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CARRERA MEDICINA

CASO CLÍNICO

Paciente escolar (2°) masculino de 6 años 8 meses (28/01/2012) que nace y reside en
Ambato, católico, madre refiere que su niño presenta como fecha real el día domingo
(14/10/2018) tos con movilización de secreciones de características amarillo verdoso,
espesa que se intensifica en la mañana, como posible causa aparente salida al parque en
horas de la tarde del mismo día y fecha aparente 24 horas posteriores al inicio del cuadro
exacerba con disnea, acompañada de alza térmica no cuantificada, cianosis periférica, por
lo cual satura 78%, madre refiere que se le administra ibuprofeno y cefirax por una sola vez
prescritas por el abuelito ( médico), cuadro no cede por lo que acude a esta casa de salud.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre: 34 años casada, instrucción: superior completa, ama de casa, católica, grupo
sanguíneo: desconoce. APF= Asma 3 años en tratamiento solo en crisis.
 Padre: 39 años, casado instrucción superior completa, contador, grupo sanguíneo:
desconoce. APF= Hipotiroidismo 10 años en tratamiento con Levotiroxina 100 mg.
 Abuela Materna: Enfisema Lobar Congénito
 Abuelo Materno: Hipertensión Arterial
 Tío Materno: Catarata congénita
 Abuela Paterna: Artritis Reumatoidea
 Abuelo Paterno: Hernias Discales
 Tío Paterno: Leucemia
FAMILIOGRAMA
Descripción Familiar
Familia de Padres casados con 2 hijos varones vivos, poseen una buena relación
intrafamiliar habitan en casa propia, de hormigón armado en la cual viven las 4 personas,
cuenta con todos los servicios básicos, con 3 animales extra domiciliarios (perros) que
cuentan con sus respectivas vacunas.

ANTECEDENTES PERSONALES

 Clínicos: no refiere.
 Quirúrgicos: no refiere
 Alergias: chocolate (3 años – suspende un tiempo y se incorpora a la dieta en
pequeñas cantidades a tolerancia).

ANTECEDENTES PRENATALES
G:2 A: 0 P: 0 C: 2 HV: 2 HM: 0
Embarazo a los 28 años, planeado, cuenta con 8 controles prenatales realizados con una
periodicidad mensual y 5 ecos de reporte normal sin presencia de complicaciones; recibe
ácido fólico, hierro y calcio, con una alimentación adecuada durante su gestación.

ANTECEDENTES NATALES
Producto de la primera gesta, nacido a las 36.6 semanas, en una clínica privada en la ciudad
de Ambato, nace por cesárea debido a una ruptura prematura de membranas y doble
circular de cordón, recibe maduración pulmonar, refiere líquido amniótico de coloración
clara; con una antropometría: peso: 2600 gr, talla: 48cm, apgar: 8/9, llanto inmediato,
alojamiento en conjunto y succión inmediata.

ANTECEDENTES POSTNATALES:
No Refiere, no fue necesario ingreso a neonatología.

ANTECEDENTES NUTRICIONALES
• No relevantes, introducción de la alimentación según las tablas de edad
correspondientes, buena higiene.
• Seno materno exclusivo hasta los 6 meses.
• Ablactación: Empieza a los 6 meses, con una buena tolerancia y administración de
frutas no cítricas y cereales en papillas y puré.
• Dieta familiar: 12 meses
• Lactancia materna continúa hasta los 2 años.
DESARROLLO PSICOMOTOR:

• Sostén Cefálico: 3 Meses


• Sedestación con apoyo: 6 meses
• Sedestación sin apoyo: 7 meses
• Gateo: 10 meses
• Bipedestación con apoyo: 12 meses
• Bipedestación sin apoyo: 16 meses
• Control de esfínteres: 2 años 1 mes
• Balbuceos: 1 mes
• Bisílabos: 7 meses
• Lenguaje fluido (5 palabras): 1 año 4 meses
Juego en pares o en grupo: observa su entorno para incluirse, con buen rol entre
compañeros.

INMUNIZACIONES:
Inmunizaciones completas para la edad, no se comprueba en carnet

HABITOS:
• Alimentario: 3 veces al día
• Miccional: 2-3 veces al día
• Defecatorio: 2 veces al día
• Fumador pasivo: no refiere

HIGIENE:
Baño: 3 por semana
Cambio de ropa: 2 veces al día
Lavado de dientes: si, 3 veces al día

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:


Lo referido a la enfermedad actual

EXAMEN FÍSICO

Frecuencia cardíaca 128 lpm


Frecuencia respiratoria 29 rpm
Temperatura 36.5 °C
Sat O2 90% a 3lt por cánula nasal
Peso 32.5 (z+2 )
Talla 120 cm (z0)
IMC 22.7 (z+2 )

Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, afebril, hidratado.


 Piel: hidratada y elástica.
 Cabeza: normo cefálica.
 Oídos: Simétricos de implantación normal, conductos auditivos externos
permeables, sin presencia de secreciones.
 Ojos: pupilas isocóricas, reactivas a la luz y acomodación.
 Fosas nasales: permeables, no congestivas.
 Valleix maxilares: negativo
 Boca: Mucosas orales húmedas, ORF: faringe no congestiva, amígdalas eutróficas,
no purulentas, piezas dentales completas y en buen estado.
 Cuello: no adenopatías cervicales.
 Tórax: simétrico, se evidencia retracciones intercostales.
o Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, no soplos.
o Pulmonar: murmullo vesicular disminuido.
 Abdomen: Suave, depresible no doloroso a la palpación RHA presentes.
 Genitales: genitales masculinos, testículos en bolsa escrotal.
 Extremidades: tono, movilidad, sensibilidad y fuerza conservados, llenado capilar
menor de 3 segundos, pulsos distales presentes.
 Neurológico: paciente despierto, no somnoliento, Glasgow 15/15. (O4,V5,M6), no
signos meníngeos ni de focalidad neurológica, reflejos presentes, pares craneales
normales.

PROBLEMAS
PROBLEMAS PROBLEMAS
ACTIVOS PASIVOS

AGRUPACION SINDROMICA

1. Síndrome Diarreico
Duracion:
Agudo (< 14 días) Persistente (14 Crónico (>30 días)
días)
X

Etiologia:

Infecciosa (E. coli) No infecciosa


X

Sindromes clínicos

Sintomas Diarrea Secretora Diarrea invasiva o


inflamatoria
Deposiciones X
liquidas, acuosas
2. Deshidratación
DIAGNÓSTICO

NEUMONÍA TÍPICA

INDICACIONES:

1. Dieta líquida amplia a tolerancia.


2. Monitoreo continuo.
3. Curva térmica cada 6 horas.
4. Semifowler
5. Control ingesta excreta, balance hidrico, diuresis horaria estricta. }
6. Control de glicemia cada 12 horas
7. Dextrosa al 5% en agua 1000 ml + 10 ml de cloruro de sodio + 10ml de cloruro de
potasio pasar intravenoso a 60 ml/hora.
8. Paracetamol 210 mg intravenosos PRN.
9. Ranitidina 50 mg dos veces al día.
10. Biometría, PCR, PCT, glucosa urea, creatinina, electrolitos, calcio, bilirrubinas total y
directa, proteínas totales, albumina.
11. Copro + PMN+ sangre oculta
12. EMO.
13. Notificación a trabajo social por posible negligencia materna.
14. Novedades

PARACLÍNICA
EXAMEN: PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIBLE - INMUNOLOGIA

VALOR REFERENCIAL
PCR 22 0-6
PCT 0.02

EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA - HEMATOLOGIA

VALOR REFERENCIAL
RECUENTO LEUCOCITARIO 12.00 4.5 - 10
(WBC)
RECUENTO DE GLOBULOS 5.53 3.8 - 5.3
ROJOS
HEMOGLOBINA (HGB) 14.8 10.5 - 14.4
HEMATOCRITO (HCT) 46.5 32 - 43
VOLUMEN CORP. MEDIO 84 72 - 90
(MCV)
HEMOGLOBINA COSPUS 27.8 24 - 32
MEDIA (MCH)
CONCEN HB CORP. MEDIA 32.8 28 - 36
(MCHC)
RECUENTO PLAQUETAS 487 130 - 400
NEUTROFILOS % 80 31 - 51
LINFOCITOS % 12.2 38 - 42
MONOCITOS % 5.3 0 - 10
EOSINÓFILOS % 1.9 0.9 - 2.9
BASÓFILOS % 0.8 0-2

EXAMEN: QUIMICA SANGUINEA

VALOR REFERENCIAL
CREATININA 0.1 0.5 - 0.9
GLUCOSA 104.0 70 - 100
UREA 12.8

EXAMEN: EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - OTROS ANALISIS

ELEMENTAL MICROSCOPICO DE ORINA


COLOR AMARILLO
ASPECTO LIG. TURBI
DENSIDAD 1.034
PH 6
GLUCOSA EN ORINA NORMAL
CETONAS 169
BILIRRUBINAS NEGATIVO
LEUCOCITOS EN ORINA NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO
PROTEINAS 10
PIOCITOS 0.7
HEMATIES 0.1
BACTERIAS 1.0
CELULAS EPITELIALES 0.3

EXAMEN: ELECTROLITOS

VALOR REFERENCIAL
CLORO 100
POTASIO 4.1
SODIO 137

VALOR REFERENCIAL
IgE 369.0 IU/ml Menor a 90

IMAGEN:
ANTECEDENTES NATALES

POSIBLE CAUSA DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS

Tamizaje neonatal sin novedades, tamizaje auditivo normal.

ANTECEDENTES NUTRICIONALES

Investigar alimentos

EXAMEN FÍSICO

Frecuencia cardiaca 120 lpm

Frecuencia respiratoria 29 rpm

Temperatura 36.5

Sat O2 90% a 3lt por cánula nasal

Peso 32.5 (z+2 )

Talla 120 cm (z0)

IMC 22.7 (z+2 )

Los percentiles exacto y que rango.

Toxoide tetánico si recibi pero xq?

PORQUE LA IgE

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