Anatomía y fisiología de la glándula tiroides

Anatomía
La glándula tiroides es un órgano endocrino situado en el cuello. Su posición, cerca del
cartílago tiroideo le proporciona el nombre a este órgano pues tiroides deriva de la palabra
Griega "thyros" que significa escudo -originalmente se creía que protegía la laringe.
Embriológicamente la tiroides se desarrolla en la base de la lengua de la fusión de tres
estructures y desciende desde donde su ubica durante la gestación a su posición final en la parte
anterior del cuello.

La tiroides madura consiste en dos lóbulos laterales unidos por el istmo y está envuelta en una
cápsula delgada. El parénquima de la tiroides se subdivide en lóbulos por tabiques fibrosos,
cada uno de estos lóbulos consiste en numerosas unidades funcionales conocidas como
folículos. Cada folículo está recubierto de células foliculares cuboidales y contiene coloide rico
en tiroglobulina. La tiroides es altamente vascularizada y tiene una amplia red de capilares y
arterias que rodean y suplen los folículos individualmente. Cada folículo esta rodeado de una
membrana basal y en medio de la cual hay células parafoliculares que contienen calcitonina
(células secretoras C). Los dos tipos de células se pueden distinguir fácilmente especialmente
por medio de la microscopia de electrón pues estas son morfológicamente diferentes. Las
células foliculares tienen un núcleo basal con cromatina homogénea y un retículo endoplásmico
rugoso bien formado. Poseen también vesículas secretoras apicales y pequeñas mitocondrias.
Las células C en contraste muestran numerosos gránulos neurosecretores que contienen
calcitonina.

Anatomy of the thyroid.

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Fisiología
Las hormonas tiroideas T3 (tri-iodotironina) y T4 (tiroxina) son sintetizadas en la glándula. Se
producen mayores cantidades de T4 que de T3 pero T4 es convertida a su forma mas activa, T3
en algunos tejidos periféricos como el hígado, riñón y músculo mediante una reacción de
deiodinación. La síntesis de estos incluye la concentración de yodo por parte de las células
foliculares usando una bomba Na+ K+ ATPasa (atrapador de yodo). Una vez dentro de las
células el yodo es rápidamente oxidado a una forma más reactiva. Este es luego organizado
mediante la unión a aminoácidos de tirosina para formar tiroglobulina. Antes de la secreción de
tiroglobulina al coloide este sufre una reacción de acoplamiento para formar T3 y T4 que se
mantiene atado a la proteína. Cuando las células foliculares son estimuladas por la tirotropina
(hormona estimuladora de la tiroides o TSH) de la pituitaria, el coloide es tomado por las
células mediante el proceso de endocitosis donde las enzimas degradan la tiroglobulina y
liberan las unidades yodadas. El control en la liberación de TSH es regulado por otra hormona
llamada hormona liberadora de tirotropina (TRH) que es sintetizada y secretada por el
hipotálamo. El control general de este sistema ocurre a través de un mecanismo de
retroalimentación negativa con T3 y T4 actuando en la glándula pituitaria y el hipotálamo para
prevenir o restringir la liberación de TSH y TRH respectivamente.

Cuando la T3 y T4 son liberadas a la circulación, éstas se combinan con proteínas plasmáticas,

principalmente la globulina fijadora de tironina (TBG). Menos de un 1% de estas yodotironinas
están libres en la circulación -ésta es la proporción activa. Las acciones de T3 y T4 en la
periferia incluyen el incremento de la tasa metabólica basal de la mayoría de las células del
cuerpo, incrementando la lipólisis y el metabolismo de los carbohidratos, potenciando el efecto
de las catecolaminas en el corazón y el sistema nervioso central e incrementado el metabolismo
de las proteínas particularmente la degradación. De este listado es claro que un disbalance de
las hormonas tiroideas tales como en el hiper o hipotiroidismo habrá un efecto drástico en el
cuerpo.
 N
ódulos Tiroideos
Los nódulos palpables en la tiroides afectan un 4% a 7% de la población adulta con un
predominio femenino, a pesar que se ha predicho que entre un 40% y un 70% de los
adultos pueden tener nódulos clínicamente no-detectables solo identificables
mediante ultrasonido o autopsia. La gran mayoría de estos nódulos son benignos, con
solo un 5% a 10% confirmados como malignos. Claramente la resección quirúrgica de
todos los nódulos tiroideos palpables o detectados incidentalmente resultaría en un
gran número de individuos innecesariamente expuestos a los riesgos de la cirugía.

 Anormalidades Congénitas
o Quistes del conducto tirogloso
 Lesiones inflamatorias
o Tiroiditis aguda/subaguda/crónica
o Nódulos regenerativos compensatorios
 Hiperplasia
 Neoplasia
o Benigna
o Maligna
 La clasificación de la OMS de los tumores de
tiroides (1988)
I. Tumores epiteliales
 Benignos

o ?Adenoma folicular y variantes

o Otros incluyendo el adenoma trabecular hialinizante

 Malignos

o Carcinoma folicular incluyendo los subtipos mínimamente

invasivo, extensamente invasivo y pobremente diferenciado.

o Carcinoma papilar y variantes incluyendo el microcarcinoma

papilar, variante folicular y variante esclerosante difusa.

o Carcinoma indiferenciado (anaplásico)

o Otros

II Tumores no epiteliales
 Benigno

 Maligno

o Angiosarcoma

o Otros

III. Linfomas malignos

IV. Tumores misceláneos

Pruebas diagnósticas en los nódulos tiroideos

La historia clínica y el examen físico son el primer paso en el enfoque de la
investigación de los nódulos tiroideos; sin embargo estos no son suficientemente
precisos por si mismos. El ultrasonido, que puede discriminar entre nódulos sólidos y
quísticos, no predice la malignidad en forma confiable. Las imágenes con radio
nucleótidos no es útil en la identificación de lesiones malignas: la mayoría de los
carcinomas aparecen como nódulos “fríos” (con ineficiente captura de yodo) pero
ocurre igualmente con los nódulos benignos, mientras que los nódulos calientes son
casi siempre benignos. La aspiración con aguja fina ha probado ser la prueba más
valiosa en la identificación de pacientes con cáncer de tiroides, disminuyendo de
manera significativa el número de pacientes sometidos a cirugía.

La aspiración con aguja fina de tiroides fue introducida por Soderstrom in 1952 y para
1980 el Instituto Karolinska de Estocolmo había acumulado la experiencia de más de
20.000 casos. Es un método simple, seguro y preciso de diagnóstico de las
condiciones malignas de la tiroides y es con mucho la prueba diagnóstica más costo-
efectiva. La sensibilidad general promedio es cerca del 83% y la especificidad cerca
del 92%. Sin embargo estas cifras pueden incrementarse significativamente cuando el
citopatólogo realiza el aspirado y evalúa el material inmediatamente.

Indicaciones para la aspiración con aguja fina

La principal indicación para la aspiración con aguja fina es un nódulo solitario o un
nódulo dominante en un bocio multinodular. Solo un pequeño porcentaje de los
nódulos es maligno (cerca del 5%). Es más probable que sea maligno en las
siguientes condiciones: edad, menor de 20 o mayor de 70 años, hombre, historia de
radiación en el cuello, historia familiar de cáncer de tiroides, NEM tipo 2, glándula
tiroides firme, irregular y fija, linfadenopatía cervical.

Técnica de la aspiración
La aspiración que puede ser guiada mediante la palpación o el ultrasonido, se realiza
cuando el paciente esta en posición supina o sentado con el cuello hiperextendido.
Preguntando al paciente que trague saliva facilita la localización del nódulo mientras
se sostiene este con una mano.

La aguja pequeña (25-27 G) se inserta en la periferia del nódulo, y con un movimiento

de arriba abajo se toma la muestra, la aguja se rota y luego se extrae tan pronto como
aparezca sangre. El paciente no debe tragar saliva durante el procedimiento. El uso
de una aguja muy fina no es doloroso (no se necesita anestesia) y reduce el
sangrado, evitando la contaminación de una muestra con la sangre y así aumentado
su calidad.

Al menos dos pases se deben realizar; un citopátologo debe estar presente para
evaluar si la muestra es adecuada, o realizando el aspirado directamente. Si un quiste
es aspirado, se debe tomar una muestra del área sólida residual. Solo si el nódulo
aparece calcificado o fibroso se debe realizar una siguiente aspiración con pistola de
Franzen (soporte de jeringa)
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Preparación de las láminas

Las células son expulsadas y extendidas en una lámina. Como un adjunto de los
extendidos, la aguja se debe enjuagar y colocar en un contenedor. La
suspensión se puede usar para centrifugar para preparaciones de capa fina o
bloque celular. Las ventajas de las preparaciones de capa fina sobre los frotis
incluye la reducción de sangre y el menor tiempo de estudio, pero se necesita el
ajuste a alteraciones menores en la apariencia celular. Los frotis pueden ser
fijados en alcohol y teñidos con Papanicolaou o secados al aire para tinción de
tipo de Romanowsky. Las características nucleares son mejor apreciadas con la
tinción de Papanicolaou, mientras que la tinción del tipo de Romanowsky es útil
para evaluar los detalles citoplasmáticos y el material extracelular, tal como el
coloide.

Muestras adecuadas
Las muestras pueden ser no satisfactorias debido a la presencia de sangre, frotis muy
gruesos, fijación al aire de frotis fijados con alcohol o un número inadecuado de
células foliculares.

Las muestras que contienen por lo menos cinco grupos de células foliculares, cada
uno compuesto de al menos diez células, son consideradas satisfactorias para
evaluación.

Con experiencia, la tasa promedio de “no satisfactorios” es de un 5% a un 10%. Es

incorrecto considerar muestras no satisfactorias o no diagnósticas como negativas. La
tasa más baja de no satisfactorios se alcanzara mediante una cooperación cercana
entre el clínico y el citopátologo y con la evaluación inmediata del material.
 
Evaluación de la muestra
Varias características se deben considerar en la evaluación de una muestra:

 El tipo de célula (tal como célula tiroidea, macrófagos, linfocitos)

Thyrocytes and macrophages. Fluid colloid in the background, bland thyrocytes and pigmented macrophages.
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 

 La cantidad y tipo de coloide (escaso-abundante, fluido-denso)

Colloid: Fluid but relatively thick colloid with the typical cracks which are produced with air drying. These are
artefacts which are useful in recognising colloid.
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 

 La celularidad (escasa, moderada o marcada)

Less cellular but diagnostic smear showing groups of bland thyroid cells in a microfollicular arrangement, bare nuclei
of thyroid cells and fluid colloid in the background. A few macrophages are also present. This pattern is associated
with benign disease.
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 La arquitectura (monocapas, grupos apiñados, sábanas, macro/microfolículos,

grupos papilares, células aisladas)
Sheets of bland thyroid cells. A monolayered sheet of bland thyroid cells. Note the regular distribution of the nuclei
and cytoplasm and very fine chromatin with small nucleoli.
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 La presencia de núcleos desnudos
 Características citológicas (citoplasma, núcleo)

En lesiones neoplásicas las muestras son con frecuencia altamente celulares. Las
sábanas planas son comunes en el bocio y los adenomas macrofoliculares, pero
pueden también estar presentes en carcinomas. Los macrofolículos están usualmente
asociados con el bocio multinodular y los adenomas macrofoliculares. Un predominio
de microfolículos puede ser sugestivo de neoplasia folicular. Los grupos papilares, con
células recubriendo un tallo fibrovascular, son característicos del carcinoma papilar.
Los frotis con una alta proporción de coloide a células foliculares usualmente es
indicativo de un nódulo benigno.

Características citológicas:
 citoplasma (cantidad, tinción)
 patrón de cromatina
 membrana nuclear (suave o irregular)
 hendiduras nucleares y pseudoinclusiones
Abundant cytoplasm containing granules. A group of large non cohesive cells with abundant dense, cytoplasm
containing granules. The nuclei are single or multiple and pleomorphic. The differential includes Hürthle cells
(oncocytic change), “squamoid" cells in papillary carcinoma or goitre and atypical cells in anaplastic carcinoma.
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Aspirado negativo (benigno)
Esta categoría representa la mayoría de aspirados con aguja fina, las proporciones de
series diferentes varían de 50% a 75%. Entre un 60% a 85% de aspirados negativos
son obtenidos de nódulos dominantes en una hiperplasia nodular o nódulos
dominantes en un bocio no tóxico. Las muestras negativas restantes son obtenidas de
otras lesiones benignas, tales como quistes, lesiones inflamatorias (p.ej, tiroiditis), o
adenomas claramente identificables ( a pesar que la mayoría de los citopatólogos
agrupan los adenomas como sospechosos).

Debido a que la sensibilidad del aspirado con aguja fina de tiroides es alta, la mayoría
de los nódulos con resultados negativos no justifican la escisión quirúrgica. Un
aspirado negativo sin embargo no es conclusivo de ausencia de malignidad,
particularmente porque el aspirado con aguja fina tiene una tasa de falsos negativos
entre 1% y 11%. Si la sospecha clínica persiste, se recomiendan otras investigaciones
y/o escisión quirúrgica. También es práctica actual que aun los nódulos benignos con
poca o ninguna sospecha clínica sean seguidos, frecuentemente con otros aspirados
con aguja fina antes que el paciente sea dado de alta.
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Aspirados positivos (malignos)

El cáncer de tiroides (a pesar de ser el tumor maligno endocrino más común) es raro,
representando menos de un 1% de los tumores sólidos. La incidencia anual de
tumores malignos de tiroides en el Reino Unido es aproximadamente 2.3 por 100.000
mujeres y 0.9 por 100.000 hombres. Los tumores malignos primarios de tiroides se
pueden dividir en diferenciados (carcinomas papilar y folicular), medular y anaplásico,
estando en proporciones de 94%, 5% y 1% respectivamente para áreas con suficiente
yodo. A pesar que el pronóstico es altamente variable entre los diferentes tipos, se
estima que en general  solo un 9% de pacientes que es diagnosticado con cáncer de
tiroides muere por esta enfermedad.

Los linfomas No-Hodgkin –a pesar de ser raros- pueden también comprometer la

tiroides como un tumor secundario. Como los linfomas primarios usualmente ocurren
en un fondo de tiroiditis de Hashimoto (y son por lo tanto difíciles de diferenciar
citológicamente y clínicamente) son algunas veces causa de falsos-negativos, y son
frecuentemente clasificados como sospechosos en vez de positivos.

Criterios generales de malignidad

o Alta celularidad
o Grupos tri-dimensionales
o Coloide denso escaso o ausente
o Ausencia de núcleos desnudos
o Células individuales con citoplasma denso o granular
o Membrana nuclear compleja (hendiduras-pseudoinclusiones)
o Cromatina gruesa y granular 

Aspirados sospechosos
En algunos casos puede ser difícil diferenciar entre una lesión benigna y una maligna,
particularmente cuando puede haber una sobreposición de características citológicas.
Las neoplasias foliculares son frecuentemente reportadas en esta categoría, puede
ser difícil diferenciar citológicamente entre carcinoma folicular/de célula de Hurtle y
adenoma. Casos “sospechosos” pueden ser: sospechoso de carcinoma papilar,
sospechoso de neoplasia folicular, sospechoso de neoplasia de Células de Hurtle.
60% de los nódulos reportados como “sospechoso de carcinoma papilar” son
malignos, comparados con solo un 10% a 15% de los nódulos reportados como
“sospechoso de neoplasia folicular o de célula de Hurtle” que resultan malignos.

Definición de sospechoso:
 Toda lesión folicular con atipia citológica
 Toda lesión papilar sin los criterios nucleares del carcinoma papilar de tiroides
  Todas las lesiones puras de células de Hürthle
 Todas las lesiones linfoides monomórficas.

Tiroiditis aguda
La tiroiditis aguda, una condición rara debida a infección bacteriana, es usualmente
diagnosticada clínicamente, sin la necesidad de aspiración de aguja fina. Los
aspirados están compuestos predominantemente por neutrófilos y restos celulares
inflamatorios; las células tiroideas epiteliales son escasas y degeneradas.

Tiroiditis granulomatosa subaguda (De Quervain)

Es una enfermedad rara y autolimitada, usualmente dura varios meses, se caracteriza
por un aumento de tamaño de la glándula tiroides y dolor local. Es una condición
inflamatoria granulomatosa que lleva finalmente a la fibrosis de la glándula. 

Características citológicas diagnósticas

 Granulomas
 Células gigantes
 Linfocitos y neutrófilos

Las muestras citológicas contienen agregados nodulares de histiocitos, linfocitos y

neutrófilos. Usualmente se encuentran las células epitelioides y las células gigantes
multinucleadas de los granulomas, pero no son específicas de esta condición. Las
células foliculares muestran características degenerativas como los gránulos
paravacuolares y algunas veces cambios de células Hurtle (Citoplasma granular 

Diagnóstico diferencial
 Tiroiditis de Hashimoto

El diagnóstico diferencial incluye condiciones inflamatorias tales como la tiroiditis de

Hashimoto que puede ser diferenciada clínicamente de la tiroiditis subaguda y
neoplasias (tales como el carcinoma anaplásico). El abundante citoplasma granular o
espumoso y el patrón de cromatina ayudan a identificar las células como histiocitos
benignos 

Tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto)

Esta es una enfermedad autoinmune en la cual el parénquima es virtualmente
reemplazado por un infiltrado linfoide con centros germinales, algunas veces con una
marcada fibrosis en casos de enfermedad de larga duración. Varios autoanticuerpos
han sido identificados en pacientes afectados, tales como anticuerpos contra los
antígenos microsomales tiroideos y contra receptores de TSH.
La glándula está usualmente aumentada de tamaño, no es dolorosa, y puede tener o
no tener nódulos. Algunos pacientes pueden ser hipertiroideos o eutiroideos al
principio, pero más tarde la mayoría se hacen hipotiroideos.

Características citológicas diagnósticas

 Población mixta de linfocitos
 Macrófagos con cuerpos tingibles
 Agregados linfohistiocíticos
 Células de Hürthle

Los aspirados son usualmente celulares, compuestos predominantemente por

linfocitos (pequeños linfocitos, centroblastos y centrocitos) que pueden ser
intraepiteliales y células plamáticas. También se encuentran presentes agregados
linfohistiocitarios y macrófagos con cuerpos tingibles. Pueden verse grupos
ocasionales de células tiroideas, usualmente con cambios degenerativos y morfología
oncocítica: estos tienen abundante citoplasma eosinófilo granular y núcleo aumentado
de tamaño (Metaplasma de célula Hürthle). Pueden también estar presentes células
gigantes multinucleadas. El coloide es usualmente escaso o ausente.

El diagnóstico citológico es usualmente sencillo y necesita confirmación mediante la

identificación serológica de autoanticuerpos.

Diagnóstico diferencial
 Linfoma No Hodgkin
 Neoplasia de células Hürthle

La prevalencia de linfoma es mayor en pacientes con tiroiditis de Hashimoto; el

linfoma usualmente consiste en una población uniforme de células linfoides atípicas.
Los tumores de célula Hürthle deben diferenciarse de los nódulos celulares de Hürthle
hiperplásicos, que pueden ocurrir en la tiroiditis de Hashimoto; las células de tumores
usualmente tienen nucléolo prominente y son menos cohesivas que las células de
tiroiditis.

Enfermedad de Riedel
Es una enfermedad rara caracterizada por una fibrosis densa que reemplaza el
parénquima de la tiroides y se extiende a las estructuras circundantes, resultando en
una masa dura en el cuello que clínicamente semeja un carcinoma.

La aspiración usualmente es seca debido a la densa fibrosis.

Bocio multinodular
Es un aumento nodular de la glándula tiroides, debido a alteraciones en la producción
hormonal,  la tiroides es frecuentemente asimétrica y algunas veces extrema. Las
células foliculares sufren hiperplasia, llevando a la formación de varios nódulos. Los
nódulos, que son usualmente no encapsulados, pueden variar considerablemente en
su apariencia microscópica: algunos de ellos están compuestos de grandes
macrofolículos llenos con coloide, otros son más celulares con muy poco coloide. El
crecimiento de estos nódulos lleva a la hemorragia, cicatrización, formación de
microquistes y calcificación distrófica.  

Características citológicas diagnósticas

 Células tiroideas con citología blanda en folículos o sábanas planas
 Abundante coloide
 Histiocitos espumosos

Cambios asociados a la radiación

Los cambios morfológicos a largo plazo pueden ocurrir en la tiroides de pacientes que
recibieron irradiación externa del cuello (usualmente como tratamiento para lesiones
malignas) o la administración de yodo radioactivo (que es usado para el tratamiento
del hipertiroidismo)

Características citológicas diagnósticas

 Sábanas (macrofolículos)
 Aumento de tamaño celular
 Proporción núcleo-citoplásmica normal
 Cambios de célula de Hurtle
 Vacuolización citoplasmática
 Atipia nuclear marcada
 Variación marcada del tamaño (núcleos gigantes)
 Hipercromasia
 Cromatina gruesa granular, nucléolos prominentes
 Hendiduras, pseudoinclusiones
 Núcleos desnudos

Las células foliculares que han sufrido cambios por radiación tienen que ser
diferenciadas de las células neoplásicas, a pesar que la irradiación externa esta
asociada con un aumento en el riesgo de carcinoma. No es frecuente observar una
arquitectura microfolicular, como en las neoplasias foliculares. No está presente el
patrón de células aisladas del carcinoma anaplásico. Ocasionalmente se observan
algunos de los rasgos del carcinoma papilar (pseudoinclusiones y hendiduras), pero
otros hallazgos como el pleomorfismo nuclear y la hipercromasia no son típicos.

Las lesiones foliculares

Las lesiones foliculares incluyen el adenoma folicular y el carcinoma folicular. El
carcinoma papilar también deriva de las células foliculares, pero se diferencia de las
otras lesiones por sus rasgos nucleares característicos.

Mientras que para algunas condiciones tales como la tiroiditis de Hashimoto y el

carcinoma papilar, la aspiración con aguja fina puede ser diagnóstica, para las
lesiones foliculares esta representa un procedimiento de screening. De hecho, el
diagnóstico de estas lesiones no se puede realizar en la muestra citológica sola, se
necesitan los criterios histológicos (tales como al invasión de la capsula o la invasión
vascular). La distinción morfológica de nódulos hiperplásicos adenomatosos,
carcinoma folicular bien diferenciado y variantes foliculares del carcinoma papilar es
difícil, aun para los citólogos con amplia experiencia en aspiración con aguja fina de
tiroides. Se han realizado intentos para aumentar el diagnóstico prequirúrgico de los
nódulos tiroideos mediante el uso de instrucciones estrictas para la obtención de
muestras adecuadas y la inclusión de características clínicas (tales como el sexo,
tamaño del nódulo, características de la glándula a la palpación).

La aspiración con aguja fina puede ser útil en la identificación de lesiones foliculares
que son sospechosas de malignidad. La arquitectura es lo que diferencia un nódulo
folicular “citológicamente benigno” de uno “citológicamente sospechoso”. Los
carcinomas foliculares rara vez son macrofoliculares: están usualmente compuestos
predominantemente de microfolículos y trabéculas o cordones de células apiñadas. La
presencia de estos patrones arquitectónicos hace que el nódulo sea diagnosticado
como citológicamente sospechoso. La celularidad, el tamaño de las células y la
cantidad del coloide apoyan la evaluación de la muestra; es muy poco probable que
las lesiones predominantemente macrofoliculares sean carcinomas.

 Lesiones foliculares citológicamente benignas

 Lesiones foliculares citológicamente sospechosas

Lesiones foliculares citológicamente benignas

Características citológicas diagnósticas       
 Baja o moderada celularidad
 Células cohesivas
 Patrón de predominio microfolicular
 Células foliculares uniformes, regularmente espaciadas.
 Núcleos redondos, cromatina finamente granular
 Citoplasma escaso o moderado
 Algunos macrófagos
 Núcleos desnudos

El coloide es usualmente abundante, aparece como gotas amorfas o como una

película delgada translúcida con burbujas y fisuras lineares.
Algunas lesiones foliculares benignas son hipercelulares y  pueden presentar atipia
citológica focal. Pueden encontrarse ocasionales células alargadas, en forma de huso,
representando elementos del estroma reactivo o células foliculares alteradas
recubriendo áreas de degeneración quística. También pueden ocurrir cambios de
células de Hurtle focales. Si los microfolículos son escasos y la atipia es focal, se
debe realizar un diagnóstico de un nódulo benigno citológicamente, aun si la muestra
es celular. Los pacientes con este diagnóstico tienen que tener un seguimiento a
intervalos apropiados.

A microbiopsy from a nodular goitre. A thick fragment in which round 3D follicles are separated by collagenous
stroma. Orangiophilic colloid is visible inside some follicles whose contours are round. Where thinner a monolayer
arrangement can be identified. 
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A microfollicular pattern:
A microfollicular pattern. A microfollicular pattern (MGG); cells appear uniform and no crowding is observed,
however few discohesive cells maintain their cytoplasm. 
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Adenoma folicular
Esta es una neoplasia benigna, que se presenta como un nódulo individual,
usualmente no es mayor de 3cm de diámetro. Algunos de estos pueden producir
hormonas tiroideas y consecuentemente causar hipertiroidismo (adenomas
funcionales o “calientes”). El patrón histológico puede variar: macrofolicular
(compuesto de grandes folículos llenos con coloide), microfolicular (con folículos más
pequeños), trabecular (con células foliculares organizadas en cintas)

Clasificación (Sin significado pronóstico)

 Simple
 Microfolicular
 Trabecular
 Oxifílico
 Atípico
 Papilar
 Células en anillo de sello

Microfollicular groups:
Microfollicular groups - These microfollicles are lined by thyrocytes showing a round nucleus with 'open' chromatin,
abundant clear delicate cytoplasm with 'flares'. These findings are in keeping with functioning cells. 

 

 Lesiones foliculares citológicamente sospechosas

Características citológicas diagnósticas
 Alta celularidad
 Patrón predominantemente microfolicular o trabecular
 Apiñamiento, superposición de células
 Alteraciones celulares (atipia leve, aumento uniforme de tamaño)
 Escaso coloide o ausencia de coloide

Varias de estas características deben estar presentes para diagnosticar una lesión
folicular como “citológicamente sospechosa”. Es poco común encontrar marcada
atipia celular, o mitosis. Los macrófagos estan ausentes. Los núcleos desnudos son
inusuales o están ausentes.

Hay un criterio único suficiente para diferenciar los nódulos benignos de los
sospechosos. La presencia de varias de estas características aumenta la probabilidad
de malignidad, y en este caso se debe hacer el diagnóstico de nódulos foliculares
citológicamente sospechosos. Todos los aspirados que están compuestos por una
población única de células de Hurthle son sospechosos por definición.

El diagnóstico diferencial incluye otras neoplasias de tiroides. Las hendiduras

nucleares y pseudoinclusiones pueden estar presentes de manera focal en algunos
adenomas foliculares y carcinomas. Si es focal, estos no deben llevar a un diagnóstico
de carcinoma papilar pero deben definir la lesión como sospechosa. En los llamados
adenomas trabeculares hialinizados, los frotis muestran células ovales o en forma de
huso en agregados o aisladas. Pistas para el diagnóstico correcto son la formación de
células en espiral o en series paralelas y el material hialino amorfo y la zona clara
perinuclear (halos). La variante de células claras del carcinoma folicular puede ser
confundida con algunos de los tumores de paratiroides o el carcinoma metastático de
células renales, pero las células son usualmente positivas con inmunotinciones para
tiroglobulina.

Cerca de un 30% a 40% de los casos diagnosticados como “nódulos foliculares

sospechosos” son confirmados como malignos. Entre estos, solo un 50% a 75% son
carcinomas foliculares, mientras que los otros son confirmados como variantes
foliculares del carcinoma papilar.

La clasificación Thy ha sido diseñada clínicamente para separar las lesiones de alto
riesgo de malignidad de aquellas que tienen bajo riesgo. En ambos casos, el cirujano
ofrecerá la escisión del nódulo pero remarcará que en la primera (Categoría thy 4) el
riesgo es de un 80% aproximadamente mientras que la última (Thy3) es de
aproximadamente un 20%. En pacientes con un diagnóstico de “nódulo folicular
sospechoso” la lobectomía es usualmente llevada a cabo; si se diagnostica carcinoma
en el análisis histológico, se recomienda la tiroidectomía completa. 

Se han recomendado las técnicas adjuntas para diferenciar entre lesiones foliculares
benignas y sospechosas. Los análisis morfológicos y de imágenes han demostrado no
ser lo suficientemente precisos para los propósitos clínicos. Las mediciones de DNA
mediante la citometría de flujo tampoco son útiles; de hecho, la aneuploidía no
garantiza que un tumor sea maligno. La inmunohistoquímica para MIB-1 no es de gran
valor, puesto que la actividad proliferativa en los adenomas y carcinomas puede ser
similar. La inmunohistoquímica para galectin-3 parece ser prometedor en la práctica
clínica. La diferenciación  se puede hacer con marcadores genéticos: la translocación
t(2;3) es un marcador específico para el carcinoma folicular. 
Nuclei showing a coarse chromatin pattern and nuclear grooving. A follicular lesion with nuclei showing a coarser
chromatin pattern and nuvlear grooving.
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Carcinoma folicular
Representa el segundo cáncer más común de la tiroides (5% a 15% de las lesiones
malignas de tiroides). Es usualmente un nódulo solitario, pero a diferencia del
adenoma folicular, este muestra infiltración capsular e invasión vascular. El carcinoma
folicular se divide usualmente en dos subtipos histológicos: mínimamente invasivo con
un pronóstico muy bueno y el extensamente invasivo con pronóstico muy pobre, que
tiende a dar metástasis a pulmones y huesos. 

An MGG stain of an FNA from a follicular carcinoma. This case was mistakenly thought to be a medullary carcinoma
because of the presence of cytoplasmic granules; it proved to be a follicular carcinoma. The granules are not the fine
metachromatic ones found in medullary carcinoma and probably represent lysosomes. In our experience the vast
majority of follicular carcinomas are labelled as suspicious follicular lesions.
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Tumores de las células de Hürthle
Las células de Hürthle (oncocitos) son células foliculares alteradas que tienen
numerosas mitocondrias. En los frotis citológicos, aparecen como células poligonales,
con un citoplasma amplio y finamente granular, de color púrpura en la tinción MGG y
naranjofilo con la tinción de Papanicolaou. Estas células pueden ser binucleadas,
tener los núcleos grandes,  y ser de tamaños variables, frecuentemente poseen
nucléolos prominentes.

Las células de Hurtle son comunes en la tiroiditis de Hashimoto y en el bocio

multinodular, donde pueden formar nódulos macroscópicos. Las células de Hurtle
benignas son usualmente cohesivas y carecen de nucléolos prominentes; a veces
puede encontrarse un leve o moderado pleomorfismo. En la tiroiditis de Hashimoto,
están mezcladas con numerosos linfocitos. En el bocio nodular, están
mezcladas con macrófagos y coloide.

En los tumores de células de Hurtle los aspirados están generalmente compuestos de

una población de células de Hurtle puras. Las células son usualmente dispersas, pero
pueden verse algunos agregados. Frecuentemente se encuentran núcleos vesiculares
y nucleolos prominentes. En el caso de la neoplasia de células de Hurtle, las células
foliculares normales no están presentes al igual que los abundantes linfocitos; puede
verse coloide.

El diagnóstico diferencial incluye algunas variantes del carcinoma papilar, tales como
célula alta/rosa y oncocítica. Más aun, rara vez los tumores de células de Hurtle
muestran arquitectura papilar (neoplasia papilar oncocítica). Las variantes del
carcinoma papilar pueden excluirse por la ausencia de las características nucleares
típicas en casi todos los casos. Los carcinomas metastáticos de células renales
pueden simular las neoplasias de células de Hurtle, pero la inmunocitoquímica para
factor de trascripción tiroideo 1 (TTF-1) que es positivo en las células de Hurtle y
foliculares, es negativo en las células del carcinoma de células renales. El carcinoma
medular de tiroides muestra un patrón de células dispersas y una apariencia citológica
que puede imitar la neoplasia de células de Hurtle. Los nucleolos prominentes están
ausentes en el carcinoma medular. Con la tinción de MGG, los gránulos de las células
de Hurtle son azules, los de las células del carcinoma medular son rojos.
A low power view of a FNA from a Hürthle cell neoplasm (MGG). A pure population of Hürthle cells (MGG). Note
the pleomorphism which is apparent even at low power; this is not diagnostic of malignancy as it is a common feature
in these neoplasms, whether benign or malignant. In our experience it is rather monomorphism which is more
commonly associated with malignancy. In all cases definitive criteria for malignancy are exclusively histological
(capsular or vascular invasion). 




 

Tumores malignos
 Carcinoma papilar
 Carcinomas pobremente diferenciados  (Carcinoma insular)
 Carcinoma anaplásico
 Carcinoma medular
 Linfoma
 Carcinoma metastático

Carcinoma papilar
El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es uno de los tumores malignos más comunes de la
glándula tiroides (>80% de los cánceres de tiroides). Puede ocurrir a cualquier edad, pero la
mayoría de pacientes están entre los 30 y 50 años, muchos de ellos son mujeres (M:H 3:1).
Usualmente se presenta como un nódulo solitario, no funcional (“frio”), algunas veces con
linfadenopatía cervical debido a las metástasis. El pronóstico es usualmente muy bueno.
Muchos de los carcinomas papilares contienen uno de los oncogenes quimericos ret/PTC,
resultantes de re-arreglos que comprometen el oncogen ret en el cromosoma 10.

Características citológicas diagnósticas

 Papilas, sábanas microfolículos
 Cambios nucleares   
o Aumento de tamaño nuclear
o Cromatina “pulverizada” o en vidrio esmerilado
o Pseudoinclusiones nucleares y hendiduras
o Nucleolo ( pequeño o grande)
o Membrana nuclear irregular
 Apiñamiento nuclear y moldeamiento
 Citoplasma variable (escaso, escamoide, parecido a Hurtle, vacuolado)
 Cuerpos de psammoma
 Histiocitos (células gigantes multinucleadas)

Las características típicas de la arquitectura son las papilas (con células neoplásicas
recubriendo un tallo fibrovascular): los microfolículos se obsevan en la variante folicular del
carcinoma papilar. La variante de esclerosis difusa puede ser difícil de reconocer. También se
pueden encontrar variantes mixtas.

El reconocimiento de las formaciones papilares es muy útil pero no es necesario, pues este está
ausente en la variante folicular del carcinoma papilar. El diagnóstico no se basa en las
características arquitectónicas, se basa en los cambios nucleares característicos: hendiduras
longitudinales, pseudoinclusiones nucleares, un patrón de cromatina pálida y pulverizada. Un
rasgo característico del carcinoma papilar es el aumento de la densidad citoplásmica, que está
presente en la mayoría de los casos (66% a 100%) dando lugar a las llamadas “células
escamoides”

Se pueden encontrar coloide y en algunas ocasiones es abundante, este puede tener una
viscosidad anormal (coloide “chicle”) y puede tener la forma de hilos largos o manchas densas.
Los cuerpos de psamoma (que son calcificaciones laminadas) son un rasgo diagnóstico útil,
pero no se observa frecuentemente en los frotis citológicos. La presencia de degeneración
quística, usualmente con la presencia varios macrófagos en el frotis, puede llevar a diagnósticos
falsos negativos: se requiere siempre de células foliculares para considerar el frotis adecuado.

Las variantes agresivas del carcinoma papilar se pueden reconocer por el gran tamaño de las
células, las numerosas invaginaciones citoplasmáticas, el marcado pleomorfismo nuclear, la
cromatina gruesa o el citoplasma abundante, denso y  granular.

Dos variantes inusuales del carcinoma papilar tienen rasgos diagnósticos distintivos. La
variante de células altas (o células rosa) se caracteriza por las células con abundante citoplasma,
con los rasgos nucleares del carcinoma papilar. Debido al citoplasma “alto” y muchas veces
granular, pueden semejar las células Hurthle. El pronóstico es peor que el de la variante clásica
del carcinoma papilar. La variante de células columnares está compuesta de células apiñadas,
altas, columnares, con las características nucleares del carcinoma papilar.
Diagnóstico diferencial
o Nódulos benignos de tiroides (p.ej. bocio nodular)
o Neoplasia folicular
o Adenoma trabecular hialinizante
o Cambios por irradiación

A pesar que las hendiduras nucleares están usualmente presentes, son escasas en un 25% de los
casos y pueden estar ausentes en un 10% de casos. Las hendiduras nucleares pueden
encontrarse en otras lesiones benignas de tiroides tales como la tiroiditis y el bocio. Las
pseudoinclusiones nucleares son los calificativos más importantes del carcinoma papilar y
deben estar siempre presentes. Debido a que están siempre rodeadas de membrana nuclear,
tienen un margen muy nítido, que esta frecuentemente demarcado por un anillo de cromatina
condensada. A pesar que las pseudoinclusiones pueden estar presentes en otros tumores
primarios (tumor de células de Hurthle, carcinoma medular, carcinoma insular) o tumores
secundarios (melanoma) son excepcionales en condiciones benignas del tiroides. Asi en las
biopsias por aspiración de aguja fina, estas inclusiones representan un argumento fuerte para el
diagnóstico de cáncer, usualmente carcinoma papilar, cuando se combina con otras
características diagnósticas. La variante folicular del carcinoma papilar puede ser difícil de
distinguir de una lesión folicular; el patrón de la cromatina puede ser de ayuda. El adenoma
trabecular hialinizante puede tener las características nucleares del carcinoma papilar, y en la
mayoría de casos se diagnostica como sospechoso de o carcinoma papilar mediante la
aspiración por aguja fina. Solo el examen histológico puede hacer la diferenciación diagnóstica,
mostrando la encapsulación, arquitectura trabecular y la marcada hialinización del estroma.
Algunos de los rasgos nucleares (hendiduras y pseudoinclusiones) del carcinoma papilar
pueden ser ocasionalmente vistos en los nódulos benignos después de la administración de
yodo, pero en este caso los núcleos son hipercromáticos y de tamaño variable.

La aspiración con aguja fina es altamente precisa en el diagnóstico de CPT y debido a la

relativa incidencia de este tipo de tumor tiroideo esta explica la alta sensibilidad del aspirado
con aguja fina para lesiones malignas

Grados citológicos del carcinoma papilar 

Score
  Score 2 Score 3
1

Cell size = = 2 pmn = 3 pmn

 pmn

pseudoincl. x
<5 5-10 > 10
5 hpf

nuclear
pleomorphis mild moderate Severe
m

chromatin fine granular Coarse

 Bajo grado (puntaje <= 8) usualmente variante clásica en histología

 Intermedio (puntaje 9-11)
 Alto grado (puntaje>11) usualmente variantes agresivas en histología
A large fragment exhibiting a papillary configuration. A rather large papillary fragment with central stroma, with elongated
mesenchymal nuclei, lined by crowded epithelial cells, some showing a perpendicular cellular axis to the stroma.





Carcinoma medular
El carcinoma medular (CMT) representa cerca del 5% de los cánceres de tiroides. A
diferencia de los otros carcinomas que se originan de las células foliculares, el
carcinoma medular se origina de las células parafoliculares (células C) de la tiroides,
que sintetiza calcitonina. Cerca del 80% a 90% son esporádicos y ocurren en adultos,
el resto ocurre en niños con síndromes genéticos llamados neoplasia endocrina
múltiple (NEM). Los pacientes con NEM 2ª (Síndrome de Sipple) desarrollan esta
neoplasia junto con feocromocitoma y algunas veces con la hiperplasia o el adenoma
de la paratiroides. Los pacientes con NEM 2b (Síndrome mucoso-neuroma) tienen
carcinoma medular, feocromocitoma, múltiples neuromas mucosos y habitus
marfanoide. Cerca del 90% de estos tumores secreta calcitonina y el plasma de los
pacientes puede ser usado para screening.

Características citológicas diagnósticas

 Predominio de células aisladas
 Grupos sueltos, trabéculas, rosetas
 Células plasmacitoides, epitelioides y/o en forma de huso
 Núcleos redondos, con cromatina en “sal y pimienta” o granular gruesa
 Gránulos citoplásmicos
 Amiloide

El patrón citológico es variable, las células son usualmente uniformes en tamaño y

forma, pero en muchos casos se observan células de gran tamaño. La mayoría de las
células tienen abundante citoplasma basófilo, que típicamente contiene pequeños
gránulos neurosecretores que se tiñen de rojo con las tinciones de tipo Romanowski y
son metacromáticos con May-Grunwald-Giemsa. El citoplasma puede ser excéntrico,
dando una apariencia “plasmocitoide”, o puede ser elongado. Algunas células pueden
ser binucleadas o multinucleadas. Se encuentra amiloide en algunos casos. Este es
similar al coloide, pero frecuentemente contiene núcleos de fibroblastos alargados y
distorsionados. Su presencia puede confirmarse con la tinción de Rojo Congo.

Las células neoplásicas muestran positividad en la inmunocitoquímica para calcitonina

y para el antígeno carcinoembrionario (ACE).

Diagnóstico diferencial
 Carcinoma anaplásico
 Tumor metastásico
 Tumor de células de Hurthle
 Neoplasia folicular
 Carcinoma insular
  Carcinoma papilar

No se observan nucleolos prominentes, como en los tumores de células de Hurthle en

el carcinoma medular, que tiene núcleos mas hipercromáticos con cromatina granular
gruesa. Los carcinomas medulares pueden tener células en forma de huso, pero no
células gigantes o marcada atipia nuclear como en el carcinoma anaplásico. En casos
dudosos, inmunocitoquímica positiva para calcitonina o un nivel de calcitonina elevado
en el suero ayuda a confirmar el diagnóstico.

La mayoría de los carcinoma medulares se diagnostican correctamente con el

aspirado de aguja fina, cerca del 25% se diagnostican erróneamente como otras
neoplasias.
Discohesive elongated and 'plasmacytoid' cells (Pap). 

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


 

Typical appearance of neuroendocrine granules on MGG. They are fine and uniform, as opposed to the coarser
and bluish stain of the colloid-filled fagosomes of thyrocytes in goitre or follicular neoplasms. 

 

 
Discohesive "plasmacytoid" cells with dense cytoplasm and typical chromatin pattern (MGG). 



 
Calcitonin positive cells. Note the eccentric nucleus. 




 

Nuclear pseudoinclusions may be seen (MGG). In some centres serum calcitonin is measured at the same time as
the FNA is obtained, therefore making interpretation of such findings easier. Immunocytochemistry for calcitonin and
absence of thyroglobulin will establish the diagnosis. 

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

 Carcinoma metastásico
 Los sitios más comunes de tumores primarios metastásicos a la tiroides son
mama, riñón y pulmón. Esta posibilidad debe ser considerada si el patrón
citológico no se ajusta a las neoplasias comunes o el paciente tiene una
historia de cáncer en alguno otro sitio. En muchos casos, sin embargo, no hay
historia clínica de malignidad. El carcinoma metastásico renal de célula clara
puede ser difícil de diferenciar de la neoplasia folicular o de célula de Hürthle;
la historia clínica e inmunocitoquímica son útiles para hacer el diagnóstico
correcto.
 Tumores de paratiroides
 Los adenomas de paratiroides y el inusual carcinoma de paratiroides pueden
confundirse clínicamente con nódulos de la tiroides. Los frotis son celulares,
con sábanas cohesivas, cordones en forma de cintas y microacinos
ocasionales. Las células tienen núcleos redondos con un patrón de cromatina
gruesa y granular y citoplasma granular. Pueden verse núcleos desnudos y
células aisladas, también se puede observar pleomorfismo nuclear focal leve.
No se encuentra coloide. Los adenomas de paratiroides frecuentemente se
confunden con lesiones foliculares de tiroides. La hipercalcemia que
usualmente se presenta en los pacientes con adenoma de paratiroides, es una
pista para el diagnóstico. Inmunocitoquímica para tiroglobulina que es positiva
en lesiones de tiroides, puede ser de ayuda.

SISTEMA BETHESDA PARA EL REPORTE DE CITOPATOLOGÍA DE

TIROIDES

 I. No diagnóstico o Insatisfactorio
 Fluido quístico solamente
Espécimen virtualmente acelular
Otros (oscurecido por sangre, material grumoso, etc.)
  
 II. Benigno
 Compatible con nódulo folicular benigno.
Aquí se agrupan entidades clasificadas histológicamente como bocio nodular,
nódulo hiperplásico (adenomatoide), nódulo coloide, nódulos en enfermedad de
Graves Basedow y el subtipo macrofolicular de los adenomas. Puede utilizarse
un término más específico en el contexto clínico cada patología.
Compatible con tiroiditis linfocitaria (Hashimoto) asociado a la presentación clínica.
Compatible con tiroiditis granulomatosa (subaguda).
  
 III. Atipía de significado indeterminado (AUS) o
Lesión folicular de significado indeterminado (FLUS).
 El término AUS está reservado para las muestras que contienen células (foliculares, linfoides u
otras) con atipía arquitectural y/o nuclear que no es suficiente para ser clasificada como
sospechosa de neoplasia folicular, sospechosa de malignidad o maligna pero es más marcada
que la atribuible a cambios benignos. El término FLUS es igualmente aceptado para la mayoría
 de los casos en los que la atipía es de origen folicular. Su uso no debe superar el 7 % de los
diagnósticos citológicos (NCI). Si bien varios trabajos demuestran un número mayor que puede
llegar hasta el 20%, según la literatura consultada
  
 IV. Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular
 Especificar si es de tipo células de Hürthle (oncocítica)
  
 V. Sospechoso de malignidad
 Sospechoso para carcinoma papilar
Sospechoso para carcinoma medular
Sospechoso para metástasis de carcinoma
Sospechoso para linfoma
Otros
  
 VI. Maligno
 Carcinoma papilar
Carcinoma pobremente diferenciado
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma con características mixtas (especificar)
Carcinoma metastásico
Linfoma No-Hodgkin
Otros
  

Categoría diagnóstica Riesgo de Manejo habitual

malignidad

Insatisfactorio 1-4% Repetir PAAF guiada por ecografía

Benigno 0-3% Seguimiento clínico con ecografía ANUAL

inicialmente

Atipia de Significado. Indeterminado o Lesión Folicular ~ 5 – 30 % Repetir PAAF a los 6 meses

de Significado Indeterminado

Neoplasia Folicular o Sospechoso de Neoplasia Folicular 15 – 30 % Lobectomía es suficiente

Sospechoso de Malignidad 60 - 75 % Tiroidectomía subtotal o lobectomía, a criterio

del equipo de trabajo

Maligno 97 - 99 % Tiroidectomía subtotal

  
 Si bien el Sistema Bethesda es de gran utilidad para evaluar los nódulos tiroideos, el mismo
plantea aun plantea algunas interrogantes, que probablemente sean resueltas en un futuro
cercano.

 Se sugiere por tal motivo que la citología no sea el único criterio que defina la conducta
terapéutica, por ejemplo el antecedente de cáncer de tiroides en la familia puede cambiar la
postura terapéutica, de la misma forma que el antecedente de haber recibido radioterapia de
cabeza y cuello por otras patologías. Recientemente se han introducido en el mercado estudios
de biología molecular que establece con mayor certeza el riesgo de malignidad, mediante el
estudio de determinados genes involucrados. Esta metodología se encuentra disponible en
Uruguay, la limitante está en su costo que es de 3000 dólares americanos. Por último y no
menos importante es tener en cuenta el deseo del paciente, quien debe compartir la decisión
terapéutica junto con el médico.
