Especial cirugía endocrina
Indicaciones quirúrgicas en patología tiroidea benigna
Surgical indications in benign thyroid pathology
Ocaña Wilhelmi LT, Glückmann Maldonado E, Villuendas Morales F, Fernández Serrano JL, Soler Humanes R
Unidad de Cirugía Endocrina. UGC de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
RESUMEN
Los nódulos tiroideos son un problema frecuente, y deben
ser estudiados, sobre todo por la posibilidad de que puedan ser
malignos. Tras una historia clínica dirigida a este hallazgo y una
exploración cervical, solicitaremos un estudio de tirotropina en suero,
una ecografía, y una PAAF si el nódulo en cuestión tiene indicación
para ello. Y hecho el diagnóstico, plantearemos su tratamiento. La
indicación quirúrgica en patología tiroidea benigna tiende cada vez
más a ser uniforme en los distintos grupos, basándose en las guías
de práctica clínica y la mejor evidencia disponible. Los aspectos
que marcarán estas indicaciones serán los hallazgos radiológicos,
la citología, la función tiroidea, la sintomatología, la presentación
clínica, los antecedentes familiares y las preferencias personales.
Ya en muchos centros se realiza en “consultas de acto único”
el estudio de los nódulos tiroideos, como es el caso de nuestro
hospital. Las ventajas de este modelo son la disminución en el
retraso diagnóstico y la optimización de los recursos disponibles,
proporcionando así resultados clínicos satisfactorios. Así se planteará
la indicación quirúrgica según el diagnóstico determinado (nódulo
CORRESPONDENCIA XREF
Luis Ocaña Wilhelmi
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria
29010 Málaga
luisowilhelmi@hotmail.com
CITA ESTE TRABAJO
Ocaña Wilhelmi LT, Glückmann Maldonado E, Villuendas Morales F, Fernández Serrano JL, SolerHumanes R. Indicaciones quirúrgicas en patología tiroidea benigna.
Cir Andal. 2020;31(3):217-23. DOI: 10.37351/2020313.2
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tiroideo, bocio multinodular, bocio intratorácico, hipertiroidismo
y quiste tirogloso) y según cada caso particular. Y todo dentro del
trabajo definido por el equipo multidisciplinar de cada centro, de
manera que es excepcional el rechazo a una indicación quirúrgica
sugerida por el especialista en Endocrinología, auténtica puerta
de entrada en nuestro medio de la patología tiroidea. Si hubiera
controversia, es la reunión del comité el foro para solventarla.
Palabras clave: nódulo tiroideo, indicación quirúrgica, bocio
multinodular, bocio intratorácico, hipertiroidismo, tirotropina,
ecografía, punción aspiración con aguja fina.
ABSTRACT
Thyroid nodules are a frequent problem, and should be studied,
especially because of the possibility that they may be malignant. After
a clinical history directed to this finding and a cervical examination,
we will request a study of serum thyrotropin, an ultrasound, and
a FNA if the nodule in question has an indication for it. And made
the diagnosis, we will consider its treatment. The surgical indication
in benign thyroid disease tends increasingly to be uniform in the
different groups, based on clinical practice guidelines and the best
available evidence. The aspects that will mark these indications will
be the radiological findings, cytology, thyroid function, symptoms,
clinical presentation, family history, and personal preferences.
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Already in many centers the study of thyroid nodules is carried
out in "Single Act Consultations", as is the case in our Hospital. The
advantages of this model are the reduction in diagnostic delay and the
optimization of the available resources, thus providing satisfactory
clinical results. Thus, the surgical indication will be considered
according to the determined diagnosis (Thyroid Nodule, Multinodular
Goiter, Intrathoracic Goiter, Hyperthyroidism and Thyroglossal Cyst)
and according to each particular case. And all within the work defined
by the Multidisciplinary Team of each center, in such a way that
the rejection of a surgical indication suggested by the specialist in
Endocrinology is exceptional, a true gateway to our environment of
thyroid pathology. If there is controversy, the committee meeting is
the forum to resolve it.
Keywords: thyroid nodule, surgical indication, multinodular
goiter, intrathoracic goiter, hyperthyroidism, thyrotropin, ultrasound,
fine needle aspiration puncture.
INTRODUCCIÓN
El nódulo tiroideo es una lesión discreta dentro de la glándula
tiroidea, que es radiologicamente distinto del parénquima
circundante1. Su hallazgo puede ser clínico (molestias cervicales,
disfonía, presencia de un “bulto”), en el contexto de un examen
físico general rutinario o durante la realización de una prueba de
imagen por otro motivo (incidentaloma). En cualquier caso, ante su
presencia, hemos de actuar, en primer lugar completando el estudio,
en segundo, emitiendo un diagnóstico y en tercero, proponiendo una
actuación, que puede ser observacional o terapéutica, y dentro de
esta, médica o quirúrgica (que es el motivo de este capítulo). Los
nódulos no palpables confirmados por ecografía tienen el mismo
riesgo de malignidad que los nódulos palpables del mismo tamaño4.
Los nódulos tiroideos son un problema clínico frecuente. Los
estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia de
nódulos palpables es aproximadamente del 5% en mujeres y del 1%
en hombres que viven en zonas con suficiencia de yodo. Además,
la ecografía puede detectar nódulos tiroideos en el 19-68% de los
individuos seleccionados al azar, con frecuencias más altas en mujeres
y ancianos2. La importancia clínica de los nódulos tiroideos reside en
la necesidad de excluir el cáncer de tiroides, que ocurre en el 7% a
15% de los casos, dependiendo de la edad, el sexo, el historial de
exposición a radiación, los antecedentes familiares y otros factores3.
Las indicaciones quirúrgicas en cualquier patología se van
conduciendo hoy día hacia la búsqueda de la más exquisita
unanimidad, huyendo de la anarquía y variabilidad de antaño. Por
supuesto que seguirán existiendo casos donde las dudas serán
argumentos razonables y motivos de discusión dentro del grupo
multidisciplinar, pero serán los menos.
Finalmente, los consensos entre profesionales y la buena
evidencia, han terminado por desterrar, a la hora de indicar una
intervención, las “idiosincrasias de grupo” o “posicionamientos
personales”. Seguiremos por tanto las mejores guías que hay en la
literatura, sobre todo la de la Asociación Americana de Tiroides (ATA)
de 20151, cuya revisión se publicará en breve (las anteriores son de
2004 y 2009), y de la Asociación Europea de Tiroides (ETA)18,19. Si bien la
primera fue matizada, en al menos un tercio de sus recomendaciones,
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Indicaciones quirúrgicas en patología tiroidea benigna. Ocaña Wilhelmi LT et al.
por expertos europeos15 y por la Asociación Europea de Medicina
Nuclear17.
ESTUDIO DEL NÓDULO TIROIDEO
Ante la presencia de un nódulo tiroideo, independientemente
de las razones que motivaron su hallazgo, hemos de ser rigurosos y
sistemáticos, como siempre se recomienda en medicina, para que no
pase inadvertido ningún detalle que pueda dar la clave diagnóstica.
Así, realizaremos primero una anamnesis completa y dirigida a este
hallazgo, y una exploración física tiroidea y cervical.
La anamnesis no obviará todas las cuestiones generales,
como son las alergias medicamentosas, los antecedentes médicos y
quirúrgicos del paciente, y la medicación que esté tomando, sobre
todo antitiroideos y levotiroxina. Así como las preguntas particulares
ante un nódulo tiroideo, como son desde cuándo lo tiene, si le produce
síntomas (dolor, disfonía, disnea, disfagia), si ha crecido rápidamente,
haber vivido en zonas bociógenas, historia de radiación en la infancia,
o si se acompaña de síntomas de hiper o hipofunción tiroidea. Será
aquí de gran importancia no olvidar incidir sobre los antecedentes
familiares: presencia de patología tiroidea de cualquier índole, sobre
todo carcinoma, descartar síndrome endocrino múltiple, etc.
La exploración física cervical y tiroidea ha de ser igualmente
metódica. Se realiza situándose detrás del paciente, estando este
sentado con la espalda recta y el explorador de pie. Con ambas manos
palparemos la glándula tiroidea, lateral a la tráquea y entre el tercer y
sexto anillo, investigando su tamaño, consistencia, multinodularidad
y desplazamiento de estructuras profundas (pidiendo al paciente que
haga el movimiento de tragar). En segundo lugar, exploraremos las
cadenas ganglionares cervicales, principalmente las que mejor acceso
tienen a la palpación, como son la submentoniana (I), las laterales (II,
III y IV) y la supraclavicular (V), y si son rodaderas o fijas.
Una vez realizada la historia y exploración física, solicitaremos
en suero el valor de la tirotropina (TSH), paso importante en el
estudio de un nódulo tiroideo. Si su valor es muy bajo o indetectable,
probablemente estaremos ante un adenoma tóxico y podría valorarse
realizar una gammagrafía tiroidea, que no se recomienda si el valor
de la TSH es normal o elevada1.
Ante la sospecha de un nódulo tiroideo, buscaremos la
confirmación mediante la prueba de imagen que es el gold standard
hoy día en patología tiroidea: la ecografía cervical. Nos dará
información detallada de las características del nódulo o nódulos, así
como del resto de la glándula tiroidea y de las cadenas ganglionares
cervicales. En los últimos años las unidades de patología tiroidea
se han decantado por sistematizar esta información en diferentes
escores y sistemas, siendo los más populares el TIRADS (Tabla 1) y el
de Estimación de Riesgo de Malignidad (Alto, Intermedio, Bajo, Muy
Bajo). La Asociación Europea de Tiroides aúna ambas clasificaciones y
define el EU-TIRADS16. Hay que resaltar que a la clasificación descrita
por Hortvath et al. en 2009 (TIRADS)5 le han seguido recomendaciones
similares en Korea, Estados Unidos e Italia16.
Son muchas las preguntas que nos debe responder la exploración
ecográfica, y que nos aproximarán al diagnóstico definitivo: ¿Existe
realmente un nódulo que se corresponde con la anomalía identificada?
¿Qué tamaño tiene? ¿Cuáles son sus características ecográficas?
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Tabla 1
Clasificación TI-RADS
% Riesgo de malignidad
para nódulos tiroideos
(1) Glándula tiroidea normal 0
(2) Nódulos con características
0
benignas
(3) Nódulos probablemente benignos 5 ante un bocio intratorácico; la RMN puede auxiliarnos en algún caso
(4) Nódulos sospechosos (con 1,2 ó 3
características de sospecha**) 5-80
- 4A 5-10
- 4B 10-50
- 4C 50-80
(5) Nódulo probablemente maligno >80
(6) Incluye los nódulos malignos con
biopsia probada
[fn] *Traducido de Horvath et al., 20095. **Microcalcificaciones, hipoecogénico,
bordes irregulares, nódulo más alto que ancho, vascularización interna.
¿Están presentes adenopatías cervicales sospechosas? ¿Es el nódulo
quístico en más del 50%? ¿Está localizado posteriormente en el
tiroides?1
El siguiente paso será la punción aspiración con aguja fina (PAAF)
de las lesiones sospechosas o que tengan indicación de ser analizadas
según los protocolos establecidos y aceptados por las diferentes
unidades multidisciplinares, siempre basadas en la evidencia
disponible. La PAAF guiada por ecografía es el método más preciso
y rentable para evaluar los nódulos tiroideos, con tasas más bajas
de citología no diagnóstica y falsos negativos si comparamos con
la punción por palpación8. Cuanto más para los nódulos con mayor
probabilidad de citología no diagnóstica (25 a 50% de componente
quístico)6 o nódulos difusos de localización posterior. Hay centros
que disponen de la posibilidad de realizar la biopsia con aguja gruesa
(BAG) y la utilizan según sean las características de los nódulos, o sus
preferencias.
La indicación para realizar la punción la basaremos sobre todo
en las características ecográficas del nódulo tiroideo y en su tamaño.
En nuestro medio solicitaremos una PAAF para nódulos que superan
1 cm, incluso algo menores si la sospecha neoplásica es muy alta. Las
recomendaciones de la guía ATA es que solicitemos la punción para
nódulos de sospecha alta o intermedia que superen el centímetro y
para los de sospecha baja que superen el centímetro y medio. Nódulos
de sospecha muy baja o benignos (puramente quísticos) que superen
los 2 cm pueden punzarse o seguirse igualmente sin punción1.
La tiroglobulina (Tg) en este proceso diagnóstico no aporta
información relevante, ya que está elevada en muchas situaciones,
quedando relegada como marcador ante la posible recidiva del
carcinoma tiroideo, tras la cirugía. Igualmente, la gammagrafía
tiroidea en el proceso diagnóstico del nódulo tiroideo, ha perdido
su importancia de hace años diferenciando nódulos fríos y calientes,
debido a los avances acaecidos en el binomio ECO-PAAF, que aportará
el diagnóstico en la mayoría de los casos. Tampoco se pronuncia la
ATA a favor o en contra de realizar análisis de calcitonina de forma
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rutinaria ante el único hallazgo de un nódulo tiroideo1, aunque
empieza a haber evidencia a favor de realizarla en el lavado de la
PAAF en caso de que haya una leve elevación de calcitonina en suero10.
Otras pruebas diagnósticas de imagen menos accesibles y más
costosas, como son el TAC, la RMN o el PET-TAC, serán necesarias sólo
en muy contadas situaciones, y siempre después de haber realizado
la ecografía cervical o ante la ausencia de un informe satisfactorio por
parte de esta. Así, el TAC será mandatorio como estudio preoperatorio
para diferenciar un nódulo tiroideo de uno paratiroideo, si acaso no
lo hubieran hecho ya la eco y la gammagrafía SESTA-MIBI; y el PET-
TAC ante una sospecha fundada en los hallazgos de Tg de una posible
recidiva neoplásica o la presencia de lesiones metastásicas a nivel
cervical.
Ya en muchos centros se realiza en “consultas de acto único”
el estudio de los nódulos tiroideos, como es el caso de nuestro
hospital. Las ventajas de este modelo son la disminución en el
retraso diagnóstico y la optimización de los recursos disponibles,
proporcionando así resultados clínicos satisfactorios9.
DIAGNÓSTICO DEL NÓDULO TIROIDEO
Como ya hemos comentado, las mejoras en el manejo de una
patología determinada han venido, junto a los imprescindibles y hoy
día muy notables avances técnicos, de la mano del estudio y análisis
multidisciplinar de la misma. Si a eso añadimos la evidencia científica
de calidad, la estadística y la experiencia del grupo de profesionales
involucrados, habremos puesto al alcance de nuestro paciente
el mejor punto de partida para diagnosticarlo primero, y tratarlo
después.
Así, ya tenemos las piezas del puzle para posicionarnos en
cada caso. Desde el punto de vista práctico, y es nuestro quehacer
diario, son la ecografía y la PAAF los elementos fundamentales
para el diagnóstico de un nódulo tiroideo. El Sistema TIRADS para
el diagnóstico ecográfico de nódulos tiroideos sigue siendo muy
utilizado, aunque algunos grupos, como hemos dicho, prefieren la
estimación del riesgo de malignidad. En cualquier caso, la ecografía
ya nos dirige a un determinado índice de sospecha que vamos a tener
en cuenta en todo momento, como veremos en el siguiente apartado.
En cuanto a la citología obtenida por PAAF emplearemos la
clasificación de Bethesda7,20 (Tabla 2). Concretamente en este capítulo
nos ceñiremos a los Bethesda I, II, III y IV, ya que los grados V y VI son
mayoritariamente carcinomas en un 65% y 95% respectivamente. Aquí
es donde se ha producido, desde la Guía ATA (2015), el cambio más
significativo en cuanto a las indicaciones quirúrgicas, ya que los casos
de Bethesda III se observarán (atipia/lesión folicular de significado
incierto), sin cirugía de momento, a menos que ecográficamente su
aspecto nos alerte del riesgo o la clínica lo aconseje1. Este cambio
reciente no ha hecho sino dotar a la ecografía de más fuerza en el
proceso de la indicación quirúrgica, asimilándolo al nivel de la
citología.
Como tercer elemento diagnóstico, la función tiroidea (ya sea en su
forma subclínica, pero sobre todo ante la necesidad de tratamiento),
aportará información trascendente a la hora de la indicación
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Tabla 2
Clasificación de Bethesda para
% Riesgo de malignidad
nódulos tiroideos
(I) No diagnóstico o insatisfactorio 1-4
(II) Benigno 0-3
(III) Atipia/Lesión Folicular de
5-15
significado indeterminado
(IV) Neoplasia Folicular o sospecha de
neoplasia folicular
15-30
(V) Sospecha de Malignidad 60-75
(VI) Maligno 97-99
[fn] * Traducido de Cibas et al., 200920.
quirúrgica en el caso del hipertiroidismo autoinmune, y también en el
adenoma tóxico. La hipofunción puede incidir en que una cirugía vire
hacia la totalización, cuando el caso sensu stricto parezca resolverse
de forma correcta con una lobectomía más istmectomía.
Por último, y no menos importante, no podemos descuidar la
sintomatología que aqueja el paciente, la velocidad en el crecimiento
de la lesión, los antecedentes personales y familiares de patología
tiroidea, y las preferencias personales del paciente. Ello es lo que
ha condicionado la tradicional “flexibilidad” con que se han indicado
algunas intervenciones, sobre todo en bocios multinodulares
pequeños. Así, aunque ante un nódulo tiroideo la ecografía y la PAAF
dibujen un panorama anodino, síntomas como la compresión local,
una lesión de rápido crecimiento, la asociación de carcinoma tiroideo
en la familia o la presencia de cancerofobia, nos harán plantearnos la
indicación quirúrgica de forma individualizada.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN PATOLOGÍA
TIROIDEA BENIGNA
Una vez realizado el estudio y diagnóstico hemos de emitir
una indicación, operatoria o no. Para ello se han descrito muchos
algoritmos, siendo hoy día casi unánime su seguimiento, en la
búsqueda de la homogeneización de las actuaciones ante el
mismo diagnóstico, con independencia de donde se produzca.
Ello no descarta la discusión y consenso por parte de los equipos
multidisciplinares de patología tiroidea, pero siempre al amparo de
las mejores guías de práctica clínica.
Otros aspectos más “regionalistas” serán el diferente reparto de la
presión asistencial, la agilidad en la realización de pruebas o disponer
de consultas específicas de nódulo tiroideo, las listas de espera
quirúrgicas o la necesidad de derivación de determinados procesos,
entre otros, a la hora de responder con eficiencia ante el mismo
problema. Finalmente, ante pacientes añosos o pluripatológicos, el
sentido común en unos casos, o el informe desfavorable por parte
del anestesista en otros, hará que desistamos de una indicación
que a priori parece muy evidente (como discutiremos en el bocio
intratorácico).
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A continuación pasaremos a describir cuándo se ha de hacer una
indicación quirúrgica, según el diagnóstico determinado (nódulo
tiroideo, bocio multinodular, bocio intratorácico, hipertiroidismo y
quiste tirogloso). Estas indicaciones no sólo se cimentan en las guías
clínicas, sino que también han de ser discutidas y balanceadas por el
equipo multidisciplinar de cada centro, de manera que es excepcional
el rechazo a una indicación quirúrgica sugerida por el especialista en
Endocrinología, auténtica puerta de entrada en nuestro medio de la
patología tiroidea. Si hubiera controversia, es la reunión del comité
el foro para solventarla. Y en cuanto a la biopsia intraoperatoria
del nódulo tiroideo, ya nadie discute de su escasa utilidad, dada la
dificultad para diagnosticar un carcinoma.
La tiroiditis, en sus diferentes formas, no es per se motivo de
indicación quirúrgica, aunque algunas de ellas puedan asociar de
forma más prevalente patología nodular. La tiroiditis de Hashimoto, la
causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo, tendrá indicación
quirúrgica si presenta un nódulo o es multinodular y además son
considerados quirúrgicos, como en cualquier otro caso (además,
presenta un 5% más de probabilidad de albergar un carcinoma). La
tiroiditis subaguda de De Quervain es de tratamiento médico, como
lo es habitualmente la de Riedel, sólo excepcionalmente quirúrgica
cuando es compresiva. La tiroiditis aguda, muy rara, es de manejo
médico como patología infecciosa que es, a menos que forme un
absceso y necesite ser drenado.
Sólo hacer una breve mención a la “vigilancia activa” (active
surveillance) descrita por Akira Miyauchi hace ya 27 años en Japón y
que, lentamente, va captando más adeptos en el mundo23. Y, aunque
se refiere a carcinomas seleccionados y este capítulo es de patología
benigna, su conocimiento y uso creciente nos pueden dar claves de
cómo tratar patología sospechosa, aunque benigna. Las adenopatías
de los diferentes grupos cervicales, por último, serán sobre todo
de estudio y manejo ante casos de carcinoma diagnosticados o
sospechados.
Nódulo tiroideo
La indicación de operar o no un nódulo tiroideo, por todo lo
visto hasta ahora, será por una causa concreta (citología, imagen
ecográfica, molestias, etc.), o bien por la asociación de dos o más de
estas situaciones.
- Según la PAAF (clasificación de Bethesda): el nódulo Bethesda I
requerirá volver a realizar la punción y el Bethesda II no será indicación
de cirugía. La atipia/lesión folicular de significado incierto (Bethesda
III) será indicación de seguimiento, a menos que la ecografía sea
sospechosa de malignidad (TIRADS 4 o sospecha moderada o alta)
en que se indicará lobectomía, así como si la clínica lo aconseja, sin
olvidar la preferencia del paciente. La neoplasia folicular o sospecha
de neoplasia folicular (Bethesda IV) será indicación de lobectomía
tiroidea.
Basado en el sistema Bethesda la categoría III está reservada para
aquellos especímenes que contengan células con atipia (arquitectural
y/o nuclear) más pronunciada que la esperada para los cambios
benignos, pero no lo suficiente para situarse en una categoría de alto
riesgo21.
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- Según el tamaño del nódulo: cuando el nódulo supere los 4 cm1
(algunos grupos, como el nuestro, los 3-4 cm), independientemente
de los hallazgos ecográficos o citológicos, será indicación de
lobectomía tiroidea. Consideramos que es un tamaño suficiente
(3-4 cm) para provocar semiología y su demora y probable crecimiento
puede desembocar en una cirugía más compleja. Como siempre,
y como en todos los casos a la hora de realizar una intervención
quirúrgica, el paciente estará de acuerdo y será finalmente el que de
su consentimiento para la misma.
- Según la sintomatología: la clínica compresiva o síntomas
específicos (disfonía, disfagia, disnea) serán igualmente indicación de
intervención quirúrgica, si bien, e hilando con el apartado anterior,
es difícil que nódulos inferiores a tres centímetros provoquen estos
síntomas. Mención hemos de hacer aquí a la pertinencia de añadir al
estudio preoperatorio la realización de una Laringoscopia por parte
de ORL, obligatorio si hay disfomía.
- Según las preferencias del paciente: la cancerofobia es un
aspecto destacado y que no debemos juzgar a la ligera; queda a
nuestro buen quehacer el saber hacer llegar al paciente la situación
real de la patrología en cada caso. En lesiones centrales o ístmicas
puede valorarse la indicación por motivos estéticos.
- Según los antecedentes personales: pacientes que sufrieron
radiación en la infancia o a cualquier edad, ya por causa accidental
o médica. Y pacientes que han sido intervenidos de un carcinoma o
microcarcinoma tiroideo y no se consideró su totalización y ahora
presentan un nódulo en el lóbulo contralateral.
- Según los antecedentes familiares: aquellos miembros de una
familia portadora del síndrome de carcinoma papilar familiar o que
tengan un riesgo elevado de padecerlo. También algunos casos de
MEN en que aparezca un nódulo tiroideo.
Bocio multinodular
Primero haremos una consideración: ¿cómo valorar la potencial
malignidad de un bocio multinodular? Pues de la misma forma que se
valora un paciente con un nódulo solitario, sólo que cada uno tendrá
un potencial maligno determinado, y a veces necesitaremos analizar
más de un nódulo. Como siempre decidiremos qué nódulo pinchar
basándonos en las características ecográficas y en el tamaño del
nódulo. Sólo en casos en que las características de los nódulos sean
muy parecidas y benignas, o quísticas, o bien se analiza el mayor (más
de 2 cm), o es lícito hacer seguimiento sin PAAF1.
- Bocio multinodular unilateral: habitualmente presentará un
nódulo que supere los tres/cuatro centímetros, que justificará la
indicación; otras veces la asociación de varios nódulos en el mismo
lóbulo podrán ocasionar clínica compresiva, y aunque no haya
ninguno que supere ese tamaño, se puede valorar la cirugía. Se
indicará la lobectomía del lado afecto. El caso de que el paciente
sea hipotiroideo, no obliga a realizar una tiroidectomía total, aunque
puede considerarse.
- Bocio multinodular bilateral: se considerará la cirugía cuando
al menos un nódulo alcance los 3-4 cm y haya clínica compresiva. En
este caso se indicará tiroidectomía total.
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Bocio intratorácico
Entendemos por bocio intratorácico aquel que presenta más del
50% de su tamaño en posición retroesternal (Katlic)14, o, como era la
definición clásica de Valdoni (1957), se considera bocio subesternal
aquel que tiene su diámetro mayor por debajo de la entrada torácica12.
Su indicación clásicamente era quirúrgica en todos los casos, debido a
su fenómeno compresivo sobre estructuras respiratorias y vasculares
y a su potencial malignización13. Además, la mayoría (95%), pueden
ser extirpados por vía cervical11.
Y aunque hay autores que defienden la cirugía a cualquier edad,
incluso en los ancianos pluripatológicos, en otros esta indicación está
en revisión, prefiriendo que se operen todos los pacientes con bocio
intratorácico menores de 70 años, y aquellos que superen esa edad
y tengan síntomas, sobre todo de insuficiencia respiratoria. Y es que
en muchos pacientes mayores de 70 años es un hallazgo incidental
al realizar una prueba de imagen por otro motivo. Y, por supuesto,
es indispensable realizar preoperatoriamente un TAC cervical y una
laringoscopia.
Hipertiroidismo
La cirugía del hipertiroidismo puede tener indicación en dos
escenarios diferentes24,25:
Paciente con adenoma tóxico: la cirugía estará indicada en
aquellos casos en los que el paciente refiera clínica compresiva
a nivel cervical, existan dudas sobre la existencia de un carcinoma
subyacente, coexista con un hipeparatiroidismo primario subsidiario
de cirugía, tamaño del tiroides (>80 g), extensión subesternal o
retroesternal, captación insuficiente para tratamiento con yodo o
necesidad de rápido control de la función tiroidea.
Paciente con enfermedad de Graves-Basedow: sintomatología
compresiva, gran tamaño tiroideo (>80 g) o nódulos >4 cm, sospecha
o diagnóstico de malignidad, hiperparatiroidismo coexistente
subsidiario de cirugía especialmente en pacientes con títulos altos de
anticuerpos, pacientes con moderada o severa oftalmopatía activa,
mujeres en edad fértil con deseo de embarazo antes de seis meses,
así como en casos de mujeres embarazadas que requieran un rápido
control de la función tiroidea en cuyo caso lo ideal es realizar la
cirugía en el segundo trimestre de gestación.
Quiste tirogloso
El quiste tirogloso es habitualmente de indicación quirúrgica,
si bien ha de ser correctamente diagnosticado (la ecografía es
obligatoria). Es una de las causas más comunes de masas benignas
en el cuello y siempre hemos de sospecharlo cuando esta aparece en
línea media. Suelen presentarse en pacientes jóvenes, si bien los hay
a cualquier edad. Su causa es un defecto en el cierre del conducto
tirogloso, apareciendo en ocasiones más de un trayecto22.
Al estar en contacto en la mayoría de las ocasiones con el hueso
hioides, la técnica quirúrgica más efectiva, sobre todo a la hora de
reducir el porcentaje de recurrencias, incluye la extracción de la
porción central del hioides. El análisis patológico es mandatorio, ya
que se han comunicado casos de carcinoma papilar de tiroides, así
como de nódulos tiroideos solitarios.
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ASPECTOS INELUDIBLES EN LA PREPARACIÓN DE UNA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE TIROIDES
Una vez indicada una intervención sobre la glándula tiroides,
debemos ser escrupulosos, igual que lo hemos sido en el proceso
diagnóstico, a la hora de la preparación del paciente para dicha
intervención.
- Estudio completo: revisaremos que al paciente se le hayan
realizado todas las pruebas necesarias para emitir un diagnóstico,
especialmente una eco completa, que nos informe de toda la glándula
(ambos lóbulos) y las cadenas ganglionares.
- Diagnóstico correcto: indicación acorde al diagnóstico y
hallazgos obtenidos.
- Información detallada y completa (que siga los principios de
integridad, libertad y honestidad): la información al paciente que
va a ser intervenido es crucial para que todo el procedimiento se
desarrolle de forma correcta. Ha de ser una información completa y
detallada, que incluya la hoja de ruta (preanestesia, hospitalización,
estancia media, CMA, alta planificada), si hubiera otras opciones
terapéuticas, las complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica y
las consecuencias de no ser intervenido.
- La cumplimentación y firma del consentimiento informado: hoy
día de ineludible observación, como no puede ser de otra manera,
sobre todo en una patología tan prevalente y con potenciales
complicaciones que, aunque afortunadamente poco frecuentes,
pueden ser graves y muy invalidantes (parálisis recurrencial,
hipoparatiroidismo definitivo, hematoma sofocante).
- Valoración de realización de laringoscopia previa: siempre
es mejor tener la mayor información de la situación previa del
paciente, cuanto más si el motivo de consulta es disfonía o el bocio
es voluminoso o intratorácico. La laringoscopia, prueba de fácil
realización y buena accesibilidad en la mayoría de los centros, es muy
recomendable antes de practicar una tiroidectomía (y obligatoria para
casos de disfonía, bocios compresivos, reintervenciones o cirugía de
cáncer de tiroides, con o sin vaciamiento ganglionar).
- Revisión detallada del informe preanestésico y llevar a cabo las
recomendaciones del anestesista: para evitar posibles suspensiones
que puedan perjudicar a un paciente ya preparado para la intervención
y a nuestra planificación quirúrgica.
CONCLUSIONES
Los nódulos tiroideos, independientemente de cómo sea su
presentación, son un problema frecuente, y deben ser estudiados,
sobre todo por la posibilidad de que puedan ser malignos. Tras una
historia clínica dirigida a este hallazgo y una exploración cervical,
solicitaremos un estudio de tirotropina en suero, una ecografía, y una
PAAF si el nódulo en cuestión tiene indicación para ello. Y hecho el
diagnóstico, plantearemos su tratamiento.
La indicación quirúrgica en patología tiroidea benigna tiende
cada vez más a ser uniforme en los distintos grupos, basándose en las
guías de práctica clínica y la mejor evidencia disponible. Los aspectos
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Indicaciones quirúrgicas en patología tiroidea benigna. Ocaña Wilhelmi LT et al.
que marcarán estas indicaciones serán los hallazgos radiológicos,
la citología, la función tiroidea, la sintomatología, la presentación
clínica, los antecedentes familiares y las preferencias personales.
La distribución de las diferentes patologías en unidades (como es
el caso de la Cirugía Endocrina) ha traído aparejada la mejora de los
resultados y el aprovechamiento más eficiente de los recursos. Y en
este caso el nódulo tiroideo no escapa a los avances que disfrutamos
de forma transversal todos los cirujanos, como son las consultas de
acto único, los protocolos de Fast-track, programas de recuperación
intensificada (PRI), CMA, técnicas de cirugía minimamente invasiva
(CMI) y nuevas formas de gestión, sin olvidar nuestra obligación de
formar a residentes y alumnos, así como de registrar la patología e
investigar.
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