Carpeta 6piso OteTM 2023 Lupita

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DELEGACIÓN COAHUILA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 71
DOCUMENTO
CARPETA GERENCIAL 2023
SEXTO PISO ORIENTE
AUTORIZÓ
MSO. MA. GABRIELA CERVANTES GUERRERO
DIRECTORA DE ENFERMERAS
SUPERVISÓ
L.E. LORENA HERNÁNDEZ ORIGINALES
SUBJEFE DE ENFERMERÍA
ELABORÓ
LIC. GUADALUPE RAMÍREZ OROZCO
JEFE DE PISO
CONTENIDO
Introducción
Justificación
Objetivos
Presentación de la unidad
 Misión de la Unidad
 Misión de la Dirección de Enfermería
 Visión de la Unidad
 Visión de la Dirección de Enfermería
 Valores
 Súper mapa
Marco organizacional
 Roles del personal – descansos
 Roles de actividades
 Stock de mobiliario y equipo
 Fondos fijos de ropa, material de curación y medicamentos
 Camas censables y no censables
Análisis estratégico
 Análisis F.O.D.A.
 Matriz de Mckansey
 Matriz de riesgos
Programa de trabajo mensual

 Cronogramas
Anexos
Guía de supervisión
Programa de capacitación específico
INTRODUCCIÓN
La presente Carpeta Gerencial, es un documento en el cual se ve plasmado el trabajo
de organización y funcionamiento de gran apoyo en los servicios de Enfermería, en
donde se administran factores de gran importancia, la cual se elabora en base a los
lineamientos establecidos por la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71.
Se muestra el trabajo que desarrolla la subjefe de enfermería, a través de las

necesidades detectadas de acuerdo al diagnóstico situacional, realizando el análisis
FODA y dando solución a los problemas detectados con una solución estratégica
Es imprescindible dentro de un servicio ya que sin ella no se presenta una organización

y como tal el servicio de salud no podía funcionar, ella ayuda a gestionar lo que se realiza
dentro del servicio de salud.
El Personal de Enfermería, es la fuerza, del equipo multidisciplinario de la salud, y tiene

el compromiso de brindar una atención de salud que sea oportuna, de calidad y calidez
basadas en las normas Institucionales y estándares e indicadoras internacionales de la
seguridad del paciente.
El ejercicio de la Enfermería, desde su comienzo abarcaba muchos cometidos, atendía

las necesidades de bienestar del enfermo y mantenía la higiene sanitaria del entorno.
Durante esta evolución, las necesidades del paciente han seguido siendo el centro de
atención de la Enfermería.
Gracias a ello pueden ahora concentrar lo esencial de sus conocimientos, teniendo una
participación innovadora, implementada en el modelo de la atención de la salud, para
resolver los problemas del paciente, basándose en la utilización del PROCESO DE
ATENCION DE ENFERMERIA.
Por lo anterior, el conocimiento y la competencia del profesional que trabaja en el área

de la salud no son responsabilidad exclusiva de las instituciones formadoras, las
organizaciones tienen un compromiso permanente de capacitación a sus trabajadores
mediante el desarrollo de programas que guarden relación no sólo con las políticas de
salud del país sino con la misión institucional, las necesidades de los usuarios, el tipo y
complejidad de los servicios que ofrece, de tal manera que permitan ofrecer nuevas
metodologías de trabajo, mejorar habilidades y destrezas en el manejo de nuevas
tecnologías que contribuyan a mejorar el acto del cuidado, promover valores que
potencien las capacidades humanas, en términos de dinamizar los servicios, valorizar al
profesional y superar los problemas de la práctica causando impacto en la calidad.
JUSTIFICACIÓN
El diagnóstico situacional del servicio del Sexto Piso Oriente constituye un análisis
aplicado al prestador de servicio que lo integra al escenario, circunstancias y situaciones
que prevalecen actualmente en éste servicio, con la finalidad de detectar fortalezas y
áreas de oportunidad fundamentales para la elaboración de un plan de trabajo que
incluya propuestas y alternativas de solución que permitan optimizar el funcionamiento
de esta área en cuestión, alcanzando los objetivos propuestos.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
• Coordinar a través de la administración de recursos humanos y materiales
necesarios para lograr una atención de calidad y calidez, mediante el proceso de
atención de enfermería a sus clientes en tres niveles acordes a los avances
tecnológicos, científicos y de investigación
OBJETIVOS ESTRATEGICOS
 Recuperar el acceso efectivo a los servicios de salud.
 Orientar el modelo de atención integral hacia la prevención y brindar servicios
de salud con calidad.
 Integración del IMSS al sector salud
 Gestionar el cambio
PRESENTACIÓN DE LA UNIDAD
La Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Especialidades No. 71, es

una unidad que brinda sus servicios en el 3er nivel de atención a la salud y pertenece a
la coordinación de UMAE (UMAE) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en
proceso de Re-certificación por el Consejo de Salubridad General (CSG).
Ubicada en la parte suroriente de la Ciudad de Torreón, Coahuila, con domicilio en

Boulevard Revolución # 2650 Oriente, entre las calles Orquídeas y Jazmines de la
Colonia Torreón Jardín, CP 27200.
Ubicada en una de las principales arterias viales de la ciudad de Torreón: boulevard

revolución al norte (entrada principal), entre las calles orquídeas al oriente, jazmines al
poniente y Citlaltépetl al sur, donde se encuentra el estacionamiento para el personal.
Desde el 2005 se inicia la implantación del Modelo Premio IMSS, en 2008 el Modelo de
Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI) y al inicio del año
2014 a la fecha se adopta el MC (Modelo Institucional para la Competitividad). Cabe
señalar que se alinea la Planeación Estratégica y Operativa a la Misión y Visión, sobre
la base de los principios propuestos por este modelo.
El propósito de la unidad desde su concepción es proporcionar atención médica de alto

nivel, como respuesta a las necesidades de salud de alta complejidad que requerían no
solo los derechohabientes de esta ciudad, sino a los de estados vecinos del norte del
País dentro de nuestra área de influencia, la cual comprende los estados de Chihuahua,
Durango, Zacatecas, Comarca Lagunera de Coahuila, Parras de la Fuente y Químicas
del Rey. Esto ha permitido elevar el nivel de competitividad y de satisfacción del usuario.
Lo anterior obedece a la ubicación geográfica de nuestra Ciudad y por el grado de
desarrollo de la Medicina en la localidad.
Esta unidad inicia operaciones en abril de 1982, como Hospital de Especialidades No.
71, siendo su primer director el Dr. Jaime Miñarro Hernández (04/1982-02/1985).
Citamos a los directores que han sido líderes en este hospital en orden cronológico: Dr.
Roberto Villarreal Lozano (02/1985-09/1987), Dra. Lucila Castañeda Medina (09/1987-
07/1996), Dr. Arturo González Valdés (07/1996 a 02/2008) y de 03/2008 a la fecha, el
Dr. Marco Aurelio Burgos Martínez.
El 1° de febrero de 1985, esta Unidad Médica en conjunto con el HGZ/MF 16, pasa a
convertirse en el Centro Médico Nacional Torreón, lo que vino a fortalecer al IMSS luego
de la pérdida del Centro Médico de la ciudad de México a consecuencia del sismo del 19
de septiembre del mismo año. Por sus características estructurales y productividad, en
abril 2004, el Honorable Consejo Técnico del IMSS según acuerdo 148/2004, consideró
que la unidad cubre los requisitos de una Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE)
en el marco del proyecto más importante de la gestión anterior del IMSS.
Las instalaciones ocupan una superficie de 15, 282 m2, con un total de 31, 803 m2
construidos. Forma parte de un complejo de instalaciones del IMSS, en donde se
encuentran,además el HGZ/MF 16, la Planta de Lavado, Central de Servicios y edificio
contiguo donde se localizan las farmacias, medicina física y rehabilitación. Su estilo
arquitectónico es de tipo vertical y consta de planta baja y 7 pisos; cuenta con un edificio
anexo de dos plantas ubicado en la explanada (parte baja: Auditorio; parte alta: Centro
de Documentación en Salud y Unidad de Investigación.
En planta baja del edificio se encuentran: Área de Gobierno, que incluye Dirección
General, Dirección Médica, Dirección Administrativa, Dirección de Enfermería, Oficina de
Personal, Jefaturas de División de Medicina Interna, Cirugía y Oficina de Asuntos
Jurídicos. Se localizan además OTEF, Checadores, Almacén, Finanzas y Contabilidad,
Adquisiciones, Servicios Generales, Conservación, ARIMAC, Jefatura de Trabajo Social,
servidor central del sistema de cómputo, Cocina, Comedor y División de Ingeniería
Biomédica. Se ubica en la parte oriente de esta planta el área de Onco-Hematología, que

cuenta con 4 consultorios, Jefatura, áreas de Quimioterapia, Radioterapia y
Braquiterapia. El Departamento de Medicina Nuclear. En el vestíbulo, un Módulo de
Atención y Orientación al derechohabiente. En la sección nor-oriente se encuentra el
área del Acelerador Lineal (el más moderno de Latinoamérica).
Primer Piso. Admisión Continua, Anatomía Patológica, CEYE, Unidad de Hemodinamia,

Unidad de Cuidados Coronarios (U.C.I.C.) y Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
(U.C.I.A), Quirófanos, Laboratorio, Rayos X y la Oficina de la Coordinación de Donación
y Procuración de Órganos.
Segundo piso. Área oriente: Unidades de Hemodiálisis y Quemados; Área poniente:

Encamados de Pediatría, UCI Pediátricos (UCIP), Jefatura de Pediatría, Sala de
Procedimientos Especiales y División de Epidemiología Hospitalaria. Norte: Tomografía
Axial Computarizada, Resonancia Magnética, Inhalo terapia y Consulta Externa de
Neumología.
Tercer piso.
Área Oriente: Cardiología, Cirugía de Cardio Tórax y Corazón.
Área Poniente:
Encamados de Pediatría Oncológica y Hematología, Norte: Consulta externa de
Cardiología, Endocrinología, Cirugía de Tórax y Cirugía Pediátrica. Pruebas de Esfuerzo
y Ecocardiogramas.
Cuarto piso.
Área Oriente: Hospitalización de Cirugía General, Proctología, Gastroenterología
Médica, Cirugía Maxilofacial; Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Área Poniente: Hospitalización de Neurología, Neurocirugía y Reumatología. Norte:

Consulta externa de Neurología, Cirugía plástica y reconstructiva, Neurocirugía, Cirugía
Maxilofacial, Cirugía General, Angiología, Hematología Pediátrica, Traumatología y
Ortopedia, Psicología y Sala de Potenciales Evocados y Electroencefalogramas.
Quinto piso.
Área Oriente: Hospitalización de Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología y
Ortopedia y 3 camas de Cirugía Ambulatoria.
Área Poniente: Hospitalización de Endocrinología, Nefrología, Urología, Neumología,

Medicina Interna y Angiología. Norte: Consulta externa de Oftalmología, Alergología
Adultos y Pediátrica, Reumatología, Neuropediatría, Endocrinología Pediátrica y
Proctología.
Sexto piso.
Área oriente: Onco-hematología, Urología, Oftalmología, Neurología y
Otorrinolaringología. Aula de Enseñanza convenio SEP-IMSS.
Área Poniente: Oficinas y aulas de Educación, Psicología e Infectología. Norte: Consulta

externa de Urología Adultos, Nefrología Pediátrica, Gastroenterología Médica,
Otorrinolaringología. Unidad de Endoscopías Digestivas Adultos; Jefatura del
departamento de Medicina Interna y Sala de Audiometría.
Séptimo piso.
Área Oriente. Unidad de Trasplantes, que incluye Hospitalización, Consultorios, Sala de
Juntas, Oficinas de Jefatura y Trabajo Social. Área norte: Sala de Hemoféresis y Banco
de Sangre.
Área Poniente: Laboratorio de Histocompatibilidad.

Esencial en la estructura y desarrollo de este hospital como capacidad clave, son las
Residencias Médicas que aquí se ofrecen desde su fundación, estas son: Medicina
interna, Cirugía, Anestesiología, Rayos X, Otorrinolaringología, Nefrología, Oftalmología,
Cirugía Cardiotorácica, Cardiología, Oncología Médica, Radio-Oncología y Nefrología
Pediátrica. Otra característica sustancial, es el nivel de competencias y el grado de
estudios del personal que labora en este hospital, pues sus médicos tienen un nivel de
sub-especialidad e incluso tienen entrenamiento especial complementario según el área
en que se desenvuelven, como en Endoscopías, Hemodinamia, Trasplantes, Medicina
Nuclear, Banco de Sangre, etc. En Enfermería, se tiene nivel de especialidad de acuerdo
con el área en que labore y se ha impulsado el nivel de Licenciatura.
En la estructura del edificio se cuenta con un total de 314 camas, de las cuales, 230 son
Censables y 84 No Censables. En Admisión Continua se tienen 18 camas y en UCIA 12.
Se cuenta con 16 peines de Laboratorio, 12 cubículos de Hemodiálisis, 2 de hemoféresis,
6 salas de Radio diagnóstico, una sala de ultrasonido, una de Tomografía
Computarizada, una de Resonancia Magnética y 10 salas de Cirugía. Se cuenta con un
total de 42 consultorios de Consulta externa.
MISION DE LA UNIDAD
Garantizar atención medica de alta especialidad, como Unidad incluyente, con calidad,
seguridad, sentido humano, ético y desarrollo sustentable; formar personal de salud
acorde con los avances tecnológicos generando conocimiento científico que contribuya
a mejorar el nivel de salud, educación, calidad de vida de los usuarios y prestadores de
servicio.
MISION DE LA DIRECCION DE ENFERMERIA
Garantizar atención de enfermería de alta especialidad con calidad, seguridad, alto

sentido holístico, en forma ética e incluyente. Formar personal de enfermería profesional
que permanezca a la vanguardia de las innovaciones en salud que contribuyan a mejorar
el nivel de vida de nuestros usuarios.
VISION DE LA UNIDAD
Ser la mejor opción médica de alta especialidad de las organizaciones de salud;

autosuficiente, centrada en el usuario, con reconocimiento, prestigio y trascendencia
nacional e internacional a través de la gestión de seguridad y calidad.
VISION DE LA DIRECCION DE ENFERMERIA
Ser la mejor opción en atención de enfermería de alta especialidad, centrada en el

usuario, con reconocimiento, trascendencia y prestigio a nivel nacional a través de la
innovación así como de una gestión de calidad con seguridad
VALORES DE LA UNIDAD
TRABAJO:
Compromiso de realizar nuestro máximo
esfuerzo, orientando a la consecución
eficiente de nuestros objetivos y metas de
salud.
LIBERTAD:
ESPIRITU DE EQUIPO: Ambienté de Facultad del personal para elegir y decidir
trabajo para generar nuevas en forma responsable las acciones
conductas, despertar el potencial encaminadas a la mejora continua de los
humano y favorecer el alto sistemas, procesos y servicios del
desempeño, pases de nuestro instituto.
modelo de gestión de calidad
RESPETO:
TALENTO:
Trato amable y tolerante a pacientes,
Desarrollo del capital intelectual de
compañeros y autoridades,
todo el personal para facilitar la
aceptando la dignidad, derechos y
atención de calidad con seguridad.
libertades de las personas
VALORES DE ENFERMERIA
CREATIVIDAD RESPONSABILIDAD
VALORES DE
ENFERMERIA
COLABORACION
RESOLUCION DE PROBLEMAS
SUPERMAPA
Marco Organizacional
SEXTO PISO ORIENTE

STOCK
LISTA N° 3
CANTIDAD DESCRIPCIÓN
26 CAMAS
26 MESA PUENTE
2 SILLAS DE RUEDAS (BMNC-10-3912, BMNC-12-5856)
5 MESAS PASTEUR
1 CARRO DE CURACIONES
1 REPOSET NEGRO
20 ORINALES
17 CÓMODOS
2 BÁSCULAS DE PEDESTAL BMNC-13-6757; BMNC-09-1980
3 TRIPIES SENCILLOS
8 TRIPIES CON MULTICONTACTO PROVEEDOR S/N
MONITOR GE (AA20-0037 CON BRAZALETE, CABLE DE 3
1
DERIVACIONES Y OXÍMETRO)
15 TRIPIES SENCILLOS DE PROVEEDOR S/N
ENF. MA. GUADALUPE RAMÍREZ OROZCO LIC. LORENA HERNÁNDEZ ORIGINALES

JEFE DE PISO SUBJEFE DE ENFERMERAS
SEXTO PISO ORIENTE

STOCK
LISTA N° 4
6 PULSIOXIMETRO RECARGABLE
1 CARGADOR DE PILAS
1 BANCO GIRATORIO
2 BANCOS DE ALTURA SENCILLOS
23 BANCOS DE ALTURA DOBLES
2 SILLAS NEGRAS SECRETARIALES
1 LÁMPARA DE CHICOTE
6 PROBETAS DE 1000 ML
2 PROBETAS DE 500 ML
1 PROBETA DE 2000 ML
1 CAMILLA FIJA CON COLCHÓN Y CÁPSULA N° 201300010518

SEXTO PISO ORIENTE

STOCK DE BOMBAS DE INFUSIÓN
LISTA N° 2
N° DESCRIPCIÓN N° DESCRIPCIÓN
1 SK 80605881T 17 SK 80605960T
2 SK 80605972T 18 SK 80605873T
3 SK 80605457T 20 SK 00403908
4 SK 80606436T 20 SK 00403908
5 SK 80605991T 21 SK 004019347
6 SK 80605940T 22 SK 00403844
7 SK 80605982T 23 SK 00403901
8 SK 80605878T 24 SK 00403921
9 SK 80605978T 25 SK 00403819
10 SK 80605983T 26 SK 00403897
11 SK 00612647 27 SK 00403789
12 SK 00612643 28 SK 004001924
13 SK 00612642 29 SK 00403875
14 SK 00612628 30 SK 80700073T
15 SK 00612648 31 SK 80700092T
16 SK 00612646 32 SK 00403774

SEXTO PISO ORIENTE

STOCK
LISTA N° 1
9 TOMAS DE OXÍGENO DOBLES
17 TOMAS DE OXIGENO SENCILLA
11 SUCCIÓN
20 BORBOTEADORES
2 MONITORES WELCH ALLIN (200020800000603, 2000020800000604)
20 TERMÓMETROS
3 ESTETOSCOPIOS (BMNC-20-14-275, BMNC-2014276, BMNC-20-142777
3 ESTETOSCOPIOS (BMNC-20-14310, BMNC-2014311, BMNC20-14312)
2 GLUCÓMETROS
1 BAUMANÓMETRO DE PEDESTAÑ BMNC-16-9916
2 BAUMANÓMETROS DE PARED BMNC-16-9865, BMNC-16-9839
2 MONITORES HILLROOM (202180003802, 202080000608)
1 MONITOR MEDICA D (202180007698)

SEXTO PISO ORIENTE

STOCK
LISTA N°
1 SK 00408925
2 SK 004005945
3 SK 80605948T
4 SK 00403831
5 SK 80605923T
6 SK 80700007T
7 SK 00401900
8 SK 80700069T
9 SK 80606421T
10 SK 80700042T
11 SK 80605907T
12 SK 00403807
13 SK 80700091T
14 SK 80606434T
15 SK 80605956T

SEXTO PISO ORIENTE

CARRO DE CURACIONES
LISTA N°
CANT DESCRIPCIÓN CANT DESCRIPCIÓN

5 JERINGAS DE 20 ML 1 CISTOFLO
10 JERINGAS DE 10 ML 1 JALEA LUBRICANTE
3 JERINGAS DE 3 ML 2 PUNTAS NASALES PARA OXÍGENO
10 JERINGAS DE 1 ML 2 HOJAS DE BISTURÍ
20 AGUJAS HIPODÉRMICAS 1 MASCARILLA PARA OXÍGENO
5 EQUIPOS NORMOGOTEROS 2 BENDAS ELÁSTICAS 5, 10 Y 15 CM
1 EQUIPO METRISET 1 FCO LIDOCAINA AL 20 %
5 EQUIPOS DE BOMBAS INFUSIÓN 10 PARES DE GUANTES
2 SONDAS NASOGÁSTRICAS 18 Y 18 2 SUTURAS NYLON 2/0 Y 3/0
3 PUNZOCAT CAL 18, 20, 22 Y 24 2 TELA ADHESIVA
2 SONAS DE ASPIRACIÓN ADULTO 2 MICROPORE
1 EQUIPO PARA PVC 2 FRASCOS ISODINE Y JABÓN
10 CUBRE BOCAS 2 BATAS DESECHABLES
2 SONDAS FOLEY 18 Y 18 1 BOLSA PARA ENEMA

LISTA DE VERIFICACIÓN Y CONTENIDO DE CARE 2023

N° VARIABLE CARACTERÍSTICAS
En buen estado
Limpios
1 EXISTENCIA AMBU En bolsa de plástico, transparente cerrada
Con bolsa reservorio
Con tubo de alimentación de O2
En buen estado
Limpias
2 EXISTENCIA MASCARILLAS
En bolsa de plástico, transparente tipo ziploc
De tamaño adecuado a la demanda del servicio
Limpio
Funcional
3 MONITOR DESFIBRILADOR
Conectado a la corriente eléctrica
con 2 cables de 3 ó 5 derivaciones
Portátil y/o monitor
Funcional
4 OXÍMETRO DE PULSO
Con sensor adulto
Con sensor pediátrico
Mango con pilas funcionales
Hojas de laringoscopio limpias
5 LARINGOSCOPIO
Con pinza de maguil
Con guía metálica
6 TANQUE DE OXÍGENO (3 en 1) Lleno
En buenas condiciones
7 MANÓMETRO
Con válvula reguladora
Tamaño adulto
8 TABLE DE REANIMACIÓN Tamaño pediátrico
En buenas condiciones
Vigentes
Cerrados
Solo con electrolitos permitidos (Gluconato de calcio y
9 MEDICAMENTOS
Bicarbonato de sodio)
Los electrolitos se encuentran identificados de acuerdo a
MISP-3
Tubos endotraqueales de diferentes tamaños
Cánulas de Guedel de diferentes tamaños
10 MATERIAL Con electrodos suficientes (6)
Material completo y vigente
Depósito de punzocortantes (RPBI)
11 SOL PARENTERALES En base al fondo fijo establecido
Se registra recibo al inicio del turno
12 REGISTRO Se realizó primer exhaustivo programado
Se realiza segundo exhaustivo programado
DISTRIBUCIÓN DE CAMAS CENSABLES POR ESPECIALIDAD 2023

ESPECIALIDAD ADULTOS PISO PED PISO TOTAL TOTAL
DIVISIÓN CARDIO
NEUMO
Angiología 5 5°PTE 5
Cirugía Tórax 8 3°PTE 8
Cardiología 24 3°PTE 24
18 46
4°PTE (4)
5° OTE(2)
Neumología 9 5° PTE 9
DIVISIÓN CIRUGÍA
Cirugía General 12 4° OTE 12
C. P Y R 2 4°OTE 2 6°OTE 4
C.P.YR Quemados 12 2°OTE 12
Cx Maxilo Facial 1 4°OTE 1
Neurocirugía 12 4°PTE 5 6°OTE 17
Oftalmología 1 5°OTE 1 6°OTE 2 102
Ortopedia y Trauma 15 5°OTE 15
ORL 4 5°OTE 2 6°OTE 6
Coloproctología 3 4°OTE 3
Trasplantes 24 7°OTE 24
Urología 6 5°PTE 6
DISTRIBUCIÓN DE CAMAS CENSABLES POR ESPECIALIDAD 2022

ESPECIALIDAD ADULTOS PISO PED PISO TOTAL TOTAL
DIVISIÓN MEDICINA INTERNA
Alergología 0 0
Endocrino y Nutrición 2 5°PTE 2
Gastroenterología 8 4°OTE 8
Medicina Interna 2 5°PTE 2 28
Nefrología 2 5°PTE 2
Neurología 10 4°PTE 10
Reumatología 4 5° PTE 4
DIVISIÓN ONCOLÓGICA
Ginecología Oncológica 5 3°OTE 5
Hematología 8 3°OTE 8 30
Oncología Médica 8 3°OTE 4 6°OTE 12
Oncología Quirúrgica 5 3°OTE 5
DIVISIÓN PEDIÁTRICA
Pediatría Médica 13 2°PTE 13
Hematología Pediátrica 7 6°OTE 7 24
Cirugía Pediátrica 3 6°OTE 3
Urología Pediátrica 1 6°OTE 1
TOTAL 192 38 230

DISTRIBUCIÓN DE CAMAS NO CENSABLES 2022

ESPECIALIDAD PISO AUTORIZADAS REAL TOTAL
ADMISIÓN CONTINUA 1° 10 10 10
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
Unidad de Cuidados Intensivos 1° 12 12
Adultos
Unidad de Cuidados Intensivos 1° 4 4 22
Coronarios
Unidad de Cuidados Intensivos 2° 6 6
Pediátricos
Cirugía Plástica y Reconstructiva 2° 2
RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA
Recuperación 1° 20 20
Hemodinamia Recuperación 1° 4 4
Cirugía Ambulatoria 6° 4
30
Recuperación Endoscópica 6° 2
TOTAL DE CAMAS NO CENSABLES 56 64
OTRAS
Quimioterapia Planta Baja
Radioterapia Planta Baja 31
Aféresis 2°
Hemodiálisis 2°
Trasplante-Hemodiálisis 7°
TOTALES 56 95 93
Análisis FODA
MATRIZ FODA
FORTALEZAS (F) DEBILIDADES (D)

INTERNAS 1. Personal capacitado 1. Falta de compromiso
2. Talento humano en PNI
competente 2. Falta de ética y valores
3. Capacitación continua 3. Abuso del celular
4. Avances tecnológicos 4. Falta de competencia
EXTERNAS 5. Contrato colectivo profesional
5. Sindicato
OPORTUNIDADES (O) FO MAXI-MINI DO MINI-MAXI
1. Ubicación F1O5 Más docencia para D4O5 Más capacitación
2. Tecnología continuar con personal continua para una mejor
3. Implementación de mejor capacitado competencia profesional
programas F3O2 Reafirmar la D3O2 Implementación de
4. Subrogados capacitación de los programas para erradicar el
(convenios delegados sindicales sobre abuso del uso del teléfono
institucionales) derechos y obligaciones del celular
5. Docencia tabulador
AMENAZAS (A) FA MAXI-MINI DA MINI-MAXI
1. Personal de nuevo F3A1 Fortalecer la D1A1 Que el personal de
ingreso capacitación continua al nuevo ingreso se
2. Falta de vocación personal de nuevo ingreso comprometa a asistir a la
3. Rotación del personal F5A4 Mejorar la capacitación continua y por
en las diferentes capacitación de los línea que nos ofrece el
clínicas delegados sindicales sobre instituto
4. Paternalismo del derechos y obligaciones del D2A2 Hacer conciencia en
sindicato trabajador el personal de enfermería
5. Cobertura insuficiente F5A4 Trabajar en conjunto, para tener el valor de no
jefatura y sindicato para hacer cosas
una mejor capacitación del
personal de nuevo ingreso
y antiguo
FODA
FORTALEZAS DEBILIDADES
 Personal capacitado  Sindicato
 Talento humano competente  Falta de compromiso
 Contrato colectivo  Falta de ética y valores
 Capacitación continua (personal y  Abuso en el uso del teléfono celular
grupal)  Falta de competencia profesional
 Tecnología  Falta de clima
OPORTUNIDADES AMENAZAS
 Ubicación  Personal de nuevo ingreso
 Tecnología  Falta de vocación
 Implementación de programas  Cobertura insuficiente
 Subrogados (convenios  Rotación del personal de las
institucionales) diferentes clínicas
 Docencia  Paternalismo sindical
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
SEXTO PISO ORIENTE
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico situacional es una herramienta útil para el personal directivo de

enfermería, que permite construir una panorámica de la situación real que prevalece en
relación a la infraestructura, recursos y procesos que se efectúan en el Sexto Piso
Oriente, paralelamente permite identificar problemas y riesgos que dificultan el
cumplimiento de la misión de Enfermería en la UMAE y del propio instituto en beneficio
del usuario, que en su contexto y filosofía contempla la excelencia y calidad en la
atención a los derechohabientes que acuden por requerir atención especializada de
tercer nivel, misma que se otorga en ésta unidad, que cuenta con infraestructura
necesaria para la atención al paciente crítico que presenta “Fallo multisistémico”, que
requiera mantener, restituir o si es preciso sustituir las funciones elementales
imprescindibles para la vida, con personal profesionalmente capacitado y con
características humanas particulares.
El diagnóstico situacional se elabora en base a la cédula de evaluación de la calidad de

la atención, que emana de la subdirección general médica y que contempla las siguientes
variables: recursos físicos, recursos humanos, artículos de consumo, organización,
procesos de la atención y resultados de la misma. Una vez analizados los recursos o
condiciones existentes, se evaluarán con el propósito de ofrecer alternativas que
disminuyan, contengan o eliminen problemas detectados en el servicio en cuestión.
JUSTIFICACIÓN
El diagnóstico situacional del Sexto Piso Oriente constituye un análisis aplicado al

prestador de servicio que lo integra, al escenario, circunstancias y situaciones que
prevalecen actualmente en este servicio, con la finalidad de detectar fortalezas y áreas
de oportunidad fundamentales para la elaboración de un plan de trabajo que incluya
propuestas alternativas de solución que permitan optimizar el funcionamiento de esta
área en cuestión, alcanzando los objetivos propuestos.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Mejorar la calidad de atención del usuario del Sexto Piso Oriente a través de solucionar
y/o dar seguimiento a sus necesidades y demandas de salud más apremiantes
satisfaciendo sus expectativas, aplicando la mejora continua en nuestros procesos
sustantivos de la atención de enfermería.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer las condiciones reales existentes del servicio del Sexto Piso Oriente
2. Conocer los factores de riesgo que puedan afectar la atención oportuna y de

calidad a los pacientes.
3. Gestionar las medidas de solución de la problemática detectada, así como evaluar

el nivel de resolución y efectividad de la respuesta.
MARCO REGULATORIO
1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
2. Ley General de Salud
3. Ley Federal del Trabajo
4. Ley Federal de Profesiones
5. Ley del Seguro Social
6. Código Civil Federal
7. Código Federal de procedimientos Civiles
8. Código Federal de procedimientos Penales
9. Código Nacional de procedimientos Penales
10. Código Fiscal de la Federación
11. Código Penal Federal
12. Código de Conducta de Prevención de Conflictos de interés de las y los
Servidores Públicos del IMSS
13. Código de Conducta para las enfermeras y enfermeros de México
14. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica
15. Reglamento interior del IMSS
16. Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS
17. Norma Oficial Mexicana
18. Normas Institucionales de Organización
CÉDULA DE EVALUACÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE LA UNIDAD DE TRASPLANTES
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 1 de 5
UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71

SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA DELEGACIÓN: COAHUILA
SERVICIO: 6° Piso Oriente
No
X. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Excelente Suficiente Insuficiente No Realizado Improcedente
Evaluable
1 RECURSOS FÍSICOS
1.1 Ubicación y accesibilidad 3
1.2 Amplitud, iluminación, ventilación y temperatura 2
1.3 Sistema de localización e intercomunicación 2
1.4 Distribución y delimitación de las áreas 3
1.5 Dotación de mobiliario, equipo e instrumental 2
1.6 Disponibilidad de los recursos de seguridad 2
1.7 Orden y aseo de las áreas 1
1.8 Disponibilidad de áreas de guarda de medicamentos, equipo, material y ropa 1
1.9 Acciones de mantenimiento preventivo 2
1.10 Cumplimiento de las órdenes de mantenimiento correctivo 2
1.10.1 Áreas físicas 2
1.10.2 Mobiliario 2
1.10.3 Equipo médico e instrumental 2
2 DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
2.1 Suficiencia del recurso en función de:
2.1.1 Indicadores 1
2.1.2 Plantilla autorizada 3
2.1.3 Cobertura de plazas 2
2.1.4 Demanda de atención 2
2.1.5 Productividad 2
2.2 Capacidad profesional y técnica del personal 2
2.3 Aprovechamiento de la jornada de trabajo 2
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 2 de 5

Excelente Suficiente Insuficiente No Improcedente No
X. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Realizado Evaluable
3 DOTACIÓN DE ARTÍCULOS DE CONSUMO
3.1 Medicamentos 2
3.2 Material de curación 2
3.3 Ropa de servicios médicos 1
3.4 Papelería, impresos y útiles de oficina 1
3.5 Material de Laboratorio, Radiológico y otros Gabinetes 1
3.6 Artículos de aseo 1
3.7 Ropa contractual 2
4 ORGANIZACIÓN
4.1 Existencia de diagnóstico situacional actualizado 0
4.2 Determinación de objetivos en función del diagnóstico situacional 0
4.3 Planeación en base a los objetivos 0
4.3.1 Existencia de Manual de Organización 1
4.3.2 Existencia de programa de trabajo 1
4.3.3 Existencia de Manual de Procedimientos 1
Jerarquización y congruencia de los Programas de servicio con
4.4 1
los Programas Institucionales y de la Unidad
4.5 Cumplimiento de los programas Institucionales 1
4.6 Cumplimiento de las Normas de los Comités Médicos 1
4.7 Existencia de supervisión y evaluación formales 1
4.8 Determinación y ejecución de medidas correctivas 1
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 3 de 5

No
X. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Excelente Suficiente Insuficiente No Realizado Improcedente
Evaluable
5 PROCESO DE LA ATENCIÓN
5.1 Disponibilidad de los servicios 2
5.2 Oportunidad en la atención 2
5.3 Cortesía en el trato al derechohabiente 3
5.4 Respeto a la privacidad y trato individualizado 3
5.5 Identificación y medidas de seguridad al paciente 3
5.6 Relación del personal con el paciente y familiares 3
Cumplimiento de actividades y procedimientos médicos,
5.7 3
conforme a Manuales y Programas autorizados
5.7.1 Evaluación inicial e integral del caso 3
5.7.2 Ejecución de acciones que se requieren de inmediato 3
Elaboración y cumplimiento oportuno del programa de estudios
5.7.3 3
y tratamiento
5.7.4 Información oportuna de la situación al paciente y familiar 3
Elaboración de registros conforme a las normas establecidas en
5.7.5 3
expediente clínico y formas institucionales
5.7.6 Establecimiento oportuno al diagnóstico 3
5.7.7 Vigilancia oportuna de la evolución 3
5.7.8 Prevención, detección oportuna y manejo adecuado de
3
complicaciones
5.7.9 Discusión de casos problema con el jefe inmediato superior 3
5.7.10 Prevención de secuelas y rehabilitación en su caso 2
5.7.11 Notificación de problemas de control de calidad 3
5.7.12 Coordinación entre las áreas que intervienen en el manejo del paciente 2
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 4 de 5


Realizado Evaluable
5.7.12.1 En la visita médica 2
5.7.12.2 En el manejo de la prescripción 2
5.7.12.3 En el reporte de estado de salud 2
5.7.12.4 En la asignación de cama 2
5.7.12.5 En la programación de estudios 2
5.7.12.6 En la programación quirúrgica 2
5.7.12.7 En el manejo de la pre-alta 2
6 RESULTADOS DE LA ATENCIÓN
6.1 Oportunidad en el egreso 2
6.2 Solución del problema que motivó la atención 2
6.3 Ausencia de daño como consecuencia de la atención 2
6.4 Ausencia de secuelas 2
6.5 Satisfacción por la atención recibida 2
6.6 Prevención y solución de problemas sociales y laborales 2
6.7 Prescripción, incapacidad e instrucciones al egreso 2
6.9 Seguimiento a largo plazo 2
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 5 de 5


Realizado Evaluable
7 RELACIONES HUMANAS EN LA UNIDAD Y SERVICIOS
7.1 Integración del equipo de trabajo 2
7.2 Identificación del personal con el logro de objetivos de la institución 3
7.3 Marco legal de las relaciones laborales 3
7.4 Armonía en el desempeño de las actividades 2
Reconocimiento a las habilidades, capacidades e interés en el
7.5 3
trabajo del personal
7.6 Apertura al diálogo 2
7.7 Aportaciones del personal para mejorar los servicios 2
7.8 Satisfacción por pertenecer al equipo de trabajo de la unidad o
2
servicio
7.9 Expectativas de superación 2
TABLA DE METRICAS DE LA CÉDULA DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE JUICIOS DE

VALOR NUMÉRICO
VALOR
Se logra el objetivo con satisfacción de usuarios,

EXCELENTE 3 PUNTOS
prestadores de servicios y de la institución
SUFICIENTE 2 PUNTOS Se logra el objetivo
INSUFICIENTE 1 PUNTO No de logra el objetivo
No se otorga la atención, no se realizan acciones para

NO REALIZADO 0 PUNTOS
lograr el objetivo
Se realizan acciones incorrectas para el logro del

INADECUADO -1 PUNTO objetivo, con daño para usuarios, prestadores de
servicios o institución
RESULTADO DEL DIAGNOSTICO SITUACIONAL
TOTAL DE PUNTOS TOTAL DE PUNTOS

PORCENTAJE
IDEAL REAL
1 Recursos físicos 39 26 66.66%

2 Dotación de recursos humanos 24 14 58.33%
3 Dotación de artículos de consumo 21 10 47.61%
4 Organización 33 8 24.24%
5 Proceso de la atención 78 67 85.89%
6 Resultados de la atención 27 16 59.25%
7 Relaciones humanas en la unidad y servicios 27 21 77.77%
TOTAL 249 162 65.06%

DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE LAS VARIABLES

DIA MES AÑO HOJA
02 ENERO 2023 1/8
DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
1 Recursos Físicos
1.1 Ubicación y accesibilidad: La ubicación es aceptable, se pude accesar a través de pasillos, elevadores y escaleras. EXCELENTE
Amplitud, Iluminación, Ventilación y Temperatura: Amplitud adecuada en cubículos y áreas de trabajo excepto en área de baños
1.2 donde las puertas al inodoro y ducha son estrechas para sillas de ruedas. La iluminación en cubículos de pacientes es deficiente para SUFICIENTE
realizar procedimientos en turno nocturno. Temperatura extrema por clima artificial inadecuado, no acorde a épocas del año
Sistemas de localización e intercomunicación: Se cuenta con señalamientos. Disfuncionales: Interfón y timbres de pacientes y
1.3 SUFICIENTE
algunas líneas telefónicas.
Distribución y delimitación de las áreas: Adecuada distribución y delimitación de áreas que permite realizar actividades e identificar
1.4 EXCELENTE
y respetar espacios.
Dotación de mobiliario, equipo e instrumental: Camas y sillas de ruedas obsoletas y en malas condiciones, baumanómetros
1.5 SUFICIENTE
disfuncionales. Tripiés endebles e insuficientes. Inexistencia de extensiones eléctricas
Disponibilidad de los recursos de seguridad: Se cuenta con personal de vigilancia y circuito de cámara cerrada. Camas inseguras:
barandales, frenos disfuncionales y ruedas desgastadas. Tomas de oxígeno con fuga. No se dispone de rampas para evacuación de
1.6 SUFICIENTE
sillas y camillas. Baños sin piso antiderrapante y falta de aditamentos de apoyo y seguridad para paciente. Los líquidos de aseo no
se encuentran debidamente etiquetados. Existen extintores de fuego pero la mayoría del personal desconoce su manejo.
Orden y Aseo de las áreas: Aseo incompleto y deficiente de áreas y mobiliario en específico en turno nocturno y fines de semana,
1.7 INSUFICIENTE
por falta de personal de intendencia y supervisión de sus jefes.
Disponibilidad de áreas de guarda de medicamentos, equipo, material y ropa: Se cuenta con anaqueles y gavetas. Suficiente
1.8 INSUFICIENTE
área física para la guarda.
1.9 Acciones de mantenimiento preventivo: No existe programa por escrito de mantenimiento preventivo. SUFICIENTE
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 2/8
NÚM. DESCRIPCION
Cumplimiento de las órdenes de mantenimiento correctivo. Incumplimiento en la mayoría de los casos y los que se logran atender
1.10 SUFICIENTE
son deficientes y a destiempo. En ocasiones se justifican, objetando falta de material y equipo
Áreas físicas: Continuamente existe fuga de agua en área de baños sobre todo en los cubículos aislados, también es frecuente que estén
1.10.1 SUFICIENTE
obstruidos los lavabos de pacientes y tarjas de la central de enfermería
Mobiliario: Continuamente se solicita mantenimiento de camas: frenos, barandales y ruedas. Sillas de ruedas. Tripiés. Cortinas plásticas
1.10.2 SUFICIENTE
de separación de camas. Tomas de succión y oxígeno. Lámpara en estancias de enfermería. Falta instalar puerta a gavetas de soluciones
Equipo médico e instrumental: Inoportuno cumplimiento e ineficiencia en las reparaciones, continuamente se solicita mantenimiento de
1.10.3 SUFICIENTE
baumanómetros, monitor desfibrilador, oxímetro del carro azul y bombas de infusión
2 DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
2.1 Suficiencia del recurso en función de:
2.1.1 Indicadores: Autorizados por la Institución INSUFICIENTE
2.1.2 Plantilla Autorizada: Congruente con la demanda de atención EXCELENTE
2.1.3 Cobertura de plaza: No se cubre al 100% las plazas por falta de presupuestos. SUFICIENTE
Demanda de atención: No se cubre en su totalidad cuando la ocupación poblacional está saturada aunada al ausentismo sin cobertura.
2.1.4 SUFICIENTE
Sin embargo a las áreas críticas se les da prioridad
2.1.5 Productividad: La cobertura del personal de acuerdo a la productividad. SUFICIENTE
2.2 Capacidad profesional y técnica del personal: Existe deficiencia en personal: de nuevo ingreso, con cambio de rama y categoría. SUFICIENTE
2.3 Aprovechamiento de la jornada de trabajo. No es aprovechada al 100% SUFICIENTE
3 DOTACIÓN DE ARTÍCULOS DE CONSUMO
3.1 Medicamentos: Frecuentemente sin existencia de medicamentos en fin de semana SUFICIENTE
3.2 Material de curación: Dotación Insuficiente en turno nocturno SUFICIENTE
3.3 Ropa de servicios médicos: Desabasto en turno vespertino y nocturno. No se surte stock completo de ropa INSUFICIENTE
3.4 Papelería, Impresos, Útiles de Oficina: Se surte de acuerdo a fondo fijo INSUFICIENTE
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 3/8
NÚM. DESCRIPCION
Material de laboratorio, Radiológico y otros Gabinetes: Frecuentemente en hospitalización turno nocturno se carece
3.5 INSUFICIENTE
de frascos para hemocultivos y frascos para muestras
3.6 Artículos de aseo: Insuficiente el aprovisionamiento de sanitas y jabón, antiséptico y cloro para exhaustivos en T.N INSUFICIENTE
3.7 Ropa contractual: Dotación dos veces por año en cantidad suficiente SUFICIENTE
4 ORGANIZACIÓN
Existencia del diagnóstico Situacional actualizado: Si, se encuentra por escrito y en electrónico en el
4.1 NO REALIZADO
Departamento de Enfermería
Determinación de objetivos en función del Diagnóstico Situacional: Se efectúan de acuerdo a las áreas de
4.2 NO REALIZADO
oportunidad, compatible con los objetivos de la Unidad y el Instituto
Planeación del trabajo en base a objetivos: Posterior al Diagnostico Situacional, se programan las actividades para
4.3 NO REALIZADO
el cumplimiento de los objetivos en congruencia con la normativa de la Unidad.
4.3.1 Existencia del Manual de Organización en el departamento: Si existe y está en resguardo. SUFICIENTE
4.3.2 Existencia de Programa de Trabajo: Si, en carpeta gerencial SUFICIENTE
4.3.3 Existencia del Manual de Procedimientos: Si, en el departamento SUFICIENTE
Jerarquización y Congruencia de los Programas del Servicio con los programas Institucionales de la Unidad:
4.4 SUFICIENTE
En congruencia ambos
4.5 Cumplimiento de las Normas de los Programas Institucionales: Si, se difunden y se supervisa su cumplimiento SUFICIENTE
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 4/8
NÚM. DESCRIPCION
Cumplimiento de las Normas de los Comités Médicos: Existen reuniones de coordinación para mantenernos
4.6 SUFICIENTE
informados y actualizados y dar cumplimiento a lo planeado y emitido
4.7 Existencia de Supervisión y Evaluación Formales: Se realiza de forma programada y continua. SUFICIENTE
4.8 Determinación y ejecución de medidas correctivas: Se realizan en el momento para el logro de la mejora SUFICIENTE
5 PROCESO DE LA ATENCIÓN
Disponibilidad de los servicios: Se cuenta con fluidez en los trámites médico-administrativo para brindar un
5.1 SUFICIENTE
servicio.
Oportunidad en la atención: En ocasiones existen tiempos prolongados de espera para atención médica en varias
5.2 INSUFICIENTE
especialidades, sobre todo, si ingresan en turno nocturno y fin de semana y en consecuencia retraso en la atención.
5.3 Cortesía en el Trato al Derechohabiente: Trato digno a paciente y en su caso al familiar acompañante. SUFICIENTE
Respeto a la Privacidad y Trato Individualizado: Se da cumplimiento al principio de individualidad y
5.4 SUFICIENTE
confidencialidad
5.5 Identificación y Medidas de Seguridad al Paciente: Se aplican las metas Internacional de Seguridad del paciente. SUFICIENTE
Relación del Personal con el Paciente y Familiares: De respeto y cordialidad, además se brinda información,
5.6 SUFICIENTE
orientación, apoyo y asesoría.
Cumplimiento de actividades y procedimientos médicos, conforme a manuales y programas autorizados: Si,
5.7 SUFICIENTE
con apego a la normativa y programa de trabajo
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 5/8
NÚM. DESCRIPCION
5.7.1 Evaluación inicial e integral del caso: Los residentes médicos dan cumplimiento a esta acción asistencial SUFICIENTE
5.7.2 Ejecución de Acciones que se requieran de inmediato: De acuerdo a necesidades y situaciones de urgencia SUFICIENTE
Elaboración y Cumplimiento Oportuno de Programa de Estudio y Tratamiento: Alta demanda de los servicios y
5.7.3 INSUFICIENTE
en ocasiones aparatos médicos disfuncionales
Información Oportuna de la Situación del paciente y Familiar: El médico es responsable de informar clara y
5.7.4 SUFICIENTE
oportunamente sobre la situación de su paciente
Elaboración de registros conforme a las normas establecidas: Desafortunadamente existen múltiples fallas para
5.7.5 dar cumplimiento a la norma 004 a nivel médico. Y en el registro clínico de enfermería se sigue trabajando para INSUFICIENTE
mejorar
5.7.6 Establecimiento Oportuno del Diagnóstico: Con apoyo de estudios de laboratorio y gabinete. SUFICIENTE
Vigilancia Oportuna de la Evolución: Enfermería presente y en vigilia las 24 horas del día. Algunos médicos no
5.7.7 pasan visita diaria y no dan seguimiento oportuno. Y en turno nocturno no se cuenta con residentes de cirugía y INSUFICIENTE
traumatología para vigilancia de pacientes.
Prevención, Detección Oportuna y Manejo Adecuado de Complicaciones: Si existe prevención es probable que
5.7.8 no haya complicaciones. Sin embargo cuando aparecen complicaciones imprevistas éstas se solucionan con SUFICIENTE
detección y acciones oportunas y asertivas del equipo multidisciplinario de salud
Discusión de casos problema con Jefe inmediato superior: Se realizan sesiones con la presencia del jefe de
5.7.9 SUFICIENTE
división de calidad y jefes inmediatos para analizar, discutir y proponer alternativas de soluciones a casos problema
Prevención de Secuelas y Rehabilitación en su caso : Se evalúan necesidades del paciente de acuerdo a su
5.7.10 SUFICIENTE
gravedad y se solicitan interconsultas a otros servicios o departamentos
5.7.11 Notificación de problemas de control de calidad: Se notifican en formato establecido al departamento de calidad. SUFICIENTE
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 6/8
NÚM. DESCRIPCION
COORDINACIÓN ENTRE LAS ÁREAS QUE INTERVIENEN EN EL MANEJO DEL PACIENTE.
5.7.12 SUFICIENTE
Existe coordinación entre las áreas que intervienen en el manejo del paciente.
5.7.12.1 En la visita médica: El médico tratante en compañía de su residente y jefe de piso de enfermería SUFICIENTE
5.7.12.2 En el manejo de la prescripción: Enfermería ejecuta las indicaciones médicas prescritas. SUFICIENTE
5.7.12.3 En el reporte del estado de salud: De acuerdo al reporte medico SUFICIENTE
En la asignación de cama: Tramite lento, por falta de ropa hospitalaria ocasionando fricción entre enfermería y asistente
5.7.12.4 INSUFICIENTE
médica
5.7.12.5 En la programación de estudios: La asistente médica se coordina con los diferentes servicios de Dx y Tto SUFICIENTE
5.7.12.6 En la programación quirúrgica: Los médicos cirujanos en coordinación con anestesiología programan SUFICIENTE
5.7.12.7 En el manejo de la pre-alta: Se dan recomendaciones, orientación para el manejo de su padecimiento SUFICIENTE
6 RESULTADOS DE LA ATENCIÓN
Oportunidad en el Egreso: Se realizan actividades asistenciales y administrativas oportunas, sin embargo existen retrasos en
6.1 INSUFICIENTE
traslados foráneos aunado a que se paraliza éste servicio en fin de semana.
Solución del problema que motivó la atención: Atención integral del problema que motivo la atención desde el punto de vista
6.2 SUFICIENTE
médico, enfermería y trabajo social etc.
Ausencia de daño como consecuencia de la atención: Existen algunos eventos adversos que se presentan durante la
6.3 SUFICIENTE
atención. Se está trabajando para brindar atención de calidad en un entorno de seguridad al paciente.
Ausencia de secuelas: Diagnóstico, tratamiento y cuidados oportunos para evitar secuelas biológicas, emocionales,
6.4 SUFICIENTE
funcionales, sociales etc.
Satisfacción por la atención recibida: En encuestas de evaluación de la atención de enfermería, el paciente y/o familiar
6.5 SUFICIENTE
plasman satisfacción de la atención recibida.
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 7/8
NÚM. DESCRIPCION
Prevención y Solución de Problemas Sociales y Laborales: Se cumple con la prevención y solución de problemas sociales y
6.6 SUFICIENTE
laborales con apoyo de otros servicios.
Prescripción, Incapacidad e Instrucciones al egreso: Participación conjunta de cada área para cubrir las necesidades del
6.7 SUFICIENTE
paciente a su egreso. (Medica, enfermería, trabajo social, asistente médica, etc.)
Información para el personal que continuará la atención, incluyendo problemas pendientes de resolver: Existe
6.8 SUFICIENTE
coordinación con su clínica de adscripción, sobre tratamiento subsecuente que permite dar continuidad de la atención.
6.9 Seguimiento a Largo Plazo: Se cuenta con programación de citas solo en pacientes con padecimientos crónicos SUFICIENTE
7 RELACIONES HUMANAS EN LA UNIDAD Y SERVICIOS

7.1 Integración del equipo de trabajo: Se fomentan las buenas relaciones interpersonales y trabajo en equipo SUFICIENTE
Identificación del personal con el logro de objetivos de la Institución. El personal trabaja en la consecución de objetivos
7.2 SUFICIENTE
alineados a la institución
Marco legal de las relaciones laborales: Marco de respeto entre el personal de base y confianza apegado a normas, reglas,
7.3 SUFICIENTE
políticas del instituto y contrato colectivo de trabajo
DIA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 8/8
NÚM. DESCRIPCION
Armonía en el desempeño de las actividades: Existe armonía del personal en la ejecución de sus actividades si
7.4 SUFICIENTE
existen recursos e insumos para otorgar la atención demandada
Reconocimiento a las habilidades, capacidades e interés en el trabajo del personal: Se otorgan reconocimientos
7.5 SUFICIENTE
y premios económicos a personal competente y con interés en su trabajo
7.6 Apertura al Diálogo: Existe buena comunicación formal e informal. SUFICIENTE
Aportación del personal para mejorar los servicios: Personal con actitud proactiva por mejorar la calidad de la
7.7 SUFICIENTE
atención.
Satisfacción por pertenecer al equipo de trabajo de la unidad o servicio: Personal satisfecho de pertenecer a
7.8 SUFICIENTE
esta gran institución identificados con la misión y visión
7.9 Expectativas de Superación: Se cuenta con personal en constante capacitación y superación académica y personal SUFICIENTE
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
DÍA MES AÑO HOJA

02 ENERO 2023 1/21
DELEGACION: COAHUILA
UNIDAD MÉDICA: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS, ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO NÚMERO: 1.2 AMPLITUD, ILUMINACIÓN, VENTILACIÓN Y
TEMPERATURA
DESCRIPCIÓNDEL PROBLEMA: Puertas estrechas en áreas de inodoro y ducha para introducir silla de rueda. Iluminación deficiente en cubículos de
pacientes. Temperatura extrema por clima artificial inadecuado a épocas del año
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN: Solicitar revisión de las áreas, y/o remodelación de estas. Mantenimiento preventivo y correctivo de iluminación y clima
artificial.
SEGUIMIENTO: RESPONSABLE: FECHA PROGRAMADA DE SOLUCIÓN: JUNIO - 2022
FECHA SITUACION % DE AVANCE

Gestión de Riesgos
Modelo de Gestión Regional de los Servicios de Atención Médica

DEFINICIONES
Gestión de Riesgos: Significa desarrollar una serie de medidas que permitan conocer
y dimensionar todos los elementos relacionados con los riesgos para poder hacerles
frente, hacerlos decrecer o, en el mejor de los casos, eliminarlos..
Gestión de Riesgos: Cultura, procesos y estructura dirigidos a obtener oportunidades

potenciales mientras se administran los efectos adversos.
Gestión de Riesgos en el IMSS: Proceso de identificación e implementación de las

medidas aplicables, para la reducción del riesgo y la documentación de la decisión final
MATRIZ DE RIESGOS
II. VALORACIÓN DE
I. IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN RIESGOS RIESGOS III. ESTRATEGIAS Y ACCIONES
VS. CONTROLES
FACTOR Determinación de Suficiencia o Deficiencia del Control Valoración Intermedia Estrate
No. Resultad Grad Probabil gia Medios
Unidad No. Posibles Descripción Fecha Fecha
de RIESG Está Está Se Es o de la o idad para de
Administr de Descripci Clasifica efectos del Descrip Cuadr de la(s) de de
Ries O Tipo Tipo Documen Formali Apli Efect determin de de Admini verifica
ativa Fact ón ción Riesgo ción ante Acción(es) inicio termino
go tado zado ca ivo ación del Impa Ocurren strar el ción
or Riesgo
Control cto cia
Por la supervi
continua sión Defecti Suficient
SI SI SI SI
rotación y H.R.C. vo e
Debido al falta de E.
déficit de habilidades Preven
conocimie del SI SI SI NO
tivo
ntos, personal Preven
SI SI SI SI Facilitar
habilidade eventual y tivo listas
G.P.C. en
sy Inter desconoci Preven 01/01/2 01/03/2 de
1.1 Humano SI SI SI SI los
destrezas no miento de tivo 023 023 verifica
diferentes
del los ción
procesos
personal procesos
de nuevo de una
ingreso a UMAE se Preven
la unidad pueden SI SI SI SI
tivo
presentar
Riesgo de eventos
presentar adversos
eventos rol de Supervisión
Preven Suficient
adversos person SI SI SI SI de personal
La falta tivo e
y al anual REDU de nuevo lista
de Preven ingreso y
6° complicaci falta de SI SI SI SI CIR EL asisten
R01 plantilla 6 6 I acompaña
Oriente ones cubre tivo RIESG cia
fija y HUMAN Inter 01/01/2 01/03/2
secundari 1.2 descansos Preven O miento en enseña
roladores O no SI SI SI SI servicio 023 023
o a la asignados tivo nza
cubre
atención al servicio Preven continu
descanso SI SI SI SI
hospitalari tivo a
s
a Preven
SI SI SI SI
tivo
lista de Capacita
asisten ción a
Correc Suficient
cia si si si si personal de
tivo e
Falta de docenci nuevo Lista
Apatía del a ingreso
interés en asisten
personal para la
acudir a Preven cia
Inter para asistir SI SI SI SI 01/01/2 01/03/2
1.3 la humano tivo difusión y docenci
no a la unificar 023 023
enseñanz Preven a
docencia SI SI SI SI criterios de
a tivo continu
continua procesos y
continua Preven a
SI SI SI SI procedimie
tivo
Preven ntos
SI SI SI SI
tivo
Preven
1.4 SI SI SI SI
tivo
Continuación…
código de El personal
Preventivo SI SI SI SI Suficiente
conducta de
enfermería
Preventivo SI SI SI SI siempre
explique
Preventivo SI SI SI SI cualquier
cuidado
Preventivo SI SI SI SI que le
Quejas del falta de
proporcione
usuario hacia cumplimiento
al paciente, CEDULAS
el personal de los
1.1 Humano Interno mantener 01/01/2023 01/03/2023 TRATO
de enfria por lineamientos
las DIGNO
el trato del código
condiciones
otorgado de conducta
para
Preventivo SI SI SI SI guardar la
intimidad o
pudor del
paciente y
que le haga
sentirse
Quejas o seguro
demandas listas de Difusión en
evaluación REDUCIR docencia
6° laborales información
R02 de calidad Preventivo SI SI SI SI Suficiente 5 6 II EL continua de
Oriente por deficiente
en la RIESGO el código de
insatisfacción por el
del usuario personal de atención conducta y
Demandas lista de
enfermería al entrega de
laborales por Preventivo SI SI SI SI docencia
1.2 Humano Interno proporcionar trípticos a 01/01/2023 01/03/2023
insatisfacción en
cuidado al personal
del usuario Preventivo SI SI SI SI servicio
paciente, lo asignado
que evita
Preventivo SI SI SI SI
sentirse
seguro
1.3 Preventivo SI SI SI SI
Continuación…
Riesgo de Cédula de
infección en supervisión
La
pacientes
presencia Preventivo SI SI SI SI
hospitalizados Evaluación
IAAS
con catéter de P.A.P.
favorece la Preventivo SI SI SI SI
central por en Cedulas
sobre
1.1 incumplir las Humano Interno pacientes 01/01/2023 01/03/2023 de
estancia e Preventivo SI SI SI SI
medidas de con P.A.P.
incrementa
seguridad acceso
los costos
durante el vascular
de atención
manejo de Preventivo SI SI SI SI
en la unidad
acceso
vascular
El Diario aseo Difusión
desinterés genitales de técnica
en realizar correcta de
de manera curación de
Riesgo de Déficit de correcta la accesos
infección o conocimiento curación de Preventivo SI SI SI SI vasculares
6° bacteriemias Reducir el Lista de
R03 en la técnica catéter 6 6 I por
Oriente en pacientes Preventivo SI SI SI SI riesgo docencia
1.2 correcta para Humano Interno central por encargado 01/01/2023 01/03/2023
con accesos en
la curación el personal de U.T.I.V.
vasculares servicio
de accesos a cargo del a personal
vasculares paciente de
favorece la Preventivo SI SI SI SI enfermería
colonización asignado al
de accesos área
vasculares.
Continuación…
el Preventiv S S S S
incremento o I I I I
Riesgo de
de las Preventiv S S S S Difusión de
desarrollar G.P.C Suficiente
N.A.V.M. o I I I I técnica
N.A.V.M. por
no llevar las
prolonga la Preventiv S S S S correcta de Lista de
estancia o I I I I lavado
1.1
barreras
máximas en Humano Interno
hospitalaria Preventiv S S S S bronquial a 01/01/202 01/03/202 docenci
, personal 3 3
pacientes
incrementa
o I I I I
asignado al a en
con
requerimiento
los costos y
el riesgo de Preventiv S S S S
servicio y
adiestramiento
servicio
de ventilación
secuelas o o I I I I en servicio
mecánica
muerte del
paciente
la falta de cedula EVALUACIO
Preventiv S S S S
humedad supervisió Suficiente N DE P.A.P. en
o I I I I
en la V.M n de .PA.P pacientes con
favorece la Preventiv S S S S A.V.M.
presencia o I I I I
Riesgo de
de tapones Preventiv S S S S
N.A.V.M. y
Riesgo mucosos o I I I I
6° presencia de
R0 de que Preventiv S S S S REDUCI
4
Orient
N.A.V.M 1.2
tapones
mucosos por
Financiero-
Presupuesta
Extern pueden o I I I I
5 5 III
R 01/01/202 01/03/202 Cédulas
e o derivar en 3 3
. falta de l
la
de P.A.P.
insumos para
necesidad
humidificació
de
n pasiva Preventiv S S S S
reintubar al
paciente, o I I I I
hipoxemia
severa o la
muerte
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
1. Preventiv S S S S
3 o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
4 o I I I I
Continuación…
Riesgo de cedulas de
I.V.U. en supervisión Preventivo SI SI SI SI Suficiente
pacientes P.A.P.
hospitalizados el incremento
por deficiente en I.V.U. en
cumplimiento pacientes
Preventivo SI SI SI SI Evaluación cedulas
1.1 de las Humano Interno incrementa 01/01/2023 01/03/2023
de P.A.P. P.A.P.
medidas de los costos y la
seguridad estancia Preventivo SI SI SI SI
durante el hospitalaria
manejo de
catéter Preventivo SI SI SI SI
urinario
la mala Cedulas de Difusión de
técnica u supervisión Preventivo SI SI SI SI Suficiente técnica
Riesgo Riesgo de
omisión del P.A.P. correcta de
de I.V.U. colonización
aseo genital aseo
6° En de catéter Preventivo SI SI SI SI
R05 puede 5 6 II REDUCIR genital por Diario de
Oriente pacientes urinario por
1.2 Humano desencadenar personal d 01/01/2023 01/03/2023 aseos
catéter omisión de Preventivo SI SI SI SI
una enfermería genitales
urinario aseo genital
proliferación
por personal Preventivo SI SI SI SI
de bacterias
encargado
en el catéter
urinario Preventivo SI SI SI SI
Continuación…
Riesgo de
G.P.C. Preventivo SI SI SI SI Suficiente
desarrollar
lesiones por
Al presentar Preventivo SI SI SI SI
presión en
U.P.P. en el
pacientes
paciente se Preventivo SI SI SI SI
postrados
prolonga la
hospitalizados
estancia Preventivo SI SI SI SI cedulas
secundario a EVALUACION
1.1 Humano Interno hospitalaria 01/01/2023 01/03/2023 de
el DE P.A.P.
e P.A.P.
incumplimiento
incrementan
en la ejecución
los costos
de medidas
de atención Preventivo SI SI SI SI
preventivas de
hospitalaria
movilización e
higiene del
paciente
Déficit de el no CEDULA DE Reforzar los
Riesgo conocimiento realizar una SUPERVISION Preventivo SI SI SI SI Suficiente puntos de
de U.P.P. PAP valoración en
6° en escalas de adecuada
R06 en 4 4 III REDUCIR la escala de
Oriente valoración y valoración y
pacientes Preventivo SI SI SI SI Lista de
falta de la omisión Braden en el
postrados docencia
1.2 aplicación de Humano Interno de medidas personal 01/01/2023 01/03/2023
Preventivo SI SI SI SI en
medidas preventivas asignado al
servicio
preventivas y da como servicio.
orientación a resultado la
familiar para presencia
U.P.P. de U.P.P. Preventivo SI SI SI SI
Continuación…
El no escala de
realizar valoración Preventivo SI SI SI SI Suficiente
una H.R.C.E.
adecuada
Déficit de valoración
REFORZAR
conocimiento pue de
Preventivo SI SI SI SI LA
en adecuada llevar a
1.1 Humano Interno EVALUACION 01/01/2023 01/03/2023
valoración presentar
Preventivo SI SI SI SI DE ESCALA
de escala de caídas y
NEWMAN
Newman complicar
el
pronóstico Preventivo SI SI SI SI
del
paciente.
la falta de CEDULA Supervisión de
aplicación P.A.P. las barreras
de del P.A.P.
Riesgo de medidas
Riesgo de
6° caídas en preventivas
R07 caídas por la Preventivo SI SI SI SI 5 5 III REDUCIR
Oriente pacientes para
falta de
vulnerables 1.2 Humano Interno caídas 01/01/2023 01/03/2023
aplicación de Preventivo SI SI SI SI
puede
medidas
llevar a
preventivas
eventos
adversos o Preventivo SI SI SI SI
secuelas
graves
Continuación…
al no contar
Correctivo SI SI SI SI
con cortinas
riesgo de no antibacteriales gestionar
respetar la divisorias en solicitud
individualidad la sala 1 ,no para
del paciente Financiero- se puede colocacion Girar oficio a
1.1 Externo 01/01/2023 01/03/2023
por no contar Presupuestal garantizar la de mantenimiento
Preventivo SI SI SI SI cortinas
con cortinas individualidad
antibacteriales el paciente en sala
en la sala 1 por compartir afectada
en sala
común
Gestión de
Riesgo de no biombo
respetar la para
individualidad REDUCIR servicio
6° Girar oficio a
R08 del paciente 6 6 I EL 01/01/2023 01/03/2023
Oriente 1.2 Preventivo SI SI SI SI
por falta de RIESGO mantenimiento
aditamentos
necesarios
Continuación…
El déficit de cedula
Preventiv S S S S
conocimiento supervisió Suficiente
o I I I I Capacitacion
genera n H.R.C.E.
Déficit de en servicio
incumplimient Preventiv S S S S
conocimient permanente
o a la norma o I I I I
o en la del
004 y al Preventiv S S S S Lista de
Elaboración Human Intern cumplimient 01/01/202 01/03/202
1.1 tratarse de un o I I I I docencia en
de Registros o o o de la 3 3
documento Preventiv S S S S servicio
conforme a Norma 0049
médico legal o I I I I
las Normas al personal
podría llevar
establecidas de
derivar en Preventiv S S S S Enfermería
demandas o I I I I
legales
Preventiv S S S S Tutoría
o I I I I personalizada
Riesgo de Preventiv S S S S correcto
incumplir o I I I I llenado de la
6° CEDULA DE
R0 norma 004 1. Preventiv S S S S REDUCI H.R.C.E. 01/01/202 01/03/202
Orient 4 5 III SUPERVISIO
9 por déficit de 2 o I I I I R 3 3
e N H.R.C.E.
conocimient Preventiv S S S S
o H.R.C.E. o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
3 o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
4 o I I I I
Tabla de ponderaciones para determinar el grado de impacto y probabilidad de ocurrencia
Probabilidad de Ocurrencia Grado de Impacto

Afecta directamente:
 Cumplimiento de misión, visión, metas y objetivos
10 10 Institucionales
Probabilidad de ocurrencia muy alta  Pérdida patrimonial
90% a 100% probabilidad que el riesgo se  Incumplimientos normativos
Recurrente Catastrófico
materialice  Problemas operativos o de impacto ambiental
 Deterioro Imagen Institucional
9 9  Deja de funcionar por un periodo importante de tiempo los
programas, proyectos, procesos o servicios sustantivos del
IMSS
 Daño significativo del patrimonio
8 8  Incumplimientos normativos
Probabilidad de ocurrencia alta  Problemas operativos
Probable 75% a 89% probabilidad que el riesgo se Grave  Impacto ambiental
materialice  Deterioro de la Imagen Institucional
7 7  Implica cantidad de tiempo importante de la DG para
investigar y corregir daños
Probabilidad de ocurrencia media
6 51% a 74% probabilidad que el riesgo se 6  Pérdida importante en el patrimonio
Posible moderado
materialice  Deterioro significativo en la imagen institucional
5 5
 Daño en el patrimonio
4 Probabilidad de ocurrencia baja 4
 Daño imagen que se puede corregir en el corto tiempo
Inusual 25% a 50% probabilidad que el riesgo se Bajo
 NO afecta el cumplimiento de los objetivos y metas
3 materialice 3
Institucionales
2 Probabilidad de ocurrencia muy baja 2
1% a 24% probabilidad que el riesgo se
Remota Menor Pequeño o nulo efecto en la Institución
1 materialice 1
Gráfica del Mapa de Riesgo

III. VALORACIÓN
DE RIESGOS VS. CONTROLES
No. de Valoración Intermedia
RIESGO
Riesgo
GRADO DE PROBABILIDAD
IMPACTO DE OCURRENCIA
Riesgo de presentar eventos adversos y complicaciones secundario a la

R01 6 6
atención hospitalaria
R02 Quejas o demandas laborales por insatisfacción del usuario 5 6
R03 Riesgo de infección o bacteriemias en pacientes con accesos vasculares 6 6
R04 Riesgo de N.A.V.M. 5 5
R05 Riesgo de I.V.U. en pacientes con catéter urinario 5 6
R06 Riesgo de U.P.P. en pacientes postrados 4 4
R07 Riesgo de caídas en pacientes vulnerables 5 5
Riesgo de no respetar la individualidad del paciente por falta de

R08 6 6
aditamentos necesarios
R09 Riesgo de incumplir norma 004 por déficit de conocimiento H.R.C.E. 4 5
R10 6 6
Gráfica del Mapa de Riesgo
10
MAPA DE RIESGOS
9 4, 9
8 4, 8 9, 8
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
6 4, 6 5, 6 6, 6
5 4, 5 5, 5 7, 5
4 3, 4 4, 4
3 5, 3
1 2, 1 9, 1 10, 1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GRADO DE IMPACTO
Plan de Trabajo…
Indicado
No. Resultad
r
Valor Facto Medios o
No. Valor de Descripción de Unidad asociado
Descripción del de Cuadrant Estrategi r Responsabl Fecha de Fecha de de esperad
Riesg Probabilida Factor de Riesgo la acción de Administrati a la
Riesgo Impact e a de e Inicio Término verificació o al
o d control va toleranci
o Riesg n cierre de
a al
o PTAR
riesgo
E.J.P. Lic.
Debido al déficit de Facilitar G.P.C.
Ma. listas de
conocimientos, habilidades en los 01/01/202 01/03/202
1.1 U.M.A.E. 71 Guadalupe verificació
y destrezas del personal de diferentes 3 3
Ramírez n
nuevo ingreso a la unidad procesos
Orozco
Supervisión de E.J.P. Lic.
lista
personal de Ma.
la falta de plantilla fija y 01/01/202 01/03/202 asistencia
1.2 nuevo ingreso y U.M.A.E. 71 Guadalupe
roladores cubre descansos 3 3 enseñanza
Riesgo de acompañamien Ramírez
continua
presentar to en servicio Orozco
eventos Capacitación a
REDUCIR
adversos y personal de LISTA
R01 6 6 I EL E.J.P. Lic.
complicaciones nuevo ingresos ASISTENCI
RIESGO Ma.
secundario a la para la difusión 01/01/202 01/03/202 A
atención 1.3 0 U.M.A.E. 71 Guadalupe
y unificar 3 3 DOCENCIA
hospitalaria Ramírez
criterios de CONTINU
Orozco
procesos y A
procedimientos
1.4 0
1.5 0
Plan de Trabajo…
El personal
de
enfermería
siempre
explique
cualquier
cuidado que
le
proporcione E.J.P. Lic.
Quejas del usuario hacia el al paciente, Ma. CEDULAS
01/01/20 01/03/20
2.1 personal de enfria por el mantener U.M.A.E. 71 Guadalupe TRATO
23 23
trato otorgado las Ramírez DIGNO
condiciones Orozco
para
guardar la
intimidad o
pudor del
QUEJAS O paciente y
DEMANDAS REDUCIR que le haga
R02 LABORALES POR 5 6 II EL sentirse
INSATISFACCION RIESGO seguro
DEL USUASRIO
Difusión en
docencia
continua del E.J.P. Lic.
código de Ma. lista de
Demandas laborales por 01 01 01/03/20
2.2 conducta y U.M.A.E. 71 Guadalupe docencia en
insatisfacción del usuario 2023 23
entrega de Ramírez servicio
trípticos a Orozco
personal
asignado
2.3 0
2.4 0
2.5 0
Plan de Trabajo…
Riesgo de infección en
Evaluación E.J.P. Lic.
pacientes hospitalizados
de P.A.P. en Ma.
con catéter central por Cedulas de
3.1 pacientes U.M.A.E. 71 Guadalup 01/01/2023 01/03/2023
incumplir las medidas de P.A.P.
con acceso e Ramírez
seguridad durante el
vascular Orozco
manejo de acceso vascular
Difusión de
técnica
Riesgo de correcta de
infección o curación de
bacteriemias en REDUCIR EL accesos E.J.P. Lic.
R03 6 6 I Déficit de conocimiento
pacientes con RIESGO vasculares Ma. Lista de
en la técnica correcta para
accesos 3.2 por U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 2023 01 03 2023 docencia en
la curación de accesos
vasculares encargado e Ramírez servicio
vasculares
de U.T.I.V. a Orozco
personal de
enfermería
asignado al
área
3.3 0
3.4 0
3.5 0
Difusión de
técnica
correcta de
Riesgo de desarrollar
lavado E.J.P. Lic.
N.A.V.M. por no llevar las
bronquial a Ma. Lista de
barreras máximas en
4.1 personal U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 2023 01 03 2023 docencia en
pacientes con
asignado al e Ramírez servicio
requerimiento de
servicio y Orozco
ventilación mecánica
adiestramie
RIESGO DE nto en
R04 5 5 III REDUCIR servicio
N.A.V.M.
Riesgo de N.A.V.M. y EVALUACIO E.J.P. Lic.
presencia de tapones N DE P.A.P. Ma.
CEDULAS DE
4.2 mucosos por falta de en U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 2023 01 03 2023
P.A.P.
insumos para pacientes e Ramírez
humidificación pasiva con A.V.M. Orozco
4.3 0
4.4 0
4.5 0
Plan de Trabajo…
riesgo de
I.V.U. en
pacientes
hospitalizados
por deficiente E.J.P. Lic.
cumplimiento Ma.
Evaluación de cedulas
5.1 de las UMAE 71 Guadalupe 01 01 2023 01 03 2023
P.A.P. P.A.P.
medidas de Ramírez
seguridad Orozco
durante el
manejo de
RIESGO DE catéter
I.V.U.EN urinario
R05 PACIENTES CON 5 6 II REDUCIR
CATETER riesgo de
URINARIO colonización DIFUSION DE
E.J.P. Lic.
de catéter técnica
Ma. Diario de
urinario por correcta de 01 0101
5.2 UMAE 71 Guadalupe 01 03 2023 aseos
omisión de aseo genital 2023
Ramírez genitales
aseo genital por personal
Orozco
por personal d enfermería
encargado
5.3 0
5.4 0
5.5 0
Plan de Trabajo…
Riesgo de
desarrollar
lesiones por
presión en
pacientes
postrados
hospitalizados E.J.P. Lic.
secundario a Ma.
el EVALUACION DE cedulas de
6.1
incumplimient P.A.P.
U.M.A.E. 71 Guadalup 02 01 23 01 03 23
P.A.P.
o en la e Ramírez
ejecución de Orozco
medidas
preventivas
de
movilización e
RIESGO DE U.P.P. EN higiene del
R06 PACIENTES 4 4 III REDUCIR paciente
POSTRADOS Déficit de
conocimiento
en escalas de Reforzar los
valoración y puntos de E.J.P. Lic.
falta de valoración en la Ma. Lista de
6.2 aplicación de escala de Braden U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 23 01 03 23 docencia en
medidas en el personal e Ramírez servicio
preventivas y asignado al Orozco
orientación a servicio.
familiar para
U.P.P.
6.3 0
6.4 0
6.5 0
Plan de Trabajo…
DEFICIT DE REFORZAR
E.J.P. Lic.
CONOCIMIENTO EN LA
Ma.
ADECUADA EVALUACI
7.1 U.M.A.E. 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23
VALORACION DE ON DE
Ramírez
ESCALA DE ESCALA
Orozco
NEWMAN NEWMAN
RIESGO DE CAIDAS
riesgo de caídas por E.J.P. Lic.
R07 EN PACIENTES 5 5 III REDUCIR Supervisió
la falta de Ma.
VULNERABLES n de las
7.2 aplicación de U.M.A.E. 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23
barreras
medidas Ramírez
del P.A.P.
preventivas Orozco
7.3 0
7.4 0
7.5 0
gestionar
riesgo de no
solicitud
respetar la E.J.P. Lic.
para
individualidad del Ma.
colocación Girar oficio a
8.1 paciente por no U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 23 01 03 23
de mantenimiento
contar con cortinas e Ramírez
cortinas
antibacteriales en Orozco
Riesgo de no en sala
la sala 1
respetar la afectada
individualidad del REDUCIR EL
R08 6 6 I E.J.P. Lic.
paciente por falta RIESGO Gestión de
de aditamentos Ma.
bimbo Girar oficio a
necesarios 8.2 UMAE 71 Guadalup 01 01 23 0103 23
para mantenimiento
e Ramírez
servicio
Orozco
8.3 0
8.4 0
8.5 0
Plan de Trabajo…
Capacitación
Déficit de en servicio
conocimiento en permanente E.J.P. Lic.
la Elaboración de del Ma. Lista de
9.1 Registros cumplimiento UMAE 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23 docencia en
conforme a las de la Norma Ramírez servicio
Normas 0049 al Orozco
establecidas personal de
Enfermería
Riesgo de incumplir
norma 004 por Tutoría E.J.P. Lic.
R09 déficit de 4 5 III REDUCIR personalizada Ma. CEDULA DE
conocimiento 9.2 correcto UMAE 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23 SUPERVISION
H.R.C.E. llenado de la Ramírez H.R.C.E.
H.R.C.E. Orozco
9.3 0
9.4 0
9.5 0
PROGRAMA DE SUPERVISIÓN ANUAL

JUSTIFICACIÓN
El éxito de los servicios que se otorgan en las diversas áreas hospitalarias y en el Sexto
Piso Oriente la dependen en gran medida del desempeño de los trabajadores del equipo
de salud, para lo cual se requiere evaluar a través de indicadores de desempeño y
seguridad en los cuales se mide la eficacia, eficiencia y calidad del servicio que se
otorga.
Los administradores indican que la supervisión reviste gran importancia del proceso
administrativo y de las tareas más importantes del personal administrativo porque
permite identificar problemas que afectan la operación de los diferentes procesos de la
atención o los programas institucionales y así poder proponer alternativas de solución
brindando asesoría necesaria para contribuir a mejorar la calidad y búsqueda de aéreas
de oportunidad.
En este documento se establecen cuatro directrices: Evaluación, capacitación, asesoría

y monitoreo continuo en lo que se refiere en la atención y cuidado de enfermería al
paciente en su etapa de salud (promoción, prevención y fomento) Curación (atención
hospitalaria (médica quirúrgica) y de rehabilitación (hospital-hogar)
OBJETIVOS
Contribuir al mejoramiento y aseguramiento de la atención a través de la supervisión
 Sistematizar las acciones de supervisión de los procesos de atención de

enfermería, médica y administrativa.
 Fortalecer el hacer de las enfermeras en cada uno de los procesos:

a. Cuidado enfermera.
b. Atención médica y de Enfermería Segura y Libre De Riesgos.
c. Administrativa.
METODOLOGÍA
SEDE:
UMAE. Hospital de Especialidades N° 71
UNIVERSO DE TRABAJO:
Departamento de Enfermería de la UMAE / Hospital de Especialidades N° 71
TIEMPO:
Del 01 Enero al 31 de Diciembre del 2023
POBLACIÓN:
 Población derechohabiente usuaria
 Personal de Enfermería
 Procesos en los que interviene el personal de Enfermería
RESPONSABLES:
 Jefe de Enfermeras
 Subjefes de Enfermeras
 Jefes de Piso
ORGANIZACIÓN
MÉTODOS Y MEDIOS
 La supervisión se llevará a cabo por medio de:
OBSERVACIÓN DIRECTA DE:

1.- Áreas Físicas
 Consulta Externa
 Servicios de Hospitalización
 Servicios ambulatorios
 Quirófano
 C.E.Y.E.
 Admisión Continua
2.- Proceso de Atención de Enfermería

 Aplicación del Proceso de Enfermería – PLACE´S
 Registros clínicos de Enfermería
 Trato digno y satisfacción del usuario
 Ministración de medicamentos vía oral
 Control de venoclísis instalada y manejo de líquidos parenterales
 Prevención de ulceras por presión

 Prevención de IVU en pacientes con sonda vesical instalada
 Vigilancia y control de hiperbilirrubinemia en el neonato
 Cuidados de enfermería al neonato de 1500 grs.
 Atención Preventiva Integrada (guías técnicas 2010)
3.- Registros
 En Expediente Clínico
 En formatos Estadísticos institucionales
 Formato En expedientes personales
 Organización del Departamento de Enfermería
4.- Participación de Enfermería en los Programas Institucionales

 Análisis de la Eficiencia quirúrgica
 Estancia prolongada en hospitalización
 Estancia prolongada en urgencias
 Manejo , control y reporte de infecciones nosocomiales

 Manejo y control de residuos peligroso biológico infecciosos
 Manejo y control de ropa hospitalaria
 Manejo y control de insumos terapéuticos y no terapéuticos
 Cirugía ambulatoria
 Atención domiciliaria al Enfermo Crónico
 Diálisis peritoneal
 Hemodiálisis
 Comités (ética, mortalidad general, mortalidad materna y perinatal, expediente
clínico, calidad, infecciones nosocomiales, antibióticos, RPBI)
5.- Uniforme
Cumplimiento del reglamento para el uso del uniforme reglamentario según el área.
PROGRAMA DE CAPACITACION ANUAL

PLAN DE CAPACITACION DE ENFERMERIA
Programa general de capacitación
Delegación: COAHUILA Unidad de Servicios Médicos. UMAE /

Hospital de Especialidades N° 71
Área o Servicio: Sexto Piso Oriente Fecha: Enero – Diciembre 2023
FECHA
NUMERO NUMERO
N° NOMBRE DEL CURSO MODALIDAD
HORAS
INICIO Y HORARIO DIRIGIDO A
PARTICIPANTES
TERMINO
10
11
12
13
LISTA DE CAPACITACIÓN ANUAL
FECHA TEMA / TURNO NOCTURNO TÉCNICA

PONENTE
HORA AÑO 2023 DIDÁCTICA
LISTA DE CAPACITACIÓN ANUAL
FECHA TEMA / TURNO NOCTURNO TÉCNICA

PONENTE
HORA AÑO 2023 DIDÁCTICA
FUNCIONES DE JEFE DE PISO

1. Verificar identificación de pacientes; confrontando tarjeta de pared y pulsera, con reporte de
estado de salud.
2. Efectuar presentación personal con los pacientes de nuevo ingreso
3. Recibir de la jefe de piso del turno anterior, información sobre la evolución, tratamientos
aplicados y/o iatrogenias ocurridas durante jornada laboral
4. Confrontar datos estadísticos de ocupación hospitalaria, con existencia física de pacientes
5. Recibirá entregar documentos específicos para la supervisión operativa de su área
6. Verificar programación, para envío de pacientes a quirófano, rayos X, y estudios especiales.
7. Supervisar realización de enlace de turno, entre el personal a su cargo y el turno anterior.
8. Recorrer área física, para verificar condiciones de orden y limpieza
9. Reportar oportunamente a su jefe inmediato superior sobre desviaciones ocurridas en el
enlace de turno.
10. Participar en la entrega de guardia médica para coordinar sus actividades y las del personal
a su cargo con los médicos del área.
11. Verificar que las requisiciones elaboradas para solicitar recursos materiales estén en base a
dotaciones fijas
12. Informar a su subjefe de enfermeras, ausentismo en puntual y la del personal a su cargo para
cobertura oportuna.
13. Supervisar que los resultados de estudios de laboratorio especiales y gabinete realizados a
pacientes de su área estén con oportunidad para la realización de la visita médica.
14. Corroborar la existencia de expedientes clínicos de pacientes hospitalizados.
15. Participar en la reubicación del personal de acuerdo a indicaciones de la subjefe de
enfermeras.
16. Supervisar que el equipo o instrumental o material solicitado a otras áreas o servicios sea
entregado limpio, completo y en condiciones de uso.
17. Supervisar aplicación de medicación pre-anestésica indicada a pacientes programados.
18. Verificar el envío y admisión de pacientes quirúrgicos estudios y tratamientos especiales.
19. Detectar y valorar alteraciones clínicas de los pacientes que ameriten atención de urgencia.
20. Equipar y mantener en condiciones de uso el quipo rojo o de Urgencias para la utilización
oportuna.
21. Supervisar que los tratamientos médico-quirúrgicos se realicen en condiciones asépticas.

22. Supervisar la oportuna y correcta realización de técnicas y procedimientos médicos y
quirúrgicos aplicados a pacientes.
23. Supervisar que el personal a su cargo utilice en forma correcta los aparatos electromédicos
para la atención adecuada de los pacientes.
24. Supervisar que el equipo e Instrumental utilizado en procedimientos médico - quirúrgicos se
les de cuidado terminal y queden en condiciones de uso.
25. Elaborar programación de juntas con el personal adscrito a su departamento.
26. Cumplir con la programación de juntas con el personal
27. Informar al personal a su cargo, sobre asuntos, acuerdos, disposiciones y recomendaciones
emanadas de la junta con subjefe de enfermeras
28. Efectuar reuniones incidentales con el personal para transmitir información y solución de
problemática ocurrida en su área o servicio.
29. Informar al personal multidisciplinario del servicio, resultados de evaluaciones, novedades,
cambios y nuevas disposiciones.
30. Elaborar y difundir manuales e instructivos de operación, de los recursos asignados a su área
ó servicio.
31. Mantener accesibles y con facilidad de consulta para el personal, los manuales e instructivos
de su área a servicio.
32. Recibir y orientar al paciente desde el momento de su ingreso.
33. Organizar al personal a su cargo para que proporcione atención de enfermería en base a
jerarquización de necesidades y problemas de pacientes.
34. Verificar programación de cirugías, estudios especiales, laboratorio y rayos X.
35. Supervisar la correcta preparación de pacientes con indicación de cirugía o estudios
especiales, laboratorio y rayos X.
36. Supervisar la aplicación de medidas asistenciales de protección y seguridad, proporcionadas
al paciente que será trasladado a otra área de servicio o unidad
37. Establecer comunicación proporcionando apoyo emocional en forma constante al paciente.
38. Supervisar el cumplimiento de indicaciones médicas prescritas anterior y posteriormente a la
visita médica.
39. Informar a dietología cambios, observaciones y nuevas indicaciones en la prescripción

dietética a pacientes de su área.
40. Supervisar el funcionamiento y control de catéteres, canalizaciones, aparatos y terapias
especiales, instalados en el paciente.
41. Promover y fomentar la conservación del ambiente hospitalario en condiciones de higiene,
confort y seguridad, para personal, pacientes y familiares.
42. Coordinar las actividades y procedimientos a realizar a pacientes que ameriten Ia atención
de urgencias por gravedad.
43. Colaborar en la terapia ocupacional recreativa y rehabilitación de los pacientes.
44. Supervisar la participación del personal a su cargo en el otorgamiento de la atención de
enfermería a través de los programas de atención domiciliaria.
45. Atender en forma directa a pacientes aplicando técnicas y procedimientos de enfermería en
base a formas institucionales vigentes.
46. Identificar diagnósticos, tratamientos, evaluación y estado de, salud de su área de
responsabilidad.
47. Supervisar la oportuna y correcta realización de técnicas y procedimientos de enfermería
aplicados a los pacientes.
48. Supervisar el procedimiento correcto de egreso del paciente por defunción.
49. Difundir entre el personal a su cargo, los criterios utilizados en la elaboración y aplicación de
cédulas de evaluación y días de supervisión.
50. Aplicar cédula de evaluación de la calidad de atención de enfermería utilizando el instructivo
correspondiente.
51. Elaborar diagnóstico situacional en base a resultados de cédula de evaluación.
52. Supervisar técnicas y procedimientos de enfermería en base a criterios o guías establecidas.
53. Implantar alternativas de solución mediata, a corto, mediano y largo plazo, para resolución
de la problemática de su área o servicio.
54. Realizar seguimiento de problemas y soluciones implementados para verificar grado de
avance.
55. Anotar en hoja de anecdotario del expediente del personal el cumplimiento o incumplimiento
de las funciones y actividades asignadas al personal a su cargo.
56. Cumplir con la programación de evaluación del expediente clínico.
57. Prever lo recursos materiales necesarios para el desarrollo de actividades, evitando

desplazamiento del personal fuera del área con servicio.
58. Elaborar plan de trabajo en base a personal, recibir pacientes.
59. Optimizar los recursos materiales a través de la racionalización en equitativa, sin ocasionar
detrimento en la atención del derechohabiente.
60. Supervisar que el equipo, ropa, materiales, instrumental y área física, se utilice
exclusivamente en fines destinados para ello.
61. Colaborar con jefes o responsables de área o servicios, en la elaboración y actualización de
fondos fijos de materiales, equipo, ropa, medicamentos e instrumental de acuerdo a normas
institucionales
62. Supervisar que el personal a su cargo, revise la caducidad de medicamentos esterilización
de material, equipo, ropa e instrumental para la atención a derechohabientes.
63. Supervisar el cumplimiento de revisión y lubricación de equipo e instrumental.
64. Supervisar la elaboración de vales por rotura y extravío de material equipo, e instrumental
para la reposición oportuna.
65. Cumplir y hacer cumplir los reglamentos instituidos por la comisión mixta de seguridad e
higiene en el trabajo.
66. Elaborar correcta y oportunamente, solicitud de servicio a conservación para el
mantenimiento correctivo del equipo instrumental inmobiliario del área a su cargo.
67. Colaborar con la elaboración de requisición de equipo inmobiliario para su área.
68. Colaborar en los servicios administrativos área de inventarios en el análisis y control de
muebles e inmuebles.
69. Establecer diario por libreta para registrar novedades y antecedentes informativos,
relacionadas con el área o servicio.
70. Anotar en formatos administrativos, datos, estadísticos para el control de estancia pacientes
en el servicio.
71. Revisar y firmar solicitudes extraordinarias por material, ropa y medicamentos utilizados en
el servicio.
72. Supervisar la elaboración de los registros efectuados por enfermería relacionados con la
atención de pacientes.
73. Elaborar informes de datos estadísticos de ocupación hospitalaria, novedades y/o pendientes
ocurridos durante el tuno
74. Supervisar la elaboración de solicitudes de material, ropa y medicamentos necesarios para
el desarrollo de las actividades.
75. Controlar, ordenar y depurar la documentación que se le indiquen en el área o servicio a que
esté asignado.
76. Tabular y analizar mensualmente los resultados de la aplicación de guías de supervisión de
su área o servicio.
77. Informar mensualmente resultados de evaluación de expedientes clínicos, guías de
supervisión y criterios de evaluación de procedimientos
78. Aplicar autovaloración de méritos al personal adscrito a su área o servicio base a instructivo
institucional.
79. Integrar y actualizar expedientes del personal a su cargo.
80. Aplicar y registrar los criterios de evaluación del personal por categoría.
81. Tramitar y resolver faltantes de recursos humanos, físicos y materiales que esta obstaculicen
el desempeño de las actividades.
82. Informar a subjefe de enfermeras, sobre errores, omisiones, e incumplimiento de actividades
de su competencia o de otras áreas, que influyen en la atención del paciente.
83. Elaborar informes escritos de accidentes, iatrogenias y desviaciones ocurridas a pacientes
de su área o servicio durante la jornada laboral, en los que esté involucrado el personal a su
cargo.
84. Elaborar y enviar informe a jefatura de enfermería, sobre condiciones o características
anormales del material, medicamento, ropa e instrumental utilizados en la atención al
derechohabiente.
85. Difundir instructivos o manuales para facilitar el manejo o realización de actividades.
86. Aplicar el código de ética profesional, en el manejo de documentos médico-legales, asuntos
confidenciales o especiales que se entere o le sean encomendados.
87. Realizar inducción al puesto al personal de nuevo ingreso,
88. Colaborar con jefatura de capacitación y desarrollo, en la detección y necesidades de
capacitación y adiestramiento.
89. Recibir y difundir la información de los cursos programados para la capacitación, desarrollo
y adiestramiento del personal.
90. Motivar al personal a su cargo, para su inclusión en programas de capacitación y
adiestramiento.
91. Proponer candidatos para el otorgamiento de becas y comisiones para asistir a cursos intra
y extra institucionales.
92. Asistir a cursos de capacitación y adiestramiento, programados por el IMSS.
93. Participar como instructor en cursos de capacitación y desarrollo, preparando material
audiovisual y apoyo.
94. Participar como expositor o conferencista en los eventos científicos programados por IMSS
y/o organizaciones de profesionistas.
95. Promover la asistencia y participación del personal a su cargo, en los eventos científicos
programados por el IMSS y organizaciones de profesionistas.
96. Utilizar y transmitir los conocimientos adquiridos en cursos de capacitación, desarrollo y
adiestramiento.
97. Elaborar programas de adiestramiento en servicio, de personal de su área, en base a
necesidades detectadas.
98. Realizar en la inducción al puesto, la enseñanza de técnicas y procedimientos de enfermería
al personal de nuevo ingreso.
99. Supervisar, asesorar procedimientos realizados por alumnas de enfermería, adscritas al
servicio.
100. Efectuar enseñanza incidental durante el desarrollo de su jornada.
101. Participar en la evaluación de las alumnas durante la docencia clínica en su servicio.
102. Informar al jefe inmediato superior, novedades y/o anomalías relacionada con alumnos de
enfermería.
103. Informar al jefe inmediato superior, sobre desviaciones en la realización de procedimientos
efectuados por el personal de enfermería.
104. Orientar al derechohabiente, respecto trámites administrativos y/o servicios que utilizará
para su atención en la unidad.
105. Adiestrar al familiar, sobre técnicas y procedimientos de enfermería para aplicación con su
paciente y podrá colaborar en la evolución satisfactoria y reintegración del mismo al grupo
familiar
106. Orientar al paciente y familia, sobre el uso adecuado de los recursos que el instituto le
proporciona para su atención.
107. Educar a pacientes y familiares sobre la importancia del cumplimiento de indicaciones
médicas, higiénico – dietéticos
108. Difundir y aplicar a derechohabientes, programas prioritarios de salud establecidos por el
IMSS.
109. Participar como ponente a grupos de población abierta, para la difusión de programas
institucionales de promoción a la salud.
110. Promover y canalizar a los familiares que asistan a la visita médica de pacientes
hospitalizados, para su inclusión en los programas institucionales de promoción a la salud.
111. Supervisar que el personal a su cargo, realice la difusión de programas establecidos
institucionalmente
112. Informar productividad y cumplimiento de los programas impartidos al personal y
derechohabientes.
113. Crear un ambiente propicio para el establecimiento eficaz del proceso de comunicación en
su área o servicio
114. Identificar su posición organizacional, para utilizar con efectividad el canal apropiado para
la comunicación.
115. Coordinar con oportunidad las funciones y actividades propias y las del personal a su cargo,
con el de otras áreas o servicios.
116. Trasmitir a la enfermera jefe de piso del tuno anterior información sobre novedades, cambios
indicaciones de trascendencia en el servicio.
117. Mantener constante coordinación interdepartamental, con fines de mejorar la calidad de
atención de enfermería otorgada al derechohabiente.
118. Efectuar entrevistas a jefes de departamento o servicios, para retroinformar sobre
organización y funcionamiento de su área y sistema de trabajo.
119. Coordinar sus actividades con personal de conservación para la realización de
mantenimiento preventivo y correctivo de equipo, mobiliario, instrumental y área física.
120. Coordinar sus actividades con jefe de servicios generales, y encargados de intendencia,
para la realización de aseo exhaustivo programado o incidental.
121. Elaborar roles de distribución de actividades del personal a su cargo.
122. Valorar ocupación hospitalaria y condiciones clínicas de pacientes para distribuir actividades
del personal a su cargo.
123. Participar con la subjefe de enfermeras, en la reubicación o reacomodo del personal por
necesidades del servicio.
124. Ubicar hasta donde sea posible, los recursos humanos de acuerdo a conocimientos,
aptitudes, habilidades y destrezas.
125. Elaborar programas de rotación de área del personal adscrito a su departamento.
126. Participar con el subjefe de enfermeras en la selección de candidatos para la sustitución del
ausentismo programado.
127. Colaborar con la subjefe de enfermeras en la elaboración de justificaciones de incremento
o decremento de la plantilla del personal adscrito a su área o servicio.
128. Atender y cumplir con avisos, citatorios, memorándums y oficios emanados del nivel
superior.
129. Participar en las actividades de los comités establecidos en la unidad.
130. Analizar sistema de trabajo y condiciones del área, para proponer alternativas de solución,
tendientes a mejorar la calidad de atención de enfermería.
131. Detectar barreras que obstaculicen la realización de las funciones y actividades propias y
del personal a su cargo.
132. Realizar investigaciones sobre necesidades o problemas del servicio a su cargo.
133. Planear alternativas de solución, para mejorar o simplificar el desarrollo de sus funciones y
actividades.
134. Colaborar en la elaboración del diagnóstico de salud en la unidad.
135. Supervisar que el equipo, material, ropa instrumental estéril sea conservado en condiciones
asépticas para uso confiable.
136. Realizar acciones específicas dictadas por el comité de infecciones intrahospitalaria.
137. Supervisar que el paciente con indicaciones de técnicas de aislamiento se realicen oportuna
y correctamente, .respetándose por personal y familiares, del derechohabiente.
138. Supervisar que el procedimiento de manejo y control de excretas, secreciones, material,

equipo, ropa e instrumental, utilizado en pacientes con enfermedades infectocontagiosas se
realice de acuerdo a normas institucionales.
139. Detectar y reportar focos de infección presentados en pacientes dé su área de
responsabilidad.
140. Detectar y reportar fuentes y riesgos de contaminación observadas en áreas o servicios.
141. Programar en coordinación con jefe de laboratorio, subjefe de enfermeras y jefe de servicios,
la realización de estudios bacteriológicos al personal y área.
142. Determinar en coordinación con epidemiólogo, jefe de servicios, subjefe de enfermeras, la
programación de criterios para la realización de aseo exhaustivo de áreas a su cargo.
143. Supervisar la correcta realización del aseo exhaustivo de áreas a su cargo.
144. Verificar cumplimiento de programa de exterminación de fauna nociva
145. Supervisar que el personal de enfermería, integre oportunamente los elementos necesarios
para la realización de la consulta y visita médica.
146. Acompañar al médico en la realización de la visita médica.
147. Recabar y verificar formatos generados durante la realización de la visita médica para su
oportuno registro y cumplimiento.
148. Efectuar trámites para el registro de solicitudes de cirugías, estudios especiales, laboratorios
y gabinetes.
149. Supervisar el cumplimiento oportuno de las solicitudes e indicaciones generadas en la visita
médica.
150. Tramitar y resolver faltantes de recursos humanos, físicos y materiales que obstaculicen el
desempeño de las actividades.
151. Atender a derechohabientes que presentan inconformidades, quejas o reportes en los que
se involucren al personal de enfermería de su área o servicio.
152. Analizar problemática presentada por derechohabientes.
153. Intervenir en la solución de problemas entre personal de enfermería, pacientes y familiares.
154. Intervenir la solución de conflictos o problema entre personal de enfermería a su cargo.
155. Tomar decisiones a su nivel, para resolver problemática presentada por pacientes,
familiares y personal.
Calendario de Días festivos 2023
De acuerdo al decreto que reforma el artículo 74 de la Ley Federal del Trabajo, publicado
en el Diario Oficial del 17 de enero del 2006, los días de descanso oficiales y días festivos
contractuales en el IMSS para el 2023 serán:
MES Y N° DE DÍA DÍA DE LA SEMANA CONMEMORACIÓN

Enero 01 Domingo Año Nuevo
Aniversario de la Constitución
Febrero 05 (día 6) Lunes
Mexicana
Natalicio de Don Benito Juárez
Marzo 21 (día 20) Lunes
García
Abril 6, 7, 8 Jueves, viernes y sábado Días de Semana Santa
Mayo 01 Lunes Día del Trabajo
Mayo10 Miércoles Día de las madres
Grito de Dolores y Día de la
Septiembre 15 y 16* Viernes y Sábado
Independencia
Aniversario de la Revolución
Noviembre 21 (20) Lunes
Mexicana
Diciembre 25 Lunes Navidad
Serán también días festivos los que determinen las leyes federales y locales electorales.
En cumplimiento con la Ley Federal del Trabajo de México, las conmemoraciones
marcadas con * se llevarán a cabo en lunes. Las demás se celebran en la fecha que les
corresponde.
DERECHOS GENERALES DE LOS PACIENTES
1. Recibir atención médica adecuada
2. Recibir trato digno y respetuoso
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz
4. Decidir libremente sobre su atención
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado
6. Ser tratado con confidencialidad
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión
8. Recibir atención médica en caso de urgencia
9. Contar con un expediente clínico
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.

CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LAS ENFERMERAS Y

ENFERMEROS
1. Ejercer la Enfermería con libertad, sin presiones de cualquier naturaleza y en igualdad

de condiciones interprofesionales.
2. Desempeñar sus intervenciones en un entorno que garantice la seguridad integridad
personal y profesional.
3. Contar con los recursos necesarios que le permitan el óptimo desempeño de sus
funciones.
4. Abstenerse de proporcionar información que sobrepase su competencia profesional
y laboral.
5. Recibir trato digno por parte de pacientes y sus familiares, así como del personal
relacionado con su trabajo, independientemente del nivel jerárquico.
6. Tener acceso a diferentes alternativas de desarrollo profesional en igualdad de
oportunidades que los demás profesionales de la salud.
7. Tener acceso a las actividades de gestión, docencia e investigación de acuerdo a sus
competencias, en igualdad de oportunidades interprofesionales.
8. Asociarse libremente para impulsar, fortalecer y salvaguardar sus intereses
profesionales.
9. Acceder a posiciones de toma de decisión de acuerdo a sus competencias, en
igualdad de condiciones que otros profesionistas, sin discriminación alguna.
10. Percibir remuneración por los servicios profesionales prestados.
VII. PLAN OPERATIVO

RIESGO 2 Riesgo de infección por Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
Factor de riesgo Causas Acciones Seguimiento
Garantizar que se
Falta de supervisión
apliquen las practicas
al personal médico, Supervisar y garantizar que se
estandarizadas de
Técnicas in de enfermería y/o apliquen las practicas
prevención en los
adecuadas inhalo terapia en la estandarizadas de prevención de
procesos relacionados a
Factor 2.1 en la vigilancia y los procesos relacionados a medios
medios invasivos, que
ventilación mantenimiento de invasivos, que permiten identificar
permiten identificar
mecánica. la ventilación tempranamente la infección para
tempranamente la
mecánica de los limitar la cadena de transmisión
infección para limitar la
pacientes intubados
cadena de transmisión
RIESGO 2 Estrategia: Disminuir el riesgo de infección por procedimientos invasivos.

Factor de riesgo
2.1 Líneas de acción Meta Indicador Evaluación
Garantizar que se Cedulas de
apliquen las evaluación del
Técnicas in- Que el 100% del
prácticas cumplimiento de la
adecuadas en personal sea capaz de
Reducir el estandarizadas de Listas de vigilancia y
la ventilación realizar una buena
riesgo prevención en los verificación mantenimiento de
mecánica. técnica y manejo de la
procesos ventilación
ventilación mecánica
relacionados a mecánica de los
medios invasivos. responsables.
VII. PLAN OPERATIVO

RIESGO 3 Infección intrahospitalaria relacionado con la higiene de manos
Integrar un equipo de
higiene de manos
Programa (EHM) capacitado
Institucional de para coordinar Supervisar, capacitar y coordinar un
Incumplimiento Higiene de Manos PIHMA, de modo que equipo de higiene de manos de modo
Factor 3.1 de la MISP No. (PIHMA) sin se apliquen los que se apliquen estudios de sombra
5 representatividad estudios de sombra por los monitores participantes en
ni función de por los monitores todos los turnos y servicios.
monitores. participantes en
todos los turnos y
servicios
Estrategia: Disminuir el riesgo de infección por incumplimiento de la técnica correcta de
RIESGO 3 Higiene de Manos
Factor de
riesgo 3.1 Líneas de acción Meta Indicador Evaluación
Integrar un equipo
Minuta e
de higiene de
integración del
manos (EHM) Que el 100% del
Equipo de Higiene
Disminuir el capacitado para personal sea capaz de
Riesgo de Listas de de Manos y
riesgo de coordinar y se realizar una buena
infección verificación Estudios de
infección apliquen estudios técnica de higiene de
sombra de los
de sombra en manos.
diferentes turnos
todos los turnos y
y servicios.
servicios
VII. PLAN OPERATIVO

RIESGO 4 Infección del torrente sanguíneo (ITS) asociado al catéter venoso central (CVC)
Garantizar que se
apliquen las prácticas
estandarizadas de
Supervisar y garantizar que se apliquen
prevención en los
las practicas estandarizadas de
Técnica Incumplimiento en procesos relacionados
prevención de los procesos
inadecuada y la correcta a medios invasivos,
Factor 4.1 relacionados a medios invasivos, que
mal manejo instalación y que permiten
permiten identificar tempranamente la
del CVC. cuidados del CVC. identificar
infección para limitar la cadena de
tempranamente la
transmisión
infección para limitar
la cadena de
transmisión.
RIESGO 4 Estrategia: Disminuir el riesgo de infección por CVC
Factor de
Garantizar que se
Cedulas de
apliquen las
Técnica Que el 100% del evaluación del
prácticas
inadecuada y Reducir el personal sea capaz de cumplimiento de
estandarizadas de Listas de
mal manejo riesgo de realizar una buena la vigilancia y
prevención en los verificación
del CVC. infección. técnica y manejo del mantenimiento
procesos
CVC. del CVC de los
relacionados a
responsables.
medios invasivos.
VII. PLAN OPERATIVO

RIESGO 5 Infección de vías urinarias (IVU) asociada a sonda vesical.
Garantizar que se
apliquen las prácticas
estandarizadas de
Técnica Supervisar y garantizar que se apliquen
Incumplimiento en prevención en los
inadecuada y las practicas estandarizadas de
la correcta procesos relacionados
mal manejo prevención de los procesos
instalación y a medios invasivos,
Factor 5.1 del relacionados a medios invasivos, que
cuidados del que permiten
cateterismo permiten identificar tempranamente la
cateterismo identificar
vesical. infección para limitar la cadena de
vesical. tempranamente la
transmisión
infección para limitar
la cadena de
transmisión.
RIESGO 5 Estrategia: Reducir el riesgo de infección asociado a procedimientos invasivos
Factor de
Garantizar que se Cédulas de
Técnica
apliquen las evaluación del
inadecuada y Que el 100% del
prácticas cumplimiento de
mal manejo Reducir el personal sea capaz de
estandarizadas de Listas de la vigilancia y
del riesgo de realizar una buena
prevención en los verificación mantenimiento
cateterismo infección. técnica y manejo del
procesos del cateterismo
vesical. cateterismo vesical.
relacionados a vesical de los
medios invasivos. responsables.
VII. PLAN OPERATIVO

RIESGO 6 Aumento de caídas en pacientes hospitalizados
Difusión de las
Omisión por parte MISP en la
Incumplimiento
de enfermería de educación Supervisión del apego e implementación
del personal de
Factor 6.1 las medidas continua y de las MISP, a través de recorridos y
enfermería a la
preventivas de mediante la listas de cotejo.
MISP No. 6
caídas. colocación de
impresos visuales.
RIESGO 1 Estrategia: reducir el riesgo de caídas en pacientes hospitalizados y evitar el daño

Factor de
Meta Indicador
riesgo 6.1 Líneas de acción Evaluación
Difusión de las
Disminuir el MISP en la Listas de
riesgo. educación Que el 100% del asistencia a la
Incumplimiento
continua y personal educación
del personal de
mediante la operativo conozca Listas de verificación continua sobre
enfermería a la
colocación de y cumpla con las MISP, carteles y
MISP No. 6
impresos visuales. MISP. cédulas de
supervisión.
VII. PLAN OPERATIVO

RIESGO 7 UPP en pacientes postrados hospitalizados.
Supervisión de
enlaces de turno
de Subjefes a
Falta de Jefes de piso y
Incumplimiento
supervisión al personal
de las acciones
personal operativo con Supervisar que el equipo de salud realice de
para la
operativo en las apego a las manera oportuna, precisa y completa las
Factor 7.1 prevención y
medidas de medidas medidas preventivas de UPP y evaluación de
limitación del
seguridad y preventivas de la escala de BRADEN.
daño en las
escala de UPP, con
UPP.
BRADEN. llenado de
cédula de
supervisión
como evidencia.
RIESGO 7 Estrategia: Disminuir el incremento de lesiones por presión.
Factor de riesgo
Líneas de acción Meta Indicador Evaluación
7.1
Difusión de las
Reducir el medidas Que el 100% del
Incumplimiento
riesgo de preventivas de personal
en la ejecución Listas de asistencia a la
lesiones por UPP mediante la operativo
de medidas educación continua
presión. educación conozca y Listas de
preventivas sobre UPP, carteles,
continua y a cumpla con las verificación
para evitar cédulas de supervisión
través de Medidas
lesiones por y escala de BRADEN.
colocación de Preventivas de
presión.
impresos UPP.
visuales.
VII. PLAN OPERATIVO

RIESGO 8 Deficiente llenado de la hoja del registro clínico de enfermería
Fortalecer la
capacitación
Déficit de
mediante la
conocimientos Falta de Supervisar, y coordinar la capacitación
enseñanza
por parte del supervisión al del personal de nuevo ingreso. Difusión
factor 8.1 continua. Difusión
personal de personal del Anexo 18 en la educación médica
del correcto
nuevo operativo. continua.
llenado del
ingreso.
registro clínico de
enfermería.
RIESGO 8 Estrategia: Disminuir el índice de error en el llenado del registro clínico de enfermería
Factor de riesgo
8.1 Líneas de acción Meta Indicador Evaluación
Reducir el Listas de
Déficit de asistencia a la
riesgo de
conocimientos educación
errores en el Difusión del Que el 100% del
por parte del continua sobre el
registro de registro clínico de personal operativo
personal de Anexo 18 y
enfermería. enfermería en la conozca y cumpla
nuevo Listas de verificación cédulas de
educación con el correcto
ingreso. supervisión.
continua. llenado del
registro clínico.
ESTRATEGIAS
N° Estrategias Líneas de acción (actividades) Meta Indicador Evaluación

Implementar el paquete de vigilancia de
Disminuir el riesgo de infección Listas de Evaluaciones de los
1 barreras de seguridad y mecanismos de 100%
hospitalaria por IAAS. verificación PAP
aislamiento.
Cedulas de
Disminuir el riesgo de Garantizar que se apliquen las prácticas evaluación de
Listas de
2 neumonía relacionada con: estandarizadas de prevención en los mantenimiento de
100% verificación
ventilación mecánica procesos relacionados a medios invasivos. ventilación
mecánica.
Disminuir el riesgo de infección Minuta e integración
Integrar un equipo de higiene de manos
intrahospitalaria por Listas de de equipo de higiene
3 para coordinar y aplicar estudios de
incumplimiento en la técnica de 100% verificación y estudios de
sombra en todos los turnos y servicios.
higiene de manos. sombra
Cédulas de
Disminuir el riesgo de infección
evaluación para la
del torrente sanguíneo Supervisar que se realice el protocolo Listas de
4 instalación y
relacionada con procedimientos establecido para la instalación del CVC. 100% verificación
mantenimiento del
invasivos.
CVC.
Disminuir el riesgo de Garantizar la práctica de actividades y Cédulas de
Listas de
5 infecciones asociadas al cuidados estandarizados en los evaluación y listas de
100% verificación
cateterismo vesical. procedimientos invasivos. cotejo.
Disminuir el riesgo de caídas por Difusión de las MISP en la educación Listas de asistencia,
Listas de
6 incumplimiento de la MISP No. continua y mediante la colocación de carteles y cédulas de
100% verificación
6. impresos visuales. evaluación.
Reducir el riesgo de lesiones Apego a las medidas preventivas de UPP, Listas de asistencia,
Listas de
7 por presión en pacientes por parte del personal operativo y
100% verificación
carteles y cédulas de
postrados. enseñanza continua. evaluación.
Realizar un correcto llenado Difusión del correcto llenado del registro Listas de asistencia y
Listas de
8 de la hoja del registro clínico clínico de enfermería en la enseñanza
100% verificación
cédulas de
de enfermería. continua. supervisión.
PROGRAMA DE SUPERVISIONANUAL
INSTRUMENTO DE SUPERVISION DE LA ENFERMERA JEFE DE PISO DEL 2023
PERIODO DEL: ENERO 2023 – DICIEMBRE 2023
CASOS
PORCENTAJE DE
CEDULA DE EVALUACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS Y SUS INDICADORES DE CALIDAD Y SEGURIDAD VALOR EVALUADOS TOTAL
CUMPLIMIENTO
1 2 3 4
I “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002
1 Los datos de identificación del paciente corresponden a los registrados en la forma de ingreso en el expediente clínico 1 1 0 1 1 3 75
La gráfica de signos vitales y datos hemodinámicos (TA, PVC, balance hídrico) y somato métricos corresponden a los signos y
2 2 1 2 2 1 6 75
síntomas escritos en la sección correspondiente a valoración
3 Los datos de valoración de riesgos CAÍDAS, UPP Y EVA corresponden al estado real del paciente en la hora de la evaluación 2 1 1 1 1 4 50
4 El o los Dx. de enfermería e intervenciones son correspondientes entre sí y con el estado del paciente 2 2 0 1 1 4 50
5 Existe registro de tratamientos, administración de medicamentos y actividades cumplidas en los apartados correspondientes 2 1 0 2 0 3 37.5
6 Existe el registro de respuesta y evolución en correspondencia con el estado del paciente y el esquema terapéutico aplicado 1 0 0 0 1 1 25
Existe inicial del nombre, primer apellido y matrícula de la enfermera responsable de la atención y del responsable de
7 2 1 0 2 1 4 50
supervisar la atención
SUMA DE PUNTOS OBTENIDOS: 12 362.5 52%
II Correlación de indicaciones médicas con acciones de enfermería "PRESCRIPCIÓN MÉDICA"
8 Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en los horarios 1
9 Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en la dosis de medicamentos 1
10 Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en la frecuencia prescrita 1
Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en otras medidas terapéuticas ( Intervención de
11
colaboración ) 1
SUMA DE PUNTOS OBTENIDOS: 4
En las indicaciones médicas los medicamentos (Oral/Parenteral) registran:
¿Se encuentran correctamente identificados los membretes de soluciones, (Nombre completo y fecha de
nacimiento del paciente, nombre de la solución y componentes, frecuencia de administración, fecha y hora
12 2
de inicio y término, y nombre completo de quien instaló, fechas de cambio de sistemas en las carretillas de
normo y micro goteros?
13 En caso de antibióticos, se escribe el día acumulado y con tinta ROJA 2
En la hoja de Registros clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería
14 La transcripción de indicaciones médicas está escrita, es legible, actualizada, sin tachaduras ni enmendaduras 1
15 Se observa uso del juicio critico de enfermería para dar cumplimiento a las indicaciones 1
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
III
Con base en el "Instructivo de operación de los indicadores de calidad y seguridad en la atención de enfermería"
16 Verifica que los datos del registro de medicamentos y el nombre del paciente corresponden con la orden médica 1
17 Verifica el nombre y la presentación del medicamento 1
18 Verifica la caducidad del medicamento 1
19 Verifica la dosis y hora de ministración del medicamento 1

20 Le habla al paciente por su nombre y le explica el procedimiento que le va a realizar 1
21 Se cerciora que el paciente ingiera el medicamento 4
22 Registra el medicamento al término del procedimiento en el formato establecido 1
Vigilancia y control de venoclisis:
23 La solución instalada tiene menos de 24 horas 1
24 La solución cuenta con el membrete elaborado conforme a la normatividad 1
25 La venoclisis y el equipo tienen menos de 72 horas de instalado 1
26 El equipo de la venoclisis se encuentra libre de residuos 1
27 El sitio de la punción y área periférica de la venoclisis se encuentran sin signos de infección 1
28 El catéter se encuentra instalado firmemente y la fijación está limpia 1
29 La solución parenteral tiene circuito cerrado 1
La enfermera realiza la suma de soluciones parenterales, electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el
30
turno en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno y registra en el registro clínico. 1
Trato digno del paciente:
31 La enfermera(o) lo saluda en forma amable 1
32 Se presenta la enfermera (o) con usted 1
33 Cuando la enfermera(o) se dirige a usted lo hace por su nombre 1
34 La enfermera(o) le explica sobre los cuidados o actividades que le va a realizar 1
35 La enfermera (o) se interesa porque dentro de lo posible su estancia sea confortable 1
36 La enfermera (o) procura ofrecerle las condiciones necesarias que guardan su intimidad y/o pudor 1
37 La enfermera (o) lo hace sentirse segura (o) al atenderle 1
38 La enfermera (o) lo trata con respeto 1
39 La enfermera (o) lo enseña a usted o a su familiar los cuidados que debe tener respecto a su padecimiento 1
40 Hay continuidad en los cuidados de enfermería las 24 hrs del día 1
41 Se siente satisfecha (o) con el trato que le brinda las enfermeras (o) 1
Prevención de Caídas:
42 Valora y registra factores de riesgo de caída del paciente durante su estancia hospitalaria 1
43 Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caída 1
44 Utiliza los recursos disponibles y necesarios para la seguridad de paciente 1
45 Informa al paciente y familiar sobre el riesgo de caída 1
46 Orienta sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del paciente 1
47 Revalora y ajusta al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados 1
48 Registra presencia o ausencia de incidente o accidente que presenta el paciente 4
Prevención de úlceras por presión:
49 Valora y registra factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparición de úlceras por presión 3
50 Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo 2

51 Utiliza elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de úlceras por presión 2
52 Orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las úlceras por presión 2
53 Revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados 1
SUMA DE PUNTOS OBTENIDOS
Prevención de Infección de vías urinarias:
54 La bolsa colectora se mantiene por debajo del nivel de la vejiga 1
55 La sonda vesical esta fija de acuerdo al sexo del paciente 1
56 La sonda se encuentra con membrete de identificación 1
57 El sistema de drenaje se mantiene permanentemente conectado 1
58 Registra datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje 1
59 Registra días de instalación de la sonda y corrobora prescripción médica 1
60 Reporta ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias 2
61 Realiza y registra medidas higiénicas al paciente " ASEO MATINAL DE GENITALES" 1
62 Anota las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar 1
IV HIGIENE DEL PACIENTE
63 Realiza acciones necesarias para mantener limpio y cómodo al paciente 1
64 La cama del paciente se encuentra limpia, seca, sin arrugas y libre de cualquier cuerpo extraño 2
65 La piel del paciente se encuentra limpia, seca, lubricada y sin lesiones 2
Análisis de información y acciones correctivas de mejora que se realizaron con el personal Evaluado durante el periodo evaluado
SITUACIÓN/
ACTIVIDADES RESULTADOS
NÚMERO PROGRESIVO IDENTIFICACIÓN
1
2
3
Nombre del personal de Enfermería que fue evaluado Nombre de la Enfermera jefe de piso que realizo la
evaluación
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES DE SEGUNDO NIVEL
DIVISIÓN DE HOSPITALES
Cédula de Evaluación de la Calidad en la Actuación del Cuidado Enfermero
OOAD Unidad Médica Fecha
EVALUCIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS

Casos Evaluados
Casos Evaluados TOTAL
1 2 3 4 5
I “Registros Clínicos, esquema terapéuticos interreacciones de enfermería” 2660-021-002 0 0
Los datos de identificación del paciente corresponden a los registrados en la forma de ingreso con el expediente
5 clínico y en la cartilla de salud
La gráfica de signos vitales y datos hemodinámicos (TA, PVC, balance hídrico) y somatométricos corresponden
6 de forma continua
7 Los datos de valoración de riesgos y dolor corresponden al estado real del paciente en la hora de evaluación
8 Las intervenciones de enfermería registradas corresponden al estado real del paciente en la hora de evaluación
9 El registro de respuesta y evolución en correspondencia con el estado de salud del paciente
Existe inicial del nombre, primer apellido y matrícula de la enfermera responsable de la atención y del
10 responsable de supervisar
II Correlación de indicaciones médicas con acciones de enfermería 0 0
11 La transcripción de indicaciones médicas está escrita, es legible, actualizado, sin tachaduras ni enmendaduras
12 Cumplimiento y seguimiento a estudios de laboratorio y gabinete, y otras medidas terapéuticas indicadas
Continuación…
III Calidad de la atención de enfermería 0 0

Verifica que los datos del registro de medicamentos y el nombre del paciente corresponden con la orden
13 médica
14 Verifica el nombre, presentación y fecha de caducidad del medicamento
15 Verifica la dosis, vía y hora de ministración de los medicamentos
16 Medicamentos vía oral, se cerciora que el paciente ingiera el medicamento
IV Valoración sobre manejo práctico en Acceso Vascular

Durante la inserción del catéter venoso valora la edad del paciente, sitio de inserción tipo de dispositivo,
17 preparación de la piel, protección de la piel, aseguramiento del sitio y fijación
18 Tiempo que se requiere terapia de infusión se realizan los cuidados y mantenimiento del catéter venoso
19 Retiro del catéter venoso, se manejan las principales atenciones de seguridad y control de infecciones
20 Se realiza la detección y reporte de eventos adversos con la terapia de infusión mediante catéter venoso
V Trato digno al paciente hospitalizado por enfermería
21 Enfermera se presenta por su nombre y saluda en forma amable
22 Cuando la enfermera se dirige a usted lo hace por su nombre

Al ingreso y durante su estancia el personal de enfermería lo orienta, responde con términos claros, sencillos y
23 acude de manera inmediata ante alguna necesidad para su cuidado
24 La enfermera le explica sobre los procesos a realizar
El personal de enfermería preserva la individualidad de los pacientes durante la atención personal, alguna
25 curación, medicación o cualquier otro procedimiento a realizar
Los pacientes se encuentran cómodos, limpios, con la ropa de cama limpia, seca, libre de arrugas y con la piel
26 lubricada
Continuación…
VI Escala de valoración mediante protocolo para la prevención de caídas 0 0

Valora y registra en el formato de Registro Clínico e Intervenciones de enfermería los factores de riesgo de
27 caídas del paciente
28 Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caídas
29 Utiliza los recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente
30 Informa y orienta al paciente y familiares sobre el riesgo de caídas y medidas de seguridad
31 Evalúa el estado del paciente, las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados
32 Registra presencia o ausencia de incidentes o accidentes que presente el paciente
VII Valoración y Prevención de Úlceras por Presión
33 Identifica y valora los factores de riesgo que predispongan al paciente para la aparición de UPP
El plan de cuidados de determinar las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo se registran en el
34 formato de HRCE
Se realiza movilización al paciente con riesgo de lesión de la piel mediante cambios posturales mínimo cada 2
35 horas siguiendo una rotación determinada
Utiliza elementos disponibles y necesarios para prevenir y disminuirla presión sobre talones y tobillos,
36 realizando ejercicios de movilización pasiva
37 Oriente al paciente y familiares sobre la forma de prevenir las úlceras por presión
Revalora y ajusta de acuerdo al estado de salud del paciente, las intervenciones de enfermería establecidas en
38 el plan de cuidados
VIII Valoración de riesgo de Infección de Vías Urinarias en pacientes con Catéter Urinario
El catéter urinario se encuentra fijo de acuerdo al género del paciente y contiene el membrete con los datos
39 establecidos
40 Existe evidencia de higiene de genitales diaria durante la permanencia del catéter urinario
41 Registra datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje
42 Se mantiene la línea de drenaje libre de obstrucciones por debajo del nivel de la vejiga y el circuito es cerrado
Continuación…
41 Registra datos del funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje
42 Se mantiene la línea de drenaje libre de obstrucciones por debajo del nivel de la vejiga y el circuito es cerrado
43 Verifica, registra y notifica la sintomatología relacionada con infección de vías urinarias
44 Comentar las medidas de orientación proporcionadas la paciente y familiar
IX Higiene de manos
Identifica los cinco momentos de higiene de manos por el personal de enfermería y conoce las estrategias de la
45 OMS
46 Conoce y realiza cuidadosamente la higiene de manos
X Acciones asociadas de seguridad del paciente
47 Se realiza la identificación del paciente con las medidas indispensables ante los momentos críticos
48 Se realiza en forma oportuna el proceso de escuchar, leer, confirmar durante una indicación verbal o telefónica
49 Corroborar la seguridad durante la solicitud requerida de un medicamento de alto riesgo

Realiza el protocolo universal en todos los procedimientos quirúrgicos así como en los tratamientos invasivos y
50 de alto riesgo
PAC IENTE CON UPP PORCENTAJE DE

SERVICIO PORCENTAJE DE UPP TOTAL DE PACIENTES
TOTAL PACIENTES CO ADQUIRIDAS PACIENTES QUE CAÍDAS EN
EXPLORADO COMO EN PACIENTES CON RIESGOS DE
RIESGO DE UPP DURANTE SU PRESENTAN CAÍDAS PACIENTES
MUESTRA HOSPITALIZADOS CAÍDAS
HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZADOS
ANALISIS MENSUAL DE SUP PROCESOS
Fecha: _______________
ATENCION DEL
PROCESO ANALISIS ESTRATEGIAS RESPONSABLES
PROCESO
L.E. LORENA HERNÁNDEZ ORIGINALES M.S.P. MA. GABRIELA CERVANTES GUERRERO

SUBJEFE DE ENFERMERAS DIRECTORA DE ENFERMERAS
Acciones de Prevención en Precauciones de Aislamiento
MES: AÑO 2023 SERVICIO:

SEMANA TOTAL
PROCESO Puntos críticos 1 ER 2 DA 3 ER 4TA CUMPLIMIENTO
SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA
El área y/o servicio evaluado cuenta con cuartos de aislamiento o áreas
0
designadas para pacientes aislados.
Todos los pacientes cuentan con tarjetas de precauciones estándar 0
HOSPITALIZACIÓN visibles.
Las tarjetas de aislamiento por mecanismos de transmisión están
acorde al padecimiento y se encuentran visibles en la cabecera del 0
paciente o en la puerta del cuarto aislado
El médico responsable registra en el expediente la indicación y retiro
del tipo de aislamiento por mecanismos de transmisión que requiere 0
el paciente
ATENCIÓN La enfermera responsable del paciente coloca las tarjetas de
MEDICA aislamiento y vigila que el personal cumpla con las medidas ahí 0
establecidas.
Los insumos como bata, gorro, cubre bocas, guantes etc., estén en el
0
área de ingreso para el paciente aislado.
El jefe de servicio supervisa el cumplimiento de las precauciones
estándar y el aislamiento de los pacientes por mecanismos de 0
EVALUACIÓN transmisión y emite informe al CODECIN
Se le explica al 100% de los pacientes y/o familiares el tipo de
0
aislamiento y las medidas precuatorias por mecanismo de transmisión
Evaluación por semana
1 = Cumple
0 = No cumple
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UNIDADES MÉDICAS
A PACIENTES HOSPITALIZADOS
PISO Y SERVICIO: FECHA
NOMBRE: No DE CAMA
CEDULA: ESPECIALIDAD
SERVICIO: DIRECCION DE ENFERMERÍA

1.- ¿Al ingresar a Hospitalización, la Enfermera se presentó con Usted?
TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO
Sí Sí Sí
No No No
2.- ¿Como evalúa la atención de Enfermería durante su estancia?

Buena Buena Buena
Mala Mala Mala
3.- ¿Acude el personal de Enfermería cuando solicita de su atención?

Siempre Siempre Siempre
Nunca Nunca Nunca
4.- ¿El personal de Enfermería lo trató con amabilidad, cortesía y lo llamó por su nombre cuando se dirigió a Usted?
Nunca Nunca Nunca
5.- ¿El personal de Enfermería se interesó por sus problemas de salud y le ayudo a resolverlos durante su hospitalización?
Nunca Nunca Nunca
6.- El personal de Enfermería, cuando ingreso le oriento sobre:
Nunca Nunca Nunca
OBSERVACIONES Y/O SUGERENCIAS HACIA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA:
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EVALUÓ

114
ROL DE ACTIVIDADES DE LA JEFE DE PISO

1 1 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 18 19 20 22 23 27 29 30
ACTIVIDADES 4 7 1 4 5 6 8 1
1. Asistir a P
Educación
Continua R
2.- Verificar
Asistencia de P
personal en área
de R
responsabilidad
3.- Enlace de
P
turno con apego
a la cedula de
SBAR
R
4.- Verificar
Asistencia de P
personal en área
de SU R
responsabilidad
5. Surtimiento de
Insumos P
resguardados por
la Sub Jefatura
para el inicio de
actividades del R
personal de
atención
6. Supervisar
orden y limpieza
P
de áreas de
responsabilidad R
7.- Actualización
de Bitácora de
P
Registro de
Pacientes.
R
8.- Supervisión
del "Registro P
Clínico, esquema
terapéutico o
intervenciones de
enfermería¨" R
2660-021-002
9.- Supervisión P
de "Correlación
de Indicaciones
Médicas con R
acciones de
Enfermería"
Continuación…
1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 14 5 16 17 18 9 20 21 2 3 24 5 6 7 28 9 0 1
10.- Supervisión de P
Identificación de Riesgos
relacionados con la
Medicación R
11.- Valoración sobre P
mejores prácticas en
(CVPs) Accesos
Vasculares R
12.- Supervisión de Trato P
digno al paciente
Hospitalizado por
Enfermería R
Escala de valoración
mediante protocolo para
la prevención de caídas R
cedula de Valoración y
prevención de ulceras por
presión R
15.- Supervisión de
cedula de riesgos de P
Infección de Vías
Urinarias en pacientes
con catéter urinario
R
16.- Supervisión de Guía
de Evaluación de la P
calidad con el enfoque de
riesgos (CARE)
R
cedula de Evaluación de
la calidad de la atención
de enfermería R
18.- Cedula de
Evaluación operativa de P
Metas Internacionales
R
Continuación…
2 2 2
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 22 23 24 5 6 27 28 29 30 31
Cedula de Lista de
Cotejo de Antisépticos R
20.- Supervisión del
Paquete de Acciones P
para la prevención de
Infección del Torrente
Sanguíneo R
Infección de sitio
Quirúrgico
R
Cedula del Paquete de P
Acciones para la
Prevención de
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
R
23.- Supervisión del
Infección de Vías
Urinarias R
cedula del manejo de
ropa Hospitalaria
reusable R
24.- Supervisión P
Operativa del Proceso
de RPBI con apego a la
Cedula R
P
25.- Supervision de
Cedula de
R
27.-Supervision de Área
de Responsabilidad en P
conjunto con la SJE
responsable del área
R
Continuación…
1 1 1 1 2 2 2 2 2 3
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 5 16 7 18 9 20 1 22 3 24 5 26 7 28 9 30 1
28.- Concentración de tableros
de control para su análisis e P
implementación de plan de
mejora
R
29.- Concentración, evaluación

y análisis de los Informes P
Mensuales
R
P
30.- Elaboración de Plan de
Mejora de proceso.
R
31.- Concentración, evaluación
y análisis de los Informes P
Mensuales
R
Actividad Programada P
Actividad Realizada R
CÉDULA PARA LA EVALUACIÓN OPERATIVA DEL APEGO A LA MISP 1

DELEGACIÓN / UMAE: Unidad Médica:
Mes evaluado Servicio
Turno
*N° Camas Muestra
*Casos a evaluar
Criterio de evaluación: Sí = Cumple / No = No cumple / NA = No Aplica

Se identificó correctamente al paciente con el nombre completo y NSS antes de los siguientes momentos críticos
La realización de
Extracción de Traslados cualquier otro
Administración Administración Realización de
Sesión de Dotación de sangre u otras Infusiones dentro y tratamiento o
N° de todo tipo de de sangre y estudios de Otros
hemodiálisis dietas muestras para intravenosas fuera de la procedimiento
medicamentos hemocomponentes gabinete
análisis clínicos unidad invasivo o de
alto riesgo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Porcentaje de
cumplimiento
Porcentaje de cumplimiento de ka MISP 1
Nombre de quien evalúa Observaciones
Cargo de quién evalúa

Turno
Muestra
*N° Camas ____________________
*Casos a evaluar

Se realizó correctamente el protocolo universal
Se realizó correctamente el proceso de escuchar - escribir - leer - confirmar Se realizó correctamente el proceso de ewcuchar - repetir -
N° al emitir una orden verbal o telefónica, o resultado de un estudio
N° confirmar al emitir una orden verbal eb una situación de urgencia
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
Porcentaje de Porcentaje de
cumplimiento cumplimiento
Porcentaje de cumplimiento de la
MISP 4
Nombre de quien evalúa

Turno
*N° Camas Muestra ____________________
*Casos a evaluar
Se realizó correctamente el proceso de doble verificación durante la preparación y durante la administración de medicamentos de alto riesgo
N° Electrolitos concentrados Anticoagulantes parenterales Insulina Quimioterapéuticos Radiofármacos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Porcentaje de
cumplimiento
Porcentaje de cumplimiento de la MISP 3


Turno
*N° Camas Muestra ____________________
*Casos a evaluar
Se realizó correctamente el protocolo universal

Verificación Pre-
N° Marcado del sitio adecuado
Procedimiento
Tiempo fuera
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Porcentaje de
cumplimiento


Turno
*N° Camas Muestra ____________________
*Casos a evaluar

Se realizó correctamente la evaluación y revaluación del riesgo de caídas
Primer contacto con el Cambio en el estado Término de u tratamiento o procedimiento

N° paciente
Cambio de turno Cambio de área o servicio
fisiológico del paciente de alto riesgo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Porcentaje de
cumplimiento
GUÍA DE EVALUACIÓN… ENFOQUE DE RIESGOS

CARRO DE REANIMACIÓN (CARE)
DELEGACIÓN: COAHUILA TURNO: FECHA 2023
UNIDAD MEDICA: UMAE H.E. # 71 N° DE CARE SERVICIO: QUIRÓFANO
CATEGORÍA DEL PERSONAL EVALUADO
Objetivo: Identificar riesgos en el proceso de recepción, entrega, mantenimiento y supervisión del CARE,
mediante un sistema de evaluación basado en la normatividad vigente y capítulos de gestión, para garantizar la
calidad de la atención durante un evento de reanimación.
CUMPLE NO Identificación
CUMPLE Evaluación
N° Estándares a evaluar Parcialmente CUMPLE de Riesgos /
(2) Total
(1) (0) Problemas
1 ENFERMERA ESPECIALISTA/ ENFERMERA GENERAL RECPECIÓN
Realiza la recepción del CARE durante el
1
enlace de turno operativo
Verifica que las cantidades de material y
2
equipo correspondan al inventario
Verifica la funcionalidad del monitor /
3
desfibrilador (prueba de seguridad)
Verifica la funcionalidad del mango de
4
laringoscopio y hojas
Verifica la organización, esterilidad del
5 material e integridad de los empaques de
consumibles y medicamentos
Comprueba que el tanque de oxígeno se
6 encuentre lleno, con manometro y
borboteador
Efectúa el registro correspondiente en
7
bitácora
SUBTOTAL
2 ENFERMERA ESPECIALISTA / ENFERMERA GENERAL. ENTREGA
El CARE se localiza en un sitio de fácil acceso,
donde se puede maniobrar su movilización
8
hacia la sala del paciente y cerca de la toma
de corriente
Está conectado permanentemente a la toma
9
de corriente eléctrica
CARE limpio, funcional completo y en orden
10
lógico
Registra evento (cuando aplica) con los datos
11
completo en bitácora
Integra equipo faltante para su entrega y su
12
uso óptimo
SUBTOTAL
3 MANTENIMIENTO
EE/EG mantiene completo y orden el CARE y
13
comunica inmediatamente
Presenta evidencia de que el Jefe de servicio y
EJP dan seguimiento al abasto del equipo,
14
material, medicamentos, soluciones e
insumos necesarios para el CARE
EJP Realiza y gestiona la programación de

15
exhaustivos quincenales
EE/EG retira del CARE el equipo, consumibles,
16 medicamentos y soluciones para que el
personal de higiene realicen la limpieza
EJP verifica la calidad del exhaustivo y firma
17
de conformidad
El personal de mantenimiento presenta
evidencia de cumplimiento del programa
18
preventivo y atiende los reportes correctivos
en forma inmediata
SUBTOTAL
4 SUPERVISIÓN
Presenta evidencia (firma en bitácora) de que el Jefe
19
de Servicio supervisa al menos cada mes el CARE
Presente videncia (firma en bitácora) de que la EJP
20 supervisa el proceso que incluye la bitácora de usos
del CARE implementa acciones
Presenta evidencia (firma en bitácora) de que la EJP y
21 SJE supervisa orden, MSP 3, fechas de caducidad de
medicamentos, consumibles y soluciones
22 EJO resguarda psicotrópicos
SUBTOTAL
5 GESTIÓN DEL AMBIENTE HOSPITALARIO
23 Higiene de manos antes de manipular medicamentos,
material e insumo del CARE
24 Abasto de recursos materiales
25 Condiciones físicas del CARE (2 buen estado), 1
regular estado, 0 deficiente: es urgente gestionar la
sustitución del equipo biomédico,
SUBTOTAL
6 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
26 Documenta reportes de eventos adversos (retraso en
la atención) asociados al uso, funcionalidad,
integración de insumos u organización del CARE
27 Cuenta con la “Bitácora d uso del CARE”, y está
actualizada hasta el día de la evaluación
SUBTOTAL
7 GESTIÓN RECURSOS – TALENTO HUMANO
28 El plan de actividades de la EJP define a la persona
que recibe y entrega el CARE
SUBTOTAL
Valor Total de la guía 56 puntos = 100

Resultado Global Total
Promedio de la Evaluación
________________________________ ________________________________
Nombre y firma del supervisor Nombre y firma de la persona evaluada
LISTA DE COTEJO DE ANTISÉPTICOS

Instrucciones: Registra en cada punto crítico el número según corresponda de acuerdo al siguiente código:
SI = 1 NO = 0
Anote en el campo “Observaciones” un comentario detallado si es necesario
Unidad: UMAE 71 Fecha:

Servicio: COAHUILA Turno: V N
M
Actividad Código Observaciones
1. El abasto de antiséptico se realiza exclusivamente al servicio de CEyE
2. Los frascos están esterilizados previo a trasvasar el antiséptico

3. El personal realiza higiene de manos antes del contacto con los
antisépticos
4. El proceso de trasvasado de antisépticos se realiza en CEyE, en un solo
turno, en condiciones estrictas de asepsia y uso de bata y guantes de látex
estériles, gorro, cubre bocas, lentes o gafas protectoras y desinfección de
mesa de trabajo
5. Los frascos con antisépticos no sobrepasan el 80% de su capacidad
6. La iodopovidona es envasada en frascos color ámbar con tapa rosca
7. Los frascos y tapa roscas son lavados y secados en el punto de uso

(servicio donde se utiliza el antiséptico)
8. Los frascos con antisépticos son etiquetados con los siguientes datos:
nombre del antiséptico, fecha de preparación, nombre de la persona que
preparó y fecha d caducidad (30 días posteriores a la preparación)
9. Todos los frascos con antisépticos se encuentran tapados con tapa rosca
10. Los frascos que hayan sido abiertos, se mantienen debidamente tapados,
contienen en la etiqueta, la fecha de apertura y la fecha de caducidad por
uso, esta última será 24 horas posteriores
11. Los frascos con antisépticos se encuentran en un área específica, limpia,
fresca, seca y protegida de la luz natural
12. Las torundas alcoholadas se preparan por turno en contenedores de
capacidad de 100 o 2502 ml, previo lavado de los mismos con agua y
jabón, y se encuentran cerrados
13. El personal realiza higiene de manos antes de la preparación y utilización
de torundas alcoholadas
Anote en el campo “observaciones” un comentario detallado si es necesario
Evalúa: _________________________________________________________________
LISTA DE COTEJO DE MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA REUSABLE

Instrucciones: Registra en cada punto crítico el número según corresponda de acuerdo al siguiente código:
SI = 1 NO = 0
Anote en el campo “Observaciones” un comentario detallado si es necesario
Unidad: Fecha:
Servicio: Turno:
Actividad Código Observaciones
1. Vehículo que transporta ropa limpia con sello autoadherible y candado
plástico de seguridad
2. Ropa hospitalaria limpia emplayada y/o empaquetada para su
distribución
3. El personal de ropería que distribuye la ropa hospitalaria limpia utiliza
uniforme reglamentario y realiza higiene de manos antes de tener
contacto con ella
4. El personal de ropería evita el contacto de ropa hospitalaria limpia y sucia
de manera simultánea y evita transitar con el uniforme utilizando para el
manejo de ropa sucia en áreas de la Unidad Médica Hospitalaria
5. Se coloca la ropa hospitalaria en el carro transportador exclusivo para ello
sin sobrepasar el 90% de su capacidad
6. Se asegura que en los servicios, la ropa hospitalaria limpia se encuentre
en las áreas exclusivas para este fin, las cuales están limpias y con puerta
cerrada bajo llave
7. Se asegura que la ropa hospitalaria sea utilizada solo para el paciente
8. Se cambia la ropa de cama y del paciente por lo menos cada 24 horas o
las veces que sea necesario
9. Se realiza clasificación de la ropa contaminada y se introduce en la bolsa
verde o transparente, se coloca membrete con leyenda “ropa
contaminada” incluyendo fecha, servicio, cantidad de prendas, enfermera
responsable y servicio
10. Se deposita la ropa sucia en tánicos libres de basura, pañales sucios y
material punzo-cortante
11. Existe tánico para ropa sucia en el área y este no rebasa el 90% de su
capacidad con ropa sucia. Se encuentra en un lugar predeterminado y
cerrado
12. Se distribuye la ropa hospitalaria en un horario determinado y ruta
establecida
Anote en el campo “observaciones” un comentario detallado si es necesario
Evalúa: _________________________________________________________________
PAQUETE DE ACCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ)

Nombre del paciente: NSS
1 DX FECHA
Capacitación incidental
Nombre y firma de enfermera circulante

Áreas de oportunidad
Compromiso de mejora

2 DX FECHA

Nombre y firma de enfermera jefe de piso
3 DX FECHA

4 DX FECHA

PROGRAMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍOA Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE
EXISTENCIA DE INSUMOS PARA LA HIGIENE DE MANOS EN EL DEPARTAMENTO

DEPARTAMENTO: QUIRÓFANO
FECHA DE ESTUDIO: TURNO
INSUMOS
SI NO OBSERVACIONES
JABÓN LÍQUIDO
ALCOHOL GEL
TOALLAS DESECHABLES SANITAS
DESPACHADORES DE JABÓN -
JABONERAS
No CAMA NOMBRE DEL FAMILIAR DEL
NOMBRE DEL PERSONAL CAPACITADO EN
No CATEGORIA DEL PACIENTE CAPACITADO EN
TÉCNICAS DE HIGIENE DE MANOS
PACIENTE TÉCNICA DE HIGIENE DE MANOS
ENFERMERA JEFE DE PISO: ________________________________________________ MES: __________________
SUBJEFE DE ENF, ________________________________________________________

SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS

HOJA PARA REPORTE INTERNO DE EVENTOS CENTINELA, EVENTOS ADVERSOS Y CUASI-FALLAS
Nombre Afiliación Cama
Sexo Edad Fecha de ingreso
Fecha de evento Turno en que se detecta
Diagnóstico Especialidad
Enfermera Responsable
MÉDICO
TIPO DE EVENTO EN INDICACIONES MÉDICAS

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE INCUMPLIMIENTO
A LA NOM-004-SSA3-2012; Del expediente clínico
Nombre completo del paciente con dos apellidos La dosis del medicamento
Un número único de identificación (número de seguridad Vía de administración
social con régimen de asegurado)
Un número de cama La periodicidad del medicamento
Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico Horario del medicamento
Sin tachaduras o enmendaduras Secuencia de los dúas de tratamiento
Fecha y hora de elaboración El volumen de infusión y dilución
Sin abreviaturas Nombre genérico – NO EMPLEAR
nombre comerciales-
Indicación médica de “mismo manejo” o “continua igual”, Nombre completo, cédula profesional y
“mismas indicaciones”, “resto igual”, “suspender lo no firma del médico
anotado”, etc.
Nombre del medicamento Modificación en indicaciones médicas
La presentación del medicamento deberá registrarse con fecha, hora y
nombre completo, cédula profesional y
firma del médico
OMISIÓN a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico de la cual se anexa copia

ACCIONES INMEDIATAS: AVISO PARA RECTIFICACIÓN DE INDICAICONES Y ELABORACIÓN DE REPORTE DE
EVENTO
NOTIFICÓ CATEGORÍA
PERSONA QUE EFECTÚA EL REPORTE

NOTA: LA INFORMACIÓN OBTENIDA SERÁ CONFIDENCIAL

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Segundo piso. Área oriente: Unidades de Hemodiálisis y Quemados; Área poniente:

Área Poniente: Hospitalización de Neurología, Neurocirugía y Reumatología. Norte:

Área Poniente: Hospitalización de Endocrinología, Nefrología, Urología, Neumología,

Área Poniente: Oficinas y aulas de Educación, Psicología e Infectología. Norte: Consulta

Área Poniente: Laboratorio de Histocompatibilidad.

MISION DE LA DIRECCION DE ENFERMERIA

Garantizar atención de enfermería de alta especialidad con calidad, seguridad, alto

Ser la mejor opción médica de alta especialidad de las organizaciones de salud;

VISION DE LA DIRECCION DE ENFERMERIA

Ser la mejor opción en atención de enfermería de alta especialidad, centrada en el

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LISTA DE VERIFICACIÓN Y CONTENIDO DE CARE 2023

DISTRIBUCIÓN DE CAMAS CENSABLES POR ESPECIALIDAD 2023

DISTRIBUCIÓN DE CAMAS CENSABLES POR ESPECIALIDAD 2022

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