Bloqueo subaracnoideo

Los responsables de la técnica de los bloqueos regionales paso en 1898-1899 (hay

muchas fechas) los responsables fueron el doctor Matas que es un estadounidense,
también Augusto Bier, el francés doctor Tuffier.
El bloqueo subaracnoideo es un bloqueo sensitivo y motor, o sea bloquea todas las
sensibilidades.
Se da con la colocación de un anestésico local.
El que mas se usa hoy es la buvacaina pesada a nivel subaracnoideo (bupivacaina
pesada) una simple o hipovarica es la que se usa a nivel peridural.
• Bloquear simplemente las raíces anteriores y posteriores de la medula espinal
únicamente a nivel lumbar, por debajo de L2-L3, L4-L5 es que vamos a hacer la
punción lumbar.
En los delgados es más fácil que en obesos, pero para eso está la línea imaginaria
Tuffier, que se da palpando la cresta iliaca, esa línea hacia la columna y va a coincidir
con el espacio más ancho que es el L4, L5.
Las agujas más importantes:
• hay agujas tipo lápiz
• la aguja quincke: es la que más se usa. La punta es en corte de bisel y es la que
traspasa o corta la duramadre, por eso se presentan mucho las cefaleas por
punción.
• Debería usar una llamada whitacre que es la aguja punta de lápiz, para evitar la
cefalea por punción. Pero casi no aparece.
El profesor usa aguja #25 y #26 y aun así hace cefalea por punción que es producto de
que esa aguja cuando penetra la duramadre al sacarla deja un pequeño orificio que
automáticamente debe cerrarse, pero aveces no se cierra y comienza a liquear liquido
cefaloraquideo al espacio peridural y ahí no para nunca y descompensa el SNC en 12
de reposo, perdiendo mucho líquido. Cuando te sientas el cerebro desciendo un poquito,
pegándose de las amígdalas cerebelosas y da dolor.
• El LCR se produce 500cc en 24, 21cc por hora y este se recambia cada 6 a 8
horas.

• El LCR se forma de un ultrafiltrado del plasma y se filtra a través de los plexos

coroideos hacia los ventrículos laterales y pasa al 3er ventrículo a través del
agujero de MONROE, de ahí al cuarto ventrículo a través del acueducto de Silvio
y pasa al espacio subaracnoideo o a cisterna magna o a través de los agujeros de
Magendi y Lushca, se absorbe a través de las granulaciones de pachoni y pasa al
torrente sanguíneo. O sea que es un circuito cerrado del LCR. OJO EXAMEN
 • Del líquido cefalorraquídeo hay de 100-150 cc a nivel del SNC y espacio
subaracnoideo, tiene una densidad de 103 a 106.
• Tiene una presión de 140-180 cm de agua.

Los anestésicos locales hiperbáricos si pesan mas que el LCR y por eso el bloqueo
subaracnoideo, dependiendo del nivel que necesitas tienes que colocarlo a nivel de
gravedad, es decir si tienes un bloqueo alto a nivel de T4 por ejemplo le da (tren de Burg,
no entendí) si lo quiere bajo, lo mantiene sentado. Todo va a depender por su gravedad
por su posición y dependiendo la cirugía que vas a hacer. La hiperbárica es a nivel
peridural que se utiliza.
La anestesia raquídea o bloqueo subaracnoideo podemos dividirla en 3:
1. anestesia raquídea baja: abarca los segmentos S1a S5 y el último segmento
lumbar. Este tipo se utiliza en cirugía de la región perineal, uretra y genitales
externos, abarcando el hombre y la mujer. También se le llama bloqueo en silla de
montar, se da sentado y el paciente se deja sentado 5 minutos. Se fija solo en esa
zona.
2. Anestesia raquídea media: va por debajo de T10 o por debajo de la región
umbilical. Como indicación para cesarea, próstata, hernias inguinales, cirugía de
todos los miembros inferiores y todo lo que se presente por ahí.
3. Anestesia raquídea alta (bloqueo alto): por debajo de T4 para cirugías
abdominales un poco mas altas: colecistectomía aunque su indicación es cirugía
general, el que tiene mucha experiencia la utiliza.

Los efectos secundarios son de dos tipos:

• Inmediatos
• Tardíos
Complicaciones inmediatas
Después de dar un bloqueo subaracnoideo inmediatamente tiene que esperar. No todos
lo hacen, pero si la mayoría de los pacientes, principalmente las embarazadas y obesos,
siempre van a aparecer con hipotensión.
Recordar: que los anestésicos locales son vasodilatadores de los grandes vasos. En un
paciente normal que no sea obeso ni embarazada, a veces esa vasodilatación no se
manifiesta mucho porque no hay tanta presión o esa vasodilatación sobre todo a nivel de
los grandes vasos (aorta, vena cava). pero si, en una mujer embarazada y en los obesos.
Siempre debes prepararte para la hipertensión. Cuando el paciente diga doctor me siento
mareada y con nauseas.
 • al mirar el monitor veras taquicardia
• hipotensión al tomar la presión
• bradicardia
• nauseas
• dificultad respiratoria
Esto es producto de un bloqueo alto y también tiene su efecto a nivel del corazón
disminuyendo las fibras cardio aceleradoras, por eso la bradicardia.
Complicaciones tardías
1. La principal es la (cefalea por punción), se va a presentar al otro día cuando el
paciente intenta pararse o sentarse ya entendiendo que tiene más de 12 horas de
operado, el cirujano te manda a deambular y cuando se sienta, siente el dolor de
cabeza. Es lo mas frecuente y es un tipo de cefalea postural.
Cuando se presenta, hay que hacer el diagnostico con exámenes y ver si cuando el px
se acuesta ya no tiene dolor, cuando se levanta y se sienta si esta el dolor.
Muchas veces no lo presenta ahí sino cuando esta en su casa, dos días después.
2. Meningitis producto de la practica del bloqueo subaracnoideo si asepsia y
antisepsia adecuada, hubo ahí una pequeña infección por cualquier descuido.

3. Aracnoiditis por la misma situación anterior.

4. Lumbalgia dolor o molestia a nivel de cadera, porque el anestesiólogo hizo varios

intentos de punción y no pudo, generando lumbalgia.
5.
Anestesia epidural
Se usan las mismas posiciones, sentado y de lado. Decúbito lateral izquiedo y derecho.
La diferencia con el bloqueo raquídeo son:
• El espacio peridural se puede realizar en cualquier parte de la columna vertebral,
donde desees, debido a que no hay contacto directo con la medula (aunque
tampoco lo tiene con el subaracnoideo). Pero hay mas probabilidad en el
subaracnoideo que en el epidular.
El espacio peridural es un espacio virtual entre la duramadre y el ligamento amarillo.
Nace igual que el subaracnoideo a nivel del agujero magno y termina en sacro a nivel
del coxi.
Si es a nivel lumbar puede auxiliarse de la línea imaginaria de Tuffier para elegir el mejor
espacio. puede darle un bloqueo a T6-T4 etc.
 • Las agujas que se utilizan son diferentes a las que se utilizan en el subaracnoideo,
estas son #16, #17 y #18, son mucho más gruesas.

• En el bloqueo subaracnoideo para darme cuenta que estoy en el espacio gota

pendiente de gutierre, en el peridural vamos a enfocar el espacio en la perdida de
la resistencia.

• Tecnica del bloqueo peridural: coloco al paciente en las mismas posiciones del
bloqueo subaracnoideo, lo puso en decúbito lateral izquierdo, derecho o sentado,
previo a asepsia y antisepsia. Siempre ponemos una roncha cutánea en la piel
para que la aguja no le moleste tanto al paciente. Introducimos la aguja 16, pero
tenemos que ponerle una jeringa de cristal con 5 cc de aire o líquido, entonces
introduce la aguja, conecta la jeringa y debes ir presionando, como que va a
inyectar el aire y va asentir resistencia, entonces vas a entrar milímetro a milímetro
en el espacio elegido y seguirás presionando entendiendo que si llego al espacio
va a perder la resistencia y usted ya esta en el espacio peridural. Esto se hace
con mucho cuidado porque tan pronto llegue al espacio peridural, puede penetrar
la duramadre y es una complicación dando una cefalea por punción al otro día
inmediatamente. Cuando usted llega a este espacio usted despega la aguja e
inyecta unos 20cc de liquido en ese espacio, mientras que en el subaracnoideo
solo se administran 4cc, 3cc o 1cc, dependiendo de lo que usted valla a hacer.
Complicación:
Cuando traspasa la duramadre y usted no se dio cuenta, cuando usted inyecte esos 20cc
de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo (bloqueo masivo), desde que valla
por 10 el paciente pierde el conocimiento y usted tiene que acostarlo y contrarrestar todo
lo que se presente:
• hipotensión
• Bradicardia
• Pérdida de conocimiento
• Dificultad respiratoria
Historia: el primero que descubrió la anestesia epidural fue Corney en 1885, cicard y
carderlin de manera independiente introdujeron anestésicos locales introdujeron
anestésicos locales en en el canal peridural a través del hiato sacro. Pages 1921 y
Doglioti en el año 1927 popularizaron el bloqueo peridural.
La anestesia peridural es parecida a la raquídea, pero, la anestesia peridural es
sensitiva levemente motor y la subaracnoidea es un bloqueo motor y sensitivo, lo
bloquea todo.
Nunca dar un bloqueo peridural a un paciente de ortopedia, es para tejido. Siempre se le
debe dar bloqueo subaracnoideo, por los instrumentos que se utilizan
Mecanismo de acción del bloqueo peridural:
Se cree que los anestésicos locales se difunden a través del espacio subaracnoideo, a
través de la dura madre que pasa a través del agujero intervertebral o que se difunden
impregnándose sutilmente hacia la medula.
Contraidicaciones:
Son las mismas que las del bloqueo subaracnoideo
• Tener en cuenta el paciente psiquiátrico, que en cualquier momento puede darnos
una anestesia general.
En el peridural se usa un catéter largo, usted da el bloqueo y le deja ahí ese catéter para
prolongas el anestésico. Se usa mucho en cirugía plástica.
Una de las complicaciones de ese catéter es que al sacarlo se puede romper.
Bloqueo caudal
Es el mismo bloqueo peridural, pero, a nivel del hiato sacro. Es un bloqueo sensitivo y
levemente motor.
• Se usa mucho en niños para analgesia
• En cirugías menores
• Partos sin dolor
Se usa una posición diferente que es en decúbito prono, se usan las mismas agujas del
peridural normales.
Sus más grandes efectos usados:
• Analgesia
• Analgesia obstétrica a una dosis mínima para disminuir el dolor (no las
contracciones) son muy efectivos.

Intubación endotraqueal
1880 se realiza la primera intubación endotraqueal en un procedimiento
quirúrgico y Robert Hooke en el 67 fue la primera demostración en público
en Londres.
Lo que va a permeabilizar la vía aérea es el tubo endotraqueal, el laringospio va a permitir
hacer la intubación endotraqueal.
Antes moría mucha gente porque no habían condiciones,
En anestesia se utiliza para procedimientos quirúrgicos de:
• la cabeza
• cara
• cuello
• tórax
• abdomen
• laparotomía exploratoria
Hay que proteger las vías aéreas a través de una intubación endotraqueal que va
conectada a la maquina de anestesia y a través de la maquina se envía gases a través
del tubo endotraqueal.
• En pacientes de cuidados intensivos con dificultad respiratoria, critico, para
someterlo a la ventilación mecánica.
• Pacientes en shock hipovolémico
• Pacientes sépticos
• Pacientes deshidratados
• Anémico
• Todo aquel que presente un trastorno hemodinámico importante, va a necesitar
una compensación de oxigeno si no puede respirar bien será a través de una
intubación endotraqueal.
El tubo endotraqueal normal en adultos la longitud es de 26cm, pero la luz se mide en
milímetros y tenemos otros tamaños de tubo que se mide en 2.5 hasta 9.
• 2.5: para prematuros y recién nacidos hasta 6 meses (2.5, 3 y 3.5)
• 6 meses a 1 año un 3.5 o un 4
• 1 a 2 años 4- 4.5 dependiendo
Si vas a hacer una intubación endotraqueal tienes que tener 3 tubos para saber cual de
los 3 vas a usar al hacer la laringoscopia.
A partir de los 2 años hasta los 12 años hay una regla para poder medir el tubo del
paciente:
cuál es la edad del paciente + 16 % 4
Después de los 12 años hay tubos estándar para mujer y hombre.
• En mujeres el tubo adecuado es 6.5 milimetros, recordando que tienes que tener
un 6, 6.5 y un 7.
• En el hombre es el 8, siempre debes tener un 7.5, 8 y un 8.5
Para una entubación endotraqueal:
• El paciente tiene que estar dormido
• Relajado (relajantes neuromusculares)
Si quieres usar otros fármacos es opción del anestesiólogo, no es obligatoria, no hay
medicación obligatoria, el anestesiólogo la elige.

complicaciones
Si te llega un paciente de emergencia con un trauma o politraumatizado del cuello la
cara, puede pasar una parada cardiorrespiratoria porque al paciente hay que entubarlo
despierto por las lesiones que tiene.
En anestesia como tal jamás ocurre una parada cardio respiratoria. Porque tu estas
ahí y tienes todo lo que necesitas.
Aspiración del contenido gástrico (siempre debes pensar que el paciente tiene el
estomago lleno y se aplica una anestesia de secuencia rápida, donde tiene que
administrar casi junto la inducción y el relajante neuromuscular y entubar lo más rápido
posible.
• Intubacion esofágica (usted puede parecer que es parte de la tráquea y fue el
esófago, para eso tenemos que tener cuidado y debemos auscultar los campos
pulmonares) asegurarnos que los dos pulmones estén ventilados simétricamente,
cuando a través de la maquina se envia flijo positivo los dos pulmones deben
levantarse y escucharse adecuadamente, porque si te equivocaste e hiciste una
entubación esofágica y siguió el procedimiento quirúrgico el paciente puede ir a
intesivo y morir por un grado prolongado de hipoxia. Es muy peligroso.
• Broncoaspiración
• Ruptura de un diente
• Lacerar la mucosa y sangrar
• Arritmias cardiacas
• Obstrucción del tubo (se puede doblar el tubo)
• Puede provocar hemorragias
• Epitaxis
• Romper labios
• Lacerar lengua
• Laringitis
• Traqueítis
En el paciente se hipertiende el cuello para alinear los ejes laríngeos y faríngeos, en el
recién nacido no. Y así da mas facilidad de introducir el laringoscopio y poder ver las
cuerdas bucales.
Mallampati nos da el grado de dificultad de entubación endotraqueal.
Clasificación de Goodman y lejan es otra forma de poder verificar el grado de dificultad
de entubación.
• Grado 1: las cuerdas bucales son visibles en su totalidad (fácil)
• Grado 2: las cuerdas bucales visibles parcialmente (fácil)
• Grado 3: solo se observa la epiglotis, hay dificultad
• Grado 4: no se observa la epiglotis, mayor dificultad

• En adultos hombres el largo de la comisura labial hasta la carina es 25-32cm

• En la mujer 23-30 cm
Si usted hace un intubación endotraqueal y lo entra demasiado el tubo siempre se le va
a ir al bronquio derecho porque es mas grueso, mas corto y es vertical (la continuación
de la tráquea).
El izquierdo es mas largo, mas estrecho y la disposición es oblícuo o horizontal.
En caso de que se valla al derecho, usted ha hecho una intubación selectiva, tiene que
auscultar y luego sacar el tubo poco a poco hasta que escuche los dos pulmones de
forma simétrica. Se supone que la parte distal del tubo debe estar 2cm por encima de la
carina y ahí encontraremos ambos pulmones ventilándose de forma adecuada.
• En la mujer usted lo va a fijar a 21 cm en la comisura labial
• En el hombre, lo va a fijar a 23 cm
Y luego conectarlo a la maquina de ventilación mecánica.
En la técnica de entubación endotraqueal:
• el paciente se coloca en decúbito supino
• se hipertiende el cuello
• se induce
• se duerme y luego se relaja (administrando cualquier relajante muscular que
conozcas) ya relajado
• se toma el laringoscopio con la mano izquierda e introduce la pala por la comisura
labial derecha inmediato y de forma automática la lengua se va a la izquierda y
usted va a introducir el laringo.
• Si es la pala curva esta tiene que ir por encima de la epiglotis, hace un movimiento
hacia adentro y hacia arriba sin hacer palanca con los dientes porque es un na
complicación romperle un diente al paciente y nos puede demandar.hacia adentro
 y hacia arriba levantando la epiglotis va a observar las cuerdas vocales, no pierda
la visión, coja el tubo adecuado según el tamaño de la glotis que usted ha visto e
introduzca el tubo por ahí.
• En niños la pala recta es mejor que la curva.

El laringoscopio tiene dos partes importantes que es el manubrio y la pala. El manubrio

tiene dos baterías que le sirve a la pala de foco, cuando entras la pala vas con una luz
para poder realizar esa entubación endotraqueal.

Criterios de extubación endotraqueal:

1. Que el px ventile adecuadamente
2. Qu emantenga la saturación mayor de 95%
3. Que pueda deglutir o toser el paciente
4. Mover algun miembro superior o inferior
5. Que responda a estímulos dolorosos
Debe tener esos criterios antes de sacar el tubo endotraqueal, recordar que hay muchos
dispositivos que permiten la fácil intubación endotraqueal.