Actualizado de Manejo Quirúrgico de Pancreatitis

Colecistectomía en el mismo ingreso versus
colecistectomía diferida para la pancreatitis biliar aguda

leve: revisión sistemática y metanálisis
Yun-Xiao Lyu, Yun-Xiao Cheng, [...] y Dian Lu
Información adicional del artículo
Datos asociados
Declaración de disponibilidad de datos
Resumen
Antecedentes
El momento de la colecistectomía laparoscópica (CL) realizada después de
la pancreatitis biliar aguda leve (MABP) aún es controvertido. Realizamos
una revisión para comparar la colecistectomía laparoscópica en el mismo
ingreso (SA-LC) y la colecistectomía laparoscópica diferida (DLC)
después de una pancreatitis biliar aguda leve (MABP).
Métodos
Se realizaron búsquedas sistemáticas en varias bases de datos (PubMed,
EMBASE, Web of Science y Cochrane Library) en busca de ensayos
relevantes publicados desde el 1 de enero de 1992 hasta el 1 de junio de
2018. Se incluyeron estudios prospectivos o retrospectivos en humanos que
compararon SA-LC y DLC después de MABP. Los resultados medidos
fueron la tasa de conversión a colecistectomía abierta (COC), la tasa de
complicaciones posoperatorias, la tasa de complicaciones relacionadas con
la vía biliar, el tiempo operatorio (OT) y la duración de la estancia
(LOS). El metanálisis se realizó con el software Review Manager 5.3 (The
Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido).
Resultados
Este metanálisis involucró a 1833 pacientes de 4 ensayos controlados
aleatorios y 7 estudios retrospectivos. No se encontraron diferencias
significativas en la tasa de AOC (riesgo relativo [RR] = 1,24; intervalo de
confianza [IC] 95 %, 0,78-1,97; p = 0,36), tasa de complicaciones
postoperatorias (RR = 1,06; IC 95 %, 0,67 –1,69; p = 0,80), tasa de
complicaciones relacionadas con la vía biliar (RR = 1,28; IC 95 %, 0,42–
3,86; p = 0,66) o TO (RR = 1,57; IC 95 %, − 1,58–4,72; p = 0,33) entre
los grupos SA-LC y DLC. El LOS fue significativamente más largo en el
grupo de DLC (RR = −2,08; IC del 95 %, −3,17 a −0,99; p =
0,0002). Inesperadamente, el análisis de subgrupos no mostró diferencias
significativas en la LOS según la clasificación de Atlanta (RR = −0,40; IC
del 95 %, −0,80–0,01; p = 0,05). Las complicaciones relacionadas con los
cálculos biliares durante el tiempo de espera en el grupo de DLC
incluyeron cólico biliar, pancreatitis recurrente, colecistitis aguda, ictericia
y colangitis aguda (total, 25,39%).
Conclusión
Este estudio confirma la seguridad de SA-LC, que podría acortar la
LOS. Sin embargo, los hallazgos del estudio tienen una serie de
implicaciones importantes para la práctica futura.
Palabras clave: Pancreatitis, Colecistectomía, Laparoscópica, Revisión,
Metanálisis
Antecedentes
La pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente en los servicios de
urgencias con una incidencia anual que oscila entre 4,9 y 35 por 100.000
habitantes [ 1 ]. Según la clasificación de Atlanta, el 80% de los pacientes
con pancreatitis tienen pancreatitis aguda leve [ 2 ]. La pancreatitis biliar
aguda es uno de los tipos más comunes de pancreatitis aguda y representa
hasta el 40 a 70% de los casos [ 3 - 5 ].
La colecistectomía se considera eficaz para reducir la recurrencia de la
pancreatitis aguda por cálculos biliares [ 6 - 8 ]. Estudios previos han
demostrado que la probabilidad de recurrencia de pancreatitis aguda sin
colecistectomía es tan alta como 33% [ 9 ]. Sin embargo, una preocupación
principal en el tratamiento de la pancreatitis biliar aguda leve (MABP) es el
momento óptimo de la CL. Una revisión anterior mostró que la
colecistectomía tardía puede aumentar la readmisión [ 10 - 12 ]. Sin
embargo, la mayoría de las guías recomiendan una CL temprana después
de la MABP [ 12 - 14 ]. La CL temprana puede reducir el riesgo de eventos
biliares recurrentes [ 15]. Sin embargo, muchos estudios previos tenían baja
calidad metodológica. Una de las heterogeneidades es el estudio previo que
utilizó diferentes criterios para la gravedad de la pancreatitis. Definimos
CL del mismo ingreso (SA-LC) como la CL realizada dentro del mismo
ingreso después de la MABP. Recientemente se publicó un estudio
aleatorizado a nivel nacional [ 16 ]. El objetivo de este estudio fue
comparar SA-LC y DLC después de MABP a través del análisis que
incluye estudios recientes.
Métodos
Estrategia de búsqueda
Dos autores realizaron de forma independiente una revisión sistemática de
PubMed, Embase, Web of Science y Cochrane Library desde el 1 de enero
de 1992 hasta el 1 de junio de 2018. Los términos de búsqueda fueron
"colecistectomía", "pancreatitis", "laparoscopia" y "colecistectomía
laparoscópica". ” En este metanálisis, definimos SA-LC como CL inicial
realizada durante el mismo ingreso debido a MABP. El grupo de control se
sometió a DLC en la readmisión. También se revisaron manualmente las
referencias de los artículos identificados tras la búsqueda inicial. El idioma
de la búsqueda se limitó al inglés. Este metanálisis se adhirió a la
declaración PRISMA [ 17 ].
Los criterios de inclusión y exclusión

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: (1) ensayos que
compararon los resultados clínicos de interés entre SA-LC y DLC, (2)
estudios con un sistema claro de puntuación de gravedad de MABP y (3)
estudios que proporcionaron datos adecuados sobre los resultados clínicos.
Se excluyeron los estudios que (1) fueran artículos de revisión, informes de
casos, resúmenes, editoriales y cartas al editor; (2) incluyeron pacientes con
pancreatitis severa y pancreatitis de otros orígenes.
Resultados de interés
Las medidas de resultado fueron la tasa de conversión a colecistectomía
abierta (COC), el tiempo operatorio (OT), la duración de la estancia (LOS),
la tasa de complicaciones posoperatorias y la tasa de complicaciones
relacionadas con la vía biliar. Las complicaciones relacionadas con las vías
biliares fueron lesión del conducto biliar común y fuga de bilis por
cualquier causa. Los eventos relacionados con cálculos biliares se
definieron como complicaciones que ocurrieron durante el tiempo de
espera.
Extracción de datos
Dos investigadores extrajeron los siguientes datos originales de la literatura
en un formulario estandarizado: los autores, año de publicación, tipo de
estudio, país, definiciones de SA-LC y DLC, criterios de pancreatitis y
resultados de interés. De ser necesario, se contactó con el autor o autores
del estudio para obtener los datos del estudio. Los conflictos en la
extracción de datos se resolvieron por consenso y referencia al artículo
original.
Evaluación de la calidad
Se utilizó la escala Newcastle-Ottawa para evaluar la calidad metodológica
de los ensayos incluidos [ 18 ]. La escala va de 0 a 9 puntos; los estudios
con una puntuación ≥6 se consideran de alta calidad metodológica.
análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software Review
Manager (RevMan) versión 5.3 (The Cochrane Collaboration, Oxford,
Reino Unido). Se utilizaron el riesgo relativo (RR) y el intervalo de
confianza (IC) del 95% para describir los resultados dicotómicos. La
mediana y el rango o el rango intercuartílico se utilizaron para estimar la
media y la desviación estándar utilizando una fórmula de un estudio
anterior [ 19 ]. El índice I 2 se utilizó como indicador de heterogeneidad
entre estudios. Se utilizó un modelo de efectos fijos cuando I 2 < 50%; de
lo contrario, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Un valor de p de
dos colas de < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Estudios seleccionados y características de los ensayos
Un diagrama de flujo de este estudio se muestra en la Fig. 1. La estrategia
de búsqueda arrojó 1564 artículos de las respectivas fuentes de búsqueda,
de los cuales se excluyeron 679 referencias duplicadas. Se recuperaron los
885 estudios restantes para examinar sus títulos y resúmenes, lo que resultó
en 15 artículos que parecían cumplir con los criterios de selección. De estos
artículos, cuatro fueron excluidos porque un estudio no proporcionó los
criterios de pancreatitis [ 20 ] y tres estudios incluyeron pacientes con
pancreatitis grave [ 21 - 23 ]. Finalmente, 11 ensayos [ 16 , 20 , 24 – 33 ] (4
ensayos controlados aleatorios [ECA] [ 16 , 24 , 30 , 32] y 7 estudios
retrospectivos [ 20 , 25 – 29 , 31 , 33 ]) con 1833 participantes se
incluyeron en el metanálisis.
Figura 1
Diagrama de flujo de los artículos publicados evaluados para su inclusión en este
metanálisis
Los 1833 pacientes se dividieron en el grupo SA-LC ( n = 913) o el grupo

DLC ( n = 920). Los tamaños de muestra oscilaron entre 44 y 316. Los
países involucrados fueron Estados Unidos, Turquía, Reino Unido, Países
Bajos, Italia, Suiza, Suecia, India, Malasia y Canadá. En los estudios
incluidos se aplicaron la puntuación de Ranson y los criterios de gravedad
de la clasificación de Atlanta de MABP. Las principales características de
los estudios incluidos en este metanálisis se presentan en la Tabla 1.
tabla 1
Características de los estudios incluidos
Resultados
AOC
Nueve estudios proporcionaron datos sobre los AOC. La tasa de COC fue
del 7,27 % (59/812) en el grupo SA-LC y del 6,32 % en el grupo DLC
(55/870). No hubo diferencia significativa entre los dos grupos (RR = 1,24;
IC 95 %, 0,78–1,97; p = 0,36) (Fig.(Fig. 1a).1a). Según los diferentes
criterios de MABP, el análisis de subgrupos no mostró diferencias
significativas entre el grupo SA-LC (RR = 1,12; IC 95 %, 0,77–1,62; p =
0,56) y el grupo DLC (RR = 1,34; IC 95 %, 0,57-3,14; p = 0,50) en los dos
subgrupos ( p = 0,70) (fig.(Figura 22B).
Figura 2
Diagrama de bosque del metanálisis que compara SA-LC y DLC con respecto a la
incidencia de COC ( a . todos; b . subgrupo de criterios MABP).
Complicaciones postoperatorias
Los 11 estudios proporcionaron datos completos sobre las complicaciones
posoperatorias. El metanálisis no mostró diferencias significativas en la
incidencia de complicaciones posoperatorias entre los grupos SA-LC y
DLC (RR = 1,06; IC 95 %, 0,67-1,69; p = 0,80) (fig.(Fig. 3a).3a). Se
obtuvieron resultados similares en el análisis de subgrupos (RR = 1,18; IC
95 %, 0,68–2,06; p = 0,56 vs. RR = 0,83; IC 95 %, 0,35–1,95; p = 0,66)
(fig.(Fig. 33B).
Fig. 3
Forest plot of the meta-analysis comparing SA-LC and DLC regarding the incidence
of postoperative complication (a. all; b. subgroup of MABP criteria).
Biliary-related complications
The incidence of biliary-related complications was 7/913 and 5/920 in the
SA-LC and DLC group, respectively (RR = 1.28; 95% CI, 0.42–3.86; p =
0.66) (Fig. (Fig.4a).4a). The result of the Ranson score subgroup analysis
showed no significant differences between the SA-LC and DLC groups
(RR = 1.33; 95% CI, 0.40–4.43; p = 0.64) (Fig. (Fig.4b).4b). Similarly, the
incidence of biliary-related complications in the Atlanta classification
subgroup analysis was not significantly different between the two groups
(RR = 1.06; 95% CI, 0.07–16.81; p = 0.97) (Fig. (Fig.44b).
Fig. 4
Forest plot of the subgroup meta-analysis of the incidence of biliary-related
complication (a. all;b. subgroup of MABP criteria).
OT
The OT was not significantly different between the groups (RR = 1.57;
95% CI, − 1.58–4.72; p = 0.33) (Fig. (Fig.5a).5a). There was no difference
in the OT in the Ranson score subgroup analysis (RR = 2.57; 95% CI, −
0.73–5.87; p = 0.13) and Atlanta classification (RR = 8.11; 95% CI, −
13.16–29.38; p = 0.45) (Fig. (Fig.55b).
Fig. 5
Forest plot of the meta-analysis comparing SA-LC and DLC regarding the incidence
of operative time (a. all;b. subgroup of MABP criteria).
Los
Seven trials provided data regarding LOS. Our study showed that SA-LC
could significantly shorten the LOS (RR = − 2.08; 95% CI, − 3.17 to −
0.99; p = 0.0002) (Fig. (Fig.6a).6a). In the Ranson subgroup analysis, the
LOS in the SA-LC group was shorter than that in the DLC group (RR = −
3.20; 95% CI, − 4.40 to − 2.00; p < 0.00001) (Fig. (Fig.6b).6b). In the
Atlanta subgroup analysis, the LOS in the SA-LC group was not
significantly different from that in the DLC group (RR = − 0.40; 95% CI, −
0.80–0.01; p = 0.05). There was a significant difference between the two
subgroups (p = 0.0002) (Fig. (Fig.66b).
Fig. 6
Diagrama de bosque del metanálisis que compara SA-LC y DLC con respecto a la
incidencia de la duración de la estancia hospitalaria ( a . todos; b . subgrupo de
criterios MABP)
Eventos relacionados con cálculos biliares

Un análisis del texto completo de todos los estudios incluidos mostró que
en el grupo de DLC, el evento relacionado con cálculos biliares más común
durante el tiempo de espera fue el cólico biliar, que ocurrió en
aproximadamente el 13,56 % de los pacientes (86/634). Otros eventos
fueron pancreatitis aguda recurrente (54/634), colecistitis aguda (10/634),
ictericia (7/634) y colangitis aguda (4/634). En la literatura incluida, la
probabilidad de eventos relacionados con cálculos durante el período de
espera fue de alrededor del 25,39% (Tabla(Tabla 22).
Tabla 2
Complicaciones relacionadas con cálculos biliares durante el tiempo de
espera
Discusión
El estudio actual que comparó SA-LC con DLC mostró la tasa media de
COC, tasa de complicaciones posoperatorias, tasa de complicaciones
relacionadas con la vía biliar y OT. El LOS en el grupo SA-LC fue más
corto que en el grupo DLC. Dadas algunas limitaciones del presente
análisis, se recomiendan futuros estudios sobre el tema actual.
Se han utilizado varios sistemas de puntuación multifactoriales para
clasificar la gravedad de la pancreatitis aguda en los estudios
anteriores. Cada uno de estos sistemas de puntuación tiene sus propias
limitaciones, incluida la baja sensibilidad y especificidad [ 34 ]. Hasta
donde sabemos, este es el primer análisis de complicaciones
postoperatorias, OT y LOS de acuerdo con diferentes criterios de
clasificación. Curiosamente, en el análisis de subgrupos de Atlanta, no
hubo diferencias significativas en el tiempo de hospitalización entre los
grupos SA-LC y DLC. Esta diferencia puede estar relacionada con la
sensibilidad y especificidad de los diferentes sistemas de puntuación. Sin
embargo, en los otros resultados, no hubo diferencias significativas entre
los dos subgrupos. Los estudios futuros deberían aclarar aún más el
impacto de estos diferentes sistemas de puntuación.
La CL se ha convertido en el abordaje quirúrgico estándar de oro para el
tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar [ 35 ]. Se considera que
el posible aumento en la tasa de AOC es la razón por la que muchos
cirujanos eligen la DLC [ 36 , 37 ]. Un estudio anterior demostró que la CL
temprana puede ser técnicamente más desafiante debido al edema [ 33 ]. En
nuestro estudio, encontramos que la tasa de COC fue del 7,3% en el grupo
SA-LC, similar a estudios anteriores. En un estudio realizado por Aksoy et
al., la razón principal de los COC en el grupo temprano fue la anatomía
oscura (incluido el triángulo de Calot), y no se observaron diferencias
significativas con el grupo tardío [ 25 ]. Curiosamente, un estudio de Sinha
mostró que la disección del triángulo de Calot es más difícil en DLC [33 ].
Sin embargo, una cierta proporción de complicaciones aún pueden aparecer
después de la CL, especialmente en la fase aguda [ 38 , 39 ]. Algunos
investigadores creen que la CL durante el mismo ingreso aumenta la
gravedad del edema causado por la pancreatitis [ 10 ]. Un estudio
multicéntrico mostró que la CL dentro de las 2 semanas posteriores a la
pancreatitis biliar aguda podría aumentar las complicaciones posoperatorias
(3 % frente a 1 %) [ 36 ]. Por el contrario, el estudio actual mostró que SA-
LC no aumentó las complicaciones posoperatorias. Una revisión reciente
concluyó que la tasa de complicaciones postoperatorias en el grupo de LC
temprana fue menor que en el grupo de DLC [ 40]. Uno de los tipos más
importantes de complicaciones postoperatorias después de la CL son las
complicaciones relacionadas con la vía biliar, que tienen un impacto
negativo en la supervivencia y la calidad de vida del paciente
[ 41 , 42 ]. Estudios anteriores informaron tasas de complicaciones
relacionadas con la vía biliar que oscilan entre el 0,2 y el 1,5 % después de
la CL [ 43 , 44 ]. Los resultados de un estudio de cohortes mostraron que la
incidencia de complicaciones mayores asociadas con SA-LC, incluida la
lesión del conducto biliar común y la fuga de bilis, fue el doble que la
asociada con DLC [ 36 ].]. Sin embargo, la muestra de pacientes con
complicaciones mayores fue pequeña en este estudio previo. En el presente
estudio, el análisis de las complicaciones relacionadas con la vía biliar no
mostró diferencias significativas. A diferencia de estos estudios previos,
nuestro metanálisis excluyó los ensayos en los que participaron pacientes
con pancreatitis grave. La CL realizada en pacientes con pancreatitis grave
puede no ser segura [ 45 ].
El tiempo quirúrgico es un indicador del grado de dificultad de la
cirugía. Similar a estudios previos, el presente estudio mostró que el
momento de la CL no afectó el tiempo quirúrgico. Solo unos pocos
estudios proporcionaron datos completos con respecto a la media y la
desviación estándar de la LOS, y los datos se estimaron mediante una
fórmula. Por lo tanto, las conclusiones sobre la TO y la estancia
hospitalaria aún deben interpretarse con cautela.
Se encontraron altas tasas de reingreso en estudios previos, que van del 15
al 29% [ 8 , 10 , 46 - 49 ]. Las complicaciones relacionadas con los cálculos
biliares incluyeron colecistitis aguda, pancreatitis recurrente y cólico
biliar. Aunque el cólico biliar es la complicación más frecuente durante el
período de espera, la pancreatitis recurrente sigue siendo el evento más
grave y el motivo de reingreso [ 6 ]. En un ECA a gran escala actualizado,
las tasas de reingreso por complicaciones relacionadas con cálculos biliares
fueron del 12 % en el grupo de DLC [ 16 ]. Un análisis a nivel nacional
mostró que el reingreso por pancreatitis aguda se debe con mayor
frecuencia a la pancreatitis aguda recurrente [ 6]. En el presente estudio, la
probabilidad de pancreatitis recurrente alcanzó el 8,5%. Nuestro análisis de
estas diferencias puede estar relacionado con el hecho de que, en un estudio
retrospectivo, los cirujanos pueden realizar CL durante la hospitalización
en pacientes susceptibles de pancreatitis recurrente.
Limitaciones: En primer lugar, a pesar de que la CL se realizó en el mismo
ingreso, la TO específica fue diferente. En segundo lugar, de los estudios
incluidos, solo cuatro eran ECA; el resto fueron estudios retrospectivos, y
hubo heterogeneidad entre estos estudios retrospectivos. En tercer lugar,
algunos de los datos de la investigación se obtuvieron mediante una
fórmula. Actualmente se está realizando un ECA a gran escala [ 50 ].
Conclusiones
En resumen, SA-LC para MABP puede reducir la LOS del hospital y no
aumenta la incidencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo,
esta conclusión debe ser verificada por una investigación de mayor calidad.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a Angela Morben, DVM, ELS, de Liwen Bianji, Edanz
Editing China ( www.liwenbianji.cn/ac ), por editar el texto en inglés de un
borrador de este manuscrito.
Fondos
Los autores no tienen beca o apoyo financiero para informar.
Disponibilidad de datos y materiales.

Los conjuntos de datos analizados durante el estudio actual están
disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.
abreviaturas
AOC Conversión a colecistectomía abierta
contenido descargable Colecistectomía laparoscópica diferida
LC Colecistectomía laparoscópica
LOS Duración de la estancia
MABP Pancreatitis biliar aguda leve
Antiguo Testamento tiempo operatorio
RR Radio de riesgo
SA-LC Colecistectomía laparoscópica en el mismo ingreso
Contribuciones de los autores

YXL diseñó la investigación, analizó los datos y escribió el
manuscrito; YXC, HFJ, XJ, BC y DL recopilaron literatura y realizaron el
análisis de los datos agrupados; YXL concibió y diseñó la investigación y
revisó el manuscrito como autor correspondiente. Todos los autores leyeron
y aprobaron el manuscrito final.
notas
Aprobación ética y consentimiento para participar
No aplica.
Consentimiento para publicación

No aplica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Nota del editor

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Información del colaborador

Yun-Xiao Lyu, Teléfono: +86-579-86856081, Correo
electrónico: moc.liamg@6891oaixnuyvl .
Yun-Xiao Cheng, Correo electrónico: moc.liamg@2691oaixnuygnehc .
Hang-Fei Jin, Correo electrónico: moc.361@axjfhj .
Xin Jin, correo electrónico: moc.361@oaixoaixelbuod .
Bin Cheng, correo electrónico: moc.621@1gnaugnehcirux .
Dian Lu, correo electrónico: moc.361@011emob .
Información del artículo

Cirugía BMC. 2018; 18: 111.
Publicado en línea el 29 de noviembre de 2018. doi: 10.1186/s12893-018-0445-9
PMCID: PMC6263067
PMID: 30486807
Yun-Xiao Lyu , Yun-Xiao Cheng , Hang Fei Jin , Xinjin , Bin Chen ,y Diana Lu
Departamento de Cirugía Hepatobiliar, Hospital Popular de Dongyang, 60 West Wuning

Road, 322100, Dongyang, Zhejiang, China
Yun-Xiao Lyu, Teléfono: +86-579-86856081, Correo electrónico: moc.liamg@6891oaixnuyvl .
Información del colaborador .
Autor correspondiente.
Recibido el 13 de julio de 2018; Aceptado el 8 de noviembre de 2018.
Copyright © El autor(es). 2018
Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional

Creative Commons Attribution 4.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ), que permite el
uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que
usted dé el crédito apropiado para el(los) autor(es) original(es) y la fuente, proporcione un
enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. La exención
de dedicación de dominio público de Creative Commons
( http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/ ) se aplica a los datos disponibles en este
artículo, a menos que se indique lo contrario.
Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.
Los artículos de BMC Surgery se proporcionan aquí por cortesía de BioMed Central
Referencias
1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, Dellon ES, Eluri S, Gangarosa LM, Jensen ET,
Lund JL, Pasricha S, Runge T, et al. Carga de enfermedades gastrointestinales,
hepáticas y pancreáticas en los Estados
Unidos. Gastroenterología. 2015; 149 (7): 1731-1741. doi:
10.1053/j.gastro.2015.08.045. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Scholar ]
2. Bancos PA, Freeman ML. Comité de parámetros de práctica del American
College of G: guías de práctica en pancreatitis aguda. Soy J
Gastroenterol. 2006; 101 (10):2379–2400. doi: 10.1111/j.1572-
0241.2006.00856.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
3. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. Guía del Colegio Americano de
Gastroenterología: manejo de la pancreatitis aguda. Soy J
Gastroenterol. 2013; 108 (9): 1400–1415. doi: 10.1038/ajg.2013.218. [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Académico ]
4. Gullo L, Pezzilli R. La pancreatitis aguda es poco probable después de la
administración de morfina. Dig Hígado Dis. 2000; 32 (1):74. doi: 10.1016/S1590-
8658(00)80052-3. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
5. Yadav D, Lowenfels AB. La epidemiología de la pancreatitis y el cáncer de
páncreas. Gastroenterología. 2013; 144 (6):1252–1261. doi:
10.1053/j.gastro.2013.01.068. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
6. Garg SK, Campbell JP, Anugwom C, Wadhwa V, Singh R, Gupta N, Sanaka
MR. Incidencia y predictores de reingresos en pancreatitis aguda: un análisis a
nivel nacional. Páncreas. 2018; 47 (1): 46–54. [ PubMed ] [ Google Académico ]
7. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, tercero, DiMagno EP. Pancreatitis por
cálculos biliares y el efecto de la colecistectomía: un estudio de cohorte basado
en la población. Mayo Clin Proc. 1988; 63 (5):466–473. doi: 10.1016/S0025-
6196(12)65644-4. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
8. Yadav D, O'Connell M, Papachristou GI. Natural history following the first
attack of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2012;107(7):1096–1103.
doi: 10.1038/ajg.2012.126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Vetrhus M, Berhane T, Soreide O, Sondenaa K. Pain persists in many patients
five years after removal of the gallbladder: observations from two randomized
controlled trials of symptomatic, noncomplicated gallstone disease and acute
cholecystitis. J Gastrointest Surg. 2005;9(6):826–831.
doi: 10.1016/j.gassur.2005.01.291. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, van Santvoort HC, Schaapherder AF,
Nieuwenhuijs VB, Gooszen HG, van Ramshorst B, Boerma D. Timing of
cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review. Ann
Surg. 2012;255(5):860–866. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182507646. [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar]
11. American Gastroenterological Association Institute on “Management of
Acute Pancreatits” clinical P, economics C, board AGAIG: AGA Institute medical
position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology. 2007;132(5):2019–
2021. doi: 10.1053/j.gastro.2007.03.066. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Working Party of the British Society of G Association of Surgeons of great B,
Ireland, pancreatic Society of Great B, Ireland, Association of Upper GISoGB,
Ireland: UK guidelines for the management of acute
pancreatitis. Gut. 2005;54(3):iii1–iii9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute
pancreatitis Pancreatology. 2013;13(4 2):1–15. [PubMed] [Google Scholar]
14. Forsmark CE, Baillie J, Practice AGAIC, Economics C, Board AGAIG. AGA
Institute technical review on acute
pancreatitis. Gastroenterology. 2007;132(5):2022–2044.
doi: 10.1053/j.gastro.2007.03.065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Hernandez V, Pascual I, Almela P, Anon R, Herreros B, Sanchiz V, Minguez M,
Benages A. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship with
cholecystectomy or endoscopic sphincterotomy. Am J
Gastroenterol. 2004;99(12):2417–2423. doi: 10.1111/j.1572-
0241.2004.40896.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ, Besselink MG, van Santvoort HC,
van Brunschot S, Bakker OJ, Bollen TL, Dejong CH, van Goor H, et al. Same-
admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis
(PONCHO): a multicentre randomised controlled
trial. Lancet. 2015;386(10000):1261–1268. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00274-
3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, Clarke
M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D. The PRISMA statement for reporting
systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care
interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1–34.
doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.06.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the
assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Eur J
Epidemiol. 2010;25(9):603–605. doi: 10.1007/s10654-010-9491-z. [PubMed]
19. Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard
deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC
Med Res Methodol. 2014;14:135. doi: 10.1186/1471-2288-14-135. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. McCullough LK, Sutherland FR, Preshaw R, Kim S. Gallstone pancreatitis:

does discharge and readmission for cholecystectomy affect outcome? HPB
(Oxford) 2003;5(2):96–99. doi: 10.1080/13651820310001135. [PMC free
21. Egin S, Yesiltas M, Gokcek B, Tezer H, Karahan SR. Early laparoscopic

cholecystectomy following acute biliary pancreatitis expedites recovery. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg. 2017;23(6):495–500. [PubMed] [Google Scholar]
22. Borreca D, Bona A, Bellomo MP, Borasi A. P DEP: timing of cholecystectomy
in acute biliary pancreatitis: is it still reasonable to wait? Minerva
Chir. 2016;71(1):31–37. [PubMed] [Google Scholar]
23. Ito K, Ito H, Whang EE. Timing of cholecystectomy for biliary pancreatitis: do
the data support current guidelines? J Gastrointest Surg. 2008;12(12):2164–
2170. doi: 10.1007/s11605-008-0603-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Aboulian A, Chan T, Yaghoubian A, Kaji AH, Putnam B, Neville A, Stabile BE,
de Virgilio C. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients
with mild gallstone pancreatitis: a randomized prospective study. Ann
Surg. 2010;251(4):615–619. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181c38f1f. [PubMed]
25. Aksoy F, Demiral G, Ekinci O. Can the timing of laparoscopic cholecystectomy
after biliary pancreatitis change the conversion rate to open surgery? Asian J
Surg. 2017. [PubMed]
26. Al-Qahtani HH, Alam MK, Al-Akeely MH, Al-Salamah SM. Cholecystectomy
without intraoperative cholangiogram in gallstone pancreatitis. Saudi Med
J. 2011;32(7):714–717. [PubMed] [Google Scholar]
27. Falor AE, de Virgilio C, Stabile BE, Kaji AH, Caton A, Kokubun BA, Schmit PJ,
Thompson JE, Saltzman DJ. Early laparoscopic cholecystectomy for mild
gallstone pancreatitis: time for a paradigm shift. Arch Surg. 2012;147(11):1031–
1035. doi: 10.1001/archsurg.2012.1473. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Griniatsos J, Karvounis E, Isla A. Early versus delayed single-stage
laparoscopic eradication for both gallstones and common bile duct stones in
mild acute biliary pancreatitis. Am Surg. 2005;71(8):682–686. [PubMed] [Google
Scholar]
29. Guadagni S, Cengeli I, Palmeri M, Bastiani L, Bertolucci A, Modesti M,

Galatioto C, Chiarugi M. Early cholecystectomy for non-severe acute gallstone
pancreatitis: easier said than done. Minerva Chir. 2017;72(2):91–
97. [PubMed] [Google Scholar]
30. Jee SL, Jarmin R, Lim KF, Raman K. Outcomes of early versus delayed
cholecystectomy in patients with mild to moderate acute biliary pancreatitis: a
randomized prospective study. Asian J Surg. 2018;41(1):47–54.
doi: 10.1016/j.asjsur.2016.07.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Nebiker CA, Frey DM, Hamel CT, Oertli D, Kettelhack C. Early versus delayed
cholecystectomy in patients with biliary acute
pancreatitis. Surgery. 2009;145(3):260–264.
doi: 10.1016/j.surg.2008.10.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
32. Noel R, Arnelo U, Lundell L, Hammarqvist F, Jumaa H, Enochsson L,
Sandblom G. Index versus delayed cholecystectomy in mild gallstone
pancreatitis: results of a randomized controlled trial. HPB
(Oxford) 2018;20(10):932–938. doi: 10.1016/j.hpb.2018.03.016. [PubMed]
33. Sinha R. Early laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis: the
optimal choice? HPB (Oxford) 2008;10(5):332–335.
doi: 10.1080/13651820802247078. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
34. Khanna AK, Meher S, Prakash S, Tiwary SK, Singh U, Srivastava A, Dixit VK.
Comparison of Ranson, Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-II, CTSI scores, IL-
6, CRP, and Procalcitonin in predicting severity, organ failure, pancreatic
necrosis, and mortality in acute pancreatitis. HPB Surg. 2013;2013:367581.
doi: 10.1155/2013/367581. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. Genc V, Sulaimanov M, Cipe G, Basceken SI, Erverdi N, Gurel M, Aras N,
Hazinedaroglu SM. What necessitates the conversion to open cholecystectomy?
A retrospective analysis of 5164 consecutive laparoscopic operations. Clinics
(Sao Paulo, Brazil) 2011;66(3):417–420. doi: 10.1590/S1807-
59322011000300009. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
36. Johnstone M, Marriott P, Royle TJ, Richardson CE, Torrance A, Hepburn E,
Bhangu A, Patel A, Bartlett DC, Pinkney TD. The impact of timing of
cholecystectomy following gallstone pancreatitis. Surgeon. 2014;12(3):134–140.
doi: 10.1016/j.surge.2013.07.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
37. Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial
of the timing of surgery. Surgery. 1988;104(4):600–605. [PubMed] [Google Scholar]
38. Livingston DH, Capko DM, Elcavgae J, Raina S, Machiedo GW, Rush BF., Jr
Laparoscopic cholecystectomy in the inner-city hospital. Am
Surg. 1994;60(12):971–974. [PubMed] [Google Scholar]
39. Yamashita Y, Takada T, Hirata K. A survey of the timing and approach to the
surgical management of patients with acute cholecystitis in Japanese hospitals. J
Hepato-Biliary-Pancreat Surg. 2006;13(5):409–415. doi: 10.1007/s00534-005-
1088-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
40. Yang DJ, Lu HM, Guo Q, Lu S, Zhang L, Hu WM. Timing of laparoscopic
cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review and meta-
analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28(4):379–388.
doi: 10.1089/lap.2017.0527. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
41. Bouras G, Burns EM, Howell AM, Bagnall NM, Lee H, Athanasiou T, Darzi A.
Systematic review of the impact of surgical harm on quality of life after general
and gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2014;260(6):975–983.
doi: 10.1097/SLA.0000000000000676. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
42. Berci G, Hunter J, Morgenstern L, Arregui M, Brunt M, Carroll B, Edye M,
Fermelia D, Ferzli G, Greene F, et al. Laparoscopic cholecystectomy: first, do no
harm; second, take care of bile duct stones. Surg Endosc. 2013;27(4):1051–
1054. doi: 10.1007/s00464-012-2767-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
43. Tornqvist B, Zheng Z, Ye W, Waage A, Nilsson M. Long-term effects of
iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2009;7(9):1013–1018. doi: 10.1016/j.cgh.2009.05.014. [PubMed]
44. Tornqvist B, Stromberg C, Akre O, Enochsson L, Nilsson M. Selective
intraoperative cholangiography and risk of bile duct injury during
cholecystectomy. Br J Surg. 2015;102(8):952–958.
doi: 10.1002/bjs.9832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
45. Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM. Appropriate timing of
cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-
associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections. Ann
Surg. 2004;239(6):741–749. doi: 10.1097/01.sla.0000128688.97556.94. [PMC free
46. Vipperla K, Papachristou GI, Easler J, Muddana V, Slivka A, Whitcomb DC,

Yadav D. Risk of and factors associated with readmission after a sentinel attack
of acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(11):1911–1919.
doi: 10.1016/j.cgh.2014.04.035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
47. Yadav D, Lee E, Papachristou GI, O'Connell M. Una evaluación basada en la
población de los reingresos después de la primera hospitalización por
pancreatitis aguda. Páncreas. 2014; 43 (4):630–637. doi:
10.1097/MPA.0000000000000078. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
48. Suchsland T, Aghdassi A, Kuhn K, Simon P, Lerch MM, Mayerle J, Flessa S.
Factores predictivos e incidencia de reingresos hospitalarios de pacientes con
pancreatitis aguda y crónica. Pancreatología. 2015; 15 (3):265–270. doi:
10.1016/j.pan.2015.03.008. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
49. Baroldi G. Distribución de las lesiones obstructivas arterio-ateroscleróticas
en las arterias coronarias. Cirugía vasca. 1974; 8 (1):53–59. [ PubMed ] [ Google
Académico ]
50. Mueck KM, Wei S, Liang MK, Ko TC, Tyson JE, Kao LS. Protocolo para un
ensayo aleatorizado del efecto del momento de la colecistectomía durante el
ingreso inicial por pancreatitis leve prevista por cálculos biliares en un hospital
de la red de seguridad. Trauma Surg Acute Care Abierto. 2018; 3 (1–
4):e000152. doi: 10.1136/tsaco-2017-000152. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
Gastroenterología de primera línea

Grupo editorial BMJ
guía práctica para el manejo de la pancreatitis aguda

George Goodchild, Manil Chouhan y Gavin J Johnson
Resumen
La pancreatitis aguda (PA) se caracteriza por la inflamación del páncreas
exocrino y se asocia con lesión de las células acinares y una respuesta
inflamatoria tanto local como sistémica. La PA puede variar en severidad
desde autolimitada, caracterizada por edema pancreático leve, hasta
inflamación sistémica severa con necrosis pancreática, insuficiencia
orgánica y muerte. Se han desarrollado varias pautas internacionales,
incluidas las de la Asociación Internacional de Pancreatología y la
Asociación Pancreática Estadounidense, el Colegio Estadounidense de
Gastroenterología y la Sociedad Británica de Gastroenterología. Aquí
discutimos los desafíos actuales de diagnóstico y manejo y abordamos los
dilemas comunes en AP.
Palabras clave: pancreatitis aguda
Epidemiología
La incidencia de pancreatitis aguda (PA) en el Reino Unido se estima en 15
a 42 casos por 100 000 por año y aumenta un 2,7% cada año. 1 La PA tiene
una tasa de mortalidad del 1-7% que aumenta hasta alrededor del 20% en
pacientes con necrosis pancreática. 2 La tasa de mortalidad está influenciada
por la gravedad de la enfermedad, habiéndose descrito varios factores
pronósticos. La presencia de insuficiencia orgánica persistente se asocia
con la mayor mortalidad, que llega al 60% en algunas series. 3 La
pancreatitis biliar es más común en mujeres mayores de 60 años,
especialmente entre aquellas con microlitiasis, mientras que la pancreatitis
alcohólica es más frecuente en hombres. 4
Etiología
Se han descrito varios factores etiológicos para la PA, aunque hasta en un
30% de los casos no se puede identificar un factor etiológico (denominado
pancreatitis idiopática). 5 La presencia de microlitiasis representa el 80% de
las pancreatitis idiopáticas. 6 En el Reino Unido, los cálculos biliares
seguidos de la ingesta de alcohol son responsables del 75 % de los casos de
PA. 5 La causa más común a nivel mundial es el consumo de alcohol.tabla
1demuestra otras etiologías.
tabla 1
Etiología y patogenia de la pancreatitis aguda
Fisiopatología
El evento iniciador en la PA se debe a la lesión de las células acinares y la
secreción alterada de gránulos de zimógeno e involucra mecanismos
vasculares y neurales extracelulares, así como mecanismos intracelulares
(como activación de enzimas intracelulares, acumulación de calcio y
activación de proteínas de choque térmico). 7 8 El aumento de los
transitorios de calcio potencia la colocalización de gránulos de zimógeno y
lisosoma y, en última instancia, la conversión prematura de tipsinógeno en
tripsina. 9Los medicamentos que pueden causar PA a través de la lesión de
las células acinares incluyen azatioprina, corticosteroides y diuréticos
tiazídicos. La pancreatitis inducida por etanol tiene diferentes mecanismos
fisiopatológicos. El etanol es directamente tóxico para la célula acinar, lo
que provoca inflamación y destrucción de la membrana. También hay
evidencia de que el etanol aumenta la presión ductal pancreática
favoreciendo el flujo retrógrado y la activación enzimática
intrapancreática. 10 Es probable que la lesión por isquemia-reperfusión
desempeñe un papel en el desarrollo de la PA, lo que está respaldado por la
importancia de la reanimación temprana con líquidos. 11Los cambios
microvasculares pueden provocar un aumento de la permeabilidad vascular
pancreática, edema, hemorragia y necrosis pancreática. Estas hipótesis han
llevado a la detección de nuevas dianas terapéuticas moleculares como el
factor de necrosis tumoral-α y la interleucina-6, ambos importantes
activadores de la respuesta inflamatoria en la PA. 12 Una revisión Cochrane
reciente que incluyó 84 ensayos controlados aleatorios (ECA) examinó la
eficacia de terapias médicas específicas en el tratamiento de la PA; sin
embargo, ninguno de estos mostró un beneficio clínico o una disminución
de la mortalidad a corto plazo en comparación con el tratamiento de apoyo
estándar con fluidos intravenosos, electrolitos y soporte de
órganos. 13 Como tal, no parece haber ningún rol actual para las
intervenciones médicas específicas y dirigidas en el manejo de la PA.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico de PA debe considerarse en cualquier paciente que presente
dolor abdominal. La historia y el examen pueden ser indicativos de PA; sin
embargo, dos de los siguientes tres criterios deben cumplirse para el
diagnóstico:
 Historia tipica.
 Amilasa o lipasa sérica elevada (>3 ULN).
 Imágenes (CT, MRI o ultrasonido) compatibles con pancreatitis
aguda.
Historia
Se requiere una historia completa para determinar la naturaleza del dolor
abdominal de presentación y la presencia de factores de riesgo de
enfermedad pancreática. La edad y el sexo son datos demográficos
importantes porque las dos causas más comunes de AP difieren. La
pancreatitis por cálculos biliares se observa con mayor frecuencia en
pacientes con enfermedad de la vesícula biliar, generalmente mujeres
mayores de 60 años, mientras que la pancreatitis alcohólica se observa con
mayor frecuencia en hombres y, en general, a una edad más temprana que
aquellos con pancreatitis por cálculos biliares. 1 Deben tenerse en cuenta las
etiologías metabólicas, relacionadas con fármacos y de procedimiento. Se
debe documentar un historial de PA anterior. Los antecedentes familiares
son importantes para excluir la pancreatitis hereditaria y los síndromes de
cáncer familiar. Todos los medicamentos, y en particular los nuevos, deben
revisarse.
El patrón de presentación más común de dolor es el dolor epigástrico
intenso que se irradia hacia la espalda, se exacerba con el movimiento y se
alivia al inclinarse hacia adelante. Los pacientes pueden parecer agitados,
confusos y angustiados. Pueden dar antecedentes de anorexia, náuseas,
vómitos y reducción de la ingesta oral. 14 Se debe buscar una historia de
síntomas acordes con la colangitis asociada.
Examen físico
Los pacientes suelen tener signos de hipovolemia y pueden aparecer
diaforéticos, taquicárdicos y taquipneicos. La fiebre puede ocurrir debido a
la liberación de citoquinas como parte de la respuesta inflamatoria normal o
puede representar pancreatitis complicada, por ejemplo, necrosis
pancreática con o sin infección. La reducción de los sonidos respiratorios y
la percusión torácica sorda y pedregosa sugieren un derrame pleural, que
rara vez puede estar presente en la presentación inicial, aunque
comúnmente se desarrolla como una complicación posterior. 15El examen
abdominal puede revelar un abdomen sensible y distendido con defensa
voluntaria y con ruidos intestinales reducidos si hay un íleo asociado. Los
signos clínicos de hipocalcemia son raros pero pueden ser evidentes. La
pancreatitis hemorrágica es muy rara y puede causar equimosis de la piel
periumbilical (signo de Cullen), dentro de los flancos (signo de Grey-
Turner) o sobre el ligamento inguinal (signo de Fox). 16 Otras diferencias
importantes de la hemorragia retroperitoneal incluyen aneurisma abdominal
roto y embarazo ectópico roto.
Investigaciones de laboratorio
Se deben obtener análisis de sangre de rutina que incluyan enzimas
hepáticas, triglicéridos y calcio. Las elevaciones de la creatinina y la urea
sugieren una lesión renal aguda secundaria a la pérdida de líquido del tercer
espacio y al agotamiento intravascular. La hemoconcentración se asocia
con un mayor riesgo de desarrollar necrosis pancreática. En ausencia de
coledocolitiasis, las pruebas de función hepática suelen ser relativamente
normales. Una alanina aminotransferasa (ALT) elevada en la presentación
sugiere un probable origen biliar. Un metanálisis encontró que una
concentración sérica elevada de ALT de 150 UI/L o más dentro de las 48
horas posteriores al inicio de los síntomas tenía un valor predictivo positivo
del 85 % para predecir la etiología de cálculos biliares en pacientes con
PA. 17
Los niveles elevados de amilasa o lipasa sérica (>3 LSN) respaldan, pero
no son patognomónicos, el diagnóstico de AP. Por el contrario, la amilasa y
la lipasa pueden no alcanzar el umbral diagnóstico en los casos de PA; por
lo tanto, es necesario tener un umbral bajo para tratar a los pacientes
cuando existe un alto índice de sospecha. El rendimiento diagnóstico de
estas pruebas disminuye en las horas y días posteriores al inicio de la PA,
por lo que se deben realizar investigaciones adicionales si hay sospecha de
PA establecida. La prueba de proteína C reactiva temprana y en serie se usa
en AP como un indicador de la gravedad y la progresión de la
inflamación. La oxigenación arterial debe controlarse de cerca y la hipoxia
debe tratarse con oxígeno suplementario. Se debe considerar el muestreo de
gases en sangre arterial para evaluar tanto la oxigenación como el estado
ácido-base.
Imágenes
Los estudios radiográficos no se utilizan para el diagnóstico de PA, pero
pueden determinar la etiología y excluir diagnósticos alternativos. Una
radiografía de tórax puede mostrar atelectasia basal y derrame pleural. La
radiografía abdominal puede revelar un asa centinela (dilatación aislada de
un segmento del intestino) adyacente al páncreas, demostrar cálculos
biliares calcificados (presente en solo el 15%–20% de todos los casos con
cálculos biliares comprobados) 18 o demostrar calcificación pancreática
como una característica de enfermedad crónica . pancreatitis
La ecografía transabdominal es el estudio inicial preferido en la sospecha
de pancreatitis por cálculos biliares, ya que es económica, está disponible
junto a la cama y permite examinar la vesícula biliar y el árbol biliar. La
sensibilidad de la ecografía convencional para detectar AP es de hasta 75
%, pero está limitada por el gas intestinal suprayacente en 25 a 30 % de los
pacientes. 19Los pacientes que presenten malestar sistémico, sepsis o que no
mejoren deben someterse a una tomografía computarizada multifásica con
contraste para descartar colecciones peripancreáticas, necrosis, abscesos y
complicaciones vasculares de la pancreatitis (p. ej., desarrollo de trombo
venoso portal, pseudoaneurismas o hemorragia). Las áreas de reducción del
realce del parénquima pancreático indican necrosis pancreática. Si bien la
TC es la modalidad inicial preferida para estadificar AP y detectar
complicaciones vasculares, no se recomienda dentro de las primeras 48
horas de la admisión (a menos que exista incertidumbre diagnóstica) ya que
esto se ha asociado con una mayor duración de la estadía, subestimación
del grado de daño pancreático. necrosis y sin mejoría en los resultados de
los pacientes. 20Para los exámenes en serie, la RM está ganando adeptos con
el uso de secuencias de colangiopancreatografía por RM (CPRM) para
detectar/excluir factores etiológicos (incluidos cálculos biliares y
pancreáticos), una mejor representación de los componentes sólidos y
líquidos de las colecciones pancreáticas y peripancreáticas (lo que facilita
la planificación de procedimientos de drenaje) y una mejor caracterización
del parénquima pancreático, incluida la inflamación aguda, el volumen
residual y el cambio fibrótico (de lesiones anteriores). 21–23La
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) solo se
recomienda de forma aguda en casos de pancreatitis por cálculos biliares
complicada con colangitis. Un metanálisis no encontró evidencia de que la
CPRE de rutina temprana afecte significativamente la mortalidad o la
morbilidad en la pancreatitis biliar, excepto en aquellos pacientes con
colangitis u obstrucción biliar coexistentes. 24En pacientes que se considera
que tienen PA idiopática, después de un estudio negativo para la etiología
biliar, se debe considerar la ecografía endoscópica (USE) para detectar
microlitiasis y se deben revisar las imágenes transversales para descartar
una neoplasia pancreática, particularmente relevante en pacientes mayores
de 50 años. Una revisión sistemática que incluyó a 416 pacientes con PA
idiopática informó un rendimiento diagnóstico de USE del 32% al 88%,
que detectó lodo biliar o signos de pancreatitis crónica. 25 Si una USE es
normal, se puede considerar una CPRM estimulada con secretina para
evaluar anormalidades anatómicas raras. 26
Pronóstico en AP
Se han desarrollado o adaptado varias puntuaciones de pronóstico para
predecir la gravedad de la enfermedad. De acuerdo con las guías de la
Asociación Internacional de Pancreatología y la Asociación Pancreática
Americana (IAP/APA), la presencia de un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) al ingreso y un SRIS persistente a las 48
horas predicen PA grave. 26 El SIRS persistente se asoció con una
mortalidad del 25 % en comparación con el 8 % para el SIRS
transitorio. 27 La sensibilidad del SIRS persistente para predecir mortalidad
es del 77-89% y la especificidad del 79-86% 27-29 y la del SIRS al ingreso del
100% y el 31%, respectivamente. 28Existen otros sistemas de puntuación,
como APACHEII, Ranson y la puntuación de Glasgow modificada, pero
ninguno de ellos es superior o inferior al SIRS (persistente) en la
predicción de la mortalidad. 30
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento inicial es aliviar los síntomas y
prevenir complicaciones mediante la reducción de los estímulos secretores
pancreáticos y la corrección de las anomalías de líquidos y
electrolitos. Inicialmente, los pacientes deben recibir reanimación con
líquidos y mantenerse en cero por vía oral con reposo intestinal cuando se
presenten náuseas, vómitos o dolor abdominal. La atención de apoyo
continúa hasta que se resuelve el dolor y se reinicia la dieta. La mayoría de
los pacientes mejorarán dentro de 3 a 7 días de tratamiento
conservador. Los pacientes con insuficiencia orgánica o signos de mal
pronóstico (SIRS persistente, puntuación de Glasgow > 3, puntuación de
APACHE > 8 y puntuación de Ranson > 3) deben ser evaluados para su
ingreso en una unidad de alta dependencia. 26
Reanimación inicial
La reanimación con fluidos intravenosos, analgésicos y antieméticos debe
formar parte del tratamiento inicial incluso antes de realizar el diagnóstico
de PA. Se recomienda la rehidratación dirigida a objetivos con solución de
lactato de Ringer (o solución de Hartmann) 31 a razón de 5-10 ml/kg/hora
hasta alcanzar los objetivos de reanimación. 26 Un ECA triple ciego reciente
comparó el lactato de Ringer con la solución salina normal en AP y
encontró que el lactato de Ringer se asoció con un efecto antiinflamatorio
que se atribuyó a las propiedades del lactato. 32 Se debe insertar un catéter
urinario en PA grave para registrar el balance de líquidos con precisión. La
hidratación excesivamente agresiva conduce a mayores tasas de sepsis, la
necesidad de más ventilación mecánica y una mayor mortalidad 33 34; por lo
tanto, las tasas de infusión deben adaptarse cuidadosamente a cada
paciente, teniendo en cuenta factores como la edad y las
comorbilidades. La reanimación temprana adecuada con líquidos es el
aspecto más importante del tratamiento médico, ya que reduce la
insuficiencia orgánica y la mortalidad hospitalaria. 35 El control efectivo del
dolor es importante para prevenir la ferulización diafragmática, reduciendo
así el riesgo de complicaciones respiratorias. Los fármacos más utilizados
son los opiáceos (morfina o fentanilo), ya sea para el dolor irruptivo o
como analgesia controlada por el paciente. La monitorización estrecha de la
oxigenación arterial, el equilibrio ácido-base y la glucosa en sangre debe
seguir las modalidades de tratamiento intensivo de otros pacientes en
estado crítico.
pancreatitis severa
El tratamiento de la pancreatitis grave debe realizarse en una unidad de alta
dependencia. Debe administrarse insulina para mantener un control estricto
de la glucosa, ya que esto se ha asociado con reducciones en la morbilidad
y mortalidad en enfermedades críticas. 36 La hipocalcemia y la
hipomagnesemia deben identificarse y tratarse para evitar el desarrollo de
arritmias cardíacas.
Antibióticos en AP
Actualmente no se recomienda el uso de antibióticos en pancreatitis no
infectada ya que no hay evidencia clara de beneficio. No se ha demostrado
que los antibióticos profilácticos reduzcan la mortalidad, las infecciones
extrapancreáticas o la necesidad de intervención quirúrgica. Un metanálisis
no demostró diferencias en las tasas de necrosis infectada, cirugía o
mortalidad entre los pacientes que recibieron antibióticos y los que
recibieron un placebo para el tratamiento de la PA grave. 37 Algunos
estudios han demostrado un pequeño beneficio en casos de pancreatitis
necrotizante grave; por lo tanto, el uso de antibióticos debe restringirse a
pacientes en quienes se sospecha fuertemente infección. 38Es posible que el
uso imprudente de antibióticos en la necrosis amurallada (WON) pueda
conducir al desarrollo de organismos resistentes una vez que se desarrolla
la infección.
Colecciones en pancreatitis severa

El manejo de las colecciones pancreáticas y peripancreáticas ha
evolucionado durante la última década. Los criterios revisados de Atlanta
de 2012 distinguen cuatro tipos de colecciones de líquido peripancreático
en AP según el contenido, el grado de encapsulación y el tiempo (Figura 1).
Figura 1
39
Clasificación de Atlanta de las colecciones de líquido pancreático.
Las indicaciones para drenar colecciones pancreáticas incluyen infección y

necrosis estéril sintomática, mientras que pueden observarse colecciones
persistentes que son asintomáticas. WON típicamente ocurre >4 semanas
después del inicio de AP. 39 La necrosis pancreática infectada debe
diagnosticarse en función de los signos clínicos y la presencia de gas en las
imágenes; la aspiración con aguja fina no se requiere de forma
rutinaria. 26La elección y progresión de la intervención depende de factores
individuales del paciente, incluida la anatomía de la colección, y puede
implicar un abordaje endoscópico o radiológico. La necrosectomía abierta
(quirúrgica) ya no se recomienda en la pancreatitis necrosante después del
histórico ensayo PANTER (Minimally Invasive Step Up Approach versus
Maximal Necrosectomy inpatients with Acute Necrotizing Pancreatitis)
publicado en 2010 que mostró que un enfoque mínimamente invasivo
escalonado en comparación con la necrosectomía abierta redujo la tasa de
complicaciones graves y muerte entre los pacientes con pancreatitis
necrosante y tejido necrótico infectado. 40En general, muchos pacientes son
aptos para un enfoque 'intensivo', comenzando con un tratamiento
conservador y luego con drenaje percutáneo o drenaje transluminal
endoscópico en pacientes seleccionados dentro de centros endoscópicos
experimentados de alto volumen. Los pacientes que no responden al
drenaje percutáneo o endoscópico inicial pueden requerir un aumento de
tamaño a drenajes percutáneos más grandes o más numerosos o una
necrosectomía endoscópica en aquellos con un stent metálico colocado por
vía endoscópica (LAMS). Un metanálisis reciente indicó que los pacientes
con WON drenados endoscópicamente con LAMS pueden evolucionar
mejor que aquellos drenados con stents plásticos. 41 Una gran serie de casos
del Reino Unido ha demostrado la seguridad de LAMS en WON, en
contraste con una serie en los EE. UU. que mostró una tasa de
complicaciones significativa de LAMS.42 43 (En nuestra práctica, preferimos
el drenaje endoscópico con LAMS de gran diámetro en casos de WON
cuando es anatómicamente favorable y, a menudo, insertamos un stent de
plástico flexible a través del LAMS para evitar que los desechos sólidos
bloqueen el LAMS y precipiten un episodio séptico. Tomamos imágenes
del paciente a las 4 semanas y retirar los LAMS en ese momento. Si la
colección persiste, consideraríamos mantener la permeabilidad del tracto
con stents de plástico flexibles).
Los pseudoquistes pueden resolverse espontáneamente; sin embargo, sí
requieren drenaje en caso de complicaciones (infección, obstrucción biliar
o duodenal) o si el paciente es sintomático con dolor. La cistogastrostomía
endoscópica con múltiples endoprótesis en espiral de plástico es la opción
de drenaje preferida, aunque se puede considerar el drenaje percutáneo en
una anatomía desfavorable. El uso de LAMS para el drenaje de
pseudoquistes está bien descrito por su facilidad, pero aún no se han
estudiado los riesgos, el beneficio clínico y las implicaciones
económicas. El momento y la elección del enfoque requieren una
colaboración multidisciplinar.Figura 2demuestra hallazgos de TC en AP,
yfigura 3muestra la vista endoscópica de un LAMS junto con una
necrosectomía endoscópica.
Figura 2
Hallazgos de la TC en la pancreatitis aguda. Arriba a la izquierda: pancreatitis
intersticial aguda; Imagen axial de TC en fase venosa portal poscontraste a través
del páncreas. El páncreas realza homogéneamente, pero hay un tejido de grasa
peripancreática mal definido centrado en el ...
figura 3
Imagen endoscópica de stent metálico yuxtapuesto a la luz (izquierda) y
necrosectomía endoscópica (derecha).
Nutrición
En casos de pancreatitis leve, la nutrición enteral debe reiniciarse tan
pronto como el dolor abdominal haya remitido. 44 En la pancreatitis grave,
los pacientes no deben recibir nada por vía oral hasta que estén
completamente resucitados, generalmente después de 48 horas, momento
en el que se debe comenzar con una dieta enteral normal (si se tolera) o
alimentación por sonda enteral. 26 Dos metanálisis han demostrado que la
nutrición enteral, en comparación con la nutrición parenteral, disminuye la
sepsis, la insuficiencia orgánica, la necesidad de intervención quirúrgica y
la mortalidad. 45 46 Ya no se recomienda la alimentación pospancreática a
menos que haya una obstrucción mecánica de la salida gástrica o que el
paciente no pueda tolerar la alimentación por sonda nasogástrica. 47La
nutrición parenteral debe reservarse para pacientes que no pueden alcanzar
los objetivos nutricionales con alimentación nasoyeyunal. Puede ser
apropiado un retraso de hasta 5 días en el inicio de la nutrición parenteral
para permitir el reinicio de la alimentación oral o enteral. 26 La
suplementación con enzimas pancreáticas debe prescribirse a pacientes con
síntomas de insuficiencia pancreática exocrina. 48
Pancreatitis inducida por alcohol

Los pacientes con pancreatitis inducida por alcohol pueden necesitar
profilaxis de abstinencia de alcohol. Generalmente se utilizan
benzodiazepinas, tiamina, ácido fólico y multivitamínicos. Se recomiendan
visitas de seguimiento ambulatorias dedicadas para prevenir la
recurrencia. 49
Pancreatitis por cálculos biliares

Todos los pacientes que presentan pancreatitis por cálculos biliares deben
ser considerados para una colecistectomía cuando estén lo suficientemente
bien como para someterse a una cirugía. En los casos de pancreatitis biliar
leve, la colecistectomía debe realizarse idealmente durante el ingreso
inicial o dentro de las 2 semanas posteriores al alta, ya que la
colecistectomía de intervalo se asocia con un riesgo significativo de
reingreso por eventos biliares recurrentes. 26 Una revisión sistemática
encontró una tasa de reingreso del 18% por eventos biliares recurrentes un
promedio de 6 semanas después del ingreso inicial por pancreatitis leve por
cálculos biliares. 50 En los casos de pancreatitis grave por cálculos biliares,
es posible que se deba retrasar la colecistectomía hasta que las colecciones
hayan mejorado, a menos que el paciente esté lo suficientemente bien para
la cirugía y la vesícula biliar esté a cierta distancia de la colección. 26En
pacientes ancianos frágiles o no aptos para cirugía, la CPRE con
esfinterotomía biliar puede considerarse como tratamiento definitivo,
aunque los riesgos de la esfinterotomía deben sopesarse frente al riesgo de
eventos biliares recurrentes. 51
Pronóstico
La mayoría de los pacientes con PA mejorarán dentro de 1 semana de
manejo conservador y estarán lo suficientemente bien para el alta. Se debe
identificar la etiología y se debe iniciar un plan para prevenir la recurrencia
antes del alta hospitalaria. El pronóstico a largo plazo se basa en el factor
etiológico y el cumplimiento del paciente con las modificaciones del estilo
de vida. La AP generalmente se resuelve y deja intacta la función
pancreática. Muchos pacientes progresan a PA recurrente o pancreatitis
crónica, y el riesgo es mayor entre fumadores, alcohólicos y hombres.
Informe NCEPOD (2016)

En 2016, la Investigación confidencial nacional sobre los resultados y la
muerte de los pacientes (NCEPOD) publicó un informe sobre la atención
de los pacientes con PA en el Servicio Nacional de Salud. En general, el 45
% de los pacientes recibió "buenas prácticas", se identificó margen de
mejora en el 52 % y el 3 % de los pacientes recibió una "atención menos
que satisfactoria". Las áreas clave de mejora fueron una mejor
documentación de los parámetros fisiológicos y las puntuaciones de alerta
temprana, un mayor aporte multidisciplinario para manejar las
comorbilidades, una evaluación precisa del riesgo nutricional, vías
simplificadas de derivación rápida para la CPRE y una colecistectomía
oportuna en pacientes con pancreatitis biliar. Además, concluyó que todos
los pacientes con PA grave que requieran intervención radiológica,
endoscópica o quirúrgica deben ser manejados dentro de un centro de
referencia terciario especializado.52
notas al pie
Colaboradores: Todos los autores contribuyeron por igual a esta revisión.
Financiamiento: Los autores no han declarado una subvención específica para esta

investigación de ninguna agencia de financiamiento en los sectores público, comercial o
sin fines de lucro.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Consentimiento del paciente: No se requiere.
Procedencia y revisión por pares: No encargado; revisado por pares externos.
Declaración de intercambio de datos: No hay datos no publicados en este artículo.

Gastroenterol de primera línea. 2019 julio; 10(3): 292–299.
Publicado en línea el 2 de marzo de 2019. doi: 10.1136/flgastro-2018-101102
PMCID: PMC6583768
PMID: 31288253
Revisar
George Goodchild , 1 Manil Chouhan , 2 y Gavin J Johnson 1

1
Departamento de Gastroenterología, University College Hospital, Londres, Reino Unido,
2
Departamento de Radiología, University College Hospital, Londres, Reino Unido,
Dr. Gavin J Johnson, Departamento de Gastroenterología, University College
Correspondencia al
Hospital, Londres, NW1 2BU, Reino Unido; ten.shn@2nosnhoj.nivag

Recibido el 22 de octubre de 2018; Revisado el 3 de diciembre de 2018; Aceptado el 9 de
diciembre de 2018.
Copyright © Autor(es) (o su(s) empleador(es)) 2019. Sin reutilización comercial. Ver
derechos y permisos. Publicado por BMJ.
Consulte " Progreso de la medicina pancreaticobiliar en el Reino Unido " en el volumen 10 en la
página 206.
Consulte el comentario " Progreso de la medicina pancreaticobiliar en el Reino Unido " en el
volumen 10 en la página 206.
Consulte " Puntos destacados de este número " en el volumen 10 en la página 205.
Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.
Los artículos de Frontline Gastroenterology se proporcionan aquí por cortesía de BMJ
Publishing Group
Referencias
1. Roberts SE, Akbari A, Thorne K, et al. . La incidencia de pancreatitis aguda:
impacto de la privación social, consumo de alcohol, factores estacionales y
demográficos . Alimento Pharmacol Ther 2013; 38 :539–
48. 10.1111/apt.12408 [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Scholar ]
2. McLean R, Jones M, Kanakala V, et al. . PWE-204 Pancreatitis aguda:

incidencia, manejo y tendencias de resultados durante 15
años . tripa 2015; 64 :A301–2. 10.1136/gutjnl-2015-309861.651
3. Rasslan R, Novo F, Bitran A, et al. . Manejo de la necrosis pancreática
infectada: estado del arte . Rev Col Bras Cir 2017; 44 :521–9. 10.1590/0100-
69912017005015 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
4. Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, et al. . La incidencia y etiología de la
pancreatitis aguda en toda Europa . Pancreatología 2017; 17 :155–
65. 10.1016/j.pan.2017.01.005 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
5. Toh SK, Phillips S, Johnson CD. Una auditoría prospectiva frente a los
estándares nacionales de presentación y manejo de la pancreatitis aguda en el
sur de Inglaterra . tripa 2000; 46 :239–43. 10.1136/gut.46.2.239 [ artículo gratuito
de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
6. Lee JK, Enns R. Revisión de la pancreatitis idiopática . World J

Gastroenterol 2007; 13 :6296 10.3748/wjg.v13.i47.6296 [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
7. Binker MG, Cosen-Binker LI. Pancreatitis aguda: el factor estrés . World J

Gastroenterol 2014; 20 :5801 10.3748/wjg.v20.i19.5801 [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
8. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Pancreatitis aguda . La

Lanceta 2008; 371 :143–52. 10.1016/S0140-6736(08)60107-5 [ PubMed ]
9. van Acker GJ, Perides G, Steer ML. Hipótesis de co-localización: un mecanismo
para la activación intrapancreática de las enzimas digestivas durante las
primeras fases de la pancreatitis aguda . World J Gastroenterol 2006; 12 :1985-
90. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
10. Clemens DL. Pancreatitis alcohólica: nuevos conocimientos sobre la
patogenia y el tratamiento . World J Gastrointest Patofisiol 2016; 7:48
10.4291 /wjgp.v7.i1.48 [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Scholar ]
11. Yang R, Tenhunen J, Tonnessen TI. HMGB1 y las histonas desempeñan un

papel importante en la inducción de inflamación sistémica y disfunciones de
múltiples órganos en la pancreatitis aguda grave . Int J Inflam 2017; 2017 : 1–
6. 10.1155/2017/1817564 [ artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Scholar ]
12. Staubli SM, Oertli D, Nebiker CA. Marcadores de laboratorio que predicen la

gravedad de la pancreatitis aguda . Crit Rev Clin Lab Sci 2015; 52 :273–
83. 10.3109/10408363.2015.1051659 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
13. Moggia E, Koti R, Belgaumkar AP, et al. . Intervenciones farmacológicas para
la pancreatitis aguda. Grupo Cochrane de Enfermedades Pancreáticas y del GI
Superior, editor . Base de datos Cochrane Syst Rev 2017. [ Google Scholar ]
14. Bancos PA, Freeman ML. Comité de parámetros de práctica del Colegio
Americano de Gastroenterología. Guías de práctica en pancreatitis aguda . Am J
Gastroenterol 2006; 101 :2379–400. [ PubMed ] [ Google Académico ]
15. Browne GW. Fisiopatología de las complicaciones pulmonares de la
pancreatitis aguda . World J Gastroenterol 2006; 12 :7087
10.3748/wjg.v12.i44.7087 [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Scholar ]
16. Mookadam F, Cikes M. Imágenes en medicina clínica. Signos de Cullen y

Turner . N Engl J Med 2005; 353 :1386. [ PubMed ] [ Google Académico ]
17. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicción de la pancreatitis por cálculos
biliares con parámetros de laboratorio: un metanálisis . Am J
Gastroenterol 1994; 89 :1863–6. [ PubMed ] [ Google Académico ]
18. Bortoff GA, Chen MYM, Ott DJ, et al. . Piedras en la vesícula biliar: imágenes
e intervención . Radiografías 2000; 20 :751–
66. 10.1148/radiographics.20.3.g00ma16751 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Académico ]
19. Manfredi R, Brizi MG, Canadè A, et al. . Imágenes de pancreatitis

aguda . Rayos 2001; 26 :135–42. [ PubMed ] [ Google Académico ]
20. Spanier BWM, Nio Y, van der Hulst RWM, et al. . Práctica y rendimiento de la
tomografía computarizada temprana en pancreatitis aguda: un estudio
multicéntrico observacional holandés . Pancreatología 2010; 10 ( 2-3 ):222–
8. 10.1159/000243731 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
21. Tirkes T, Lin C, Fogel EL, et al. . Sandrasegaran K. Mapeo T 1 para el
diagnóstico de pancreatitis crónica leve: Mapeo T 1 de pancreatitis
crónica . Imágenes de resonancia de J Magn 2017; 45 :1171–6. [ Artículo gratuito
de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
22. Morgan DE, Baron TH, Smith JK, et al. . Colecciones de líquido pancreático
antes de la intervención: evaluación con imágenes de RM en comparación con
TC y US . Radiología 1997; 203 :773–8. 10.1148/radiology.203.3.9169703
[ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
23. Corrección . Diario Americano de Roentgenología 2010; 195 :S42
10.2214/ajr.195.3_supplement.0s42 [ CrossRef ] [ Google Académico ]
24. Tse F, Yuan Y. Estrategia temprana de colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica de rutina versus estrategia de tratamiento conservador temprano
en la pancreatitis aguda por cálculos biliares: Base de datos Cochrane de
revisiones sistemáticas . Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd, 2012.
[ PubMed ] [ Google Scholar ]
25. Wilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M. Papel de la evaluación endoscópica
en la pancreatitis idiopática: una revisión sistemática . Gastrointest
Endosc 2006; 63 :1037–45. 10.1016/j.gie.2006.02.024 [ PubMed ]
26. Pautas para la pancreatitis aguda del grupo de trabajo IAP/APA. Directrices
basadas en la evidencia de la IAP/APA para el tratamiento de la pancreatitis
aguda . Pancreatología 2013; 13 :e1–15. 10.1016/j.pan.2013.07.063 [ PubMed ]
27. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. . Asociación entre respuesta
inflamatoria sistémica temprana, severidad de disfunción multiorgánica y
muerte en pancreatitis aguda . Br J Surg 2006; 93 :738–44. 10.1002/bjs.5290
[ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
28. Buter A, Imrie CW, Carter CR, et al. . Dynamic nature of early organ
dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89:298–
302. 10.1046/j.0007-1323.2001.02025.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Singh VK, Wu BU, Bollen TL, et al. . Early systemic inflammatory response
syndrome is associated with severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2009;7:1247–51. 10.1016/j.cgh.2009.08.012 [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
30. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. . Comparison of BISAP,

Ranson’s, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications,
and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010;105:435–41.
10.1038/ajg.2009.622 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. . Lactated Ringer’s solution reduces
systemic inflammation compared with saline in patients with acute
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:710–7.
10.1016/j.cgh.2011.04.026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
32. de-Madaria E, Herrera-Marante I, González-Camacho V, et al. . Fluid
resuscitation with lactated Ringer’s solution vs normal saline in acute
pancreatitis: A triple-blind, randomized, controlled trial. United European
Gastroenterol J 2018;6:63–72. 10.1177/2050640617707864 [PMC free
33. Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. . Fluid therapy for severe acute pancreatitis in
acute response stage. Chin Med J 2009;122:169–73. [PubMed] [Google Scholar]
34. Mao EQ, Fei J, Peng YB, et al. . Rapid hemodilution is associated with
increased sepsis and mortality among patients with severe acute
pancreatitis. Chin Med J 2010;123:1639–44. [PubMed] [Google Scholar]
35. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, et al. . Fluid resuscitation in acute
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1070–6.
10.1016/j.cgh.2008.05.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
36. Mesotten D, Preiser JC, Kosiborod M. Glucose management in critically ill
adults and children. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:723–33. 10.1016/S2213-
8587(15)00223-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
37. Wittau M, Mayer B, Scheele J, et al. . Systematic review and meta-analysis of
antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand J
Gastroenterol 2011;46:261–70. 10.3109/00365521.2010.531486 [PubMed]
38. Piaścik M, Rydzewska G, Milewski J, et al. . The results of severe acute
pancreatitis treatment with continuous regional arterial infusion of protease
inhibitor and antibiotic: a randomized controlled study. Pancreas 2010;39:863–
7. 10.1097/MPA.0b013e3181d37239 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
39. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. . Classification of acute pancreatitis--
2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international
consensus. Gut 2013;62:102–11. 10.1136/gutjnl-2012-302779 [PubMed]
40. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. . A step-up approach or
open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med Overseas
Ed 2010;362:1491–502. 10.1056/NEJMoa0908821 [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
41. Bazerbachi F, Sawas T, Vargas EJ, et al. . Metal stents versus plastic stents for
the management of pancreatic walled-off necrosis: a systematic review and
meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018;87:30–42. 10.1016/j.gie.2017.08.025
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
42. Venkatachalapathy SV, Bekkali N, Pereira S, et al. . Multicenter experience
from the UK and Ireland of use of lumen-apposing metal stent for transluminal
drainage of pancreatic fluid collections. Endosc Int Open 2018;6:E259–65.
10.1055/s-0043-125362 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
43. Bang JY, Navaneethan U, Hasan MK, et al. . Non-superiority of lumen-
apposing metal stents over plastic stents for drainage of walled-off necrosis in a
randomised trial. Gut 2018. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
44. Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, et al. . Immediate oral feeding in
patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery--a
randomized clinical study. Clin Nutr 2007;26:758–63.
10.1016/j.clnu.2007.04.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
45. Al-Omran M, AlBalawi ZH, Tashkandi MF, et al. . Enteral versus parenteral
nutrition for acute pancreatitis : Cochrane database of systematic reviews:
Chichester, UK John Wiley & Sons, Ltd, 2010. [Google Scholar]
46. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. . Enteral nutrition and the
risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute
pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg 2008;143:1111
10.1001/archsurg.143.11.1111 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
47. Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. . A randomized study of early
nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 2005;100:432–9. 10.1111/j.1572-0241.2005.40587.x [PubMed]
48. Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, et al. . Pancreatic exocrine
insufficiency following acute pancreatitis: Systematic review and study level
meta-analysis. Pancreatology 2018;18:253–62. 10.1016/j.pan.2018.02.009
49. Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, et al. . The recurrence of acute
alcohol-associated pancreatitis can be reduced: a randomized controlled
trial. Gastroenterology 2009;136:848–55. 10.1053/j.gastro.2008.11.044
50. van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. . Timing of cholecystectomy
after mild biliary pancreatitis: a systematic review. Ann Surg 2012;255:860–6.
10.1097/SLA.0b013e3182507646 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
51. McAlister V, Davenport E, Renouf E. La Colaboración
Cochrane. Aplazamiento de la colecistectomía en pacientes con esfinterotomía
endoscópica: Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . Chichester,
Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd, 2007. [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
52. O'Reilly DA, McPherson SJ, Sinclair MT, et al. . 'Tratar la causa': el informe

NCEPOD sobre pancreatitis aguda . Br J Hosp Med 2017; 78 :6–
7. 10.12968/hmed.2017.78.1.6 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
Cirugía de glándulas
Publicaciones de la AME
Consenso y controversia entre las guías de cirugía de

pancreatitis severa: una evaluación de guía basada en
la herramienta Appraisal of Guidelines for Research and
Evaluation II (AGREE II)
Wei Sun, Li-Ya An, [...] y Da-Li Sun
Resumen
El propósito de este estudio fue evaluar sistemáticamente las pautas para la
cirugía en pacientes con pancreatitis grave e identificar las lagunas que
limitan la práctica de la medicina basada en la evidencia. Se realizó una
búsqueda sistemática de bases de datos y sitios web relacionados para
identificar pautas quirúrgicas para pacientes con pancreatitis grave. La
calidad de las guías incluidas se evaluó utilizando la herramienta Appraisal
of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II). Se compararon
las similitudes entre las recomendaciones clave y se extrajo y analizó la
evidencia que las respalda. Se incluyeron siete guías quirúrgicas para
pacientes con pancreatitis grave. Sólo dos guías, las de la Sociedad
Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) y la Sociedad Europea de
Endoscopia Gastrointestinal (ESGE), obtuvieron una puntuación de más
del 60 % en calidad general y fueron dignos de recomendación
clínica. Encontramos que la calidad de las guías quirúrgicas de pancreatitis
aguda grave tiene mucho margen de mejora, especialmente en el campo de
aplicación, la participación de las partes interesadas y la independencia
editorial. Se analizaron más a fondo la heterogeneidad y las causas de las
recomendaciones quirúrgicas y se recuperó la evidencia más reciente. Se
encontró que las guías quirúrgicas para pancreatitis severa carecían de
evidencia de alta calidad, algunas de las recomendaciones eran
controvertidas y la cita de evidencia no era razonable. La calidad de las
guías quirúrgicas para pacientes con pancreatitis severa varía
ampliamente. En los últimos 5 años, las recomendaciones clave de las guías
quirúrgicas para la pancreatitis severa han sido algo consistentes y
controvertidas,
Palabras clave: Pancreatitis severa, cirugía, guías, evaluación.
Introducción
La pancreatitis aguda grave es una enfermedad grave del sistema digestivo
y una condición peligrosa, y tiene muchas complicaciones, a menudo
acompañadas de insuficiencia orgánica. Cuando la falla orgánica y la
necrosis pancreática infecciosa ocurren simultáneamente, la condición es
muy grave. En una revisión sistemática y metanálisis que incluyó a 6.970
pacientes ( 1 ), la tasa de mortalidad de los pacientes con necrosis
pancreática infecciosa y falla orgánica en pancreatitis fue del 35,2 %. Si los
pacientes presentaban necrosis pancreática infecciosa sin insuficiencia
orgánica, la tasa de mortalidad era del 1,4 %.
Los médicos primero intentan dar un tratamiento sintomático conservador a
la mayoría de los pacientes con pancreatitis grave, y la intervención
quirúrgica es el último recurso para tratar la necrosis pancreática
infecciosa, especialmente con insuficiencia orgánica, ya que la tasa de
mortalidad puede aumentar al 25-40% en pacientes que se someten a
cirugía por pancreatitis severa ( 2 ). Por lo tanto, la selección de métodos
quirúrgicos apropiados, el momento quirúrgico y las estrategias quirúrgicas
son muy importantes para los pacientes con pancreatitis grave. En los
últimos años, algunas organizaciones y expertos han desarrollado guías
para el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis severa ( 3 - 9), cuyo
objetivo es regular la enfermedad grave actual. Aunque el contenido de
estas guías está relacionado con la cirugía de pancreatitis, las
recomendaciones sobre la cirugía de pancreatitis grave en varias guías son
actualmente controvertidas y la evidencia no se selecciona adecuadamente,
lo que no favorece el uso de las guías.
Por lo tanto, utilizamos la herramienta Appraisal of Guidelines for
Research and Evaluation II (AGREE II) para evaluar la calidad
metodológica de las guías internacionales para la cirugía de pancreatitis
severa en los últimos 5 años y, al mismo tiempo, extrajimos las
recomendaciones y la evidencia correspondiente relacionada. a la cirugía
de pancreatitis severa para evaluar la consistencia y controversia entre las
recomendaciones. Esta revisión proporciona pautas para que los
desarrolladores de pautas actualicen sus pautas para la cirugía de
pancreatitis grave y ayuda a los médicos a elegir las pautas y
recomendaciones más apropiadas.
Métodos
Diseño del estudio
Este estudio se realizó de acuerdo con las pautas de Elementos de informe
preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA). Se
realizaron búsquedas en las guías inglesas para la cirugía de pancreatitis
grave en los últimos 5 años (enero de 2015 a diciembre de 2019). La
estrategia de búsqueda fue la siguiente: “pancreatitis aguda severa”, “ASP”,
“pancreatitis edematosa aguda”, “pancreatitis necrotizante hemorrágica”,
“pancreatitis biliar aguda”, “ABP”, “cirugía”, “tratamiento quirúrgico”, “
trasplante quirúrgico”, “enunciado, directriz”, “recomendación”,
“consenso” y “diagnóstico”. Se realizaron búsquedas en las siguientes
bases de datos: PubMed, Web of Science, Ovid y ScienceDirect. Las
condiciones de búsqueda se limitaron a los títulos. Se realizaron búsquedas
manuales de referencias que se incluyeron en las guías para identificar
posibles estudios relacionados.
Fuentes de datos y proceso de selección de literatura

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (I) guías para el tratamiento
quirúrgico de la pancreatitis grave; (II) guías enfocadas en la discusión de
las mejores indicaciones quirúrgicas y métodos quirúrgicos específicos
para pancreatitis severa; (III) guías con texto completo disponible y
publicadas en los últimos 5 años; (IV) directrices publicadas en inglés; y
(V) si los lineamientos habían sido actualizados varias veces, se seleccionó
la última versión. Criterios de exclusión: (I) guías publicadas
repetidamente; (II) documentos que fueran revisiones, interpretaciones o
resúmenes de lineamientos relevantes; (III) lineamientos cuyo texto
completo no estuvo disponible; y (IV) lineamientos que estaban
desactualizados. Dos revisores (W Sun y LY An) revisaron de forma
independiente las pautas incluidas. Se revisó el texto completo de las guías
que cumplían con los criterios de inclusión,
Evaluación de la calidad de las directrices

Utilizamos la herramienta AGREE II para evaluar la calidad de las
guías. La herramienta AGREE II es una herramienta de evaluación
validada diseñada para proporcionar un marco para la evaluación y el
seguimiento de guías clínicas para la medición y cuantificación de la
calidad de las guías ( 10). La herramienta AGREE II incluye 23 proyectos
en las siguientes 6 áreas: Área 1, alcance y propósito; Área 2,
participantes; Área 3, formulación rigurosa; Área 4, claridad de
expresión; Área 5, aplicabilidad; y Área 6, independencia editorial. Cada
campo fue evaluado por cuatro revisores (W Sun, LY An, XD Bao, YX
Qi), y cada elemento se calificó en una escala de 7 puntos, en la que 1
indicaba un fuerte desacuerdo y 7 indicaba un fuerte acuerdo. Se otorgó
una puntuación de 1 cuando se proporcionó poca o ninguna información
relevante. Cuando la declaración no cumplía completamente con los
criterios o consideraba solo un elemento de los criterios, la puntuación era
de 2 a 6. Cuanto más cerca estaban los criterios o más se consideraban,
mayor era la puntuación. Se otorgó una puntuación de 7 cuando la
declaración cumplió o consideró completamente todos los criterios. Todos
los elementos con una diferencia de puntaje de 3 o más se discutieron más
a fondo. Finalmente, un revisor resumió todas las puntuaciones de cada
elemento y calculó las puntuaciones de cada dominio utilizando la
siguiente fórmula: (puntuación adquirida − puntuación mínima
posible)/(puntuación máxima posible − puntuación mínima posible)*100
%. Después de revisar 23 ítems y el juicio integral de los revisores, las
pautas de evaluación se dividieron en tres categorías según el puntaje
AGREE II, es decir, recomendado, recomendado revisado y no
recomendado. El manual AGREE II no proporciona orientación sobre
cómo interpretar las puntuaciones. Para facilitar la consistencia de la
herramienta AGREE II en la evaluación de las guías y recomendaciones
existentes para el nivel de evidencia en todas las guías incluidas,
adoptamos el siguiente método: si el puntaje general de la guía fue >
60%, fue recomendado; si la puntuación general de la guía era del 30 % al
60 %, se recomendaba después de la modificación; y si la puntuación de la
guía era <30%, no se recomienda.
Pautas para la evaluación de ítems y evidencias relacionadas

con la cirugía de pancreatitis severa
Nos referimos a las guías con puntajes AGREE II relativamente altos para
extraer y analizar recomendaciones importantes relacionadas con la cirugía
para la pancreatitis grave para obtener y analizar más el nivel más alto de
evidencia que respalda estas recomendaciones y la evidencia más alta
actualmente disponible en la base de datos de búsqueda. El nivel de
recomendación se determinó a través de la reclasificación de esta evidencia
utilizando el sistema de calificación del Oxford Center for Evidence-Based
Medicine (OCEBM) (Tabla S1) ( 11 ).
Tabla S1
Niveles de evidencia y grados de las recomendaciones basadas en el Oxford
Center for Evidence-Based Medicine
análisis estadístico
Cada dominio se calculó utilizando un análisis estadístico descriptivo de
puntaje estandarizado y se expresó como un porcentaje. También
enumeramos la mediana y el rango de cada dominio. Utilizamos un análisis
de varianza de dos vías para calcular los coeficientes de correlación
intragrupo (CCI) para probar si las puntuaciones de los cuatro evaluadores
eran consistentes. Un ICC entre 0,01 y 0,20 se consideró una consistencia
menor, 0,21 a 0,40 regular, 0,41 a 0,60 moderado, 0,61 a 0,80 sustancial y
0,81 a 1,00 se consideró muy bueno ( 12 ). P<0,05 se consideró
estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó utilizando
Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versión 17.0.
Resultados
Características de la guía
Sobre la base de la estrategia de búsqueda y las palabras clave, al buscar en
la base de datos y el sitio web, obtuvimos un total de 208 resultados de
búsqueda. Después de eliminar los duplicados y leer los títulos,
identificamos 63 artículos que podrían evaluarse más a fondo y, finalmente,
hubo 7 guías para la cirugía de pancreatitis grave que cumplieron con los
criterios de inclusión de nuestra evaluación de guías (Figura 1). Las
características básicas de las siete guías incluidas en este estudio se
muestran entabla 1. Las pautas incluidas se publicaron entre 2015 y 2019.
Una se redactó internacionalmente, otra se redactó en Europa y las pautas
restantes fueron redactadas por Italia, Japón, Canadá, Estados Unidos y
China. Vertabla 1por otras características.
Figura 1
Diagrama de flujo de la selección de estudios.
tabla 1
Características de las guías identificadas en la cirugía de pancreatitis severa
Evaluación de la calidad de las guías

Los resultados del uso de la herramienta AGREE II para evaluar la calidad
de todas las guías incluidas se muestran enTabla 2. El alcance y propósito
fue del 65,7% (rango, 40,3-95,8%) y la claridad de presentación fue del
84,7% (rango, 55,6-94,4%). Ambos valores medianos fueron relativamente
altos. La participación de las partes interesadas fue del 37,3 % (rango,
11,1–83,3 %), la aplicabilidad fue del 25,0 % (rango, 0–50,0 %) y la
independencia editorial fue del 48,9 % (rango, 0,0–95,5 %); los valores
medianos de los tres fueron relativamente bajos. El rigor del desarrollo fue
del 58,7 % (rango, 29,7–95,3 %). Finalmente, dimos una recomendación
general basada en la puntuación. La puntuación general de cada directriz se
muestra enTabla 2. Hubo 2 guías con una puntuación global superior al
60%, que fueron recomendadas. Hubo 5 guías con puntajes generales entre
30% y 60%; estas pautas cayeron en la categoría recomendada pero
necesitan ser mejoradas. Cuatro evaluadores participaron en la evaluación
de las guías quirúrgicas para pancreatitis severa. En este estudio, los CCI
de las evaluaciones AGREE II realizadas por los cuatro evaluadores fueron
todos superiores a 0,8, lo que indica que la consistencia de las puntuaciones
del proyecto entre los evaluadores fue alta.
Tabla 2
Puntaje de dominio AGREE II e ICC de las guías incluidas
Ítems recomendados y mayor evidencia de apoyo en las guías

quirúrgicas para pancreatitis severa
Para analizar más a fondo los motivos de la heterogeneidad en las
recomendaciones para la cirugía de pancreatitis grave en diferentes guías,
consultamos una guía de alta calidad sobre las principales recomendaciones
para la cirugía de pancreatitis grave ( 3 ), extrajimos las recomendaciones
de las guías y cotejamos la evidencia más alta. apoyando estas
recomendaciones (Tabla 3). Se incluyeron indicaciones de
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de emergencia,
indicaciones de drenaje, indicaciones de intervención quirúrgica, el
momento de la cirugía, la estrategia quirúrgica, el momento de la
colecistectomía, las indicaciones de cirugía abierta, etc. (Tabla 3).
Tabla 3
Las recomendaciones clave y la mejor evidencia para las indicaciones
quirúrgicas de la pancreatitis aguda grave al incluir guías
Discusión
En este estudio, realizamos una evaluación exhaustiva de las pautas
quirúrgicas para la pancreatitis grave utilizando la herramienta AGREE
II. Encontramos que hubo cierta consistencia entre las diferentes guías en
las recomendaciones para indicaciones de CPRE de emergencia, drenaje,
intervenciones quirúrgicas, momento quirúrgico, estrategias quirúrgicas,
colecistectomía y cirugía abierta en pacientes con pancreatitis grave. Sin
embargo, estas guías generalmente tenían referencias de evidencia poco
razonables, y las recomendaciones específicas, como las indicaciones para
la cirugía de la necrosis pancreática infecciosa y las indicaciones para la
cirugía abierta, fueron controvertidas. Además, la calidad de la evidencia y
la heterogeneidad lógica de los métodos varió de una guía a otra e incluso
de un dominio a otro dentro de la misma guía.
Las recomendaciones entre las guías incluidas variaron ampliamente; por lo
tanto, analizamos más a fondo las consistencias y controversias entre las
recomendaciones actuales y la evidencia correspondiente para las guías
quirúrgicas para la pancreatitis grave.
Indicaciones de CPRE de emergencia: la pancreatitis aguda

por cálculos biliares con colangitis u obstrucción biliar es una
indicación para un examen de CPRE de emergencia (grado de
recomendación: A, nivel de evidencia: 1a) ( 13 , 14 )
Aunque una guía ( 3 ) también establece que la CPRE no se recomienda
para pacientes con pancreatitis aguda grave por cálculos biliares sin
colangitis u obstrucción del conducto biliar común, los autores de esta
recomendación creen que actualmente es controvertida ( 26 ), y las otras
guías incluidas no lo hacen. Recomiendo esta controvertida opinión y
discusión.
Indicaciones de drenaje percutáneo o endoscópico: se puede
optar por el drenaje percutáneo o endoscópico cuando existen
signos de necrosis o pancreatitis en la clínica o si existe una
gran duda (Fuerza de recomendación: C, nivel de evidencia: 4)
( 15 )
Las opiniones sobre esta recomendación son más sobre la comprensión del
curso natural de la enfermedad y la falta de estudios de ensayos controlados
aleatorios (ECA) de alta calidad. La evidencia citada no es razonable; por
ejemplo, un estudio de análisis de casos citado en una guía ( 3 ) abordó solo
la intervención quirúrgica (incluido el drenaje) y el tratamiento conservador
para los resultados clínicos y encontró que la intervención quirúrgica puede
reducir la mortalidad ( 27 ) en lugar de estudiar por separado el efecto del
drenaje endoscópico percutáneo en resultados clínicos. La evidencia citada
en la guía ( 6) es similar, y la evidencia citada se basa en la intervención
quirúrgica, se comparan el abordaje escalonado y la extirpación del tejido
necrótico por incisión, y el abordaje escalonado incluye drenaje por
punción ( 28 ). La directriz ( 7 ) no proporciona pruebas de apoyo
específicas. La evidencia dada en una guía ( 9 ) es para evaluar la
punción. El papel del drenaje en el tratamiento de la pancreatitis
necrotizante se incluyó en un total de 11 estudios, pero el programa de
intervención fue variado y solo hubo un ECA.
Indicaciones para la intervención quirúrgica.
(I) En pacientes con síndrome compartimental abdominal (SCA), una presión

intraabdominal (PIA) >20 mmHg se asocia con disfunción/fallo de nuevos órganos
(grado de recomendación: C, nivel de evidencia: 4) ( 16 )
En cuanto a ACS, la calidad de la evidencia citada en las guías es desigual
e irrazonable; por ejemplo, una guía ( 8 ) se refiere a la evidencia que es un
resumen de una reunión de consenso ( 29 ), y otra guía ( 9 ) se refiere a una
revisión sistemática ( 16 ). Los resultados sugirieron que el SCA estaba
estrechamente relacionado con una alta mortalidad y complicaciones, pero
la heterogeneidad era obvia, la calidad del estudio incluido era baja y los
resultados eran inestables. Hubo una falta de investigación sobre si la
intervención quirúrgica puede reducir la mortalidad.
(II) Los pacientes con necrosis pancreática infecciosa a menudo se acompañan
de mal estado general o insuficiencia orgánica progresiva (grado de
recomendación: C, nivel de evidencia: 4) ( 19 )
Para la necrosis pancreática infecciosa, hubo cierta controversia entre las
diferentes guías; por ejemplo, una guía ( 4 ) sugirió que los pacientes con
necrosis pancreática infecciosa con signos clínicamente estables no
requieren intervención quirúrgica. Las imágenes pueden indicar la
formación de necrosis amurallada (WON), que puede ocurrir de 4 a 8
semanas después del inicio de la pancreatitis y es una indicación para
intervenciones endoscópicas y quirúrgicas. Para los pacientes con signos
clínicos de deterioro y pancreatitis necrosante en curso con insuficiencia
orgánica, la evidencia citada para respaldar la selección del tratamiento
conservador de la necrosis pancreática infecciosa fue un metanálisis
( 30 ). Una pauta ( 5) consideraron el deterioro general de los pacientes con
necrosis pancreática infecciosa como indicación de intervención, lo que fue
respaldado por la evidencia de un estudio de casos y controles ( 31 ). Una
guía ( 6 ) sugirió que en caso de fracaso de los métodos mínimamente
invasivos, se debe considerar la intervención quirúrgica, pero que se
necesita tiempo suficiente para retrasar la formación de paquetes de tejido
pancreático necrótico. No hubo evidencia para apoyar esta sugerencia. Otra
directriz ( 9) sugirieron que la infección confirmada con pancreatitis
necrotizante o la sospecha clínica de infección con pancreatitis necrotizante
con insuficiencia orgánica progresiva o empeoramiento persistente de las
condiciones generales deberían ser indicaciones para la intervención
quirúrgica, y la evidencia que respalda esta sugerencia fue un análisis
retrospectivo de casos ( 19 ).
(III) Para pacientes con colecistitis necrosante aguda (grado de recomendación: B,

nivel de evidencia: 3a) ( 18 ), aunque la colecistitis necrosante aguda se trata con
más consideración por el curso natural de la enfermedad, hay una falta de alta
calidad. investigación
La única evidencia en la guía ( 6 ) fue una revisión sistemática. El
contenido de la comparación fue la influencia de la resección de la vesícula
biliar y la resección de la vesícula biliar en el ingreso por recurrencia de
pancreatitis aguda ( 18 ), lo que no respalda completamente la
recomendación de este artículo.
Momento quirúrgico: la intervención quirúrgica debe retrasarse
más de 4 semanas desde el inicio de la enfermedad (grado de
recomendación: B, nivel de evidencia: 3a) ( 20 )
Las directrices fueron relativamente uniformes en esta recomendación.
estrategia quirúrgica
(I) Actualmente se recomienda el enfoque escalonado para el tratamiento de la

pancreatitis grave (grado de recomendación: B, nivel de evidencia: 2a) ( 21 )
En la mayoría de las guías, las recomendaciones se dieron usando el más
alto nivel de evidencia, principalmente de los hallazgos del Grupo de
Estudio de Pancreatitis Holandés ( 28 , 29 , 32 ). Al buscar en la base de
datos, encontramos una revisión sistemática del último estudio del equipo,
que incluyó a 1980 pacientes con pancreatitis necrosante. Se encontró que
la cirugía mínimamente invasiva y la extirpación endoscópica del tejido
pancreático necrótico tenían una tasa de mortalidad más baja que el
tratamiento abierto ( 21 ).
(II) En pacientes con WON y síndrome del conducto pancreático desconectado, se

debe considerar una necrotomía transgástrica quirúrgica en un solo tiempo (fuerza
de la recomendación: C, nivel de evidencia: 4) ( 22 )
Había irracionalidad en la citación de pruebas. Según lo recomendado por
algunas guías ( 4 - 6 , 9 ), la limpieza endoscópica del tejido necrótico es
superior a la operación abierta, y la mayor evidencia proporcionada fue un
estudio controlado aleatorizado ( 33 ), que no respalda esta
recomendación. Una guía ( 8 ) recomendaba la remoción de tejido
necrótico de la pared transabdominal, pero no había evidencia que lo
respaldara.
Momento de la colecistectomía
(I) En pacientes con pancreatitis aguda biliar leve, se recomienda la

colecistectomía laparoscópica durante el mismo período de hospitalización (grado
de recomendación: A, nivel de evidencia: 1a) ( 23 )
La recomendación fue relativamente uniforme entre las
directrices. Recuperamos la evidencia más reciente para un metanálisis de
un estudio controlado aleatorio. Se encontró que para la pancreatitis biliar
leve, estudios previos han confirmado que la colecistectomía en el mismo
momento de la hospitalización puede reducir la tasa de recurrencia de la
pancreatitis ( 23 ).
(II) Para pacientes con pancreatitis aguda biliar con derrame alrededor del
páncreas, la colecistectomía debe retrasarse hasta que el derrame disminuya o se
estabilice o se detenga la respuesta inflamatoria aguda (fuerza de recomendación:
C, nivel de evidencia: 4) ( 24 )
Sin embargo, para la pancreatitis grave, actualmente hay una falta de
evidencia de investigación de alta calidad.
Indicaciones de cirugía abierta: en el caso de que el

tratamiento conservador de la hipertensión intraabdominal
(HIA)/SCA en pacientes con pancreatitis aguda severa sea
ineficaz, la descompresión quirúrgica y la laparotomía son
medios efectivos en el tratamiento del SCA (fuerza de
recomendación: C, nivel de evidencia : 4) ( 25 )
Hay diferentes énfasis en las recomendaciones de diferentes guías para la
indicación de cirugía abdominal abierta. Por ejemplo, una guía ( 4 ) sugirió
que en caso de punción y drenaje ineficaces para el tratamiento del SCA, se
puede considerar la laparotomía, pero no proporcionó evidencia
específica. Una guía ( 5 ) sostuvo que para pacientes con una PIA > 20
mmHg, cuando el tratamiento médico es ineficaz y se acompaña de nueva
disfunción orgánica, se debe considerar el drenaje abdominal abierto,
citando un estudio de casos y controles como la evidencia más alta
( 25 ). Una pauta ( 8) sugirieron que en la etapa temprana, en pacientes con
SCA grave o insuficiencia orgánica persistente durante más de 2 semanas
que no mejora, en pacientes con ascitis masiva con síntomas evidentes de
infección o ascitis que no puede tratarse sin cirugía, en pacientes en el
intensivo unidad de cuidados intensivos (UCI) durante 2-3 días, en
pacientes en los que todavía no hay mejoría o incluso deterioro de los
síntomas o signos de todo el cuerpo, o para aquellos cuyos signos de shock
o disfunción de órganos importantes no son correctos, el tratamiento
quirúrgico debe ser recomendado. considerado. En la última etapa (4
semanas después), la WON, una infección de la cavidad peripancreática o
peritoneal, aumento de seudoquistes en el páncreas y necrosis envuelta del
páncreas se asocian con síntomas de compresión de órganos adyacentes. La
única evidencia para respaldar estas recomendaciones fueron los resultados
de otras guías o reuniones de consenso. Otra pauta (9 ) afirmó que el
enfoque escalonado actual ha reemplazado la incisión directa tradicional
del tejido necrótico pancreático para la limpieza. No se considera la
extirpación quirúrgica mínimamente invasiva del tejido necrótico
pancreático a menos que los síntomas clínicos no mejoren después de un
drenaje adecuado. La evidencia citada provino de un estudio controlado
aleatorizado que comparó el enfoque escalonado con la cirugía abdominal
abierta ( 28 ).
En resumen, en la actualidad, existen los siguientes problemas y
sugerencias en las guías quirúrgicas para la pancreatitis grave: (I)
actualmente, existe una buena coherencia entre las guías para las
indicaciones de CPRE de emergencia para la pancreatitis grave, el
momento quirúrgico, un enfoque progresivo en estrategias quirúrgicas y
colecistectomía laparoscópica para la pancreatitis biliar aguda leve. Las
recomendaciones clínicas son claras y el nivel de evidencia de referencia es
relativamente alto. Sin embargo, otras recomendaciones relacionadas con la
cirugía de la pancreatitis grave carecen de evidencia de alta calidad. (II)
Existen algunas controversias con respecto a las recomendaciones para que
la CPRE no se recomiende en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda
grave por cálculos biliares sin colangitis ni obstrucción del
colédoco. pacientes con necrosis pancreática infecciosa como indicaciones
de intervención quirúrgica e indicaciones de cirugía abdominal abierta para
SCA. Esperamos discutir las controvertidas recomendaciones en futuras
actualizaciones de la guía. (III) En cuanto a la evidencia que respalda las
recomendaciones, como indicaciones de drenaje percutáneo o endoscópico,
intervención quirúrgica y una estrategia quirúrgica de cirugía gástrica
transgástrica quirúrgica en un solo tiempo, existen referencias de evidencia
irrazonables. Se realizarán correcciones durante futuras actualizaciones de
la guía. intervención quirúrgica y una estrategia quirúrgica de cirugía
gástrica transgástrica quirúrgica en un solo tiempo, existen referencias de
evidencia poco razonables. Se realizarán correcciones durante futuras
actualizaciones de la guía. intervención quirúrgica y una estrategia
quirúrgica de cirugía gástrica transgástrica quirúrgica en un solo tiempo,
existen referencias de evidencia poco razonables. Se realizarán
correcciones durante futuras actualizaciones de la guía.
En este estudio, para la participación de las partes interesadas, la
puntuación total media fue del 37,3 %. La razón principal de este hallazgo
es que la mayoría de las asociaciones que elaboran las guías ignoran la
implicación tanto de los usuarios como de los pacientes. Si se puede invitar
a los usuarios y pacientes a participar en el desarrollo de las guías, se puede
mejorar la aplicabilidad de las guías hasta cierto punto y aumentar el deseo
de los médicos de usarlas.
En el desarrollo de pautas, el rigor del desarrollo es un componente
importante y es un criterio importante para determinar si las pautas son
confiables y si los usuarios deben adoptarlas. Las puntuaciones de las
directrices incluidas son variables (Tabla 2). Los problemas obvios sobre el
rigor del desarrollo son los siguientes: 2 guías no mencionaron el uso de un
enfoque sistemático para recuperar evidencia ( 7 , 8 ) y 2 guías no
describieron claramente los métodos utilizados para formular
recomendaciones ( 6 , 7 ) . Además, solo 2 guías fueron revisadas
externamente por expertos antes de su publicación ( 4 , 6 ). Solo una
directriz ( 9 ) proporcionó un proceso de actualización.
La mediana de la puntuación de aplicabilidad de las guías incluidas fue del
25,0%. Los puntajes bajos para la mayoría de las pautas en aplicabilidad
estuvieron fuertemente asociados con la falta de consideración de los
recursos que pueden ser necesarios en las aplicaciones recomendadas y la
falta de estándares para el monitoreo o la auditoría. En cuanto a la
aplicabilidad, solo dos guías mencionaron el uso de consejos o
herramientas recomendadas ( 3 , 6 ).
Las pautas incluidas obtuvieron una mediana de 48,9% en independencia
editorial. Solo 3 guías establecieron claramente que las agencias de
financiamiento o los intereses no tuvieron efecto en la formulación de las
guías ( 3 , 7 , 8 ). Las 4 guías ( 3 , 7 - 9 ) documentaron y publicitaron la
ausencia de conflictos de interés entre los miembros de la organización de
desarrollo de guías. Los conflictos de intereses son una fuente común y a
menudo pasada por alto de sesgo, y los comités de desarrollo de la guía
deben considerar los conflictos de interés en el proceso de desarrollo de la
guía para mejorar la independencia editorial de las guías.
En resumen, las sugerencias para mejorar la calidad de las guías
quirúrgicas para la pancreatitis grave son las siguientes: (I) antes de la
implementación, se debe revisar rigurosamente el cumplimiento de las
guías existentes con los estándares de calidad para que el uso clínico de
estas guías sea más estandarizado. (II) Los desarrolladores de guías deben
estar familiarizados con los estándares de desarrollo de guías, como la
herramienta AGREE II. (III) El establecimiento de guías clínicas debe
considerar los objetivos de diferentes grupos (incluidos los pacientes y el
público). (IV) Además de una explicación de la evidencia en las pautas, se
debe aclarar un sistema de recuperación objetivo y una evaluación integral
del nivel de evidencia, y se debe establecer un mecanismo de actualización
regular para la evidencia enumerada en las pautas. (V) Las pautas deben ser
revisadas externamente por expertos antes de su publicación. (VI) En la
medida de lo posible, se deben seleccionar guías con un mayor nivel de
evidencia y se deben realizar reuniones para desarrollar recomendaciones
consensuadas. (VII) Deben llevarse a cabo investigaciones estrictas de los
conflictos de intereses entre los desarrolladores, y el proceso de desarrollo
debe hacerse transparente.
Nuestra investigación tiene ciertas ventajas y limitaciones. Las ventajas de
este estudio son las siguientes: (I) realizamos un análisis exhaustivo de las
recomendaciones quirúrgicas y la evidencia relevante en las recientes guías
quirúrgicas de 5 años para la pancreatitis grave. Encontramos problemas en
las recomendaciones y la evidencia relacionada con la cirugía de
pancreatitis grave y los métodos de mejora propuestos, que pueden ayudar
a los creadores y usuarios de guías a identificar brechas en la práctica y
guiar a los usuarios a elegir guías más confiables. (II) Debido al uso de
pesos apropiados en cada área de la evaluación de la guía, la evaluación de
la guía y las recomendaciones aumentan la confiabilidad del estudio. Las
limitaciones de este estudio son las siguientes: (I) en este estudio,
evaluamos solo guías escritas en inglés, excluyendo los publicados en otros
idiomas y (II) la herramienta AGREE II puede enfocarse solo en el método
de formulación de lineamientos; no puede evaluar el impacto de las
recomendaciones en los resultados clínicos de los pacientes.
Conclusiones
Las guías quirúrgicas para la pancreatitis grave carecen de evidencia de alta
calidad, algunas de las recomendaciones son controvertidas y la cita de la
evidencia no es razonable. Al mismo tiempo, con la herramienta AGREE
II, encontramos que la calidad de las guías quirúrgicas de pancreatitis
aguda severa tiene mucho margen de mejora, especialmente en el campo de
aplicación, la participación de las partes interesadas y la independencia
editorial. Una solución eficaz a estos problemas será una forma sensata de
mejorar la fiabilidad y la legibilidad de las guías a medida que se actualicen
y desarrollen en el futuro y mejorará el uso de las guías quirúrgicas para la
pancreatitis grave.
Expresiones de gratitud
Financiamiento : Este estudio fue apoyado por el Proyecto de Capacitación
en Salud de Yunnan de Talentos de Alto Nivel (No. H2017038) y el
Proyecto de Capacitación de 100 Talentos de la Universidad Médica de
Kunming (No. 60117190466) para DLS.
notas
Declaración ética : los autores son responsables de todos los aspectos del
trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la precisión o la
integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan
adecuadamente.
Declaración de Acceso Abierto: Este es un artículo de Acceso Abierto
distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional Creative Commons
Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que
permite la reproducción y distribución no comercial del artículo con el
estricto a condición de que no se realicen cambios ni ediciones y que el
trabajo original se cite correctamente (incluidos los enlaces tanto a la
publicación formal a través del DOI correspondiente como a la
licencia). Consulte: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ .
notas al pie
Conflictos de intereses : todos los autores completaron el formulario de divulgación
uniforme del ICMJE (disponible en http://dx.doi.org/10.21037/gs-20-444 ). Los autores no
tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

Gland Surg. 2020 Oct; 9(5): 1551–1563.
doi: 10.21037/gs-20-444
PMCID: PMC7667075
PMID: 33224831
Wei Sun,1 Li-Ya An,1,# Xue-Dong Bao,2,# Yu-Xing Qi,1 Ting Yang,1 Rui Li, 3 Su-Yun Zheng, 2 and Da-Li
Sun 1
Department of Gastrointestinal Surgery, Second Affiliated Hospital of Kunming Medical

1
University/Second Faculty of Clinical Medicine, Kunming Medical University, Kunming,

China;
Department of Digestive Endoscopy Center, Qujing First Hospital/Qujing Affiliated
2
Hospital of Kunming Medical University, Qujing, China;

ICU, Qujing First Hospital/Qujing Affiliated Hospital of Kunming Medical University,
3
Qujing, China
Corresponding author.
Contributions: (I) Conception and design: W Sun, DL Sun; (II) Administrative support: DL
Sun; (III) Provision of study materials or patients: DL Sun; (IV) Collection and assembly of
data: LY An, XD Bao, YX Qi, T Yang; (V) Data analysis and interpretation: R Li, SY
Zheng; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.
These authors contributed equally to this work.
#
Correspondence to: Rui Li. ICU, Qujing First Hospital/Qujing Affiliated Hospital of

Kunming Medical University, Qujing 655000, China. Email: moc.361@ralucirtnev; Su-Yun
Zheng. Department of Digestive Endoscopy Center, Qujing First Hospital/Qujing Affiliated
Hospital of Kunming Medical University, Qujing 655000, China. Email: moc.qq@7790297221;
Da-Li Sun. Department of Gastrointestinal Surgery, Second Affiliated Hospital of Kunming
Medical University/Second Faculty of Clinical Medicine, Kunming Medical University,
Kunming 650101, China. Email: moc.621@8102iladnus.
Received 2020 Apr 5; Accepted 2020 Aug 13.
Copyright 2020 Gland Surgery. All rights reserved.
This article has been cited by other articles in PMC.

Articles from Gland Surgery are provided here courtesy of AME Publications
References
1. Werge M, Novovic S, Schmidt PN, et al. Infection increases mortality in
necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-
analysis. Pancreatology 2016;16:698-707. 10.1016/j.pan.2016.07.004 [PubMed]
2. Morató O, Poves I, Ilzarbe L, et al. Minimally invasive surgery in the era of
step-up approach for treatment of severe acute pancreatitis. Int J
Surg 2018;51:164-9. 10.1016/j.ijsu.2018.01.017 [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
3. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the

management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg 2019;14:27.
10.1186/s13017-019-0247-0 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) , Pezzilli R, Zerbi A, et
al. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis. Dig Liver Dis 2015;47:532-
43. 10.1016/j.dld.2015.03.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Japanese guidelines for the management
of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat
Sci 2015;22:405-32. 10.1002/jhbp.259 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, et al. Clinical practice guideline:
management of acute pancreatitis. Can J Surg 2016;59:128-40.
10.1503/cjs.015015 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. American Gastroenterological
Association Institute Guideline on Initial Management of Acute
Pancreatitis. Gastroenterology 2018;154:1096-101.
10.1053/j.gastro.2018.01.032 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Li J, Chen J, Tang W. The consensus of integrative diagnosis and treatment of
acute pancreatitis-2017. J Evid Based Med 2019;12:76-88. 10.1111/jebm.12342
9. Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J, et al. Endoscopic management of
acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy 2018;50:524-46.
10.1055/a-0588-5365 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of guidelines for research
&evaluation II 2017. 2017. Available online: http://www.agreetrust.org
11. Pentheroudakis G, Stahel R, Hansen H, et al. Heterogeneity in cancer
guidelines: should we eradicate or tolerate? Ann Oncol 2008;19:2067-78.
10.1093/annonc/mdn418 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Shen WQ, Yao L, Wang XQ, et al. Quality assessment of cancer cachexia
clinical practice guidelines. Cancer Treat Rev 2018;70:9-15.
10.1016/j.ctrv.2018.07.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde
cholangiopancreatography strategy versus early conservative management
strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst
Rev 2012;39:CD009779. [PubMed] [Google Scholar]
14. Burstow MJ, Yunus RM, Hossain MB, et al. Meta-Analysis of Early Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ± Endoscopic Sphincterotomy
(ES) Versus Conservative Management for Gallstone Pancreatitis (GSP). Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2015;25:185-203.
10.1097/SLE.0000000000000142 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, et al. Systematic review of
percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing
pancreatitis. Br J Surg 2011;98:18-27. 10.1002/bjs.7304 [PubMed]
16. van Brunschot S, Schut AJ, Bouwense SA, et al. Abdominal compartment
syndrome in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas 2014;43:665-74.
10.1097/MPA.0000000000000108 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Fitzpatrick J, Bhat R, Young JA. Angiographic embolization is an effective
treatment of severe hemorrhage in pancreatitis. Pancreas 2014;43:436-9.
10.1097/MPA.0000000000000051 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Timing of cholecystectomy after
mild biliary pancreatitis: a systematic review. Ann Surg 2012;255:860-6.
10.1097/SLA.0b013e3182507646 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, et al. Debridement and closed packing
for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and
outcomes in 167 patients. Ann Surg 2008;247:294-9.
10.1097/SLA.0b013e31815b6976 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
20. Mowery NT, Bruns BR, MacNew HG, et al. Surgical management of

pancreatic necrosis: A practice management guideline from the Eastern
Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2017;83:316-
27. 10.1097/TA.0000000000001510 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. van Brunschot S, Hollemans RA, Bakker OJ, et al. Minimally invasive and
endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: a pooled
analysis of individual data for 1980 patients. Gut 2018;67:697-706.
[PubMed] [Google Scholar]
22. Driedger M, Zyromski NJ, Visser B, et al. Surgical transgastric necrosectomy
for necrotizing pancreatitis—a single-stage procedure for walled-off pancreatic
necrosis. Ann Surg 2020;271:163-8. 10.1097/SLA.0000000000003048 [PubMed]
23. Moody N, Adiamah A, Yanni F, et al. Meta-analysis of randomized clinical
trials of early versus delayed cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis. Br
J Surg 2019;106:1442-51. 10.1002/bjs.11221 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM. Appropriate timing of
cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-
associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections. Ann
Surg 2004;239:741-9; discussion 749-51.
10.1097/01.sla.0000128688.97556.94 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google
Scholar]
25. Chen H, Li F, Sun JB, et al. Abdominal compartment syndrome in patients
with severe acute pancreatitis in early stage. World J
Gastroenterol 2008;14:3541-8. 10.3748/wjg.14.3541 [PMC free article] [PubMed]
26. van Geenen EJ, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Lack of consensus on
the role of endoscopic retrograde cholangiography in acute biliary pancreatitis
in published meta-analyses and guidelines: a systematic
review. Pancreas 2013;42:774-80. 10.1097/MPA.0b013e318287d208 [PubMed]
27. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally
invasive approach to necrotizing pancreatitis improves
outcome. Gastroenterology 2011;141:1254-63. 10.1053/j.gastro.2011.06.073
28. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or
open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:1491-
502. 10.1056/NEJMoa0908821 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, et al. Interventions for necrotizing
pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus
conference. Pancreas 2012;41:1176-94. 10.1097/MPA.0b013e318269c660
30. Mouli VP, Sreenivas V, Garg PK. Efficacy of conservative treatment, without
necrosectomy, for infected pancreatic necrosis: a systematic review and meta-
analysis. Gastroenterology 2013;144:333-340.e2. 10.1053/j.gastro.2012.10.004
31. Bradley EL, 3rd, Allen K. A prospective longitudinal study of observation
versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J
Surg 1991;161:19-24; discussion 24-5. 10.1016/0002-9610(91)90355-H [ PubMed]
32. da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC, et al. Staged multidisciplinary
step-up management for necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2014;101:e65-79.
10.1002/bjs.9346 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Necrosectomía
transgástrica endoscópica versus necrosectomía quirúrgica para la pancreatitis
necrosante infectada: un ensayo aleatorizado. JAMA 2012; 307 :1053-
61. 10.1001/jama.2012.276 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]

Actualizado de Manejo Quirúrgico de Pancreatitis

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Actualizado de Manejo Quirúrgico de Pancreatitis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Colecistectomía en el mismo ingreso versus

colecistectomía diferida para la pancreatitis biliar aguda

Los criterios de inclusión y exclusión

Los 1833 pacientes se dividieron en el grupo SA-LC ( n = 913) o el grupo

Eventos relacionados con cálculos biliares

Disponibilidad de datos y materiales.

contenido descargable Colecistectomía laparoscópica diferida

LOS Duración de la estancia

MABP Pancreatitis biliar aguda leve

Antiguo Testamento tiempo operatorio

Contribuciones de los autores

Consentimiento para publicación

Nota del editor

Información del colaborador

Información del artículo

Departamento de Cirugía Hepatobiliar, Hospital Popular de Dongyang, 60 West Wuning

Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional

20. McCullough LK, Sutherland FR, Preshaw R, Kim S. Gallstone pancreatitis:

21. Egin S, Yesiltas M, Gokcek B, Tezer H, Karahan SR. Early laparoscopic

29. Guadagni S, Cengeli I, Palmeri M, Bastiani L, Bertolucci A, Modesti M,

46. Vipperla K, Papachristou GI, Easler J, Muddana V, Slivka A, Whitcomb DC,

Gastroenterología de primera línea

guía práctica para el manejo de la pancreatitis aguda

Colecciones en pancreatitis severa

Las indicaciones para drenar colecciones pancreáticas incluyen infección y

Pancreatitis inducida por alcohol

Pancreatitis por cálculos biliares

Informe NCEPOD (2016)

Financiamiento: Los autores no han declarado una subvención específica para esta

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Procedencia y revisión por pares: No encargado; revisado por pares externos.

Declaración de intercambio de datos: No hay datos no publicados en este artículo.

Información del artículo

George Goodchild , 1 Manil Chouhan , 2 y Gavin J Johnson 1

Hospital, Londres, NW1 2BU, Reino Unido; ten.shn@2nosnhoj.nivag

2. McLean R, Jones M, Kanakala V, et al. . PWE-204 Pancreatitis aguda:

6. Lee JK, Enns R. Revisión de la pancreatitis idiopática . World J

7. Binker MG, Cosen-Binker LI. Pancreatitis aguda: el factor estrés . World J

8. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Pancreatitis aguda . La

11. Yang R, Tenhunen J, Tonnessen TI. HMGB1 y las histonas desempeñan un

12. Staubli SM, Oertli D, Nebiker CA. Marcadores de laboratorio que predicen la

16. Mookadam F, Cikes M. Imágenes en medicina clínica. Signos de Cullen y

19. Manfredi R, Brizi MG, Canadè A, et al. . Imágenes de pancreatitis

30. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. . Comparison of BISAP,

52. O'Reilly DA, McPherson SJ, Sinclair MT, et al. . 'Tratar la causa': el informe

Consenso y controversia entre las guías de cirugía de

Fuentes de datos y proceso de selección de literatura

Evaluación de la calidad de las directrices

Pautas para la evaluación de ítems y evidencias relacionadas

Evaluación de la calidad de las guías

Ítems recomendados y mayor evidencia de apoyo en las guías

Indicaciones de CPRE de emergencia: la pancreatitis aguda

Indicaciones para la intervención quirúrgica.

(I) En pacientes con síndrome compartimental abdominal (SCA), una presión

(III) Para pacientes con colecistitis necrosante aguda (grado de recomendación: B,

(I) Actualmente se recomienda el enfoque escalonado para el tratamiento de la

(II) En pacientes con WON y síndrome del conducto pancreático desconectado, se

(I) En pacientes con pancreatitis aguda biliar leve, se recomienda la

Indicaciones de cirugía abierta: en el caso de que el

Información del artículo

Department of Gastrointestinal Surgery, Second Affiliated Hospital of Kunming Medical

University/Second Faculty of Clinical Medicine, Kunming Medical University, Kunming,

Hospital of Kunming Medical University, Qujing, China;