MANUAL DE A T E N C I Ó N

P A R A E L M A N E J O DE P A C I E N T E S C O N

TUBERCULOSIS
2 ° Edición

Año 2 021

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud -DGRVCS-

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas -DRPAP-
MANUAL DE A T E N C I Ó N
P A R A E L M A N E J O DE P A C I E N T E S C O N

TUBERCULOSIS
2 ° Edición

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud -DGRVCS-

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas -DRPAP-
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PATB: Persona Afectada por Tuberculosis
PV: Persona con VIH

TBEP: Tuberculosis Extrapulmonar

1

127
1
a) Informar los nuevos lineamientos que fortalecen las capacidades de
personal de salud para que, con los conocimientos adquiridos contribuyan
con la participación y corresponsabilidad de la sociedad en el cuidado de la
salud y el control de la TB con actividades de promoción, prevención,
investigación y vigilancia de la salud sin distinción alguna.

b)

c)

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La mortalidad por TB es un indicador muy importante, el tratamiento ha reducido en gran manera
esta situación. En la era pre-quimioterapia la letalidad por meningitis era el 100%, mientras que la
TB de ganglios linfáticos eran más benigna y la TB pulmonar con baciloscopía positiva tenía una
letalidad de 30 a 40% dentro del primer año y 50-70% en el lapso de 5 a 7 años después del
diagnóstico. Los factores de riesgo para morir la localización y el estado de bacteriológico de la
enfermedad, el retardo al diagnóstico y al tratamiento, la edad y las enfermedades asociadas. Con
los esquemas actuales, la mortalidad debería ser menor al 5%, porcentajes mayores hablan de
una mala atención de la enfermedad.

11
1.

2.

3.

4.

1.

2.

1.

2.

3.

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• Personas con VIH, niñas y niños contactos de casos TB pulmonar bacteriológicamente

confirmada.

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•

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•

• 3 meses con rifapentina más isoniazida: Administración de 900mg. de rifapentina + 900 mg.
de isoniazida, 1 dosis semanal, haciendo un total de 12 dosis.

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 Clasificación de los resultados para baciloscopía
de fluorescencia, método de Auramina-O

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1)

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1.

2.

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5.

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  LF-LAM

 La prueba de LF-LAM se basa en la detección del polisacárido lipoarabinomanano (LAM) el cual es

 un componente básico de la pared celular de la micobacteria. Este es liberado tanto en la
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replicación celular como en la degradación de la pared de la bacteria. Es importante destacar que
esta molécula no es un componente específico de la pared de M. tuberculosis y está presente en
todas las micobacterias ambientales (Ver anexo 6).
El LAM es liberado a la sangre para su posterior excreción vía urinaria, por lo tanto la muestra
necesaria para la prueba es orina. La detección de LAM puede ser indicativo tanto TB pulmonar
como de TB extrapulmonar. La principal aplicación de esta prueba es la detección de TB en
paciente con VIH con severa inmunosupresión, ya que la sensibilidad de esta se ve afectada por

los CD4. La OMS recomienda el uso de esta prueba como apoyo al diagnóstico en pacientes con
 VIH con signos y síntomas de TB (pulmonar y extrapulmonar) que tengan recuentos de CD4

 menor o igual a 200 cel. /mm3 o en pacientes VIH que están severamente enfermos sin importar el
 conteo de CD4 o con conteo de CD4 desconocido.

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 •

• Un CD4 mayor de 200 cel. /mm3 reduce la sensibilidad de la prueba (25)

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Persona con una muestra biológica positiva por baciloscopía, cultivo o prueba rápida (WRD como el
Xpert MTB/RIF ®) o LF*- LAM.

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 

  Paciente con recaída:

Persona que han sido previamente tratada por TB, fueron declaradas curadas o tratamiento
 completo al final de su último ciclo de tratamiento, y ahora son diagnosticados con un episodio

recurrente de TB (ya sea una verdadera recaída o un nuevo episodio de TB causado por
reinfección.
 Paciente con tratamiento después del fracaso:
Persona que han sido tratadas por TB y su tratamiento fallo al final de su más reciente curso de
tratamiento
•
 Paciente con tratamiento después de perdida en el seguimiento:
Personas que han sido tratadas previamente por TB y fueron declaradas perdidas en el seguimiento
durante su tratamiento mas reciente (estos eran conocidos como abandonos).

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• Si se realizó una PSD convencional y el resultado de RR o MDR al 5to. mes o después

durante el tratamiento, el paciente es declarado fracaso, y es ingresado a tratamiento de
2da. línea y registrado en la cohorte de TB-MDR.
•
 Si al obtener el resultado del Genotype MTB DR PLUS se detecta monorresistencia a INH
durante el transcurso del mismo, se recomienda dar tratamiento durante 9 meses con las
cuatro drogas de primera línea, Si se diagnostica antes de iniciar tratamiento consulte
manual TB-DR (Algoritmo 8)
•

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 •
•



 Tratamiento Completo
Paciente con TB que finalizó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero que no tiene una
baciloscopía o cultivo de esputo negativo en el último mes de tratamiento y en al menos en una
ocasión anterior, ya sea porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no están
disponibles.

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1.

2.

3.

Los criterios para considera que una TB es congénita fueron establecidos por Beizket en 1935 a
partir de autopsias, pero dada la dificultad para confirmar el diagnóstico, se establecieron los
criterios de Cantwel y Col siendo los siguientes. (30)

o
o
o

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1.
2.
3.
4.
5.

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52
 Criterio de diagnostico
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Dosis de los medicamentos para niños y niñas*

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En personas con tratamiento Anti-TB con contraindicación o eventos adversos asociados a TDF,
es posible sustituir este medicamento sustituyendo TDF/3TC o TDF/FTC por otra combinación de 2
INTI (ej. Zidovudina (AZT)/ETC o abacavir (ABC)/3TC o ABC/FTC.

59


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


 Actualmente en el país se está realizando la transición al esquema de TAR inicial con TLD
 (Tenofovir disoproxilo + Lamivudina + Dolutegravir). Por lo que si la persona con TB/VIH recibe
 este esquema, deberá recibir una dosis adicional de Dolutegravir cada 12 horas por la disminución
 de la concentración de este a causa de la interacción existente con rifampicina.
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1.

2.
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a.

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b.

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
Todo trabajador de salud tiene la tarea dentro y fuera de los servicios de salud de detectar a los
casos de presuntivos de TB.

Pasiva o Intramuros: Es la búsqueda que se realiza entre las personas que asisten
 a las unidades de salud no importando el motivo de la consulta, se debe de realizar
 preferentemente en casos presuntivos mayores de 10 años.

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 Búsqueda de presuntivos TB y detección de casos.

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

Estrategia para el cumplimiento de TDO:

 Institucional: Servicios de Salud

 Domiciliario: Personal que asiste a la vivienda del paciente.

 Soporte comunitario: Provisto por el personal voluntario.

 Soporte familiar: Provisto por miembros de la familia.

 VOT: Tratamiento observado por video.

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84
85
 Son medidas concretas y prácticas de trabajo que reducen
la probabilidad de transmitir adquirir M. tuberculosis.
Estas son:

1.

2.

3.

4.

5.

86
1.
2.
3.

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88
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90
 

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 

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

Tasa de éxito
No. De casos nuevos de todas las formas curados y tratamientos completos
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Total de casos notificados

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92
 •

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
1.

2.
3.

4.

5.

93
94
95
96
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.
18.

19.

20.

21.

22.
23.

97
24.

25.

26.
27.
28.
29.

30.

31.
32.

33.

34.
35.
36.

37.
38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

98
Anexo No. 1 Recolección de la muestra 100
Anexo No. 2 Toma, conservación y transporte de muestras 101
Anexo No. 3 Toma de Muestras de Aspirado Nasogástrico 107
Anexo No. 4 Prueba de Tuberculina 108
Anexo No. 5 Protocolo Gene-Xpert 109
107
Anexo No. 6 Algoritmo LF- LAM 110
Anexo No. 7 Algoritmo 1 111
Anexo No. 8 Algoritmo 2 112
113
Anexo No. 9 Algoritmo resumido 3
Anexo No. 10 Solicitud de Baciloscopía 114
115
Anexo No. 11 Libro de Pesquisa
Anexo No. 12 Libro de Laboratorio 116
Anexo No. 13 Libro de Seguimiento de tratamiento Casos TB 117
Anexo No. 14 Ficha de Notificación 118
Anexo No. 15 Control de tratamiento de Tuberculosis 119
Anexo No. 16 Hoja de Referencia de Paciente 120
Anexo No. 17 Hoja de Contrarreferencia 121
Anexo No. 18 Boleta de solicitud de análisis de laboratorio 122
Anexo No. 19 Boleta de Notificación Reacciones Adversas 123
laboratorio
Anexo No. 20 Consentimiento Informado 124
Anexo No. 21 Reporte de Estudio de Cohorte 125
Anexo No. 22 Declaración de Intereses 126

99
 
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

1.

2.

1.

2.

100
1.

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
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101
•

•
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•
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2.

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3.

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

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

1.
a.
b.
c.
2.
a.

b.
c.
d.
e.
f.

3.
4.

5.

6.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

109
 Anexo No. 6 Algoritmo LF- LAM
110

Fuente: MSPAS, componente coinfección TB/VIH PTB, 2022

 Anexo No. 7 Algoritmo 1
111
 Anexo No. 8 Algoritmo 2
112
113 Anexo No. 9 Algoritmo Resumido 3
 Anexo No. 10 Solicitud de Baciloscopía

Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-PNT-004
Versión
SOLICITUD DE BACILOSCOPIA 2.0
Vigente a partir de:
12/10/2016

DPI del paciente TB: Fecha de solicitud: / /

Nombres y apellidos:

Sexo: F M Fecha de nacimiento: / / No. expediente clínico:

Paciente

No. correlativo libro pesquisa: No. cama:

Tipo de muestra: Esputo Otra:
Diagnóstico: Seriado No. 1era. / / 2da. / / 3era. / /
114

Control: No. / /

Nombre de quien solicita: Cargo: Teléfono:

Clinica

Servicio: Distrito: Área: Código:

RESULTADO (A ser completado por el laboratorio) No. de ingreso del laboratorio:

Resultado de la baciloscopia
Fecha de Calidad de la (1-9)
Fecha procesamiento # Lamina Negativo + ++ +++ Repetir muestra
recepción muestra BAAR
Laboratorio

1 / /

2 / /

3 / /

Examinado por:

Fecha de resultado: / / Firma y sello:

 Anexo No. 11 Libro de Pesquisa
Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-PNT-001
Versión

LIBRO PESQUISA 2.0

Vigente a partir de:
12/10/2016

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: Cargo: Firma: Mes: Año:

Tratado 2/
1/ Sexo Contacto Diagnostico Inició Tratamiento
Fecha de detección No. de días de tos y Fecha de Responsable de la antes por TB Expectoración Fecha confirmación Referido a /
No. Correlativo Sospechoso Nombres y Apellidos DPI Residencia Indicaciones para ubicar la residencia Teléfono
de sospechoso expectoración nacimiento detección de diagnostico TB Observaciones
detectado en F M Sí No Sí No 1a Muestra 2a Muestra 3a Muestra Cultivo Rayos X PPD GeneXpert Otro procedimiento / Resultado Sí No

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115

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1/ Sospechoso detectado en: 2/ Expectoración:

1. Puesto de Salud, 5. Centro Privado, Neg
2. Centro de Salud, 6. Comunidad 1-9
3. Hospital, 7. Penal +
4. IGSS, ++
+++
 Anexo No. 12 Libro de Laboratorio

Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-PNT-002
Versión

LIBRO LABORATORIO 2.0

Vigente a partir de:
12/10/2016

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la información: Cargo: Firma: Mes: Año:

BK de Diagnostico Otras pruebas VIH

Fecha de Sexo Establecimiento que refiere la muestra BK de Control Sensibilidad
recoleccion de la 1a muestra 2a muestra 3a muestra
muestra No. de ingreso No. correlativo Fecha de Número de 2/
DPI del paciente TB Nombres y Apellidos Fecha Fecha de
(utilizar la que se del laboratorio libro de pesquisa nacimiento seriado 1/ 1/ 1/ Tipo de Resultado Fecha Resultado
Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de muestra resultado
encuentra en el F M Área / Hospital Distrito Servicio Calidad # Lámina Resultado Calidad # Lámina Resultado Calidad # Lámina Resultado # Lámina No. Resultado S H R E Z Q Otro prueba
recepción proceso recepción proceso recepción proceso recepción proceso resultado
seriado) muestra muestra muestra

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116

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(1) Calidad de Muestra: (2) Tipo de Prueba:
1. MU. Mucupurulenta, 1. CU. Cultivo,
2. SN. Sanguinolenta, 2. BI. Biopsia,
3. SA. Saliva 3 GX.GeneXpert
4. OT. Otra
 Anexo No. 13 Libro de Seguimiento de Tratamiento de Casos de Tuberculosis
117
 Anexo No. 14 Ficha de Notificación
Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-
PNT-009
FICHA DE NOTIFICACIÓN Y VIGILANCIA Versión
EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS TB 2.0
Vigente a partir de:
12/10/2016

Fecha de notificación: / /
Información General
Servicio que notifica: Área: Distrito: Servicio: Teléfono:
Persona que notifica: Cargo: Firma y sello:
Datos de la persona
Nombres y apellidos:

DPI del paciente TB: Fecha de nacimiento: / / Sexo: M FPeso lbs.:

Kg.: Teléfono: Dirección residencia:
Depto.: Municipio:
Educación: Analfabeta Alfabeta Primaria Secundaria UniversitariaPueblo:

Maya Garífuna Xinca Ladino Comunidad Lingüística: Otro

Ocupación: Jornalero Ama de casa Trabajador(a) del sexo Transportista Comerciante UniformadoEstudiante

Trabajador de salud Otros

Nombre de la empresa: Dirección: Teléfono: Migrante externo:

Migrante deportado: Migrante interno: (Agrícola Laboral ):

Condición del paciente al ser notificado: Vivo Muerto Fue la TB la causa de su muerte: Si No :
Información del caso
Caso nuevo: Recaída: Pérdida en el seguimiento: Fracaso:
TB pulmonar Bacteriológicamente Confirmado: TB pulmonar Clínicamente Diagnosticado: TB extrapulmonar
Localizado:

TB resistente a: H R E Z S Q Otro:

Paciente con tratamiento anterior por TB: Si No Tratamiento que recibió: A B A Prolongado CQuimio-profilaxis:
Otro:
Paciente referido a: Área: Distrito: Servicio:
Paciente referido de: Área: Distrito: Servicio:
Confirmación diagnóstica
Estudios realizados Fecha Resultado
Fecha de inicio de síntomas: / /
Cultivo / /
Fecha de confirmación de TB: / /
GeneXpert / /
Imagen diagnóstica / /
Baciloscopías de diagnóstico PPD / /
Fecha Resultado Biopsia / /
/ / Prueba terapéutica / /
/ / Clínica / /
/ / Puntaje / /
Contacto Si: No:

Condiciones Asociadas
Embarazo: Diabetes: Hipertensión: Insuficiencia renal: Hepatopatía: Desnutrición:

Alcoholismo: Drogadicción: Persona en condición de calle: Privado de libertad: Interno asilo/orfanato: Consejería pre-

prueba: Si No Se ofertó prueba de VIH: Si No Se aceptó la prueba: Si No

Razón: Se realizó la prueba VIH: Si No Razón: Caso B24.X: Si NoResultado
entregado: Si No Consejería post prueba: Si No
Fecha realizacion de la prueba: / / Servicio que diagnostica:

Paciente en Terapia Preventiva con Cotrimoxazol: Si No Paciente en TARV: Si No Fecha inicio TARV: / /Unidad de
Atención Integral tratante:
Tratamiento o Profilaxis Indicado
Esquema de tratamiento: A Pediátrico TBDR Quimio-profilaxis (INH) Para quimio-

profilaxis: Nombre del contacto:

TDO administrado en: Centro de Salud Puesto de Salud Hospital Comunidad IGSS Penal OtroFecha de inicio de
tratamiento: / / No. dosis ya administradas: No. de dosis pendientes:

Original: Expediente de paciente - Duplicado: Dirección Área de Salud - Triplicado: PNT - Cuadruplicado: CNE

118
 Anexo No. 15 Control de Tratamiento de Tuberculosis
Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-PNT-010
Versión
TARJETA DE CONTROL DE TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (TDO) 2.0
Vigente a partir de:
12/10/2016
Datos del paciente:
Nombres y Apellidos: DPI del paciente TB: Sexo: M F Fecha de nacimiento: / / No. Expediente:
Departamento: Municipio: Dirección: Referencia (dirección): Teléfono:
Trabajo Depto.: Municipio: Dirección: Referencia (dirección): Teléfono:
Referencia personal: Dirección: Teléfono:

Datos del caso:

Bacteriologicamente BK: GeneXpert: Cultivo: Pulmonar Clínicamente Diagnosticado: Extrapulmonar: Pediátrico: Nuevo: Recaída: Pérdida en el seguimiento:
Fracaso: No Evaluado:

Fecha de diagnostico TB: / / Esquema anterior de tratamiento: A: B: A Prolongado: C: Otro: Caso B24.X: Si No Paciente en TARV: Inicio TARV: / / Si No

Tratamiento o profilaxis
Esquema: A Pediátrico: TBFR: Quimio-profilaxis (INH): Dosis (INH): Fecha Inicio Tx:

Responsable del tratamiento: Cargo o relación:

TDO administrado en: Centro de Salud Puesto de Salud Hospital IGSS Comunidad Penal Otro Peso al inicio del tratamiento: lbs.

Día del mes Total mensual Baciloscopías de control Control de

ARV Egreso de tratamiento:
de dosis peso (libras)
No. Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Fecha Resultado Cultivo:
1 Fecha:
2
3 Curado:
4
5 Tx Completo:
6
7 Fallecido:
8
9 Fracaso:
10
11 Perdida en Seguimiento
12 Razón posible:
13
14
15
16 No Evaluado hacia:
17
18
Total

No. contactos identificados: No. de contactos estudiados: No. de contactos con TB confirmada:
Observaciones:

Estudio de contactos

Trata-miento
1/ Sexo Síntomas TB

profilaxis
Quimio-
Fecha de Bacilos-
No. Tipo de Nombres y apellidos Dirección Cultivo Gene-Xpert Rx PPD Clínica Nombre del caso índice
nacimiento copia
contacto F M si no

1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
8 / /

9 / /
10 / /

11 / /
12 / /

13 / /
14 / /

15 / /

Observaciones:

1/ Tipo de contacto
1. COMBE I
2. COMBE II
3. COMBE III

119
 Anexo No. 16 Hoja de Referencia de Paciente
Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-PNT-007
Versión
HOJA DE REFERENCIA DE 2.0
PACIENTES CON TB Vigente a partir de:
12/10/2016
Datos del paciente Fecha de referencia: / /
Nombres y apellidos: Fecha de nacimiento: / /

Sexo F M Peso: lbs.: kg DPI del paciente TB: Teléfonos:

Dirección: Referencia de la dirección:

Datos sobre la referencia

Servicio que refiere: Área: Distrito: Servicio: Tel.

Servicio al que se refiere: Área: Distrito: Servicio: Tel.

Motivo de la referencia:

Responsable de la referencia: Cargo: Firma y sello:

Datos sobre enfermedad y diagnóstico

Caso Bacteriológicamente Confirmado: # de cruces Cultivo GeneXpert Otro:

Clínicamente Diagnosticado: Clínica Rayos X Otro:

Caso extrapulmonar: Biopsia Localización: Otro: Fecha del Dx TB: / /

Caso nuevo: Recaída: Pérdida en el seguimiento: Fracaso: Resistente a: H R E Z S Q

Caso ya notificado: Fecha de notificación: / / Referido solo con diagnóstico, favor notificar:

Consejería pre-prueba VIH: Se ofertó la prueba de VIH: Se aceptó la prueba de VIH: Razón del rechazo:

Diagnóstico de B24.X: Se entregó el resultado del diagnóstico al paciente: Se brindó consejería post-prueba:

Fecha realizacion prueba / / Paciente en TPC: Inicio TPC / / TARV: Inicio TARV / /

Datos sobre el tratamiento o profilaxis

El paciente NO inició tratamiento, favor darle el esquema:
A: Pediátrico: TB-DR Quimio-profilaxis (INH): Nota:

El paciente YA inicio tratamiento con el esquema: En la fecha: / / Fase del tratamiento:

Dosis recibidas: Dosis pendientes: Resumen del diagnóstico y tratamiento recibido:

Efectos adversos al tratamiento:

Para los casos Bacteriológicamente confirmados y Clínicamente Diagnosticados baciloscopías de control durante el tratamiento
Resultado Resultado
Fecha Fecha
Neg (1-9) + ++ +++ Neg (1-9) + ++ +++
1ero. / / 5to. / /
2do. / / 6to. / /
3ero. / / 7mo. / /
4to. / / Ultimo / /
Cultivos y pruebas de sensibilidad
Fecha Cultivo Gene-Xpert Sensibilidad Resultado Fecha Cultivo GeneXpert Sensibilidad Resultado
/ / / /

Patologías asociadas
Patologías:
Historia clínica:

Resumen del manejo:

Programa Nacional de Tuberculosis

Constancia de recibo - Referencia de paciente
Nombre del paciente: DPI del paciente TB:
Servicio que refiere: Área: Distrito: Servicio:
Servicio que recibe: Área: Distrito: Servicio:
Nombre de quien recibe: Cargo:

Fecha y hora de recepción: / / : Firma y Sello:

120
 Anexo No. 17 Hoja de Contrarreferencia
Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-PNT-008
Versión
HOJA DE CONTRAREFERENCIA DE 2.0
PACIENTES Vigente a partir de:
12/10/2016
Datos del paciente Fecha de contrareferencia: / /
Nombres y apellidos: Fecha de nacimiento: / /
Sexo: M F Peso: lbs.: Kg.: DPI del paciente TB: Teléfonos:
Dirección: Referencia de la dirección:

Datos sobre la contrareferencia

Servicio que envía: Área: Distrito: Servicio:
Teléfono: Fecha en que se recibió al paciente: / / Responsable:
Cargo: Firma y sello:
Servicio al que retorna: Área: Distrito: Servicio:

Datos sobre el tratamiento o profilaxis brindado

Esquema de Tx A: Pediátrico: TB-DR Quimio-profilaxis (INH): Nota
Fase del tratamiento: Dosis recibidas: Dosis pendientes:
Resumen del tratamiento recibido:

Efectos adversos al tratamiento:

Para los casos Bacteriológicamente confirmados y Clínicamente Diagnosticados de control durante el tratamiento

Resultado Resultado
Fecha Fecha
Neg (1-9) + ++ +++ Neg (1-9) + ++ +++
1ero. / / 5to. / /
2do. / / 6to. / /
3ero. / / 7mo. / /
4to. / / Ultimo / /

Cultivos y pruebas de sensibilidad

Fecha Cultivo GeneXpert Sensibilidad Resultado Fecha Cultivo GeneXpert Sensibilidad Resultado
/ / / /
/ / / /
/ / / /

Condición de egreso:
Curado Tx Completo Perdida en Seguimiento Fallecido Fracaso No Evaluado
B24.X: Fecha del diagnóstico B24.X: / / Paciente en TPC: TARV: Fecha inicio TARV: / /

Patologías asociadas
Patologías:
Historia clínica:

Resumen del manejo:

Programa Nacional de Tuberculosis

Constancia de Recibo - Contrareferencia de paciente
Nombre del paciente: DPI del paciente TB:
Servicio que envía: Área: Distrito: Servicio:
Servicio que recibe: Área: Distrito: Servicio:
Nombre de quien recibe: Cargo:

Fecha y Hora de recepción: / / Firma y Sello:

121
 Anexo No. 18 Boleta de solicitud de análisis de laboratorio
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL UCRMF 011
DIRECCION GENERAL DE REGULACION, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD Rev: 0
LABORATORIO NACIONAL DE SALUD Pág 1 de 1
UNIDAD CENTRAL DE REFERENCIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Kilómetro 22 Carretera al Pacífico Bárcena, Villa Nueva, Guatemala C.A.
PBX. 6644-0599 EXT. 213, Correo Electrónico: micobacteriologia@lns.gob.gt
ÁREA DE MICOBACTERIOLOGIA

SOLICITUD CULTIVO / PRUEBAS DE SENSIBILIDAD FENOTIPICA Y GENOTIPICA

PARA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
DPI:
Nombres y Apellidos del paciente:

Edad (años): Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Sexo: femenino masculino

¿Cuáles de estas pruebas le ha realizado al paciente? Anote una X en los resultados obtenidos

Baciloscopias: Neg 1a9 + ++ +++ Genotype: MTBDRplus® Resistencia R I MTBDRsl® Resistencia F A

GeneXpert MTBRIF: M. tuberculosis Detectad No detectado Resistencia a Rifampicina Detectado No detectado Indeterminado

Tipo de Muestra Motivo de la prueba Tipo de caso Esquema de tratamiento

Esputo: Otra: Diagnóstico Caso nuevo: TB sensible TB-MDR acortado

Fecha de recolección: Seguimiento Antes tratado: TB-MDR prolongado Individualizado

Si es Control de tratamiento indique: Número de mes: Resultado de BK: Neg 1a9 + ++ +++

¿Qué prueba solicita?

GeneXpert MTB/RIF: Cultivo: Genotype: MTBDRplus® Genotype: MTBDRsl® PSD Fenotípica:

Motivo para referir la prueba: Debe indicar al menos uno

SR con dos o más baciloscopías negativa, estudio Población indígena TB infantil (< 10 años)
y tratamiento de otras patologías sin mejoría.
Paciente bacteriológicamente confirmado Personal de salud Persona con VIH
(BK+) prueba de sensibilidad inicial
Población vulnerable (personas con adicciones, Privados de libertad Diabético
en condición de calle, migrantes, desnutridos,
adultos mayores de 60 años)
TB Extrapulmonar Condición de egreso

Caso BK (+) del 2do mes en adelante, indique mes Sospecha de Micobacteriosis

Control de tratamiento T B/DR, marque tipo de r esistencia y el mes: Contacto de paciente con fármaco resistencia
H P E Mes No . Caso indice resistente a (marque):

RR Mes No. MDR Mes No. R H E S P Kn Am

XDR Mes No. Lfx Ofx Cs Eto Pto Otros

Otra información:

INFORMACIÓN DE QUIEN SOLICITA EL EXAMEN

Servicio:
Distrito: Área de Salud:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de envío: Firma y Sello:
R: Rifampicina H: Isoniacida E: Etambutol P: Pirazinamida S: Estreptomicina Kn: Kanamicina Am: Amikacina Lfx: Levofloxacina Ofx: Ofloxacina
Cs: Ciclocerina Eto: etionamida Pto: Protionamida RR: Resistente a Rifampicina MDR: multidrogo resistente XDR: extremadamente drogo resistente

Este documento pertenece al sitema de calidad del Laboratorio Nacional de Salud, la copia impresa se convierte en una versión no controlada

122
Anexo No. 19 Boleta de Notificación Reacciones Adversas

123
3
 Anexo No. 20 Consentimiento Informado
Formulario Código
FOR-DGRVCS-DRPAP-PNT-011
Versión
CONSENTIMIENTO 2.0
INFORMADO Vigente a partir de:
12/10/2016
Código asignado al paciente:
Después de haber recibido la información sobre:

VIH y Sida Métodos de diagnóstico Tuberculosis

Formas de transmisión y de prevención Los posibles resultados y sus consecuencias del VIH

AUTORIZO que se realice la prueba de VIH a: mi persona

mi hijo (a) menor de edad mi cónyuge menor de edad mi pupilo (a) mi paciente (médico)
con nombre: y me comprometo a recibir la orientación después de la
prueba. Asimismo se me garantiza que los resultados obtenidos y la información que proporcioné durante la
conversación serán manejados con total confidencialidad, de conformidad con los artículos 19,24 y 34 del decreto 27-
2000.

Nombre completo del (de la) usuario(a) / responsable Firma de (de la) usuario(a)

NO AUTORIZO que se realice la prueba de VIH a: mi persona mi hijo (a) mi cónyuge menor de edad
mi pupilo (a) Porque:
Y asumo las implicaciones del desconocer la presencia o no del virus de VIH en el cuerpo.

Nombre completo del (de la) usuario(a) / Responsable Firma de (de la) usuario(a)

Fecha Nombre del (de la) orientador (a) Firma y sello del (a) orientador (a)

Así mismo informo que SI NO recibí el resultado de la prueba VIH y que se me brindo información sobre:

Significado del resultado de la prueba Que son conductas de riesgo Que es la prevención secundaria

Notificación a la pareja En que consiste el tratamiento En donde se brinda tratamiento

Fecha para realizarme una nueva prueba

Nombre completo del (de la) usuario(a) / Responsable Firma de (de la) usuario(a)

Fecha Nombre del (de la) orientador (a) Firma y sello de (de la) orientador (a)
Original: Expediente - Duplicado: Laboratorio

124
 Anexo No. 21

CASOS DE TB QUE INICIARON CON EQUEMA DE PRIMERA LINEA

(excepto todos los TB movidos al registro de tratamiento de segunda línea)

Resultado de tratamiento
N° de casos que
iniciaron
tratamiento de
Tipo de paciente con TB primera línea
% TX. % Fracaso al % Perdida en el
% Curado % Fallecido % No evaluado
Terminado tratamiento seguimiento

125
Bacteriológicamente confirmados,
nuevos y recaídas

Clínicamente diagnosticados,
nuevos y recaídas

Retratamiento (excluye recaídas)

Con VIH, todos los tipos

Anexo No. 22 Declaración de Intereses

126