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CASO CLÍNICO
Paciente escolar (2°) masculino de 6 años 8 meses (28/01/2012) que nace y reside en
Ambato, católico, madre refiere que su niño presenta como fecha real el día domingo
(14/10/2018) tos con movilización de secreciones de características amarillo verdoso,
espesa que se intensifica en la mañana, como posible causa aparente salida al parque en
horas de la tarde del mismo día y fecha aparente 24 horas posteriores al inicio del cuadro
exacerba con disnea, acompañada de alza térmica no cuantificada, cianosis periférica, por
lo cual satura 78%, madre refiere que se le administra ibuprofeno y cefirax por una sola vez
prescritas por el abuelito ( médico), cuadro no cede por lo que acude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Madre: 34 años casada, instrucción: superior completa, ama de casa, católica, grupo
sanguíneo: desconoce. APF= Asma 3 años en tratamiento solo en crisis.
Padre: 39 años, casado instrucción superior completa, contador, grupo sanguíneo:
desconoce. APF= Hipotiroidismo 10 años en tratamiento con Levotiroxina 100 mg.
Abuela Materna: Enfisema Lobar Congénito
Abuelo Materno: Hipertensión Arterial
Tío Materno: Catarata congénita
Abuela Paterna: Artritis Reumatoidea
Abuelo Paterno: Hernias Discales
Tío Paterno: Leucemia
FAMILIOGRAMA
Descripción Familiar
Familia de Padres casados con 2 hijos varones vivos, poseen una buena relación
intrafamiliar habitan en casa propia, de hormigón armado en la cual viven las 4 personas,
cuenta con todos los servicios básicos, con 3 animales extra domiciliarios (perros) que
cuentan con sus respectivas vacunas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Clínicos: no refiere.
Quirúrgicos: no refiere
Alergias: chocolate (3 años – suspende un tiempo y se incorpora a la dieta en
pequeñas cantidades a tolerancia).
ANTECEDENTES PRENATALES
G:2 A: 0 P: 0 C: 2 HV: 2 HM: 0
Embarazo a los 28 años, planeado, cuenta con 8 controles prenatales realizados con una
periodicidad mensual y 5 ecos de reporte normal sin presencia de complicaciones; recibe
ácido fólico, hierro y calcio, con una alimentación adecuada durante su gestación.
ANTECEDENTES NATALES
Producto de la primera gesta, nacido a las 36.6 semanas, en una clínica privada en la ciudad
de Ambato, nace por cesárea debido a una ruptura prematura de membranas y doble
circular de cordón, recibe maduración pulmonar, refiere líquido amniótico de coloración
clara; con una antropometría: peso: 2600 gr, talla: 48cm, apgar: 8/9, llanto inmediato,
alojamiento en conjunto y succión inmediata.
ANTECEDENTES POSTNATALES:
No Refiere, no fue necesario ingreso a neonatología.
ANTECEDENTES NUTRICIONALES
• No relevantes, introducción de la alimentación según las tablas de edad
correspondientes, buena higiene.
• Seno materno exclusivo hasta los 6 meses.
• Ablactación: Empieza a los 6 meses, con una buena tolerancia y administración de
frutas no cítricas y cereales en papillas y puré.
• Dieta familiar: 12 meses
• Lactancia materna continúa hasta los 2 años.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
INMUNIZACIONES:
Inmunizaciones completas para la edad, no se comprueba en carnet
HABITOS:
• Alimentario: 3 veces al día
• Miccional: 2-3 veces al día
• Defecatorio: 2 veces al día
• Fumador pasivo: no refiere
HIGIENE:
Baño: 3 por semana
Cambio de ropa: 2 veces al día
Lavado de dientes: si, 3 veces al día
EXAMEN FÍSICO
PROBLEMAS
PROBLEMAS PROBLEMAS
ACTIVOS PASIVOS
AGRUPACION SINDROMICA
1. Síndrome Diarreico
Duracion:
Agudo (< 14 días) Persistente (14 Crónico (>30 días)
días)
X
Etiologia:
Sindromes clínicos
NEUMONÍA TÍPICA
INDICACIONES:
PARACLÍNICA
EXAMEN: PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIBLE - INMUNOLOGIA
VALOR REFERENCIAL
PCR 22 0-6
PCT 0.02
VALOR REFERENCIAL
RECUENTO LEUCOCITARIO 12.00 4.5 - 10
(WBC)
RECUENTO DE GLOBULOS 5.53 3.8 - 5.3
ROJOS
HEMOGLOBINA (HGB) 14.8 10.5 - 14.4
HEMATOCRITO (HCT) 46.5 32 - 43
VOLUMEN CORP. MEDIO 84 72 - 90
(MCV)
HEMOGLOBINA COSPUS 27.8 24 - 32
MEDIA (MCH)
CONCEN HB CORP. MEDIA 32.8 28 - 36
(MCHC)
RECUENTO PLAQUETAS 487 130 - 400
NEUTROFILOS % 80 31 - 51
LINFOCITOS % 12.2 38 - 42
MONOCITOS % 5.3 0 - 10
EOSINÓFILOS % 1.9 0.9 - 2.9
BASÓFILOS % 0.8 0-2
VALOR REFERENCIAL
CREATININA 0.1 0.5 - 0.9
GLUCOSA 104.0 70 - 100
UREA 12.8
EXAMEN: ELECTROLITOS
VALOR REFERENCIAL
CLORO 100
POTASIO 4.1
SODIO 137
VALOR REFERENCIAL
IgE 369.0 IU/ml Menor a 90
IMAGEN:
ANTECEDENTES NATALES
ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Investigar alimentos
EXAMEN FÍSICO
Temperatura 36.5
PORQUE LA IgE