Prácticas de psicodiagnóstico para adultos

Carta de consentimiento informado

A quien corresponda:

A través del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades

mentales, libre y espontáneamente lo siguiente:

He recibido una explicación clara y completa sobre el carácter general y los

propósitos de las pruebas psicológicas para adultos y de las razones específicas
por las que me pondré en situación de prueba.
También he sido informado de los tipos de pruebas y demás procedimientos que
se me aplicarán.
He sido informado/a del lugar en que se realizará la evaluación psicológica
así como el número de sesiones aproximadas que se requerirán, cada una de
ellas informadas con previo aviso.
He sido informado que en algunos casos se verá la necesidad de emplear:
grabadoras de entrevista y grabadora de video, con fines de recolectar en su
totalidad la información que suministra el examinado(a).
He sido informado que el proceso de aplicación, interpretación y resultados
se utilizará como herramienta ilustrativa de aprendizaje de la asignatura de
Prácticas de Psicodiagnóstico de Adultos del Programa de la Licenciatura en
Psicología de la Universidad Virtual Educanet de México.
He sido informado(a) que el proceso de aplicación e interpretación estará
supervisado de forma permanente por la docente titular de la asignatura en
mención
_______________________________________________________________,
Psicólogo de profesión y docente de la Universidad Virtual Educanet de México.

Se me ha informado que al culminar la aplicación e interpretación de la batería de

pruebas psicológicas se entregará un informe escrito y se comunicará de forma
verbal los resultados obtenidos, con la previa revisión del docente titular de la

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asignatura. Dicho informe contendrá la información relevante de la entrevista y los

resultados de las pruebas de manera resumida y en caso de que se requiera se
remitirá a: médico, terapeuta, orientador, entre otros; éste informe no se
proporcionará a ninguna otra fuente a menos que yo lo solicite de manera formal,
por escrito. (Las únicas excepciones a la confiabilidad implican aquellas
circunstancias poco comunes en las que retener información podría presentar un
peligro evidente para el examinado(a) o para el entorno familiar y/o social del
mismo.)

He sido informado que por ser un proceso de aprendizaje académico no

tiene ningún costo para mí.

He sido informado que la persona que realizará la evaluación y aplicación de

batería psicológica será:
_______________________________________________________, estudiante
de ________________________ de la Licenciatura en Psicología de la
Universidad Virtual Educanet de México.

Yo ______________________________________________________________
con Identificación oficial _______________________________________ no.
_________________________, autorizo a ____________________
_______________________________________ y a su Asesor (Docente)
__________________________________________________, a realizar el
procedimiento de evaluación y aplicación de una batería de pruebas psicológicas
para adultos. Quedando entendido que puedo retirar este consentimiento por
escrito cuando así lo desee.

Firma: ________________________________________
Responsable: Estudiante de Psicología: _______________________________
Universidad Virtual Educanet de México
Guadalajara, Jal. a__________de ____________________de 202_.

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