Manifestaciones clínicas

infecciosas relacionadas
con la infección VIH
Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
CONTENIDO
1. Introducción

2. Compromiso pulmonar
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Mycobacterium tuberculosis
Neumonías bacterianas
Micobacterias atípicas o no tuberculosas, o ambientales
3. Compromiso neurológico
Toxoplasmosis
Criptococosis
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Enfermedad de Chagas
Linfoma primario del SNC
Encefalopatía subaguda y síndrome demencial del sida
Mielopatía vacuolar
4. Compromiso del aparato digestivo
Compromiso esofágico
Compromiso intestinal
5. Compromiso hepatobiliar

6. Bibliografía
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Introducción
Las complicaciones de la enfermedad VIH/sida
se deben a la inmunodeficiencia producida por
la agresión del retrovirus. Pueden ser de causa
infecciosa o enfermedades proliferativas malignas, o una
combinación de ambas. Pueden comprometer distintos
órganos, aparatos o sistemas.
Compromiso pulmonar
Neumonía por Pneumocystis
jirovecii
Constituye una de las infecciones oportunistas más
importantes, por su clara relación con la inmunodeficiencia
generada por el retrovirus, su gravedad y frecuencia.
En la actualidad su incidencia ha disminuido y es
superada en frecuencia por la tuberculosis y las
neumopatías bacterianas.
En la mayor parte de los casos, el cuadro clínico se inicia
en forma subaguda, con fiebre, tos no productiva y disnea
de instalación progresiva. Al principio es de esfuerzo y
luego de reposo. En ocasiones, el comienzo es agudo
o sobreagudo, con insuficiencia respiratoria, taquipnea
y cianosis. En el 90 % de los pacientes hay hipoxemia
temprana y grave. Con frecuencia la semiología pulmonar
es negativa. En ocasiones se auscultan estertores
crepitantes bibasales y signos de broncoespasmo.
En consecuencia, es común la observación de la típica
disociación clínico-radiológica.
El patrón radiológico más común es el intersticial
bilateral, hiliofugal en “alas de mariposa”, o hiliobasal
unilateral o bilateral. Más raramente pueden observarse
localizaciones apicales, unilaterales o bilaterales.
Además, hay localizaciones endobronquiales, con
consolidación distal o sin ella, e incluso imágenes
de cavitación del parénquima pulmonar que pueden
ser causa de neumotórax. También se han descrito
opacidades nodulares únicas o múltiples.
Durante la evolución, algunos pacientes desarrollan
síndrome de distrés respiratorio del adulto, cuyas
imágenes radiológicas son características. Este trastorno
requiere la derivación a unidades de cuidados intensivos
con asistencia respiratoria y se asocia con alta mortalidad.
Por último, un 10 % de los pacientes con diagnóstico de
neumonía por Pneumocystis jirovecii se presentan con
una radiografía de tórax normal.
El diagnóstico de certeza se realiza por la visualización
del microorganismo en el esputo, inducido a través de
nebulizaciones con soluciones hipertónicas, material
de lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial
obtenida por broncoscopia. Las técnicas para la
observación microscópica de Pneumocystis jirovecii
se basan en las preparaciones al estado fresco, blanco
de calcoflúor, coloraciones de Giemsa y Grocott o en la
inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales.
3
Aquellas estructuras que antes se denominaban
“quistes”, cuando se lo consideraba un parásito,
corresponden a “ascos”, en cuyo interior se encuentran
las ascosporas (fase perfecta del hongo). Las conocidas
como “trofozoítos” son las “formas vegetativas” de
estos hongos. Los ascos, de 4 a 6 cm de diámetro, son
de color pardo y paredes gruesas con 8 ascosporas en
su interior. Los quistes no se tiñen con hematoxilina-
eosina y su presencia adquiere un aspecto de exudado
rosado muy característico en los alvéolos pulmonares.
En las pruebas de función pulmonar, la alteración más
notable es la disminución de la capacidad de difusión
del monóxido de carbono. Los estudios de laboratorio no
revelan alteraciones específicas, aunque los pacientes
presentan con frecuencia hipoxemia y elevación de la
LDH en relación con la gravedad del proceso.
El tratamiento de elección es la combinación trimetoprima-
sulfametoxazol, en dosis de 20 mg/kg/día de trimetoprima
y 100 mg/kg/día de sulfametoxazol, en 4 dosis diarias
por vía oral o intravenosa. Como alternativa se usa
pentamidina, en dosis de 3 a 4 mg/kg/día, en una única
aplicación diaria por vía intravenosa, durante 21 días.
En las formas moderadas o graves están indicados los
corticoesteroides, cuyo uso ha provocado una reducción
notable de la mortalidad. Sus efectos se basan en la
reducción del exudado inflamatorio alveolar.
Con frecuencia relativa, se presentan efectos adversos
atribuibles a la terapéutica implementada, tales como:
reacciones cutáneas, trastornos digestivos, elevación
de las transaminasas séricas, hipotensión arterial,
fiebre, elevación de la urea plasmática, leucopenia, e
hiperglucemia o hipoglucemia.
Los pacientes cuyos niveles de linfocitos T CD4 +
descienden por debajo del límite de 200 cél/µL deben
recibir profilaxis primaria. Quienes hayan superado
un episodio de neumocistosis deberán recibir un
esquema de profilaxis secundaria. Ambas formas de
profilaxis, primaria o secundaria, pueden realizarse con
trimetoprima-sulfametoxazol, en dosis de 160 mg de
trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol, 3 veces por
semana, o pentamidina intravenosa en dosis de 4 mg/
kg/mes. También puede emplearse dapsona, en dosis de
100 a 300 mg/semana, o pentamidina en aerosol en una
nebulización mensual de 300 mg.
Mycobacterium tuberculosis
La tuberculosis, tanto en sus formas pulmonares,
como en las extrapulmonares o diseminadas, tiene una
incidencia elevada en pacientes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana. Es particularmente
frecuente en aquellas regiones en las que la tuberculosis
es endémica. En los individuos infectados por el
retrovirus, la tuberculosis, por lo general, es consecuencia
de la reactivación de una infección tuberculosa latente.
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Con frecuencia las formas de presentación de la
tuberculosis relacionada con el sida son atípicas.
Hay una prevalencia elevada de localizaciones
extrapulmonares, anergia cutánea a la PPD e infiltrados
difusos en la radiografía de tórax.
Cuando la enfermedad se presenta en etapas tempranas
de la inmunosupresión, las manifestaciones clínicas no
difieren de las formas clásicas que afectan a individuos
inmunocompetentes. Son formas pleuropulmonares,
que cursan con fiebre, tos productiva, pérdida de peso,
disnea y anorexia. El dolor torácico sugiere compromiso
pleural. La radiografía de tórax puede mostrar infiltrados
difusos o focales. Las lesiones cavitarias son menos
frecuentes. La presencia de adenopatías mediastínicas o
de derrame pleural sugiere el diagnóstico de tuberculosis.
Algunos pacientes con diagnóstico confirmado de
tuberculosis tienen radiografías de tórax normales.
Otros, sin gran deterioro inmune, presentan imágenes
radiológicas más típicas, con infiltrados lobulares
superiores que pueden evolucionar a la cavitación.
El comienzo de los síntomas suele ser insidioso y es común
que precedan al diagnóstico en varias semanas o meses.
El diagnóstico diferencial con la neumocistosis, u
otras infecciones oportunistas pulmonares, a veces
es dificultoso. Cuando la tuberculosis se presenta en
estadios más avanzados de la enfermedad por HIV, los
síntomas son inespecíficos: fiebre prolongada, diarrea,
pérdida de peso, adenomegalias, hepatoesplenomegalia
y compromiso del sensorio. En estas formas diseminadas
graves, el compromiso pulmonar puede no ser ostensible.
En cambio, es frecuente el compromiso del sistema
nervioso bajo la forma de meningoencefalitis,
tuberculomas o abscesos de cerebro. Si se presenta, se
aprecian imágenes de tipo miliar u opacidades extensas
confluentes que afectan campos medios e inferiores.
4
La tuberculosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial
de los pacientes con compromiso pulmonar infectados
por el VIH, por lo tanto, la búsqueda exhaustiva del bacilo
de Koch es obligatoria.
En los pacientes en estadios tempranos de la enfermedad
HIV/sida, la metodología diagnóstica no difiere de la
utilizada en los pacientes inmunocompetentes: exámenes
directos y cultivos de esputo, lavado broncoalveolar,
líquido pleural y biopsias de pleura, pulmón o ganglios,
a lo que se suma el examen histopatológico de estas
últimas.
En las formas diseminadas se agregan los cultivos
de orina, LCR, líquido peritoneal y materia fecal. La
aspiración con aguja fina de una adenopatía es una
alternativa aceptable de la biopsia ganglionar.
La práctica rutinaria de hemocultivos para micobacterias
ha sido altamente rentable en estos pacientes, dado
lo frecuente de las bacilemias. Los hemocultivos
pueden ser positivos aun en pacientes sin evidencia de
compromiso pulmonar o sospecha de tuberculosis.
Los métodos de diagnóstico radiométricos (BACTEC)
han acortado el tiempo necesario para el desarrollo
de Mycobacterium tuberculosis a solo 10 a 14 días, lo
que permite realizar más rápidamente las pruebas de
sensibilidad a los fármacos antituberculosos.
La prueba cutánea con tuberculina (PPD) debe
practicarse a todos los pacientes. Suele ser positiva en
los enfermos en etapas tempranas de la infección por
el retrovirus. En aquellos pacientes con enfermedad
avanzada la prueba será negativa, por lo que en estos
casos carece de utilidad diagnóstica.
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Cuando la sospecha clínica de la enfermedad sea firme
el tratamiento, deberá iniciarse de inmediato, aun sin
los resultados de los exámenes bacteriológicos, con
una asociación de 4 fármacos mayores (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol)
durante dos meses. Luego, si no hay datos de resistencia
de la cepa, se continúa con una etapa de consolidación
con dos fármacos (habitualmente isoniacida y
rifampicina) hasta completar 6 a 9 meses de tratamiento.
En aquellos casos en que por algún motivo no puedan
utilizarse la isoniacida o la rifampicina, el tratamiento se
prolonga hasta los 18 meses.
Neumonías bacterianas
Las neumonías bacterianas (NB) son complicaciones
pulmonares frecuentes en el paciente VIH positivo y
se asocian con importante morbimortalidad. Pueden
presentarse en cualquier momento de la historia natural
de la infección, a veces en forma independiente del
deterioro inmunitario, y en muchos casos constituyen la
primera manifestación clínica.
Los factores que inciden en la aparición de NB en los
pacientes VIH positivos son: la disfunción celular propia
de la infección por el retrovirus, a veces sin correlación
con el recuento de linfocitos T CD4 +, las alteraciones de
la inmunidad humoral que predisponen a las infecciones
bacterianas, en particular a aquellas causadas por
microorganismos capsulados como S. pneumoniae y
H. influenzae; el consumo de drogas, especialmente
inhalatorias, tabaco, alcohol; y la esplenectomía.
El cuadro clínico suele ser de comienzo agudo o
subagudo, con fiebre, escalofríos, tos productiva con
expectoración mucopurulenta, dolor torácico de tipo
pleurítico, la denominada “puntada de costado”, asociado
o no a disnea. El examen físico puede revelar, desde el
clásico síndrome de condensación, hasta ausencia de
signos semiológicos de compromiso pulmonar.
En relación con las diferencias clínicas
más notables entre NB por Streptococcus
pneumoniae en el paciente VIH seropositivo y
seronegativo, la bacteriemia es significativamente
más frecuente en el paciente VIH positivo.
Esta alta frecuencia de bacteriemia se comprueba
cualquiera sea el microorganismo considerado.
Un recuento de linfocitos T CD4 + < 100 cél/µL,
la presión parcial de oxígeno ≤ a 70 mmHg, un índice de
Karnofsky < 50, un recuento de neutrófilos < 1000 cél/µL
y signos de sepsis con hipotensión, coagulopatía y falla
multiorgánica, son indicadores de mal pronóstico y se
asocian con alta mortalidad.
Las anormalidades radiológicas son también mucho más
comunes entre los HIV positivos. Las más frecuentes son
las opacidades lobulares y segmentarias, aunque puede
haber infiltrados intersticiales unilaterales o bilaterales,
consolidaciones multilobulares y compromiso bilateral
(bronconeumonías) o infiltrados alvéolo-intersticiales,
especialmente en neumonías por H. influenzae.
5
La incidencia de derrame pleural asociado con
neumonía, en esta población de pacientes, es mayor
en comparación con la población general. En la mayor
parte de los casos, el derrame pleural paraneumónico
acompaña a la neumonía por Streptococcus pneumoniae
o Staphylococcus aureus.
El diagnóstico se confirma por los estudios
microbiológicos. Para tal fin, deberá efectuarse la
búsqueda de microorganismos en el esputo, líquido
de lavado broncoalveolar (LBA), hemocultivos y líquido
pleural en caso de derrame. El examen microbiológico
del esputo es uno de los estudios más valiosos para
llegar a un diagnóstico definitivo. El porcentaje de
hemocultivos positivos es variable y está en relación
con el grado de inmunodepresión.
La fibrobroncoscopia con LBA se realizará en aquellos
casos en que la evolución no es la esperada, o ante la
sospecha de coinfección por otros microorganismos,
como por ejemplo Mycobacterium tuberculosis.
Al igual que en el inmunocompetente, el microorganismo
que se identifica con mayor frecuencia es Streptococcus
pneumoniae; le siguen en orden de frecuencia,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Moraxella catarrhalis y Pseudomonas aeruginosa.
• Tratamiento de elección para la neumonía por
Streptococcus pneumoniae:
- Paciente ambulatório: amoxicilina 1 g por vía oral
(VO) cada 8 horas.
- Paciente internado: penicilina 3 000 000 UI por vía
intravenosa (IV) cada 4 a 6 horas (6 a 12 millones
UI/día) o ampicilina 1 g IV cada 6 horas.
• Tratamiento alternativo:
- Paciente ambulatório: ceftriaxona 1 g
intramuscular (IM) cada 12 horas o cefuroxima
500 mg VO cada 8 horas.
- Paciente internado: ceftriaxona 1 g IV cada 12
horas.
• Si el paciente es alérgico a los betalactámicos:
- Levofloxacina 500 mg/día VO o IV.
- Claritromicina 500 mg VO o IV cada 12 horas o
azitromicina 500 mg/día VO.
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días en
pacientes que evolucionan sin complicaciones y con
recuentos de linfocitos T CD4 + de más de 200 cél/μL.
Luego de 48 a 72 horas, si el paciente está afebril,
hemodinámicamente estable y tiene buena tolerancia
oral, se puede pasar a la vía oral.
• Tratamiento de elección de la neumonía por
Haemophilus influenzae:
- Paciente ambulatório: amoxicilina 1 g VO cada 8
horas. Ante cepas productoras de betalactamasas:
amoxicilina 875 mg/ácido clavulánico 125 mg VO
cada 8 horas.
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• Tratamiento alternativo:
- Paciente ambulatório: ceftriaxona 1 g IM cada 24
horas o azitromicina 500 mg/día o claritromicina
500 mg VO cada 12 horas.
- Paciente internado: ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas.
- Paciente alérgico a los antibióticos
betalactámicos: ciprofloxacina 200 mg IV o 500
mg VO cada 12 horas, o claritromicina 500 mg
VO cada 12 horas, o azitromicina 500 mg/día VO.
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días
en pacientes sin inmunodeficiencia grave y que
evolucionan sin complicaciones. En casos graves se
inicia por vía IV y, si luego de 48 a 72 horas el paciente
se encuentra hemodinámicamente estable y afebril, se
puede pasar a la VO.
Micobacterias atípicas o no
tuberculosas, o ambientales
La infección diseminada por el complejo Mycobacterium
avium-intracellulare (complejo MAI) y por otras
micobacterias (M. kansasii, M. fortuitum, M. ulcerans y
M. haemophylum) son de presentación cada vez más
frecuente en los pacientes con enfermedad HIV/sida
avanzada. La enfermedad provocada por el complejo MAI
es habitualmente diseminada. El estudio histopatológico
de las lesiones revela, en general, poca reacción
inflamatoria, ausencia de granulomas y presencia de
grandes conglomerados de micobacterias.
Los enfermos se presentan, habitualmente, con
sintomatología sistémica e inespecífica, constituida
por fiebre, pérdida de peso y astenia, a lo que se suman
manifestaciones gastrointestinales como diarrea
crónica, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia,
asociadas con la invasión de la pared intestinal por MAI.
6
Los pacientes con mejor estado inmunitario
(habitualmente en tratamiento con antirretrovirales)
pueden desarrollar formas localizadas de
micobacteriosis, caracterizadas por la presencia
de abscesos subcutáneos y viscerales. Los nuevos
esquemas de tratamiento antirretroviral han mejorado el
pronóstico y la supervivencia de estos pacientes.
Los hemocultivos son el método de elección para el
diagnóstico. Suelen ser de gran utilidad en aquellos
enfermos con fiebre prolongada y diarrea de causa
no explicada. La bacteriemia por MAI es persistente y
los hemocultivos con técnicas de centrifugación/lisis
son positivos en el 95 % de los casos de infecciones
diseminadas. Otros especímenes útiles para el aislamiento
de las micobacterias atípicas son la aspiración o
las biopsias de hígado, médula ósea o ganglios. Los
hemocultivos positivos confirman el diagnóstico de
enfermedad invasora y habitualmente diseminada.
El complejo MAI a menudo es resistente a los
tuberculostáticos de primera línea (isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y estreptomicina), pero
muestra una sensibilidad variable in vitro a etambutol,
rifabutina, clofazimina, ciprofloxacina, ofloxacina,
claritromicina y azitromicina.
En la actualidad se utilizan esquemas que combinan
2 o 3 de los antimicrobianos citados. Habitualmente
se asocian etambutol, amikacina y ciprofloxacina u
ofloxacina, en esquemas de 3 meses de duración.
La amikacina puede reemplazarse por alguno de los
nuevos macrólidos (claritromicina o azitromicina) o
también por cicloserina o clofazimina.
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Compromiso neurológico
Toxoplasmosis
Es una infección oportunista que con más frecuencia
compromete el sistema nervioso central (SNC), en
forma de lesiones focales, en pacientes con sida.
En la gran mayoría de los casos se produce por la
reactivación de una infección latente y, por lo general,
en pacientes con menos de 200 linfocitos T CD4 +/µL.
Toxoplasma gondii provoca encefalitis necrosante y es
la causa más frecuente de masa cerebral ocupante en
pacientes con sida.
El cuadro clínico depende del tamaño, la localización
y el número de las lesiones. Se presenta con cefalea,
fiebre, confusión y letargo, a lo que se agregan las
manifestaciones de foco neurológico: hemiplejía,
hemiparesia, convulsiones focales (jacksonianas)
o generalizadas, compromiso de pares craneanos y
afectación del campo visual.
La tomografía computarizada (TC) muestra lesiones
únicas, o, con más frecuencia, múltiples, que captan el
contraste en forma difusa o con refuerzo periférico “en
anillo”, con edema perilesional marcado y, a veces, efecto
de masa sobre las estructuras adyacentes. La resonancia
magnética (RM) revela, en general, mayor número de
lesiones que la TC. Los linfomas cerebrales y los abscesos
de otra etiología pueden dar imágenes similares.
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), de poca utilidad
diagnóstica, excepto para descartar otras afecciones,
muestra pleocitosis con predominio linfocitario y elevación
de los niveles de proteínas. La serología no contribuye
al diagnóstico; en general los títulos de IgG son bajos y
los de IgM, negativos. El diagnóstico de certeza requiere
de la realización de una biopsia cerebral, sin embargo,
dada la frecuencia de toxoplasmosis en estos pacientes,
se acepta la indicación de un tratamiento empírico en
aquellos sujetos VIH positivos con deterioro inmunitario
pronunciado, signos de foco neurológico e imágenes de
lesiones focales en la TC.
El tratamiento consiste en la asociación de Pirimetamina,
en dosis de 50 a 75 mg/día, más Sulfadiazina, 4 a 6 g/
día. O Pirimetamina más Clindamicina, 2400 mg/día por
vía oral o intravenosa (IV). La terapéutica se completa
con suplementos de ácido folínico, anticonvulsivos y
corticoesteroides como antiedematosos. Luego de dos
a tres semanas se repiten las neuroimágenes y si no se
aprecia mejoría, deberán descartarse otros diagnósticos.
Si la evolución clínica y radiológica es favorable, el
tratamiento se mantiene durante 6 a 8 semanas. Después
se indica profilaxis secundaria con la mitad de las dosis
de los fármacos utilizados.
7
Criptococosis
Es la infección oportunista que con más frecuencia
compromete el SNC en forma difusa. Se trata de
una micosis sistémica que se manifiesta como
meningoencefalitis de evolución aguda, subaguda o
crónica. La enfermedad es habitualmente diseminada.
Las lesiones se observan en piel, ojos, articulaciones,
huesos, pulmón, hígado e intestino. Se deben a la
diseminación hemática del hongo desde un foco de
reactivación de una primoinfección pulmonar. Su
incidencia varía según el área considerada y afecta a
pacientes con menos de 100 linfocitos T CD4 +/µL.
El agente causal es el hongo Cryptococcus neoformans.
El compromiso del SNC se presenta con fiebre y cefalea,
con signos meníngeos o sin ellos. El estudio del LCR
muestra las características propias de una meningitis
linfocitaria crónica. Es un líquido claro, hipertenso, con
hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis
linfocitaria. A veces las alteraciones del LCR son
mínimas, incluso el examen físico, químico y citológico
pueden ser normales.
El examen microscópico directo del sedimento del LCR
adquiere relevancia especial. La cápsula de C. neoformans
es refractaria a la tinta china, lo que constituye un carácter
distintivo de gran importancia. El número de levaduras
es mayor cuanto más grave es el deterioro inmunitario
del paciente. Los pacientes con sida muestran, por lo
general, un gran número de levaduras y escasas o nulas
alteraciones del LCR. Su cultivo no requiere medios
complejos, ya que el hongo se desarrolla con facilidad en
los medios de uso corriente. En condiciones aeróbicas,
en un lapso de 48 a 72 horas se desarrollan colonias
de un color blanco amarillento. No obstante a su rápido
crecimiento, los cultivos no deberán descartarse antes de
las 3 semanas.
Dado el carácter diseminado de la enfermedad, pueden
estudiarse otros materiales: sangre, escarificaciones o
biopsias de lesiones cutáneas; punción aspiración de
médula ósea, esputo, líquido del lavado broncoalveolar y
orina. Los hemocultivos son positivos en más del 60 % de
los casos. El método de lisis/centrifugación es de elección.
La cápsula de C. neoformans posee antígenos que
constituyen un importante elemento de diagnóstico,
tanto por su especificidad, como por su sensibilidad. La
búsqueda del antígeno capsular puede llevarse a cabo
en suero (antigenemia), LCR (antigenorraquia) u orina
(antigenuria). Para su determinación, se emplea el método
de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con
anticuerpos específicos. El descenso de los títulos del
antígeno tiene valor pronóstico. La TC muestra un patrón
de atrofia cortical, raramente se observan lesiones focales.
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En la actualidad, la asociación de anfotericina B con
fluconazol se considera el tratamiento de elección para
las formas diseminadas y neurológicas de criptococosis
asociada con sida. Se administran 0,7 mg/kg/día de
anfotericina B por vía IV, más 600 a 800 mg de fluconazol
por vía oral o IV, durante 10 semanas. Si este esquema
no puede utilizarse, se administrará anfotericina B sola,
0,7 mg/kg/día durante el mismo tiempo. La anfotericina
B es nefrotóxica y puede generar anemia, neutropenia,
hipopotasemia, hepatotoxicidad y cardiotoxicidad.
Para la profilaxis secundaria se emplea fluconazol en
dosis de 200 a 400 mg/día por vía oral.
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva
Es una infección oportunista, propia de los estadios
finales de la enfermedad, causada por el papovavirus
JC. Se caracteriza por un deterioro lento pero progresivo
de la conciencia, con incoordinación motora, ataxia,
alteraciones del campo visual y signos focales, como
paresias, afasias y hemianestesias. La TC y la RM
muestran extensas lesiones de desmielinización en la
sustancia blanca que no refuerzan con el contraste ni
producen efecto de masa.
El diagnóstico se confirma por la detección del ADN del
virus JC en el LCR por PCR, o en el material de biopsia
estereotáctica junto a los hallazgos histopatológicos.
La anatomía patológica revela áreas extensas de
desmielinización, con alteraciones de los astrocitos y
oligodendrocitos, que pueden mostrar cuerpos de inclusión
intranucleares. Los tratamientos antivirales no han dado
resultados satisfactorios; no obstante, pueden lograrse
remisiones asociadas con la terapia antirretroviral.
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3.4 Enfermedad de Chagas
Trypanosoma cruzi es causa de encefalitis necrosante
multifocal (chagomas) y de meningoencefalitis
difusa en pacientes con sida. En general, se debe a la
reactivación de la enfermedad latente, por lo que es
necesario el control de todos aquellos pacientes con
serología positiva para la enfermedad de Chagas.
También es posible la adquisición de esta infección por
vías diferentes de la vectorial. Como produce imágenes
radiológicas de masa ocupante similares a las de la
toxoplasmosis y los linfomas, hay que incluirla en el
diagnóstico diferencial de esos trastornos. El diagnóstico
se confirma por la visualización de los amastigotes de
T. cruzi en el material obtenido por biopsia de las lesiones
focales cerebrales, o de los tripomastigotes en el LCR, en
casos de meningoencefalitis difusa.
Linfoma primario del SNC
Son tumores de células B que constituyen una
complicación tardía de los pacientes con sida. Se
presentan en aquellos enfermos con menos de 100
linfocitos T CD4+/µL.
Se trata de tumores de gran malignidad y rápido
crecimiento, que se localizan, preferentemente, en el
cuerpo calloso, la región del epéndimo y subependimaria
y la sustancia blanca periventricular.
En la actualidad, el sida es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de linfomas primarios del
SNC. Su incidencia en esta población contrasta con su
rareza en sujetos inmunocompetentes. Se caracterizan
por la presencia de un síndrome de foco neurológico
semejante al que provoca la toxoplasmosis, con imágenes
similares en la TC y la RM, pero generalmente únicas.
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El diagnóstico se confirma con la histopatología de
muestras obtenidas por biopsia estereotáctica, que
permite observar las células atípicas con disposición
perivascular predominante. La detección del genoma
del virus de Epstein-Barr en el LCR de un paciente
con un cuadro de masa cerebral ocupante debe
sugerir el diagnóstico de linfoma primario del SNC.
Por lo general, la supervivencia es de unos pocos meses
luego del diagnóstico.
Encefalopatía subaguda y
síndrome demencial del sida
Se caracteriza por trastornos de la esfera cognitiva,
con pérdida de la memoria, bajo nivel de concentración,
lentitud para la ideación y dificultades para la realización
de tareas sencillas. Hay apatía, trastornos afectivos y
tendencia al aislamiento con cuadros psicóticos graves.
El curso clínico sin mediar tratamiento antirretroviral
es, en general, progresivo, y termina en la demencia del
paciente en un 10 % a 15 % de los casos con postración,
ataxia e incontinencia esfinteriana. Un 25 % a 30 %
de los pacientes presenta deterioro neurocognitivo
asintomático, leve o moderado, que no llega a la demencia
pero que altera la calidad de vida. Se constata falta
de atención, pérdida de la memoria, incapacidad para
repetir movimientos rápidos, temblores, inestabilidad
para la marcha y signos de liberación del lóbulo frontal.
La evaluación neuropsicológica es muy útil en estos
casos. El LCR muestra hiperproteinorraquia con
pleocitosis leve de predominio linfocitario, además de
niveles elevados de β2 microglobulina y de neopterina,
en relación con el grado de daño neurológico.
También se comprueba incremento del ácido
quinolínico, un producto del metabolismo del triptófano,
y de las citocinas TNF-α e IL-1. En cambio, se detectan
valores disminuidos de los ácidos homovanílico y
5-hidroxiindolacético, como expresión de un trastorno
en el metabolismo de la dopamina/serotonina. La carga
viral en el LCR es, por lo general, elevada en estos casos.
La TC muestra una atrofia cortical difusa marcada, sobre
todo en el lóbulo frontal, con agrandamiento ventricular,
y profundización de las cisuras y surcos cerebrales. Las
neuroimágenes revelan tres patrones característicos:
1. Difuso, con atrofia, lesiones de la sustancia blanca
y gliosis.
2. En parches, con bordes mal definidos, en relación
con la encefalopatía de células gigantes.
3. Patrón focal y puntiforme.
Desde el punto de vista histopatológico se trata de una
leucoencefalopatía desmielinizante, con la presencia
de nódulos microgliales, compuestos por linfocitos,
macrófagos y células de la microglia, células gigantes
multinucleadas e infiltrados perivasculares con
vacuolización de la sustancia blanca.
9
La cantidad de nódulos microgliales se relaciona con el
nivel de demencia. La encefalopatía de células gigantes
multinucleadas se observa en los individuos con
síndrome demencial y es un signo de infección activa
por HIV-1.
Mielopatía vacuolar
Se caracteriza por la vacuolización simétrica de los
cordones posteriores y laterales de la médula espinal,
en especial a nivel de los segmentos torácicos, y la
aparición de paraparesia espástica de progreso lento,
con ataxia y trastornos esfinterianos. Hay compromiso
sensitivo sin un nivel definido. A veces se asocia con
la encefalopatía, ya que ambos procesos responden
a una misma patogenia: la agresión a la mielina
por el propio retrovirus. El examen del LCR muestra
hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocitaria.
Compromiso del aparato
digestivo
Es sumamente frecuente en pacientes con sida. Entre
las causas infecciosas, a los patógenos intestinales
habituales en varones homosexuales y bisexuales (Shigella,
Salmonella, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica)
se agregan las enfermedades de transmisión sexual,
que pueden causar enfermedad anorrectal (gonorrea,
sífilis, herpes simple, infección por HPV y Chlamydia
trachomatis). Además de los patógenos mencionados,
se suman aquellas infecciones oportunistas asociadas
con la inmunodeficiencia (candidiasis, criptosporidiosis,
isosporosis y citomegalovirosis).
Entre las neoplasias, son comunes el sarcoma de Kaposi,
los linfomas de alto grado de malignidad y los carcinomas.
• Estomatitis candidiásica: la candidiasis oral o
muguet es de observación muy frecuente en los
pacientes infectados por HIV. Su hallazgo en
el curso de un examen clínico, en ausencia de
tratamientos con antimicrobianos, citostáticos,
corticoesteroides, diabetes o enfermedades
hemáticas, debe hacer sospechar una posible
infección por el HIV.
Se describen diversas formas de presentación:
seudomembranosa, atrófica, hiperplásica y queilitis
angular. La más común es la seudomembranosa,
caracterizada por un exudado blanquecino que tapiza
la mucosa oral y se desprende al pasar el bajalenguas.
La estomatitis por Candida expresa el
deterioro inmunitario y precede a la aparición
de otras infecciones oportunistas o tumores.
Suele responder al tratamiento local con
nistatina o miconazol, aunque tiende a recidivar
cuando se interrumpe la terapéutica. Para las
formas extendidas o las recaídas frecuentes, se
recomiendan ketoconazol, 200 a 400 mg/día o
fluconazol, 100 a 200 mg/día por vía oral.
 Manifestaciones clínicas infecciosas relacionadas con la infección VIH | 10
En los pacientes que no responden o en casos de
disfagia intensa o afagia, se administra anfotericina
B por vía intravenosa.
• Leucoplasia oral vellosa: es una lesión blanca de la
cavidad bucal que se localiza habitualmente en los
bordes laterales, cara ventral y punta de la lengua.
Es de superficie irregular y bordes más o menos
netos. En general es asintomática y se atribuye al
virus de Epstein-Barr.
Compromiso esofágico
En el esófago, con mucha frecuencia, asientan infecciones
oportunistas y tumores. Alrededor de un tercio de los
pacientes con sida desarrollan síntomas esofágicos en
algún momento del curso de la enfermedad (disfagia,
dolor retroesternal). La aparición de infecciones
oportunistas en el esófago indica mal pronóstico, ya que
se asocia con un deterioro inmunitario grave.
Candida albicans es la causa más común de esofagitis
en pacientes con sida. La forma ulcerosa se debe
al virus del herpes simple y al citomegalovirus.
También suelen observarse ulceraciones esofágicas
idiopáticas (ulceraciones aftosas). El sarcoma de
Kaposi es la causa tumoral más común de localización
esofágica. Habitualmente es asintomático y se lo
diagnostica mediante endoscopia.
El compromiso esofágico puede deberse a más de un
patógeno. La radiografía del esófago con contraste
baritado se utiliza para la evaluación inicial de estos
pacientes. La esofagitis candidiásica se caracteriza por
una imagen de falta o defecto del relleno, “en empedrado”,
focal o confluente. Por el contrario, las esofagitis
virales producen ulceraciones únicas o múltiples.
Las lesiones del herpes simple son múltiples ulceraciones
pequeñas, de menos de 1,5 cm de diámetro, que se localizan
en el tercio inferior del órgano. La infección por CMV se
caracteriza por ulceraciones de mayor tamaño, solitarias o
múltiples, que siguen el diámetro mayor del esófago.
La radiografía con contraste baritado es segura,
económica y no invasora, pero por su escasa especificidad
hay que complementarla con el estudio endoscópico. La
fibroendoscopia digestiva alta proporciona una visión
directa de la mucosa y permite obtener muestras para el
estudio histopatológico y microbiológico.
La esofagitis por Candida tiene una imagen endoscópica
característica que permite el diagnóstico inmediato, en
cambio, las esofagitis ulcerosas obligan al diagnóstico
diferencial mediante el estudio histológico.
Si bien la imagen endoscópica es característica, el
diagnóstico de la candidiasis esofágica se basa en el
examen micológico directo y el cultivo del material obtenido
por cepillado de las lesiones, también por biopsia de la
mucosa y la submucosa. En las ulceraciones de causa viral,
el efecto citopático se observa, tanto en las de etiología
herpética, como en las atribuibles a CMV. En consecuencia,
el diagnóstico deberá confirmarse mediante el estudio
por inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales
específicos para HSV (tipos 1 y 2) y CMV. También hay
que tener en cuenta la posible presencia de ulceraciones
idiopáticas asociadas con la infección por HIV-1.
El tratamiento de la candidiasis esofágica consiste en
la administración de fluconazol, 200 mg/día durante 14
días. En general es bien tolerado, pero puede provocar
hepatotoxicidad con elevación de las enzimas hepáticas,
además de interacciones farmacológicas en especial
con la rifampicina y los inhibidores de la proteasa.
 Manifestaciones clínicas infecciosas relacionadas con la infección VIH | 11
El fluconazol es soluble en agua y se absorbe bien por
vía oral en forma independiente de los alimentos.
La anfotericina B, en dosis de 0,3 mg/kg/día, se reserva
para aquellos casos de enfermedad grave (afagia) o de
falta de respuesta al tratamiento mencionado antes.
Para la esofagitis herpética se utiliza aciclovir, en dosis
de 2 a 4 g/día por vía oral o 10 mg/kg cada 8 horas IV
durante 10 a 14 días. Este esquema se continúa con
una dosis de mantenimiento de 400 a 800 mg/día por
vía oral. La esofagitis por CMV se trata con ganciclovir, 5
mg/kg cada 12 horas durante 21 días y ulteriormente se
instaura profilaxis secundaria.
Como alternativa, en ambos casos de esofagitis virales
se puede recurrir al foscarnet, en dosis inicial de 60 a 120
mg/kg IV, cada 12 horas durante 14 a 21 días.
Compromiso intestinal
En diferentes estudios se ha estimado que entre el 30 %
y el 80 % de los pacientes con sida desarrollarán diarrea
en algún momento de la evolución de la enfermedad.
Las causas de compromiso intestinal son variadas
y pueden ser infecciosas o no infecciosas. Entre los
agentes infecciosos se incluyen protozoos, bacterias,
hongos y virus.
• Criptosporidiosis: es provocada por Cryptosporidium
parvum, un protozoo de distribución universal
que parasita las microvellosidades del epitelio del
intestino delgado. En sujetos inmunocompetentes
produce una gastroenteritis aguda y autolimitada,
pero en personas inmunocomprometidas causa una
diarrea crónica debilitante, intensa y a veces mortal.
La patogenia de la diarrea por Cryptosporidium
aún no está bien determinada, pero el síndrome
de malabsorción, que se produce en ausencia de
reacción inflamatoria, sugiere que podría tratarse de
una diarrea secretora o provocada por alguna toxina.
Si bien este coccidio infecta preferentemente al
yeyuno, se lo ha encontrado a lo largo de todo
el tracto gastrointestinal incluso en la vía biliar,
donde causa colangitis.
El diagnóstico de criptosporidiosis se confirma por
la visualización de los quistes del microorganismo,
en muestras de materia fecal recién emitida o en
biopsias de intestino delgado, mediante la coloración
de Kinyoun. En la materia fecal no se observan
leucocitos, tampoco se halla leucocitosis periférica.
Hasta el presente no hay un tratamiento efectivo
para esta parasitosis. Sin embargo, la espiramicina,
la paromomicina y la nitaxozanida pueden provocar
alguna mejoría. El mejor tratamiento es la terapia
antirretroviral en busca de recuperar la respuesta
inmune del paciente.
• Isosporosis: es causada por Isospora belli.
El cuadro se caracteriza por una diarrea intensa,
con dolor abdominal, flatulencia y malabsorción.
El microrganismo, que completa su ciclo sexual
en los enterocitos, invade la mucosa del intestino
delgado y destruye el ribete en cepillo. El diagnóstico
se basa en la observación de los ooquistes en la
materia fecal o en material obtenido por aspiración
duodenal. No se observan leucocitos en las heces,
aunque suele haber cristales de Charcot-Leyden.
La leucocitosis es poco frecuente, pero suele haber
eosinofilia periférica.
El tratamiento consiste en la administración de
trimetoprima-sulfametoxazol. En los alérgicos a
las sulfonamidas se utiliza la pirimetamina, 50 a
75 mg/día más un suplemento de ácido folínico
durante 10 a 14 días.
• Microsporidiosis: el género Microsporidium es la
causa del 30 % de los casos de diarrea crónica en
pacientes con sida. Son parásitos intracelulares
obligados que invaden las vellosidades del intestino
delgado, pero también han sido descritos como
causantes de hepatitis, peritonitis y queratitis.
Debido a la localización intracelular y al tamaño
pequeño de estos microorganismos, el diagnóstico es
difícil. Se llevan a cabo biopsias del intestino delgado,
que se examinan con el microscopio electrónico.
En la mayoría de los casos descritos se identificó
Enterocytozoon bieneusi. El microorganismo
predomina en el yeyuno, donde se observa atrofia
y fusión de las vellosidades, con elongación
de las criptas e infiltrado inflamatorio en el que
predominan los linfocitos.
El tratamiento se basa en la administración de
albendazol en dosis de 400 mg 2 veces por día.
• Citomegalovirus: el citomegalovirus es causa
de ulceraciones en la región rectosigmoidea.
El diagnóstico se confirma con la endoscopia y biopsia
de las lesiones, en las que se observan las típicas
inclusiones virales, infiltrados perivasculares de
polimorfonucleares y trombosis vasculares (enteritis
necrosante). El tratamiento no difiere del que se
emplea para otras localizaciones de este patógeno.
• Herpes simple: es producido por el virus
homónimo, que coloniza el área anorrectal de
homosexuales y bisexuales. Se asocia con la
aparición de ulceraciones perianales profundas,
que causan dolor intenso, tenesmo y síntomas
urinarios bajos. Para el diagnóstico es sumamente
útil el citodiagnóstico con la técnica de Tzanck que
permite visualizar la presencia de sincicios virales.
El mismo deberá solicitarse, junto con el fondo
oscuro, en todo paciente con lesiones erosivas o
ulcerosas perianales. El tratamiento se basa en el
uso de aciclovir.
 Manifestaciones clínicas infecciosas relacionadas con la infección VIH | 12
• Enteropatía asociada con el sida: es un diagnóstico
de exclusión que se relaciona con la infección
del tracto gastrointestinal por el propio HIV-1.
El virus invade linfocitos y monocitos de la lámina
propia del intestino, lo que provoca diarrea con
esteatorrea y síndrome de malabsorción.
El tratamiento de la diarrea asociada con el sida
es el empleado para erradicar el agente causal.
La terapéutica no específica incluye difenoxilato,
loperamida y hace poco tiempo se incorporaron
talidomida y octreótido, un octapéptido análogo
de la somatostatina, empleados en la diarrea
incoercible por Cryptosporidium o Microsporidium.
Compromiso hepatobiliar
La presencia de hepatomegalia o la elevación de las
enzimas hepáticas en el suero son hechos habituales
en pacientes con sida. Los pacientes con sida están
expuestos a gran variedad de factores capaces de
alterar la función hepática, como fármacos, dieta con
deficiencia de proteínas, hipoxia, coinfección por virus
de las hepatitis B y C, alteraciones metabólicas, etc.
El compromiso del tracto biliar se evidencia por dolor en
el hipocondrio derecho, fiebre, vómitos y aumento de la
fosfatasa alcalina.
Las causas más comunes de enfermedad hepatobiliar
en los pacientes con sida son la colecistitis alitiásica
y la colangiopatía asociada con el sida. La colecistitis
alitiásica es, habitualmente, secundaria a la
infección por Cryptosporidium o CMV, o a la invasión
directa de la mucosa biliar por el propio HIV-1.
A veces requiere tratamiento quirúrgico. La colangiopatía
asociada con el sida está vinculada con distintos trastornos
del tracto biliar, como la estenosis papilar, la colangitis
esclerosante y la estenosis de las vía biliares extrahepáticas.
La evaluación del paciente se realiza mediante ecografía
hepatobiliopancreática, la cual debe preceder a la
colangiografía retrógrada endoscópica. En la mayoría de
los casos de compromiso de la vía biliar intrahepática,
los estudios por imágenes revelan la dilatación del
tracto biliar. Una dilatación marcada de la vía biliar es
una indicación para la realización de la colangiografía
retrógrada, que permitirá la toma de biopsias para
cultivos y estudio anatomopatológico.
En muestras de la mucosa duodenal o de la vía
biliar, la histopatología suele revelar un infiltrado
inflamatorio crónico; también puede identificarse
CMV o Cryptosporidium.
Bibliografía
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