Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Consentimiento informado

Estimado usuario, por medio de la presente se le informa que el tratamiento terapéutico que usted
llevara es parte del programa de Practicas Supervisadas de la carrera de Psicología. Este tratamiento
será brindado por ARACELI ROJAS OSORIO con número de cuenta 418097195 y supervisado por el Dr.
David J. Enríquez Negrete. La información que se derive de las sesiones, entrevistas o cuestionarios será
manejada de forma anónima y confidencial, de igual forma su participación es libre y voluntaria.

Los lineamientos, de acuerdo a lo que se habló previo a iniciar el tratamiento son los siguientes:

 Las sesiones serán virtuales 1 vez por semana en día y horario previamente acordado.
 Las sesiones duran de 45 a 60 minutos.
 Solo se cuenta con 15 minutos de tolerancia para que el usuario ingreses a la sesión.
 En caso de cancelar o reagendar la sesión, se pide al menos 5 horas previas.
 En caso de faltar 2 sesiones continuas se dará de baja al usuario.
 Se le pide al usuario contar con un espacio adecuado para tomar las sesiones y que se sienta
cómodo para hablar, expresarse y sin interrupciones.
 También se le pide al usuario comprometerse a mandar sus tareas asignadas por el psicólogo.

Si está de acuerdo con los lineamientos firme esta hoja en el lugar provisto, luego de leer la siguiente
información:

En caso de no querer participar o desear abandonar el tratamiento no habrá ningún inconveniente,

agradeceremos de cualquier forma su tiempo. La participación no conlleva beneficios es totalmente
gratuita y la información no será divulgada es de uso exclusivo dentro de la materia que se presenta.

“He leído el contenido de ésta carta de consentimiento y he escuchado la información brindada; se me ha

dado la oportunidad de hacer preguntas y me han sido aclaradas satisfactoriamente. Mi firma en este
documento manifiesta mi participación libre y voluntaria, así como mi consentimiento para
utilizar la información de manera anónima. De igual manera autorizo la audiograbación total o
parcial de la entrevista que tengamos. Tanto los datos proporcionados como las grabaciones solo
serán utilizados con fines académicos, se guardará su absoluta confidencialidad, y no serán
publicados en ningún espacio público”.

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Usuaria
Gilberta Del Ángel Cruz Araceli Rojas Osorio