CONSENTIMIENTO INFORMADO

PSICODIAGNOSTICO

Yo __________________________________ D.N.I. __________________________

Manifiesto que he recibido toda la información necesaria, de forma clara, comprensible y

satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad, y
honorarios, del proceso psicodiagnóstico a desarrollar por parte del Lic. .

Los test que se realizarán en esta evaluación son aquellos reconocidos como idóneos por la
comunidad científica y la elección de los mismos queda a criterio del profesional.

La duración del proceso psicodiagnóstico se estima en alrededor de 3 a 5 consultas

incluyendo una devolución final.

Las conclusiones del mismo son un dato más en la consideración diagnostica que realiza el
profesional solicitante.

Por otra parte el Lic. me ha explicado que se guardara ́ confidencialidad de los datos
obtenidos sobre mi persona; también considero que he tenido la oportunidad de plantear mis
dudas y que me han sido resueltas.

Por todo lo que se me ha explicado en forma oral presto mi conformidad/consentimiento

para que yo ___________________________ comience a realizar este proceso
psicodiagnóstico, en el día _____ del mes__________ del año_______; y para que quede
constancia de ello a continuación firmo este documento.

Firma del paciente en conformidad

Firma del Profesional