HISTORIA CLÍNICA N° 001(para control interno)

Sitio de Rotación: Laboratorio De simulación

INFORMACIÓN DE LA TRIPULACIÓN Y EL TURNO: 2.Tiempo Atención

(Registrar hora Militar –
HH:MM:h)
Fecha: 06 11 20 Ambulancia: 5120 Despacho: 09: 10
TRIPULACIÓN
En la Escena: 09:25
Conductor: Julio Mendoza
APH: Camilo Prieto Centro de Atención 09:50
(Destino):
Estudiante: Andrea Galan, Angelica Hernandez, Viviana Lopez, Juliett Quecano. Finalización de la Atención: 10: 25
Otro:
Evaluación de la escena:
Llegada a la escena, paciente masculino que se encuentra en parque público, en posición decúbito dorsal en compañía de
amigos y familiares, se asegura el área para la atención del paciente, sin evidenciar condiciones de riesgo
• DATOS PERSONALES:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Marroquin Pedraza Jorge
TIPO y N° DE IDENTIFICACIÓN EPS MEDICINA PREPAGADA SEXO M X
CC. 335420125 Compensar F
FECHA DE AÑO MES DIA EDAD AÑOS MESES
NACIMIENTO 1994 19 07 48

CIUDAD TELÉFONO: DIRECCIÓN :

Bogotá 3115489567 Carrera 16N 15-48
NOMBRE DE FAMILIAR Y/O N° de contacto
ACOMPAÑANTE 31036587496
Diego Rocha (amigo)
Juliana Marroquin (hija)

• MOTIVO DE CONSULTA:
Testigo refiere “le duele mucho el pecho”
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• ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 48 años de edad quien se encuentra en parque público en posición de cubito dorsal en compañía de sus amigos
y de su hija, refiere presentar dolor intenso en región precordialmientras jugaba un partido de futbol, hace aproximadamente 2 horas, se
.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

• Dolor traumático abdominal

ANTECEDENTES:

• Patológicos: Niega
• Quirúrgicos: Niega
• Alérgicos: Niega
• Farmacológicos: Niega
⮚ Tóxicos: Niega
⮚ Hospitalizaciones: Niega
 • Ocupacionales:
• Familiares:.Niega
• Gineco-obstétricos: Omitido
• Traumáticos: Niega
• Otros: No refiere

• EXAMEN FÍSICO:
Signos Vitales 1: TA 100/60 TAM 73 mmHg FC 100X´ FR 25X´ Temp. 37 °C Sat.O2: 84 % FiO2: 21 Glucometría: 96 mg/dL hora 8:45
Signos Vitales 2: TA 170/80 TAM 110 mmHg FC 110X´ FR 28X´ Temp.37°C Sat.O2: 94% FiO2:28 %Glucometría: 96 mg/dL hora 8:55
Signos Vitales 3: TA_180/80 TAM FC_____X´ FR____X´ Temp._____°C Sat.O 2:_____% FiO2:_____Glucometría:_________ hora
______ Paciente Quemado (Si) (No) % Superficie Corporal Quemada (SCQ): __________________.
Escalas: Glasgow: 15/15 Cincinnati: Paresia Facial: (Si) (No) Caída del Brazo: (Si) (No) Trastorno del Lenguaje: (Si) (No)

Estado General: Paciente en regular estado general, asociado a dificultad respiratoria, astenia, mialgias, algico.
Cabeza: Normo cefálica, pupilas isocóricas normo reactivas, conducto auditivo externo permeable. Cuello sin presencia de adenopatías.
mucosa oral y conjuntiva hidratada.
Tórax: Expansión torácica superficial, ruidos respiratorios anormales estertores unilateral derecho, con respiración de Kussmaul, disnea
grado IV, con tirajes intercostales marcados, matidez y vibratos vocales aumentados, broncofonía, pectoriloquia, ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos.
Abdomen: Abdomen agudo en tabla y doloroso a la palpación.
Genitourinario: No explorado

Extremidades: Pulsos periféricos débiles, llenado capilar > 2seg

Osteomuscular: Mialgia, fuerza 5/5 en 4 extremidades, respuesta a reflejos y dolor.
Piel y faneras: Pálido, sudoroso y frío .
Neurológico: Alerta, consciente, orientado en sus 3 esferas, sin signos de ansiedad.
Estado de Alerta ✔ Disártrico ✔ Signos meníngeos

• Simetría Facial ✔ Fuerza ✔ Marcha

• Visión y Movimientos oculares ✔ Sensibilidad ✔ Reflejos Osteotendinosos

• Análisis del caso:

Paciente masculino de 21 años sin antecedentes de importancia, quien cursa un cuadro clínico de 15 minutos de evolución, consistente
en dolor abdominal intenso 6/10 en la escala análoga del dolor resultado de un accidente en motocicleta , con disminución en la
saturación de oxígeno, hipotenso con signos de shock, pálido diaforético y frío teniendo en cuenta los hallazgos encontrado durante el
examen físico podemos sospechar que el paciente está cursando por un shock hipovolémico de tercer grado.

• Impresión Diagnóstica (Sospecha o probable Diagnóstico):

• Shock hipovolémico

• Plan y manejo:
(Propuesto por la tripulación o personal o intrahospitalario)

• Monitorización de signos vitales

• Oxigeno con mascara de no reinhalación a 8 litros x minuto.
• Acceso venoso permeable con catéter No 18 en miembro superior izquierdo en vena cefálica con SSN 0.9% A 100cc/h.
• Se inicia medios físicos para manejo de fiebre en reparos anatómicos cabeza, axilas, abdomen con toalla húmeda.
• Cabecera en posición de folwer.
• Traslado a Centro Asistencial de 2 nivel.
• Descripción de la entrega del paciente:
Paciente Rodríguez Sánchez María Paula de 38 años, de aproximadamente 70 kg de peso, sin antecedentes de importancia, en regular
estado general, quien cursa un cuadro clínico de 5 días de evolución, consistente en dolor torácico tipo punzante de 4/10 en la escala
del dolor, disnea, fiebre, tos con esputo verdoso, consciente y orientado en sus 3 esferas, con signos síntomas y asociados a una
posible neumonía típica adquirida en comunidad. Actualmente entrego paciente con mascara de no reinhalacion a 8 litros, con líquidos
endovenosos canalizada en miembro superior izquierdo en vena cefálica con catéter # 18 pasando solución salina a 100cc/h, control
con medios físicos para la fiebre responde con mejoría al tratamiento, con signos vitales de TA: 120/80 FC: 78 FR: 21 T: 37° SAT 94%.

Nombre y código del Estudiante Firma y sello del Docente

• Elaborado por: Vo Bo

¿Qué aspectos de la anamnesis consideran que les faltó?

Pensamos que es importante preguntar si alguien más del núcleo familiar ha presentado estos
síntomas ya que por lo general las neumonías no son contagiosas pero los virus o bacterias que se
alojan en el tracto respiratorio superior si lo son, esto puede producir contagios al toser o al
estornudar.

¿Qué aspectos del examen físico consideran que les faltó?

Consideramos que registraron las anomalías encontradas de manera adecuada “céfalocaudal”

revisando todos los sistemas y utilizando terminología adecuada.

¿Qué metodología clínica utilizaron para llegar al diagnóstico?

Es necesario recalcar que el análisis del caso no es específico, tampoco enuncia la posible
patología que presenta el paciente, por lo que se puede decir que no se adoptó un método clínico
definido, tampoco hay argumentos que sujeten las posibles patologías enunciadas. Se hace la
aclaración lo anteriormente dicho en el punto que hace referencia la pregunta.

¿Qué le mejorarían al análisis?

De acuerdo a lo aprendido deberá ser crítico, argumentado clínicamente y especificar la posible

patología existente en el paciente.