Está en la página 1de 3

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 16/12/2013.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Lab Clin. 2010;3(3):136 138

Revista del Laboratorio Clnico


www.elsevier.es/LabClin

CNICA NOTA TE

Intoxicacio n por ingesta de levotiroxina (Eutiroxs)


Ana Mart nez Ruiz, Amparo Sarabia Meseguer, Pedro Mart nez Herna ndez e Isabel Tovar Zapata
Hospital Universitaro Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espan a Recibido el 31 de marzo de 2010; aceptado el 13 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE
Levotiroxina; Intoxicacio n; Hipertiroidismo; Farmacocine tica; Hormona tiroidea

Resumen La levotiroxina es el fa rmaco de eleccio n en el tratamiento del hipotiroidismo. La intoxicacio n con levotiroxina no es muy frecuente pero puede acompan arse de complicaciones secundarias sobre todo cardiovasculares. La unio n de hormonas tiroideas a prote nas plasma ticas es muy elevada (99,97%), debido a esto, la levotiroxina no se elimina por hemodia lisis ni hemoperfusio n. Tiene una vida media de 7 d as. Se presenta el caso de una nin a de 6 an os que acude a la puerta de urgencias por sospecha de ingesta de levotiroxina en cantidades desconocidas. Se valora que para metros del seguimiento de la funcio n tiroidea es signicativo de la mejora del paciente. & 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. Intoxication due to ingestio n of levothyroxine (Eutiroxs)

KEYWORDS
Levothyroxine; Poisoning; Hyperthyroidism; Pharmacokinetics; Thyroid hormone

Abstract Levothyroxine is the drug of choice of Hypothyroidisms treatment. The poisoning (intoxication) with levothyroxine is rare, but, overcoat it can be accompanied of secondary cardiovascular complications. Binding of thyroid hormones to plasma proteins is very high (99.97%), due to this, the levothyroxine is not removed by hemodialysis or hemoperfusion. It has an average life of 7 days. We hereby present the case o a 6-year-old girl who comes at the Emergency Service for suspicion of ingestion of levothyroxine in unknown quantities. There are valued what parameters of the follow-up of the tyroid function it is signicant of the improvement of the patient. & 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: anamr11@hotmail.es (A. Mart nez Ruiz). 1888-4008/$ - see front matter & 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.labcli.2010.05.004

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 16/12/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Intoxicacio n por ingesta de levotiroxina (Eutiroxs)

137 28 de agosto de 2009 por sospecha de ingesta de levotiroxina en cantidades desconocidas. Reeren que la notan ma s irritable en la noche previa a su ingreso; no presenta diarrea, ebre, vo mitos u otro s ntoma. Antecedentes familiares, destacar: madre de 31 an os con hipotiroidismo detectado tras el parto de la paciente. Una hermana de 14 meses con hipotiroidismo conge nito (en tratamiento) y soplo card aco. Padre sano. Antecedentes personales: por despistaje metabo lico se detecta hipotiroidismo conge nito inicia ndose tratamiento con T4. Presenta retraso psicomotor, bloqueo aur cula-ventricular de 1.er grado, infeccio n del tracto urinario, hipermetrop a y astigmatismo. Episodios de bronquitis de repeticio n que precisaron broncodilatadores hasta los 5 an os de edad. Examen F sico. Peso: 18,7 kg, temperatura: 37 1C, frecuencia card aca: 125 lpm, tensio n arterial: 118/65 mmHg, estable hemodina micamente.

Introduccio n
La levotiroxina (T4) es el fa rmaco de eleccio n en el tratamiento del hipotiroidismo. Tiene un efecto similar a la hormona natural secretada por la gla ndula tiroides. Se transforma en triiodotironina (T3) en los o rganos perife ricos y desarrolla su efecto a nivel de los receptores T3, no siendo nuestro organismo capaz de distinguir entre levotiroxina endo gena y exo gena. Se administra por v a oral y se absorbe casi exclusivamente en la parte superior del intestino delgado1. La unio n de hormonas tiroideas a prote nas transportadoras es muy elevada (99,97%). Estas prote nas son: la albu mina, TBG (globulina jadora de tiroxina) y transtiretina (TTR, tambie n conocida como pre-albu mina, o TBPA). La T4 se une a la TBG en un 70% y en menor proporcio n a la albu mina y a la TTR. La anidad por la albu mina es muy baja, pero las altas concentraciones de esta prote na hacen que la cantidad de T4 unida a ella no sea despreciable. La T3 se une principalmente a TBG (80%), y el resto a albu mina y TTR. Estas tres prote nas se producen en el h gado y las oscilaciones en su s ntesis y degradacio n, as como, alteraciones en su estructura, producen cambios en las concentraciones de hormona tiroidea en plasma. La produccio n de TBG, por ejemplo, esta bajo el control de los estro genos, por lo que hay aumentos de TBG y de las concentraciones de T4 y T3 en mujeres que reciben anticonceptivos orales y en el embarazo. La TTR se origina en el h gado y en los plexos coroideos y se ha implicado en el mecanismo de entrada de T4 en el sistema nervioso central. Debido a esta elevada unio n, la levotiroxina no se elimina por hemodia lisis ni por hemoperfusio n. La dosis de levotiroxina para el tratamiento de hipotiroidismo suele ser de 0,125 a 0,25 mg/d a2. La dosis to xica no esta clara, dosis por debajo de 5 mg de T4, no suelen asociarse a la aparicio n de s ntomas segu n el estudio de Tunget et al3. Se han publicado diversos art culos con intoxicacio n de levotiroxina con dosis diversas entre 8 y 720 mg4,5. Cuando se produce una intoxicacio n por levotiroxina segu n la dosis es posible que aparezcan s ntomas cl nicos del hipertiroidismo: taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, dolor de cabeza, debilidad muscular, temblor, agitacio n, insomnio, pe rdida de peso, diarrea, etc6,7. El manejo terape utico en caso de intoxicacio n, dependiendo de la sobredosis ser a la interrupcio n del tratamiento, si el paciente esta consciente lavado ga strico y administracio n de carbo n activo. Durante la hospitalizacio n la monitorizacio n de la ecacia del tratamiento aplicado, con mediciones de las variables cl nicas y sobre todo con los niveles de hormonas tiroideas. La administracio n de propanolol es u til como tratamiento en caso de taquicardia, hipertensio n o temblor. Adema s existe una serie de fa rmacos que inhiben el metabolismo natural de T4 a T3 tales como propiltiouracilo, amiodarona, a cido iopanoico y esteroides. En caso de una sobredosis se puede realizar una plasmafe resis y la eliminacio n ser a ma s ra pida que los tratamientos farmacolo gicos8.

 To rax: sime trico. Buena ventilacio n bilateral sin ruidos


patolo gicos, soplo sisto lico II/VI vibratorio.

 Abdomen: no distendido, blando y depresible.  Sistema nervioso central: consciente y orientado. Glasgow 15. No presenta signos men ngeos. Pruebas de laboratorio:

 Hemograma. Hemoglobina: 12,6 g/dl, hematocrito: 37%, 


plaquetas: 268 103/ml, leucocitos: 6790 m/l. Bioqu mica. Glucosa: 90 mg/dl, Urea: 27 mg/dl, Na: 136 mEq/l, K: 4 mEq/l, Cl: 104 mEq/l.

Evolucio n de la paciente: durante el ingreso se ha mantenido asintoma tica, sin temblores, ebre o diarrea. La tensio n arterial, la frecuencia card aca y la diuresis se han mantenido en todo momento en el rango de normalidad. Se le realiza una revisio n por cardiolog a infantil detectando bloqueo AV de 1.er grado sin otra patolog a. En la tabla 1, se muestran las concentraciones de hormonas tiroideas durante el ingreso. El d a 1/9/2009 se le da el alta sin haberse normalizado las hormonas tiroideas aunque esta n en franco declive ya que la vida media es de 7 d as, y el tratamiento recomendado es la observacio n domiciliaria y revisiones por su pediatra de zona.

Discusio n
Un nivel elevado de T3 es un indicador de sobredosis ma s able que la T4 o T4 libre. La supresio n de la TSH no se observa hasta las 72 h post ingestio n y por tanto no va a reejar la gravedad de la intoxicacio n. La FT3 y FT4 se elevan de forma precoz tras la ingesta por lo que se recomienda su determinacio n en las primeras horas de la intoxicacio n. Pero presenta la siguiente limitacio n: cuando las concentraciones son superiores al l mite superior del me todo, la muestra no debe ser diluida ya que como hemos mencionado anteriormente se encuentran unidas en una muy alta proporcio n a prote nas plasma ticas y la dilucio n implica una rotura del equilibrio y estar amos dando un resultado erro neo. Como observamos el tercer d a la concentracio n FT3 se encuentra dentro del rango de medicio n del me todo

Caso cl nico
Nin a de 6 an os que acude a la puerta de urgencias del infantil del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca el

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 16/12/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

138

A. Mart nez Ruiz et al

Tabla 1

Concentraciones se ricas de hormonas tiroideas durante el ingreso D a 1 D a 2 0,094 47,7 D a 3 0,07 47,7 11,7 D a 4 0,053 5,33 9,8 D a 5 0,046 4,42 8,2 Valores de referencia 0,856,5 0,91,7 26

TSH, mUI/ml FT4, ng/dl FT3, pg/ml

0,232 47,7

FT4: levotiroxina libre; FT3: triiodotironina libre; TSH: hormona estimulante del tiroides.

utilizado, convirtie ndose en un indicador ma s precoz y sensible que la FT4, ya que esta no se encuentra dentro del l mite de deteccio n del me todo hasta el cuarto d a por tanto se convierte en un marcador ma s tard o de la evolucio n de la paciente. Hubiese sido u til los dos primeros d as haber medido la FT3 y por las condiciones anteriores medir tambie n la T3 y T4 totales9. La FT3 y FT4 se determinan por electroquimioluminiscencia, en un modular anal tico E170, (Roche Diagnosticss, Manheim, Alemania). Con este caso cl nico queremos resaltar la importancia de una actuacio n ra pida (ya sea plasmafe resis o farmacolo gica) ante una intoxicacio n por levotiroxina que aunque no son muy frecuentes, pueden acompan arse de complicaciones secundarias sobre todo cardiovasculares. Por otra parte proponer la determinacio n de FT3 como marcador precoz de la evolucio n del paciente (aunque en este caso no se determino en los dos primeros d as) y ecacia del tratamiento para casos de intoxicacio n como este.

Bibliograf a
1. Ficha te cnica de levotiroxina. Agencia espan ola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible en: https://sinaem4.agemed. es/consaem.

2. De Luis DA, Abad L, Aller R, Gonza lez Sagrado M, Duen as A. Intoxicacio n con levotiroxina: manifestaciones cl nicas y manejo terape utico. An Med Interna. 2004;21:3941. 3. Tunget CL, Clark RF, Turchem SG, Manoguerra AS. Raising the decontamination level for thyroid hormone ingestions. Am J Emerg Med. 1995;13:9135. 4. Hack JB, Leviss JA, Nelson LS, Hoffman RS. Severe symptoms following a massive intentional L-thyroxine ingestion. Vet Hum Toxicol. 1999;41:3236. 5. Mandel SH, Magnusson AR, Burton BT, Swanson JR, LaFranchi SH. Massive levothyroxine ingestion. Conservative management. Clin Pediatr (Phila). 1989;28:3746. 6. Brown RS, Cohen 3rd JH, Braverman LE. Successful treatment of massive acute thyroid hormone poisoning with iopanoic acid. J Pediatr. 1998;132:9035. 7. Lehrer LM, Weir MR. Acute ingestions of thyroid hormones. Pediatrics. 1984;73:3137. 8. Binimelis J, Bassas L, Marruecos L, Rodriguez J, Domingo ML, Madoz P , et al. Massive thyroxine intoxication: evaluation of plasma extraction. Intensive Care Med. 1987;13:338. 9. Acevedo Alcaraz C, Albaladejo Oto n MD, Noguera Velasco JA, Mart nez Herna ndez P. Intento de suicidio por consumo de levotiroxina. Qu mica Cl nica. 2007;26:22930.