UNIDAD DIDÁCTICA SALUD PÚBLICA III

Tuberculosis: Un problema mundial y nacional

Introducción

La tuberculosis ha estado presente en los seres humanos desde la antigüedad. La primera detección
inequívoca de ''Mycobacterium tuberculosis'', se encuentra en los restos de bisontes de fecha 18 mil años
antes del presente, es la enfermedad más antigua que ha padecido el hombre y la que más ha diezmado a
lo largo de la historia a la humanidad. Continúa siendo la infección que mayor número de enfermos y
muertes ocasiona actualmente en el mundo.
La Tuberculosis o TB es una enfermedad infecto-contagiosa provocada por una especie de mycobacteriun
miembro del complejo tuberculoso. Se estima que 1.7 millones de personas mueren de Tuberculosis cada
año, la mayoría de las muertes ocurren en los países en desarrollo.
La incidencia anual de TB a nivel mundial de todas las formas de Tuberculosis se ha estimado en alrededor
de 8.8 millones, de los cuales el 95% ocurren en los países en desarrollo. Situación que se agrava porque la
mayor parte de los casos de Tuberculosis en los países en desarrollo no son detectados y de los casos
detectados que presentan baciloscopía positivas menos de la mitad son curados, razón por la cual la
prevalencia estimada o sea el número total de casos de Tuberculosis en un momento dado, a nivel global es
de 16 a 20 millones, de los cuales aproximadamente el 50
% presentan baciloscopías positivas y son altamente contagiosos. El mayor número de casos nuevos y de
muertes por Tuberculosis en los países en desarrollo está concentrado en la población de 15 a 60 años de
edad. Estas son personas que pertenecen a la población económicamente activa.

La tuberculosis a nivel nacional como problema de salud pública:

Condiciones como pobreza y extrema pobreza, hacinamiento, problemas nutricionales y la rápida
diseminación del virus del VIH (entre otros), hacen que Guatemala tenga las condiciones necesarias para
mantener a la Tuberculosis como un problema de importancia en salud pública, tanto como proceso clínico
de enfermedad como por la cantidad de contagios que se producen antes de iniciar el tratamiento y
quienes, ya infectados, son potenciales casos en el futuro.

Guatemala está clasificada por la OMS/OPS como uno de los países con “alta carga de Tuberculosis”,
expresando que en nuestro país pueden aparecer hasta 85 nuevos casos de Tuberculosis por cada 100,000
habitantes cada año; de éstos 85 enfermos, 38 (45 por ciento) habrán de ser casos nuevos pulmonares
bacilíferos (contaminantes o infecciosos), lo cual traducido para la población total equivale
aproximadamente a 4,500 casos nuevos BK positivos al año.
En el año de 1995 se notificó solo el 59 % de los casos BK positivos esperados para ese año, y para el año
2007 se detectó solamente el 44 % de los BK positivos (BK +) estimados para ese año. A pesar de los
esfuerzos realizados en cuanto a procesos de capacitación al personal de salud, el fortalecimiento de la red
de laboratorios y otras estrategias, la detección de Sintomáticos Respiratorios y pacientes BK positivos no
ha alcanzado las metas propuestas por el programa a nivel nacional. La distribución por grupos de edad de
la enfermedad pulmonar bacilífera en Guatemala, muestra que la población entre 15 y 44 años es la más
afectada; este grupo de población no solo es la económicamente activa, sino también el grupo de mayor
riesgo para la infección del VIH y sus consecuencias. La distribución por estos grupos de edad no ha variado
en los últimos 10 años. La distribución por sexos es bastante uniforme, siendo reportados más casos en el
sexo masculino con un promedio de 53 por ciento de los casos, correspondiendo el resto al sexo femenino.
Los casos de Tuberculosis infantil representan entre el 10 y 15 por ciento del total de casos.

Epidemiología de la tuberculosis:
La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión aérea provocada en la mayor parte de
casos por un microorganismo denominado Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch). Otros
microorganismos que integran el complejo de M. Tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M. microti. Este
microorganismo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias. Se propaga desde su
localización inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema
linfático, las vías aéreas o por extensión directa a otros órganos.

Desde el punto de vista sanitario la Tuberculosis producida por: M. Tuberculosis es la más importante y la
que produce la gran mayoría de cuadros clínicos de la enfermedad. La Tuberculosis por M. bovis es menos
frecuente en los países industrializados debido al control de la Tuberculosis animal y la pasteurización de la
leche. Sin embargo, constituye un problema importante en los países en vías de desarrollo. M. africanum es
responsable de un menor número de casos debido a su menor virulencia. La infección por M. microti
(agente causal de la TB en roedores) ha sido principalmente descrita en humanos inmunodeprimidos. M.
Tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, aerobio estricto (requiere oxígeno), ácidoalcohol
resistente. Es muy resistente al frío, la congelación y la desecación, siendo por el contrario muy sensible al
calor, luz solar y luz ultravioleta. Su multiplicación es muy lenta (12 a 24 horas) y ante circunstancias
adversas, entra en un estado latente.
Reservorio y fuente de infección
El reservorio de M. Tuberculosis principalmente es el hombre. Sólo cuando el hombre infectado
asintomático pasa a ser enfermo se convierte en fuente de infección.
Estos enfermos van a tener diferente capacidad infectante según la localización y lo avanzado de la
enfermedad. Las formas más infectantes van a ser la Tuberculosis pulmonar y laríngea, que son las que
tienen mayor capacidad de eliminar bacilos al exterior y dentro de éstas, van a ser más contagiosas
aquellas en las que existe mayor cantidad de bacilos, por lo que son capaces de dar baciloscopía positiva
Mecanismo de transmisión de la tuberculosis
La Tuberculosis se transmite de un enfermo de Tuberculosis pulmonar a otras personas, por medio de gotas
microscópicas de saliva (micro gotas) que el enfermo expulsa al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre
todo al toser. Estas gotitas cargadas de bacilos se secan rápidamente y las más pequeñas pueden
permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y así contagiar a otras personas que las inhalan. Las
micro gotas de mayor tamaño, aunque llevan mayor cantidad de bacilos debido a su gran peso, se quedan
en las vías respiratorias superiores y al no entrar a los pulmones no son infecciosas. Por el contrario, las
micro gotas más pequeñas, las que contienen entre 1 a 5 bacilos por micro gota, son las realmente
infecciosas al poder llegar y depositarse en los pulmones, desarrollando o no la enfermedad dependiendo
del estado inmunológico de cada persona.

Desarrollo de la Tuberculosis
La Tuberculosis se desarrolla en el organismo humano en dos etapas. La primera etapa ocurre cuando un
individuo que está expuesto a bacilos tuberculosos provenientes de un enfermo contagioso, es infectado
(infección tuberculosa primaria) y la segunda cuando el individuo infectado desarrolla el cuadro clínico
(enfermedad tuberculosa). Además de la vía aerógena existen otros mecanismos de infección poco
frecuentes:
1. La vía digestiva, a través de la ingesta de productos del ganado vacuno infectado por M. bovis. esta vía
también adquiere un papel importante en la infección por el llamado complejo avium (Complejo Mac) en el
paciente con Sida.
2. Vía urogenital, a través de la orina y de la transmisión sexual.
3. Vía cutáneo-mucosa.
4. Por Inoculación.
5. Vía transplacentaria.

El potencial de infectividad de un enfermo depende de los siguientes factores:

1) Grado de extensión de la enfermedad, considerándose altamente contagiosos los enfermos con
baciloscopía positiva y los pacientes que en la radiografía presentan cavernas en los pulmones.
2) Severidad y frecuencia de la tos, siendo más contagioso el enfermo cuando más tose pues genera
micro gotas más pequeñas.
3) Carácter y volumen de las secreciones, el esputo poco ligoso (seco) puede ser el vehículo ideal
como aerosol y por lo tanto resultar más infectante.
4) Quimioterapia antituberculosa, bajo terapia antituberculosa, disminuye el riesgo de transmisión
del bacilo después de dos semanas de tratamiento aunque esto no se puede confirmar con
seguridad absoluta hasta que las baciloscopías y cultivo sean negativos.
5) Características de la exposición, lo que está condicionado por los factores siguientes:
a) Concentración de bacilos en la atmósfera, es por ello que las habitaciones pequeñas y cerradas
donde pasa muchas horas un paciente con Tuberculosis con baciloscopía positiva son una fuente
importante de exposición.
b) Ventilación de la habitación, de tal forma que con mucha ventilación es menos probable que
existan bacilos infectantes en el ambiente.
c) Grado de contacto y cercanía del contacto al enfermo con Tuberculosis, existe mayor riesgo en
contactos íntimos y prolongados. De ahí que el hacinamiento y la poca ventilación favorecen la
transmisión.

Entre los pacientes infectados por la Tuberculosis, la mayor parte entre el 80 al 90 %, no se enfermará
nunca a menos que su inmunidad esté comprometida severamente. Los microorganismos permanecen
latentes en el organismo y su presencia solo se demuestra de forma indirecta por la existencia de una
prueba de tuberculina positiva.

En realidad, haciendo excepción de la situación de un contacto estrecho con sujetos bacilíferos, una
proporción relativamente pequeña (10 por ciento) de sujetos infectados desarrollarán la enfermedad, la
mitad de ellos como progresión de la infección inicial y la otra mitad en el resto de su vida por reactivación
de los bacilos latentes que llevan alojados en el interior.

Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad podemos mencionar: el estado
inmunológico y nutricional deprimido, infección por VIH/Sida, tratamientos y enfermedades
inmunosupresores, alcoholismo, silicosis, diabetes y otras enfermedades crónicas.
Es importante recalcar que los menores de 5 años y adultos mayores de 65 a 70 años son más vulnerables a
padecer la enfermedad. Esto puede estar parcialmente justificado por el grado de inmunodeficiencia que
se puede tener en estas edades.

Formas de la tuberculosis
Los bacilos se diseminan de la lesión primaria pulmonar a otras partes del organismo por los sistemas
sanguíneo, linfático, a través de los bronquios o por continuidad y de esta forma puede afectar otros
órganos. La Tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente de esta enfermedad, observándose en más del
80 % de los casos. Es la forma de Tuberculosis con mayor importancia para la salud pública por su condición
bacilífera y por lo mismo debe ser prioridad en su búsqueda y tratamiento. Los pacientes con Tuberculosis
pulmonar en quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden ser visualizados al examen
microscópico directo de muestras de esputo (BK +) son altamente contagiosos, siendo más contagioso el
enfermo cuanto más tose. Un enfermo bacilífero se estima que transmite la infección de 15 a 20 personas
al año mientras no reciba tratamiento.

Los pacientes en quienes los microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al
microscopio (casos BK negativos), o que son positivos solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10
veces menos infecciosos que los casos con baciloscopía positiva.
La Tuberculosis extra-pulmonar, puede afectar cualquier parte del organismo, además de los pulmones,
otros órganos como la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto
genitourinario, el sistema nervioso o el tracto gastrointestinal. Los casos extra-pulmonares son raramente
contagiosos, a menos que presenten al mismo tiempo una Tuberculosis pulmonar. Las 2 formas más graves
de Tuberculosis extra pulmonar son la Tuberculosis miliar (o diseminada) y la meningitis tuberculosa.

Tuberculosis infantil, suele ser una consecuencia directa (por transmisión) de la Tuberculosis del adulto,
principalmente del enfermo bacilífero, por lo que a mayor número de fuentes contagiosas, mayor será la
proporción de niños que se encuentren en riesgo de contagio, infección y enfermedad. Los niños menores
de 5 años tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente si se infectan con bacilos tuberculosos. Luego
este riesgo se reduce hasta la pubertad, para elevarse nuevamente en los adolescentes y adultos jóvenes.
La gran mayoría de los casos pediátricos son BK negativos. Casi siempre se produce por progresión de una
Tuberculosis primaria lo que conlleva que, en los niños se presente, con frecuencia en la sangre. La poca
cantidad de bacilos hacen que los estudios microbiológicos tanto la baciloscopía como el cultivo, sean
frecuentemente negativos. Por lo anterior, otros métodos diagnósticos indirectos adquieren una
importancia mayor. Así el diagnóstico de la Tuberculosis infantil debe basarse en la evaluación conjunta de
una serie de criterios epidemiológicos, clínicos, radiográficos, tuberculínicos y microbiológicos. (Ver cuadro
“Parámetros para diagnostico de Tuberculosis infantil”)

La vacuna BCG (Bacilo Calmette y Guerin) protege específicamente a los niños contra la Tuberculosis
Meníngea, debiendo administrarse en el primer año de vida.

VIH y tuberculosis
La infección por el VIH trae consigo una destrucción progresiva de los mecanismos de defensa del
organismo. La infección por el VIH es actualmente el factor de más alto riesgo para el desencadenamiento
de una Tuberculosis en individuos previamente infectados por el bacilo de Koch. La aparición de
enfermedad tuberculosa en pacientes infectados de VIH es evidencia suficiente para considerar Sida.
Cuando la protección que confiere normalmente el sistema inmunitario se encuentra disminuida por efecto
del VIH, los bacilos tuberculosos “latentes” en el organismo del individuo infectado comienzan a
multiplicarse y provocan una Tuberculosis clínica. La Tuberculosis es una de las primeras complicaciones
del VIH. Se estima que el 10 % anual acumulable de los enfermos con VIH/Sida, infectados por M.
Tuberculosis, acabarán padeciendo de TB activa a lo largo de su vida. El VIH acelera la epidemia de
Tuberculosis. Para prevenir esta diseminación, es imperativo identificar y tratar rápidamente todos los
casos contagiosos (con baciloscopía positiva) de M. Tuberculosis y bridar quimioprofilaxis con Isoniacida, a
los casos VIH positivos.

El diagnostico de la tuberculosis:
Debe sospecharse Tuberculosis pulmonar en toda persona que presente los signos y síntomas
siguientes:
• Tos persistente durante 15 días.
• Expectoración productiva (flema), a veces sanguinolenta.
• Signos y síntomas menos específicos tales como: fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores
nocturnos, fiebre, dificultad para respirar y dolor de tórax.
• Paciente de 10 años o mas ya que la Tuberculosis infantil debe basarse en la evaluación conjunta de una
serie de criterios epidemiológicos, clínicos, radiográficos, tuberculínicos y microbiológicos.
Las personas mayores de 10 años con tos y expectoración de más de 15 días, son llamadas “Sintomáticos
Respiratorios” (SR) y son las que presentan alta probabilidad de tener Tuberculosis pulmonar, por lo que en
ellas siempre debe realizarse seriado de baciloscopías de esputo para diagnóstico de esta enfermedad.
En caso de Tuberculosis extra pulmonar, los síntomas dependen de los órganos afectados, los signos
observados con mayor frecuencia son:
• Dolor torácico (pecho) en los pacientes con derrame pleural tuberculoso,
• Ganglios linfáticos aumentados de volumen, sobre todo alrededor del cuello, en tuberculosis
ganglionar
• Deformación angular de la columna vertebral en caso de Mal de Pott (Tuberculosis vertebral)

Las dos formas más graves de Tuberculosis extra pulmonar son la Tuberculosis Miliar cuyos síntomas son
fiebre, pérdida de peso, tos, linfadenopatía y esplenomegalia, muy similar a fiebre tifoidea o malaria, y la
Meningitis Tuberculosa que sus síntomas son fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez
de nuca y convulsiones, en ambos casos es urgente iniciar el tratamiento antituberculoso.

Pesquisa de los sintomáticos respiratorios (SR)

La medida que se utiliza para identificar a los sospechosos de Tuberculosis pulmonar dentro de la población
en general se conoce como pesquisa de los sintomáticos respiratorios, también llamada búsqueda o
detección de casos. El objetivo de la pesquisa es identificar en etapa temprana a los enfermos de
Tuberculosis pulmonar infecciosos quienes expectoran bacilos y mantienen la transmisión de la
enfermedad, para comenzar tratamiento lo antes posible y cerrar las fuentes de infección. Implica un
esfuerzo especial para encontrar el máximo de enfermos, lo más temprano posible, que permitan disminuir
la transmisión del bacilo a sus contactos. El estudio de contactos consiste en el estudio epidemiológico del
caso, debe realizarse con la visita a los contactos de un paciente nuevo bacilífero (caso índice), el riesgo de
resultar infectado depende de las características propias del caso índice, la susceptibilidad individual del
contacto y la forma en que se ha producido la exposición.
Para realizar el estudio de contactos debe realizar un censo de contactos que son las personas expuestas y
que deben ser sometidas al estudio según el riesgo de infección al que han estado sometidos usando la
clasificación siguiente:

a. Riesgo alto: Más de seis horas al día de exposición, en un ambiente favorable para el contagio, y/o si
el contacto está inmunodeprimido o si existe más de un caso en relación con el mismo.
b. Riesgo medio: Menos de seis horas de exposición.
c. Riesgo bajo: Riesgo de contagio similar al de la población en general.

La quimioprofilaxis se debe administración de forma preventiva a los menores de 10 años que no

presentan la enfermedad, dicha quimioprofilaxis debe ser supervisada
La quimioprofiláxis (QP) es la administración de medicamento (Isoniacida) a los contactos de los pacientes
BK positivos, asintomáticos. La infección puede ser detectada mediante la prueba de tuberculina. En los
individuos que presentan una prueba positiva, el riesgo de desarrollar una tuberculosis es bastante bajo, a
menos que la infección sea reciente o que el individuo sea igualmente seropositivo al VIH. En tales
individuos la quimioterapia puede prevenir en gran medida la aparición de una tuberculosis.
No dar quimioprofilaxis hasta descartar que no exista o padece de tuberculosis, para evitar
monoterapia que puede llevar a una resistencia a los fármacos.

Una vez descartado que no padece tuberculosis, se administra la quimioprofilaxis con isoniazida 5 a 10 mg
por kilo de peso por día, máximo 300 mg al día, (no confundir con tratamiento, el cual consiste en la
asociación de 3 ó 4 medicamentos antituberculosos, para prevenir la aparición de resistencias a los
fármacos. (Ver algoritmo de quimioprofilaxis en anexos)

De cada persona Sintomática Respiratorio se debe obtener tres muestras seriadas de esputo para investigar
la presencia del bacilo de la tuberculosis en ellas. La pesquisa o detección de casos es una actividad
fundamental para el control de ésta enfermedad.
El cálculo de la meta de pesquisa en un servicio de salud debe basarse en la estimación de 4 casos BK (+)
por cada 10,000 habitantes y 33 sintomáticos respiratorios por cada caso BK (+).
En casos especiales donde la pesquisa es baja y la meta de casos nuevos BK (+) es superada, las
estimaciones deben realizarse usando otros criterios.
A todos los Sintomáticos Respiratorios (SR) se les debe tomar 3 muestras de esputo seriadas para
baciloscopía, No está justificado ningún otro medio (radiografía, PPD, fotofluroscopía, etc.) para la
búsqueda activa de casos entre la población general sana
Una buena muestra de esputo es la que proviene del árbol bronquial (expectoración muco purulenta, no
únicamente saliva o secreciones rinofaríngeas), obtenida en cantidad suficiente (3-5 cc.), De ser posible,
deben recolectarse en menos de 24 horas de la manera siguiente:
1. Primera muestra: en el momento de la detección del Sintomático Respiratorio.
2. Segunda muestra: a la mañana siguiente, en ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca
3. Tercera muestra: al entregar la segunda muestra en el servicio de salud o personal voluntario
capacitado.

El examen Baciloscópico de esputo por el método de Ziehl-Neelsen (Método directo) en búsqueda del bacilo
de la Tuberculosis en el esputo es el recurso central para la pesquisa, el diagnóstico y el control de
tratamiento de la Tuberculosis pulmonar. Es un procedimiento sencillo, rápido, eficiente y de bajo costo.
Es importante efectuarlo a todos los sintomáticos respiratorios ya que permite identificar correcta y
eficientemente los casos contagiosos de Tuberculosis, que requieren un tratamiento prioritario.
Dependiendo del número de bacilos que expulsa un tosedor, si le tomamos una sola muestra tenemos entre
el 70 y 80 por ciento de probabilidades de que la muestra de esputo salga positiva; si tomamos dos
muestras, las probabilidades se incrementan hasta un 90 por ciento; y con la tercera muestra llegamos
hasta el 95 por ciento de posibilidades de que las muestras sean positivas en el enfermo bacilífero. Esto
resalta la importancia de tener 3 muestras de esputo.
Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por el método semicuantitativo de
cruces que ofrece la información de la forma siguiente:

Mayor de 0 y menor de 1 BAAR promedio por campo, leyendo 100 +

campos (total 1-100 bacilos)

1-10 BAAR promedio por campo, leyendo 50 campos ++

Más de 10 BAAR promedio por campo, leyendo 20 campos +++

No se encuentran BAAR en toda la lámina. Negativa

Nunca se debe admitir el diagnóstico de Tuberculosis solo con estudio radiológico.

Prueba de tuberculina:
La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en las regiones
donde la Tuberculosis es frecuente y la cobertura por BCG es alta. Una prueba positiva no significa
enfermedad, lo único que indica es que el individuo ha sido infectado, en algún momento de su vida con
una micobacteria (M. Tuberculosis o bacilo bovino de la BCG) y que se ha sensibilizado a sus antígenos.
Entonces una prueba positiva es signo de infección pero no de enfermedad y una prueba negativa no
excluye totalmente a la Tuberculosis. La prueba de tuberculina puede ser de gran ayuda en los pacientes
infectados que pertenecen a los grupos de alto riesgo de padecer TB (guarderías, cárceles, internados, etc.)
y en pacientes inmunodeprimidos.
La investigación de la reacción tuberculínica se hace por la técnica de Mantoux, que consiste en la
inyección intradérmica de 0.1ml de tuberculina PPD RT-23 (2 UT), en la cara anterior del antebrazo, lejos
de las venas y en la piel libre de lesiones, debe emplearse una aguja corta (igual que para BCG) y la
inyección debe cumplir con las siguientes características: el bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba y
verse a través de la piel, la inyección debe producir una pápula con piel de naranja, de 6 a 10mm. Al retirar
la aguja no debe haber sangrado. Cuando se advierte que no se ha empleado la técnica adecuada, puede
repetirse el test de inmediato, seleccionando el otro antebrazo.
La lectura debe hacerse a las 72 horas. La prueba es positiva cuando se forma una induración en la piel,
cuyo diámetro mayor es de 5 milímetros o más. Si sólo hay eritema (macula) sin induración, el resultado se
interpreta como “0 mm.”. El resultado siempre debe ser informado en milímetros de induración (nunca
debe informarse solo como positivo o negativo). En individuos previamente vacunados con BCG, a mayor
diámetro de la induración obtenida más probabilidad que se deba a infección tuberculosa, en especial si
ésta supera los 15mm de diámetro.

Diagnóstico de la Tuberculosis en niños:

El diagnóstico de Tuberculosis en los niños es difícil por el hecho que la sintomatología clínica y los signos
radiológicos no son específicos de la enfermedad. La Tuberculosis de primoinfección se presenta
generalmente en menores de 6 años y suele pasar inadvertida, evolucionando hacia la curación espontánea,
o permaneciendo latente. Sólo un pequeño porcentaje de casos, especialmente en los niños pequeños,
presentan formas diseminadas, (tales como la meningitis tuberculosa, la Tuberculosis miliar y la
Tuberculosis vertebral). Las formas pulmonares suelen ser lesiones cerradas y de escasa población bacilar,
por lo que sólo una minoría de niños presentará una Tuberculosis con baciloscopía positiva. Sin embargo, en
niños mayores de 6 años ya se pueden encontrar formas bacilíferas. Muchos niños no son capaces de
expectorar adecuadamente para realizar una baciloscopía. Las muestras obtenidas por aspirado gástrico o
broncoscopía y sometidas a cultivo pueden aumentar el rendimiento diagnóstico, aunque sólo en una
pequeña proporción. En la población infantil que se sospeche Tuberculosis pulmonar, debe utilizarse el
procedimiento siguiente que valora el conjunto de parámetros (por orden de prioridad) para el diagnóstico
de Tuberculosis:

Parámetros para diagnostico de Tuberculosis en la población infantil

Bacteriología: demostración del bacilo por medio de cultivo o extendido

1 (lavado gástrico, LCR, cultivo, etc.) 7 puntos

2 Anatomopatológico: granuloma específico

4 puntos
Inmunológico: estudio de PPD > de 5mm
3 3 puntos
Radiológico: patrón sugestivo de Tuberculosis
4 2 puntos
Clínico: sintomatología sugestiva
5 2 puntos

6 Epidemiológico: contacto con caso BK positivo 2 puntos

Debiendo interpretar los resultados del puntaje de la forma siguiente:

2 puntos No existe Tuberculosis

2 a 4 puntos Posible TB; continuar estudios
5 a 6 puntos Probable TB; justifica dar tratamiento
7 ó más puntos Diagnóstico seguro

En la ausencia de todos los signos precedentes, es muy poco probable que el niño presente Tuberculosis.
Todo niño, cuya prueba de tuberculina sea constantemente negativa durante varios meses de observación y
cuyo estado clínico sea bueno o en curso de mejoría, no presenta una Tuberculosis. Todo niño menor de 5
años en contacto con un caso de Tuberculosis con baciloscopía positiva o baciloscopía negativa con cultivo
positivo y que presente síntomas o signos sugestivos de Tuberculosis, debe ser considerado como un caso de
Tuberculosis evolutiva, investigarlo y si se confirma el diagnóstico, deberá recibir un tratamiento completo.

Tratamiento:
En la actualidad se emplean los regímenes llamados tratamientos acortados, por su menor duración, en los
que de una vez se establece el número de dosis de cada medicamento antituberculoso que se debe utilizar.
Estos regímenes propuestos por la OMS y la Uniòn Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias (UICTER), son los que el Programa Nacional de Tuberculosis del MSPAS de Guatemala
recomienda a todas las instituciones públicas y privadas, así como a los médicos en práctica privada, para
su aplicación en el país.

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) Es un régimen de por lo menos seis meses de
quimioterapia, basado en la combinación de cuatro medicamentos antituberculosos principales
(Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Pirazinamida). Esta combinación se da por dos meses en la fase
inicial. En caso de que la baciloscopía continúe positiva se debe prolongar el tratamiento un mes más, y se
le deberá indicar cultivo con sensibilidad a los fármacos antituberculosos. La fase de continuación es la
combinación de dos fármacos (HR) por cuatro meses. (Duración puede variar según casos especiales) Las
tabletas combinadas a dosis fijas (Rifampicina con Isoniacida) se usarán únicamente durante la fase inicial
del tratamiento.

El tratamiento de los pacientes debe ser ordenamiento por categorías de casos, como se describe a
continuación:
Categoría I: (esquema A) Este corresponde al tratamiento de los casos nuevos.

Categoría II: (esquema B) Los casos antes tratados que regresan al servicio de salud con frotis positivo,
pueden presentar resistencia a los medicamentos, por lo menos a la INH, razón por la cual los esquemas de
retratamiento comprenden 5 fármacos en su fase inicial (se agrega estreptomicina) y 3 en la fase de
continuación. Así el paciente recibe por lo menos 2 medicamentos efectivos en la fase inicial, lo que reduce
el riesgo de desarrollar resistencia. Todos se deben someter al tratamiento estrictamente supervisado.
Categoría III:
Esta categoría corresponde a los casos de pacientes Tuberculosis multidrogo resistentes que son resistentes
a Isoniacida y Rifampicina al mismo tiempo. Deben ser tratados en hospitales especializados.
Los casos resistentes pueden ser a uno o más de los medicamentos utilizados que no contenga INH y
Rifampicina al mismo tiempo.

El tratamiento directamente observado (TDO), forma parte de la estrategia TAES, es la acción que asegura
tasas de curación altas en pacientes con Tuberculosis. Debe aplicarse sin excepción a todos los pacientes,
pulmonares o extrapulmonares durante la duración del tratamiento. Se hará mediante la modalidad de
supervisado y ambulatorio, en todos los servicios por personal de salud o en la comunidad por agentes de
salud capacitados para tales actividades. Con ello se detecta en forma inmediata la inasistencia del
paciente y ayuda a evitar el abandono.
Está demostrado que el éxito del tratamiento no depende de la hospitalización, el reposo o la dieta, sino
que está en función de la calidad, duración y cumplimiento de la quimioterapia.

Los objetivos finales del tratamiento son:

• Lograr la curación del enfermo.
• Prevenir la muerte y/o las secuelas de la enfermedad.
• Disminuir la transmisión de la Tuberculosis hacia otras personas.
• Prevenir el desarrollo de resistencia adquirida a los medicamentos.
Actualmente con la administración de los esquemas acortados, los pacientes tuberculosos tienen una
excelente oportunidad de ser curados.

De acuerdo a criterios epidemiológicos, se ha definido los enfermos que deben ser tratados con
prioridad:
a. Casos con esputo positivo, que son las fuentes de infección.
b. Casos con esputo negativo, pero con cultivo positivo, que son fuentes potenciales de infección.
c. Formas agudas, diseminaciones y meningitis.
d. Tuberculosis infantil.
e. Casos con Coinfección TB/VIH/Sida.

El tratamiento de la Tuberculosis está basado en la quimioterapia de corta duración (QCD). Las

condiciones para realizar una quimioterapia correcta son las siguientes:
• Utilizar una asociación apropiada de 4 medicamentos antituberculosos potentes (rifampicina,
isoniacida, pirazinamida y etambutol), para prevenir la aparición de resistencia a estos fármacos.
• Prescribir las dosis adecuadas, teniendo en cuenta el peso de los pacientes.
• Que el paciente tome regularmente los medicamentos, durante un período de tiempo suficiente para
prevenir la recaída de la enfermedad.
• Administrar el tratamiento bajo estricta supervisión del personal sanitario.
• Idealmente, utilizar la asociación de fármacos en una misma tableta.
• El tratamiento puede prolongarse según situaciones especiales (mujer embarazada, lactancia
materna, mujeres que están tomando anticonceptivos orales, pacientes con TB y Sida.).
Los medicamentos orales deben administrarse en una sola toma, de acuerdo al Tratamiento
Directamente Observado (TDO).

El tratamiento incluye dos fases la Fase intensiva inicial y la Fase de Continuación, ambas se explican
en el cuadro de Categorías y esquemas de tratamiento acortado recomendados por la Comisión
Nacional de Tuberculosis MSPAS Guatemala en anexos

Vigilancia de la Tuberculosis
La vigilancia de la Tuberculosis comprende dos aspectos, por una parte la vigilancia de la situación
epidemiológica de la Tuberculosis, mediante el cálculo de tasas de incidencia y otras y por otra la
evaluación de las medidas de control aplicadas, mediante la comparación entre las metas propuestas y los
resultados obtenidos.

Vigilancia de la situación epidemiológica

Mortalidad:
El número de muertes por la enfermedad suele referirse a 100 000 habitantes. Los datos de mortalidad,
antes de la introducción de los tratamientos antituberculosos, eran útiles para evaluar la situación
epidemiológica de la tuberculosis y su tendencia. No ocurre así en la actualidad.
En los momentos actuales, en los países en los que las tasas son bajas es importante y difícil discernir si se
muere por tuberculosis o con tuberculosis y, más que la propia tasa, tiene interés el perfil epidemiológico
de las defunciones, es decir, si las personas que mueren eran casos nuevos, recidivas o crónicos, y cuál es
su distribución por grupos de edad, puesto que el significado sanitario de cada una de esas circunstancias es
completamente distinto
En la medida en que el RAI (riesgo anual de infección) va haciéndose menor el número de muertes suele
desplazarse a los grupos de más edad. En la actualidad se estima que el 26% de las muertes evitables del
adulto son debidas a tuberculosis.

La letalidad, gracias a los modernos tratamientos debería ser prácticamente nula, de forma que las
muertes que se producen deben ser atribuidas a enfermos no diagnosticados o diagnosticados tardíamente,
o bien a casos incorrectamente tratados.

La meningitis tuberculosa y las formas diseminadas, frecuentemente asociadas a VIH, son en la actualidad
las que presentan una mayor letalidad.
Incidencia

Como el comienzo de la enfermedad no puede ser establecido con precisión, el número de nuevos casos se
refiere a casos recientemente diagnosticados o recientemente declarados, por 100,000 habitantes.
Las tasas medias estimadas por la OMS en 1990 para Europa eran de 30 X 100,000 y de 220 X 100,000 para
África, China, Sureste asiático y Pacífico oriental. Dentro de Europa, las tasas declaradas varían
significativamente: desde 6.5 por 100,000 en Dinamarca, hasta 57.7 X 100,000 para Portugal. Constituye un
caso peculiar la situación en Cuba, que ha conseguido, tras muchos años de correcta política sanitaria, en
éste y otros campos, situar su tasa en torno a 5 X 100,000, probablemente la más baja del mundo. Para
España se estima, toda vez que los estadistas oficiales adolecen habitualmente de un notable subregistro,
una tasa aproximada de 40-50 X 100 000.

La incidencia de casos frotis positivo (M + o BK +´) representa uno de los indicadores de elección a la hora
de establecer la importancia del problema de la tuberculosis en un país o una comunidad.

Prevalencia
Determinar el total de casos existentes en una comunidad, en un momento dado, presenta una grave
dificultad porque no existe un método con la suficiente garantía que lo haga posible.

Prevalencia de infección tuberculosa

La prevalencia de infección tuberculosa es la proporción de individuos infectados de una comunidad en una
fecha determinada. Se establece mediante encuestas tuberculínicas, según la técnica de Mantoux, en
muestras representativas de la población. Suele expresarse en porcentaje de reactores positivos. Refleja el
pasado y el presente de la infección en esa comunidad.
La prevalencia de infección va variando con la edad y ha ido descendiendo a lo largo del siglo.

Riesgo anual de infección (tasa de infección tuberculosa anual)

Habitualmente designado como RAI, este índice, puesto a punto por Styblo y cols., indica la proporción de
una población que será infectada o reinfectada en el curso de un año.
Representa un indicador muy calificado para evaluar la situación de la tuberculosis y su tendencia en una
comunidad y tiene la ventaja de poder ser determinado con independencia de las actividades de lucha
antituberculosa programadas.
Los cálculos se efectúan a partir de los datos obtenidos por sucesivas encuestas tuberculínicas realizadas en
una misma población a niños de la misma edad con un intervalo de varios años. Para su elaboración
práctica ha de tenerse en cuenta que se debe hacer sobre una muestra representativa de la población y que
la vacunación previa con BCG y la infección por micobacterias atípicas –aunque esto último no suele ocurrir
en la mayoría de los países europeos- al dar falsos resultados positivos, pueden confundir los resultados.
Como veíamos anteriormente, el riesgo anual de infección (RAI) varía extraordinariamente de unos países a
otros, situándose en Holanda en 0.002% (1985) y en el África subsahariana entre 1.5 y 2.5% en este mismo
año. Asimismo, los descensos anuales varían entre el 10-14% en los países desarrollados y el 1-5% en la
mayoría de los países en desarrollo. 0.2%

Otras acciones de importancia son la incidencia de casos frotis BK positivo (BK +) ya que representa uno de
los indicadores de elección a la hora de establecer la importancia del problema de la tuberculosis en una
comunidad o pais, pretende ver el grado de captación de casos pulmonares nuevos BK positivos, pues estos
casos infecciosos, son la prioridad en todo programa de TB.
Recuerde que se esperan 4 casos nuevos BK positivos por cada 10,000 habitantes de su universo; se calcula
que se deben examinar 33 sintomáticos respiratorios para captar 1 caso BK positivo; y que debe efectuarle
3 baciloscopías de diagnóstico a cada sintomático respiratorio detectado.
El cuadro siguiente muestra como calcular la incidencia de casos de frotis BK positivo (BK +) y SR
esperados en una comunidad

Programación Fórmula para Fórmula para calcular

calcular cumplimiento
meta anual mensual

Casos BK positivos nuevos 4 x población Casos acumulados por mes x

a detectar por año 10,000 100 Casos BK(+)esperados ese
año

Sintomáticos Casos BK(+) esperados x 33 SR acumulados por mes x

respiratorios a examinar 100 SR esperados

Baciloscopías de diagnóstico a SR esperados x 3 Bac de Dx acumuladas por mes x

realizar 100 Bac de Dx esperadas ese
año

Por otra parte para evaluar el éxito o fracaso de las acciones implementadas se debe dar seguimiento a los
resultados de tratamiento en los pacientes con Tuberculosis BK positivos según las siguientes categorías:

 Curado: Paciente que completó el tratamiento y tuvo baciloscopías de esputo negativas en por lo
menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento.

 Tratamiento completo: Casos que concluyeron el tratamiento en duración y número de dosis, sin
baciloscopías de control negativas al final del tratamiento.

 Fallecido: Paciente que falleció durante el tratamiento, independiente de la causa.

 Fracaso terapéutico: Caso con baciloscopía positiva que sigue siendo, o volvió a ser, positivo cuatro
meses o más después de haber comenzado el tratamiento, confirmado con cultivo positivo.

 Abandono: Paciente que después de un mes de recibir medicamentos, interrumpió el

tratamiento durante un mes o más.

 Traslado del programa: Paciente que ha sido transferido a otra unidad de notificación y cuyos
resultados del tratamiento no se conocen.

Algunos factores impactan negativamente en el éxito del tratamiento, dentro de ellos podemos mencionar
abandono del tratamiento por parte del paciente, deficiencia en la referencia y contrarreferencia del
paciente, diagnóstico en etapas tardías de la enfermedad, incumplimiento de los esquemas y supervisión de
tratamientos, desabastecimiento de los medicamentos anti TB, resistencia bacteriana a los medicamentos
anti-tuberculosos, reacciones adversas a los medicamentos no atendidas, falta de información y orientación
al paciente y un inadecuado registro de información
Glosario

1) Sintomático Respiratorio: Persona Mayor de 10 años con tos y expectoración por más de 15 días.

2) Sintomático Respiratorio Detectado: Sintomático Respiratorio identificado por el personal de salud,

comunitario o institucional.

3) Sintomático Respiratorio Examinado: Sintomático Respiratorio detectado y que por lo menos se le

realizó una baciloscopía de esputo.

4) Caso BK (+): Paciente mayor de 10 años con Tuberculosis pulmonar que su baciloscopía de esputo es
positiva.

5) Caso BK (-): Paciente mayor de 10 años con Tuberculosis pulmonar diagnosticado a través de medios
diagnósticos como Cultivo, Rayos X, Broncoscopía y que su baciloscopía de esputo se encuentra
negativa.

6) Caso Confirmado: Caso de Tuberculosis Pulmonar o Extrapulmonar comprobado

bacteriológicamente por baciloscopía, cultivo o histopatología.

7) Caso Índice: Caso nuevo BK (+) fuente de contagio.

8) Caso Índice MDR: Caso multidrogoresistente fuente de contagio.

9) Caso Nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o que lo ha recibido por
menos de cuatro (4) semanas.

10) Caso de Retratamiento: Paciente tratado con anterioridad (por lo menos cuatro semanas), que
regresan al servicio de salud con baciloscopía de esputo positiva. Incluyen:
• Fracaso: Caso Bk (+) que presenta baciloscopía de esputo y cultivo positivo después de cuatro
meses de tratamiento, aunque anteriormente haya presentado baciloscopías de esputo
negativas.
• Recaídas: Paciente declarado curado que regresa al servicio de salud con baciloscopía de esputo
positiva.
• Abandono Recuperado: Paciente que regresa al tratamiento después de haberlo
interrumpido por más de 4 semanas.
• Traslado: paciente que ha iniciado tratamiento en un servicio de salud y luego es
trasladado a otro servicio de salud del sistema para continuar tratamiento

11) Caso TB MDR: Paciente con Tuberculosis pulmonar con bacilo resistente a Isoniacida y
Rifampicina.

12) Caso Pediátrico: Paciente menor de 10 años que presenta Tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar (Revisar puntaje de diagnóstico pediátrico).

13) Caso Extrapulmonar: Paciente mayor de 10 años con Tuberculosis localizada fuera de los pulmones. Por
Ejemplo: Tuberculosis Meníngea, Miliar, Osteoarticular, Renal y otras.

14) Caso Coinfectado TB/VIH/SIDA: Paciente que presenta Tuberculosis y tiene una prueba confirmatoria de VIH
positiva

15) Contacto: Persona que convive con un paciente con Tuberculosis BK positivo. Se pueden clasificar en:
• COMBE I: Convivientes permanentes dentro de la misma vivienda.
• COMBE II: Convivientes frecuentes dentro de la vivienda, trabajo, escuela.
• COMBE III: Convivientes ocasionales en el entorno del paciente.

16) Caso Fortuito: Paciente con Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar causada por un bacilo diferente a la cepa
humana.
Anexos
 Categorías y esquemas de tratamiento acortado recomendados por la
Comisión Nacional de Tuberculosis MSPAS Guatemala

TB de adulto categoría Fase inicial 50 RHZE Fase de continuación 60 R3H3

1. Casos nuevos 50 dosis administradas de lunes a 60 dosis administradas 3 veces por

A. Tuberculosis sábado. semana, lunes, miércoles y
pulmonar Se inicia al tener el diagnóstico. viernes. Se inicia 3 días después de
• Casos nuevos DURACIÓN: 2 MESES la fase inicial.
confirmados que RH: 600/300 mg (2 DURACIÓN: 4 MESES
no han tomado Esquema tab.) Z: 1500 mg (3 R: 600 mg (2 caps)
nunca tratamiento A tab.) H: 900 mg (3 tab)
o 50-60 E: 1200 mg (3 tab.) Si el paciente pesa menos de 99
que lo han recibido Si el paciente pesa menos de 99 libras, utilice el
durante menos libras, siguiente
de un mes. utilice el siguiente cálculo: cálculo: R:
• Enfermos pulmonares R: 10mg/Kg peso 10mg/Kg peso H:
confirmados H: 5mg/Kg peso 15mg/Kg peso
por 2 BK(+) o sólo cultivos. Z: 30mg/kg.peso
• Casos con BK(-) pero E: 20mg/kg peso
con lesiones diseminadas
progresivas.
B. Tuberculosis Fase inicial 50 RHZE Fase de continuación 60 H3R3

50 dosis administradas de lunes a 60 dosis administradas 3 veces por

extrapulmonar sábado. semana: lunes,
• Ganglionar RH: 600/300 mg (2 miércoles y
• Sistema Nervioso Central Esquema tab.) Z: 1500 mg (3 viernes. H: 900mg.
• Miliar A tab.) (3 tab.)
• Renal/ Genito-Urinario 50-60 E: 1200 mg (3 tab.) R: 600mg. (2 caps.)
• Osteoarticular Si el paciente pesa menos de 99 Si el paciente pesa menos de 99
• Pleural libras, libras, utilice el
utilice el siguiente cálculo: siguiente cálculo:
• Intestinal / Peritoneal
R: 10 mg/Kg peso H: 15 mg/Kg peso
• Pericárdica H: 5 mg/Kg peso R: 10 mg/Kg peso
• Suprarrenal Z: 30 mg/kg peso
• Piel E: 20 mg/kg peso
• Diafragmática

1a. fase inicial 2a. fase inicial Fase de continuación

60 RHZES 30 RHZE 64 R3H3E3
60 dosis administradas 30 dosis 64 dosis administradas
de lunes administradas de 3 veces por semana,
a sábado. lunes a sábado. lunes, miércoles y
II. Enfermos antes RH: 600/300 mg (2tab.) RH: 600/300 mg (2 viernes.
tratados BK(+), que Z: 1500 mg (3 tab.) tab.) Se inicia 3 días
requieren E: 1200 mg (3 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) después de la fase
tratamiento
secundario o Esquema S: 1 gr E: 1200 mg (3 tab.) inicial.
retratamiento: B Si el paciente pesa Si el paciente pesa R: 600 mg (2 caps)
• Recaídas 60-30-64 menos de 99 menos H: 900 mg (3 tab.)
• Después de un primer o libras, utilice el de 99 libras, utilice E: 1200 mg (3 tab.)
siguiente
segundo abandono cálculo: el Si el paciente pesa
• Fracaso al esquema “A” R: 10 mg/kg peso siguiente cálculo: menos de 99 libras,
H: 5 mg/kg peso R: 10 mg/kg peso utilice el siguiente
Z: 30 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso cálculo:
E: 20 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso R: 10 mg/kg peso
S: 15 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso H: 15 mg/kg peso
E: 20 mg/kg peso
 Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de
III. Enfermos crónicos medicamentos.
fracasos del esquema Referir a hospital especializado para evaluación del Comité de
“B” Tuberculosis Multidrogoresistente
“Mientras tanto no administrar ningún tratamiento”

Simbología y Códigos estándares para los esquemas antituberculosos:

T. A: Tratamiento Acortado
R: Rifampicina H: Isoniacida Z: Pirazinamida E: Etambutol S: Estreptomicina
• El número antes de cada fase indica el número de dosis.
• El número escrito después de cada letra es el número de dosis por semana en el tratamiento intermitente.
• Si no hay número después de la letra, entonces la administración del medicamento es diaria.

El paciente que persiste BK + al terminar el segundo mes de tratamiento, se le debe referir para cultivo y
prueba de sensibilidad a antituberculosos.

Existen otros esquemas de tratamiento para otras categorías consideradas, por ejemplo casos nuevos que
han tomado de manera inadecuada un esquema, casos nuevos de Tuberculosis extrapulmonar, enfermos
previamente tratados, recaídas, abandonos, casos sospechosos de resistencia a las drogas, estos deben ser
tratados en hospitales especializados.
Bibliografía

1. Caminero J.A. Medina V., Rodríguez de Castro • F., Cabrera P. Tuberculosis y otras micobacteriosis. En:
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11. Protocolo de atención del paciente con Tuberculosis, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Tuberculosis, Guatemala, 2009