Cuidado de Enfermería a Personas Sometidas a Cirugía

de Glándulas Endocrinas, Páncreas y Tiroides.

Autores: Lina Yaneth Diaz Fonseca, Daniel Fernando Gutiérrez Rodríguez y Julio
Cesar Muñoz Fonseca

Docente asesora: Marianne Arlette Duran Avendaño

Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia

Escuela de Enfermería
Espacio de formación Adulto II
Tunja-Boyacá
2022
Si bien, la parte endocrina tiene muchos tipos e intervenciones, nos centraremos en
4 procedimientos específicos

● Tiroidectomía
● Cirugía en páncreas
● Cirugía bariátrica
● Cirugía de próstata

TIROIDES
1. ESTADÍSTICAS Y EPIDEMIOLOGÍA.( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE
A LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Y ESTADÍSTICOS DE SU EVENTO
(TEMÁTICA DESIGNADA) REVISANDO LO QUE SUCEDE A NIVEL
MUNDIAL, NACIONAL, DEPARTAMENTAL Y LOCAL)

Mundial: El cáncer de tiroides es el tumor maligno más común del sistema

endocrino y mundialmente ha aumentado su incidencia. En países de altos ingresos
como estados unidos, italia, francia y demás países desarrollados se han reportado
casos; entre 2003 y 2007 en Corea del sur la incidencia aumentó de 30 a 120 casos
por cada 100.000 mujeres. El avance tecnológico en el diagnóstico a nivel de
tiroides causó un sobrediagnóstico porque se ha estimado que el 70 a 80% de los
casos en USA no habrían llegado a causar síntomas, daño o muerte (1).

Nacional: En Colombia las tasas crudas anuales fueron de 16 por 100.000

mujeres y 0,7 por 100.000 hombres, es el tercer cáncer más común entre mujeres
luego del cáncer de mama y cuello uterino (2).
Irónicamente mientras que en Canadá y Estados Unidos hay mayor incidencia del
cáncer de tiroides, los datos de la base GLOBOCAN muestran que la mortalidad por
cáncer de tiroides es mayor en países americanos de habla española, incluyendo a
Colombia. Durante el periodo 1998-2010, un total de 2.570 personas murieron
debido al cáncer de tiroides. De estas muertes, 1.827 (71,1 %) ocurrieron en
mujeres y 743 (28,9 %) en hombres.

2. DIAGNÓSTICO ( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE A LOS DIFERENTES

TÉCNICAS Y MÉTODOS PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE SU
EVENTO)

Para dar un diagnóstico preciso es necesario conocer la funcionalidad de la

glándula, la historia clínica de la persona y un exámen físico completo relacionando
signos y sintomatología.

Laboratorio: TSH y T4 Libre: Si la TSH está suprimida, se sugiere realizar

una gammagrafía tiroidea, si la TSH se encuentra elevada se sugiere primeramente
normalizarla (3).

Anticuerpos tiroideos: En px con TSH elevada es conveniente determinar

anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina para apoyar el diagnóstico de tiroiditis
autoinmune como causa de la disfunción tiroidea, ya que los hallazgos a la
palpación del cuello en estos casos pueden ser muy variables.
 Ultrasonido tiroideo (Ecografía): Método de gabinete «estándar de oro»
más útil para evaluar morfológicamente la tiroides.Proporciona dimensiones y
características en tiempo real de las estructuras a estimación del flujo sanguíneo
regional de la glándula y la caracterización de linfadenomegalias existentes (3)..

Biopsia guiada por control ecográfico: Muchas de las exploraciones

radiológicas en el cuello provocan descubrimiento de nódulos tiroideos, tanto
palpables como no palpables y algunos de los cuales jamás darán síntomas
clínicos. Habitualmente se biopsian aquellos nódulos mayores a 1 cm, ya que la
proporción de cáncer en estos nódulos oscila entre el 3 y el 6%, siendo similar en
esta proporción a los nódulos palpables y no palpables (4).. La ecografía es la
técnica radiológica de elección a la hora de examinar la tiroides, pero se encuentran
limitaciones ya que su fiabilidad para predecir malignidad es baja, es por ello que la
combinación del estudio ecográfico con la punción del nódulo y la posterior
valoración histológica es lo más rentable para el diagnóstico. La muestra se toma
guiando la aguja hasta colocar su punta adyacente al nódulo a biopsiar, y, se
acciona el disparador, así la aguja avanzará la distancia que se prefiera, obteniendo
un cilindro del tejido. De preferencia, la aguja se direcciona hacia las zonas más
periféricas de la lesión (4).

3. TRATAMIENTOS (TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Y NO QUIRÚRGICOS

ESTABLECIDOS PARA SU EVENTO)

Morfofisiología:

La glándula tiroides tiene forma de mariposa, está ubicada justo debajo de la

laringe y compuesta por dos lóbulos laterales: derecho e izquierdo conectados por
un istmo (pasaje estrecho) anterior a la tráquea. La tiroides está compuesta por
sacos esféricos llamados folículos tiroideos; las células foliculares producen dos
hormonas: tiroxina o tetrayodotironina (T4) y la Triyodotironina (T3), también, unas
pocas células llamadas parafoliculares o células T, que producen la hormonas
calcitonina (CT) que ayuda a regular la homeostasis del calcio (5).

La tiroides es la única glándula que almacena sus productos en grandes cantidades

(normalmente una reserva para 100 días). La síntesis y secreción de T3 y T4
sucede así:

● El yoduro llega a las células foliculares por sangre.

● Las células foliculares sintetizan tiroglobulina (TGB) que es liberada hacia la
luz de los folículos tiroideos.
● Los iones de yoduro son oxidados y pasan hacia el folículo
● Los iones de yoduro oxidados interactúan con la tirosina formando
monoyodotirosina (T1) y diyodotirosina (T2)
● Se unen dos moléculas de T2 para formar una de T4, o una molécula de T1 +
T2 para formar T3
● T3 y T4 son liposolubles, atraviesan la membrana plasmática hacia el líquido
intersticial y luego a sangre. La T4 se secreta más que la T3 pero esta última
es más potente.
 ● T3 y T4 se combinan con la globulina de unión a la tiroxina para ser
transportadas en el torrente.

Las hormonas tiroideas afectan todos los tejidos del cuerpo, actúan sobre las
células diana induciendo transcripción genética y síntesis proteica. Aumentan la tasa
metabólica basal, incrementan el uso de glucosa y ácidos grasos para la producción
de ATP, incrementan la lipólisis, potencian la excreción de colesterol, aceleran el
crecimiento corporal y contribuyen al desarrollo del sistema nervioso (5).

Secreción de hormona tiroidea: La hormona liberadora de tirotropina

(TRH), del hipotálamo y la tiroide estimulante de la adenohipófisis estimulan la
secreción de hormonas tiroideas: La secreción aumenta debido a la TRH que
estimula la liberación de TSH en respuesta a bajos niveles de hormonas tiroideas,
tasa metabólica baja, embarazo, frío y altura elevada sobre el nivel del mar. Las
secreciones de TRH y TSH se inhiben en respuesta a niveles altos de hormona
tiroidea y en niveles altos de yodo, se suprime la secreción de T3 y T4 (5).

La tiroidectomía es el procedimiento endocrino más frecuente realizado por

cirujanos generales y la cirugía cervical más común

¿Cuando necesita abordaje quirúrgico?

Primero hay que descartar si el tumor va a progresar o no y si tiene riesgo de

metástasis, los MCPT (Microcarcinoma papilar de tiroides) generalmente necesitan
abordaje quirúrgico debido a la parálisis de cuerdas vocales por invasión del nervio
laríngeo, invasión de la tráquea o por ser sospechosos citológicamente de
malignidad de alto grado, en general se evalúa la invasión a tráquea y nervio y su
ubicación.(1)

La tiroidectomía se recomienda en casos de:

● Bocio
● Cáncer
● Nódulos
● Quistes

¿Cuándo usar un tratamiento no quirúrgico?

La ATA (Sociedad Americana de Tiroides) 2015 definió a los siguientes

pacientes como candidatos a VA:

● MCPT de bajo riesgo

● Personas con comorbilidades donde la cirugía sea de alto riesgo.
● Personas con esperanza de vida relativamente corta.
● Personas con problemas médicos o quirúrgicos que deban ser tratados antes
de la cirugía de tiroides.
● Algunos estudios han sugerido que los CPT con un tamaño de 1 a 2 cm
también pueden ser manejados con seguridad mediante VA.

“La Vigilancia activa (VA) significa aplicar por largo plazo modalidades de
diagnóstico periódicas y regulares para evaluar los cambios en el estado de la
enfermedad sin tratamiento hasta que la progresión de la enfermedad resulte
clínicamente evidente” (1).

Clasificación: La tiroidectomía se clasifica en tres tipos principales

dependiendo de la cantidad y la parte de la glándula a extraer.

1. Tiroidectomía subtotal: Se realiza con menos frecuencia que los otros dos
tipos. En este tipo de una parte de la glándula tiroides se retira de cada
lóbulo.

2. Tiroides Lobectomía: Sólo se elimina una parte de la glándula tiroides

3. Tiroidectomía total: Es un procedimiento importante en el que se elimina la

totalidad de la glándula tiroides. El paciente después de la cirugía puede no
tener suficiente hormona tiroidea en la sangre y es posible que se dé la
hormona (T4) tiroxina de reemplazo para regular el metabolismo del cuerpo.
Cuando el procedimiento se realiza para el tratamiento del cáncer, los
ganglios linfáticos también se retiran y el paciente puede necesitar otro
tratamiento concurrente (3).

La cirugía de tiroides supone un riesgo de daño a estructuras anatómicas cercanas

a la misma: paratiroides, nervios laríngeos recurrentes y extensos por lo que sugiere
complicaciones como hemorragia, parálisis transitoria o permanente del nervio
recurrente (disfonía) y episodios tetánicos post quirúrgicos (3).

Técnica quirúrgica tiroidectomía tradicional: El procedimiento se realiza

bajo anestesia general endotraqueal, la persona se coloca en decúbito supino con el
cuello en extensión, usando un rollo interescapular acolchado para asegurar el
apoyo del dorso de la cabeza en la mesa operatoria. Se usan 8 mg de
dexametasona para disminuir la incidencia de neuropraxia y 1 g de cefazolina
sódica como profilaxis (6). Puede durar aproximadamente 4 horas.

Se traza una incisión cervical a nivel del cartílago tiroideo y a 2 o 3 cm por encima
de la horquilla esternal. El tamaño de la incisión varía según el tamaño de la lesión.

Sitio de incisión en el cuello

Tomado de: https://www.redalyc.org/pdf/3756/375634881002.pdf
La incisión se profundiza hasta el músculo platisma, se levanta el músculo cutáneo y
se descubren los músculos pretiroideos. Se cauteriza la línea media intermuscular
avascular y con una incisión lateral se retiran los músculos esternohioideos, dejando
al descubierto los músculos esternotiroideos y la cara anterior de la tiroides. Se
identifica el lóbulo superior y el nervio laríngeo superior, se ligan los vasos tiroideos
superiores para evitar la injuria del nervio (6).

(Sitio de disección, línea media, separación directa de los músculos pretiroideos)

Tomado de: https://www.redalyc.org/pdf/3756/375634881002.pdf

Se separa la tiroides de su lecho hacia la linea media en forma de libro abierto, con
una tracción anterosuperior (con esta maniobra también se puede identificar el
nervio laríngeo recurrente y arteria tiroidea inferior).

(Exposición de la tiroides en libro abierto) Tomado de:

https://www.redalyc.org/pdf/3756/375634881002.pdf

Esta tracción también permite identificar las glándulas paratiroideas, lo que es de

ayuda para preservar su vascularización. Se realiza la lobectomía realizando un
corte del istmo con un bisturí frío, electro cauterio o bisturí armónico. Se hace rafia
con catgut crómico, si se usa el bisturí armónico no hay necesidad de sutura (6).

Se puede realizar lobectomía contralateral de la misma manera o una tiroidectomía

total dependiendo del diagnóstico de la persona.
 Ligadura del istmo, con bisturí armónico tomado de:
https://www.redalyc.org/pdf/3756/375634881002.pdf

Se verifica hemostasia y se colocan drenajes aspirativos o no dependiendo del

caso, se hace la síntesis por planos y el cierre de la herida de manera intradérmica
(6).

Síntesis y cierre de la herida tomado de: https://www.redalyc.org/pdf/3756/375634881002.pdf

Video Recomendado Cirugía de Tiroides (Tiroidectomía):

https://www.youtube.com/watch?v=mqfp2mKa-SI

4. NUEVOS ABORDAJES ( NUEVOS ABORDAJES O NUEVAS

TECNOLOGÍAS ESTABLECIDAS PARA EL MANEJO DE SU EVENTO)

“En las últimas dos décadas, distintos tipos de abordajes se han ido
desarrollando en la cirugía endocrinológica y principalmente en la tiroidectomía, con
el fin de obtener resultados más cosméticos. Considerando que la patología tiroidea
afecta predominantemente a mujeres, los beneficios de una cirugía endoscópica
podrían ser superiores a los de la cirugía convencional desde el punto de vista
estético” (7)

La tiroidectomía endoscópica se clasifica en técnicas directas e indirectas o también

llamadas de acceso remoto, las primeras se realizan mediante la introducción de los
instrumentos directamente en la región cervical y las segundas usan abordajes
remotos como el retroauricular, mamario y axilar, pueden subdividirse en razón al
uso o no de insuflación de gas CO2 , o según la tecnología empleada como cirugía
robótica o cirugía endoscópica. (8)

Técnicas de acceso remoto a la glándula tiroides. La flecha azul corresponde al endoscopio, y las
verdes a los instrumentos. A: Abordaje axilar o transaxilar. Es un abordaje lateral e inferior que puede
realizarse con gas o sin gas, y con instrumentación robótica (con 4 brazos) o no robótica. B: Abordaje
axilopectoral bilateral. Es un abordaje medial e inferior con gas, robótico o no robótico. C: Abordaje
retroauricular. Es un abordaje superior y lateral, sin gas, con tres brazos, robótico. D: Abordaje
transoral / transvestibular. Es un abordaje superior y medial, normalmente con gas, robótico (con 3
brazos) o no robótico. (9)

● TIROIDECTOMÍA TRANSORAL:

“Natural orifice trasluminal endoscopic surgery” (NOTES) Es de acceso oral

evitando cicatrices cutáneas visibles, se caracteriza por una menor distancia entre el
punto de acceso y la glándula tiroides y minimiza el número de disecciones
necesarias.

Acceso sublingual: Ya no se usa por el significativo daño tisular asociado a

la apertura del piso de boca y porque tiene complicaciones como embolia por
dióxido de carbono, enfisema mediastínico, infección de espacios cervicales
profundos, alta tasa de conversión a cirugía abierta y dificultades técnicas debido a
la limitación en el movimiento.

Acceso vestibular: “Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular

approach” (TOETVA), Utiliza un instrumento laparoscópico convencional, vía
vestíbulo oral, a través del espacio premandibular insuflado con CO2. Esta técnica
se considera segura y más fácil de practicar en comparación a otras técnicas.(7)
Técnica quirúrgica:

POSICIÓN ANESTESIA ANTIBIÓTICO DESINFECCIÓN

decúbito supino, con general con intubación administración en caso del vestíbulo
hombros alzados y nasotraqueal endovenoso 30 se utiliza clorhexidina
cuello ligeramente minutos previo a la al 0,05%
extendido. incisión de la piel

CIRUJANOS INCISIÓN Con monopolar se Se infiltran 30 ml de

Con 3 cirujanos, el en un plano horizontal diseca el músculo solución salina con
primer cirujano justo de 10 mm en el centro mentalis hasta la adrenalina al
encima de la cabeza y del vestíbulo oral, en protuberancia 1:500.000 en el área
el asistente junto al la mitad del labio mentoniana. cervical anterior.
operador de la cámara inferior o incluso en un
a cada lado. plano más anterior.

La hidrodisección y la 1ER TROCAR 2DO Y 3ER TROCAR LÍMITES

pinza Kelly permitirá de laparoscopía de 10 Dos trocares de 5mm A) hacia superior el
separar el plano mm e insuflación de son introducidos por cartílago tiroides; B)
subplatismal de los CO2 hasta 6 mmHg, las incisiones hacia lateral los
músculos pretiroideos. con un flujo de 15 laterales. Por el puerto bordes libres del
lt/min. Dos incisiones central se introduce músculo
SEPARACIÓN verticales de 5 mm y una óptica de 10 mm y esternocleidomastoide
CUTÁNEA paralelos a la incisión 30° y por los puertos o y C) hacia inferior la
horizontal. Esta laterales el escotadura esternal
incisión debe ser instrumental de
lateral a los incisivos, trabajo
ya que una incisión
más medial conlleva
un alto riesgo de
lesión del nervio
mentoniano

Apertura de la seda 2/0 se retraen El plano de disección Es necesario el retiro

musculatura los músculos debe ser lo más de los tres trocares
pretiroidea en línea pretiroideos en forma cercano a la cápsula para retirar con mayor
media para exponer la transcutánea. tiroidea. El ligamento facilidad el espécimen
cápsula tiroidea a de Berry será por la incisión del
nivel del istmo, cuidadosamente vestíbulo con la ayuda
tráquea y disección dividido. Una vez de un fórceps. En
respecto del lóbulo a completada la caso de tumores > 4
trabajar. lobectomía, remover cm, será necesario
la cámara e introducir fragmentar el lóbulo
una bolsa de previamente en el
extracción por el interior de la bolsa
trocar de 10 mm.

Cierre de la Colocar un drenaje en ese caso se coloca

musculatura cervical sólo en caso otro trocar de 5 mm
pretiroidea con Vycril de tiroidectomía total bajo visión directa en
3/0 y vestíbulo oral la fosa supraclavicular,
con Vycril 4/0. y a través de él se
aboca un drenaje
aspirativo de tipo
Jackson Pratt
Complicaciones:

➔ Tener que usar una técnica abierta.

➔ Tiempo: Aumentado a comparación con la tiroidectomía convencional.
➔ Parálisis de nervio laríngeo.
➔ Parálisis del nervio mentoniano: Se disminuye al lateralizar las incisiones
verticales ubicándolas lateral al canino.
➔ Otras: equimosis, enfisema, hematoma, perforación o quemaduras de la piel,
e infección de la herida operatoria.

Criterios de inclusión y exclusión de la TOETVA:

Inclusión:

● Glándula tiroides con un diámetro que no exceda los 10 cm.

● Nodulo tiroideo benigno
● Microcarcinoma papilar sin evidencia de metástasis
● Neoplasia folicular
● Enfermedad de Graves controlada.
● Bocios subesternales grado 1
.
Exclusión:

● No apto para cirugía

● Incapaz de tolerar anestesia

Video Recomendado TOETVA: https://www.youtube.com/watch?v=xyfUPd91F7k

● TIROIDECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TRANSAXILAR.

Estudios japoneses del 2000 publicaron su experiencia en tiroidectomía

endoscópica por accesos mamario o transaxilar con insuflación de CO2, pero el uso
de gas resultaba conflictivo cuando el área de trabajo colapsaba debido a la
anatomía cervical, esto se resolvió con la introducción de la tiroidectomía por vía
transaxilar sin insuflación de CO por cirugía robótica. (8)

La tiroidectomía endoscópica transaxilar es una técnica indirecta, de acceso remoto/

abierto y lateral inferior.

Criterios de inclusión:

● El nódulo debe ser menor a 3 cm y el lóbulo tiroideo no mayor a 5 cm,

● No tener evidencia de tiroiditis asociada, extensión retroesternal o metástasis
ganglionar.

Factores dependientes del paciente:

● Tener un índice de masa corporal (IMC) no mayor a 30.

 ● Una distancia entre la línea axilar anterior y la línea medio cervical de hasta
17 cm.
● No tener antecedente de cirugía previa o radioterapia en el cuello

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES:

● Disfonía transitoria
● Seroma.
● En tiroidectomías totales se observó hipoparatiroidismo transitorio.
● No hay evidencia significativa en las complicaciones en cirugía convencional
y tiroidectomía endoscópica.
● Internacionalmente las complicaciones principales eran la lesión del plexo
braquial debido al IMC elevado de la persona y la hiperextensión del brazo.
AHORA: Se flexiona el antebrazo sobre el nivel de la cabeza un poco por
encima del nivel de la frente, en una posición cómoda previamente valorada
con el paciente despierto antes de la inducción de la anestesia.
● En pacientes obesos hay mayor tiempo operatorio y número de
complicaciones, lo que los impulsó a desarrollar otros abordajes como el
retroauricular.

VENTAJAS: No hay alteración sensorial de la región cervical anterior, menor

dificultad para la deglución y mayor nivel de satisfacción con el resultado cosmético.

Estancia hospitalaria: de 2 a 4 días.

Video Recomendado Tiroidectomía Laparoscópica:

https://www.youtube.com/watch?v=VEaeBtkakmQ

Video Recomendado Cirugía Robótica de Tiroides:

https://www.youtube.com/watch?v=VgWER1lWmco

● TIROIDECTOMÍA RETROAURICULAR

Técnica indirecta, de acceso remoto/ abordaje abierto y lateral superior

Está diseñada para trabajar en la cara y la región cervical a través de trazos
camuflados en la región pre y retroauricular. Permite trabajar directamente en
la zona paratiroidea y el área laterocervical alta. Es un abordaje abierto,
lateral y superior que requiere un menor despegamiento de la superficie
cutánea pero proporciona un corredor de trabajo más estrecho, por lo cual se
limitan procedimientos como la lobectomía contralateral. (9)

Posición del paciente: decúbito supino, sin extensión cervical, con el cuello
lateralizado 30º hacia el lado contrario. Es un procedimiento de
instrumentación robótica que se ha aceptado también en procedimientos de
otorrinolaringología, principalmente porque no usa CO2.

● AXILOPECTORAL BILATERAL

Técnica indirecta, de acceso remoto/ Medial e inferior No precisa de

 separadores o de retractores para mantener el campo quirúrgico, ya que es la
propia insuflación de gas la que realiza esta función, la cirugía debe ser lo
más exangüe posible, ya que el control de la hemorragia se dificulta
sustancialmente en un campo confinado Posición del paciente: sin extensión
del hombro, en una posición más natural. Se precisa cierta extensión cervical,
como en la cirugía convencional de tiroides, y una pequeña rotación posterior
de los hombros.

Tabla 1. Características diferenciales de las alternativas de acceso remoto para la cirugía de la

glándula tiroides (adaptado a partir de una sugerencia del profesor Kyung Tae). Valoración
cuantitativa orientativa (más / menos de 1 a 4 «+»; «-» si no existe posibilidad. En rojo la mejor
opción en cada aspecto).

A TENER EN CUENTA:

La implementación de nuevas técnicas quirúrgicas, que demandan muchas veces

recursos tecnológicos de alto costo, encuentran fuertes dificultades para
desarrollarse en un sistema de salud con presupuesto limitado como el nuestro. En
América Latina para el 2016 existían 53 sistemas robóticos, de los cuales casi el
50% se encontraban en Brasil.

La otra dificultad a la que se enfrentan los cirujanos que adoptan estas técnicas
novedosas, es lidiar con los paradigmas existentes para vencer la resistencia natural
de algunos colegas habituados a los procedimientos quirúrgicos convencionales.

Las técnicas sin gas precisan en general un despegamiento más amplio de tejidos
que puede potencialmente generar más morbilidad.

5. RECOMENDACIONES DE CUIDADO

Preoperatorio: es el periodo de tiempo desde que se toma la decisión de

realizar la intervención quirúrgica hasta el momento en que el paciente se traslada a
la sala quirúrgica. Incluyen la preparación integral de tipo físico, psicológico,
emocional y espiritual del paciente antes de la cirugía (10).

Enfermera circulante Enfermera instrumentista

 Provisión de apoyo al personal Preparación del instrumental necesario
quirúrgico, documenta la atención al para el procedimiento, mantenimiento
paciente y los acontecimientos de la esterilidad.
transoperatorios.Lista de verificación de
cirugía segura, preparación del
paciente, traslado del paciente a la sala

Durante el periodo transoperatorio los cuidados de enfermería se resumen en

mantener la integridad humana de la persona y realizar un trabajo conjunto en
equipo en pro del bienestar de la persona y de mejores resultados.

Postoperatorio: Cerciorarse de la seguridad del paciente en su trayectoria

desde la inconsciencia y la inestabilidad hasta la conciencia y la estabilidad (3). La
vigilancia es crucial para lograr la evolución deseada, debido a que el paciente se
encuentra en un alto riesgo. (aplicación del test de Aldrete).

Los datos de la valoración postquirúrgica permiten disponer información acerca de

la integridad de la herida quirúrgica, sensibilidad y estado psicológico

Herida: Cuidados generales de la herida (revisar si los bordes por primera

intención están cerrando y que sean limpios) Valorar integridad de las suturas,
cambios de coloración, calor, signos de inflamación, secreciones y sensibilidad (3).

Es una herida LIMPIA y debe encontrarse: Limpia, sin inflamación, cierre primario
por suturas por planos tisulares y puede incluir un sistema de drenaje cerrado.

Drenes: Manejo del dren y la herida con técnica aséptica para evitar
principalmente hematomas e identificar signos de hemorragia que puedan
comprometer el estado de la persona (3).

Los drenes más utilizados en este tipo de heridas son: Penrose, Hemovac y
Jackson - Pratt. Valorar y registrar la cantidad del drenaje incluyendo características
que describen a detalle el material drenado.

Terapia de Rehabilitación

COMPLICACIONES:

Pueden ser clasificadas en:

INMEDIATAS:

Hemorragia: Puede ocasionar compresión de la tráquea, obstrucción aguda

de la vía respiratoria y asfixia, por el escaso espacio y poca distensibilidad de la
región cervical (3).

Dolor: Percepción subjetiva, experiencia sensorial compleja, de moderado a

intenso durante las primeras 24 horas postoperatorias.

MEDIATAS:

Hipocalemia Transitoria: a causa de un hipoparatiroidismo pop, transitorio o

permanente, debido a un compromiso de la vascularización paratiroidea, se pueden
presentar parestesias, calambres y tetania (aumento de la excitabilidad de los
nervios, espasmos musculares dolorosos, temblores o contracciones musculares
intermitentes, provocados por hipocalcemia) (3).

Disfonía transitoria: La lesión unilateral provoca parálisis de la cuerda vocal

ipsilateral con la consecuente disfonía manifestada por voz bitonal. Conduce a la
obstrucción de la vía respiratoria por parálisis de ambas cuerdas vocales. Ocasiona
miedo, inseguridad, nerviosismo y ansiedad en la persona (3).

La parálisis de la cuerda vocal puede ser temporal o permanente, la temporal se

resuelve de 6 a 8 semanas y en la permanente la voz queda deteriorada pero puede
mejorar gradualmente por compensación laríngea.

Lesión del nervio laríngeo recurrente: La persona presenta dificultad para

hablar, tragar, voz débil o ronquera .

Infección del sitio operatorio.

 PÁNCREAS

1. ESTADÍSTICAS Y EPIDEMIOLOGÍA.( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE

A LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Y ESTADÍSTICOS DE SU EVENTO
(TEMÁTICA DESIGNADA) REVISANDO LO QUE SUCEDE A NIVEL
MUNDIAL, NACIONAL, DEPARTAMENTAL Y LOCAL)

La pancreatitis aguda (PA) es la enfermedad pancreática más frecuente en

el mundo. Tiene una incidencia estimada de 4,9 a 80 casos por 100.000 personas.
La incidencia varía en las diferentes regiones geográficas, dependiendo del
consumo de alcohol y de la frecuencia de litiasis biliar. Cifras en los EUA muestran
un incremento del 100% en el número de hospitalizaciones por PA durante las
últimas 2 décadas (11).

La PA es una enfermedad frecuente; es la tercera causa más común de ingreso

hospitalario debido a enfermedad gastrointestinal. El 20 % de los pacientes tendrá
una recaída después de un primer episodio de PA (que varía entre un 20 % en
etiología biliar al 40 % en etiología alcohólica) y un 10 % progresará a pancreatitis
crónica (65 % en el caso de pancreatitis alcohólica) (11).

El cáncer de páncreas es el octavo cáncer más frecuente en las mujeres y el décimo

tipo de cáncer más frecuente en los hombres, es la cuarta causa de muerte por
cáncer tanto en hombres como en mujeres. Es una neoplasia infrecuente por debajo
de los 45 años y presenta la mayor incidencia en la séptima y octava décadas de la
vida. La alta tasa de mortalidad se relaciona con su comportamiento agresivo y su
diagnóstico tardío debido a los síntomas inespecíficos antes de que la enfermedad
llegue a una etapa avanzada (12).

2. DIAGNÓSTICO ( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE A LOS DIFERENTES

TÉCNICAS Y MÉTODOS PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE SU
EVENTO)

El diagnóstico de pancreatitis incluye en sus criterios la presencia de

imágenes compatibles con el diagnóstico. La clasificación de Atlanta de 1992 define
morfológicamente las pancreatitis agudas y las colecciones pancreáticas y
peripancreáticas en la tomografía computarizada, sin embargo, estos estudios
rara vez se justifican en los primeros días y su realización tardía se asocia con
mejor certeza diagnóstica, ya que en los primeros 3-4 días son poco
confiables en la detección de la extensión de la necrosis y la presencia de
colecciones, por lo que solamente se debe realizar en los casos en que se
sospechen catástrofes abdominales (como perforación, sangrado, isquemia), los
que presentan abdomen agudo (sin que esto retrase la evaluación quirúrgica), o los
que no mejoran tras 5-7 días de inicio de tratamiento (11).

Pruebas de laboratorio

Diagnosticar PA: La actividad sérica de amilasa o lipasa mayor de 3 veces

el nivel superior de normalidad es típica de PA. La hipertrigliceridemia puede
asociarse a falta de aumento de amilasa/lipasa en sangre (particularmente amilasa),
por lo que en pacientes con plasma lipémico, con signos o síntomas típicos de
pancreatitis y actividad enzimática pancreática sérica normal, deben realizarse
pruebas de imagen para descartar PA (11).

Predicción temprana de gravedad: Un hematocrito superior al 44 % se

asocia a complicaciones locales y, por lo tanto, a enfermedad moderada a grave. El
aumento del nitrógeno ureico en sangre (o urea) se asocia con un mayor riesgo de
mortalidad (11).

Diagnosticar el fallo orgánico El aumento de la creatinina sérica, la

disminución de la pO2 arterial, la disminución del pH arterial o venoso, el aumento
de los niveles de lactato y la coagulopatía son marcadores de fallo orgánico (11).

Clínica del cáncer de páncreas

Los signos de enfermedad avanzada e incurable incluyen: masa abdominal,

ascitis, linfadenopatía supraclavicular izquierda (nodo de Virchow), masa
periumbilical palpable (13).

Pruebas de laboratorio.

A menudo suelen aparecer niveles elevados de bilirrubina sérica y fosfatasa

alcalina, así como la presencia de anemia leve. Los niveles de CA 19-9 está
frecuentemente elevado en pacientes con neoplasias distintas del cáncer de
páncreas y en varios trastornos pancreaticobiliares benignos que cursan con
colestasis, sobre todo si existe colangitis asociada (13).

Pruebas de imagen

Ecografía abdominal: Para los pacientes con ictericia, el estudio de imagen

inicial suele ser la ecografía abdominal, que tiene una alta sensibilidad para detectar
la dilatación del tracto biliar, establecer el nivel de obstrucción e incluso para
detectar una masa en el páncreas. La sensibilidad es menor para los tumores < 3
cm o en caso de pacientes con meteorismo y obesidad (13).

Tomografía computarizada multidetector (TCMD): La TCMD es la técnica

preferida debido a la alta disponibilidad, una mayor familiaridad y experiencia en su
interpretación por radiólogos y cirujanos, resolución espacial superior y cobertura
ultrarrápida de un área amplia que nos permite obtener también imágenes de tórax
para descartar metástasis a distancia (13).

Resonancia magnética nuclear (RMN): La RMN puede ofrecer ciertas

ventajas en situaciones clínicas específicas (13):
1. Es más sensible que la TCMD para detectar masas pancreáticas que son
pequeñas, isoatenuantes y sin contorno deformante.
2. En caso de alergia grave al agente de contraste yodado.
3. También detecta y caracteriza mejor pequeñas metástasis hepáticas y
peritoneales.
4. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ofrece una mejor
visualización y evaluación del conducto pancreático y del conducto biliar.

Diagnóstico histológico:

Se recomienda realizar punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por
USE o bien, ocasionalmente, biopsia con aguja fina de casi todas las masas
pancreáticas sospechosas para ayudar a diagnosticar (13).

3. TRATAMIENTOS ( TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Y NO

QUIRÚRGICOS ESTABLECIDOS PARA SU EVENTO)

Morfofisiología:

El páncreas es un órgano aplanado que mide de 12 a 15 centímetros,

ubicado en la curva del duodeno, consiste en una cabeza, un cuerpo y una cola. El
páncreas cumple dos funciones, una exocrina que está directamente relacionada
con el sistema digestivo, regulada por grupos celulares llamados acinos, y,
diseminados entre estos acinos exocrinos, hay de 1 a 2 millones de grupos
diminutos de tejido endocrino, llamados islotes pancreáticos que están formados por
4 tipos de células secretoras de hormonas (5).

● Alfa o A: secretan el glucagón.

● Beta o B: secretan la insulina.
● Delta o D: secretan la somatostatina.
● Células F: secretan el polipéptido pancreático.

Control de la secreción y acciones de las hormonas pancreáticas:

Glucagón: Los niveles sanguíneos de glucosa disminuidos, el ejercicio y las

comidas ricas en proteínas estimulan su secreción, la insulina y la somatostatina
inhiben la secreción. El glucagón aumenta los niveles sanguíneos de glucosa
acelerando la glucogenólisis en el hígado.

Insulina: Niveles aumentados de glucosa en sangre, acetilcolina, arginina y

leucina, glucagón, GIP (polipéptido gástrico), GH (hormona de crecimiento) y ACTH
(corticotropina) estimulan la secreción de insulina, la somatostatina inhibe la
secreción. La insulina disminuye el nivel sanguíneo de glucosa acelerando el
transporte de la misma hacia el interior de las células, incrementa la lipogénesis y
estimula la síntesis de proteínas.

Somatostatina: El polipéptido pancreático inhibe su secreción. Inhibe la

secreción de insulina y glucagón, disminuye la absorción de nutrientes desde el tubo
digestivo.

Polipéptido pancreático: Las comidas que contienen proteína, el ayuno,

ejercicio y la hipoglucemia aguda estimulan la secreción, la somatostatina y los
niveles elevados de glucosa en sangre inhiben su secreción.Inhibe la secreción de
somatostatina, la contracción de la vesícula biliar y la secreción de enzimas
digestivas pancreáticas (5)..

Tratamiento PA

La mayoría de las PA son episodios leves que se resuelven en pocos días

con medidas de soporte general como (13):

Fluidos intravenosos

La inflamación del páncreas y la consiguiente respuesta inflamatoria

sistémica provocan la extravasación de fluidos a un tercer espacio que, en casos
severos, conlleva a hipovolemia e hipoperfusión y finalmente fallo orgánico. Las
recomendaciones actuales indican un aporte de entre 2.500-4.000 ml durante las
primeras 24 horas; volúmenes por debajo o por encima de estos niveles se asocian
con mayor riesgo de complicaciones y mortalidad. De todas formas, es importante
individualizar el aporte en función de la edad y comorbilidades del paciente; lo más
adecuado es monitorizar el volumen de administración para conseguir una
frecuencia cardiaca < 120 lpm, una TA media de 65-85 mmHg, una excreción
urinaria de al menos 0,5-1 ml/kg/hora y un hematocrito de entre el 35-44 % (13).

Nutrición

Siempre que sea posible se intentará la dieta oral, de forma que en los casos
de PA leve se iniciará cuando el dolor remita, en ausencia de náuseas/vómitos e
íleo; no es necesario esperar a la normalización de los niveles de lipasa para su
reintroducción y tampoco es necesaria la introducción de una dieta escalonada con
inicio de líquidos, sino que se puede introducir dieta sólida ya desde un principio. En
caso de PA severa o que pasados 3-5 días no se consiga una ingesta oral
adecuada, se procederá a la colocación de una sonda nasogástrica o nasoyeyunal
para el aporte de nutrición enteral (13).

Abstinencia alcohólica

En caso de que el episodio de PA fuere secundario a consumo de alcohol

habrá que recomendar el cese de su consumo, ya que el consumo continuado no
solo conlleva mayor riesgo de desarrollar nuevos episodios de PA, sino que puede
desembocar en una pancreatitis crónica (13).

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía:

La principal causa de la PA es la litiasis o barro biliar y la obstrucción biliar

puede agravar el curso de la enfermedad. La descompresión temprana de la vía
biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía
(CPRE-E) podría mejorar los resultados en estos pacientes; sin embargo, en
muchos casos esta no es necesaria porque el cálculo llega a liberarse al duodeno
de forma espontánea (13).

Se pasa un endoscopio con una cámara en su extremo a través del esófago y el

estómago hasta el duodeno con el fin de poder observar allí la entrada del conducto
biliar común. Luego, el cirujano puede pasar un instrumento especial colocado en el
extremo del endoscopio hasta el conducto biliar común a medida que éste entra en
el duodeno e inyecta un medio de contraste a través de dicho instrumento para
permitir la visualización de los cálculos por medio de rayos X (13).

En caso de presentarse cálculos en el conducto biliar común, el cirujano puede

llevar a cabo una esfinterotomía. Se hace una pequeña incisión a través del
endoscopio para agrandar la abertura del conducto biliar común en el duodeno y
extraer luego los cálculos (13).

La intervención de la necrosis pancreática se indica cuando existe infección

documentada o sospechada de la necrosis (13) .

La guía de la Asociación Internacional de Pancreatología (IAP, 2012) indica

intervención de la necrosis pancreática en los siguientes supuestos:

● Infección documentada o sospecha clínica de infección de la necrosis con

deterioro clínico.

● En ausencia de infección documentada, fallo orgánico mantenido o

persistencia de los síntomas más allá de las 6-8 semanas.

● Síndrome del ducto desconectado con persistencia de los síntomas sin

infección documentada

Necrosectomía quirúrgica:

La necrosectomía quirúrgica está indicada en dos situaciones: cuando

técnicamente no es posible el drenaje percutáneo o endoscópico de entrada
(alrededor del 15 % de los pacientes), o en caso de fracaso de otros tratamientos
previos, sean drenajes o necrosectomías no quirúrgicas (13).

La necrosectomía convencional consiste en el desbridamiento romo y manual de la

mayor cantidad de tejido necrótico posible para evitar posteriores procedimientos.
Pueden dejarse varios drenajes a través de las rutas establecidas, que podrán
utilizarse también para un lavado postoperatorio contínuo y para el control de la
fístula pancreática (13).

Necrosectomía convencional mediante laparotomía. Distintas rutas de acceso para la necrosectomía

 pancreática (flechas negras: ligamento gastrocólico y transmesocólico) y colocación de drenajes
(flechas azules).

La necrosectomía mínimamente invasiva incluye la sinus-tract endoscopy, el

desbridamiento retroperitoneal video asistido y la necrosectomía laparoscópica. Con
la técnica de sinus-tract endoscopy, se accede a la necrosis retroperitoneal a través
del flanco izquierdo, habitualmente. Para ello se precisa de la colocación previa de
un drenaje percutáneo guiado por TC. Se coloca un doble drenaje para un lavado
continuo posoperatorio. Se suelen precisar múltiples procedimientos para conseguir
un correcto desbridamiento. El primer procedimiento se realiza bajo anestesia
general, pero en los consecutivos puede emplearse anestesia local o sedación (13).

Sinus tract endoscopy. El trayecto de un drenaje percutáneo retroperitoneal previamente

colocado se usa como guía y se ensancha mediante dilatadores de calibre progresivos (flecha azul)
para permitir la entrada de un nefroscopio con canal de trabajo (flecha negra).

El desbridamiento retroperitoneal videoasistido (VARD, por sus siglas en inglés). Es

una mezcla entre la lumbotomía tradicional y el sinus-tract endoscopy. Consiste en
la realización de una pequeña incisión de unos 5 cm subcostal para remover el
tejido necrótico. El abordaje retroperitoneal precisa que la necrosis se localice en la
región perirrenal/gotieras paracólicas. También precisa de la colocación de un
drenaje percutáneo que sirva de guía para establecer la ruta retroperitoneal y se
ayuda de un videoscopio para alcanzar la necrosis bajo visión. El desbridamiento se
realiza mediante hidrodisección (13).
 Necrosectomía retroperitoneal videoasistida (VARD). Necrosectomía quirúrgica mínimamente
invasiva a través de una pequeña incisión en el flanco izquierdo. Bajo visión directa (óptica
laparoscópica, flecha negra) se accede a la necrosis retroperitoneal. Mediante pinzas (flecha gris),
siguiendo el trayecto de un drenaje percutáneo, previamente colocado (flecha azul), se procede con
el desbridamiento.

Necrosectomía endoscópica:

Consiste en el drenaje y desbridamiento directo a través de la pared gástrica.

Se realiza bajo sedación, sin necesidad de anestesia general. Bajo guía
endoscópica se punciona la pared posterior gástrica en contacto con la colección
retropancreática y se crea una quistogastrostomía que permita el desbridamiento
necrótico, se suele utilizar un stent para facilitar el procedimiento y soporte
ultrasonográfico, Frecuentemente en estos abordajes deben de repetirse los
procedimientos (13).

Pancreatectomía corporocaudal

Se refieren a cualquier resección pancreática a la izquierda de la arteria

gastroduodenal (13).

Pancreatectomía caudal:

Está indicada en lesiones benignas o de baja malignidad. Está limitada a la

cola del páncreas. Se moviliza la cola pancreática de los vasos del hilio esplénico. A
nivel proximal con frecuencia es difícil realizar la sección con grapadoras (por la
anchura y grosor del páncreas), por lo que suele ser necesaria la sección con bisturí
y sutura posterior (13).

Pancreatectomía total

La duodenopancreatectomía total (DPT) ha sido utilizada en pacientes con

adenocarcinoma ductal de páncreas en la década del 1960-1970 en un intento de
realizar una intervención más radical que la pancreatectomía parcial y eliminar al
mismo tiempo las consecuencias de una fístula pancreática, está indicado
principalmente por (13):

Afectación extensa por adenocarcinoma: pacientes que presentan tumor

macroscópico que afecta a la cabeza y el cuerpo pancreático o aquellos pacientes
en los que, después de la resección, el informe perioperatorio del margen quirúrgico
muestra infiltración microscópica por adenocarcinoma o cambios con displasia de
alto grado (13).

Metástasis pancreáticas: constituyen un 2-5 % de los tumores malignos que afectan

al páncreas (13).

Pacientes con pancreatitis crónica: algunos autores proponen la DPT, combinada o

no con autotrasplante de islotes pancreáticos, para el tratamiento definitivo del dolor
de origen pancreático en pacientes con pancreatitis crónica en los que ha fracasado
el tratamiento médico, endoscópico e incluso quirúrgico, tanto de derivación como
de resección parcial (13).

4. NUEVOS ABORDAJES ( NUEVOS ABORDAJES O NUEVAS

TECNOLOGÍAS ESTABLECIDAS PARA EL MANEJO DE SU EVENTO)

Cirugía Pancreática Robótica:

La cirugía robótica se utiliza para superar las limitaciones de la cirugía

laparoscópica convencional, como las restricciones en el movimiento, la ampliación
del temblor, fatiga y la falta de percepción de la profundidad. A pesar de sus
múltiples ventajas, este tipo de cirugía está limitada principalmente a los altos costos
asociados con esta novedosa tecnología, además de que la cirugía robótica
pancreática se ha realizado en pocos lugares en el mundo (14).

Para la realización de la cirugía se utilizan tres brazos de trabajo del sistema

quirúrgico Da Vinci-Si (Intuitive Surgical, Sunnyvalle, CA, EE. UU.). El paciente se
acomoda en posición de Trendelenberg inverso con el hombro izquierdo inclinado
hacia arriba. La arteria y la vena esplénica se controlan proximalmente. Para la
cirugía Pancreática Robótica con esplenectomía, los vasos esplénicos se ligan lo
más pronto posible. Luego se secciona el páncreas y se procede a la disección a
través del abordaje de medial a lateral (14).

5. RECOMENDACIONES DEL CUIDADO

Preoperatorio: Las cirugías sobre el páncreas, constituyen una de las

operaciones de mayor magnitud a nivel abdominal, es por esto que se requiere un
equipo quirúrgico con experiencia y una buena estructura sanitaria (14).

Se procede a realizar la respectiva valoración del paciente, así como verificar que
las condiciones de la persona sean las mejores para el ingreso a la sala quirúrgica,
para esto se debió realizar la debida preparación de la zona quirúrgica, además de
la colocación de los dispositivos necesarios y la verificación de datos personales,
con el fin de minimizar riesgos y garantizar el éxito de la operación (14).
En el periodo transoperatorio, se debe vigilar constantemente el estado de la
persona, puesto que, al ser una operación tan grande, la persona puede llegar a
descompensarse por la pérdida de sangre. Se puede realizar una vigilancia de la
presión venosa central y arterial media por medio de un catéter venoso central (14).

Postoperatorio: Según la OMS hasta un 25% de los pacientes intervenidos

quirúrgicamente sufren complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad tras la
cirugía fue del 0,5–5%, en países industrializados alrededor del 50% de los eventos
adversos están relacionados con las cirugías, y se aplican irregularmente los
principios de seguridad. Es por esto que el control y/o reanimación postoperatoria
para esta cirugía se debe llevar a cabo en unidades de cuidado intensivo con
experiencia en el manejo de cirugía de alta complejidad (15).

Dentro de las principales complicaciones en el postoperatorio se encuentran el

sangrado, el riesgo de infección y una intensa respuesta inflamatoria (15).
 CIRUGÍA BARIÁTRICA
1. ESTADÍSTICAS Y EPIDEMIOLOGÍA.( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE
A LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Y ESTADÍSTICOS DE SU EVENTO
(TEMÁTICA DESIGNADA) REVISANDO LO QUE SUCEDE A NIVEL
MUNDIAL, NACIONAL, DEPARTAMENTAL Y LOCAL)

Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se ha

triplicado mundialmente a partir del año 1975; en 2016 se calculó que más de 1900
millones de adultos tenían sobrepeso de los cuales 650 millones eran obesos (16).

El tratamiento quirúrgico para la obesidad surgió en la década de 1950, pero se

convirtió en un procedimiento generalizado desde el momento en que la obesidad
fue reconocida como una pandemia.

La cirugía de la obesidad ha tenido un avanzado desarrollo desde su

recomendación en 1991 por el consenso del National Institute of Health de los
Estados Unidos como tratamiento quirúrgico para la obesidad. Estimaciones del año
2008 indican que aproximadamente unas 350.000 personas a nivel mundial fueron
sometidas a operaciones bariátricas, 30.000 en Sudamérica de las cuales Brasil es
el responsable de alrededor del 80% de ellas (17).

2. DIAGNÓSTICO ( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE A LAS DIFERENTES

TÉCNICAS Y MÉTODOS PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE SU
EVENTO)

La cirugía bariátrica está indicada para pacientes con un índice de masa

corporal (IMC) > 40 kg/m2 y para aquellos pacientes con un IMC > 35 KG/M2 que
presenta comorbilidades asociadas a la obesidad (17). La Federación Internacional
de Diabetes recomienda el tratamiento quirúrgico para personas con diabetes
mellitus tipo II asociada a la obesidad (IMC > 35 Kg/m2) y a pacientes con un IMC
entre 30 y 35 kg/m2 bajo las siguientes circunstancias: Hb glicosilada de 7.5% y si el
peso aumenta a pesar de la terapia óptima o existen otras comorbilidades que no
pueden ser controladas con la terapia farmacológica (17).

3. TRATAMIENTOS ( TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Y NO

QUIRÚRGICOS ESTABLECIDOS PARA SU EVENTO)

Los procedimientos quirúrgicos más utilizados son: Bypass Gástrico, Gastrectomía

Vertical y la Banda Gástrica Ajustable.

Morfofisiología Gástrica: El estómago consta de 4 regiones: cardias, fondo

gástrico, cuerpo gástrico y la porción pilórica. La pared estomacal está compuesta
por las mismas capas del tubo digestivo. La superficie de la mucosa es una capa
simple de células epiteliales cilíndricas denominadas células mucosas superficiales.
La mucosa contiene una lámina propia de tejido conectivo laxo y una muscular de
músculo liso. Las células epiteliales se extienden hasta la lámina propia, donde
forman columnas de células secretoras conocidas como glándulas gástricas. Las
glándulas gástricas secretan sus productos hacia la luz del estómago: 1) Las células
mucosas del cuello secretan moco 2) las células parietales secretan el factor
intrínseco y el ácido clorhídrico que junto a 3) las células principales forman el jugo
gástrico, estas últimas células también secretan el pepsinógeno y la lipasa gástrica
(5).

Bypass Gástrico

Es el tratamiento tradicional para tratar la obesidad debido a la gran cantidad

de información existente sobre este procedimiento y los buenos resultados que han
sido reportados a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida.

Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico a expensas de la curvatura menor,

de no más de 30 ml de capacidad, asociado a una gastroyeyunoanastomosis a un
asa desfuncionalizada en Y de Roux (17).

Gastrectomía Vertical Laparoscópica (En Manga)

Fué desarrollada como una primera etapa de un tratamiento bariátrico

definitivo, con intención de disminuir los riesgos de otras intervenciones como el
bypass gástrico en la población obesa de alto riesgo debido a sus comorbilidades o
en pacientes superobesos.

Es un tipo de gastrectomía subtotal que deja un estómago en forma de tubo a

expensas de la curvatura menor, se extirpa de un 85 a 90% del estómago y no es
necesaria ninguna anastomosis (17).
 Banda Gástrica Ajustable

Es un procedimiento restrictivo que limita la ingesta a pequeños volúmenes,

haciendo que el paciente trague y espere a que el alimento transite hasta el
estómago distal. Se instala por vía laparoscópica un dispositivo de silicona que
consta de una banda que se coloca en la parte alta del estómago, a unos 2 cm por
debajo de la unión esofago-gástrica y está conectada hermeticamente a un cateter
del mismo material que sale del abdomen y que se conecta a un reservorio
subcutáneo (17).
 4. NUEVOS ABORDAJES ( NUEVOS ABORDAJES O NUEVAS
TECNOLOGÍAS ESTABLECIDAS PARA EL MANEJO DE SU EVENTO)

Balón Gástrico: Es un dispositivo endoscópico del cual existe una mayor

experiencia terapéutica y una amplia disponibilidad a nivel mundial. Su mecanismo
de acción está basado en la ocupación parcial de la cavidad gástrica por un
dispositivo esférico, siendo una alternativa poco invasiva y reversible para lograr la
pérdida de peso (18).

Fisiológicamente no es muy bien conocida la razón por la cual el balón gástrico

puede originar la pérdida de peso; estudios experimentales han mostrado que la
distensión gástrica en los humanos provoca una sensación de saciedad y esto
disminuye la ingesta, efecto que se da por la función de retraso del vaciamiento
gástrico medido por la CCK (colecistoquinina) (18).

El objetivo con el uso de este dispositivo es el de disminuir el apetito como

consecuencia de la sensación de saciedad postprandial debida a la ocupación
parcial del volumen gástrico. Es muy útil a la hora de implementar cambios en el
estilo de vida de los pacientes y una disminución de la ingesta acompañada de la
disminución de peso (18).

5. RECOMENDACIONES DEL CUIDADO

Preoperatorio: El preoperatorio de los pacientes que serán sometidos a

cirugías bariátricas necesita la acción de diferentes disciplinas de la salud,
necesitando el talento humano de enfermeros, cardiólogos, neumólogos,
gastroenterólogos, traumatólogos, psicologos y psiquiatras. La evaluación inicial se
da por el cirujano y el nutriólogo y hoy en día, es necesaria una valoración
psicológica previa al procedimiento quirúrgico (17).

De igual manera e importancia en el preoperatorio, la entrega de información al

paciente y sus familiares, la explicación de potenciales riesgos y beneficios y la
decisión basada en la recomendación terapéutica multidisciplinar en la elección del
tratamiento son funciones de enfermería.

Enfermera circulante Enfermera instrumentista

Provisión de apoyo al personal Preparación del instrumental necesario

quirúrgico, documenta la atención al para el procedimiento, mantenimiento
paciente y los acontecimientos de la esterilidad.
transoperatorios.Lista de verificación de
cirugía segura, preparación del
paciente, traslado del paciente a la sala

Durante el periodo transoperatorio los cuidados de enfermería se resumen en

mantener la integridad humana de la persona y realizar un trabajo conjunto en
equipo en pro del bienestar de la persona y de mejores resultados.

Postoperatorio: Los cuidados postoperatorios son vitales para asegurar el

éxito de la cirugía a mediano y largo plazo, nuevamente hablamos de un trabajo
multidisciplinar que debe ser liderado por enfermería; todo este plan de cuidados
tiene como objetivos monitorear la baja de peso, reevaluar constantemente las
comorbilidades presentes y las previas a la cirugía, vigilancia de las complicaciones
postquirúrgicas como déficits nutricionales y brindar a la persona planes y soporte
para implementar cambios en su estilo de vida (17).

Se debe realizar un suplemento vitamínico y mineral como norma recomendada en

el postoperatorio debido a que el procedimiento supone una eventual depleción de
proteínas, desequilibrios en la homeostasis esquelética, malabsorción de grasas
(malabsorción de vitaminas A,E Y K), anemia nutricional (déficit de Hierro, Vitamina
B12, Ácido Fólico, Selenio y Cobre) o alteraciones de los niveles de Tiamina y Zinc.

Se debe tener en cuenta la modificación a la hora de absorber el alcohol que

suponen estas intervenciones; al modificar la anatomía del tubo digestivo, al reducir
la superficie gástrica, se reduce la superficie capaz de metabolizar el alcohol (17).
 CIRUGÍA DE PRÓSTATA
1. ESTADÍSTICAS Y EPIDEMIOLOGÍA.( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE
A LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Y ESTADÍSTICOS DE SU EVENTO
(TEMÁTICA DESIGNADA) REVISANDO LO QUE SUCEDE A NIVEL
MUNDIAL, NACIONAL, DEPARTAMENTAL Y LOCAL)

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente y la quinta causa

de muerte en hombres (19).

A nivel mundial en 2018 se registraron 1,3 millones de casos nuevos y 358.989

muertes. Afecta principalmente a hombres mayores 55% de las muertes ocurrieron
en hombres mayores de 65 años. (19)

Se espera que en el mundo la incidencia de esta enfermedad en el año 2030 llegue

a 1.7 millones de casos nuevos y 499000 muertes debido al envejecimiento de la
población general.

Latinoamérica: La tasa de incidencia y mortalidad por CP es de 48.4 y 16.3 por

cada 100.000 hombres; en Colombia son de 40 y 14.6, respectivamente (20).

2. DIAGNÓSTICO ( BIBLIOGRAFÍA REVISADA FRENTE A LOS DIFERENTES

TÉCNICAS Y MÉTODOS PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE SU
EVENTO)

Para diagnosticar el cáncer de próstata, se realiza un exámen físico general

destinado a detectar la presencia del tumor y su repercusión en el resto del
organismo, su detección se llevará a cabo mediante el tacto rectal y la prueba sérica
del antígeno prostático específico (PSA) (21).

En hombres sin afección prostática aparecen valores muy mínimos de PSA séricos,
aparecen más elevados en formas avanzadas y localizadas de cáncer de próstata y
es el mejor factor predictivo para el diagnóstico de cáncer de próstata.

En la mayoría de estudios, un nivel de PSA de 4 ng/ml es un indicador para realizar

una biopsia y en hombres de 50 a 66 años este valor de PSA puede ser menor para
indicar la biopsia.

La ecografía transrectal (ETR) es de ayuda en el diagnóstico de tumores no

palpables y es usada como adyuvante a la hora de dirigir la biopsia de zonas
sospechosas (21).

Al obtener el tejido prostático mediante la biopsia, se determinará la existencia o no

de células tumorales y su clasificación según la escala de Gleason. El diagnóstico
es confirmatorio con una biopsia transperineal o transrectal, en las que se utiliza el
trocar Tru-Cut calibre 14 o el Spring-Driver Biopty Gun calibre 18 que posibilita la
toma de varias muestras (21).
Teniendo en cuenta los valores séricos de PSA e histológicos de Gleason se
determina la estratificación de riesgo de esta enfermedad oncológica así:

● Bajo riesgo: PSA < 10 ng/ml y Gleason < 7.

● Riesgo intermedio: PSA > 10 y < 20 ng/ml y Gleason = 7.

● Alto riesgo: PSA > 20 ng/ml y Gleason entre 8 y 10.

Tabla 2. Sistema Gleason modificado de la Sociedad Internacional de Patología Urológica para

clasificar y estratificar el riesgo de cáncer de próstata. Extraído de internet.

Tacto rectal: Es un método directo y de utilidad para el descubrimiento

precozmente del carcinoma de próstata, ya que la mayoría de tumores se localizan
posteriormente. Con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90 % que
suma a la hora de valorar el tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y
regularidad de la glándula; un 50% son falsos positivos pero es idóneo para el
diagnóstico precoz (21).

3. TRATAMIENTOS ( TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS Y NO

QUIRÚRGICOS ESTABLECIDOS PARA SU EVENTO)

Morfofisiología: Es una glándula individual en forma de rosquilla y con el

tamaño de una pelota de golf, 4 cm de ancho y 3 de longitud. Se sitúa debajo de la
vejiga y rodea la uretra prostática. Aumenta su tamaño desde el nacimiento hasta la
pubertad, se agranda con rapidez hasta los 30 años y permanece estable hasta los
45 años, cuando puede haber un agrandamiento que comprime la uretra e interfiere
con el flujo de la orina (5).

La prostata segrega un liquido lechoso que contiene varias sustancias: 1) Ácido

citrico usado por el espermatozoide para la producción de ATP, 2) Enzimas
proteolíticas como el antígeno prostático específico (PSA), el pepsinógeno, lisozima
y amilasa que destruyen las proteinas coagulantes de las vesiculas seminales 3)
Fosfatasa ácida 4) Plasmina seminal, sustancia antibiótica que puede destruir
bacterias y regular la carga bacteriana natural del semen (5).

El tratamiento del cáncer de próstata está dirigido a incrementar el tiempo de vida

de los pacientes y mejorar su calidad de vida, en periodos largos y dejándolos libres
de recaídas y metástasis.

El manejo del cáncer dependerá de la etapa clínica de la enfermedad, al ser una

enfermedad silenciosa, en la mayoría de los casos se realiza la cirugía:
prostatectomía total, seguida de radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal
según lo requiera el caso.

La cirugía está indicada en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando aún no

se ha diseminado, es un método muy recomendado para tratar los tumores
localizados (estadios A y B), se usa una técnica llamada Nerve-Sparing Surgery
debido a su mínimo riesgo de disfunción eréctil a largo plazo.

Existen tres técnicas quirúrgicas básicas: 1) Prostatectomía radical retropúbica 2)

Prostatectomía radical perineal 3) Resección prostática transuretral (realizada
muchas veces con carácter paliativo) esta última, es el método más utilizado a nivel
mundial, es una técnica endoscópica realizada a través de la uretra para extirpar o
reducir el tamaño de la próstata.

1. Prostatectomía radical retropúbica: Es la intervención de preferencia en

caso de cáncer localizado, la técnica y sus resultados han mejorado con el
tiempo desde sus inicios con la técnica de Walsh, sin embargo, es de las más
complejas en el ámbito de la urología debido a su objetivo oncológico para
reducir el tumor y su objetivo funcional para mejorar los resultados y evitar
complicaciones. Se coloca una sonda Foley y se realiza una incisión mediana
suprapúbica más o menos extendida hacia el ombligo seguido de un
vaciamiento ganglionar ilioobtulador bilateral, pinzando el hipogástrio y
ayudando a exponer el ápice prostático (22). El proceso se muestra más
detalladamente en el artículo de C Barré y P Chauveau (revisar referencia
bibliográfica número 22)

2. Prostatectomía radical perineal: Se realiza en pacientes de bajo riesgo,

este abordaje perineal no permite el acceso a los linfonodo pélvicos, el riesgo
de metástasis linfáticas será calculado entonces con la clínica mencionada
anteriormente en la sección de diagnóstico.

Hoy en día debido a que la mayoría de instituciones han optado por un

abordaje retropúbico o mínimamente invasivos por laparoscopia se ha
llegado a perder esta práctica, sumado a esto era una técnica que suponía
una serie de complicaciones postoperatorias tales como incontinencia
urinaria, impotencia y sangrados (23).
 3. Resección prostática transuretral: Es un proceso laparoscópico realizado a
través de la uretra, previa preparación del meato e irrigación de la uretra, se
introduce el elemento de trabajo con la óptica (resectoscopio), el asa de
resección y los cables de luz fría y bisturí eléctrico. Se realiza una exploración
de la uretra, esfínter, próstata, cuello vesical y vejiga, una vez identificadas
todas las estructuras se realiza la resección prostática durante la cual, se va
haciendo hemostasia para evitar el sangrado y mejorar el campo visual. Al
finalizar se colocará una sonda para mantener irrigada la vejiga y evacuar los
coágulos que se formen dentro de la misma (24).

Video recomendado resecciones radicales: https://www.youtube.com/watch?v=KEoKIbYKalU

Video recomendado RTUP: https://www.youtube.com/watch?v=YU1Xbz2r2U0

4. NUEVOS ABORDAJES ( NUEVOS ABORDAJES O NUEVAS

TECNOLOGÍAS ESTABLECIDAS PARA EL MANEJO DE SU EVENTO)

La primera prostatectomía radical laparoscópica fue realizada por Schuessler

en 1991 y su posterior desarrollo en los años 1997-1998 por Gaston, Guillonneau y
Vallancien. A partir de entonces las técnicas robóticas se utilizan cada vez más para
diversos procedimientos urológicos, incluyendo la resección de próstata, la
nefrectomía parcial y total (25).

CIRUGÍA ROBÓTICA: la prostatectomía radical asistida por robot ha

permitido a los cirujanos urólogos usar un abordaje laparoscópico con más control y
precisión en comparación con la cirugía abierta, ya que ofrece muchas ventajas,
incluyendo una mejor visualización y un manejo más puntual de los vasos y nervios
(25).

Se ingresa al paciente a sala Se inicia inducción anestésica Se coloca al paciente en

de operaciones, SE TOMAN
SIGNOS VITALES en posición
supino
con FiO2 100% flujo a 5 L/min, Trendelemburg a 45 grados.
midazolam 3 mg intravenoso
IV, fentanilo 200 μg IV, propofol
100 mg IV, y rocuronio 50 mg
IV. Se intuba al paciente

Balance hídrico transoperatorio Emersión: se cambia de Tiempo anestésico: tres horas.

posición de Trendelemburg a
decúbito supino. Se revierte
relajante muscular con
sugammadex 400 mg IV, lisis
gradual de halogenado, se
aspira orofaringe y se extuba.
Tiempo quirúrgico: dos horas.
Tiempo de ensamble y
colocación de Robot: una hora.
Tiempo anestésico-quirúrgico
total tres horas.

Manejo del dolor en piso Alta hospitalaria a domicilio 48

Analgesia postoperatoria horas después
Escala EVA

La facilidad para controlar los movimientos finos de los cirujanos aunado a la mejor
visualización de las estructuras hace que este procedimiento mejore de manera
significativa los tiempos quirúrgicos, disminuyendo así la morbilidad del paciente.
Sin embargo, el procedimiento no está libre de riesgo y las consideraciones
anestésicas son precisas
Video recomendado Prostatectomía Radical Asistida por Robot:
https://www.youtube.com/watch?v=KTZBgRGAfLU

Problemas críticos de la cirugía robótica:

● Posición de Trendelemburg inverso

● Neumoperitoneo
● Hipotermia por tiempo prolongado en sala sin calentadores externos
Suficientes
● El acceso venoso restringido debido a la posición del paciente y el robot
● El embolismo gaseoso y el enfisema subcutáneo

5. RECOMENDACIONES DEL CUIDADO

Preoperatorio: Se requiere un ingreso hospitalario mínimo de 24 horas antes

de realizar el procedimiento, además de tener un ayuno de 22 horas antes del
procedimiento quirúrgico, la toma y monitoreo de los signos vitales, a su vez se
deben preparar dos paquetes globulares, dos plasmas frescos congelados, también
la persona debe contar con dos catéteres periféricos 18G en cada mano y se debe
administrar un antibiótico una hora antes del procedimiento, finalmente, se ingresa
al paciente a sala de operaciones, alerta, consciente, orientado y con la
correspondiente monitorización de los signos vitales (25).

Durante el periodo transoperatorio, uno de los principales cuidados que se deben

tener es el de la posición de la persona, debido a que la posición de Trendelenburg
profunda entre 25 y 45o por un período prolongado puede conducir a edema
cerebral por el aumento en la presión intracraneal y por la disminución del retorno
venoso. Cabe mencionar que los sistemas más vulnerables a la posición extrema
cabeza abajo son el nervioso, cardíaco y respiratorio (25).

Otras complicaciones asociadas a la posición es el incremento de la presión

intraabdominal, la posición de Trendelemburg o Trendelemburg profundo, y los
efectos anestésicos producen cambios fisiopatológicos importantes, aunque son
bien tolerados en cirugía mínimamente invasiva, pueden conducir a incrementos en
la morbilidad y la mortalidad en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada.

Por efecto gravitacional, también puede ocurrir edema facial, faríngeo, y/o laríngeo,
haciendo hincapié durante el período posterior a la extubación, ya que dichos
factores pueden influir de una u otra manera, y pueden generar un compromiso en
la mecánica ventilatoria en el postquirúrgico que amerite medidas de emergencia.
Por estas razones, algunos centros especializados en el uso rutinario de cirugías
robot asistidas han recomendado mantener los líquidos perioperatorios de manera
restrictiva, con un aproximado < 2 L de cristaloides (25).

Postoperatorio: Después de la cirugía, se debe tener una extrema vigilancia

debido a las posibles complicaciones anteriormente mencionadas, además de la
vigilancia de sangrado y signos de infección. El alta hospitalaria puede darse en 48
horas después del procedimiento sin complicaciones o incidentes (19).
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