INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES

DE TAMAULIPAS, A.C.

FORMATO DE EDUCACIÓN A DISTANCIA

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE No. 1

“ANAMNESIS”

LIC. LIZZETH YAZMÍN SANTIAGO GUZMÁN

TAMPICO, TAMAULIPAS A 05 DE DICIEMBRE DE 2022

ANAMNESIS
 N° de historia :
Fecha de elaboración:

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres :
Fecha y Lugar de nacimiento :
Edad (años y meses) :
Grado de instrucción :
Informante(s) :

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :
Madre :
Hermanos :

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)

5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibido ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento

Enfermedad actual

 Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

 Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
 Signos y síntomas principales :
 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas
que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

 Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las

dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
 ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?
 ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

 ¿Fue planificado o deseado?

 Tipo de control (médico , partera, empírico )
 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X.
 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
 ¿Pérdidas? Causas

2. PERI - NATAL
 ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
 Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?

 ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local

, general ? Uso de instrumentos: Fórceps,
Vacum , etc . ¿Por qué?
 Presentación del recién nacido (Peso y altura).
 Llanto al nacer , coloración . ¿necesitó reanimación con oxígeno o incubadora
? ¿Por cuánto tiempo?
 Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ

3. POST - NATAL
 Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?
 Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
 Dificultades después del parto SI / NO

IV. HISTORIA MÉDICA

 Estado de salud actual
 Principales enfermedades. Medicamentos consumidos

 Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones ,

mareos . ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
 Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
 Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

 Edades para:
Levantar la cabeza , sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda) y
caminar
 Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
 Presencia de movimientos automáticos: balancearse . ¿Otros? ,
movimientos agitados: sacude los brazos , estruja las manos ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia?
 Habilidades para correr , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando
sobre un pie .
 Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
 ¿A qué edad su hijo balbuceó? ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles?
 ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando –
llevando de la mano balbuceando otros ). ¿Con que frecuencia
utiliza el habla?
 Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.

 ¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?
¿Cuántas palabras decía a los dos años?
 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?
 Reacción cuando se le llama por su nombre.
 ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI /
NO
 ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se
le habla? SI / NO.
 Habla demasiado, rápido , lento , normal
 ¿Su voz es normal , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

 Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué come con
más frecuencia?

 Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con

los labios cerrados o abiertos?

 Oclusión (buena mala ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico ?

 Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
 Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.).

 Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN
 Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?
 ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo , empezó a darle alimentos
sólidos?
 Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO
 ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por
qué?

2. HIGIENE
 ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
 ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
 ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo?

3. SUEÑO
 Sueño. Duración , uso de medicamentos (edad, frecuencia)
 Temores nocturnos.
 ¿Cuándo su hijo está dormido: habla grita se mueve transpira camina
 ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO
 4. INDEPENDENCIA PERSONAL
 ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)

 ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

 Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante?

 Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

VIII. CONDUCTA
 Conductas inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
 Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros.
 Carácter del niño

IX. JUEGO
 ¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?

 ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

 ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?

 ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.

 Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

X. HISTORIA EDUCATIVA
 Inicial: Edad , adaptación, dificultades
 Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.

 Cambios en el colegio. ¿Por qué?

 ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento

en la escritura, lectura y matemáticas

 Repitencias. ¿Cuántas veces?

 Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.
  Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas.

 Opinión del profesor.

¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia

, refuerzos ¿Desde cuándo?
Frecuencia

XI. PSICOSEXUALIDAD
 ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo?

 ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

 ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO

Frecuencia y en qué circunstancias:

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

 Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia , aceptación,

preocupación.
 Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

 Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención,
sobreprotección.

 Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño

 Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño,
¿hacia quién?

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje,

epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

 Carácter de los padres. Relación de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

 ENSAYO
Introducción

Anamnesis es el conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con

un objetivo diagnóstico. La finalidad es la de obtener datos útiles para diagnosticar y tratar al
paciente. Generalmente consiste en una conversación entre el médico y el paciente durante la cual
el doctor realiza preguntas sobre la historia clínica, los hábitos de vida y los antecedentes familiares
del paciente. Se trata de la primera etapa del proceso diagnóstico, imprescindible para que el
psicólogo sea capaz de comprender la situación vital del individuo. Se recopilan los datos de
identificación (nombre y apellidos completos, edad, género, raza, ocupación, estado civil,
escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información y teléfono); el motivo
de consulta o enfermedad actual; los antecedentes personales como qué enfermedades ha sufrido
anteriormente el paciente, si es alérgico a algún medicamento, si ha sido intervenido
quirúrgicamente.

Entre los antecedentes familiares se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre,
a veces incluso los hermanos o hermanas, que sean importantes y relevantes. Se considera que,
para conseguir el intercambio adecuado de información clínicamente relevante, el clínico debe, en
primer lugar, fijar las prioridades sobre los datos que desea conseguir. Iniciando desde la demanda
inicial que trajo al paciente a consulta, se deberán desgranar todos los acontecimientos
significativos relacionados con la diana inicial, detectar fenómenos anteriores relacionados, obtener
información del contextos, puntos fuertes o excepciones que posee el paciente y que serán clave de
cara a la recuperación, y tener en cuenta su historia clínica anterior de cara a realizar un buen
proceso de diagnóstico y plan de tratamiento (Dr. Tomás, 2005).

La función de escucha activa del entrevistador es fundamental para buscar pistas sobre síntomas,
emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas directas y
orientadas a aclarar cuestiones y mantener la conversación centrada. No obstante, se deberá
permanecer en alerta por si surge otra información relevante y estar dispuesto a cambiar el rumbo
de manera indirecta cuando sea necesario (Moreno Rodríguez, 2010).

Dentro de nuestra práctica profesional es de vital importancia tener la anamnesis y no solo una
entrevista de las vacantes de la misma, para de esta manera tener más información del personal
que va a contratar la empresa para determinar que la misma cumpla con los requerimientos del
puesto y sobre todo contar con el personal mejor capacitado en el ámbito educativo que me
encuentro, esto nos permitirá coadyuvar en el trabajo con los alumnos y la mejora del servicio.
 CONCUSIÓN

La anamnesis es la primera etapa del proceso diagnóstico, de vital importancia para que el
psicólogo sea capaz de comprender la situación vital del individuo, su problema y la forma en que
este afecta o es afectado por los acontecimientos y la historia personal. El desarrollo posterior de la
anamnesis permite al profesional detectar síntomas y signos fundamentales para establecer el
tratamiento adecuado. De hecho, si no existe información suficiente como para un diagnóstico
seguro, se elabora uno provisional y diferencial, por lo tanto, la anamnesis tiene una técnica y
metodología que requiere estudio y entrenamiento.

En el ámbito laboral es de suma importancia estar en constante actualización debido a que

los tiempos así lo requieren, sobre todo el estar frente a una dirección implica conocer los pasos a
seguir en el proceso de contratación de personal en el cual es de suma importancia aplicar, así
mismo la aplicación de historiales clínicos en situaciones necesarias con el seguimiento de alumnos
con problemas conductuales y/o académicos, para de esta manera poder trabajar en conjunto con
los padres de familia y el área psicológica cuando la situación así lo amerita.

Al aplicar una anamnesis debemos adecuarnos al contexto para de esta manera encontrar
una estrategia que nos permita conocer y apoyar al individuo, como profesionistas nuestro deber es
mantener una relación estrecha con los colaboradores y apoyar en medida de lo posible en
soluciones que favorezcan a la organización porque de esta manera tendremos un mejor clima
laboral lo que llevara a la empresa en el logro de sus objetivos.
 TRABAJOS CITADOS

 https://mundoasperger.com/la-anamnesis-que-es-para-que-sirve-como/
 Moreno Rodríguez, M. (2010). El arte y la ciencia en la anamnesis. Obtenido de
https://www.redalyc.org/pdf/1800/180020098005.pdf
 https://www.unir.net/salud/revista/anamnesis-clinica/