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Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 277-282

Transporte óseo

J.C. MARTI GONZALEZ* y F. LOPEZ DE ARRIBA GARATE**

* Hospital San Rafael. Madrid. ** Clínica La Luz. Madrid.

INTRODUCCIÓN Podemos realizar asimismo el transporte óseo me-


diante la llamada osteosíntesis trifocal, con dos focos
El t r a t a m i e n t o de las g r a n d e s p é r d i d a s de de distracción simultáneos y posterior compresión, es
s u s t a n c i a ósea, es u n o de los p r o b l e m a s que decir, efectuamos u n a doble corticotomía proximal y
distal a la zona de pérdida sustancia, realizando el
más dificultades ha planteado al cirujano orto-
deslizamiento a nivel de los dos focos de corticotomía
pédico. Las técnicas de aporte masivo de injerto
(Fig. 1B). Una variante de osteosíntesis trifocal es la
h a n r e s u e l t o d e forma s i t i s f a c t o r i a e s t e g r a n distracción transversal del peroné, procedimiento uti-
problema. Es en estos casos donde el método de lizable en las grandes pérdidas de sustancia tibiales
Ilizarov alcanza su mayor espectacularidad. y sobre la que nosotros no poseemos n i n g u n a expe-
riencia (Fig. 1C).
El t r a n s p o r t e óseo consiste, en la moviliza-
ción progresiva de un segmento óseo, obtenido U n o de los p r o b l e m a s q u e se p r e s e n t a en el
t r a s c o r t i c o t o m í a , con el fin de r e l l e n a r u n a t r a n s p o r t e óseo, es la dificultad de guiar correcta-
pérdida de sustancia, basándonos en los princi- mente el fragmento transportado a través de las par-
pios de la osteogénesis distraccional de Ilizarov, tes blandas. Existen dos modalidades:
es decir:
a.- Dos agujas con oliva de apoyo son introduci-
das oblicuamente en cruz en el hueso, y conectadas a
- Estabilidad del fijador. u n a b a r r a roscada a c a n a l a d a m a n t e n i d a a su vez,
- Preservación de la integridad de los tejidos por medio de "bandierinas", sobre el anillo. T r a s la
blandos. corticotomía se desliza el fragmento g r a d u a l m e n t e
- Osteotomía (corticotomía) con disrrupción hacia abajo, h a s t a tapar el defecto. Alcanzado el con-
mínima de la médula ósea. t a c t o , se procede al m o n t a j e en c o m p r e s i ó n axial
(Fig. 2A).
- Distracción a razón de 1/4 de milímetro ca-
da 6 horas, después de un período de latencia.
b.- Realizando el desplazamiento longitudinal a
- M a n t e n i m i e n t o de la fijación h a s t a la ma-
t r a v é s de un anillo s u p l e m e n t a r i o que se desplaza
duración del hueso neoformado. sobre b a r r a s p a r a l e l a s al eje del hueso, lo que nos
permite un mejor control del ascenso o descenso del
Las pérdidas de s u s t a n c i a p u e d e n ser t r a u - fragmento a transportar (Fig. 2B y 2C).
máticas o quirúrgicas, en general son secunda-
rias a lesiones postraumáticas y más frecuente- P a r a Aronson y cols. (2) los objetivos biomecáni-
mente de tibia. cos de la fijación externa en el transporte óseo son:

MATERIAL Y MÉTODO 1. Mantener los extremos óseos en un alineamien-


to estable.
En el t r a t a m i e n t o de las p é r d i d a s de s u s t a n c i a 2. Controlar el movimiento del fragmento a des-
ósea se utiliza, en principio, el método bifocal de os- plazar.
teosíntesis que consiste en la distracción y posterior 3. Permitir la compresión de la zona de contacto.
compresión. E s t a técnica (transporte óseo) se utiliza
en caso de pérdidas de sustancia superiores a 4 cm., Nosotros realizamos el t r a n s p o r t e óseo aplicando
realizamos una compresión y distracción simultáneas, el principio de la corticotomía más el fijador externo
es decir, lo que se efectúa es el acortamiento de esta de Ilizarov. Hacemos montajes, con cinco aros, y lo
pérdida de sustancia realizando a este nivel un mon- hacemos porque consideramos que la estabilidad en
taje a compresión al mismo tiempo que efectuamos el t r a n s c u r s o del t r a t a m i e n t o es lo f u n d a m e n t a l ,
una corticotomía parafocal y posterior distracción pa- siempre respetamos el peroné, y no realizamos osteo-
ra compensar la dismetría (Fig. 1A). tomía ni resección del mismo, porque nos sirve de

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B
Figura 1. Distintas modalidades de transporte óseo. A) Corticotomia parafocal y distracción. B) Doble corticotomia y doble
deslizamiento. C) Osteotomia longitudinal y transversa de peroné con distracción transversa.

Figura 2. A) Transporte óseo mediante tracción con agujas con oliva. B) Transporte óseo con anillo deslizante en una fase
intermedia. C) Mismo método que B en fase final.

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apoyo p a r a evitar desplazamientos secundarios; úni- - Alonso y Regazzoni, (1) realizan el t r a n s p o r t e ,


camente es la tibia la que debe desplazarse, además para asegurar la aparición de un regenerado adecua-
el peroné ayuda en muchas ocasiones a m a n t e n e r la do.
l o n g i t u d d e s e a d a , y s o l a m e n t e , en caso de que se
quiera recuperar en un momento dado la longitud del
- Alonso y Regazzoni, (1) r e a l i z a n el t r a n s p o r t e
miembro, debe hacerse la osteotomía del peroné para
con un fijador tubular AO/ ASIF. Efectúan u n a corti-
conseguir esos centímetros.
cotomía subperióstica a través de dos incisiones pos-
terointerna y posteroexterna, y a ser posible en zona
Siempre colocamos dos aros en la parte proximal, metafiso-diafisaria y con escoplo, iniciando el t r a n s -
dos en la distal, para fijar los fragmentos de referen- porte a partir del séptimo día a razón de un cuarto
cia y un aro que sube o baja según los casos, p a r a de milímetro cada seis horas. Recomiendan el t r a n s -
poder efectuar el desplazamiento. No somos partida- porte óseo para los defectos superiores a cuatro centí-
rios de realizar el transporte óseo a través de la trac- metros.
ción ejercida por dos a g u j a s con oliva, ya que en
n u e s t r a experiencia este s i s t e m a es complejo y no CASUÍSTICA
permite el adecuado control del fragmento a despla-
zar.
E n t r e los años 1984 y 1991 hemos realizado
12 t r a n s p o r t e s óseos, todos los casos h a n sido
Una vez finalizado el montaje realizamos la corti- lesiones postraumáticas de tibia, todos los infec-
cotomia como indica Ilizarov, es decir, percutánea y
tados y que h a n obligado a grandes resecciones
respetando en lo posible el periostio y la medular del
hueso. óseas. En todos los casos salvo en uno, los cen-
tímetros de transporte h a n sido de ocho a doce.
Comenzamos la distracción a partir del quinto día
en los niños y adolescente, y a partir de la segunda Hemos tenido nueve consolidaciones en la to-
semana en el adulto el ritmo de elongación, como he- ma de contacto, pero también hemos tenido tres
mos mencionado a n t e r i o r m e n t e , es de un cuarto de pseudoartrosis, es decir, a p e s a r de la compre-
milímetro cada seis horas, es decir, un milímetro al sión a nivel del foco de t o m a de c o n t a c t o , no
día. Autorizamos la deambulación a partir del quinto hemos conseguido la consolidación.
día.
El tiempo máximo de t r a t a m i e n t o ha sido de
U n a vez logrado el contacto e n t r e el fragmento doce m e s e s , e n e l t r a n s p o r t e , s i n c o n s i d e r a r
óseo transportado y el de referencia, realizamos com-
aquí, evidentemente, t r a t a m i e n t o s a n t e r i o r e s a
presión axial a ese nivel, h a s t a conseguir la consoli-
los que se hubiera sometido el paciente.
dación. No somos partidarios de la r e t i r a d a del fija-
dor externo antes de que exista una clara corticaliza-
ción en la zona del regenerado. En caso de duda ha- Como hemos dicho, en t r e s casos, no se con-
cemos u n a exploración bajo amplificador de imagen, siguió la consolidación a nivel de la t o m a de
comprobando la resistencia del hueso neoformado. contacto, por lo que en dos casos realizamos un
enclavado de K u n t c h e r a cielo cerrado y en el
En la actualidad se está empezando a utilizar fi- otro se realizó un a p o r t e de injerto a ñ a d i e n d o
jadores monolaterales para el transporte óseo: un pequeño fijador A.O.

- De Pablos y cols., (7) en un estudio experimen-


P a r a valorar los resultados utilimos la clasi-
tal realizado con cinco perros y diez corderos aplican-
do montajes monolaterales p a r a el t r a n s p o r t e óseo, ficación de Paley y cols. (11),
obtienen resultados satisfactorios a los cuatro meses
de la cirugía. Histológicamente la reparación del seg- - Excelente: Consolidación
mento alargado se realizó mediante osificación intra- Ausencia de infección
m e m b r a n o s a en sus á r e a s centrales, asi como en la Deformidad menor de 7 o
periferia. Al final del experimento el hueso inducido Dismetría inferior a 2.5 cm.
nuevo tenía u n a apariencia de hueso diafisario prác- - Bueno: Consolidación
ticamente normal.
Dos de los demás criterios
- Regular: Consolidación
- De Bastiani y cols., (6) h a n desarrollado para el Un criterio
t r a n s p o r t e óseo lineal un Orthofix modificado con
- Malo: Pseudoartrosis o refractura.
una sección central deslizante p a r a el fragmento in-
tercalar. Efectúan la osteotomía a cielo abierto (callo-
tasis) y esperan dos semanas en adultos y diez días En base a e s t a clasificación hemos obtenido
en niños antes de comenzar el transporte, para ase- resultados excelentes en cuatro pacientes, bue-
gurar la aparición de un regenerado adecuado. nos en dos, r e g u l a r en t r e s y en otros t r e s pa-

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Figura 3. Secuencia radiográfica del caso 1.

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Figura 2. Secuencia radiográfica del caso 2.

cientes mal resultado, ya que como hemos co- Se esperó que la piel e s t u v i e r a en mejores
mentado anterioremente, no conseguimos la condiciones y se realizó u n a corticotomía proxi-
consolidación, necesitando u n a nueva interven- mal, y en ese mismo acto y por pequeñas inci-
ción quirúrgica. siones redujimos a pequeños fragmentos los res-
to de injerto de la p a r t e posterior y comenza-
Casos Clínicos mos el descenso. Nuestra sorpresa fue al obser-
var como se iban acomodando esos fragmentos
El primer caso, es un varón de 29 años, con del pilar psoterior al ser empujados por el frag-
10 cm. de pérdida de sustancia y u n a historia mento que iba descendiendo.
muy larga en su evolución.
Se llegó a la zona de contacto, se hizo com-
El origen del t r a u m a t i s m o fue u n a h e r i d a presión, no consiguiendo la consolidación. En un
por a r m a de fuego, t r a t a d a mediante inmovili- principio nos sentíamos satisfechos al haber con-
zación con agujas y yeso (Fig. 3A). Como ocurre seguido convertir u n a pérdida de sustancia de
muchas veces, empezó a supurar, lo que obligó diez centímetros en un foco simple de pseudoar-
a realizar la resección de todo el fragmento ne- trosis y con buenas condiciones de piel (Fig. 3D).
crótico y montaje de un fijador de Wagner.

En un segundo tiempo se efectuó un Cross- Retiramos el fijador y tras esperar el tiempo


Leg con el fin de dar cobertura cutánea a la ti- oportuno, en este caso 5 m e s e s y no a p r e c i a r
bia y posteriormente se realizó un aporte de in- evidencia de infección, procedimos a la realiza-
jerto en el foco (Fig. 3B). ción de un enclavado intramedular de Kuntcher
y la evolución fue hacia la curación y resolución
Al comprobar la evolución hacia la reabsor- del problema (Fig. 3E). E v i d e n t e m e n t e quedo
ción de los injertos, decidimos hacer un montaje una pequeña dismetría que el paciente, después
con el fijador externo de Ilizarov con el fin de de tanto sufrimiento, no quiso compensarla qui-
realizar el transporte óseo ( Fig. 3C). rúrgicamente, prefiriendo colocarse un alza.

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El segundo caso es un paciente de 30 años, nos iba quedando a t r á s , no le dimos importan-


con u n a f r a c t u r a a b i e r t a infectada de tibia y cia continuando el transporte (Fig. 4B).
u n a pérdida de s u s t a n c i a de doce centímetros
(Fig. 4A). El regenerado apareció perfectamente bien y
en e s t e caso si c o n s e g u i m o s la consolidación
Realizamos el montaje con la misma técnica, simplemente, por la compresión a nivel del foco
y a q u í p o d r í a m o s h a b e r tenido p r o b l e m a s de (Fig. 4C).
piel, ya que el extremo del fragmento que des-
cendía, podía llegar a perforar la piel. Esto se P a r a finalizar, debemos señalar, que eviden-
puede solucionar a ñ a d i e n d o u n a aguja suple- t e m e n t e el fijador externo de Ilizarov no es el
mentaria que haga de "ballesta", y dirija el frag- único, pero si el más versátil p a r a este tipo de
mento un poco hacia atrás con el fin de meterse tratamiento, obteniendo buenos resultados
debajo de esa piel. cuando la indicación es correcta y en manos de
un cirujano a c o s t u m b r a d o a la utilización del
Efectuamos la corticotomia proximal, comen- sistema, precisando de un seguimiento cercano
zamos el descenso y vimos que uno de los frag- en el curso de la evolución, así como la total co-
mentos de la fractura que previamente tenía, se laboración del paciente.

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