia cuando
Un metanálisis en red de pacientes con sepsis o shock séptico la dosis de norepinefrina está en el rango de 0.25–0.5 μg/kg/min
también demostró un mayor riesgo de muerte (OR 1,1; IC 95 % 0,99– 39. Para adultos con shock séptico y niveles inadecuados de MAP a pesar de
1,30) y necesidad de TRS (OR 1,39; IC 95 % 1,17–1,66) [331 ] con noradrenalina y vasopresina, sugerimos agregar epinefrina
almidones en una comparación directa con los cristaloides. Por lo
40. Para adultos con shock séptico, sugerimos no usar terlipresina
tanto, la recomendación de 2016 contra el uso de HES en la Recomendación débil, evidencia de baja calidad
reanimación de pacientes con sepsis o shock séptico no cambió [331,
343].
Razón fundamental
La gelatina es un coloide sintético que se utiliza como líquido de
reanimación; hay una falta de estudios potentes y bien diseñados que La norepinefrina es un potente agonista de los receptores adrenérgicos
respalden su administración en sepsis y shock séptico. α1 y β1, lo que produce vasoconstricción y aumento de la PAM con
Los estudios incluidos son generalmente pequeños e incluyen un efecto mínimo sobre la frecuencia cardíaca. La dopamina actúa
principalmente pacientes posoperatorios que no están en estado de forma dependiente de la dosis sobre los receptores adrenérgicos
crítico. En una comparación indirecta, un metanálisis en red de 4 de dopamina1, α1 y β1. En dosis más bajas, la dopamina provoca
nodos realizado en pacientes con sepsis no mostró un efecto claro vasodilatación a través de la actividad del receptor de dopamina1
sobre la mortalidad en comparación con los cristaloides (OR 1,24; en los lechos renal, esplácnico, cerebral y coronario. Con dosis más
intervalo creíble del 95 % [CrI] 0,61–2,55) [331] . De manera similar, altas, predomina la actividad del receptor adrenérgico α de la
otro ECA no encontró un efecto sobre la mortalidad con el uso de dopamina, lo que produce vasoconstricción y aumento de la
gelatina (RR 0,87; IC 95% 0,661,12) [344]. Los efectos adversos de resistencia vascular sistémica (RVS); su actividad del receptor
la gelatina se revisaron en un metanálisis en red, que demostró un adrenérgico β1 puede provocar arritmias que limitan la dosis. La
mayor riesgo de RRT con el uso de gelatina norepinefrina es más potente que
Gestión de agentes vasoactivos
Si el acceso central aún no está Si la disfunción cardíaca con
Usa norepinefrina disponible hipoperfusión persistente está
presente a pesar de un estado
vasopresor de volumen adecuado y sangre
Considere iniciar
vasopresores en presión
Para pacientes con shock séptico en
la periferia*
vasopresor
Considere agregar
Si MAP es inadecuado a pesar de dobutamina o
Apunta a un PAM dosis bajas a moderadas cambiar a
de 65 mm Hg
de norepinefrina epinefrina
Considere la Considere agregar
monitorización invasiva vasopresina
de la presión arterial
Recomendaciones fuertes Recomendaciones débiles
*Cuando se utilicen vasopresores de forma periférica, estos deben administrarse solo por un corto período de tiempo y en una vena proximal a
la fosa antecubital.
Fig. 2 Resumen de recomendaciones de agentes vasoactivos
dopamina como vasoconstrictor. En una revisión sistemática y para la norepinefrina como agente de primera línea sobre otros
metanálisis de 11 ECA, la norepinefrina resultó en una mortalidad vasopresores (Fig. 2).
más baja (RR 0,89; IC 95 % 0,81–0,98) y un riesgo más bajo de La vasopresina es una hormona peptídica endógena producida
arritmias (RR 0,48; IC 95 % 0,40–0,58) en comparación con la en el hipotálamo y almacenada y liberada por la hipófisis posterior.
dopamina [ 347 ]. Aunque la actividad β1 de la dopamina puede Su mecanismo para la actividad vasoconstrictora es multifactorial
ser útil en pacientes con disfunción miocárdica, el mayor riesgo de e incluye la unión de los receptores V1 en el músculo liso vascular,
arritmias limita su uso [348]. lo que da como resultado un aumento de la presión arterial. Los
estudios muestran que la concentración de vasopresina está
La acción de la epinefrina también depende de la dosis con una elevada en el shock séptico temprano, pero disminuye al rango
potente actividad de los receptores adrenérgicos β1 y una actividad normal en la mayoría de los pacientes entre 24 y 48 h a medida
moderada de los receptores adrenérgicos β2 y α1. La actividad que continúa el shock [352, 353]. Este hallazgo se ha denominado
de la epinefrina, en dosis bajas, es impulsada principalmente por “deficiencia relativa de vasopresina” ya que, en presencia de
su acción sobre los receptores adrenérgicos β1, lo que resulta en hipotensión, se esperaría que la vasopresina estuviera elevada. Se
un aumento del gasto cardíaco (GC), disminución de la resistencia desconoce el significado de este hallazgo. A diferencia de la
vascular sistémica (SVR) y efectos variables en MAP. Sin embargo, mayoría de los vasopresores, la vasopresina no se titula según la
a dosis más altas, la administración de epinefrina aumenta la RVS respuesta, pero generalmente se administra a una dosis fija de
y el GC. Los posibles efectos adversos de la epinefrina incluyen 0,03 unidades/min para el tratamiento del shock séptico. En
arritmias y alteración de la circulación esplácnica [349]. La ensayos clínicos, se utilizó vasopresina hasta 0,06 unidades/min
epinefrina puede aumentar la producción de lactato aeróbico [354]. Las dosis más altas de vasopresina se han asociado con
mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos β2 del isquemia cardíaca, digital y esplácnica [355].
músculo esquelético, lo que dificulta el uso del lactato sérico para
guiar la reanimación [350]. Un estudio ciego aleatorizado que El ensayo VANISH comparó directamente el uso de vasopresina
comparó la epinefrina con la norepinefrina en pacientes con shock versus norepinefrina mediante la aleatorización de pacientes con
no mostró diferencias en la mortalidad a los 90 días (HR 0,88; IC shock séptico en un diseño factorial 2×2 con el objetivo de evaluar
del 95 %: 0,63–1,25) y los días sin vasopresor [351] . El panel también el papel de la hidrocortisona. No hubo diferencias
emitió una fuerte recomendación significativas entre los grupos de vasopresina y noradrenalina en
la mortalidad a los 28 días [30,9 % frente a 27,5 %; RR
1,13 (IC 95% 0,851,51). Aunque no hubo diferencia con Por lo tanto, consideramos las consecuencias deseables e
respecto a la lesión renal (RR 0,89; IC 95 % 0,72–1,11), el uso indeseables de estos vasopresores y emitimos una fuerte
de vasopresina redujo el riesgo de TRS (RR 0,71; IC 95 % recomendación para usar norepinefrina como agente de primera
0,53–0,97) [354] . línea en lugar de dopamina, vasopresina, epinefrina y
En cuanto a la terapia combinada, el estudio principal (el selepresina y angiotensina II en pacientes con shock séptico
ensayo VASST) que comparó la norepinefrina sola con la como agente de primera línea. y una recomendación débil
norepinefrina más vasopresina (0,010,03 U/min) no mostró sobre la selepresina y la angiotensina II. Aunque alguna
mejoría en la mortalidad a los 28 días (39,3 % frente a 35,4 %, p = 0evidencia
,26) sugiere que la vasopresina podría ser superior a la
[356]. Sin embargo, en un análisis de subgrupos, los pacientes norepinefrina en términos de resultados clínicos, el panel tuvo
con shock menos grave que recibieron norepinefrina <15 μg/ en cuenta sus costos más altos y su menor disponibilidad y
min mejoraron la supervivencia con la adición de vasopresina emitió una fuerte recomendación para usar la norepinefrina
(26,5 % frente a 35,7 %, p = 0,05). Tanto VANISH como como agente de primera línea en lugar de la vasopresina.
VASST demostraron un efecto ahorrador de catecolaminas de También consideramos el beneficio potencial y las consecuencias
la vasopresina; como tal, el uso temprano de vasopresina en indeseables del uso de la combinación de norepinefrina y
combinación con norepinefrina puede ayudar a reducir la carga vasopresina y emitimos una recomendación débil para agregar
adrenérgica asociada con los agentes vasoactivos tradicionales vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina. Se
[357]. En nuestra revisión sistemática de 10 ECA, la necesitan más pruebas para abordar adecuadamente el papel
vasopresina con norepinefrina redujo la mortalidad en de la terapia de combinación de vasopresores en el shock
comparación con la norepinefrina sola (RR 0,91; IC 95 % 0,83– séptico.
0,99) pero no redujo la necesidad de TRS (RR 0,79; IC 95 % El panel también reconoció que la disponibilidad y la
0,57–1,10) . No hubo diferencia en los riesgos de isquemia experiencia con la norepinefrina pueden variar. Como parte de
digital (RR 1,01; IC 95% 0,339,84) o arritmias (RR 0,88; IC la campaña global para la atención médica universal, el
95% 0,631,23). El umbral para agregar vasopresina varió entre programa de medicamentos esenciales y productos de salud
los estudios y aún no está claro. Parece sensato comenzar con de la Organización Mundial de la Salud (OMS) trabaja para
vasopresina cuando la dosis de noradrenalina está en el aumentar el acceso global a productos médicos esenciales, de
intervalo de 0,250,5 μg/kg/min [354]. Otro metanálisis de ECA alta calidad, seguros, efectivos y asequibles. Si no se dispone
sobre shock distributivo mostró un menor riesgo de fibrilación de norepinefrina, se puede utilizar dopamina o epinefrina
auricular con la combinación de vasopresina y adrenalina en prestando especial atención al riesgo de arritmias.
comparación con la noradrenalina sola [358]. La selepresina es un agonista V1 altamente selectivo que
Sin embargo, un metanálisis reciente de datos de pacientes induce vasoconstricción a través de la estimulación del músculo
individuales de pacientes con shock séptico de 4 ECA mostró liso vascular. No comparte los efectos típicos de los receptores
que la vasopresina sola o en combinación con norepinefrina V1b y V2 de la vasopresina (aumento de los factores
condujo a un mayor riesgo de isquemia digital (diferencia de procoagulantes, retención de sal y agua, liberación de óxido
riesgo [DR] 1,7 %; IC del 95 %: 0,3–3,2 ) pero menor riesgo de nítrico y corticosteroides) y, por lo tanto, se ha postulado como
arritmia (RD2,8 %; IC del 95 %: 0,2 a 5,3) en comparación una alternativa vasopresora no catecolamínica potencialmente
con la noradrenalina sola [359]. atractiva. tivo a la norepinefrina. La selepresina se ha estudiado
La evidencia sobre la estrategia terapéutica óptima para el en dos ensayos aleatorizados en shock séptico. El primero, un
shock que requiere dosis altas de vasopresores es escasa ensayo de fase IIa doble ciego, aleatorizado y controlado con
[360]. Se ha sugerido la epinefrina como vasopresor de placebo, comparó tres dosis ascendentes de selepresina (1,25,
segunda o tercera línea para pacientes con shock séptico. Con 2,5 y 3,75 ng/kg/min) para mantener la presión arterial, con
el uso de noradrenalina en concentraciones elevadas, es norepinefrina de etiqueta abierta [363] . Se demostró que la
posible que los receptores α1 ya estén saturados y regulados a selepresina a una dosis de 2,5 ng/kg/min es eficaz para
la baja [361]. Por lo tanto, el uso de otro fármaco como la mantener la PAM >60 mmHg sin norepinefrina en
epinefrina que se dirige a los mismos receptores puede tener aproximadamente el 50 % de los pacientes a las 12 h y en
una utilidad limitada y la vasopresina podría ser más adecuada en eaproximadamente
ste escenario. el 70 % de los pacientes a las 24 h. Un
En una comparación indirecta, un metanálisis en red no ensayo de seguimiento de fase IIb/fase III que utiliza un diseño
encontró ninguna diferencia signifcativa entre la epinefrina y la adaptativo, comparando inicialmente tres dosis (1,7, 2,5 y 3,5
vasopresina en términos de mortalidad (RR 0,94; IC del 95 %: ng/kg/min) con la posibilidad de agregar un grupo de dosis
0,47–1,88) [362]. La epinefrina podría ser útil en pacientes con adicional de 5 ng/kg/min [364 ] . El estudio se detuvo por
shock séptico refractario con disfunción miocárdica. futilidad después de la inscripción de 828 pacientes, sin
diferencias signifcativas entre ninguno de los criterios de valoración clave [días
14,5 (placebo), p=0,30; Mortalidad por todas las causas a los 90 agregado a una dosis de entre 20 y 160 mcg/h a un enfoque
días, 40,6 % frente a 39,4 %, p=0,77; 30 días sin TRS, 18,5 vs estándar basado en norepinefrina, para lograr una PAM de 65 a
18,2, p=0,85; 30 días libres de UCI, 12,6 vs 12,2, p=0,41]; las 75 mmHg [367]. El resultado primario fue la muerte por cualquier
tasas de eventos adversos también fueron similares entre los grupos. causa a los 28 días. La mortalidad a los 28 días en los dos
El metanálisis de los dos estudios no mostró una diferencia grupos fue del 40 % para terlipresina y del 38 % para
significativa en la mortalidad [selepresina: 41,8 % frente a norepinefrina (OR 0,93; IC 95 % 0,55–1,56, p=0,80), y no hubo
norepinefrina: 40,45 %; RR 0,99 (IC 95% 0,841,18)]. Como la diferencias en la puntuación SOFA en el día 7 o sin vasopresor.
selepresina no logró demostrar superioridad clínica sobre la días. Más pacientes que recibieron terlipresina tuvieron eventos
norepinefrina, consideramos que las consecuencias deseables adversos graves; 33 de 260 (12 %) pacientes experimentaron
e indeseables están a favor de la norepinefrina y emitimos una isquemia digital después de recibir terlipresina, frente a solo un
recomendación débil contra el uso de selepresina como terapia paciente que recibió norepinefrina (p<0,0001); la diarrea también
de primera línea. Además, actualmente no está disponible fue más frecuente en el grupo de terlipresina (2,7 % frente a
comercialmente. 0,35 %, p=0,037). Hubo tres casos de isquemia mesentérica en
La angiotensina II es una hormona natural con marcados el grupo de terlipresina versus uno en el grupo de noradrenalina.
efectos vasoconstrictores, desencadenados por la estimulación Por lo tanto, el panel consideró que las consecuencias
del sistema reninaangiotensina. Una preparación humana indeseables son mayores con el uso de terlipresina y emitió una
sintética ha estado disponible recientemente para uso clínico y recomendación débil contra su uso en pacientes con shock
se ha estudiado en dos ensayos clínicos. Después de un séptico.
pequeño ensayo piloto a corto plazo de 20 pacientes con shock
vasodilatador (séptico), 10 pacientes en cada grupo que mostró
inotropos
eficacia fisiológica sin problemas de seguridad evidentes [365],
Recomendaciones
se realizó un ECA más grande de 344 pacientes en pacientes
con shock vasodilatador (aproximadamente 90% sepsis 41. Para adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión
confirmada o presunta) [366]. persistente a pesar de un estado de volumen y presión arterial adecuados,
El criterio principal de valoración, un aumento de la PAM de al sugerimos agregar dobutamina a la norepinefrina o usar epinefrina sola.
menos 10 mmHg o hasta al menos 75 mmHg, se logró en 114 Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
de 163 pacientes en el grupo de angiotensina II y en 37 de 158 42. Para adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con persistente
pacientes en el grupo de placebo (69,9 % frente a 23,4 %, p < hipoperfusión a pesar de un estado de volumen y presión arterial adecuados,
0,001). Un metanálisis no encontró diferencias en las tasas de sugerimos no usar levosimendán
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
mortalidad entre la angiotensina II y la norepinefrina (46,2 %
frente a 54,2 %; RR 0,85 (IC 95 % 0,691,06); calidad muy baja).
No hubo un aumento claro de eventos adversos con el uso de Razón fundamental
angiotensina II. Como la evidencia disponible es de muy baja Se reconoce que la disfunción miocárdica inducida por sepsis es
calidad y la experiencia clínica en sepsis y, por lo tanto, la uno de los principales contribuyentes a la inestabilidad
demostración de seguridad sigue siendo limitada, el panel hemodinámica y se asocia con peores resultados en pacientes
consideró que la angiotensina no debe usarse como agente de con shock séptico [368]. La terapia inotrópica se puede utilizar
primera línea, pero al haber demostrado efectividad fisiológica, en pacientes con hipoperfusión persistente después de una
puede tienen un papel como una terapia vasopresora adyuvante. adecuada reanimación con líquidos, y en pacientes con
disfunción miocárdica, en base a un GC bajo sospechado o
La terlipresina es un profármaco y las peptidasas endoteliales medido y presiones de llenado cardíaco elevadas. La
la convierten en lisina vasopresina, lo que produce un efecto de dobutamina y la epinefrina son los inotrópicos más utilizados.
“liberación lenta” y una vida media efectiva de alrededor de 6 h. Los estudios fisiológicos demuestran que la dobutamina aumenta
La terlipresina es más específca para los receptores V1 y se ha el transporte de CO y oxígeno, aumenta la perfusión esplácnica
estudiado en 9 ensayos clínicos de pacientes con sepsis, con o y la oxigenación tisular, mejora la acidosis intramucosa y la
sin cirrosis, con un total de 950 pacientes. hiperlactatemia [369]. Sin embargo, estos efectos pueden no ser
Nuestro metanálisis no mostró diferencias en la mortalidad predecibles [370]. La infusión de dobutamina puede producir una
(terlipresina: 42,9 % frente a 49,0 %; RR 0,89 (IC 95 % 0,701,13); vasodilatación severa y dar como resultado un PAM más bajo.
calidad baja), pero sí un aumento de los eventos adversos. El Además, la respuesta inotrópica puede atenuarse en la sepsis
más grande de estos estudios inscribió a 617 pacientes con con un efecto cronotrópico conservado que provoca taquicardia
shock séptico, de forma aleatoria y ciega, con terlipresina (o placebo)sin aumento del volumen sistólico (VS) [370]. No
Los ECA compararon dobutamina con placebo en esta Monitoreo y acceso intravenoso
población. La comparación indirecta del metanálisis en red Recomendaciones
mostró que la dobutamina con norepinefrina no tuvo un
impacto claro en la mortalidad en comparación con ningún 43. Para adultos con shock séptico, sugerimos usar el monitoreo invasivo de la
presión arterial sobre el monitoreo no invasivo, tan pronto como sea práctico
agente inotrópico (OR 0,69; IC del 95 %: 0,32–1,47) [362] .
y si hay recursos disponibles Recomendación
Ninguno de los ensayos comparó directamente la dobutamina débil, evidencia de muy baja calidad 44. Para adultos
combinada con ni epinefrina con la norepinefrina sola. En un con shock séptico, sugerimos comenzando vasopresores
estudio observacional de 420 pacientes con shock séptico, el periféricamente para restaurar MAP en lugar de retrasar el inicio hasta que se
asegure un acceso venoso central
uso de un agente inotrópico (dobutamina, levosimendán,
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
epinefrina o milrinona) se asoció de forma independiente con Observación
una mayor mortalidad a los 90 días (OR 2,29; IC 95 % 1,33– Cuando se usan vasopresores de forma periférica, deben administrarse solo por un
corto período de tiempo y en una vena en o proximal a la fosa antecubital.
3,94) incluso después de ajuste de puntaje de propensión
[371]. Sin embargo, el análisis se ajustó solo a las
características iniciales, sin tener en cuenta los factores de
confusión variables en el tiempo, incluido el estado del paciente Razón fundamental
en el momento de iniciar los inotrópicos, que pueden explicar La estimación de la presión arterial utilizando un manguito no
la asociación con la mortalidad. El panel consideró que el invasivo tiende a ser imprecisa y la discrepancia es más
metanálisis en red era de mayor calidad que los estudios pronunciada en estados de shock [375–379]. La inserción de
un catéter arterial permite una medición segura, fiable y
observacionales y sugirió usar inotrópicos solo en situaciones seleccionadas.
Ninguna evidencia respalda la superioridad de la dobutamina continua de la presión arterial y permite el análisis en tiempo
sobre la epinefrina. La epinefrina está comúnmente disponible, real para que las decisiones terapéuticas puedan basarse en
especialmente en entornos de bajos recursos [372]. En una información inmediata y precisa de la presión arterial [380].
comparación indirecta de dobutamina versus epinefrina, un Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró
metanálisis de red no mostró un efecto claro sobre la mortalidad que el riesgo de isquemia y hemorragia en las extremidades
(OR 1,18; IC del 95 %: 0,47–3,97) [362]. Por lo tanto, era inferior al 1 % para los catéteres radiales, y el riesgo de
consideramos que las consecuencias deseables e indeseables isquemia y hemorragia en las extremidades era inferior al 1 %
son comparables para ambos fármacos y emitimos una y al 1,58 %, respectivamente, para los catéteres femorales. La
recomendación débil para usar cualquiera de ellos en pacientes complicación más común fue el hematoma localizado, 14%
con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión para los catéteres radiales y 6% para los femorales [381]. La
persistente a pesar de un estado de líquidos y PAM adecuados. guía por ultrasonido puede aumentar la tasa de éxito del
Ambos deben suspenderse en ausencia de mejoría en la primer intento y disminuir la tasa de complicaciones [382, 383].
hipoperfusión o en presencia de eventos adversos. Se Una revisión sistemática mostró un mayor riesgo de infecciones
necesitan pruebas adicionales derivadas de ECA de alta cuando se utilizaron catéteres en la arteria femoral en
calidad para abordar adecuadamente la función de los inotrópicos comparación
en la sepsis. con los catéteres en la arteria radial (RR 1,93;
Levosimendán es un fármaco sensibilizador del calcio con IC del 95 %: 1,32–2,84) y la incidencia global de infección del
propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. Se ha evaluado torrente sanguíneo fue de 0,96 por 1000 días de catéter
en el shock séptico [373]. Un metanálisis de tres ECA (n = [384] . . En la versión anterior de estas guías, se emitió una
781) mostró que levosimendan, en comparación con agentes recomendación débil para utilizar la monitorización invasiva
no inotrópicos, no afectó la mortalidad (RR 0,87; IC del 95 %: de la presión arterial sobre la monitorización no invasiva [12].
0,59–1,28). Los datos del ensayo LeoPARDS (n = 515) Desde entonces, no se dispuso de nueva evidencia relevante.
mostraron que levosimendan versus ningún agente inotrópico Todavía faltan ensayos aleatorios grandes que comparen la
se asoció con una menor probabilidad de destete exitoso de monitorización de la presión arterial versus métodos no
la ventilación mecánica y un mayor riesgo de taquiarritmia invasivos. En vista de la baja tasa de complicaciones y la
supraventricular [373]. Un metanálisis de siete ECA que probable mayor precisión de la medición de la presión arterial,
compararon levosimendán con dobutamina mostró que los benefcios de los catéteres arteriales probablemente
levosimendán no fue superior a dobutamina en adultos con superen los riesgos. Sin embargo, es necesario considerar los
sepsis en términos de mortalidad (OR 0,80; IC del 95 %: 0,48; recursos potencialmente limitados en algunos países y la falta
1,33; p=0,39) [374] . Por lo tanto, el panel emitió una de estudios de alta calidad. Por lo tanto, el panel emitió una
recomendación débil contra el uso de levo simendan basada recomendación débil a favor de la colocación de un catéter
en la falta de benefcio, además del perfil de seguridad, el arterial. Los catéteres arteriales deben retirarse tan pronto
costo y la disponibilidad limitada de la droga. como ya no sea necesaria la monitorización hemodinámica continua para min
El pronto inicio de vasopresores para restaurar la presión
arterial es un componente integral del manejo
de shock séptico. Los vasopresores se han administrado Dada la baja tasa de complicaciones de los vasopresores
tradicionalmente a través de un acceso venoso central debido a periféricos y la posibilidad de restaurar la presión arterial más rápido,
preocupaciones de extravasación, isquemia tisular local y lesiones si los beneficios de iniciar vasopresores durante un corto período de
se administran de forma periférica. Sin embargo, el proceso de tiempo en una vena proximal a la fosa antecubital probablemente
asegurar el acceso venoso central puede llevar mucho tiempo y superen los riesgos. Por lo tanto, emitimos una recomendación débil
requiere equipo y capacitación especializados que pueden no estar a favor del inicio rápido de vasopresores en la periferia. Si aún se
disponibles en entornos de escasos recursos, incluso en países de necesita la infusión de vasopresores después de un corto período de
altos ingresos, lo que lleva a un retraso en el inicio de los tiempo, tan pronto como sea práctico y si hay recursos disponibles,
vasopresores [385] . Faltan ensayos aleatorios grandes que comparen deben infundirse a través de un acceso venoso central para minimizar
catéteres centrales y periféricos para la infusión inicial de el riesgo de complicaciones. La falta de disponibilidad y experiencia
vasopresores. Un estudio pequeño (n = 263) asignó aleatoriamente a en la colocación de catéteres venosos centrales en diferentes entornos
los pacientes para que recibieran un acceso vascular periférico o un es una consideración importante [55]. Los datos duros son
acceso central [386]. La necesidad de vasopresor fue la indicación de generalmente escasos en este último, un estudio de médicos
acceso venoso en el 70% de los pacientes. La incidencia de residentes en su mayoría senior en Nigeria concluyó que el
complicaciones mayores relacionadas con el catéter fue mayor en conocimiento de la colocación del catéter venoso central era limitado
los asignados al azar a vías venosas periféricas sin diferencias [392]. Aunque el panel sugiere la administración periférica de
signifcativas en la incidencia de complicaciones menores relacionadas norepinefrina como medida temporal hasta que se pueda colocar un
con el catéter. catéter venoso central, su administración central a largo plazo puede
La complicación más común de la línea venosa periférica fue la no ser posible en algunos entornos. Se necesitan estudios prospectivos
dificultad en la colocación. Casi la mitad de los pacientes asignados más amplios para proporcionar mejor evidencia sobre la idoneidad y
al grupo de acceso periférico no necesitaron una vía central durante seguridad de las vías periféricas en este escenario.
su estancia en la UCI. Otros autores también demostraron que las
vías centrales podían evitarse mediante la inserción de vías periféricas
[387]. La administración de vasopresores a través de catéteres
El equilibrio de fluidos
intravenosos periféricos generalmente es segura. Una revisión
sistemática reciente mostró que se produjo extravasación en el 3,4 % Recomendación
(IC del 95 %: 2,5–4,7 %) de los pacientes sin episodios notificados 45. No hay suficiente evidencia para hacer una recomendación sobre el uso de
de necrosis tisular o isquemia de las extremidades [388]. La mayoría estrategias restrictivas versus liberales de líquidos en las primeras 24 h de
de los estudios informaron que no es necesario un tratamiento activo reanimación en pacientes con sepsis y shock séptico que todavía tienen signos
de hipoperfusión y depleción de volumen después de la reanimación
de la extravasación, y una revisión sistemática concluyó que la inicial
mayoría de los pacientes que experimentan eventos de extravasación Observaciones Reanimación con líquidos debe administrarse solo si los pacientes
no tienen secuelas a largo plazo [389]. La extravasación puede ocurrir presentan signos de hipoperfusión
con mayor frecuencia si los vasopresores se infunden distalmente a
la fosa antecubital; un metanálisis mostró que el 85 % de los eventos
Razón fundamental
de extravasación informados ocurrieron cuando los vasopresores se
La literatura actual no proporciona una guía clara sobre la mejor
infundieron mediante un catéter que estaba ubicado distal a la fosa
estrategia de fluidos después del bolo de fluidos de reanimación
antecubital [389]. La aparición de lesiones tisulares locales puede ser
inicial. Los cuatro ensayos clínicos más grandes en la reanimación
más probable con la administración prolongada de vasopresores. Es
de la sepsis utilizaron cantidades moderadas a grandes de líquidos
improbable que la administración de vasopresores durante un período
en las primeras 72 h. Aunque Rivers [393] administró más de 13 l de
breve (<6 h) en un catéter periférico bien colocado proximal a la fosa
líquidos, ProCESS[64], ARISE [65] y ProM ISe [66] administraron
antecubital provoque una lesión tisular local [389].
aproximadamente 7–8 l en los grupos de atención habitual con una
baja tasa de mortalidad informada. Sin embargo, la evidencia reciente
El tiempo hasta el inicio de los vasopresores puede ser más corto
sugiere que los líquidos intravenosos utilizados para restaurar la
si se utiliza un acceso periférico. Un análisis posthoc del ensayo
perfusión de los órganos pueden dañar la integridad vascular y
ARISE mostró que el 42 % de los pacientes habían iniciado los
provocar una disfunción de los órganos [394]. Los datos de estudios
vasopresores a través de un catéter periférico con un tiempo más
observacionales han mostrado una asociación entre la reanimación
corto para el inicio de los vasopresores (2,4 [1,3–3,9] frente a 4,9 h
con líquidos de alto volumen y una mayor mortalidad, pero es probable
[3,5–6,6], p <0,001) [385]. Además, la mayoría de los pacientes que
que estos estudios se vean afectados por variables no medidas (es
tenían vasopresores comenzaron periféricamente lograron un MAP>
decir, la administración de mayores cantidades de líquidos a pacientes más enfermos)
65 mmHg dentro de 1 h. El retraso en el inicio de vasopresores y el
Los datos recientes que surgieron de África mostraron que la
logro de PAM de 65 se asocia con una mayor mortalidad [390, 391]. reanimación con líquidos de mayor volumen en adultos se asoció con
aumento de la mortalidad, pero la generalización de estos datos es ensayo anterior de un solo centro, que se detuvo antes de tiempo
limitada debido a la alta prevalencia de VIH/SIDA y desnutrición en después de un análisis intermedio no planificado. En ese ensayo, la
los pacientes reclutados y las condiciones de escasez de recursos oxigenoterapia conservadora en la UCI se asoció con una tasa de
con acceso limitado a las UCI [69] . muerte notablemente más baja que la oxigenoterapia habitual [404].
La evidencia actual que evalúa una estrategia restrictiva de líquidos En una revisión sistemática y metaanálisis reciente de múltiples
intravenosos en el tratamiento de pacientes sépticos varía con síndromes clínicos, los investigadores encontraron que una
respecto a los criterios de inclusión, la definición de estrategias estrategia conservadora de oxígeno se asoció con una tasa más
restrictivas y liberales de líquidos, los criterios que guían la baja de muerte en adultos con enfermedades agudas que una
administración de líquidos intravenosos adicionales (p. ej., parámetros estrategia liberal de oxígeno [407] . Sin embargo, en un análisis post
de perfusión frente a parámetros hemodinámicos). variables) y la hoc del ensayo ICUROX que incluyó adultos con sepsis, las
duración de las intervenciones [397–401]. Además, los resultados estimaciones puntuales del efecto del tratamiento con oxigenoterapia
primarios se relacionaron principalmente con los volúmenes de conservadora sobre la mortalidad a los 90 días plantean la
líquidos intravenosos administrados durante el período de estudio y, posibilidad de un daño clínicamente importante [408] . El estudio
debido a los tamaños de muestra pequeños, no tuvieron el poder LOCO2 fue cancelado antes de tiempo por la junta de control y
estadístico para identificar diferencias en los resultados centrados seguridad de datos y no informó ninguna diferencia en la supervivencia
en el paciente. El ensayo en curso Crystalloid Liberal o Vasopressors a los 28 días en pacientes con SDRA tratados con una estrategia de
Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) y el ensayo Conservative oxigenación conservadora [409]. Hay varios ensayos en curso de
vs Liberal Fuid Therapy in Septic Shock (CLASSIC) arrojarán algo objetivos de oxígeno conservadores que informarán la práctica clínica
de luz sobre este asunto [402, 403 ] . Dada la calidad de la evidencia en el futuro. En este momento, no hay evidencia suficiente para
y la variabilidad entre los estudios existentes, el panel no emitió hacer una recomendación basada en evidencia.
ninguna recomendación para el manejo restrictivo o liberal de
líquidos en las primeras 24 h de reanimación después del bolo inicial
Terapia de oxígeno nasal de alto flujo
de líquidos en pacientes con sepsis y shock séptico. Sin embargo,
Recomendación
es importante enfatizar que esta discusión no afecta la recomendación
para el bolo de líquidos IV inicial y que la administración de líquidos 47. Para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis,
IV después del bolo de líquidos inicial debe guiarse por los parámetros sugerimos el uso de oxígeno nasal de alto flujo en lugar de ventilación no invasiva.
de perfusión y no solo por una respuesta en las variables Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
hemodinámicas.
Justificación
Ventilación La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede deberse a
Objetivos de oxígeno causas de sepsis, como neumonía o infecciones no pulmonares que
Recomendación
provocan SDRA. Los pacientes que presentan hipoxia sin hipercapnia
se tratan con altas concentraciones de oxígeno inhalado que pueden
46. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre administrarse de forma convencional con interfaces que incluyen
el uso de objetivos conservadores de oxígeno en adultos con insuficiencia
cánulas nasales, mascarilla con reservorio o mascarilla Venturi.
respiratoria hipoxémica inducida por sepsis
Las intervenciones avanzadas para pacientes con hipoxia severa
Justificación
que requieren una escalada de soporte incluyen ventilación no
Los pacientes que se someten a ventilación mecánica en la UCI a invasiva (VNI) u oxígeno de flujo alto. Ambas terapias evitan las
menudo reciben una fracción elevada de oxígeno inspirado y tienen complicaciones de la intubación y la ventilación mecánica invasiva y
una tensión arterial de oxígeno elevada. El uso conservador de promueven la interacción con el paciente. Además de mejorar el
oxígeno puede reducir la exposición al oxígeno y disminuir el daño intercambio de gases, la VNI puede ayudar a reducir el trabajo
oxidativo pulmonar y sistémico. La evidencia para el uso de objetivos respiratorio en pacientes seleccionados.
de oxígeno conservadores (generalmente definidos como PaO2 55– Sin embargo, el uso de NIV puede estar asociado con el desarrollo
70 mmHg; SpO2 88–92%) y la terapia en pacientes con sepsis es de complicaciones, incluido un mayor riesgo de insuflación y
limitada, con tres ensayos aleatorios en la población críticamente aspiración gástrica, ruptura de la piel del rostro, volúmenes tidales
enferma [404–406]. En el ensayo ICUROX de 1000 participantes excesivamente altos, así como malestar del paciente relacionado
[405], la oxigenoterapia conservadora no afectó significativamente el con la incapacidad para comer o fonar de manera efectiva durante la terapia.
resultado primario, que era el número de días sin ventilador, en La cánula nasal de alto flujo (HFNC) es una interfaz de suministro
comparación con la oxigenoterapia liberal para adultos ventilados en de oxígeno de alta concentración no invasiva que confiere
la UCI. La mortalidad a los 90 y 180 días no difirió. Estos hallazgos calentamiento y humidificación de las secreciones, tasas de flujo
están en desacuerdo con los resultados de un altas para adaptarse mejor a la demanda del paciente, lavado del
espacio muerto nasofaríngeo y presión positiva modesta en las vías respiratorias.
efecto La rama inspiratoria única de HFNC permite flujos de aire de eventos de aspiración. Los estudios han sugerido que el fracaso de la
hasta 60 l por minuto para lograr fracciones de oxígeno inspirado VNI es un factor de riesgo independiente de mortalidad específcamente
(FiO2) de hasta 95–100 %. Sin embargo, la HFNC es menos eficaz en esta población, aunque la selección cuidadosa de los pacientes
para reducir el trabajo respiratorio y proporcionar un nivel moderado o puede reducir este riesgo [415, 416].
más alto de PEEP [410]. Las complicaciones con HFNC son posibles; Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por
sin embargo, por lo general son autolimitados y no requieren la sepsis pueden o no tener una enfermedad respiratoria crónica
interrupción del tratamiento. competidora (p. ej., EPOC, obesidad) y el uso de VNI para el rescate
Al comparar las estrategias de NIV versus HFNC para la insuficiencia de pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda
respiratoria hipoxémica aguda a pesar del oxígeno convencional, se exclusivamente (“insuficiencia respiratoria de novo” ) está menos
realizó un único ensayo aleatorio grande para la comparación directa estudiado, pero no es raro. Por ejemplo, el ensayo LUNG SAFE
[411]. Aunque el resultado primario de la tasa de intubación a los 28 demostró que la VNI se usó en el 15 % de los pacientes con SDRA con
días no fue diferente, este estudio demostró una mejor supervivencia a tasas variables de fracaso y mortalidad, según la gravedad del SDRA
los 90 días con HFNC en comparación con NIV (OR 0,42; IC del 95 [417].
%: 0,21–0,85) y los pacientes con HFNC experimentaron Unos pocos ECA pequeños han mostrado beneficios con la VNI para
significativamente más días sin ventilación mecánica. durante un ARDS temprano o leve o insuficiencia respiratoria hipóxica de novo
período de estudio de 28 días [411]. En un análisis post hoc de [418, 419]. Desde la última distribución de la guía, solo se agregó un
pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2≤200 mmHg) del ensayo estudio adicional para el análisis [420]. Debido al pequeño número de
anterior, la HFNC resultó en tasas de intubación más bajas en pacientes estudiados, la baja calidad de la evidencia, la incertidumbre
comparación con la VNI (35 versus 58 por ciento, respectivamente). con respecto a si los médicos pueden identificar a los pacientes
hipóxicos con insuficiencia respiratoria en los que la VNI podría ser
Una revisión sistemática y un metanálisis de nueve ECA [2] mostraron beneficiosa, y los datos observacionales que sugieren el potencial de
que la CNFA reduce la intubación en comparación con el oxígeno daño con la VNI en este contexto, no hay datos claros. se puede hacer
convencional (RR 0,85; IC del 95 %: 0,74–0,99), pero no afecta el una recomendación. Si se utiliza NIV para pacientes con insuficiencia
riesgo de muerte ni la duración de la estancia en la UCI [412–414 ]. Sin respiratoria hipóxica asociada a sepsis, sugerimos monitorear una
embargo, la técnica de VNI no estaba estandarizada y la experiencia reducción temprana en el trabajo respiratorio y monitorear de cerca los
de los centros variaba. volúmenes corrientes [421].
Aunque la calidad de la evidencia es baja, los benefcios de un ensayo
de HFNC para el paciente con sepsis con hipoxia progresiva no
Ventilación protectora en el síndrome de dificultad
hipercápnica sobre la VNI parecen justificados.
respiratoria aguda (SDRA)
Los pacientes que requieren CNAF por insuficiencia respiratoria
Recomendación
hipoxémica aguda tienen un alto riesgo de requerir intubación; por lo
tanto, dichos ensayos deben ir acompañados de una vigilancia 49. Para adultos con SDRA inducido por sepsis, recomendamos usar una estrategia de
ventilación de volumen corriente bajo (6 ml/kg), en lugar de una estrategia de volumen
cuidadosa de la falla ventilatoria.
corriente alto (>10 ml/kg)
Fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia
Ventilación no invasiva
Recomendación Justificación
Esta recomendación es la misma que la de las guías anteriores. Cabe
48. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre
el uso de ventilación no invasiva en comparación con la ventilación invasiva
destacar que los estudios que guían las recomendaciones de esta
para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis sección reclutaron pacientes utilizando los criterios de la Definición de
criterios de consenso estadounidenseeuropeo para lesión pulmonar
aguda y ARDS [422]. Para el presente documento, utilizamos la
Justificación
definición de Berlín de 2012 y los términos ARDS leve, moderado y
Cuando se compara directamente con la ventilación invasiva con
grave (PaO2/FiO2≤300,≤200 y≤100 mm Hg, respectivamente)
presión positiva, la NIV puede lograr beneficios fisiológicos similares,
incluido un mejor intercambio de gases y una reducción del trabajo
[423]. Se han realizado varios ECA multicéntricos en pacientes con
respiratorio en pacientes seleccionados, al tiempo que evita las
SDRA establecido para evaluar los efectos de limitar la presión
complicaciones asociadas con la intubación, la ventilación invasiva y la
inspiratoria mediante la moderación del volumen corriente [424–427].
sedación que la acompaña. Por el contrario, la VNI puede causar
Estos estudios mostraron resultados diferentes, que pueden deberse
molestias relacionadas con la máscara, asincronía pacienteventilador
a diferencias en las presiones de las vías respiratorias en los grupos de
no reconocida debido a fugas e insuflación gástrica. El principal riesgo
tratamiento y control [423, 424, 428].
de la VNI para la indicación de insuficiencia respiratoria aguda es la
posibilidad de retrasar la intubación necesaria y aumentar el riesgo de
un intervalo
Varios metanálisis sugieren una disminución de la mortalidad en esto parece ser tolerado y seguro en ausencia de contraindicaciones
pacientes con una estrategia limitada por presión y volumen para (p. ej., presión intracraneal alta, crisis de células falciformes).
SDRA establecido [353, 354]. El ensayo más grande de una Ningún modo único de ventilación (control de presión, control de
estrategia limitada por volumen y presión mostró una disminución volumen) ha demostrado consistentemente ser ventajoso en
absoluta del 9 % en la mortalidad en pacientes con ARDS ventilados comparación con cualquier otro que respete los mismos principios
con volúmenes corrientes de 6 ml/kg en comparación con 12 ml/ de protección pulmonar.
kg de peso corporal previsto (PBW), y apuntando a la meseta
Recomendación
presión≤30 cm H2O [424].
El uso de estrategias de protección pulmonar para pacientes con
50. Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis, recomendamos usar un
ARDS está respaldado por ensayos clínicos y ha sido ampliamente objetivo de límite superior para presiones de meseta de 30 cm H2O, sobre
aceptado; sin embargo, el volumen tidal preciso para un paciente presiones de meseta más altas
individual con ARDS requiere el ajuste de factores tales como la Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
presión meseta, la presión positiva al final de la espiración (PEEP)
seleccionada, la distensibilidad toracoabdominal y el esfuerzo
Justificación
respiratorio del paciente. Los pacientes con acidosis metabólica
profunda, ventilación por minuto alta o baja estatura pueden Esta recomendación no ha cambiado con respecto a las guías
requerir una manipulación adicional de los volúmenes corrientes. anteriores, ya que desde entonces no se han publicado nuevos
Algunos médicos creen que puede ser seguro ventilar con ensayos que evalúen la presión de meseta. Es de destacar que los
volúmenes tidales > 6 ml/kg PBW siempre que se pueda mantener 3 ECA que guían esta recomendación [424, 426, 427] reclutaron
una presión de meseta ≤ 30 cm H2O [429, 430]. La presión de pacientes utilizando los criterios de la Definición de criterios de
meseta solo es realmente valiosa si el paciente permanece pasivo consenso estadounidenseeuropeo para lesión pulmonar aguda y
durante la retención inspiratoria. Por el contrario, los pacientes con ARDS [422] mientras que el documento actual utiliza la definición
paredes torácicas/abdominales muy rígidas y presiones pleurales de Berlín de 2012 y la términos SDRA leve, moderado y grave
elevadas pueden tolerar presiones meseta >30 cm H2O porque las (PaO2/FiO2 ≤ 300, ≤ 200 y ≤ 100 mm Hg, respectivamente) [423].
presiones transpulmonares serán más bajas. Un estudio Estos tres ECA compararon una estrategia de volumen tidal bajo
retrospectivo sugirió que los volúmenes corrientes deberían y presión meseta limitada con una estrategia que usaba un volumen
reducirse incluso con presiones meseta ≤ 30 cm H2O [431] porque tidal más alto y una presión meseta; los datos agrupados sugieren
las presiones meseta más bajas se asociaron con una mortalidad una mortalidad reducida (RR 0,83; IC 95 % 0,70–0,97) y más días
hospitalaria reducida [432]. Un análisis reciente de mediación a sin ventilador (DM 1,8 días; IC 95 % 0,35–3,25) en pacientes
nivel del paciente sugirió que un volumen corriente que da como tratados con presiones meseta bajas.
resultado una presión impulsora (presión de meseta menos PEEP
establecida) por debajo de 12 a 15 cm H2O puede ser ventajoso Una revisión sistemática reciente que incluyó cinco ECA también
en pacientes sin esfuerzos de respiración espontánea [433]. Se identificó una fuerte relación entre la presión meseta y la mortalidad
necesita una validación prospectiva de la titulación del volumen [434]. La recomendación también está respaldada por datos de
corriente mediante la presión impulsora antes de que se pueda observación. LUNGSAFE, un gran estudio observacional
recomendar este enfoque. Los volúmenes corrientes > 6 cc/kg junto internacional, que informó que la presión de meseta se correlacionó
con presiones de meseta > 30 cm H2O deben evitarse en el ARDS. con la mortalidad; sin embargo, la relación entre los dos no fue
Los médicos deben utilizar como punto de partida el objetivo de evidente cuando la presión meseta fue inferior a 20 cm H2O [435].
reducir el volumen corriente durante 1 a 2 h desde su valor inicial Un análisis secundario de cinco estudios observacionales identificó
hacia el objetivo de un volumen corriente "bajo" (≈ 6 ml/kg PBW) un valor de corte de presión de meseta de 29 cm H2O, por encima
del cual un incremento ordinal estuvo acompañado por un
logrado junto con una presión de meseta al final de la inspiración ≤30cmH2O .
Si la presión meseta permanece >30 cm H2O después de la incremento del riesgo de muerte [436]. Por lo tanto, recomendamos
reducción del volumen corriente a 6 ml/kg PBW, el volumen que el objetivo del límite superior para la presión meseta sea inferior
corriente puede reducirse aún más hasta 4 ml/kg PBW. El médico a 30 cm H2O.
debe tener en cuenta que los volúmenes tidales muy bajos pueden
provocar una disincronía ventilatoria significativa entre el paciente
Recomendación
y la incomodidad del paciente. La frecuencia respiratoria debe
aumentarse hasta un máximo de 35 respiraciones/min durante la 51. Para adultos con SDRA inducido por sepsis de moderado a grave, sugerimos
reducción del volumen corriente para mantener la ventilación por usar una PEEP más alta que una PEEP más
baja Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
minuto. La ventilación limitada por volumen y presión puede
provocar hipercapnia incluso con estas frecuencias respiratorias establecidas máximas toleradas;
Justificación Volumen corriente bajo en insuficiencia respiratoria sin SDRA
La recomendación no ha cambiado desde 2016. Se publicaron Recomendación
dos ECA [437, 438] desde las Directrices de 2016 [12, 13], pero
no incluimos estos ensayos en el metanálisis porque ambos 52. Para adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin ARDS), sugerimos
usar ventilación con volumen corriente bajo en comparación con ventilación con
estudios aplicaron maniobras de reclutamiento para titular los volumen corriente alto
niveles de PEEP. . Nuestras conclusiones no cambiaron en un Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
análisis de sensibilidad que incluye estos dos ensayos.
La aplicación de una PEEP más alta en pacientes con ARDS
Razón fundamental
puede abrir las unidades pulmonares para participar en el
Las versiones anteriores de las guías de la SSC emitieron una
intercambio de gases y puede aumentar la PaO2. Incluimos tres
fuerte recomendación con evidencia de calidad moderada para
ECA multicéntricos [439–441] y un ECA piloto [442], que
el uso de ventilación con volumen tidal (Vt) bajo (Vt 48 ml/kg de
investigaron el uso de estrategias de PEEP más alta versus
peso corporal previsto), sobre volúmenes tidales más altos (Vt>8
PEEP más baja junto con volúmenes tidales bajos para el
ml/kg). ) en el manejo de pacientes con ARDS [12, 13, 226]. Sin
tratamiento de pacientes con ARDS. Entre los pacientes con
embargo, no existe una base de evidencia tan sólida para los
ARDS que recibieron VT más bajos, no identificamos un beneficio
pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda que
significativo para el uso de una estrategia de PEEP más alta
requiere ventilación mecánica y que no cumplen los criterios para
versus una PEEP más baja para mejorar la mortalidad (RR =
0,93; IC del 95 %: 0,83–1,03), días con ventilación mecánica (RR ARDS. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015
encontraron una reducción en el riesgo de un criterio de
= 0,00 ; IC del 95 %: 1,02 a 1,02), o días sin ventilador (RR =
1,48; IC del 95 %: 0,19 a 2,76); y no hubo aumento en el riesgo valoración compuesto de SDRA o neumonía durante la estancia
de barotrauma (RR=1,49; IC 95% 0,992,23). hospitalaria en el grupo de ventilación con volumen corriente bajo
en comparación con el grupo de ventilación con volumen corriente
Un metanálisis a nivel de paciente no mostró ningún beneficio
alto (RR 0,72; IC del 95 %: 0,52). –0,98) [450]. Nuestro análisis
de una PEEP más alta en todos los pacientes con ARDS; sin
de tres ECA (1129 pacientes) no mostró diferencias en la
embargo, los pacientes con SDRA moderado o grave (PaO2/
mortalidad con ventilación con bajo Vt (RR 1,07; IC 95 % 0,91–
FiO2≤200 mmHg) tuvieron una mortalidad reducida con el uso
1,26), con una tendencia hacia un menor riesgo de desarrollar
de una PEEP más alta, mientras que aquellos con SDRA leve
ERA (RR 0,59; IC 95 % 0,34–1,02) (Apéndice 4 complementario).
no [443]. Un análisis a nivel de paciente de dos de los ensayos
Hay datos limitados sobre las estrategias de ventilación para
aleatorizados de PEEP [440, 441] sugirió que los pacientes con
pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis que
SDRA que responden a un aumento de la PEEP con una mejor
no cumplen los criterios para ARDS. Sin embargo, la sepsis es
oxigenación tienen un menor riesgo de muerte; esta asociación
un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ARDS, y
fue más fuerte en pacientes con SDRA más grave (PaO2/
los retrasos en el diagnóstico de ARDS pueden provocar un
FiO2<150 mmHg) en comparación con pacientes con SDRA menos grave [444].
retraso en el uso de volúmenes tidales bajos. Por lo tanto,
El método óptimo para seleccionar un nivel de PEEP más alto
sugerimos que se use ventilación con volumen tidal bajo en todos
no está claro. Una opción es titular la PEEP de acuerdo con las
los pacientes con sepsis que estén recibiendo ventilación
mediciones realizadas al pie de la cama de la distensibilidad
mecánica para evitar la infrautilización o el retraso en el uso de
toracopulmonar con el objetivo de obtener la mejor distensibilidad
esta intervención. Además, el uso de ventilación con volumen
o la presión de conducción más baja, refejando un equilibrio
tidal bajo evita el riesgo de promover la lesión pulmonar inducida
favorable de reclutamiento pulmonar y sobredistensión [445].
por el ventilador en pacientes sépticos en los que se ha pasado
La segunda opción es titular la PEEP hacia arriba mientras el
por alto el diagnóstico de ARDS.
paciente recibe un volumen tidal de 6 ml/kg PBW, hasta que la
presión meseta en las vías respiratorias sea de 28 cm H2O [441].
Maniobras de reclutamiento
Una tercera opción es utilizar una tabla de titulación de PEEP/
FiO2 que titula la PEEP en función de la combinación de FiO2 y Recomendaciones
PEEP necesaria para mantener una oxigenación adecuada [439–441].
53. Para adultos con SDRA moderadograve inducido por sepsis, sugerimos
Por lo general, se requiere una PEEP> 5 cm H2O para evitar el utilizando maniobras de reclutamiento
colapso pulmonar [446]. La titulación de la PEEP guiada por la tradicionales Recomendación débil, evidencia de calidad
presión esofágica se ha evaluado en dos ensayos [447, 448]. Si moderada 54. Al usar maniobras de reclutamiento, recomendamos no usar la
titulación/estrategia de PEEP
bien el estudio piloto sugirió un beneficio [448], el posterior ECA
incremental Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
multicéntrico de 200 pacientes que comparó la titulación de PEEP
guiada por la medición esofágica (PES) versus la titulación
Justificación
empírica alta de PEEPFiO2 , no mostró diferencias significativas
en un resultado compuesto de muerte y días libres. desde la Existen muchas estrategias para tratar la hipoxemia refractaria
ventilación mecánica hasta el día 28 [449]. en pacientes con SDRA grave [451]. Levantando temporalmente
la presión transpulmonar puede facilitar la apertura de los alvéolos con ARDS y una relación PaO2/FiO2 <200, el uso de la posición
atelectásicos para permitir el intercambio de gases [446], pero prona en comparación con la supina dentro de las primeras 36 h de
también podría distender demasiado las unidades pulmonares intubación, cuando se realizó durante> 12 h al día, mostró una
aireadas, lo que provocaría una lesión pulmonar inducida por el mejor supervivencia. El metanálisis que incluye este estudio
ventilador e hipotensión transitoria. Desde la publicación de las demostró una reducción de la mortalidad en pacientes con SDRA
Directrices SSC anteriores, se publicaron dos ECA importantes, los grave tratados en decúbito prono en comparación con los de
cuales utilizaron un enfoque "no tradicional" para las maniobras de reclutamiento.
decúbito supino (RR 0,74; IC del 95 %: 0,56–0,99), así como una
En lugar de la maniobra de reclutamiento "tradicional" que consiste mejor oxigenación medida por el cambio en la relación PaO2/FiO2
en la aplicación de presión positiva continua sostenida en las vías (mediana 23,5 más alta ) . ; IC del 95 % 12,4–34,5 mayor) [454]. La
respiratorias (p. ej., 30 a 40 cm H2O durante 30 a 40 s), ambos mayoría de los pacientes responden a la posición prono con una
ensayos realizaron el reclutamiento pulmonar con niveles de PEEP mejor oxigenación y también pueden tener una mejor distensibilidad
incrementales, seguidos de una PEEP decreciente. titulación según pulmonar [457–459]. Si bien la posición prono puede estar asociada
la mejor distensibilidad estática del sistema respiratorio [452] o la con complicaciones potencialmente mortales, incluida la extracción
saturación de oxígeno [437]. Cuando los estudios de reclutamiento accidental del tubo endotraqueal, esto no fue evidente en el análisis
de PEEP incremental se analizan por separado de los estudios que combinado (RR 1,09; IC del 95%: 0,85 a 1,39).
utilizan maniobras de reclutamiento tradicionales, el reclutamiento Sin embargo, la posición prona se asoció con un aumento de las
con PEEP incremental se asocia con una mayor mortalidad a los úlceras por presión (RR 1,22; IC 95 % 1,05–1,41) [460, 461], y
28 días RR 1,12; IC del 95 %: 1,00–1,25), lo que justifica la firme algunos pacientes tienen contraindicaciones para la posición prona
recomendación de no utilizar una titulación incremental de PEEP [460, 461].
para el reclutamiento. Las maniobras de reclutamiento tradicionales
parecen mejorar la mortalidad a los 28 días (RR 0,79; IC del 95 %: Agentes bloqueadores neuromusculares
0,64–0,96) en pacientes con SDRA (Apéndice 4 complementario).
Recomendación
Aunque los efectos de las maniobras de reclutamiento mejoran la
oxigenación inicialmente, los efectos pueden ser transitorios [453]. 56. Para adultos con SDRA moderadograve inducido por sepsis, sugerimos el uso
Los pacientes seleccionados con hipoxemia grave pueden de bolos intermitentes de NMBA, en lugar de infusión continua de NMBA
beneficiarse de las maniobras de reclutamiento junto con niveles Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
más altos de PEEP, pero poca evidencia respalda el uso de rutina
en todos los pacientes con SDRA, por lo que hemos centrado
Justificación
nuestras recomendaciones en pacientes con SDRA de moderado
La indicación más común para el uso de agentes bloqueantes
a grave [453] . Cualquier paciente que reciba maniobras de
reclutamiento debe ser monitoreado de cerca y las maniobras de neuromusculares (NMBA) en la UCI es facilitar la ventilación
reclutamiento deben suspenderse si se observa un deterioro en el mecánica [462]. Estos fármacos pueden mejorar la distensibilidad
estado clínico. de la pared torácica, prevenir la asincronía respiratoria y reducir las
presiones máximas en las vías respiratorias [463]. Además, el uso
Ventilación en decúbito prono de NMBA puede reducir el consumo de oxígeno al disminuir el
Recomendación trabajo respiratorio [464]. En las pautas de SSC 2016, emitimos
una recomendación débil para usar la infusión de NMBA durante
55. Para adultos con SDRA moderadograve inducido por sepsis, recomendamos 48 h en SDRA de moderado a grave inducido por sepsis [12, 13].
usar ventilación en decúbito prono durante más de 12 h diarias
Esta recomendación se basó en un metanálisis de 3 ensayos que
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
examinaron el papel de los NMBA en el SDRA [465–467], que
mostró riesgos reducidos de muerte (RR 0,72; IC 95 % 0,58–0,91)
Razón fundamental y barotrauma (RR 0,43; IC 95 % 0,20–0,90) con el uso de infusión
No se publicaron nuevos ensayos controlados aleatorios que de cisatracurio [468].
evaluaran el uso de la ventilación en decúbito prono en el SDRA Desde entonces, se han publicado varios ECA [469–471 ], el
grave inducido por sepsis desde las guías de 2016. Por lo tanto, no mayor de los cuales es el ensayo ROSE [471]. Debido a la
se hizo ningún cambio en la recomendación. En 2017 se publicó presencia de heterogeneidad clínica y estadística significativa, no
un metaanálisis [454] que se actualizó de un metaanálisis anterior fue apropiado realizar un metanálisis de los siete ensayos. Una
publicado en 2010 [455], al que se añadió solo 1 estudio, el ensayo infusión continua de NMBA no mejoró la mortalidad en comparación
PROSEVA, publicado en 2013 [456] . Este metanálisis repetido con una estrategia de sedación ligera con bolos de NMBA según
confirmó los resultados del trabajo publicado anteriormente: En las necesidades pero sin infusión continua (RR 0,99; IC del 95 %:
pacientes 0,86–1,15). En el otro
Por otro lado, la infusión continua de NMBA redujo la mortalidad Terapias adicionales
en comparación con la sedación profunda con bolos de NMBA corticosteroides
según necesidad (RR 0,71; IC del 95 %: 0,57–0,89). En general, Recomendación
la infusión continua de NMBA redujo el riesgo de barotrauma (RR
0,55; IC del 95 %: 0,35–0,85), pero el efecto sobre los días sin 58. Para adultos con shock séptico y un requerimiento continuo de terapia
vasopresora, sugerimos el uso de corticosteroides IV
ventilador, la duración de la ventilación mecánica y la debilidad
Recomendación débil; evidencia de calidad moderada
adquirida en la UCI no estaba claro [472, 473 ] .
Dada la incertidumbre que aún existe en relación con estos Observación El corticosteroide típico que se usa en adultos con shock séptico es
importantes resultados y el equilibrio entre los beneficios y los hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg/día administrada como 50 mg por vía
intravenosa cada 6 h o como una infusión continua. Se sugiere que se inicie
daños potenciales, el panel emitió una recomendación débil que
con una dosis de norepinefrina o epinefrina ≥ 0,25 mcg/kg/min al menos 4 h
favorece los bolos de NMBA intermitentes sobre una infusión después del inicio.
continua. Es importante destacar que, si se utilizan NMBA, los
médicos deben garantizar una sedación y analgesia adecuadas Justificación
para el paciente [191, 474]. Las guías de práctica clínica
En la guía de 2016, la evidencia acumulada no apoyó una
actualizadas recientemente también están disponibles para orientación específca [472].
recomendación para su uso si la reanimación adecuada con
líquidos y la terapia vasopresora fueron capaces de restaurar la
estabilidad hemodinámica [12, 13] Desde entonces, se han
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
publicado tres grandes ECA [354, 478, 479 ].
Recomendación
Un metanálisis actualizado [480] encontró que los corticosteroides
57. Para adultos con SDRA severo inducido por sepsis, sugerimos usar ECMO sistémicos aceleran la resolución del shock (DM 1,52 días; IC del
veno venoso (VV) cuando falla la ventilación mecánica convencional en 95 %: 1,71–1,32). Un metanálisis realizado para la revisión de
centros experimentados con la infraestructura para respaldar su uso
esta guía (Apéndice 5 complementario) encontró un aumento de
los días sin vasopresores (DM 1,5 días; IC del 95 %: 0,8 a 3,11
días); sin embargo, el uso de corticoides aumentó la debilidad
Justificación neuromuscular (RR 1,21; IC 95% 1,011,45), sin un efecto claro
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa sobre la mortalidad a corto o largo plazo.
(VV) se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda La calidad general de la evidencia fue moderada. El panel
grave para facilitar el intercambio de gases en el contexto de consideró que los efectos deseables (resolución de la descarga,
hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria hipercápnica [475]. días libres de vasopresores) superaban los efectos indeseables
También puede utilizarse para facilitar una reducción de la de las dosis bajas de corticosteroides. Esta observación, cuando
intensidad de la ventilación mecánica. La evidencia para el uso se tuvo en cuenta con los recursos necesarios, el costo de la
de ECMO VV en SDRA inducido por sepsis es limitada, con dos intervención y la factibilidad, apoyó una recomendación débil a
ECA completados en los últimos 10 años para evaluar la eficacia favor del uso de la terapia con corticosteroides en dosis bajas en
potencial de ECMO VV para SDRA grave [476, 477 ] . Los el shock séptico.
criterios de inclusión de los ensayos fueron estrictos y se centraron La dosis óptima, el momento de inicio y la duración de los
en una población muy enferma de pacientes con SDRA grave corticosteroides siguen siendo inciertos; ECA recientes usaron
refractario a las estrategias de ventilación convencional y otras 200 mg por día de hidrocortisona IV en dosis divididas [354, 479].
terapias de rescate, como la posición prona. La evidencia en esta Los tres ensayos [354, 478, 479] también usaron diferentes
criterios de inclusión: en ADRENAL [479] los pacientes elegibles
guía se degradó a muy baja calidad debido a la falta de direccionalidad.
Hubo limitaciones metodológicas de los estudios incluidos. En fueron aquellos que recibieron cualquier dosis de vasopresor o
un ensayo, todos los participantes de la intervención fueron inotrópico durante ≥4 h para mantener una PAM>60 mmHg, y se
tratados en un centro, lo que puede haber aumentado el tamaño presentaron al el momento de la aleatorización. En APROCCHSS
del efecto porque el centro se especializó en el manejo de ECMO [478] la dosis de vasopresor fue ≥0,25 µg/kg/min o ≥1 mg/h de
[477]. Además, algunos de los participantes en este ensayo no norepinefrina o epinefrina, o cualquier otro vasopresor durante
recibieron la intervención [477]. Sin embargo, una revisión al menos 6 h para mantener una PAM≥65 mmHg. En el estudio
sistemática reciente encontró que la OMEC VV administrada en ADRENAL [479] , se administró hidrocortisona durante un máximo
centros expertos reducía la mortalidad de los pacientes con SDRA de siete días o hasta el alta de la UCI o la muerte; en APROCCHSS
grave [475]. En la práctica clínica, la selección de pacientes es [478] se administró hidrocortisona durante siete días; en VANISH
importante y suele discutirse antes de iniciar ECMO en un centro [354] se administraron 200 mg de hidrocortisona diariamente
de ECMO. El costo y la equidad son cuestiones sustanciales; y durante 5 días y luego se redujo gradualmente durante 6 días más.
los datos del registro serán muy importantes para documentar
los resultados a más largo plazo en estos pacientes fuera del contexto del ensayo clínico.
Nuestra recomendación se enfoca en adultos con shock séptico Se necesita más investigación para determinar el efecto de
y requerimiento continuo de terapia vasopresora. Definimos el varias técnicas de purificación de sangre en los resultados de los
requerimiento continuo como una dosis de norepinefrina o pacientes.
epinefrina ≥0,25 mcg/kg/min durante al menos 4 h después del
inicio para mantener la PAM objetivo. La dosis de hidrocortisona
Objetivos de transfusión de glóbulos rojos (RBC)
suele ser de 200 mg/día. No se observó ningún beneficio de
Recomendación
respuesta a la dosis en una revisión sistemática y metanálisis previos [480].
61. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar una estrategia de transfusión
restrictiva (sobre liberal) Recomendación fuerte;
Purificación de sangre evidencia de calidad moderada
Observación
Recomendaciones
Una estrategia de transfusión restrictiva típicamente incluye una hemoglobina
concentración desencadenante de transfusión de 70 g/L; sin embargo, la transfusión
59. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar hemoperfusión de
de glóbulos rojos no debe guiarse únicamente por la concentración de hemoglobina.
polimixina B Recomendación débil;
Se requiere la evaluación del estado clínico general del paciente y la consideración de
baja calidad de la evidencia 60. No hay suficiente evidencia
circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave o hemorragia
para hacer una recomendación sobre la aguda.
uso de otras técnicas de purificación de sangre
Justificación
Justificación
La guía anterior se basó en dos ECA [484, 485]. El ensayo de
La hemoperfusión se refiere a la circulación de sangre a través Requisitos de transfusión en shock séptico (TRISS) abordó un
de un circuito extracorpóreo que contiene un cartucho que umbral de transfusión de 70 g/L versus 90 g/L en 1000 pacientes
contiene adsorbente. Las guías anteriores no hacían ninguna con shock séptico después de la admisión a la UCI. Los
recomendación con respecto al uso de técnicas de purificación resultados mostraron una mortalidad a los 90 días, eventos
de sangre [12, 13]. La búsqueda bibliográfica actualizada de la isquémicos y uso de soporte vital similares en los dos grupos de
guía identifcó un nuevo ECA relevante [481]. tratamiento con menos transfusiones en el grupo de umbral más
La técnica más ampliamente investigada involucra el uso de bajo. Los requisitos de transfusión en el ensayo de Cuidados
fibras derivadas de poliestireno inmovilizadas con polimixina B. Críticos (TRICC), que comparó un umbral de transfusión restrictivo
Los ensayos aleatorizados de esta técnica se han resumido de 70 g/l versus 100 g/l en 838 pacientes euvolémicos de la UCI,
previamente en una revisión sistemática y un metanálisis [482]. no demostraron diferencias en el resultado primario (mortalidad a
Un metanálisis actualizado de todos los ECA disponibles los 30 días). En el subgrupo de 218 pacientes con sepsis o shock
(Apéndice 5 complementario) demostró una posible reducción séptico la mortalidad a los 30 días fue similar en los dos grupos
de la mortalidad (RR 0,87; IC del 95 %: 0,77–0,98, baja calidad), (22,8% en el grupo restrictivo vs. 29,7% en el grupo liberal,
sin embargo, este hallazgo fue cuestionado por los análisis de p=0,36).
sensibilidad: después de excluir el riesgo alto de los ensayos con Nuestra búsqueda bibliográfica identificó una revisión
sesgo, el cociente de riesgos es 1,14 (IC del 95 %: 0,96–1,36); y sistemática reciente y un metanálisis de ECA [486] y un ECA
después de excluir los ensayos publicados antes de 2010, nuevo: el ensayo Te Transfusion Requirements in Critically Ill
observamos una mayor mortalidad con hemoperfusión (RR 1,23; IC del 95 %: 1,04–1,46).
Oncologicpatients (TRICOP) [487]. Este ensayo asignó al azar
En general, la calidad de la evidencia se considera baja a 300 pacientes adultos con cáncer con shock séptico a una
(Apéndice 5 complementario). estrategia liberal (umbral de hemoglobina, <90 g/l) o restrictiva
Existe una incertidumbre sustancial en cuanto a cualquier (umbral de hemoglobina, <70 g/l) de transfusión de glóbulos
efecto beneficioso y la frecuencia de los efectos indeseables se rojos. A los 28 días de la aleatorización, la tasa de mortalidad en
informa en pocos ensayos. La hemoperfusión de polimixina B es el grupo liberal fue del 45% 67 pacientes frente al 56% 84
costosa, consume muchos recursos, reduce potencialmente la pacientes en el grupo restrictivo (HR 0,74; IC 95% 0,531,04;
equidad en salud y es inviable en economías de bajos ingresos. p=0,08) sin diferencias en la duración de la UCI y del hospital de
En total, el panel emitió una recomendación débil contra el uso estancia A los 90 días después de la aleatorización, la tasa de
de la terapia de hemoperfusión con polimixina B. mortalidad en el grupo liberal fue más baja (59 % frente a 70 %)
No se identificaron nuevas pruebas sobre otras modalidades que en el grupo restrictivo (cociente de riesgos instantáneos,
como la hemofiltración, la hemoperfusión y la hemofiltración 0,72; IC del 95 %: 0,53–0,97).
combinadas o el recambio plasmático. En consecuencia, no se Nuestra actualización del metanálisis no mostró diferencias en
hace ninguna recomendación con respecto al uso de estas la mortalidad a los 28 días (OR 0,99, IC del 95 %: 0,67–1,46,
modalidades. Esto no ha cambiado con respecto a las pautas de calidad moderada). Esto se debe a la inclusión del estudio
2016. Desde el análisis han surgido nuevos datos, pero en esta TRICOP donde se observó menor 28 mortalidad con un liberal
etapa no fueron suficientes para que reconsideráramos la recomendación [483].
estrategia. En general, la calidad de la evidencia se consideró incertidumbre con respecto al papel de las terapias de
moderada. inmunoglobulina en esta población de pacientes.
El balance general de efectos es incierto y no
no favorece ni la intervención ni el comparador. Sin embargo, se
determinó que una estrategia restrictiva probablemente sería Profilaxis de úlceras por estrés
beneficiosa con respecto a los recursos necesarios, la rentabilidad Recomendación
y las consideraciones de equidad en salud. Una estrategia restrictiva
es factible en países de bajos y medianos ingresos. La fuerte 63. Para adultos con sepsis o shock séptico, y que tienen factores de riesgo
de sangrado gastrointestinal (GI), sugerimos usar profilaxis para úlceras por
recomendación de 2016 a favor de una estrategia restrictiva no ha estrés.
cambiado; sin embargo, la calidad general de la evidencia cambió Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
de fuerte a moderada.
Justificación
inmunoglobulinas Las úlceras por estrés se desarrollan en el tracto gastrointestinal
(GI) de pacientes en estado crítico y se pueden asociar con una
Recomendación
morbilidad y mortalidad significativas [493]. En 2016, esta guía
62. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar recomendaba la profilaxis de úlceras por estrés para pacientes con
inmunoglobulinas intravenosas factores de riesgo [12, 13].
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [494] y
se actualizó el metanálisis de la guía anterior. Esto no demostró
Razón fundamental ningún efecto sobre la mortalidad (RR 1,01, IC del 95 %: 0,93–1,10)
Los pacientes con sepsis y shock séptico pueden tener evidencia y una reducción de la hemorragia GI (RR 0,52, IC del 95 %: 0,45–
de hiperinflamación e inmunosupresión [488]. 0,61). Un análisis de sensibilidad que incluyó solo ensayos con bajo
No hay estudios de alta calidad que examinen el efecto de las riesgo de sesgo proporcionó resultados similares. No se observó un
inmunoglobulinas intravenosas (IV) en los resultados de los pacientes aumento de la colitis por Clostridoides difcile ni de la neumonía. Sin
con sepsis o shock séptico. La guía anterior era una recomendación embargo, se observó que el ECA más reciente (y más grande) no
débil contra su uso [12, 13]. demostró ningún efecto de pantoprazol versus placebo sobre la
mortalidad a los 90 días y un resultado compuesto de eventos
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó dos nuevos ECA [489, clínicamente importantes [494]. Un metanálisis reciente publicado
490] y tres metanálisis [350, 491, 492] que evaluaron los efectos de desde la finalización de las búsquedas bibliográficas ha sugerido
las inmunoglobulinas IV policlonales (IGIV) y la Ig policlonal que existe un mayor riesgo de infecciones recurrentes por
enriquecida con inmunoglobulina M (IVIGM) en pacientes con Clostridioides difcile con inhibidores de la bomba de protones [495].
sepsis. Los metanálisis actualizados demostraron una mortalidad
reducida con IVIG (RR 0,73; IC 95 % 0,51–0,91) e IVIGM (RR 0,69; En general, se consideró que la evidencia probablemente
IC 95 % 0,55–0,85), sin embargo, la calidad de la evidencia es baja favorecía la administración de la profilaxis de las úlceras por estrés.
y muchos de los estudios incluidos en alto riesgo de sesgo, incluidos Esto se debe a una modesta reducción de la hemorragia
ensayos de centro único con tamaño de muestra pequeño, gastrointestinal para la cual existe evidencia de calidad moderada
asignación al azar, procedimientos de asignación y cegamiento no (Apéndice 5 complementario). Si bien no se observaron efectos
definidos, diferentes regímenes de dosificación y duraciones del adversos, la calidad de la evidencia para estos resultados fue baja.
tratamiento, diferentes controles y pocos estudios informaron La profilaxis de las úlceras por estrés es relativamente económica,
eventos adversos. Además, después de excluir los estudios de alto requiere recursos limitados y es aplicable a países con economías
riesgo de sesgo, la reducción significativa de la mortalidad ya no es de bajos ingresos. Estos juicios respaldan una recomendación
evidente. débil para el uso de profilaxis de úlceras por estrés en pacientes en
En general, el equilibrio de los efectos (beneficiosos e riesgo. Esto representa una degradación de la recomendación
indeseables) sigue siendo incierto. La inmunoglobulina intravenosa fuerte basada en evidencia de baja calidad realizada en 2016.
también es relativamente costosa, posiblemente no rentable y puede
reducir la equidad en salud. Su costo también limita su factibilidad Una revisión sistemática reciente evaluó los factores de riesgo de
en países con economías de bajos y medianos ingresos. Con base hemorragia GI clínicamente importante [496]. Después de excluir
en estos juicios, los médicos pueden considerar evitar el uso los estudios de alto riesgo de sesgo, los factores de riesgo
rutinario de inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis y shock incluyeron: coagulopatía (efecto relativo [RE] 4,76; IC 95 % 2,62–
séptico. Se necesitan ECA grandes, multicéntricos y bien diseñados 8,63), shock (RE 2,60; IC 95 % 1,25–5,42) y enfermedad hepática
para resolver la crónica (RE 7,64 ;IC 95% 3,3217,58). El efecto de la mecánica
la ventilación sobre hemorragia clínicamente importante no estaba pacientes con sepsis o shock séptico. Esta recomendación no ha
clara (RE 1,93, 0,57–6,50, certeza muy baja). cambiado con respecto a las directrices de 2016.
La profilaxis farmacológica combinada y la profilaxis mecánica
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) con compresión neumática intermitente (IPC) y/o medias
Recomendaciones graduadas pueden ofrecer otra opción para pacientes con sepsis
y shock séptico. En las pautas de 2016, una sugerencia de usar
64. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar profilaxis
una terapia combinada siempre que sea posible se basó en datos
farmacológica de TEV a menos que exista una contraindicación para dicha
terapia. indirectos e imprecisos [12, 13]. Nuestra búsqueda bibliográfica
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada identificó un nuevo ECA que comparaba la combinación de
65. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar baja profilaxis mecánica y farmacológica con la profilaxis farmacológica
heparina de peso molecular (HBPM) sobre heparina no fraccionada (HNF)
sola [500].
para la profilaxis de
TEV Recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada 66. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar El estudio PREVENT asignó al azar a 2003 pacientes en estado
profilaxis mecánica de TEV además de profilaxis farmacológica, sobre crítico a compresión neumática intermitente de la pantorrilla sola
profilaxis farmacológica sola Recomendación o en combinación con profilaxis farmacológica [500]. No se
débil, baja calidad de la evidencia
observaron diferencias en la mortalidad (RR 0,98, IC del 95 %:
0,84–1,13) ni en las tasas de TVP y EP.
Razón fundamental
No se demostró ninguna diferencia en la isquemia de las
Los pacientes en estado crítico tienen riesgo de trombosis venosa extremidades inferiores. El estudio fue degradado durante la
profunda (TVP) y de embolia pulmonar (EP). La incidencia de evaluación de calidad por imprecisión. Para el resultado de
TVP adquirida en la UCI puede llegar al 10% [497], la incidencia mortalidad, la calidad se evaluó como moderada; para otros
de EP adquirida puede ser del 2% al 4% [498, 499]. resultados se disminuyó aún más por el riesgo de sesgo.
Se consideró que cualquier efecto de la intervención (profilaxis
No se identificaron nuevas pruebas de ECA. Nuestro metanálisis mecánica además de farmacológica), ya sea benefcioso o
anterior demostró una reducción significativa tanto en la TVP indeseable, era probablemente trivial (Apéndice 5 complementario).
como en la EP y ningún aumento en las complicaciones Sin embargo, existen implicaciones de recursos y costos asociados
hemorrágicas. con el uso de la profilaxis mecánica de TEV. Estos, junto con la
En general, el efecto favorece la intervención con una calidad falta de cualquier efecto sobre un resultado centrado en el
de evidencia moderada. El costo de la intervención no es grande paciente, respaldan una recomendación débil contra el uso de la
y es probable que sea factible en países con economías de combinación de profilaxis mecánica y farmacológica.
ingresos bajos y medianos. Estos juicios respaldan una
recomendación para el uso de profilaxis farmacológica del Se reconoce que en algunos pacientes con sepsis y shock
tromboembolismo venoso (TEV), a menos que exista una séptico la profilaxis farmacológica puede estar contraindicada.
contraindicación. La recomendación no ha cambiado con respecto Estos pacientes pueden beneficiarse de la profilaxis mecánica de
a las directrices de 2016. TEV. No existen datos para esta población. Se indica investigación
Nuestra revisión de la literatura no encontró nuevas pruebas de adicional.
ECA que comparen la administración de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) con la heparina no fraccionada (HNF). El Terapia de reemplazo renal
metanálisis anterior demostró tasas significativamente más bajas
Recomendaciones
de TVP después de la administración de HBPM en comparación
con la HNF (RR 0,84; IC del 95 %: 0,71–0,98). No se observaron 67. En adultos con sepsis o shock séptico y LRA que requieran
diferencias en las tasas de hemorragia clínicamente significativa, terapia de reemplazo renal, sugerimos usar terapia de reemplazo renal
continua o intermitente
mortalidad o EP. La calidad general de las pruebas se calificó Recomendación débil, baja calidad de evidencia
como moderada: se disminuyó por imprecisión. Se determinó que 68. En adultos con sepsis o shock séptico y LRA, sin indicaciones defnitivas
el balance de los efectos generales favoreció a la HBPM sobre la para terapia de reemplazo renal, sugerimos no usar terapia de reemplazo
HNF. Se consideró que cualquier diferencia en los recursos renal terapia de
reemplazo Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
necesarios entre las dos intervenciones era insignificante, y la
administración de HBPM era factible y aplicable en países con
economías de ingresos bajos y medianos. Además, la HBPM Razón fundamental
puede tener una mayor aceptación por parte de los consumidores, Dos revisiones sistemáticas y metanálisis [501, 502] resumieron
ya que solo requiere una inyección subcutánea diaria. Estos el cuerpo total de evidencia: no muestran una diferencia en la
juicios respaldan una recomendación para el uso de HBPM sobre mortalidad entre los pacientes que reciben hemodiálisis continua
HNF para la profilaxis de TEV en (CRRT) versus intermitente
(IHD). Los resultados siguieron siendo los mismos cuando el análisis Control de glucosa
se restringió a ECA [502]. Recomendación
Nuestra búsqueda bibliográfica actualizada no identificó nuevos
69. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos iniciar la terapia con
ECA, sino dos metanálisis que compararon terapias de reemplazo
insulina a un nivel de glucosa de ≥180 mg/dL (10 mmol/L)
renal continuas e intermitentes [503, 504]. La calidad de las pruebas Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada
se consideró baja. El balance de efectos no favoreció ni (IHD) ni Observación
CRRT. Se reconoció que los recursos necesarios para las Después del inicio de una terapia con insulina, un objetivo típico de glucosa en sangre
el rango es de 144 a 180 mg/dL (8 a 10 mmol/L)
intervenciones varían.
En las economías de ingresos bajos y medianos, es posible que no
se disponga del equipo especializado, la experiencia y el personal Razón fundamental
necesarios para las modalidades continuas. La recomendación, para La hiperglucemia (>180 mg/dL), la hipoglucemia y el aumento de la
cualquiera de las intervenciones, no ha cambiado con respecto a las variabilidad glucémica se asocian con una mayor mortalidad en
pautas de 2016. pacientes en estado crítico [509–511].
El momento del inicio de la terapia de reemplazo renal es La Asociación Estadounidense de Diabetes, en sus recomendaciones
importante. Investigaciones previas han sugerido beneficios [505] o más recientes para el control glucémico de pacientes en estado
daños [506] para el inicio "temprano" versus "tardío" de TRS. crítico, recomendó el inicio de la terapia con insulina para la
Nuestra búsqueda identificó un nuevo ECA que comparaba la hiperglucemia persistente> 180 mg/dl y, posteriormente, un rango
TRR temprana versus tardía [507]. Este ensayo incluyó a 488 objetivo de glucosa de 140180 mg/dl [512] .
pacientes con LRA y shock séptico. Se detuvo antes de tiempo, En un estudio de un solo centro, el objetivo de glucosa en sangre
después del segundo análisis intermedio planificado, por futilidad. a 80110 mg/dl redujo la mortalidad en la UCI [513]; sin embargo,
Los pacientes elegibles fueron aquellos con shock séptico (dentro de este hallazgo no se reprodujo en ECA multicéntricos posteriores [514,
las 48 h del inicio de la terapia vasopresora y LRA definida como 515]. Los metanálisis también informan una mayor incidencia de
oliguria (<0,3 ml/kg/h durante ≥24 h), anuria durante 12 h o más, o un hipoglucemia (glucosa <40 mg/dl) en pacientes críticos en los que la
nivel de creatinina sérica 3 veces mayor basal acompañado de un glucosa en sangre se fijó como objetivo entre 80 y 110 mg/dl [516,
aumento rápido de ≥0,5 mg/dl. Con posterioridad a la fecha de 517]. La recomendación anterior de comenzar con la insulina cuando
censura para nuestra búsqueda bibliográfica, se publicaron los dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son > 180 mg/dl se
resultados del ensayo STARRT AKI. El ensayo, que asignó al azar a deriva del ensayo NICESUGAR [518]. En el Apéndice complementario
3000 participantes, no demostró diferencias en la mortalidad entre 5 se encuentra un resumen de la evidencia para este desencadenante
los asignados a una estrategia acelerada de TRS en comparación de >180 mg/dl. En esta versión de la guía, hicimos una nueva
con los asignados a una estrategia “estándar” No se observó efecto pregunta: en adultos con sepsis o shock séptico, ¿qué nivel de
diferencial en el subgrupo de sepsis a priori de 1689 pacientes [508]. glucosa debería desencadenar uno para iniciar una infusión de
insulina (>180 o>150 mg/dl)?
Los resultados de este ensayo se incluyeron en un metanálisis
actualizado (Apéndice 5 complementario). No se observó ningún Identificamos un metanálisis en red reciente de 35 ECA [519]. El
efecto del momento de inicio de la terapia de reemplazo renal sobre análisis comparó cuatro objetivos diferentes de glucosa en sangre
la mortalidad y la recuperación renal. El ensayo IDEAL ICU [507] no (<110, 110–144, 144–180 y >180 mg/dL). No se observaron
informó infecciones del dispositivo de acceso venoso central (CVAD): diferencias significativas en el riesgo de mortalidad hospitalaria entre
los resultados para este resultado no han cambiado desde 2016. La los cuatro rangos de glucosa en sangre. Las concentraciones
certeza de la evidencia para los resultados clave de mortalidad, objetivo de <110 y 110–144 mg/dL se asociaron con un aumento de
recuperación renal e infección CVAD fue al menos moderada y solo cuatro a nueve veces en el riesgo de hipoglucemia en comparación
se rebajó por imprecisión (Apéndice 5 complementario). En general, con 144–180 y >180 mg/dL. No se demostró diferencia signifcativa
el balance de efectos favoreció el inicio tardío en lugar del inicio en el riesgo de hipoglucemia comparando un objetivo de 144180 y
temprano de la TRS. Esto se debe principalmente a la mayor tasa de >180 mg/dl (OR 1,72; IC 95% 0,793,7).
infección por CVAD en el inicio "temprano". Por lo tanto, después de
considerar los recursos necesarios, el costo y los problemas de
equidad en salud, el panel emitió una recomendación débil contra el La calidad general de la evidencia se calificó como moderada
uso de TRS en pacientes con sepsis y AKI solo por aumentos en la (Apéndice 5 complementario). En general, el balance de efectos
creatinina u oliguria, y sin otras indicaciones absolutas para diálisis favoreció el inicio de la terapia con insulina a un nivel de glucosa de
( complicaciones urémicas, academia refractaria, sobrecarga de >180 mg/dl. Esto se debió principalmente al aumento del riesgo de
líquidos refractarios o hiperpotasemia). hipoglucemia observado con objetivos más bajos. No existieron
diferencias signifcativas entre los
Niveles de glucosa en sangre de iniciación de dos insulinas evaluados. 124,6 h [RIQ 82,1147 h]; p=0,83). La mortalidad a los 90 días fue del
Después de considerar los recursos necesarios, el costo, los problemas 28,6 % (30/105) en el grupo de vitamina C y del 24,5 % (25/102) en el
de equidad en salud y la aplicabilidad a las economías de ingresos grupo de control (HR 1,18; IC del 95 %: 0,69–2,0).
bajos y medianos, el panel hizo una fuerte recomendación para el En el estudio de Moskowitz et al. [525], 200 pacientes fueron
inicio de la terapia con insulina a un nivel de glucosa de ≥180 mg/dL aleatorizados a una combinación de vitamina C, hidrocortisona y
(10 mmol/L). ). tiamina frente a placebo. No se observaron diferencias en el resultado
Se indica investigación adicional para: (1) identificar qué tecnologías, primario del cambio en la puntuación SOFA media a las 72 h después
incluida la gestión electrónica de la glucosa, la monitorización continua de la inscripción. A los 30 días, el 34,7 % (35/101) de los pacientes
de la glucosa y los sistemas de circuito cerrado, pueden lograr de asignados al azar a la terapia combinada habían muerto frente al 29,3
forma más segura un mejor control glucémico y tasas más bajas de % (29/99) asignados al azar al placebo (HR, 1,3; IC del 95 %: 0,8–2,2;
hipoglucemia; y (2) determinar el control glucémico óptimo para p=0,26). Cuando estos datos se agregan a nuestro metanálisis, la
diferentes poblaciones de pacientes, incluidos pacientes diabéticos y estimación puntual de la mortalidad se convierte en RR 0,9 (IC del 95
no diabéticos, pacientes médicos y quirúrgicos. %: 0,69–1,18: calidad baja).
El tamaño general de cualquier efecto deseable se consideró
pequeño con evidencia de baja calidad (Apéndice 5 complementario).
Vitamina C Hay datos limitados disponibles sobre efectos indeseables: se observó
Recomendación
que la estimación puntual del HR para la mortalidad a los 90 días en
el ECA más grande [524] fue de 1,18 (IC del 95 %: 0,69–2,00), es
70. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar IV decir, a favor del grupo de control. En consecuencia, se consideró que
vitamina C
el balance de efectos no favorecía ni a la intervención ni al comparador.
La intervención en sí requiere recursos limitados y es factible en
Razón fundamental
economías de ingresos bajos y medianos.
Se sabe que la vitamina C tiene propiedades antiinflamatorias [520]. El panel emitió una recomendación débil contra el uso de vitamina
En 2017, un estudio de un solo centro antes y después informó una C en pacientes con sepsis y shock séptico.
duración más corta de la terapia vasopresora y una mortalidad más Los resultados de los ECA en curso pueden influir en la calidad de la
baja después de la administración de una combinación de dosis altas evidencia y las futuras actualizaciones de las guías.
de vitamina C, hidrocortisona y tiamina a pacientes con sepsis y
shock séptico [521] . Nuestra revisión de la literatura encontró una Terapia de bicarbonato
revisión sistemática y un metanálisis [522] (que contenían seis ECA) Recomendaciones
y un ECA adicional [523].
71. Para adultos con shock séptico y láctico inducido por hipoperfusión
acidemia, sugerimos no usar terapia con bicarbonato de sodio para mejorar
Nuestro análisis actualizado (Apéndice 5 complementario) incluyó la hemodinámica o para reducir los requerimientos de vasopresores
siete ECA (416 pacientes en estado crítico). El uso de vitamina C no Recomendación débil, evidencia de baja calidad
redujo la mortalidad en comparación con la atención habitual (RR 0,79; sugerimos usar terapia con bicarbonato de sodio Recomendación débil, baja
calidad de evidencia
IC 95% 0,571,1, calidad baja). Un estudio informó una reducción del
uso de vasopresores a las 168 h [523]. De los pacientes vivos a los 7
días, el 22 % (16/72) a los que se les administró vitamina C
permanecieron en terapia vasopresora en comparación con el 10 %
Razón fundamental
(6/59) de los controles.
La guía anterior se basó en dos ECA cruzados pequeños y ciegos que
Después de la fecha de censura para nuestra búsqueda bibliográfica,
se publicaron los resultados de dos ECA adicionales de vitamina C compararon solución salina equimolar versus bicarbonato de sodio en
pacientes con acidosis láctica y no pudieron revelar ninguna diferencia
versus placebo [524, 525]. En el estudio de Fujii et al. [524], 211
en las variables hemodinámicas o los requisitos de vasopresores [526,
adultos con shock séptico se asignaron al azar a la combinación de
527 ] . Se hizo una recomendación débil contra el uso de la terapia
vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a hidrocortisona sola. Los
con bicarbonato para mejorar la hemodinámica o para reducir los
autores no informaron diferencias para el resultado primario de tiempo
requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia láctica
vivo y libre de vasopresores hasta 168 h entre el grupo de intervención
inducida por hipoperfusión con pH≥7.15.
y control (mediana 122,1 h [IQR 76,3145,4 h] vs.
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [528]. En 2410 pacientes ventilados mecánicamente de forma invasiva con
este ensayo multicéntrico, 400 pacientes con acidemia metabólica shock a nutrición enteral precoz vs nutrición parenteral precoz. 1504
grave (pH≤7,20) fueron asignados aleatoriamente para recibir (62%) de los participantes tenían sepsis. Los resultados de este
bicarbonato de sodio al 4,2% por vía IV con el objetivo de lograr un ensayo se incluyeron en un metanálisis con cuatro ensayos relevantes
pH arterial de 7,3 o control (sin bicarbonato). No se observaron de las directrices de 2016 [532–535]. No se observó ningún efecto
diferencias entre los grupos en el resultado primario de un compuesto significativo a favor de la nutrición enteral temprana para todos los
de mortalidad a los 28 días e insuficiencia orgánica en el día 7. Sin resultados evaluados. La calidad de la evidencia se evaluó como baja
embargo, se observaron con mayor frecuencia hipernatremia, o muy baja: la disminución se debió al riesgo de sesgo, la inconsistencia
hipocalcemia y alcalosis metabólica en los asignados al azar a y la imprecisión.
bicarbonato. En el subgrupo de pacientes con LRA defnidos como El balance general de efectos no favoreció la alimentación enteral
estadio 2 o 3 de la Red AKI (AKIN) en la aleatorización (182/38947 temprana (dentro de las 72 h) en comparación con la alimentación
%), se observó una menor mortalidad con la terapia con bicarbonato: enteral iniciada después de ese tiempo. Aunque la evidencia
control 57/90 (63 %), bicarbonato (42/ 92–46 %), reducción del riesgo disponible es de baja calidad, no sugiere daño después de la institución
absoluto (RRA) −17,7 % (−33,0 a −2,3), p=0,016. Hubo un efecto de la alimentación enteral temprana. Ninguna intervención se
diferencial signifcativo entre los pacientes con una puntuación AKIN consideró más beneficiosa al considerar la utilización de recursos, la
de 2 o 3 en comparación con aquellos con una puntuación de 0 a 1 rentabilidad y los problemas de equidad. La institución de la nutrición
(valor de p para la heterogeneidad = 0,023). enteral temprana también se consideró factible en economías de
ingresos bajos y medios.
La sepsis estaba presente en el 61 % (238/389) de los pacientes
en el momento de la aleatorización. No se observó un efecto diferencial Dada la posibilidad plausible de beneficio al considerar los datos
entre los pacientes con sepsis y sin sepsis. No se informaron los fisiológicos disponibles y la ausencia de cualquier daño aparente, se
resultados de los pacientes con sepsis y LRA. hizo una recomendación débil para comenzar la alimentación temprana
en pacientes con sepsis y shock séptico. Se requiere investigación
En general, la calidad de la evidencia es baja (Apéndice 5 adicional que aborde esta pregunta en pacientes con sepsis y shock
complementario). El resumen de las sentencias apoyó una séptico.
recomendación débil en contra de la intervención. La recomendación
de 2016 se mantiene esencialmente sin cambios. Sin embargo, Resultados a largo plazo y objetivos de la atención
cuando se considera el subgrupo de pacientes con shock séptico, Los pacientes que sobreviven un período prolongado de atención en
acidosis metabólica severa y AKI, el balance de efectos probablemente la UCI por sepsis generalmente enfrentan un camino largo y
favorece al bicarbonato IV. Se hizo una recomendación débil para el complicado hacia la recuperación. No solo habrá desafíos de
uso de bicarbonato IV en esta población. rehabilitación física que superar, sino también una gran incertidumbre
sobre la forma de organizar y coordinar la atención, tanto para
promover la recuperación/evitar complicaciones/recurrencia como
Nutrición para garantizar que la atención se ajuste a los objetivos de atención del paciente y la fa
Existe un amplio consenso en cuanto a que es probable que el
Recomendación
sistema de salud actual no esté a la altura de lo que podría ser la
73. Para pacientes adultos con sepsis o shock séptico que pueden recibir atención óptima durante el período de recuperación para esta
alimentación enteral, sugerimos el inicio temprano (dentro de las 72 h) de
población de pacientes. Sin embargo, generar una base sólida de
nutrición enteral Recomendación débil; evidencia de muy baja calidad
evidencia sobre la cual hacer recomendaciones concretas sobre los
cambios en el paradigma de la atención ha demostrado ser
Justificación extraordinariamente difícil. Algunas de las dificultades se relacionan con:
La administración temprana de nutrición enteral en pacientes con
sepsis y shock séptico tiene ventajas fisiológicas potenciales • no todos los pacientes son iguales, y entender qué pacientes
relacionadas con el mantenimiento de la integridad intestinal y la deberían recibir qué intervenciones es muy pobre; • no todos los
prevención de la permeabilidad intestinal, la amortiguación de la sistemas de
respuesta inflamatoria y la modulación de las respuestas metabólicas prestación de servicios de salud son iguales—incluso dentro de un
que pueden reducir la resistencia a la insulina [529 , 530]. sistema, algunos pacientes pueden estar muy bien apoyados
Nuestra búsqueda bibliográfica definió la nutrición enteral temprana mientras que otros no—lo que realmente complica el aspecto
como la nutrición enteral que comenzó dentro de las 72 horas de la atención de 'control'; • generalmente
posteriores al ingreso en la UCI. El comparador fue la nutrición enteral falta la falta de comprensión acerca de la dosificación y la intensidad
iniciada a las 72 h. de muchas de las intervenciones propuestas, y cuándo y si
La búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [531]. Este deben combinarse en paquetes.
ensayo multicéntrico realizado en 44 UCI francesas aleatorizadas
Si bien estos problemas de heterogeneidad del paciente, cuidado de una recomendación de mejores prácticas para discutir los objetivos de la
control variable y falta de comprensión acerca de la configuración ideal de atención y el pronóstico con los pacientes y las familias.
las intervenciones son variables, son exquisitamente ciertos en este El momento de las discusiones sobre los objetivos de la atención y el
entorno: si bien dos UCI pueden ser diferentes, cada UCI da de alta a los pronóstico en la UCI se abordó en un estudio en el que el 26 % de los
pacientes en un entorno amplio y variable de ajustes. La variación en el pacientes tenían infección o sepsis como diagnóstico principal [538]. Una
manejo de la UCI y posterior a la UCI de los pacientes en estado crítico intervención de apoyo familiar multicomponente incluyó una reunión a las
aumenta la complejidad de comprender y definir las mejores prácticas. 48 h después del ingreso en la UCI que incluyó la discusión de los objetivos
de la atención y el pronóstico. La intervención de apoyo no afectó los
resultados psicológicos de la familia, pero mejoró la calidad percibida de la
Por lo tanto, juntando todo esto, hay algunas características conceptuales comunicación y la percepción de la atención centrada en el paciente y la
generales sobre las 'mejores prácticas' que el panel respalda, reconociendo, familia. Se observó una reducción en la duración de la estancia en la UCI,
sin embargo, que la naturaleza, el momento y la combinación de estos aunque se desconoce si la reducción se debe a una mayor mortalidad. Con
aspectos amplios de la atención pueden variar, y una fuerte evidencia base en este estudio, se sugiere una discusión temprana (dentro de las 72
inequívoca para el 'cómo' para estas cosas a menudo va a faltar. h posteriores al ingreso en la UCI) de los objetivos de la atención.
Identificamos varios estudios que exploran el uso de criterios específicos
para desencadenar una discusión sobre los objetivos de la atención en
Objetivos del cuidado
pacientes en estado crítico, aunque ninguno informa la proporción de
Recomendaciones pacientes con sepsis o shock séptico. El tratamiento basado en el conflicto
sobre los valores se utilizó para desencadenar una consulta ética en el
74. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos discutir los objetivos de
la atención y el pronóstico con los pacientes y las familias en vez de tal discusión grupo de intervención en tres estudios aleatorizados de la UCI [539–541].
Declaración En dos estudios [539, 540] se encontraron reducciones en los días de UCI
y de ventilación en pacientes de intervención que fallecieron antes del alta
75. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos abordar metas
hospitalaria , y el tercer estudio encontró una estadía general más corta en
de atención temprana (dentro de las 72 h) sobre tardía [72]
Recomendación débil, evidencia de baja calidad 76.
la UCI y en el hospital en el grupo de consulta de ética [541]. La consulta
No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación para cualquier criterio
de ética no afectó la mortalidad general en ningún estudio. La duración de
estandarizado específico para desencadenar la discusión de los objetivos de la atención. la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI se utilizaron
para desencadenar intervenciones específicas en dos estudios
aleatorizados [542, 543]. El estudio de Carson et al. pacientes asignados
Justificación
al azar después de 7 días de ventilación mecánica a un grupo que recibió
Los pacientes con sepsis o shock séptico tienen un alto riesgo de falla
un folleto informativo y dos reuniones familiares con especialistas en
multiorgánica, secuelas funcionales a largo plazo y muerte. Algunos
cuidados paliativos para abordar los objetivos de la atención o un grupo
pacientes pueden aceptar todos y cada uno de los tratamientos para su
que recibió un folleto informativo y reuniones dirigidas por el equipo de la
afección, pero otros pueden considerar las limitaciones según el pronóstico,
UCI [543] . Las reuniones de cuidados paliativos no lograron mostrar un
la invasividad de las intervenciones y la calidad de vida (QoL) prevista. Una
beneficio en la disminución de la ansiedad y la depresión en los tomadores
discusión de los objetivos de la atención y el pronóstico es esencial para
de decisiones sustitutos en el grupo de intervención, pero aumentaron los
determinar qué tratamientos son aceptables y qué intervenciones no se
síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT). No se demostró
desean [536].
ningún beneficio en la satisfacción familiar, los días de UCI o los días de
hospital. Andereck et al. pacientes aleatorizados después de 5 días o más
No se identificaron estudios que compararan discusiones sobre los
en una UCI médicoquirúrgica a consulta ética proactiva versus atención
objetivos de la atención y el pronóstico versus ninguna discusión de este
habitual [542]. La consulta ética no resultó en una reducción de la estadía
tipo en pacientes en estado crítico o sépticos. Si bien la planificación
en la UCI, la estadía en el hospital o los tratamientos de soporte vital en
anticipada de la atención en pacientes con enfermedades que limitan la
pacientes que no sobrevivieron al alta. Ningún estudio demostró un efecto
vida puede reducir el uso de tratamientos de soporte vital, también puede
de las intervenciones sobre la mortalidad. Un estudio [544] investigó el uso
aumentar el uso de hospicio y cuidados paliativos, y mejorar la concordancia
de un sistema de alerta temprana automatizado en pacientes hospitalizados
entre el tratamiento y los valores del paciente [537] . No está clara la
en unidades médicas (27 % con infección). El sistema de alerta temprana
relevancia de la planificación anticipada de la atención para las necesidades
no afectó la mortalidad hospitalaria ni la duración de la estancia hospitalaria,
de salud futuras para los objetivos de las discusiones sobre la atención en
pero redujo los traslados a la UCI y la duración de la estancia en la UCI y
el momento de una enfermedad crítica. A pesar de la falta de evidencia, el
aumentó la documentación de las directivas anticipadas y el estado de
panel reconoció que la discusión del pronóstico y la exploración de los
reanimación en comparación con el grupo de atención habitual.
objetivos de la atención con los pacientes y/o la familia es una condición
previa necesaria para determinar las preferencias de tratamiento del
paciente y brindar una atención concordante con el valor. Así, el panel hecho
Dada la variedad de disparadores utilizados en estos estudios y la falta de [546], y una conferencia planificada sobre el final de la vida realizada por
superioridad de cualquier disparador individual, no se puede hacer ninguna intensivistas de acuerdo con pautas específicas junto con un folleto de duelo
recomendación sobre criterios específicos para iniciar una discusión sobre [547].
los objetivos de la atención. El momento y los desencadenantes de dichas Se informan varias medidas de resultado, pero ninguno de los estudios
discusiones deben tener en cuenta la condición actual del paciente, la salud evaluó resultados críticos centrados en el paciente, como la CdV, la
premórbida y la CdV, el pronóstico, la respuesta al tratamiento, las recuperación física o cognitiva, los resultados psicológicos o los síntomas.
intervenciones bajo consideración, la CdV anticipada después del tratamiento, Solo un estudio con una intervención estructurada de cuidados paliativos
la disponibilidad de recursos y la preparación y capacidad del paciente. o [547] demostró un efecto benéfico de menor prevalencia de síntomas de
familia para participar en la discusión. ansiedad y depresión y síntomas de TEPT en miembros de la familia 90
días después de la muerte del paciente. Por el contrario, Carson et al.
Los miembros del público consideraron importante evaluar la comprensión encontraron un aumento en los síntomas de TEPT en los tomadores de
del paciente y la familia de la información proporcionada en los objetivos de decisiones sustitutos de la familia con consulta de cuidados paliativos [543].
la discusión de la atención y que un miembro del equipo de atención consulte
con ellos para determinar si se necesitan más explicaciones. Los aportes Las intervenciones de cuidados paliativos no tuvieron un impacto significativo
adicionales incluyeron la recomendación de que una discusión sobre los en la satisfacción familiar con la atención, la duración de la estancia en la
objetivos de la atención debería tener en cuenta las condiciones médicas UCI [543, 545–548], la duración de la estancia en el hospital [543, 545, 548]
crónicas además de la sepsis. o la mortalidad [543, 545, 548].
La evidencia general para las intervenciones de cuidados paliativos
formales de rutina en pacientes de la UCI es de baja calidad y proporciona
Cuidados paliativos
evidencia mixta de beneficio. Por lo tanto, el panel sugiere que no se realice
Recomendaciones
una consulta formal de cuidados paliativos de rutina para todos los pacientes
77. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos integrar los principios de con sepsis o shock séptico, sino que se use el juicio clínico para determinar
los cuidados paliativos (que pueden incluir la consulta de cuidados paliativos basada qué pacientes y familias se pueden beneficiar de una consulta de cuidados
en el criterio médico) en el plan de tratamiento, cuando corresponda, para
paliativos.
abordar los síntomas y el sufrimiento del paciente y la familia.
Declaración de mejores prácticas A pesar de la falta de evidencia para una consulta formal sobre cuidados
78. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos que no se realice una consulta paliativos, el panel y los miembros del público juzgaron que los principios de
de cuidados paliativos formales de rutina para todos los pacientes en lugar de una los cuidados paliativos, ya sea instituidos por especialistas en cuidados
consulta de cuidados paliativos basada en el juicio
paliativos, intensivistas u otros médicos, son esenciales para abordar los
clínico Recomendación débil, evidencia de baja calidad
síntomas y el sufrimiento de los pacientes y sus familias. Por lo tanto, el panel
hizo una declaración de mejores prácticas recomendando la incorporación
Razón fundamental de principios de cuidados paliativos en el cuidado de pacientes con sepsis y
Si bien el objetivo de tratar a la mayoría de los pacientes con sepsis o shock shock séptico.
séptico es mejorar la supervivencia, algunos pacientes tienen comorbilidades
significativas que pueden limitar la vida o afectar significativamente la CdV.
Los cuidados paliativos (de apoyo) pueden ser particularmente útiles en
Grupos de apoyo de pares
pacientes con sepsis que no responden al tratamiento o para quienes la
Recomendación
sepsis es una manifestación terminal de su enfermedad crónica subyacente.
79. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico y sus familias,
Los estudios han evaluado las intervenciones de cuidados paliativos en la sugerimos la remisión a grupos de apoyo de pares en lugar de no remitir.
UCI, pero no específcamente en pacientes con sepsis [543, 545–548 ]. Sin Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
embargo, se consideró probable que la evidencia indirecta de estos estudios
se aplicara a pacientes con sepsis. Razón fundamental
Los criterios para la inclusión de pacientes y las intervenciones en estos Los grupos de apoyo de pares se han utilizado para mejorar la recuperación
estudios demuestran una heterogeneidad significativa. de la enfermedad cuando los sobrevivientes tienen una discapacidad
Los criterios de inclusión para los pacientes de la UCI consistieron en duradera, pero solo recientemente se han utilizado en cuidados intensivos y
ventilación mecánica durante 7 días [543], alto riesgo en una evaluación de sepsis [549–551]. Con un mayor reconocimiento del síndrome postcuidados
cuidados paliativos [548], determinación del médico de que la atención no intensivos (PICS, por sus siglas en inglés) en sobrevivientes de enfermedades
debe escalarse o debe retirarse [545], creencia del médico de que el paciente
graves y sus familias, el apoyo de pares representa un enfoque centrado en
moriría en unos pocos días [547], o moriría en la UCI o dentro de las 30 h el paciente para mejorar los resultados a largo plazo [552, 553 ] . Los
posteriores al traslado fuera de la UCI [546]. Las intervenciones comprendían miembros del público sugirieron que la derivación a una persona de apoyo
consultas formales sobre cuidados paliativos [543, 545, 548], un complejo individual durante la hospitalización por sepsis puede brindar un medio de
proyecto de mejora de la calidad para mejorar la atención al final de la vida apoyo y esperanza de recuperación al derivar a los sobrevivientes de sepsis
y sus familiares.
familias a un grupo de apoyo de pares puede ayudarlos a recuperar la para mejorar los resultados de los pacientes en todo el espectro de la
salud funcional y emocional. atención de la sepsis, desde la hospitalización hasta el regreso a la
Los modelos de apoyo de pares son numerosos e incluyen apoyo comunidad.
de pares basado en la comunidad en persona o virtual; clínicas de No se identificaron estudios que evaluaran específcamente a
seguimiento de UCI para pacientes ambulatorios (con o sin apoyo de pacientes con sepsis. Las intervenciones manuales estructuradas para
psicólogos); apoyo de pares dentro de la UCI; y mentores de pares pacientes en estado crítico se han evaluado en muchas transiciones
individuales [551]. No identificamos suficientes estudios para permitir de la atención al paciente (ED/UCI, quirófano/UCI, UCI/sala y hospital/
el metanálisis. Cuatro estudios observacionales examinaron el impacto domicilio). La mayoría son estudios previos y posteriores de observación
de los grupos de apoyo entre pares en los pacientes de la UCI, aunque e informan medidas del proceso, como la integridad y la precisión de
no fueron específcos para los pacientes con sepsis. la comunicación, en lugar de los resultados clínicos. No hubo datos
Estos estudios evaluaron el impacto del apoyo de los compañeros en suficientes para permitir el metanálisis.
los supervivientes de la UCI de una UCI quirúrgica [554], dos UCI
generales [555–557] y dos UCI cardiacas [555, 558]. Los modelos Un solo ECA que utilizó un diseño de cuña escalonada en 8 UCI
grupales variaron, con facilitación en persona [554, 557], en grupo evaluó el impacto de un proceso de transferencia estandarizado y no
integrado con rehabilitación [555, 556] o un "amigo" con un programa encontró ningún efecto sobre la duración de la ventilación mecánica,
anterior de paciente a paciente [558]. En varios estudios cualitativos, la duración de la estancia en la UCI o la duración de la transferencia [568] .
los supervivientes de la UCI describieron el apoyo de los compañeros Los estudios observacionales del proceso de transferencia estructurada
como una ayuda útil para la recuperación [559–563]. Los estudios han demostrado efectos mixtos, con algunos hallazgos de reducciones
cualitativos de Tree identificaron dos temas comunes del apoyo entre en eventos clínicos inesperados [569] o reingreso en la UCI [570, 571]
pares, (1) el beneficio de saber que otros compartieron experiencias y otros sin impacto sobre la duración de la estadía [572], la mortalidad
similares y (2) el beneficio de compartir el afrontamiento con otros [564]. [572, 573] o misión de lectura del hospital [572, 573].
Se consideró que la calidad general de la evidencia era muy baja
para el impacto de los grupos de apoyo entre pares en los resultados. La calidad general de la evidencia se consideró muy baja.
Ningún estudio describió los costos asociados con los grupos de Si bien no está claro si las transferencias estructuradas afectan los
apoyo, que variarán según el modelo y la disponibilidad de recursos. resultados importantes del paciente, muchas intervenciones y pruebas
Se necesitan investigaciones que evalúen los grupos de apoyo con al de sepsis dependen del tiempo y las fallas de comunicación pueden
menos dos ECA planeados [564–566]. aumentar las posibilidades de errores médicos críticos. Los procesos
A pesar de la certeza muy baja de la evidencia, el panel hizo una de transferencia estructurada parecen dar como resultado una
recomendación débil a favor de derivar a los pacientes y sus familias transferencia de información más completa y precisa, sin efectos
al apoyo de pares, lo que aumentará la equidad en el acceso a dichos indeseables. Por lo tanto, a pesar de la baja certeza de la evidencia, el
servicios. Dado que las personas que reciben referencias para el apoyo panel hizo una recomendación débil a favor de los procesos
de pares tienen la opción de participar o no (según la preferencia estructurados de entrega en las transiciones de la atención. De las
personal, el momento, la ubicación, el estado funcional y los recursos herramientas de traspaso estructurado estudiadas, ninguna se aplica
necesarios), una recomendación débil brinda la oportunidad de acceder específcamente a la sepsis. Dada la amplia variedad de modelos de
al apoyo para los sobrevivientes de sepsis que, de otro modo, no dotación de personal hospitalario, registros médicos y procesos de
sabrían dónde. girar [552]. alta, junto con la falta de evidencia para recomendar una herramienta
sobre otra, el panel optó por no recomendar una herramienta de
transferencia estructurada específica.
Transiciones de atención
Recomendaciones
80. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar una mano de Detección de apoyo económico o social
proceso de información críticamente importante en las transiciones de la atención, sobre
ningún proceso de Recomendación
transferencia Recomendación débil, evidencia de muy baja
calidad 81. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación para el uso de 82. Para adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendamos
corregir la detección de apoyo económico y social (incluido el apoyo de vivienda,
cualquier herramienta de transferencia estructurada específca sobre los procesos
nutricional, fnanciero y espiritual) y hacer referencias cuando estén disponibles para
de transferencia habituales
satisfacer estas necesidades
Justificación
Las transiciones de la atención son propensas a errores de
Justificación
comunicación, que se han identificado como una barrera para la
Las necesidades sociales no médicas y los factores potencialmente
detección y el tratamiento oportunos de la sepsis [567]. Mejorar el
modificables, como el apoyo económico y social, influyen en gran
handof en las transiciones en el cuidado representa una oportunidad
medida en los resultados de salud. Si bien la supervivencia de la sepsis es
mejorar la salud a largo plazo requiere que los sobrevivientes tengan [582]. Identificamos seis ECA que evaluaron intervenciones educativas
los recursos para recuperarse y prosperar. En particular, los pacientes para pacientes en estado crítico y sus familias [583–588]. Solo uno
en estado crítico tienen una disminución en el estatus socioeconómico estudió específcamente a pacientes con sepsis [588], evaluando una
(SES) después de su enfermedad [574]. Muchos estudios intervención compleja, que incluía educación junto con seguimiento en
observacionales describen la relación entre varios apoyos atención primaria y control posterior al alta. Se emplearon diversos
socioeconómicos y los resultados de los pacientes que sugieren que métodos de educación, incluida la entrega por parte de enfermeras
el bajo nivel socioeconómico, el abuso de sustancias y el estado capacitadas [586, 588], educación de enfermería multimedia [585],
nutricional deficiente conducen a resultados deficientes, y que la folletos de información desarrollados por enfermeras [584], un folleto
enfermedad crítica en sí misma produce un nivel socioeconómico más de información familiar [583] y videos informativos con la web adjunta.
bajo después de la enfermedad. Además, vivir en vecindarios con bajo contenido basado [587].
nivel socioeconómico se asocia con un mayor riesgo de sepsis [575],
bacteriemia adquirida en la comunidad [575] y muerte por bacteriemia Estos estudios proporcionaron datos limitados para la revisión. La
[576] y peores resultados [577]. Las disparidades raciales en la sepsis educación en la UCI no pareció afectar la ansiedad y la depresión de
los [p579].
[578] se explican, al menos en parte, por vivir en barrios sin servicios médicos acientes [584, 586, 588], pero mejoró la satisfacción de las
La detección del apoyo económico y social puede ayudar a reducir familias con la atención [583]. El panel consideró que la educación
estas desigualdades. Aunque la evaluación socioeconómica se probablemente tendría una aceptabilidad variable, ya que un estudio
considera parte de la práctica clínica estándar, es posible que no todos cualitativo mostró que los pacientes que sobrevivieron a la sepsis
los equipos clínicos en muchos entornos la realicen. Esto puede ser tenían diversos puntos de vista que iban desde apreciar la educación
particularmente cierto en el entorno de cuidados intensivos donde los sobre la sepsis hasta no poder recordar la sesión de educación, e
pacientes a menudo no pueden comunicarse y los determinantes incluso disgustarla como un recordatorio de la gravedad de su estado
sociales de la salud pueden no abordarse durante el manejo de la [587]. Con base en estos datos y los comentarios del panel público,
enfermedad aguda. sugerimos que se ofrezcan múltiples oportunidades de educación
No se identificaron estudios que compararan el cribado versus antes del alta hospitalaria y en el entorno de seguimiento, teniendo en
ningún cribado para el apoyo económico y social. Además, es poco cuenta la preparación de los pacientes y/o las familias para procesar
probable que se lleven a cabo muchos estudios de investigación, ya la información. La educación sobre sepsis se considera una
que las necesidades y los apoyos sociales disponibles localmente intervención de bajo costo y factible, incluso en entornos de bajos
varían. En LMIC donde los recursos son limitados, las necesidades recursos, ya que existen varios recursos de educación sobre sepsis
pueden ser enormes. A pesar de estas variaciones, la evaluación en línea y publicados [589]. Se necesitan estudios futuros para
social y económica puede identificar los desafíos que experimentan comprender mejor los efectos, la rentabilidad y el enfoque óptimo para
los sobrevivientes de sepsis, lo que permite a los médicos identificar educar a los pacientes y sus familias después de la sepsis.
posibles recursos y referencias, que pueden ayudar a mejorar los
resultados de salud a largo plazo.
Educación sobre sepsis para pacientes y familias. Toma de decisiones compartida
83. Para adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, sugerimos ofrecer 84. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendamos
educación escrita y verbal sobre sepsis (diagnóstico, tratamiento y síndrome post que el equipo clínico brinde la oportunidad de participar en la toma de
UCI/postsepsis) antes del alta hospitalaria y en el entorno de seguimiento. decisiones compartida en la planificación del alta hospitalaria y posterior a la UCI
para garantizar que los planes de alta sean aceptables y factibles.
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad Declaración de mejores prácticas
Justificación
Justificación
La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso en el que los
Casi el 40 % de los supervivientes de sepsis vuelven a ser
profesionales de la salud, los pacientes y sus cuidadores colaboran
hospitalizados en un plazo de 3 meses, a menudo por enfermedades
para tomar decisiones sobre las opciones de atención de un paciente
prevenibles [580], lo que contribuye a aumentar los costes sanitarios
[590]. Este enfoque centrado en el paciente puede usarse con menos
[581]. Dado el riesgo de morbilidad posterior a la sepsis, la educación
frecuencia en la planificación del alta hospitalaria y posterior a la UCI
sobre sepsis puede tener un papel en el comportamiento de búsqueda
que en otros aspectos de la atención del paciente agudo. No se
de atención médica oportuna en los sobrevivientes de sepsis que
identificaron estudios que compararan la MDF con otros tipos de UCI o
experimentan complicaciones. En una encuesta internacional de
con la planificación del alta hospitalaria. A pesar de la falta de evidencia,
sobrevivientes de sepsis de 41 países, el 45 % y el 63 % informaron
es más probable que el MDF en la planificación del alta como en otras
insatisfacción con la educación sobre sepsis en la fase aguda y posaguda, respectivamente.
decisiones de atención resulte en decisiones consistentes
con los valores y preferencias del paciente y la familia. La sobre la reducción de la readmisión o la muerte en la UCI entre los
participación del paciente y la familia en la planificación del alta pacientes transferidos de la UCI a la sala [597, 601, 603–611].
también puede aumentar la satisfacción familiar. Un pequeño estudio Estos programas han utilizado modelos variados, pero generalmente
de familiares de la UCI encontró que las tasas de ansiedad y involucran a los médicos de la UCI (p. ej., enfermera, terapeuta
depresión eran más bajas en aquellos que preferían un rol activo o respiratorio y/o médico) que siguen a los pacientes diariamente en
una responsabilidad compartida en la toma de decisiones en las salas después de transferirlos fuera de la UCI durante unos días
comparación con aquellos que preferían un rol pasivo [591] . Una o hasta que estén clínicamente estables. El metanálisis de estos
conferencia de atención familiar con el personal de enfermería en el estudios sugiere que los programas de transición de cuidados
momento del alta de la UCI resultó en puntuaciones de ansiedad intensivos reducen el riesgo de mortalidad hospitalaria y potencialmente
más bajas para los miembros de la familia en comparación con un reducen el riesgo de readmisión en la UCI. No se han examinado
grupo de control, aunque no está claro si las familias participaron en sistemáticamente los efectos sobre la carga de trabajo y el flujo de
el MDF [592] . Los cuidadores familiares de pacientes en estado trabajo de la UCI. Los miembros del panel público apoyaron dichos
crítico dados de alta en sus hogares se sintieron abrumados y sin programas, ya que pueden brindar tranquilidad y una sensación de
preparación, y tuvieron dificultades para manejar las expectativas protección a los pacientes después de que abandonan la UCI.
[593]. La comunicación a través de SDM en el momento del alta de Se reconoce ampliamente que la conciliación de la medicación es
la UCI o del hospital puede mejorar el apoyo para los cuidadores importante durante las transiciones de los pacientes. La hospitalización
familiares, ya que se descubrió que la comunicación es importante y el ingreso en la UCI son períodos de alto riesgo de error de
para la toma de decisiones para los sustitutos familiares de pacientes medicación involuntario, tanto la continuación de la medicación para
en estado crítico crónico [594] . Los estudios de herramientas indicaciones temporales como la interrupción involuntaria de la
empleadas para promover el SDM en pacientes con otras medicación crónica [596, 599, 600, 602].
enfermedades graves muestran un mejor conocimiento y conciencia La conciliación de la medicación se ha asociado con menos errores
del paciente sobre las opciones de tratamiento [595]. Debido a los de medicación [598, 612] y puede ayudar a reducir los reingresos
benefcios potenciales de la SDM y al énfasis actual en la atención hospitalarios [613, 614]. Dada la frecuencia de los cambios de
centrada en el paciente, se recomienda como declaración de mejores medicación durante la estancia en la UCI, recomendamos conciliar
prácticas la oportunidad de que los pacientes y/o la familia participen en la
SDM
los para la planificación
medicamentos tanto en dla
el
UaCI
lta
chomo
ospitalaria
en el aylta
de
la UCI.
hospitalaria.
La
conciliación de la medicación en torno a la hospitalización por sepsis
implica obtener la lista correcta de medicamentos y ajustar la dosis
Planificación del alta de medicación con regularidad en respuesta a los cambios fisiológicos
Recomendaciones dinámicos durante y después de la enfermedad crítica [580].
85. Para adultos con sepsis y shock séptico y sus familias, sugerimos utilizar un programa de transición de
La información clave de la hospitalización suele faltar en la
cuidados intensivos, en comparación con la atención habitual, al momento de la transferencia al
piso.
documentación del alta hospitalaria [615–618]. La información sobre
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad 86. Para adultos el síndrome de cuidados intensivos posteriores (PICS, por sus siglas
con sepsis y shock séptico, recomendamos conciliar los medicamentos tanto en la UCI como en el alta en inglés) puede proporcionarse a solo uno de cada tres supervivientes
hospitalaria de la UCI [550, 618], ventilación mecánica, diálisis) y deficiencias
comunes después de la sepsis. Recomendamos proporcionar
87. Para los sobrevivientes adultos de sepsis y shock séptico y sus familias, recomendamos incluir
información sobre la estadía en la UCI, el diagnóstico de sepsis, los
información sobre la estadía en la UCI, la sepsis y los diagnósticos relacionados, los tratamientos
y las deficiencias comunes después de la sepsis en el resumen de alta hospitalaria escrito y verbal. tratamientos clave (p. ej., ventilación mecánica, diálisis) y el síndrome
posterior a la UCI/possepsis." para reemplazar el fragmento de
oración "ventilación mecánica, diálisis) y las deficiencias comunes
después de la sepsis . Los miembros del panel público destacaron la
Justificación importancia de proporcionar información tanto en forma verbal como
El traslado de la UCI a planta general y el alta del hospital son escrita y evaluar que se haya entendido la información. Hay un
períodos vulnerables para los pacientes, con una alta frecuencia de número creciente de recursos en línea y folletos informativos sobre
errores de medicación y pérdida de información [596–602]. Los "posterior a cuidados intensivos" / "síndrome posterior a la
pacientes con sepsis, con hospitalizaciones más prolongadas que sepsis" [580], pero se necesita más investigación para determinar los
el promedio y una mayor carga de comorbilidad, pueden tener un enfoques óptimos para brindar orientación anticipada a pacientes y
riesgo particular de resultados deficientes con las transiciones. familias después de una enfermedad crítica. [582, 619].
Varios estudios, en su mayoría diseños de antes y después, han
examinado el impacto de los programas de transición de cuidados intensivos
Recomendaciones incapaz de hacer una recomendación para el seguimiento temprano (7 a 14
días) del proveedor versus el seguimiento de rutina al momento del alta
88. Para los adultos con sepsis o shock séptico que desarrollaron nuevas deficiencias,
hospitalaria. Los recursos oportunos y coordinados y el seguimiento del
recomendamos que los planes de alta hospitalaria incluyan un seguimiento con
médicos capaces de apoyar y manejar las secuelas nuevas y a largo plazo
proveedor pueden conducir a una mejor calidad de vida para los
Declaración sobrevivientes de sepsis; sin embargo, se necesita más investigación sobre
el impacto del seguimiento posterior al alta.
89. No hay suficiente evidencia para hacer una recomendación sobre el seguimiento
temprano después del alta hospitalaria en comparación con el seguimiento de
rutina después del alta hospitalaria Terapia cognitiva
Recomendación
90. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre la terapia
Justificación
cognitiva temprana para adultos sobrevivientes de sepsis o shock séptico.
Muchos sobrevivientes de sepsis experimentan secuelas a corto y/o largo
plazo, como discapacidad cognitiva y/o física, y la recuperación continua
Razón fundamental
persiste durante meses o años [620].
Los panelistas públicos calificaron la recuperación cognitiva y física, los La sepsis se asocia con deterioro cognitivo recién adquirido y discapacidad
síntomas psicológicos en los sobrevivientes y sus familias, la CdV y el funcional entre los supervivientes [620].
reingreso al hospital y/o la UCI como resultados de importancia crítica. Las deficiencias a largo plazo en la memoria, la atención, la fluidez verbal,
Estos resultados fueron consistentes con un análisis cualitativo de 2019 la toma de decisiones y el funcionamiento ejecutivo pueden estar
de los dominios de CdV relacionados con la salud identificados por relacionadas con una variedad de mecanismos, como trastornos metabólicos,
sobrevivientes de sepsis [621]. El seguimiento con un proveedor después isquemia cerebral, inflamación abrumadora, alteración de la barrera
del alta hospitalaria es un paso en el proceso de recuperación. hematoencefálica, estrés oxidativo y microglial grave. activación,
particularmente dentro del sistema límbico [632]. Un ensayo piloto
Los supervivientes de sepsis corren el riesgo de reingreso hospitalario, aleatorizado de viabilidad en supervivientes de la UCI médica/quirúrgica
lo que se ha asociado con una mayor mortalidad o alta hospitalaria [622, general que comparó la atención habitual con una intervención de
623]. El reingreso hospitalario dentro de los 90 días posteriores al alta rehabilitación cognitiva, física y funcional combinada en el hogar después
ocurre en aproximadamente el 40 % de los sobrevivientes de sepsis y se del alta mostró una mejora en el funcionamiento ejecutivo a los 3 meses
asocia con costos elevados [624]. [633] . Algunos estudios pequeños de un solo centro probaron terapias
Además, los sobrevivientes de sepsis tienen un mayor riesgo de infección cognitivas tempranas específicas para mejorar la recuperación funcional
recurrente, LRA y nuevos eventos cardiovasculares en comparación con los general y cognitiva después de una enfermedad crítica [634, 635].
pacientes hospitalizados por otros diagnósticos [580]. Los estudios
observacionales en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva han
asociado el seguimiento temprano (entre 7 y 14 días) posterior al alta con Un estudio piloto de prueba de concepto de un solo centro tuvo como
una reducción de los reingresos hospitalarios [625]. Entre los adultos objetivo evaluar la eficacia y la seguridad del uso de una intervención
mayores, el seguimiento temprano posterior al alta (dentro de los 7 días) temprana multifacética (terapia cognitiva dentro de la UCI) en pacientes con
con un médico de atención primaria se asoció con un menor riesgo de insuficiencia respiratoria o shock [634] .
reingreso a los 30 días [626, 627]. Los pacientes de la UCI fueron aleatorizados para recibir terapia cognitiva
y física combinada o fisioterapia sola. Los resultados demostraron que la
Los estudios de árbol, un ECA [628] y dos estudios observacionales [629, intervención era factible y segura, pero el estudio carecía de poder
630] evaluaron el seguimiento posthospitalario temprano en pacientes con estadístico y, por lo tanto, no era concluyente con respecto a sus efectos
enfermedades críticas. Ninguno de los tres estudios evaluó específicamente clínicos sobre la función cognitiva y los resultados de la CdV relacionada
una población con sepsis ni informó la proporción de pacientes con sepsis. con la salud a los 3 meses de seguimiento. Además, un estudio de cohorte
Las intervenciones y las medidas de CdV variaron entre los tres estudios, prospectivo que evaluó una serie de sesiones de entrenamiento cognitivo
cada uno con limitaciones graves. En un análisis de adultos mayores con que comenzaron en la UCI y continuaron hasta por 2 meses, encontró una
sepsis grave, un estudio encontró que la combinación de atención médica relevancia clínica mínima general ya que la diferencia clínicamente
importante mínima (MID) de la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA)
domiciliaria temprana y una visita a un proveedor médico se asoció con un
riesgo reducido de readmisión [631]. fue pequeña. , con algunos resultados significativos en pacientes más
jóvenes, pero no en la población de mediana edad o mayor [635, 636].
No hubo suficientes estudios para permitir el metanálisis y la evidencia
limitada es de muy baja calidad.
A pesar de estas limitaciones, el panel recomienda el seguimiento con En vista de estos hallazgos, el panel consideró que no había evidencia
suficiente para hacer una recomendación. En los centros donde se utiliza la
un proveedor después del alta hospitalaria para manejar las nuevas
deficiencias asociadas con la sepsis. Debido a la baja calidad y la falta de terapia cognitiva, podría continuarse razonablemente, ya que probablemente
evidencia específica para la sepsis, estamos sea aceptable y factible,
pero no hay pruebas suficientes para cambiar la práctica en los días con ventilación mecánica y comenzar en el piso o ambiente
centros sin dicha terapia. Se requieren más estudios más amplios posthospitalario. El metanálisis sugiere posibles pequeñas
en pacientes con sepsis para determinar el impacto de la terapia mejoras en la CdV y los síntomas depresivos, pero ninguna
cognitiva temprana, así como los costos y el tipo de intervención. diferencia en la mortalidad, la función física o la ansiedad. No
obstante, sobre la base de su sólida justificación y el beneficio en
poblaciones relacionadas [580] (p. ej., pacientes mayores con
Seguimiento posterior al alta deterioro cognitivo, pacientes después de un accidente
Recomendaciones cerebrovascular o lesión cerebral traumática), sugerimos la
derivación a programas de rehabilitación en sobrevivientes de
91. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico, recomendamos evaluación y
sepsis. Esta sugerencia es consistente con la orientación de
seguimiento de problemas físicos, cognitivos y emocionales después del alta hospitalaria.
varios paneles de expertos [646, 652, 653]. Se necesita
Declaración de mejores prácticas investigación futura para determinar un enfoque óptimo para la
92. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico, sugerimos la derivación a un rehabilitación funcional (momento, dosificación, intensidad, duración) y la selecció
programa de seguimiento de enfermedades poscríticas, si está disponible.
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad 93. Para Información complementaria La versión en
línea contiene material complementario disponible en https://doi. org/10.1007/s0013402106506y.
adultos sobrevivientes de sepsis o shock séptico que reciben ventilación mecánica durante
> 48 h o una estancia en la UCI de > 72 h, sugerimos la derivación a un programa de
rehabilitación poshospitalaria Recomendación débil,
Material complementario electrónico • Metodología •
muy baja evidencia de calidad
Anexo 1. Detección
y tratamiento temprano • Anexo 2. Infección • Anexo 3. Manejo
hemodinámico • Anexo 4.
Razón fundamental
Ventilación • Anexo 5. Terapias adicionales • Anexo 6.
Dada la prevalencia de problemas físicos, cognitivos y Objetivos y resultados a largo
emocionales nuevos o que empeoran experimentados por los plazo • Anexo 7. Estrategia de búsqueda
sobrevivientes de sepsis [580, 620], recomendamos la evaluación
y el seguimiento de estos problemas después del alta hospitalaria.
No hay datos suficientes para sugerir una herramienta específica
Detalles del autor 1
para evaluar estos problemas, y el enfoque óptimo variará según División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Universidad de Wash
el paciente y el entorno. Como mínimo, los médicos deben ington, Seattle, WA, Estados Unidos.
2
Cuidados Críticos para Adultos, Hospitales Universitarios de St George
preguntar a los pacientes y familiares sobre nuevos problemas NHS Foundation Trust y St George's University of London, Londres, Reino Unido.
3
Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto, McMaster
en estos dominios. 4
Universidad, Hamilton, ON, Canadá. Departamento de Ciencias de Emergencia,
Los programas de enfermedades poscríticas se han Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia.
5
desarrollado como un medio para detectar y abordar los problemas 6
Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, GA, EE. UU.
7
Western Health, Melbourne, Australia. Departamento de Anestesiología, Dolor y
multifacéticos que enfrentan los sobrevivientes de la UCI. Estos Cuidados Intensivos, Universidad Federal de São Paulo, Hospital de São Paulo, São Paulo, Brasil.
programas varían en su estructura y no están disponibles de 8
Hospital de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá.
9
Guy's y Santo Tomás
10
manera constante en todo el mundo [637]. Pocos estudios Hospital, Londres, Inglaterra, Reino Unido. Universidad de Michigan y Centro VA
11
para la Investigación de Gestión Clínica, Ann Arbor, MI, EE. UU. Cooper Salud
aleatorios han evaluado las clínicas de enfermedades poscríticas System, Camden, Nueva Jersey, EE. UU.
12
Centro Médico de la Universidad de Kansas, Kansas
[588, 628, 638, 639] y, de acuerdo con una revisión Cochrane Ciudad, Kansas,
13
ESCMID Grupo de Estudio de Infecciones del Torrente Sanguíneo, Endocar
reciente [640], nuestro metanálisis no encontró diferencias con la Estados Unidos. ditis y sepsis, División de Enfermedades Infecciosas, Amsterdam UMC, Universidad de
14
Amsterdam, Amsterdam, Países Bajos. Departamento de Interno
atención habitual en términos de mortalidad, calidad de vida, Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los Emiratos, Al Ain, Emiratos
función o cognición, con posibles pequeñas mejoras en los Árabes Unidos. 15
Laboratorio CRISMA de Medicina de Cuidados Críticos de la
síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, PTSD). Se están Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU. Departamento de Cuidados Intensivos,

dieciséis
Ministerio de Asuntos de Salud de la Guardia Nacional, Centro Internacional de Investigación Médica Rey
realizando más estudios de programas de seguimiento posteriores Abdullah, Universidad de Ciencias de la Salud Rey Saud Bin Abdulaziz, Riyadh, Reino de Arabia
a la sepsis [641, 642]. Sugerimos ofrecer referencias a clínicas Saudita.
17
Facultad de Medicina, Universidad de Sao
18
Paulo, Sao Paulo, Brasil.
de enfermedades poscríticas donde estén disponibles. Si bien los 19
Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN, EE. UU.
Instituto de Investigación de Salud de la Población, Hamilton, ON, Canadá. 20 Hospital Mount
datos de eficacia son equívocos, estos programas gustan mucho Sinai y Universidad de Toronto (Facultad de Farmacia Leslie Dan), Toronto, ON, 21 Canadá.
a los pacientes y ofrecen un entorno para aprender sobre los Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad Humanitas Pieve Emanuele, Milán,
22
desafíos que enfrentan los sobrevivientes de sepsis, así como Italia. Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, IRCCS
23
Hospital de Investigación Humanitas, Rozzano, Milán, Italia. sia, Departamento de Anestesia
para pilotar y probar intervenciones para mejorar la recuperación Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá.
24
Centro Médico de Asuntos de
[637, 643 ] . Las lecciones aprendidas en las clínicas de cuidados Veteranos de Lexington/Facultad de Medicina de la Universidad de Kentucky, Lexington, KY, 25 Ghent
poscríticos podrían adaptarse a otras intervenciones más escalables, cEE.UU.
omo la telesalud.
University
Hospital, Ghent, Bélgica.
26
La Universidad de Tokio,
27
Tokio, Japón. 28 UCI médica, Peking Union Medical College Hospital, Beijing,
Varios estudios aleatorios han evaluado programas de China. Hospital Interzonal de Agudos San Martin de La Plata, Buenos Aires, Intensive Care
rehabilitación física para sobrevivientes de enfermedades graves 29 Argentina. Department, Vall d’Hebron University Hospital,
30
[581, 606, 644–651]. Estos estudios se centraron en pacientes Vall d'Hebron Instituto de Investigación, Barcelona, Spain. Hospital Príncipe de Gales,
31 Investigación de cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda
Hong Kong, China.
en estado crítico, generalmente definidos por días en UCI o
32 Declaraciones
Centro, Universidad de Monash, Melbourne, VIC, Australia. Departamento de Cuidados
Intensivos 4131, Hospital Universitario de Copenhague Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca.
33 Conflictos de interés
Sistema de Salud de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU.
34 35
Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, Liverpool, Reino Unido. universidad de vanderbilt, El Dr. Alhazzani es el Presidente del Capítulo de Pautas de la Sociedad Saudita de Cuidados Críticos y
36
Nashville, Tennessee, Estados Unidos. Departamento de Medicina, Brigham and Women's Hospital, es el presidente del Grupo de Pautas en Cuidados Intensivos, Desarrollo y Evaluación (GUIDE),
37
Boston, MA, Estados Unidos. Departamento de Medicina de la Población, Facultad de Medicina de Universidad McMaster de Canadá. El Dr. Antonelli recibió fondos de GE, TorayEstor, Baxter, Pfzer, Orion,
38 Centro
Harvard e Instituto de Atención de la Salud Pilgrim de Harvard, Boston, MA, EE. UU. Maquet y Fisher and Paykel; formó parte de la junta directiva de Baxter and Pfzer, y es miembro del
Médico ASAN, Facultad de Medicina de la Universidad de Ulsan, Seúl, Corea del Sur. comité ejecutivo y ex presidente de Società Italiana di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva
39 40
Universidad de Manitoba, Winnipeg, MB, Canadá. Universidad Makerere (SIAARTI). El Dr. French contribuyó a las Pautas ANZICS y las Pautas Nacionales COVID19. El
41
Facultad de Ciencias de la Salud, Kampala, Uganda. División de Cuidados Intensivos, Dr. Machado es miembro del Comité Ejecutivo del Estudio Básico (para el cual Baxter proporcionó
42 Crítico los medicamentos y la logística) y AMIB. El Dr. McIntyre es miembro de la Sociedad Canadiense de
Facultad de Medicina de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.
43 Alfredo
Departamento de Atención Médica, Centro Clínico NIH, Bethesda, MD, EE. UU. Cuidados Críticos y forma parte del Comité Directivo de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. El Dr.
44
Salud, Melbourne, Australia. Hospital Monte Sinaí, Toronto, ON, Canadá. Ostermann es miembro del consejo de la Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido y miembro
45 46 charlotte maxeke
Medanta la Medicity, Gurugram, Haryana, India. de la Asociación Renal del Reino Unido y la Alianza Mundial contra la Sepsis. El Dr. Prescott es miembro
Hospital Académico de Johannesburgo y Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Witwatersrand, del Comité del Programa de Cuidados Críticos de ATS.
47
Johannesburgo, Sudáfrica. Universidad de Nueva York
48
Facultad de Medicina, Nueva York, NY, EE. UU. Escuela de la Universidad de Washington
49
de Medicina, St. Louis, MO, EE. UU. Facultad de Enfermería, Universidad de Alberta, El Dr. Simpson es el presidente electo y presidente de CHEST, es miembro de la junta directiva y
50 51 Universidad
Edmonton, AB, Canadá. Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. ciudad de director médico de Sepsis Alliance, y presidente de la junta asesora del Sepsis Institute. El Dr.
Minnesota/Centro Médico del Condado de Hennepin. Wiersinga es miembro de ISF, ESCMID y SWAB. El Dr. Angus recibió fondos de Ferring Pharmaceuticals,
52
Facultad de Medicina, Centro de Investigación Clínica de la Universidad de Queensland, Inc y ALung Technologies, Inc. El Dr. Beale brinda servicios de consultoría para Philips Healthcare
53
Universidad de Queensland, Brisbane, Australia. Departamento de Farmacia, con su tiempo facturado por su institución. El Dr. Beilman es el presidente de la Sociedad de Infecciones
54
Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia. de Medicina de Departamento Quirúrgicas. La Dra. BelleyCote recibió subvenciones de Roche y Bayer y es miembro del panel de las
Cuidados Intensivos, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia. Pautas de trombosis COVID19 de la Sociedad Saudita de Cuidados Críticos. El Dr. Cecconi es consultor
55
División de Anestesiología Cuidados Críticos Emergencia y Medicina del Dolor, de Edwards Lifesciences, Cheetah Medical y Directed Systems y es presidente de la Sociedad Europea de
Hospital Universitario de Nîmes, Universidad de Montpellier, Nîmes, Francia. Medicina de Cuidados Intensivos. El Dr. Coz es miembro de la junta del American College of Chest
56 57
Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, EE. UU. ChristianaCare, Newark, Physicians. El Dr. De Waele fue consultor de Accelerate, Bayer, Grifols, Pfzer y MSD con todos los
58
DE, USA. Facultad de Medicina, Universidad Hebrea de Jerusalén, Jerusalén, honorarios pagados a la Universidad de Ghent; es investigador clínico sénior en la Research
Israel. 59 Departamento de Anestesiología, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor, Foundation Flanders. Dr.
60 escuela de Medicina
Centro Médico Hadassah, Jerusalén, Israel.
Hannover y Centro Alemán de Investigación Pulmonar (DZL), Hannover, Alemania.
61 62 Madriguera
Federación Mundial de Cuidados Intensivos y Críticos, Bruselas, Bélgica. Dellinger se desempeña como testigo experto en revisiones ocasionales de casos médicos legales.
Escuela de Medicina Alpert de la Universidad de Brown, Providence, Rhode Island y Hospital de Rhode El Dr. Doi es miembro de la Sociedad Japonesa de Medicina de Cuidados Intensivos. El Dr. Du es miembro
Island, Providence, RI, EE. UU. de la Sociedad China de Medicina de Cuidados Críticos y del Colegio Chino de Medicina de Cuidados
Intensivos. El Dr. Ferrer recibió financiación de Grifols, MSD, Pfzer, Shionogi, Toray, Jafron y
Agradecimientos Es con gran Cytosorbents; es miembro de la SEMICYUC. El Dr. Gomersall es miembro de un subgrupo educativo
aprecio que reconocemos a los miembros del panel público que compartieron sus conocimientos y del Foro Internacional de Investigadores de Cuidados Intensivos. El Dr. Hodgson es miembro de las
experiencias como pacientes/familiares y brindaron consejos que fueron invaluables para informar la guía pautas del Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia (COVID19) y lidera
actualizada. Específicamente, agradecemos a: Dana Mirman, sobreviviente de sepsis y miembro de la ensayos financiados en rehabilitación temprana y ECMO. Dr.
junta directiva de Sepsis Alliance, Idelette Nutma y Marie Mach, y tres miembros del panel público adicionales.
Møller contribuyó al trabajo de directrices para DASAIM, SSAI, GUIDE y ESA. Dr.
Iwashyna es miembro de la ATS, el NIH y una organización informal (no incorporada) llamada
Organización de Recuperación de Enfermedades Críticas y Agudas. Dr.
endosos Jacob codirige la African Research Collaboration on Sepsis (ARCS, financiada por el Instituto Nacional de
Este manuscrito ha sido respaldado por las siguientes sociedades: European Society of Intensive Investigación en Salud del Reino Unido, patrocinada por la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool), es
Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, American Association of Critical Care Nurses, American Secretario General de African Sepsis Alliance y es experto técnico de World Health Paneles de
College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, organización. El Dr. Kleinpell es miembro de la junta de la Federación Mundial de Cuidados Intensivos y
African Sepsis Alliance, Asia and Pacific Sepsis Alliance, Association De Medicina Intensiva Brasileira, Críticos, el Centro Estadounidense de Acreditación de Enfermeras y el Comité de Acción
Australian and New Zealand Intensive Care Society, Canadian Critical Care Society, Chinese Society of Política de la Asociación de Enfermeras de Tennessee. Dr. Klompas recibió fondos de UptoDate; es
Critical Care Medicine, Chest, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology miembro de los comités de directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la
and Infectious Diseases , Sociedad India de Medicina de Cuidados Críticos, Sociedad de Enfermedades Sociedad de Epidemiólogos de Atención Sanitaria de América (SHEA).
Infecciosas de América del Norte, Sociedad Japonesa de Medicina de Cuidados Intensivos, Instituto
Latinoamericano de Sepsis, Sociedad de Medicina de Emergencia Académica, Grupo Escandinavo de El Dr. Koh es miembro de la Sociedad Coreana de Medicina de Cuidados Críticos, la Academia
Ensayos de Cuidados Críticos, Sociedad de Infecciones Quirúrgicas, Federación Mundial de Cuidados Coreana de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, la Sociedad Coreana de Ética Médica y el Foro de
Críticos Enfermeras, Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y de Cuidados Críticos. Ventilación de Asia. El Dr. Kumar se desempeñó como testigo experto en relación con una dosis
letal de narcóticos. El Dr. Kwizera es presidente de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Uganda y PRO
de la Asociación de Anestesiólogos de Uganda. Dr. Lobo recibió fondos de Pfzer, MSD,
Edwards y Nestlé; es la investigadora principal en la investigación de nuevos antibióticos dirigida por
CRO/industria; es miembro de la Junta Ejecutiva de AMIB y fue elegida presidenta para
Gobernanza de la campaña para sobrevivir a la sepsis 20202021. El Dr. McGloughlin es miembro de ANZICS (Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y
Copresidentes del Comité de Directrices del SSC: Andrew Rhodes, Laura Evans; Covicepresidentes Nueva Zelanda). El Dr. Mehta participó en dos estudios no intervencionistas de ISCCMHermes e
del Comité de Directrices del SSC: Hallie Prescott, Marlies Ostermann; Grupo de Supervisión del Comité Indicaps.
de Directrices del SSC: Andrew Rhodes, Laura Evans, Waleed Alhazzani; Jefes de grupo del Comité de
Directrices del SSC: Craig French, Flavia Machado, Mitchell Levy, Lauralyn McIntyre, Christa El Dr. Mer ha sido orador invitado en charlas educativas en simposios patrocinados por la industria por
Schorr, Steven Simpson, Joost Wiersinga; Copresidentes de conflictos de interés del SSC: Massimo los que recibió honorarios; es el actual vicepresidente de la Sociedad de Trombosis y Hemostasia
Antonelli, Craig Coopersmith; Grupo de metodología GUIDE: Waleed Alhazzani (presidente), del Sur de África (SASTH), y participa en la organización del congreso anual; es autor invitado de las
Emilie BelleyCote, Fayez Alshamsi, John Centofanti, Mark Nunnally, Morten HylanderMoller, Simon Directrices globales para el diagnóstico y manejo de la mucormicosis: una iniciativa de la
Oczkowski. Confederación Europea de Micología Médica en cooperación con el Consorcio de Educación e
Investigación del Grupo de Estudio de Micosis. El Dr. Nunnally es el tesorero de SOCCA, comité
miembro de ASA, NYSSA, IARS, AUA y SAAAPM y es miembro de la Junta de Regentes del 7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2013) Surviving Sepsis Campaign: directrices
Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos. El Dr. Oczkowski es miembro de la internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico, 2012. Intensive
Sociedad Respiratoria Europea y contribuyó a las Pautas de cánula nasal de alto flujo, las Pautas Care Med 39(2):165–228 8. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al
de ventilación no invasiva en la EPOC. Dr. (2013) Campaña de supervivencia a la sepsis: pautas internacionales para el manejo de la sepsis
Osborn recibió fondos de Viven Inc, Infammatrix, Beckman y la Fundación para el Hospital grave y el shock séptico: 2012. Crit Care Med 41(2):580–637
Judío Barnes; forma parte del consejo asesor de Beckman, Infammatix y Viven; es miembro
del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, el Colegio Estadounidense de Médicos del 9. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al (2004) Directrices de la Campaña Sobrevivir a la
Tórax, la Asociación Médica Estadounidense, la Sociedad de Medicina Académica de Sepsis para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico. Crit Care Med 32(3):858–873
Emergencia y la Academia Estadounidense de Médicos de Emergencia; se desempeñó como testigo 10. Dellinger RP, Levy
experto en un caso relacionado con la sepsis viral en comparación con la bacteriana. El Dr. MM, Carlet JM (2008) Surviving Sepsis Campaign: Pautas internacionales para el manejo de
Papathanassoglou es miembro de la Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Críticos la sepsis grave y el shock séptico: 2008 (vol 36, pg 296, 2008). Crit Care Med 36(4):1394–
(Editor de la revista) y de la Asociación Canadiense de Enfermeras de Cuidados Críticos. El Dr. 1396 11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al (2008) campaña de supervivencia
Perner recibió una de la sepsis: Directrices internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico:
Beca de investigación de Pfzer Dinamarca. El Dr. Puskarich es coinventor de una patente para 2008. Crit Care Med 36(1) :296–327
evaluar la capacidad de respuesta del fármaco Locarnitina en la sepsis (USPO 10330685); es
miembro de la Society for Academic Emergency Medicine, American College of Emergency 12. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Campaña de supervivencia a la sepsis: pautas
Physicians (ACEP); fue invitado a un grupo de trabajo sobre políticas de tratamiento temprano de la internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016. Crit Care Med
sepsis de ACEP, recientemente reunido, al que se le pidió que desarrollara recomendaciones 45(3):486–552 13. Rhodes A, Evans LE,
especializadas para el tratamiento temprano de la sepsis. El Dr. Roberts recibió fondos de Alhazzani W et al (2017) campaña de supervivencia de la sepsis: pautas internacionales para el
MSD, The Medicines Company, Cardeas Pharma, Biomerieux, QPEX, Cipla y Pfzer; fue consultor de manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016. Cuidados intensivos Med 43 (3): 304–377
MSD, QPEX, Discuva Ltd, Accelerate Diagnostics, Bayer, Biomerieux, UptoDate y Australian
Therapeutic Guidelines; es miembro de los Comités de Liderazgo para Cuidados Críticos y 14. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W et al (2020) Guías internacionales de la campaña sobre la
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad de Farmacéuticos Hospitalarios de Australia y sepsis para el manejo del shock séptico y la disfunción orgánica asociada a la
del Grupo de Trabajo Líder de Sepsis para la Sociedad Internacional de Quimioterapia sepsis en niños. Intensive Care Med 46(Suppl 1):10–67 15. Weiss SL, Peters MJ,
Antiinfecciosa. Alhazzani W et al
El Dr. Schweickert es consultor remunerado del Colegio Estadounidense de Médicos (realizado por (2020) Guías internacionales de la campaña sobre la sepsis para el manejo del shock séptico y la
última vez en la primavera de 2019). El Dr. Seckel es voluntario de AACN y es un consultor disfunción orgánica asociada a la sepsis en niños. Pediatr Crit Care Med 21(2):e52–
pagado para revisar la Orientación de Cuidados Críticos en línea. El Dr. Sevransky recibió e106 16. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al (2011) Pautas GRADE: 2.
fondos de Marcus FoundationPI VICTAS Trial y es miembro de la Junta de Regentes del
American College of Critical Care Medicine. Dr. Welte recibió financiación de Astellas,
AstraZeneca, Boehringer, Basilea, Bayer, BerlinChemie, Grifols, Infectopharm, Enmarcar la pregunta y decidir sobre resultados importantes. J Clin Epidemiol
Mundipharma, MSD, Novartis, Pfzer, DFG, EU, BMBF e Insmed; está en el consejo asesor de 64(4):395–400 17. Akl EA,
AstraZeneca, Boehringer, Bayer, Gilead, GSK, Insmed, Novartis, Pfzer, Roche; es miembro Johnston BC, AlonsoCoello P et al (2013) Abordaje de datos dicotómicos para participantes
de la Sociedad Respiratoria Europea, la Sociedad Alemana de Neumología y Paul Ehrlich excluidos del análisis de ensayos: una guía para revisores sistemáticos. PLoS One
Gesellschaft. El Dr. Zimmerman es miembro de ACP, AACP y WFPICCS. El Dr. Levy es consultor 8(2):e57132 18. DerSimonian R, Laird N (1986)
legal en algunos casos relacionados con la sepsis y se desempeña como copresidente del Metanálisis en ensayos clínicos. Control
Comité Directivo de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Los demás autores han declarado que Ensayos Clin 7(3):177–188
no tienen ningún conflicto de interés potencial. 19. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al (2008) GRADE: un concepto emergente
sensus sobre la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
BMJ 336 (7650): 924–926
20. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ et al (2011) Pautas GRADE: 3. Calificación de la
calidad de la evidencia. J Clin Epidemiol 64(4):401–406 21. Andrews J, Guyatt G,
Nota del editor Springer Nature
Oxman AD et al (2013) Pautas GRADE: 14.
se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y
Pasar de la evidencia a las recomendaciones: el significado y la presentación de las
afiliaciones institucionales.
recomendaciones. J Clin Epidemiol 66(7):719–725 22. Guyatt GH, Oxman AD,
Santesso N et al (2013) Pautas GRADE: 12.
Recibido: 6 junio 2021 Aceptado: 5 agosto 2021
Preparación de tablas de resumen de hallazgosresultados binarios. J Clin Epide miol
66(2):158–172 23.
Schunemann HJ, Wiercioch W, Brozek J et al (2017) GRADE Marcos de la evidencia a la
decisión (EtD) para la adopción, adaptación y desarrollo de novo de recomendaciones
confiables: GRADE ADOPCIÓN.
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Droga o clase de droga Índice PK/PD asociado con Objetivo de concentración de fármaco Consideraciones para una dosificación optimizadaa Referencias

Aminoglucósidos AUC0–24/MIC; Cmáx/MIC ABC 70–100 Use la dosificación de intervalo extendido con el peso [237]

daptomicina AUC0–24/MIC; Cmáx/MIC AUC0–24/MIC>200 Utilizar el peso del paciente y la función renal [237]

Fluoroquinolonas AUC0–24/MIC; Cmáx/MIC AUC0–24/MIC 80–125 Utilizar la función renal [237]

vancomicina AUC0–24/MIC AUC0–24/MIC 400 Utilizar el peso del paciente y la función renal [260]

posaconazol AUC0–24/MIC Cmín 1–4 mg/L Usar la dosis específica de la formulación [261]

Voriconazol AUC0–24/MIC Cmín 2–6 mg/L Usar el peso del paciente [261]

Población/síndrome ECA/revisión sistemática (datos extraídos de) Duración más corta Mayor duración Resultados

Neumonía [301] Capellier (2012) 8 días 8 15 días Bueno, la diferencia

[301, 302] Castro (2003) días 3 15 días 8 Bueno, la diferencia

[302] El Moussaoui (2006) días 7 días 10 Bueno, la diferencia

[301–303] Fekih Hassen (2009) días 5 días 7 Bueno, la diferencia

[302, 303] Archivo (2007) días 7 días 10 Bueno, la diferencia

[302, 303] Kolef (2012) días 5 días 10 Bueno, la diferencia

[302, 303] Leofonte (2002) días 8 días 12 Bueno, la diferencia

[301] Medina (2007) días 7 días 10 Bueno, la diferencia

[302, 303] Siegel (1999) días 5 días 7 Bueno, la diferencia

[302, 303] Teller (2004) días 5 días 10 Bueno, la diferencia

bacteriemia [302] Chaudry (2000) días 5 días 10 Bueno, la diferencia

[302] Runyon (1991) días 7 días 14 Bueno, la diferencia

[304] Yahav (2018) días 8 días 15 Bueno, la diferencia

Infección intraabdominal [305] Montravers (2018) días días Máx. Bueno, la diferencia

[293] Aserrador (2015) Máx. 5 días 5 10 días 10 días Bueno, la diferencia

Infección del tracto urinario [290] Peterson (2008) días Bueno, la diferencia

síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, PTSD). Se están Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU. Departamento de Cuidados Intensivos,

pacientes en estado crítico: un metanálisis en red. Inten sive Care Med 43(1):16–28 520. revisar. J Palliat Care 35(3):143–153. https://doi.org/10.1177/08258 59719874767

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