Universidad Autónoma De Santo Domingo

(UASD)
Facultad de ciencias de la salud

Nombre:
idalberto de la Rosa: 100322323
Andreimys De Olmo
Giselle Quezada
juleisy Díaz

Materia:
LAB.CARDIOLOGIA
Tema:
HISTORIA CLINICA
Sección:
21
Profesor (a):
Jose Fernaz Gomez
Fecha:
05/09/2022
Historia clínica de medicina interna

Fecha: 1/9/2022 Nombre: Isidro Ricart Edad: 50 años

Sexo: masculino Ocupación: ninguna Estado civil: casado

Procedencia: Santo Domingo Escolaridad: primaria Religión: ninguna

 SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESENTACION (MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre, dolor torácico y vómitos

Historia enfermedad actual:

Se presenta caso clínico de una paciente de 50 años que acude a la consulta externa del hospital, por
presentar en su domicilio empeoramiento de su estado general, con disnea de reposo de varios días de
evolución, disminución de la diuresis, náuseas y vómitos. Tras realizar la valoración médica y recibir los
resultados de las pruebas realizadas (constantes vitales, analítica, electrocardiograma, radiografía de
tórax) se decide ingreso en planta para tratamiento de su insuficiencia cardíaca

Antecedentes personales patológicos

Niñez: negado
Adolescencia: negado
Adultez: diabetes mellitus tipo 2 de 7 años de evolución. Hipertensión arterial de 3 años de
evolución
-
ADOLECENCIA
 Conjuntivitis
 Sarampión
 Apendicitis- Px refiere a los 21 años.

ADULTEZ
 Dengue
 Chikungunya
 Hipertensión Arterial (HTA)- Px refiere HTA desde hace 10 año
-
Antecedentes familiares no patológicos:
 Hospitalarios: negado
 Quirúrgico: negado
 Traumáticos: refiere haber tenido un accidente en su motocicleta, fue leve por lo que no llego al
hospital.
 Medicamentos: losartan 50 mg una tableta cada 24 horas de manera irregular, una tableta de
candesartan 16mg cada 24 horas de manera irregular, hidroclorotiazida 25 mg una tableta
 cada 24 hora de manera irregular, insulina NPH 12 unidades en la mañana y 6 unidades en la
noche de manera regular.
 Alergias: negado
  Transfusionales: negado

Antecedentes Gineco- Obstétricos

 Telarquia: 11 años
 Pubarquia: 10 años
 Menarquia: no aplica
 Vida sexual activa: si
 Numero de cónyuges: 1 pareja
 GPAC FUM: no aplica

Antecedentes familiares
 Padre: fallecido causa desconocida
 Madre: fallecida causa desconocida
 Hermanos: 18 hermanos, (9 hembras y 9 varones) donde 9 en total están fallecidos por causas
desconocidas, 2 varones con hipertensión y diabetes, y 3 hembras con hipertensión arterial, los
demás aparentemente sanos
 Hijos: 4 en total, 2 hembras y 2 varones; aparentemente sanos

Hábitos tóxicos
Habito Cantidad por día Tiempo de uso Tiempo de
toxico abandono

Alcohol Solo días festivos Desde los 20 -

Px refiere cerveza o años
vino
Drogas Px no refiere Px no refiere Px no refiere

Cigarros Px no refiere 5 años 3 años

Hookah Px no refiere Px no refiere Px no refiere

Hábitat: Casa propia, paredes y techo en concreto, piso de cerámica, 3 habitaciones, 1 baño dentro de
la casa, agua potable disponible, buen sistema de recogida de basura por parte del ayuntamiento.

X REVISION POR SISTEMAS

 A. SISTEMA NERVISOSO CENTRAL: Px no refiere
 SISTEMA RESPIRATORIO: Px no refiere
  SISTEMA CARDIOVASCULAR : Px refiere HTA
 SISTEMA GASTRO INTESTINAL: Px no refiere
 SISTEMA GENITO URINARIO: Px no refiere
 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Px no refiere
XI. EXAMEN FISICO  
TA: TENSION ARTERIAL: 160/120 mmHg
 FC: FRECUENCIA CARDIACA: 78 L/Min
       FR: FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 R/Min
       TEMPERATURA: 36.3 ºC
 PESO: 140 libras
 TALLA: 6 Pis
 IMC : INDICE DE MASA CORPORAL: 31.1
 CABEZA: Normocefálica, simétrica, sin presencia de masas palpables, abultamientos o heridas,
pelo de consistencia gruesa, un poco quebradizo, presenta zonas de leve calvicie en ciertas zonas.


 OJOS: Simétricos, reflejos oculares normales, parpados normales, crecimiento de las

pestañas de manera normal (Triquiasis), pupilas isocóricas, esclerótica de color
blanquecina.
 NARIZ: Tabique nasal centrado, orificios nasales presentes, no rinorrea.
 OIDOS: Presencia de pabellón auricular, lóbulo de oreja y trago. No se visualiza salida
de líquido (Pus, Sangre). Coloración normal. No hay inflamación.


 BOCA: Arcadas dentarias superiores/Inferiores completas, lengua y encías de color rosado,

frenillo de la lengua presente.

 CUELLO: Presencia de masa palpable pero que no se ve a simple vista, paciente difiere
molestia al tocarla. Pulso presente en ambos lados del cuello.


 TORAX: Simétrico, inspiración/espiración sin dificultad, no presencia de masas,

irritación, yagas.

Análisis de laboratorio

 Recuento de plaquetas: 212

 Fibrinógeno: 3.83
 Tiempo parcial de 28.78
Tromboplastina:
 Tiempo de trombina: 17.43
 INR: 1.01
 Recuento de leucocitos: 7.17
 Recuento de eritorcitos: 4.52
 Hemoglobina: 12.70
 Hematocrito: 38.80
 Vcm: 85.8
0
 HCM: 28.1
0
 Ccmh: 33.1
0
 Recuento de Eosinófilos: 24.40
 Recuento de Linfocitos: 36.20
 Recuento de Basófilos: 0.80
 Recuento de Monocitos: 3.90
 Recuento de Segmentados: 34.70
 RDW: 14.3
0
 VPM: 9.00
 HDW: 2.66
 Tiempo de Protombina: 10.98
 CPK: 24.00
 DHL: 161
 TGO-ASAT: 23
 Mioglobina: 21
 Troponina: <0.006
 CPK-MB MASA: <0.18
 Creatinina: 0.44
 Urea: 29.96
 Urea nitrogenada: 14.00
 Sodio: 137.3
0
 Potasio: 4.12
 Cloro: 102.2
0
 Fosfatasa alcalina: 93.0
0
 TGP-ALAT: 25.0
0
 TGO-ASAT: 25
 GGTP: 44.00
 Bilirrubina Total: 0.80
 Bilirrubina directa: 0.30
 Bilirrubina indirecta: 0.5
 Proteínas totales: 7.30
 Albúmina: 4.60
 Globulina: 2.7
 Test proteína C reactiva: 0.30
 Relación Albúmina/globulina: 1.7
 EKG Y RX serán presentados en el Conversatorio