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DOLOR LUMBAR

INTRODUCCIN El dolor lumbar se define como un sndrome musculoesqueltico o conjunto de sntomas cuyo principal sntoma es la presencia de dolor focalizado en el segmento final de la columna vertebral (zona lumbar), en el rea comprendida entre la regin costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones puede comprometer la regin gl tea, provocando disminucin funcional! El aplastamiento espontneo de un cuerpo vertebral se ve con frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis, en pacientes sometidos a terapia crnica con esteroides o en pacientes portadores de enfermedad metastsica sea! "a tercera parte de los aplastamientos vertebrales de naturaleza osteoportica son asintomticos y se descubren como un #allazgo cuando el paciente se realiza una radiografa! $uando el aplastamiento vertebral es sintomtico, la molestia aparece en el lugar de la fractura con irradiacin local a travs de la espalda y alrededor del tronco, pero rara vez #acia las e%tremidades inferiores! "a lesin espinal de causa neoplsica ms frecuente es el carcinoma metastsico, los sntomas son insidiosos y en crescendo, se presenta un importante dolor nocturno que no mejora a pesar del reposo! "os rganos que producen metstasis a columna son por frecuencia, mama, pulmn, prstata, ri&n y tiroides! $omo resultado del proceso ltico seo se producen aplastamientos vertebrales, sin embargo los discos intervertebrales no se afectan! El mieloma m ltiple como tumor primario de #ueso, es el que ms compromete a la columna! "a infeccin es una causa infrecuente de lumbalgia, la osteomielitis es #abitualmente de origen #ematgeno a partir de la infeccin en un foco a distancia, infeccin por catteres aunque tambin en oportunidades puede producirse por continuidad a partir de procedimientos realizados como punciones lumbares, mielografas, discografas o ciruga del disco! En nuestro medio la tuberculosis y la brucelosis producen compromiso seo con manifestaciones a nivel a%ial que pueden ser causa de lumbalgia! El compromiso de la columna en el curso de la brucelosis y la espondilitis brucelsica, se presenta en sujetos portadores de enfermedad crnica, generalmente con edades por encima de los '( a&os! )ara comprender la fisiopatologa del dolor lumbar, ser preciso conocer que la inervacin de la columna lumbar se #ace fundamentalmente por tres ramos nerviosos* ramo dorsal de los nervios espinales lumbares (o rami dorsal), nervio sinuvertebral de "usc#+a y ramos ventrales de la cadena simptica! E%isten dos tipos de patrones de dolor en la columna lumbar* el dolor irradiado y el dolor referido! "a cascada de la degeneracin consta en tres estadios! El primer estadio sera la disfuncin! El anillo fibroso se fisura y pierde la capacidad de contener al n cleo pulposo! Esto ocasiona primero el sndrome de disrupcin discal y, si el n cleo supera el contorno del annulus, las #ernias discales! El segundo estadio de Kirkaldy-Willis es el de inestabilidad! En este estadio la movilidad en el segmento mvil aumenta de
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forma patolgica! "a tercera fase es la de estabilizacin, caracterizada por la estenosis, asociada o no a inestabilidad! PREVALENCIA "a prevalencia de dolor lumbar en la poblacin general es muy elevada, de tal forma que se estima que entre el ,-. y el /-. de los adultos lo #an e%perimentado en alguna ocasin y, adems, tiende a ser persistente o recurrente! $omo a menudo afecta a personas en edad de trabajar, es una causa muy frecuente de incapacidad laboral y, como tal, asociada a prdida de productividad y elevados costes para la sociedad! GENERALIDADES Raquis lumbar "as vrtebras son las ms anc#as y profundas! 0ormalmente forman una curva conve%a #acia adelante! El conducto medular es bastante amplio y la mdula est casi libre en su interior, llegando a ocuparlo slo #asta el nivel de la segunda vrtebra lumbar! "os movimientos de fle%in y e%tensin son muy amplios! "a inclinacin lateral es marcada! "a rotacin est limitada a causa del obstculo que representan los planos de las apfisis articulares! 1unque el raquis lumbar es fle%ible, la gran anc#ura y profundidad de las vrtebras, proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable, contra las deformidades producidas por fuerzas de fle%in y traumatismos directos! 1lrededor del 2-. de las lumbalgias tienen como causa un proceso mecnico en la columna vertebral, y en ms del /-. no puede ser identificada su etiologa con e%actitud3 es lo que se denomina lumbalgia inespecfica! 4ay que considerar que la lumbalgia no es una enfermedad, sino un sntoma que puede estar originado en el cuerpo vertebral, en el disco intervertebral, en las articulaciones diartrodiales, en tejidos blandos (ligamentos, m sculos, etc!) o ser un dolor referido de origen visceral o e%trarraqudeo! )or este motivo en la evaluacin de una lumbalgia es importante seguir una sistemtica de anamnesis, e%ploracin fsica y solicitud de las pruebas complementarias necesarias para un diagnstico y tratamiento especficos cuando sea posible! El estiramiento m sculo ligamentoso parece ser la causa ms frecuente de lumbalgia, ste puede originarse en las fibras musculares o en los ligamentos ad#eridos a los m sculos paravertebrales, a la cresta ilaca y a las regiones lumbares inferior o sacra superior! 4abitualmente se presenta despus de un gran esfuerzo al realizar fle%in o torsin, el paciente lo reporta como algo que se rompi en la regin lumbar con el inmediato inicio de dolor!

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$uando el disco intervertebral sufre #erniacin, la sintomatologa es muy especfica y el dolor tiene una irradiacin #acia el gl teo, muslo, pierna o #asta el pie dependiendo de la raz que se #a comprometido! En oportunidades, y secundario a cambios degenerativos y artritis en las facetas articulares de los niveles "' 5 "( o "( 5 67, se produce la sublu%acin con el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral conocida con el nombre de espondilolistesis! El dolor en este caso es causado por el esfuerzo al que se somete los ligamentos y las uniones intervertebrales! INERVACIN DE LA COLUMNA LUMBAR. FUENTES DEL DOLOR "a inervacin de la columna lumbar se #ace a e%pensas de tres ramos (fig! 7)!

8igura 7! 9nervacin de la columna lumbar! 7* nervio espinal3 :* ramo dorsal del nervio de espinal3 ;* nervio sinuvertebral de "usc#+a3 '* tronco simptico3 (* ramos ventrales del tronco simptico y ,* ramo ventral del nervio espinal! Ram ! rsal !" l s #"r$i s "s%i#al"s lumbar"s rami ! rsal 0ace del grueso ramo anterior a la salida del foramen! 6e dirige dorsalmente, entre las apfisis transversas, inervando las estructuras ms posteriores* articulares, ligamento amarillo, ligamentos supra e interespinosos, m sculos espinales y piel dorsal adyacente! N"r$i si#u$"r&"bral !" Lus'()a #"r$i m"#*#+" Es el resultado de la unin de un peque&o nervio del ramo anterior y otro proveniente de la cadena simptica! )enetra retrgradamente a travs del agujero de conjuncin en el canal raqudeo! 9nerva la duramadre, el ligamento com n vertebral posterior y la zona posterior del disco! Pgina 3

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Ram s $"#&ral"s !" la 'a!"#a sim%,&i'a 9nervan el ligamento vertebral com n anterior y la zona anterior y lateral del disco! PATRONES DEL DOLOR EN LA COLUMNA LUMBAR <iversas estructuras pueden ser fuente de dolor en la columna lumbar! El foramen vertebral y las facetas articulares #an sido ampliamente implicados en la produccin del dolor bajo de espalda! F ram"# $"r&"bral 1 nivel foraminal encontramos la raz nerviosa y el ganglio raqudeo dorsal! <iversos trabajos #an demostrado la sensibilidad del ganglio raqudeo a la compresin mecnica! 6e #an implicado determinados neuropptidos, fundamentalmente la sustancia ) y el factor de crecimiento nervioso (0=8), que actuaran de mediadores nociceptivos! El disco intervertebral es una estructura avascular! En discos degenerados se #a encontrado una proliferacin anmala de vasos y terminaciones nerviosas intradiscales! En dic#as terminaciones se #a localizado la sustancia ) y el pptido genticamente relacionando con la calcitonina ($=>))! Fa'"&a ar&i'ular ?ambin puede ser fuente de dolor! Est inervada por el fino ramo dorsal de los nervios espinales lumbares! Este dolor podr tener un origen mecnico o inflamatorio! $omo vimos anteriormente, con la prdida de altura del disco, la carga a%ial de las facetas puede pasar de un :- a un @-.! Esta sobrecarga mecnica origina distintos cambios en estas articulaciones, que son causa de dolor* #iperpresin de #ueso subcondral, microfracturas trabeculares, distensin capsular o pinzamiento de vellosidades sinoviales! ?ambin aqu se liberan sustancias proinflamatorias (sustancia ), etc!)! El dolor en la columna lumbar se distribuye seg n alguno de los siguientes patrones tpicos* 7! <olor irradiado! "a compresin del ramo anterior espinal producir un dolor irradiado! 6e trata de una radiculalgia verdadera o citica! )uede #aber dficit motor, sensitivo y abolicin de los reflejos osteo5tendinosos (>A?)! El signo de "assegue suele ser positivo! Este signo es positivo si reproduce el dolor radicular o citico al elevar la pierna entre ;( y @-B, con la rodilla totalmente e%tendida! 0o es positiva si slo produce lumbalgia, ya que el dolor debe alcanzar en el miembro inferior correspondiente toda la metmera de la raz afectada! :! <olor referido! "a irritacin del nervio sinuvertebral de "usc#+a se produce por el abombamiento de las zonas ms e%ternas del annulus fibrosus, y tambin por la compresin o irritacin sobre la duramadre adyacente! "a irritacin del rami dorsal ocurre a nivel de las facetas articulares! 6e provocar un dolor referido, tambin llamado en islotes o corto! Este dolor no llega al final de la metmera, y vara su localizacin dependiendo del nivel afectado* "'5"( (trocnter mayor), "(567 (ingle)! Esta distribucin #ace que a veces se confunda con problemas de cadera o con trocanteritis! Esto provoca un dolor parecido al dolor radicular, llamado pseudorradiculalgia! En este cuadro no e%iste dficit sensitivo, motor o de reflejos, y el signo de "assegue es negativo!
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S-NDROMES RADICULARES LUMBOSACROS "as lesiones radiculares lumbosacras suelen ser causadas por la compresin de las races por una #ernia o prolapso discal, aunque tambin pueden deberse a neoplasias primitivas, como los neurofibromas, neurinomas o ependimomas, o metstasis vertebrales! En edades avanzadas, los fenmenos artrsicos degenerativos pueden llevar a una disminucin progresiva de la luz de los agujeros intervertebrales y dar lugar a compresin multirradicular! "as races que se afectan ms a menudo son la "( y la 67, que emergen respectivamente por debajo de las vrtebras "( y 67! Estas races pueden ser afectadas a nivel del agujero de conjuncin intervertebral a causa de fenmenos artrsicos locales, o dentro del canal raqudeo debido a la protrusin de discos situados ms rostralmente! El sndrome citico comporta dolor, que se describe #abitualmente como una pu&alada, aumenta al sentarse, con la marc#a, con las maniobras que elevan la presin intrarraqudea (toser, defecar) y tambin al estirar la raz nerviosa en las maniobras de "asCgue y Dragard! El dolor se inicia #abitualmente en zona lumbar e irradia #acia la nalga, parte posterior del muslo o cara e%terna o posterior de la pierna, siguiendo una distribucin caracterstica seg n la raz afecta! "os fenmenos sensitivos, en forma de parestesias o disestesias, tambin siguen una distribucin radicular en el dermatoma correspondiente, aunque el dficit sensitivo es menor que el dficit motor! El diagnstico es clnico, pero debe confirmarse mediante pruebas radiolgicas, como la ?$ o la >E, destinadas a evaluar la alteracin estructural y sugerir una posible etiologa, y el electrodiagnstico para evaluar la conduccin nerviosa y los aspectos funcionales de la lesin! En un caso tpico de radiculopata "', el reflejo rotuliano est dbil o abolido! El tratamiento de las formas leves puede ser conservador, con medidas de inmovilizacin de la columna lumbar (corss ortopdicos), reposo en cama dura, antiinflamatorios, relajantes musculares y fisioterapia! El tratamiento quir rgico (laminectoma descompresiva o foraminectoma y eventual e%tirpacin del disco prolapsado) estar indicado en casos de dolor rebelde al tratamiento conservador en los que se demuestre radiolgicamente la presencia de una lesin e%tradural! El sndrome citico debe distinguirse de la lumbalgia crnica, en la que el dolor se limita a la zona lumbar, sin irradiacin!

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Pl". %a&*as El ple%o lumbar est constituido por las races <7:, "7, ":, ";, "', y una parte de la "(! 6us ramas colaterales ms importantes son los nervios abdominogenitales mayor y menor, fmoro5cutneo y gnito5crural, y sus ramas terminales son el nervio crural o femoral y el nervio obturador! El ple%o lumbosacro nace de una parte de las races "' y "( y de las 67, 6:, 6; y 6' y genera colaterales anteriores o intraplvicas (nervio pudendo) y posteriores o e%traplvicas (nervio gl teo inferior)! "a nica rama terminal del ple%o lumbosacro es el nervio citico mayor! ANAMNESIS <esde un punto de vista evolutivo, la lumbalgia aguda se define como el dolor lumbar de menos de , semanas de duracin! 1nte un paciente con lumbalgia se debe intentar distinguir si se trata de un dolor lumbar de caractersticas mecnicas o no mecnicas! 6e puede decir, de forma general, que el dolor lumbar tiene caractersticas mecnicas cuando empeora con la movilizacin y mejora con el reposo, y que es no mecnico o inflamatorio cuando no cede con el reposo, puede mejorar con la actividad, suele despertar por la noc#e y, en muc#as ocasiones, se acompa&a de sntomas sistmicos!

El dolor lumbar inflamatorio es muy caracterstico de las espondiloartritis y suele responder bien a antiinflamatorios no esteroideos! En el dolor lumbar agudo con frecuencia difcil es distinguir entre el carcter mecnico y no mecnico! En la anamnesis, adems de tener en cuenta la edad y el se%o, #ay que preguntar por el
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tipo de trabajo que realiza el paciente y su situacin laboral, as como la forma de comienzo, el tiempo de evolucin, la localizacin e irradiacin, la relacin con posturas o movimientos, los factores que pueden agravarlo y los episodios previos! 4ay que interrogar tambin acerca de los #bitos posturales, el tipo de ejercicio, las alteraciones del estado de nimo o los antecedentes familiares de enfermedad reumtica, ya que todo en conjunto puede orientar a determinadas patologas! )robablemente lo ms trascendental de cara a establecer la gravedad o la urgencia del diagnstico cuando abordamos un paciente con una lumbalgia aguda es investigar la presencia de signos de alarma o red flags! Estos signos de alarma suponen un cambio de actitud diagnstica porque suelen indicar patologa grave, aunque sta solamente corresponda apro%imadamente al (. de las lumbalgias! )ara identificar signos de alarma se pregunta al paciente por antecedentes de adiccin a drogas por va parenteral, procesos instrumentales invasivos, infecciones intercurrentes, tumores, traumatismos o tratamientos con inmunosupresores o esteroides! 6e #a de preguntar por la presencia de sntomas generales como cuadro constitucional, fiebre, prdida de fuerza, dolor nocturno, control de esfnteres, etc! E/PLORACIN F-SICA 1ntes de realizar la e%ploracin especfica de la columna lumbar es fundamental la e%ploracin general por aparatos que pueda orientar a patologa no mecnica (alteraciones mucocutneas, alteraciones cardiopulmonares o abdominales, alteraciones neurolgicas, etc!)! Fna vez realizada la e%ploracin general se lleva a cabo la dirigida a la columna lumbar! )ara ello #ay que seguir una sistemtica de inspeccin, palpacin y evaluacin de la movilidad! Eediante la inspeccin se valora la postura, la alineacin o la presencia de alteraciones en la piel! $on la palpacin se localiza la lnea media, los puntos dolorosos en las apfisis espinosas, sacroilacas, entesis de crestas ilacas, espinas ilacas posterosuperiores o trocnteres! )osteriormente se e%plora la movilidad mediante la fle%oe%tensin, rotaciones, lateralizaciones, amplitud de la fle%in mediante la prueba de 6c#Gber y maniobras de estrs radicular ("asegue, Dragard, "asegue invertido)! 1dems se #an de e%plorar las articulaciones sacroilacas! Fn punto importante a tener en cuenta es que si tras la e%ploracin de la columna lumbar no se #a conseguido reproducir e identificar el dolor, #ay que sospec#ar que nos encontramos ante un dolor lumbar referido de origen visceral o e%trarraqudeo! 7! D" %i"0 Evaluaremos postura, marc#a, posicin antlgica, e%amen de la espalda! "a determinacin del espasmo muscular paravertebral se realiza objetivando la Hcuerda de 8orrestierI, al colocar dos dedos sobre la musculatura paravertebral lumbar y solicitar al paciente que fle%ione la columna lateralmente, estos m sculos deben relajarse, en caso que ello no ocurra, el signo de la cuerda de 8orrestier ser positivo!

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:! Sentado* 6e evaluar el dolor a la elongacin de raz nerviosa! El e%amen neurolgico ser ms eficiente si se realiza orientado a las reas afectadas de acuerdo a la anamnesis! "a sensibilidad de cualquier prueba neurolgica simple para el diagnstico de lesin de races nerviosas es de (-. pero si se utilizan distintas pruebas y sus resultados se agrupan, la sensibilidad llega al 2-.! ;! Decbito supino* 6e evaluar el dolor radicular a travs de la b squeda de* "asegue directo, reforzado y contralateral! 6e evaluar el origen vertebral del dolor a travs de la maniobra de =oldt#Jait! 8inalmente, se evaluar el dolor en la articulacin co%ofemoral a travs de la maniobra de 8abere! '! Decbito prono* 6e evaluar el dolor radicular desde la raz ": a "' a travs de la maniobra de "asegue invertido, el cual se logra con la e%tensin del muslo a partir de dic#a posicin, (?abla :)! Fn aspecto fundamental en el e%amen es determinar la zona de dolor, ya que ello nos orientar #acia la raz comprometida! 1simismo, la evaluacin de los reflejos osteotendinosos nos permitir definir la raz comprometida, (?abla ;)!

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS "o #abitual es que en una lumbalgia aguda la anamnesis y la e%ploracin sean suficientes para orientar el proceso! 6in embargo, detrs de apro%imadamente el (. de estas lumbalgias subyace una patologa grave! En estos casos es preciso seleccionar las pruebas complementarias dependiendo de la etiologa sospec#ada! Es importante se&alar que estudios publicados en los ltimos a&os #an demostrado que la mayora de las alteraciones estructurales encontradas en el estudio de la columna vertebral son irrelevantes y no correlacionan con la e%istencia de dolor! Es decir, que en una lumbalgia aguda, el #ec#o de ver signos artrsicos en la radiologa o una alteracin de la esttica no implica que ese sea el origen del dolor, y por tanto estas interpretaciones #ay que #acerlas con cautela! "as pruebas complementarias que se socilitan seg n los casos son* ANAL-TICAS 4emograma, perfil #epato5renal, reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y protena $ reactiva), serologas (Drucella, 6almonella, etc!), proteinograma, prueba de Eantou%, 4"15D:@, etc! 6on tiles para detectar patologa inflamatoria, infecciosa, tumoral u otra patologa sistmica! PRUEBAS DE IMAGEN Ra!i l +*a sim%l" 0o es imprescindible en todos los casos! )ermite ver la alineacin, valoracin adecuada del #ueso (fracturas, )aget, tumor, etc!), presencia de signos degenerativos (osteofitos, discopata degenerativa, etc!) o da&o radiolgico de enfermedades inflamatorias (sindesmofitos, sacroilitis, parasindesmofitos, etc!)! R"s #a#'ia ma+#1&i'a Es una #erramienta de gran utilidad para la valoracin de partes blandas (abcesos, tumores, etc!), discos intervertebrales (#ernias discales, espondilodiscitis), lesiones

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agudas inflamatorias como edema seo o entesitis, compromisos neurolgicos (medular o radicular), etc! T m +ra2*a ' m%u&ari3a!a )ermite una mejor valoracin del #ueso, sobre todo en el caso de fracturas vertebrales! ?ambin es muy til para valoracin de lesiones crnicas de espondiloartropatas (sindesmofitos, esclerosis sea, erosiones)! Gamma+ra2*a 4s"a 1unque es una prueba bastante sensible para detectar patologa (tumores, infecciones, fracturas, )aget, etc!) en el diagnstico de lumbalgia aguda su utilidad es muy limitada, pues no aporta ms informacin que las tres pruebas de imagen antes comentadas, y la radiacin a la que se somete al paciente es elevada! )uede ser til para la localizacin de metstasis y valorar la e%tensin de la enfermedad de )aget! Pruebas neurofisiolgicas "os estudios electrofisiolgicos se reservan nicamente para aquellos casos con clnica neurolgica en los que tras la e%ploracin fsica y las pruebas complementarias de imagen no quede claro si es origen radicular, medular o perifrico!

DIAGNSTICO DIFERENCIAL $omo se #a comentado, en la gran mayora de casos la lumbalgia es de carcter mecnico y de origen inespecfico, es decir, sin una causa clara identificable! "a causa ms frecuente de radiculopata lumbosacra es una #ernia de disco, aunque el diagnstico diferencial incluye tambin el dolor lumbar no radicular, la estenosis espinal lumbar, el sndrome de cauda equina, la amiotrofia diabtica, la ple%opata lumbosacra y las mononeuropatas de la pierna como del nervio femoral, citico, peroneo y las lesiones del nervio tibial! El diagnstico de las radiculopatas lumbosacras se basa en la presencia de signos denervativos en m sculos paraespinales y en otros m sculos del mismo miotoma inervado por diferente nervio! "a compresin crnica de la cola de caballo por #ernias discales o estenosis del canal puede producir el sndrome de la claudicacin neurgena de la marc#a, en la que el paciente presenta dolor en ambas piernas al andar! Pr '"s s m"',#i' s ' # ' m%li'a'i #"s #"ur l4+i'as 4ernia discal, estenosis del canal, listesis, etc! Pa& l +*a 4s"a ?raumatismos con fracturas o microfracturas, fracturas secundarias a enfermedades seas como osteoporosis, osteomalacia o tumores, enfermedad de )aget, sarcoidosis vertebral, enfermedades #ereditarias, etc! Pr '"s s i#2"''i s s
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1bscesos epidurales, espondilodiscitis, osteomielitis y sacroilitis pigena! Pr '"s s i#2lama& ri s Espondilitis, artritis interapofisaria, sacroilitis o entesitis, que pueden orientar al diagnstico de espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis reactiva, espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de De#Ket! Pr '"s s &um ral"s 7! )rimarios benignos* osteoma osteoide, #emangioma, osteocondroma, osteoblastoma, tumor de clulas gigantes, quiste seo aneurismtico, etc! :! )rimarios malignos* mieloma m ltiple, condrosarcoma, linfoma, osteosarcoma, cordoma, etc! ;! Eetastticos* mama, pulmn, prstata, tiroides, ri&on, colon, etc! '! 9ntrarraqudeos* meningioma, neurinoma, etc! Pr '"s s $is'"ral"s Lasculares* aneurisma disecante de aorta, trombosis arteria renal, etc!3 gastrointestinales* lcera duodenal, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, etc!3 genitourinarios* pielonefritis, urolitiasis, endometriosis, embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria, etc!3 retroperitoneales* fibrosis retroperitoneal, #emorragia retroperitoneal, linfoma retroperitoneal, etc! TRATAMIENTO "os objetivos del tratamiento son aliviar el dolor (tratamiento sintomtico) y abordar el proceso especfico subyacente (tratamiento especfico quir rgico) si es necesario! Tra&ami"#& si#& m,&i' El tratamiento sintomtico se usa para ayudar al paciente durante el perodo agudo! $on el fin de reducir el riesgo de sntomas recurrentes, se debe aplicar un programa de reduccin de peso en aquellos pacientes con un ndice de masa corporal elevado! "os medicamentos analgsicos como los antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol y la modificacin de la actividad son el pilar del tratamiento! "a fisioterapia se utiliza para los pacientes con sntomas leves o moderados persistentes, pero la evidencia de la eficacia es insuficiente! El uso de los opiceos y los relajantes musculares para el tratamiento agudo del dolor intenso de espalda es com n en la prctica clnica! "os opioides se utilizan para pacientes con radiculopata y dolor intenso que tienen un alivio inadecuado con los frmacos no opioides, pero deben limitarse a un uso a corto plazo solamente! "as benzodiacepinas y los antiespasmdicos (clasificados como relajantes musculares) se utilizan en la radiculopata dolorosa! 6in embargo, su eficacia no se #a demostrado y tienen muy poco beneficio para el dolor por la raz nerviosa comprimida! El uso de opioides en combinacin con relajantes musculares es arriesgado, debido a los efectos aditivos sedantes! "a utilidad de los glucocorticoides sistmicos y corticoides epidurales es limitada!

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Tra&ami"#& "s%"'*2i' quir5r+i' )ara el compromiso neurolgico progresivo yMo sntomas persistentes que no responden a las medidas conservadoras est indicado el tratamiento quir rgico:,72 consistente en #emilaminectoma o laminectoma con discectoma! "as etiologas neoplsicas o infecciosas de radiculopata requieren un tratamiento inmediato especfico! El sndrome de la cola de caballo representa una verdadera emergencia quir rgica para la descompresin, y se debe realizar dentro de las primeras :' #oras en un plazo de 7: #oras si es posible! "a artrodesis se limita a casos de gran inestabilidad vertebral!

Eanejo del paciente con lumbalgia ?ratamiento de lumbalgia N $onversar con el paciente acerca de la #istoria natural de la enfermedad, informndole que el /-. de los pacientes estn libres de dolor en un lapso de cuatro semanas! N 0o se recomienda el reposo absoluto, salvo para la lumbociatalgia, en cuyo caso el perodo de reposo no debe ser mayor de ' das! N "os pacientes deben ser instruidos acerca de la importancia que tiene la postura! N >ealizar ejercicios de bajo impacto como caminatas, natacin! N <ebe recomendarse prdida de peso si es que el Hndice de masa corporalI (9E$) nos se&ala sobrepeso u obesidad! E%isten tres grupos de medicamentos que pueden ser utilizados en lumbalgia* N 1nalgsicos sencillos como paracetamol N >elajantes musculares, en caso #aya contractura muscular asociada! N 1ntiinflamatorios no esteroideos (190Es) <e ser posible, siempre preferir usar acetaminofen como analgsico! 1 veces es necesario el uso de alg n analgsico ms potente, en dic#o caso, stos deben ser utilizados por ciclos cortos! <e la misma forma los 190Es deben ser utilizados por ciclos cortos y se deber informar al paciente de los posibles efectos adversos de esta medicacin! E%isten diferentes familias de 190Es por lo tanto la falta de resultados con un producto no invalida a la clase completa y el mdico deber probar otra familia de 190Es con la finalidad de encontrar el efecto esperado!

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"os relajantes musculares se usan por perodos cortos de tiempo y el mdico deber alertar al paciente en referencia a la somnolencia que pueden producir estos compuestos en individuos sensibles! En pacientes que presentan crnicamente ste sntoma se deber educarlos acerca de las condiciones que agravan dic#a molestia como* N Eantenerse en posicin sentado por largos perodos N 1gac#arse repetidamente N E%posicin a la vibracin! >esulta muy importante convencer a los pacientes acerca de la necesidad de #acer ejercicios, stos fortalecen la musculatura paraespinal y el tono muscular abdominal, adems que ayudan a perder peso! "os pacientes con discos lumbares #erniados no son candidatos inmediatos para la ciruga, la nica indicacin como urgencia es la #erniacin masiva que produce sndrome de cauda equina!

ESCOLIOSIS.
I. Definicin: desviacin de la columna vertebral en los tres planos del espacio, rontal !curvas de conve"idad derec#a o i$%uierda&, lateral !disminu'e la lordosis lumbar ' la ci osis dorsal& ' a"ial !componente de rotacin vertebral&. Clasificacin: (a escoliosis verdadera o estructurada debe distin)uirse de la actitud escolitica, no estructurada o uncional. *n la escoliosis estr ct ra!a la columna rota sobre su e+e a la ve$ %ue se incurva. *sta rotacin se detecta cl,nicamente con el test de -dams !cuando el paciente le"iona su columna, e"iste asimetr,a de la posicin de la parrilla costal '.o los lancos lumbares& ' radiol)icamente, valorando cambio de posicin de los ped,culos vertebrales. (as ap isis espinosas rotan #acia la concavidad de la curva. (a de ormidad aumenta a medida %ue el es%ueleto crece/ por ello, la de ormidad inal es muc#o ma'or en pacientes en los %ue la escoliosis comien$a a una edad temprana o en los %ue %ueda muc#o tiempo para completar la maduracin es%uel0tica. *n la actit ! escolitica" no e"iste rotacin vertebral. 1uele ser postural, anti2l)ica o secundaria a patolo),a uera de la columna !como di erencia de lon)itud de miembros in eriores&. (a escoliosis )eneralmente desaparece en dec3bito supino.

II.

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III.

Manifestaciones cl#nicas: (a escoliosis raramente ocasiona dolor/ si e"iste dolor asociado, se deben sospec#ar ciertas etiolo),as, como in eccin o tumores !osteoblastoma&. 1in embar)o, supone una alteracin importante de la ima)en corporal %ue es mal aceptada por el paciente, especialmente en la adolescencia. -dem2s del problema est0tico, cuando la escoliosis es )rave ' se inicia a edades tempranas, se asocia a alteraciones del desarrollo de la ca+a tor2cica %ue pueden ocasionar en la edad adulta insu iciencia respiratoria con sobrecar)a de las c2maras card,acas derec#as ' pro)resar a insu iciencia card,aca derec#a ' cor pulmonale. E%&loracin !el &aciente con escoliosis 4ebe prestarse atencin a la ma)nitud de la de ormidad.
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I$.

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-l reali$ar el test de -dams, puede medirse el 2n)ulo de rotacin del tronco !-56&. -dem2s, debe valorarse el e%uilibrio del tronco con el test de la plomada !suspendiendo un peso desde la ap isis espinosa de 77 ' midiendo cu2nto se ale+a del plie)ue 8nter)l3teo&. *s necesario reali$ar una valoracin neurol)ica,

cardiorrespiratoria ' del desarrollo puberal de acuerdo con la escala de 6anner !para valorar el tiempo %ue %ueda para la madure$ es%uel0tica, ' por lo tanto, el ries)o de pro)resin&. (a e"istencia de alteraciones cut2neas !$onas de pi)mentacin, neuro ibromas, etc.& puede orientar #acia la etiolo),a de la de ormidad !6abla 25&.
6*16 4* (- ;(<=-4-

$.

'( !a !ia)nostica: 4ebe obtenerse una telerradio)ra ,a posteroanterior de columna en bipedestacin en todo paciente con -56 de m2s de 59. (a radio)ra ,a lateral slo se obtiene en presencia de dolor, mala alineacin cl,nica en el plano lateral o para la valoracin preoperatoria. 1e debe obtener una resonancia ma)n0tica en pacientes con dolor, curvas at,picas o d0 icit neurol)ico. *n la radio)ra ,a posteroanterior, deben valorarse undamentalmente tres par2metros:
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Ma)nit ! !e la c r*a. 1e valora con el 2n)ulo de 7obb !>i)ura 124&, ormado por las perpendiculares de las l,neas %ue pasan por el platillo superior de la v0rtebra m2s alta ' el platillo in erior de la v0rtebra m2s ba+a de la curva. 7uando el 2n)ulo de 7obb es menor de 109, se considera dentro de la normalidad. 6ambi0n se mide el )rado de rotacin pedicular.

Locali+acin !e la c r*a. (as curvas se clasi ican atendiendo a la situacin de la v0rtebra apical, la m2s ale+ada del e+e vertical del tronco. *"isten cuatro patrones principales: dorsal !entre 42 ' 411&, dorsolumbar !412?(1&, lumbar !(2?(4& ' doble curva ma'or dorsal ' lumbar. @abitualmente, las curvas dorsales son conve"as #acia la derec#a, ' las dorsolumbares ' lumbares #acia la i$%uierda. (as curvas dorsales i$%uierdas deben #acer sospec#ar patolo),a sub'acente neuromuscular. ,est !e Risser. Aaloracin de la madure$ es%uel0tica en uncin del desarrollo del n3cleo de crecimiento de la cresta il,aca:
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a& b& c& d& e& &

0 !ausente& 1 !25B de su tamaCo inal& 2 !50B& 3 !75B& 4 !100B& 5 !cierre de la isis ' usin con la cresta il,aca&

7uando se alcan$an los )rados 4 ' 5, se considera %ue el crecimiento es%uel0tico est2 terminando ', por lo tanto, %ue la escoliosis tiene poco ries)o de pro)resin !>i)ura 125&.

7uando se %uiere valorar la le"ibilidad de la curva, se obtiene una radio)ra ,a en dec3bito supino, con el paciente inclin2ndose #acia el lado de la conve"idad !test de inclinacin lateral& ' se valora cmo cambia el 2n)ulo de 7obb. (a escoliosis no estructurada se corri)e por completo o incluso se invierte con el test de inclinacin. $I. ,rata-iento (a escoliosis puede tratarse mediante observacin, cors0s o ciru),a. *l tratamiento con cors0 tiene como ob+etivo detener la pro)resin de la de ormidad, pero no consi)ue reducir la ma)nitud de curva de partida. (as curvas m2s altas se tratan con cors0 de =ilDauEee, ' las m2s ba+as con cors0s tipo Foston, no obstante el tratamiento con cors0s carece de sentido, una ve$ inali$ado el crecimiento de la columna.
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*l tratamiento %uir3r)ico s, permite reducir la ma)nitud de la curva. ;uede reali$arse una instrumentacin sin artrodesis o una artrodesis posterior, anterior circun erencial. (a instrumentacin sin artrodesis est2 indicada cuando es necesario operar a niCos mu' pe%ueCos en los %ue una artrodesis ocasionar,a un tronco mu' corto. 7uando el niCo 'a tiene una talla aceptable, se reali$an artrodesis. (a ma'or parte de los casos se tratan mediante artrodesis posterior, pero es necesario aCadir una artrodesis anterior !artrodesis circun erencial& en curvas mu' r,)idas !para liberar la columna anterior& o en niCos en crecimiento !de lo contrario, la de ormidad tor2cica si)ue pro)resando por crecimiento asim0trico vertebral, el llamado enmeno del ci)GeCal&. (a artrodesis anterior aislada es de eleccin en las curvas dorsolumbares. $II. Escoliosis i!io&.tica *s la modalidad m2s recuente de escoliosis. *"isten tres ormas !6abla 26&: Infantil !0?3 aCos, 1 B de los casos&. 1uele dia)nosticarse en los primeros seis meses de vida. *s m2s recuente en varones !3.5.1&. (a curva suele ser dorsal o lumbar i$%uierda. 1e asocia a edad materna avan$ada, antecedentes amiliares de retraso mental, #ernia in)uinal, cardiopat,as con)0nitas, lu"acin con)0nita de cadera ' pla)ioce alia. *n la radio)ra ,a, debe medirse el 2n)ulo costovertebral !-7A& de =e#ta !>i)ura 126&. (as curvas %ue comien$an antes de los 12 meses,7on 2n)ulo de 7obb menor de 359, una di erencia entre los -7A menor de 209 ' ausencia de curva compensadora, suelen resolverse espont2neamente sin tratamiento, lo %ue ocurre en el 85B de los casos. *l 15B de las curvas %ue pro)resan re%uieren tratamiento. 1uele comen$arse con un pro)rama de 'esos correctores,se)uido de un cors0, pero su e icacia es discutida, ' con recuencia #a' %ue recurrir al tratamiento %uir3r)ico mediante instrumentacin %uir3r)ica sin usin. / *enil !3?10 aCos, 19B&. *s m2s recuente en el se"o emenino, ' el patrn m2s com3n es dorsal derec#o. *stas curvas no re)resan espont2neamente ' re%uieren tratamiento en apro"imadamente el 70B de los casos. 7uando la curva es ma'or de 259, debe iniciarse tratamiento con cors0, precedido de 'esos correctores si la curva es r,)ida. *l tratamiento %uir3r)ico !instrumentacin sin artrodesis o artrodesis circun erencial, se)3n la talla alcan$ada por el niCo en el momento del tratamiento& est2 indicado cuando racasa el tratamiento con cors0 o la curva supera los 509.

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Del a!olescente !10 aCos o cierre isario, 80B&. *s m2s recuente en el se"o emenino. ;resentan ma'or ries)o de pro)resin las curvas %ue aparecen en el se"o emenino, a edades m2s tempranas, las de ma'or ma)nitud, las dobles curvas ' las dia)nosticadas antes de la madure$ es%uel0tica !antes de la menar%uia, 5isser 0?3&. 7uando el 2n)ulo de 7obb es menor de 309, debe reevaluarse al paciente cada 4?6 meses, #asta %ue alcance un 5isser de 4. 7uando es ma'or de 509, se recomienda tratamiento %uir3r)ico !artrodesis posterior& !>i)ura 127&. *ntre 309 ' 509, se reali$a tratamiento con cors0, aun%ue en pacientes con 5isser 0?2 ' curvas de 409 a 509, se puede considerar el tratamiento %uir3r)ico.

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-l)unos pacientes con escoliosis consultan en la edad adulta ', en estos casos, la alteracin resulta di ,cil de corre)ir desde el punto de vista t0cnico, pero en pacientes con de ormidades )raves, puede estar indicada.

$III. Escoliosis con)0nita. 1e asocia a otras mal ormaciones con)0nitas card,acas, )enitourinarias ' neurol)icas, %ue re%uieren la reali$acin de ecocardio)ra ,a, eco)ra ,a urinaria ' resonancia ma)n0tica de la columna para su deteccin. (a ma'or parte de los casos pro)resan ' re%uieren tratamiento %uir3r)ico !#emi usin vertebral o instrumentacin sin artrodesis, >i)ura 128&.
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I1. Escoliosis ne ro- sc lar. (a calidad de vida de los pacientes con en ermedades neuromusculares empeora enormemente con el desarrollo de escoliosis. *stos pacientes desarrollan una curva lar)a en 7 con colapso del tronco %ue impide la sedestacin ' el mantenimiento del e%uilibrio. =uc#os de estos pacientes toleran mal los cors0s, especialmente si no tienen una buena sensibilidad. *s recomendable la reali$acin de una artrodesis en cuanto el paciente alcan$a el desarrollo su iciente.

CIFOSIS
6. DEFINICIN0
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"a cifosis es una deformidad de la columna vertebral, especficamente una conve%idad e%cesiva de la columna torcica! "a columna tiene cuatro curvas fisiolgicas a nivel observado en el plano sagital* la lordosis cervical (aspecto e%cavado en el cuello), cifosis dorsal (espalda joroba), lordosis lumbar (parte inferior #ueca) y cifosis sacraMcoccgea! "a cifosis es una e%ageracin de la cifosis dorsal! "a actitud ciftica (persona con la espalda redondeada, pero puede ponerse de pie si se le pide) se debe diferenciar de la irreductible cifosis! "a cifosis o cifoescoliosis a menudo se asocia con enfermedades como la ata%ia espstica (patologa relacionada con lesiones del cerebelo o de las vas del cerebelo)! En tales casos, la compresin progresiva que se encuentra bajo la caja torcica va a afectar a rganos internos como el corazn y los pulmones! "o ms frecuente es la aparicin de #ipercifosis (denominada solamente como cifosis), #iperlordosis (o slo lordosis) y, sobre todo, la asociacin de ambas a la vez (cifolordosis)! Ci2 sis0 incremento de la curvatura raqudea de la conve%idad posterior del raquis dorsal, o aparicin de una curvatura de conve%idad posterior en la regin lumbar o cervical! L r! sis0 incremento de la curvatura raqudea de la concavidad posterior del raquis lumbar, o aparicin de una curvatura de concavidad posterior en la regin dorsal! Ci2 l r! sis* incremento de las curvaturas dorsal y lumbar simultneamente!

7. IMPORTANCIA0 Liene determinada por* a) su elevada prevalencia, que supera el 7-. de la poblacin en edad escolar3 b) su tendencia natural a incrementar el grado de curvatura durante el estirn puberal y a estructurarse en la edad adulta3 y c) su elevada presentacin de sintomatologa en el raquis cervical, dorsal o lumbar en forma de malestar o dolor! En la actualidad, para la columna vertebral slo suele incluirse la deteccin de la escoliosis dentro de los reconocimientos escolares! En atencin primaria es importante conocer las desalineaciones sagitales del raquis, porque es preciso incluir su estudio dentro de un adecuado programa de salud de los escolares! "os motivos que as lo justifican son*
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a) 6on las de mayor prevalencia en la edad escolar! b) 6on fcilmente detectables con e%ploraciones clnicas, que son simples, rpidas y aceptadas por los escolares! c) "as pruebas clnicas tienen un aceptable grado de eficacia (buena sensibilidad y muy buena especificidad)! d) )uede intervenirse durante el crecimiento sobre estas desalineaciones, modificando su #istoria natural! "a mayora responde muy bien al tratamiento y frecuentemente las medidas teraputicas son simples! $umple las recomendaciones dadas por la AE6 para que una patologa sea incluida dentro de los programas de deteccin (screening)!

8. CLASIFICACIN Y ETIOLOG-A Esta desviacin anmala puede clasificarse en cuatro grupos* 6. Ci2 sis % s&ural (actitudes cifticas)* debidas al mantenimiento de una actitud viciosa por diversas circunstancias! "a persona no se sostiene tan erguida! 1 menudo son las actitudes cifticas pero pueden endurecer gradualmente si la persona sigue estando mal! "a la%itud y la #ipotona muscular conjunta! Este dficit postural desaparece cuando se acuesta! Es promovido por retraso en la maduracin neuromuscular! Es com n que algunos deportistas (nadadores)! 7. Ci2 sis "s"#'ial i!i %,&i'a (de causa desconocida)

Fna curva torcica con gran radio 0ocin de que se agrava durante la pubertad (como en la escoliosis idioptica) ! <oloroso >educcin de la vida 8. Ci2 sis ' #+1#i&a0 Ealformaciones que se producen durante el desarrollo prenatal! )uede ocurrir en infantes en los que la columna vertebral no se desarroll correctamente en la matriz! "a vrtebra pudo ser malformada o fundida junta y puede causar cifosis progresiva mientras el ni&o se desarrolla! Fn tratamiento de ciruga puede ser necesario en un estado temprano y puede ayudar a mantener una curvatura
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normal junto con la observacin de los cambios motores! 1un as, la decisin de realizar esta operacin puede ser muy difcil debido a los riesgos potenciales para el ni&o 9. Ci2 sis a!quiri!a, que tiene diferentes causas* ?raumtica, infecciosa, inflamatoria, neoplsica, metablica, mioptica, distrofias genticas, neurgenas, anomalas de las e%tremidades inferiores, enfermedad de 6c#euermann, Ealformaciones vertebrales, rizomlico espondilosis (espondilitis anquilosante)! : E#2"rm"!a! !" S'("u"rma## "os que sufren esta enfermedad es la principal causa de la cifosis en las personas durante perodos de crecimiento! 6e encuentra sobre todo entre los adolescentes por malos #bitos en las posturas o al realizar trabajo pesado!

9. TIPOS0 1l igual que las curvas del plano frontal, atendiendo a su fle%ibilidad pueden dividirse en* Cur$as # "s&ru'&ura!as0 son deformidades reductibles mediante dec bito, suspensin o autoestiramiento del tronco! Estn ocasionadas por miopa no corregida, telarquia (al no aceptar su nuevo rol), #ipertrofia mamaria y astenia (debilidad generalizada, y la%itud ligamentosa)! )ero, sobre todo, se deben a una pobre postura (incremento del grado de las curvaturas debido a un errneo esquema corporal, imitacin de las posturas adoptadas por los familiares, as como por debilidad muscular)! Cur$as "s&ru'&ura!as0 son deformidades parcialmente reductibles e incluso irreductibles, que presentan acu&amientos vertebrales (anteriores en las cifosis)! 6e clasifican en congnitas* por anomalas de la segmentacin3 adquiridas* traumticas, inflamatorias, infecciosas, neoplsicas y distrofia de 6c#eOermann3 e idiopticas o constitucionales! ;. CUADRO CL-NICO0

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El signo clave de cifosis es la presencia de una gibosidad dorsal redondeada! 1dems suelen e%istir tambin los siguientes sntomas* )royeccin de la cabeza y los #ombros #acia delante! )royeccin y prominencia de las escpulas #acia atrs! 1planamiento del tra% por delante (a veces deprimido)! 1bultamiento abdominal con aumento de la lordosis de compensacin! Dscula de la pelvis #acia delante! <olor

<. E/PLORACIN DIAGNSTICA0 6. I#s%"''i4# 6e realiza en bipedestacin con el paciente de lado al e%plorador y slo con ropa interior! Es fundamental comprobar que est en su posicin #abitual (en relajacin)! En la cifolordosis suele apreciarse* )royeccin #acia adelante de la cabeza! 1ntepulsin de los #ombros* #ombros por delante del eje del trago! 9ncremento de la conve%idad dorsal (cifosis)! 9ncremento de la concavidad lumbar (lordosis)! )rotrusin abdominal (lordosis)! )rominencia de las nalgas (lordosis)! >ealizar el diagnstico slo por la simple inspeccin no es recomendable por su mala eficacia (muy baja sensibilidad)! 7. Pal%a'i4# 0o suele aportar datos de inters! $uando e%iste sintomatologa sirve para localizar las zonas dolorosas!

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8. Cua#&i2i'a'i4# 'l*#i'a !" las 'ur$a&uras E%isten varios mtodos que se pueden utilizar seg n el material del que se disponga! El de ms fcil acceso es la medicin de las flec#as sagitales ya que slo se precisa una plomada y una regla milimetrada! = Fl"'(as sa+i&al"s 6e realizan midiendo cuatro distancias que se denominan flec#as (8), entre diferentes apfisis espinosas, con el #ilo de la plomada! )ara su medicin se apro%ima el #ilo #asta el primer punto de contacto con el raquis (generalmente en ?@5?2 yMo en el inicio del pliegue intergl teo (6:) ! 6e miden las distancias e%istentes entre el #ilo de la plomada con* apfisis espinosa de $@ o prominens (flec#a cervical)3 m%ima conve%idad del raquis dorsal (flec#a torcica que suele ser de valor cero)3 m%ima concavidad de la zona lumbar (flec#a lumbar) y en el inicio del pliegue intergl teo (flec#a sacra)! $on estas cuatro distancias pueden obtenerse dos ndices que separarn a los individuos sanos del grupo que presenta sospec#a de presentar desalineacin en el plano sagital!

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M"!i'i4# !" las 2l"'(as sa+i&al"s. a) El #ilo #a de estar vertical y contactar con el primer saliente! "as se&alizaciones indican los puntos donde deben medirse las cuatro flec#as! $P $ervical, ?P torcica, "P lumbar, 6P sacra! b) 1dolescente con 86P ((M-M7--M/(, siendo el 9$P7:( y el 9"P((, lo que corresponde a una marcada cifolordosis!

-#!i'" 'i24&i' >IC?

P 8! cervical Q 8! lumbar Q 8! sacra :

6e consideran normales los valores comprendidos entre ;- y ((! Lalores inferiores a ;- suponen dorso plano! Lalores superiores a (( indican cifosis en los prepuberales! = Val ra'i4# !" la r"!u'&ibili!a! !" la 'ur$a&ura 'i24&i'a 6e realiza en bipedestacin y se denomina Rmaniobra en autocorreccinS! 6e invita a que el individuo se estire o elongue al m%imo (como si quisiera crecer)! En caso de no realizarlo al m%imo se le puede ayudar traccionando al cenit de ambas mastoides, e%igindole que mantenga esta posicin durante unos segundos mientras la cuantificamos por cualquiera de los mtodos referidos! 6i se utilizan las flec#as, el lmite de normalidad del ndice ciftico autocorregido (9$1) es T ;(, considerndose criterio de estructuracin cuando este ndice es U (-! = T"s& !" 2l".i4# !"l &r #' ' # bs"r$a'i4# la&"ral 6e invita al paciente a que fle%ione el tronco #acia adelante colocndose el observador lateralmente! 6e considera patolgica la presencia de un incremento de la curvatura dorsal, que se clasifica en tres grados* leve, moderada y marcada! "a disposicin normal es el suave redondeamiento de la espalda, incrementndose #asta 7(B5:-B de los valores normales para la bipedestacin (se consideran normales cifosis dorsales #asta los ((5 ,-B)! "a cifosis marcada es la presencia de un vrtice o pe% en el raquis dorsal

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<isposicin normal del raquis durante el test de fle%in del tronco!

Earcada cifosis dorsal por la e%istencia de un vrtice o pe%!

Esta maniobra permite confirmar las cifosis sospec#adas en el estudio realizado en bipedestacin3 diagnosticar las curvaturas en la edad prepuberal que a n no son detectables en bipedestacin (denominadas cifosis funcionales)3 y determinar si la #iperlordosis es o no es estructurada, as como si la regin lumbar se invierte en e%ceso (actitud ciftica lumbar)!

9nversin de la cifosis lumbar o actitud ciftica lumbar de grado moderado! )uede cuantificarse mediante el uso del inclinmetro (medicin entre "75 67)!

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a) Eedicin del grado de cifosis con un inclinmetro! $olocacin en el inicio e la curvatura dorsal (<75 <:) y puesta a cero! ?iene ;-V! b) 6e desplaza el inclinmetro #asta el final de la cifosis, que se determina donde se obtenga mayor grado de cifosis! c) Eedicin de la lordosis (;-V) con inclinmetro de pndulo!

= E.%l ra'i4# !" la s"!"#&a'i4# as&1#i'a >a'&i&u! (abi&ual? 6e observar el comportamiento del raquis, tanto de la regin torcica como de la lumbar, para comprobar su disposicin, as como la de la pelvis! Es conveniente realizar la anamnesis en sedentacin, con lo que los pacientes se relajan y adoptan su postura astnica (lo que suelen corroborar los padres)!

E%ploracin

de

la

postura

sedente #abitual en posicin de relajamiento! a) <isposicin normal tanto de la pelvis como de los segmentos torcico y lumbar! b) ) ber con actitud ciftica lumbar y retroversin de la pelvis cuantificada mediante el ngulo lumbo5vertical!

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9. Es&u!i s ra!i +r,2i' s "a proyeccin que se solicitar en caso de sospec#a de desalineacin o de e%istencia de sintomatologa ser* >% lateral del raquis completo en bipedestacin, en su actitud #abitual y con los brazos fle%ionados entre ;- y '(B! El paciente estar descalzo y es recomendable que las manos se apoyen sobre un soporte para evitar las posturas artificiosas! )ara la sistemtica de la lectura de estas radiografas #ay que* <escartar las anomalas seas (congnitas o del desarrollo, como #ernias de 6c#mGrl, irregularidades de los platillos vertebrales, osteofitosis, etctera)! $uantificar el valor angular de la cifosis y lordosis mediante el mtodo de $obb (vase el captulo de escoliosis)! Lalores normales de cifosis* de :-B a '(B, valores inferiores a :-B permiten el diagnstico de dorso plano! Lalores superiores a '(B suponen cifosis incrementada! Lalores normales de lordosis* de ;(B a (-B3 valores por debajo de ;(B permiten el diagnstico de rectificacin lumbar! Lalores por encima de ,-B suponen #iperlordosis lumbosacra! <etectar y medir los acu&amientos vertebrales (mtodo de $obb)! $uantificar la disposicin de la pelvis (inclinacin de la carilla de 67, ngulo plvico)!

@. TRATAMIENTO El tratamiento de las deformidades posturales se basa en la modificacin del esquema corporal y en sencillas medidas de #igiene postural! )ara ello es necesario que el paciente tome conciencia de las posiciones viciosas que adopta en su actividad cotidiana! "a medida teraputica ms importante en las desalineaciones posturales es la adopcin mantenida del correcto esquema corporal, para lo que el espejo es muy til, ya que sirve para que el paciente se percate de su mala postura y perciba la correcta! "os objetivos genricos que se persiguen con la cinesiterapia (gimnasia correctiva) son*

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)otenciar los m sculos e%tensores del raquis dorsal, apro%imadores y fijadores de las escpulas, porcin posterior del deltoides, abdominales y gl teos! E%tensibilizar la musculatura acortada* isquiosurales, psoas y pectoral mayor, principalmente! 8le%ibilizar los segmentos raqudeos* curvas dorsal y lumbar! @.6 Tra&ami"#& Or&1si' !" la 'i2 sis0 Tira#&"s ' rr"'& r"s0

E%isten diversos tipos de tirantes correctores* ?irantes elsticos!, ?irantes con placa posterior!, ?irantes con placa posterior y collarn cervical! El a&adido de un collarn cervical impide que el enfermo fle%ione la cabeza #acia delante, #aciendo con ello ms efectiva la correccin! 6e requiere una construccin a medida para cada caso! "a correccin en todos los tipos de tirantes se consigue por la contraccin muscular que se consigue con dic#os dispositivos! "a disposicin en oc#o permite una elongacin de los m sculos pectorales y una contraccin de los interescapulares! C rs1s0

6e aplican directamente para el mantenimiento de curvas que se normalizan por autocorreccin! Estn indicados en aquellos casos en que no es posible utilizar tirantes correctores* 1ctitudes cifticas severas, $ifosis idiopticas evolutivas, Enfermedad de 6c#euermann a? C rs1 !" P"rri' #" b? !C rs1 !" Ma+u"l #"0 Est indicado en cifosis graves! '? C rs1 !" MilAau)""0 Est indicado en cifosis severas sustituyendo los apoyos dorsal y lumbar por una placa plana que presiona sobre el pe% de la deformidad ciftica y tambin sobre las escpulas! Este dispositivo corrige de dos formas*

Tra''i4#, o elongacin de la columna, anclndose en las crestas iliacas y Pr"si4# ejercida por la placa posterior sobre las escpulas! Pgina 31

tirando de la columna desde los apoyos occipitales

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!? C rs1 !" R b"r& B #"s0 1propiado para las cifosis posturales importantes y formas leves de la enfermedad de 6c#euermann! MAL DE POTT0 TUBERCULOSIS EN LA COLUMNA VERTEBRAL El Eal de )ott, o la ?D$ de columna vertebral, es la afeccin ms frecuente despus de la pulmonar, representando el '-. de las tuberculosis osteoarticulares! Wuienes ms padecen esta enfermedad son los #ombres adultos! "a #istologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece el alojamiento del germen y, rpidamente, compromete el disco y el cuerpo vertebral vecino! El micobacterium tuberculoso llega a la columna desde un foco primario e%traarticular, casi siempre pulmonar y en ocasiones genitourinario!

CL-NICA0 El paciente se siente sin fuerzas, decado, con prdida de apetito y peso y con fiebre vespertina! <olor* cervical, dorsal o lumbar3 es espontneo o se e%perimenta con los movimientos3 muc#as veces se confunde con dolor de la regin dorsal o lumbago, pudiendo ocurrir espondilitis si el dolor de espalda se vuelve crnico! >igidez de columna* se produce por contractura de la musculatura paravertebral! <ificultad para deambular* el dolor provoca cansancio precoz y falta de voluntad de caminar! El paciente 5en la localizacin lumbar5 no tiene fuerzas para e%tender el tronco! Esto, unido a la irritacin y cambio de carcter, especialmente en los ni&os, obliga a un tratamiento inmediato para evitar complicaciones y signos tardos (neumona, paraplejia no recuperada)!

COMPLICACIONES* N Giba ! rsal0 6e presenta en la regin torcica por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales! N Abs'"s si2lu"#&"0 6ucede una destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales

de inflamacin bacteriana! Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad de cada caso! En la regin cervical, se originan abscesos retrofarngeos (afectan tejido conectivo y ganglios linfticos), en la vaina de
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los escalenos (m sculos superiores), o #acia distal al mediastino posterior (se crea infeccin que puede llevar a la perforacin del esfago cervical)! En la columna torcica, entumecen el ligamento longitudinal anterior y lateral y se e%tienden #asta el diafragma! En la columna lumbar, los abscesos se deslizan #acia distal por la vaina del psoas (un m sculo que se relaciona con el diafragma, ri&ones, colon, arterias) y pueden presentarse en los tringulos femoral y lumbar! ?ambin emergen en la regin gl tea!

H 'lteraciones ne rol)icas: 1e inician con alta de uer$as de las e"tremidades in eriores, a nivel lumbar ' de muslos. (os niCos, en especial, tienen di icultad para levantarse ' deben a'udarse con las manos para ponerse de pie. (a paraple+ia puede instalarse a continuacin en orma lenta ' pro)resiva o bruscamente. (a orma lenta, se debe a una invasin men,n)ea con compromiso circulatorio e in lamatorio %ue induce a una is%uemia irreversible medular !disminucin del rie)o san)u,neo& radicular, vertebral. ' no o se cura con por el tratamiento m0dico a ni nivel %uir3r)ico. tor2cico. (a paraple+ia brusca invade el canal ra%u,deo. ;uede ser l2cida !compresin a nivel lumbar& esp2stica, compresin medular (a medicina ase)ura una me+or,a con la descompresin r2pida del disco o el cuerpo

$uando la compresin es por absceso (la mayora de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quir rgicamente, evacundolo por puncin o llegando al cuerpo vertebral a travs de una costotransversectoma (resecamiento)!

TRATAMIENTO "a ciruga se practica e%cepcionalmente para tratar complicaciones y estabilizar la columna ante un dolor persistente! 6e indica* >eposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresin del bacilo tuberculoso y alivie las vrtebras comprometidas3 9nmovilizacin* cuando el paciente puede levantarse pero e%iste riesgo de aplastamiento vertebral, se le aplica un cors
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>gimen alimenticio normal 8rmacos antituberculosos!

ESPONDILOLIS,ESIS *l t0rmino se ue utili$ado por primera ve$ en 1854 por Iilian, ' viene de las palabras )rie)as Jspond'loJ %ue si)ni ica vertebra ' Jolist#esisJ %ue si)ni ica despla$amiento >ue descrita por primera ve$ en 1782 por el )ineclo)o bel)a, el 4r. @erbinau".1e in orm de una prominencia sea anterior al sacro %ue obstru,a la va)ina de un pe%ueCo n3mero de pacientes. (a espondilolistesis se de ine como el despla$amiento de una v0rtebra con respecto a la ad'acente. -un%ue en ocasiones se aprecia despla$amiento vertebral posterior !retrolistesis&, la espondilolistesis suele considerarse e%uivalente a despla$amiento #acia anterior !anterolistesis&. 1e reconocen varios tipos de espondilolistesis: 1. 2. 3. 4. 5. Kstmica !por espondillisis&. 4e)enerativa !inestabilidad&. 4ispl2sica !d0 icit con)0nito acetario&. 6raum2tica ! racturas sin espondilolistesis&. ;atol)ica !;a)et, osteoporosis&.

EPIDEMIOLOGI' *n los niCos, la espondilolistesis )eneralmente ocurre entre el %uinto #ueso en la re)in lumbar !v0rtebra lumbar& ' el primer #ueso en el 2rea sacra !pelvis&. - menudo se debe a una anomal,a con)0nita en esa 2rea de la columna o a una lesin repentina !traumatismo a)udo&. *n los adultos, la causa m2s com3n es un des)aste anormal del cart,la)o ' los #uesos (a espondilolistesis es una causa mu' com3n de dolor de espalda entre adolescentes. (os s,ntomas de la espondilolistesis suelen empe$ar durante los aCos de crecimiento de la adolescencia. (a espondilolistesis de)enerativa suele ocurrir m2s com3nmente despu0s de los 40 aCos de edad. (a espondilolistesis espondilol,tica !,stmica& es dos veces m2s recuente en varones %ue en mu+eres, aun%ue las mu+eres tienen m2s probabilidades de pro)resar #acia un )rado ma'or de desli$amiento %ue los varones. (os individuos de ra$a blanca %uedan a ectados con ma'or recuencia %ue los de ra$a ne)ra. (a espondilolistesis de)enerativa es m2s recuente en su+etos de ra$a ne)ra %ue en los de ra$a blanca, ' por lo )eneral ocurre despu0s de los 40 aCos de edad !. *s m2s recuente en mu+eres %ue en varones, con una proporcin de 5:1 .

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(a espondilolistesis con)0nita es dos veces m2s recuente en mu+eres %ue en varones, ' los s,ntomas por lo )eneral empie$an durante el brote de crecimiento propio de la adolescencia . F'C,ORES PREDISPONEN,ES: (a osteopat,a ' las racturas tambi0n pueden causar espondilolistesis. 7iertas actividades deportivas, como la )imnasia, el levantamiento de pesas ' el 3tbol americano ponen muc#a tensin sobre los #uesos en la re)in lumbar. *stas actividades tambi0n re%uieren %ue el atleta constantemente estire !e"tienda& demasiado la columna vertebral, lo cual puede llevar a una ractura por sobrecar)a en uno o ambos lados de la v0rtebra. *ste tipo de ractura puede provocar %ue una v0rtebra se debilite ' se desplace de su lu)ar.

@iperlordosis lumbar 1olicitudes mec2nicas e"cesivas 23 Es&on!ilolistesis #st-ica *s la orma m2s recuente. 1uele a ectar a varones +venes, #abitualmente deportistas, ' su locali$acin m2s recuente es (5?11. 1e debe a espondillisis, esto es, ractura !)eneralmente por ati)a& de la pars interarticularis !porcin vertebral %ue se encuentra entre las ap isis articulares superior e in erior&. *ste tipo ocurre como resultado de una espondilolisis, una condicin %ue lleva a tener unas pe%ueCas racturas por compresin !roturas& en las v0rtebras. *n al)unos casos, las racturas debilitan el #ueso tanto %ue se desli$a uera de su sitio 7l,nicamente se mani iesta por dolor lumbar, alteraciones de la marc#a ' contractura de los m3sculos is%uiotibiales, con limitacin de la le"in del tronco. ;ueden e"istir s,ntomas neurol)icos ' de ormidad de la columna si el despla$amiento es mu' marcado ' e"iste escoliosis asociada. (a espondillisis se aprecia en las radio)ra ,as oblicuas como Jborramiento del cuello del perrito de (a7#apelleL. *l )rado de despla$amiento se valora en la radio)ra ,a lateral utili$ando la escala de =e'erdin): Mrado I !N 2 5 B & Mrado II !25?50B& Mrado III !50?75B& Mrado IA !75?100B& Mrado A !O 1 0 0 B o espondiloptosis&. (a presentacin cl,nica depende del )rado. *l )rado I ' II suelen cursar con dolor episdico local *l )rado III ' el IA cursan con un dolor duradero ' mantenido, acompaCado de de ormidad del tronco, con p0rdida o inversin de la lordosis lumbar, alteracin de la marc#a ' contractura de is%uiotibiales.
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*n los )rados III ' IA, el dolor radicular ' el compromiso neurol)ico son mu' in recuentes, si no coe"isten con otras patolo),as como una #ernia discal concomitante. ;uede utili$arse 67 para valorar la $ona de la pars ' resonancia ma)n0tica en presencia de sintomatolo),a neurol)ica. *l tratamiento depende del )rado: *l tratamiento conservador !ortesis ' limitacin de la actividad& est2 indicado en pacientes con dolor lumbar ' espondillisis sin listesis o )rados I ' II. *l tratamiento %uir3r)ico !artrodesis con o sin reduccin previa& est2 indicado en los )rados III a A de los niCos, cuando la listesis pro)resa o cuando el dolor lumbar o los s,ntomas neurol)icos no responden al tratamiento con ortesis. *"cepcionalmente, en las espondillisis sin listesis re ractarias al tratamiento conservador se puede reparar %uir3r)icamente la pars. (a espondillisis del +oven por micro traumatismos repetidos no siempre #a de ir acompaCada de una espondilolistesis/ de #ec#o, lo m2s recuente es %ue curse simplemente con dolor/ la )amma)ra ,a 1;*76 es la prueba m2s sensible para el dia)nstico.

La fract ra &or fati)a !el ist-o" 4ien *isi4le en las inci!encias o4lic as Las vrtebras de la columna vertebral est apilada una encima de la otra, y se sostienen en su lugar mediante ligamentos, msculos y discos

53 Es&on!ilolistesis !e)enerati*a *s la se)unda orma m2s recuente. 1uele a ectar a mu+eres de edad avan$ada, ' su locali$acin m2s #abitual es (4?(5. 1e debe al desarrollo de cambios de)enerativos con inestabilidad. 7on la edad, el disco ?? el co+,n entre los #uesos vertebrales P pierde a)ua, volvi0ndose menos espon+oso ' menos capa$ de resistir los movimientos de las v0rtebras 1uele mani estarse en orma de dolor lumbar ' claudicacin neuro)0nica !estenosis de canal&. *l despla$amiento no suele superar el tercio del cuerpo vertebral. 1i no responde al tratamiento conservador con ortesis, est2 indicada la descompresin ' artrodesis de la $ona de estenosis. *s consecutivo a artritis de la columna vertebral. 7on orme el disco %ue est2 en la parte delantera de la columna vertebral enve+ece, pierde a)ua ' parte de su capacidad para resistir al movimiento. (a artritis de)enerativa causa p0rdida del cart,la)o articular en las articulaciones de aceta espinales, ' a lo+amiento de las i+aciones musculares ' li)amentosas, lo %ue da pie a aumento del movimiento ', inalmente, a sublu"acin
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persistente de las articulaciones de aceta ' decremento de la resistencia al desli$amiento #acia delante de una v0rtebra sobre otra. *l desli$amiento %ueda limitado por estructuras en la parte posterior de la columna vertebral %ue a3n est2 intacto. 3& Es&on!ilolistesis Dis&lasica 6 de ori)en 7on)0nita si)ni ica %ue est2 Qpresente a la #ora del nacimientoL. (a espondilolistesis con)0nita es el resultado de una ormacin anormal de los #uesos. *n este caso, el orden anormal de las v0rtebras las pone en un ries)o aumentado de desli$arse. 1e asocia con recuencia con una espina b, ida, 35 B a ecta a otro miembro de la amilia, #a' inestabilidad se)mentaria e alteracin del contorno sa)ital. *s rara ' se encuentra en individuos %ue nacen con una anormalidad de la parte posterior de los #uesos de la columna vertebral !m2s a menudo al nivel de (5?11&. 4ebido a la orientacin anormal de los #uesos, la capacidad normal de la columna vertebral para resistir al desli$amiento est2 disminuida, ' el cuerpo vertebral de (5 !la %uinta v0rtebra lumbar& se desli$a #acia delante sobre 11 !la primera v0rtebra sacral&. (os a ectados por lo )eneral se presentan con s,ntomas cuando est2n en su brote de crecimiento propio de la adolescencia. -l)unas ormas menos comunes de espondilolistesis inclu'en: 4& Es&on!ilolistesis tra -.tica" donde una lesin lleva a la ractura o desli$amiento de la espina dorsal.;or lo )eneral en las articulaciones de aceta %ue conectan a una v0rtebra con otra; 5& Es&on!ilolistesis &atol)ica" %ue es cuando la espina dorsal se debilita por causa de al)una en ermedad P como la osteoporosis P una in eccin o un tumor ;or destruccin de la cara posterior de la columna vertebral por tumor, in eccin u osteoporosis CL'SIFIC'CI7N DE L' ESPONDILOLIS,ESIS Clasificacin Me(er!in): *sta clasi icacin slo eval3a el )rado de desli$amiento de la v0rtebra, dividiendo la plata orma superior de la v0rtebra distal, en cuatro, considerando as, 4 se)mentos de 25 B cada uno, #aciendo as, los )rados del I al IA. (a medicin se reali$a en el borde posterior del muro de la v0rtebra superior, ' al lle)ar este al 25B se considera se)undo )rado. *"iste el 59 )rado para la posicin uera de la plata orma, denomin2ndose entonces ;tosis vertebral. *n este caso lo mas importante es el )rado de an)ulacin %ue tiene ' %ue se denomina 2n)ulo de desli$amiento. Rn radilo)o determina el )rado de desli$amiento al anali$ar un ra'o?" de la espina dorsal. *l )rado de desli$amiento se clasi ica del I al IA: H Mrado I P desli$amiento del 1 por ciento al 25 por ciento H Mrado II P desli$amiento del 26 por ciento al 50 por ciento H Mrado III P desli$amiento del 51 por ciento al 75 por ciento H Mrado IA P desli$amiento del 76 por ciento al 100 por cien Meneralmente los desli$amientos de )rado I ' )rado II no re%uieren tratamiento %uir3r)ico, sino %ue se suelen tratar con medicamentos. (os desli$amientos de )rado III ' )rado IA pueden re%uerir intervencin %uir3r)ica si los desli$amientos son persistentes o dolorosos. Es&on!ilolisis: S L8 : 92 :
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S L; : 2; : S L< : 5 : S L; = L8 : < : L -4al)ias Ciatal)ias S>N,OM'S DE L' ESPONDILOLIS,ESIS =uc#a )ente con espondilolistesis no tiene s,ntomas ' ni si%uiera saben %ue tienen esta condicin. 7uando ocurren los s,ntomas, el m2s com3n de ellos es el dolor de espalda. *l dolor se suele e"tender por la parte in erior de la espalda, ' puede parecer como un tirn muscular. (a espondilolistesis tambi0n puede causar espasmos musculares en los m3sculos de los tendones de detr2s de los muslos. (os tendones de los muslos pueden causar %ue la persona ande con pasos cortos ' con las rodillas li)eramente dobladas. 1i la v0rtebra despla$ada oprime el nervio, el dolor puede e"tenderse a lo lar)o de la pierna #asta el pie. ;uede %ue tambi0n ten)a #ormi)ueo '.o sensacin de entumecimiento. (a espondilolistesis puede variar de leve a )rave ' puede no #aber s,ntomas en la persona. 4olor de espalda ba+a T . P las nal)as as, como dolor en las piernas, especialmente despu0s del e+ercicio !se puede lle)ar a sentir la sensacin de distensin muscular& 4olor !ci2tica& T . P debilidad en una o ambas piernas !si el )rado de lesin es avan$ado podr,a e"istir la compresin de los nervios ' el estrec#amiento de canal espinal&. *stas situaciones re%uieren resonancia ma)n0tica.

(a a eccin puede producir aumento de la lordosis !tambi0n llamado #iperlordosis&, pero en las etapas inales puede ocasionar ci osis !espalda redonda& a medida %ue la columna superior desciende sobre la columna in erior. (os m2s a ectados son (5 U 11 .(4U (5 4olor lumbar: 4e tipo terebrante, pun$ante, en paciente en el tercio inal de la se)unda d0cada de la vida %ue mani iesta un punto e"%uisito en la re)in ba+a de la columna lumbar, %ue e"acerba con la presin el dolor. 1e irradia en orma de cinturn a la parte anterior del abdomen o a las in)les, se aumenta con los movimientos sobre todo a la m2"ima e"tensin ' en ocasiones mencionan me+or,a con la le"in del tronco. 7uando es de tipo espondilolitica se acompaCa de limitacin uncional en el tronco ' cuando es de)enerativa el dolor se acompaCa de claudicacin intermitente de tipo neuro)0nica. *n todos los tipos puede estar acompaCa de 4orsal)ia. *"isten varios actores a)ravantes/ como son la actividad de pie, la e"tensin ' las rotaciones. ? 4olor en e"tremidades in eriores: 1e presenta en el borde anterior de los muslos, como dato de irritacin
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radicular ' tensin del psoas iliaco. *s m2s recuente en la con)0nita de tipo displasica. *n la de)enerativa se con+ura con datos de estenosis del conducto ra%u,deo, con radiculopatia de (5. ? -lteraciones 1ensitivas: -l)unos niCos e"perimentan si)nos ' s,ntomas neurol)icos como parestesias ' debilidad e incontinencia intestinal o vesical, los primeros por compresin a nivel de la ra,$ (5 por la lisis de la pars ' la ibrosis provocada ' los se)undos por un s,ndrome de cola de caballo motivado por la traccin de las ra,ces nerviosas en la displasia de la pars. ? -lteraciones =otoras: 4i)ito presin dolorosa a nivel de espinosa de (4 o (5. *n ocasiones cuando e"iste m2s de 29 puede palparse escaln entre estas ap isis. *spasmo muscular e incluso lle)a a e"istir acortamiento de los paraespinales, con tensin m2"ima a nivel de tendones le"ores de la rodilla, lo %ue desencadena pelvis vertical, le"in de cadera ' de rodillas, con limitacin importante de la movilidad del tronco.=arc#a con separacin de las piernas, le"in limitada de las caderas, paso corto ' base amplia de apo'o. *l paciente con dic#a patolo),a recuentemente reali$ar2 una marc#a conocida como J=arc#a de patoJ donde e"iste un balanceo de las caderas debido al estado de ectuoso de los m3sculos de la ra,$ de los miembros in eriores.

DI'GNOS,IC' ESPONDILOLIS,ESIS

DE

L'

*l m0dico e"aminar2 ' palpar2 la columna. (e pedir2n %ue levante la pierna estirada en rente su'o, lo cual puede ser molesto o doloroso. (a radio)ra ,a de la columna puede mostrar si una v0rtebra est2 uera de lu)ar o racturada. Rnos ra'os?" de la parte in erior de la espalda pueden mostrar si #a' al)una v0rtebra uera de lu)ar. 1e puede necesitar un esc2ner de topo)ra ,a computeri$ada !si)las en in)l0s 76& o un esc2ner de resonancia ma)n0tica !si)las en in)l0s =5I& P %ue produce im2)enes m2s detalladas P para ver m2s claramente si est2n comprometidos los #uesos o los nervios. DI'GNOS,ICO POR G'?INE,E Ra!io)raf#as Si-&les ( Din.-icas *l 100B del dia)nstico se lo)ra con radio)ra ,as simples, en donde podemos observar en la -; aplanamiento de la l2mina de (5, por e ecto ptico al #ori$ontali$arle por la #iperlordosis '.o la ptosis del cuerpo (5. *sclerosis a nivel de la pars. En la Lateral simple cuando e"iste evidente lisis ' separacin se dia)nostica 2cilmente la lisis ' la listesis, en donde incluso debe procederse a reali$ar la medicin del )rada+e. Las Oblicuas sirven para constatar a trav0s de la ima)en del Q;erro de =adame (ac#apelleL, en donde observar a nivel del cuello una ima)en de collar, se evidencia la
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separacin de la pars ' la esclerosis por ibrosis cicatricial a este nivel. *n pacientes con alteracin unilateral estas radio)ra ,as son punto clave en el dia)nostico !20B& Mielografa: 1e #a controvertido muc#o su utilidad, sin embar)o la indicacin es meramente din2mica 'a %ue en ocasiones con las im2)enes en le"in, e"tensin e in le"iones laterales, se puede presencia r improntas por #ernias discal ad'acentes o del nivel a ectado, as, como disminucin de compresiones dadas solamente por el arreman)amiento del li)amento vertebral com3n posterior. *ste estudio tendera a la desaparicin al introducir la 5esonancia =a)n0tica 4in2mica. Resonancia Magntica Vos identi ica en orma clara la ima)en de desli$amiento de la v0rtebra, la lisis de la pars, e incluso e"iste $ona de #ipointensidad a nivel de la pars muc#o antes de e"istir una verdadera lisis, lo cual me+ora el dia)nostico reali$ado por radio)ra ,a e i)ualando a la posibilidad de utili$ar Mama)ra ,a. ;or otro lado el si)no de conducto amplio, %ue en el 97 B de los casos demuestra lisis a nivel bilateral. U por supuesto la )ran posibilidad de valorar el estado isico del disco intervertebral ' la compresin verdadera de las ra,ces nerviosas. 1in embar)o en la actualidad adem2s de lo anterior, la posibilidad de reali$ar le 5esonancia en orma din2mica, con movimientos en le"in, e"tensin, in le"iones e incluso reali$ar el estudio en actitud de pie, est2n cambiando las im2)enes e inicia el despla$amiento de la mielo)ra ,a en cuanto ten)amos la posibilidad de tenerla estas im2)enes en nuestro pa,s!

,R','MIEN,O L' ESPONDILOLIS,ESIS *l tratamiento para la espondilolistesis depende de varios actores, inclu'endo la edad ' el estado de salud de la persona en )eneral, la e"tensin del desli$amiento, ' la severidad de los s,ntomas. *l tratamiento suele ser conservador, e inclu'e descanso, medicacin, ' e+ercicio. (a espondilolistesis m2s severa suele re%uerir intervencin %uir3r)ica. H ,rata-iento conser*a!or 6 *l paciente debe de tomar un descanso de #acer deporte ' cual%uier otro tipo de actividades #asta %ue el dolor se calme. 1e puede recomendar un medicamento anti?in lamatorio no esteroide, como el ibopru eno o napro"eno , para aliviar a reducir el dolor ' la in lamacin !irritacin e #inc#a$n&. 1e pueden recetar medicamentos m2s uertes si los V1-I4s no procuran alivio. (as in'ecciones epidurales de esteroides P donde la medicacin se in'ecta directamente a la $ona de alrededor de la espina dorsal P tambi0n pueden a'udar a reducir la in lamacin ' aliviar el dolor. 1e puede usar un re uer$o o soporte para la espalda para a'udar a estabili$ar la parte in erior de la espalda ' reducir el dolor. 7on un pro)rama de e+ercicio '.o terapia ,sica a'udar2n a conse)uir movimientos sin dolor, me+orar la le"ibilidad ' re or$ar los m3sculos. @acerse ra'os?" peridicos a'uda a determinar si el desli$amiento del #ueso es continuo. H ,era&ia f#sica 6 (os e+ercicios de estabili$acin son el principal elemento del tratamiento. *stos e+ercicios re uer$an los m3sculos abdominales '.o de la espalda, minimi$ando los movimientos de la espina. Meneralmente, se necesitan de oc#o a 12
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semanas de tratamiento a)resivo con e+ercicios estabili$antes para conse)uir me+oras cl,nicas. H Cir )#a 6 1e puede necesitar una operacin %uir3r)ica si la v0rtebra contin3a desli$2ndose o si no se alivia el dolor mediante un tratamiento conservador ' empie$a a inter erir con las actividades diarias. (os ob+etivos principales de la operacin %uir3r)ica de la espondilolistesis son aliviar el dolor asociado con la irritacin del nervio, estabili$ar la espina donde la v0rtebra se #a desli$ado uera de lu)ar, ' aumentar la #abilidad del paciente para uncionar normalmente. 1e suelen usar dos tipos de procedimientos %uir3r)icos para tratar la espondilolistesis. *l primer procedimiento es una laminectom,a descompresiva, %ue re%uiere remover la parte del #ueso %ue est2 presionando los nervios. -un%ue este procedimiento puede reducir el dolor, remover un tro$o de #ueso puede de+ar la espina dorsal inestable. *l se)undo procedimiento, llamado usin espinal.lumbar, se #ace para proporcionar estabilidad. *n una usin, un tro$o de #ueso se transplanta en la parte posterior de la espina dorsal. - medida %ue el #ueso se cura, se usiona a la espina dorsal P creando una masa slida de #ueso P impidiendo %ue la espina dorsal se mueva ' estabili$2ndola. *n al)unos casos, #a' instrumentos como varas o tornillos %ue se usan para su+etar las v0rtebras irmemente mientras se cura la usin. Co-&licaciones se asocian con la es&on!ilolistesis *l dolor persistente %ue se asocia con la espondilolistesis puede llevar a reducir la movilidad e inactividad. (a inactividad puede, a su ve$, resultar en un aumento de peso, p0rdida de la densidad del #ueso, ' p0rdida de la uer$a muscular ' la le"ibilidad en otras $onas del cuerpo. 6ambi0n #a' un ries)o de daCar permanentemente el nervio si una v0rtebra desli$ada est2 oprimiendo la ra,$ de un nervio de la espina dorsal. (a posibilidad de tener dolor recurrente depende de la severidad de la espondilolistesis. *n caso de un desli$amiento menor, donde el #ueso no presiona nin)3n nervio, el paciente puede %ue nunca ten)a una repeticin del dolor de espalda relacionado con la espondilolistesis. 1i se presenta demasiado desli$amiento, los #uesos pueden comen$ar a e+ercer presin sobre los nervios. (a ciru),a puede ser necesaria para corre)ir la a eccin. <tras complicaciones pueden abarcar:

4olor de espalda crnico In eccin 4aCo permanente o temporal de las ra,ces de los nervios ra%u,deos, %ue puede causar cambios en la sensibilidad, debilidad o par2lisis de las piernas

Pre*enir la es&on!ilolistesis -un%ue la espondilolistesis no es prevenible, #a' pasos %ue se pueden tomar para reducir el ries)o de desli$amiento: H =ant0n tu espalda ' m3sculos abdominales uertes para a'udar a soportar ' estabili$ar la parte in erior de la espalda. H *sco)e actividades ' deportes %ue no pon)an la parte in erior de tu espalda en peli)ro de su rir lesiones. Vadar ' andar en bicicleta son opciones posibles.

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H =ant0n un peso sano. *l e"ceso de peso aCade presin a la parte in erior de tu espalda. H 7ome bien, una dieta bien e%uilibrada, para mantener los #uesos bien nutridos ' uertes.

BIBLIOGRAF-A ? 6antonja 8, )astor 1! $ifosis y lordosis! 6eccin 77! $olombia :-77! )g! @/; X @2:! ? ? ? )ascale E! $ifosis y "ordosis! 1rtculo de revisin! :--/ $ifosis, disponible en F>"* #ttp*MMJJJ!ecured!cuMinde%!p#pM$ifosis <annis =! Eal de )ott! 1rtculo de revisin! $uba :--2!

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7iru),a <rtop0dica ' 6raumatolo),a. ac. 4e =edicina RV=1=.2000. >ondo *ditorial RV=1=. (ima. Pr & ' l !ia+#4s&i' !" la lumbal+ia a+u!a. Y! 6anz 6anz, E!?! Atn 6nc#ez, Y Esteban $ampos y Y!"! 1ndreu 6nc#ez! 6ervicio de >eumatologa! 4ospital Fniversitario )uerta de 4ierro5Eajada#onda! Eadrid! Espa&a! Eedicine! :--237-(;-)*:-;75'!! Dia+#4s&i' C &ra&ami"#& !" las #"ur %a&*as C ra!i'ul %a&*as! >!$! Laduva, E! Arts $astro, )! =arca =lvez y 1! Zusta 9zquierdo! 4ospital Fniversitario de =uadalajara! =uadalajara! Espa&a! Eedicine! :-7737-(@@)*(::@5;(! "umbalgia! <enisse $#ampn Eic#elena! >ev! 6oc! )er! Eed! 9nter! 7@(:) :--'

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