INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DEL

ALTIPLANO
(IESA)
LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
Fecha:
Yo,__________________________________________________,de____________años de
edad voluntariamente acepto participe como evaluado en un proceso de evaluación
psicológica, supervisado y guiado por: ________________________________________
He recibido una explicación clara y completa sobre el carácter general y los propósitos de
la evaluación y de las razones específicas por las que se me examina. También he sido
informado(a) de los tipos de pruebas y demás procedimientos que se aplicarán, así como
de la manera en que se utilizarán los resultados.

CONFICIALIDAD DE LOS RESULTADOS.

El psicólogo se ve obligado a mantener la confidencialidad de la información recabada
durante el tratamiento, basado en lo establecido en el código ético del psicólogo:
capítulo 3 de los resultados del trabajo del psicólogo, en el apartado confidencialidad de
los resultados Art.61.
Capítulo 4 de las relaciones que establece el psicólogo en el apartado de confidencialidad
Art.132.

Reconozco haber sido plenamente informado(a) de los procedimientos y normas

establecidas dentro del consultorio.

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Nombre y firma del paciente psicóloga nombre y firma