EVALUACION COMPORTAMENTAL INICIAL

ESCOLARIDAD EN HORAS DIARIAS

Jardín Preescolar Escuela Regular Institución Especial: Otros:
1. ¿Va solo o con acompañante?
2. ¿Presta atención? 3. ¿Sigue Instrucciones?
Nombre del Paciente: No. ID
3. ¿Participa en Actividades? ¿Cuáles?
Lugar y Fecha de Nacimiento Edad:
Diagnostico:
Nombre Padre: Nombre Madre:
Dirección: Teléfono:
Ciudad: E-mail:

TERAPIAS SI NO HxD TERAPIAS SI NO HxD

Fonoaudiología Terapia Física

Educación Especial T. Conductual
Terapia Ocupacional T. Neurodesarrollo

ABA (Análisis de Comportamiento Aplicado)

1. ¿El niño ha trabajado con terapia conductual? 2. ¿Cuánto tiempo?
2. ¿Conoce de la metodología ABA? SI NO
4. ¿ Conoce del protocolo de intervención para pacientes con TEA? SI NO

ESTADO FÍSICO DEL NIÑO

1. ¿Alergias? 2. ¿Convulsiones?
3. ¿Recibe medicación actualmente¿ 4. ¿Dieta Específica?

INDEPENDENCIA Y AUTOAYUDA Solo Apoyo Parcial Apoyo Total

1. Controla sus esfínteres diurnos
2. Controla sus esfínteres Nocturnos
3. Se levanta
4. Se baña
5. Lava sus dientes
6. Sus comidas
7. Usa cuchara y Tenedor
8. Duerme
9. Se Viste
10. Escoge su ropa

Agresividad: (daños a sí mismo, agresión a otros, pataletas, berrinches, otros)

Autoestimulación (cuerpo “movimientos repetitivos”, objetos, obsesiones, rituales, visual, auditiva, táctil)
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Hiperactividad (Correr, Treparse, incansable, sin freno, otros)

Pasivo (Aislado, mirada al infinito)

Incumplimiento (no obedece, no respeta limites, se aleja, mira para otro lado, evita el contacto visual)

Hipersensibilidad (Rigidez muscular, expresiones de pánico o ansiedad, taparse la cara, ojos, oídos)

Situaciones que le causen al máximo stress al niño:

COMPORTAMIENTOS DEFICIENTES
Comunicación
a. ¿Cuántas palabras conoce el paciente?
¿Pronuncia correctamente? Espontáneas y funcionales
Hace frases de: 2 3 4 5 Más de Cinco palabras
b. Utiliza gestos u otras formas de comunicación
c. Presenta ecolalia

Contacto Visual (No mira a los ojos, mira a través, errático)

Social:
a. Expresa una o más emociones reconocibles? (placer, miedo, tristeza, alegría, frustración)
b. Busca atención de un adulto hablándole u ofreciéndole juguetes y objetos
c. ¿Muestra afecto hacia personas que le son familiares?
d. Parece que entiende cuando se le corrige
e. ¿Demuestra interés por otras personas y actividades que le rodean?

Juego:
a. ¿Le gustan los juguetes y los usa apropiadamente?
b. ¿Realiza actividades de juego simbólico?
c. ¿Qué hace el niño cuando esta solo?
d. ¿Qué actividades le gusta realizar cuando está en compañía de niños o adultos?