CONTRATO TERAPEUTICO

Servicios psicológicos:

Hay que entender que la terapia psicológica tiene beneficios y al mismo tiempo tiene riesgos.
Debido a que el proceso terapéutico requiere de forma necesaria abordar o enfrentar aspectos
dolorosos, los riesgos pueden incluir la posibilidad de sentir sensaciones desagradables o
incomodos como, por ejemplo, malestar, ansiedad, rabia o frustración. Entre los beneficios
encontramos que se puede producir una reducción importante del malestar psicológico y
emocional, además de ayudar a aumentar los niveles generales de satisfacción en la vida y en las
relaciones interpersonales. También, se puede ayudar a través de herramientas concretas a
afrontar nuevas situaciones y tener un mejor manejo de fuentes de tensión o de estrés y generar
estrategias efectivas de solución de problemas.

A continuación, se presentarán las pautas que rigen el servicio de atención psicológica, estos con 2
objetivos; mantenerte informado/a sobre los puntos fundamentales de dicho servicio; contar con
tu disposición y aceptación una vez que hayas leído dichas pautas para brindarte el servicio.

I. MODELO TERAPÉUTICO: El modelo terapéutico implementado se llama Terapia

cognitivo-Conductual, este es un modelo “empíricamente validado”, esto quiere decir
que cuenta con respaldo científico que justifica su validez por medio de experimentos
y ensayos clínicos.

II. ETAPAS DEL PROCESO TERAPEUTICO: El proceso terapéutico se divide en 3 etapas,

cada una de ellas con un objetivo y tiempo aproximado para su ejecución:

 ETAPA 1: Esta etapa tiene el objetivo de definir y entender la problemática o

situación que te motivo a venir a consulta, consta de una evaluación que se
lleva a cabo mediante una entrevista, la aplicación de instrumentos
psicológicos y autorregistros (1 a 5 sesiones).
 ETAPA 2: Esta etapa tiene el objetivo de implementar un plan de acción,
diseñado específicamente para lidiar con la problemática o situación que te
motivo a venir a consulta (5 a 20 sesiones).
 ETAPA 3: Esta etapa tiene el objetivo de garantizar la efectividad del proceso
terapéutico, evaluando los resultados para posteriormente darte de alta (1 a 5
sesiones).

Nota: La duración de cada etapa puede variar según la problemática o situación que te motivo a
venir a consulta, la frecuencia con la que asistas a consulta y tu cooperación con las actividades
que te solicite tu terapeuta.
 III. COSTE DE LA SESIÓN: Los honorarios pueden ser pagados en efectivo, por
transferencia o por deposito.
 El costo de cada sesión individual es de $500 MXN
 El costo de cualquier prueba psicológica no viene incluido en el costo de
sesión.
IV. MODALIDAD: La modalidad puede ser presencial o virtual (online).

V. DURACIÓN DE CADA SESIÓN: La duración de cada sesión es de 45 a 60 minutos.

VI. DERECHO A SUSPENDER EL TRATAMIENTO: Usted tiene el derecho a suspender el

tratamiento en el momento que desee. Siendo recomendable que la decisión le sea
informada a la persona que le esta atendiendo en este asesoramiento psicológico. En
caso de sentir que no esta ayudando este proceso, usted tiene la responsabilidad de
buscar otras alternativas de atención profesional de salud mental. Al firmar este
consentimiento informado declara que es mayor de edad y lo hace en su propio
nombre.

VII. ESPECIFICIDADES: La parte mas importante de este consentimiento informado, es dar

a conocer que no se trata de un proceso psicoterapéutico profesional, sin embargo,
estará en manos de estudiantes de la maestría en psicoterapia cognitivo conductual
del centro de psicoterapia cognitivo conductual; por ende, esta en su responsabilidad
la decisión de tomar este asesoramiento psicológico como una ayuda necesaria en su
vida.

VIII. CONFIDENCIALIDAD DE DATOS: Toda la información proporcionada es confidencial y

no será divulgada ni entregada a ninguna institución o individuo sin su consentimiento
expreso, excepto cuando sea solicitada por una autoridad judicial competente o
cuando tu integridad física este en peligro (o la de alguien más).

Yo, __________________________________________________ siendo el día

______/______/______ y la hora _____: _____ confirmo haber leído, comprendido y aceptado las
pautas del consentimiento informado.

_______________________________________________

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

 SOLICITUD DEL SERVICIO PROFESIONAL

Yo, _____________________________________________ siendo el día _____/_____/_____ y la

hora _____:_____, solicito de manera VOLUNTARIA (sin ser forzado/a venir) el servicio de
psicoterapia por el motivo de (expón tu motivo)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Con el psicólogo Carlos Ricardo Velázquez Regalado, quien es Psicólogo Clínico (No. De cedula
11362554), actualmente residente de la maestría cognitivo conductual.

También, hago constar que el psicólogo Carlos Ricardo Velázquez Regalado me informó de manera
verbal, digital o escrita sobre los puntos mencionados en el documento de consentimiento
informado, carta compromiso y consentimiento informado de grabaciones, aclarando mis dudas
sobre dichos puntos.

Confirmo haber leído y comprendido la solicitud de servicios profesional.

____________________________________________

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

 CARTA COMPROMISO
A continuación, se te explicará cuales son los puntos a los que te comprometes si decides iniciar el
proceso de psicoterapia. Al no apegarte a estos puntos, podrías perder el derecho a ser atendido/a
o atrasar el proceso por mas tiempo de lo previsto, por l que es importante que comprometas y los
respetes.

Los puntos a los que te comprometes son:

1. No llegar a consulta bajo el influjo de sustancias legales o ilegales que alteren tu estado de
conciencia.
2. No consumir sustancias legales o ilegales que alteren tu estado de conciencia durante las
sesiones.
3. Avisar con 1 dia de anticipación (mínimo) la cancelación de las sesiones.
4. Evitar los retrasos
5. Avisar con 1 dia de anticipación (mínimo) los cambios de horario y las fechas de las
sesiones.
6. Comunicarte e interactuar con respeto en las sesiones.
7. No cometer actos de violencia física o verbal contra ti mismo, contra otros o contra tu
terapeuta.
8. Pagar la cuota del servicio de psicoterapia 72 horas antes de la sesión.
9. Mantener una relación meramente profesional con tu terapeuta.
10. Informarle a tu terapeuta tu inconformidad con el proceso o con su actitud (si no llegara a
agradarte).
11. Tomar responsabilidad de tus propias decisiones (y por ende de las consecuencias).
12. Realizar en tiempo y forma las actividades que tu terapeuta establezca durante o después
de las sesiones.
13. No usar el celular durante las sesiones (a menos que sea parte de una actividad solicitada
por tu terapeuta).
14. No consumir alimentos durante las sesiones (a menos que sea parte de una actividad
solicitada por tu terapeuta).
15. No asistir a consulta si tu estado de salud no es óptimo (siempre avisando a tu terapeuta
de dicha falta).
16. Dedicarle al menos 30 minutos de estudio a tus apuntes de la sesión anterior.
17. Cooperar con tu terapeuta, seguir sus indicaciones y dar tu mejor esfuerzo durante todo el
proceso.
18. Ser honesto contigo mismo/a, con tu terapeuta y con el proceso terapéutico.
 19. Informarle a tu terapeuta si ya no deseas continuar el proceso de psicoterapia (y explicar el
motivo, si lo deseas).
20. Informarle inmediatamente a tu terapeuta si estas en peligro o si otros lo están.

Yo, _____________________________________________ siendo el día _____/_____/_____ y la

hora _____:_____, confirmo haber leído, comprendido y aceptado las pautas de la carta
compromiso.

_______________________________________________

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Este documento intenta explicarle todas las cuestiones relativas a la utilización que se

realizaría de sus datos de participación en la grabación de las sesiones de psicoterapia. Léalo

atentamente y consulte con el/la terapeuta todas las dudas que se le planteen.

1. INFORMACIÓN ACERCA DE LA GRABACIÓN DE LAS SESIONES

se lleva a cabo la grabación de las sesiones con fines formativos y de desarrollo profesional para

el terapeuta que realizan su labor en la clínica. Las grabaciones se utilizarán como apoyo para

las supervisiones que se realizan por un equipo profesional para asegurar la máxima eficiencia,

eficacia y excelencia en la atención psicológica que ofrecemos.

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos que se obtengan de su participación serán utilizados únicamente con fines de

formación y solamente por parte del equipo de terapeutas que desempeña su labor en el

centro, guardándose siempre sus datos personales en un lugar seguro de tal manera que

ninguna persona ajena pueda acceder a esta información.

En ningún caso se harán públicos sus datos personales, siempre garantizando la plena

confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y

manejo de la información y el material obtenidos.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Si, en el caso de decidir participar y consentir la colaboración inicialmente, en algún

momento de la intervención usted desea dejar de participar en la grabación de las sesiones, le

rogamos que nos lo comunique y a partir de ese momento se dejarán de utilizar las

grabaciones con fines de formación y desarrollo profesional.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, ____________________________________________________ he leído el documento de

consentimiento informado que me ha sido entregado, he comprendido las explicaciones en él

facilitadas acerca de la grabación de las sesiones de psicoterapia y he podido resolver todas

las dudas y preguntas que he planteado al respecto. También comprendo que, en cualquier

momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que

ahora presento. También he sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos y

serán utilizados únicamente con fines de formación y desarrollo profesional para el terapeuta.

Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO participar en la

grabación de las sesiones y que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados

para cubrir los objetivos especificados en el documento.

En ___________________, a ______ de ________________ de 20______.

Firmado:

____________________________________________

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

 DD / MM / AAAA

EXPEDIENTE CLINICO
(NOMBRE DEL PACIENTE)

PSIC. XXXX XXXXXX XXXXX XXXXX

PSICOLOGO XXXXX (CEDULA XXXXXXX)
CORREO / TELEFONO
 I. DATOS GENERALES
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Orientación sexual:
Identidad de género:
Nacionalidad:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Ocupación:
Estado civil:
Religión:
Teléfono:
Contacto de emergencia:
Correo:
Dirección:
Responsable:
Persona que referencio:
Servicio solicitado:
Modalidad del servicio:
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:

II. MOTIVO DE CONSULTA Y LISTA DE PROBLEMAS

¿Cuál es el problema principal que motivo al paciente a venir a consulta?,¿Cómo ha ido evolucionado el
problema?, ¿Qué otros problemas tiene el paciente que le gustaría trabajar en terapia?

III. OBJETIVOS TERAPEUTICOS

¿Cuáles son los objetivos a trabajar en terapia?

IV. FUNCIONAMIENTO ACTUAL

Explorar áreas de funcionamiento actual (Familiar, laboral, social, económica, pareja, etc)

V. FORTALEZAS Y RECURSOS
¿Cuáles son las fortalezas del paciente? ¿Cuáles son los recursos del paciente?

VI. ANTECEDENTES

MEDICOS
¿Cuáles son los problemas médicos relevantes que tiene el paciente actualmente? ¿Cuáles son los
problemas médicos relevantes que ha tenido el paciente en el pasado? ¿Cuáles son los problemas médicos
relevantes que tiene o han tenido los familiares cercanos del paciente?

PSIQUIATRICOS
¿Cuáles son los problemas psiquiátricos que tiene el paciente actualmente? ¿Cuáles son los problemas
psiquiátricos que ha tenido el paciente? ¿Cuáles son los problemas psiquiátricos que tiene o ha tenido los
familiares cercanos del paciente?

PSICOLOGICOS
Experiencias previas con psicólogo
 OTROS ESPECIALISTAS / METODOS ALTERNATIVOS
Experiencias previas con otros especialistas de la salud o métodos alternativos

VII. HISTORIA DE VIDA

¿Cuáles fueron las experiencias de vida (positivas o negativas) más significativas del paciente?

VIII. EVALUACION
INSTRUMENTOS:
RESULTADOS:
CONCLUSION:

IX. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Y POSIBLE PRONOSTICO

Diagnostico psiquiátrico:
Diagnostico psicológico:
Pronostico positivo:
Pronostico negativo:

X. PRECIPITANTE Y FACTORES DE MANTENIMIENTO

Modelo teórico: ¿Qué modelo teórico se utilizará para entender al paciente?, Breve
descripción del modelo y justificación de por qué se utilizará el modelo.

Conceptualización: Conceptualización estándar y conceptualización especifica.

 XI. PROPUESTA DE TRATAMIENTO PSICOLOGICO
Modelo teórico: ¿Qué modelo teórico se utilizará para entender al paciente?, Breve
descripción del modelo y justificación de por qué se utilizará el modelo

Objetivos e intervenciones: ¿Cuál es el objetivo general? ¿Cuál es el objetivo instrumental?

¿Cuáles son las intervenciones/ técnicas a utilizar para cumplir los objetivos? ¿Cuáles son los
motivos para utilizar dichas intervenciones/ técnicas?

XII. DERIVACION A OTROS ESPECIALISTAS

ESPECIALISTA: ¿Con que especialistas se recomendó consultar? ¿Cuáles
fueron los motivos para recomendar a dichos especialistas?
CONCLUCIONES Y ¿Cuáles son las conclusiones a las que llegaron dichos
especialistas? ¿Cuáles fueron las recomendaciones de dichos
RECOMENDACIONES DE especialistas?
OTROS ESPECIALISTAS:

XIII. CURSO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO PSICOLOGICO

NUMERO DE SESIONES:
DURACION DEL TRATAMIENTO:
RELACION TERAPEUTICA:
CURSO DE TRATAMIENTO:
PROGRESO:
OBSTACULOS:
RESULTADOS:

XIV. CONCLUSIÓN
¿Cuál es la conclusión final del caso?

XV. REFERENCIAS
¿Cuáles fueron las referencias bibliográficas que sirvieron de apoyo para el caso?
NOMBRE____________________________________________________ FECHA ____/____/____

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA ESTANDAR

PROBLEMA ASOCIADO _____________________________________________________________

PRECIPITANTE ____________________________________________________________________

HISTORIA DE APRENDIZAJE

 ______________________________  ______________________________

 ______________________________  ______________________________

CREENCIAS CENTRALES
SELF MUNDO FUTURO
 CREENCIAS INTERMEDIAS
REGLA PRESUNCION ACTITUDES

PENSAMIENTOS AUTOMATICOS
SITUACION 1 PENSAMIENTO EMOCION CONDUCTA CONSECUENCIA

SITUACION 2 PENSAMIENTO EMOCION CONDUCTA CONSECUENCIA

SITUACION 3 PENSAMIENTO EMOCION CONDUCTA CONSECUENCIA

NOMBRE_______________________________________ EDAD________ FECHA ____/____/____

PLAN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA IDENTIFICADO

OBJETIVO GENERAL
 OBJETIVOS INSTRUMENTALES

TECNICAS DE INTERVENCION IMPLEMENTADAS

RESULTADOS OBTENIDOS

NOTAS DE TERAPIA
NOMBRE: SESIÓN: FECHA DE LA SESIÓN: PRÓXIMA SESIÓN:
____/____/____ ____/____/____

TEMAS A TRABAJAR
 _______________________________  ______________________________
 _______________________________ _
 _______________________________  ______________________________
_
 ______________________________
_
OBJETIVOS DE LA SESIÓN
 _______________________________  ______________________________
 _______________________________ _
 _______________________________  ______________________________
_
 ______________________________
_
PUNTOS IMPORTANTES DE LA SESIÓN

TAREAS ASIGNADAS
 _______________________________  ______________________________
 _______________________________ _
 _______________________________  ______________________________
_
 ______________________________
_
TEMAS POR TRABAJAR
 _______________________________  ______________________________
 _______________________________ _
 _______________________________  ______________________________
_
 ______________________________
_