Mod v-02 Texto Bases Del TAR Objetivos Del Tratamiento Antirretroviral Esther-2018-2019

BASES DEL TAR.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INDICE
INTRODUCCIÓN
HISTORIA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
1.- LA CARGA VIRAL COMO OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
2.- OBJETIVOS DEL TAR
3.- PRINCIPIOS GENERALES DEL TAR
4. - PARÁMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
4.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
4.2. LINFOCITOS CD4
4.3. CARGA VIRAL PLASMÁTICA DEL VIH
4.4. OTROS PARÁMETROS
BIBLIOGRAFÍA
Bases del TAR. Objetivos del tratamiento antirretroviral

Dr. Ignacio de los Santos Página 1 de 20
INTRODUCCIÓN
En pacientes con infección por VIH sin tratamiento, la replicación viral continua
conduce a un daño progresivo en el sistema inmunológico, dando lugar a la
aparición de infecciones oportunistas o neoplasias y finalmente la muerte.
Desde que disponemos del Tratamiento Antirretroviral (TAR), la supervivencia
ha mejorado de manera importante, debido a la capacidad de este tratamiento
de hacer indetectable la carga viral y de aumentar la cifra de CD4. Los avances
clínicos se han apoyado en el aumento del conocimiento de los marcadores de
enfermedad, tanto virológicos como inmunológicos, en la transmisión del virus,
y en la evolución de la resistencia del virus a los fármacos antirretrovirales,
basado en los estudios de resistencias. Los estudios clínicos son la base de
todas estas recomendaciones, pero a veces es difícil traducir los resultados de
los ensayos en datos que se puedan aplicar a la práctica clínica, incluso con la
mejor evidencia posible como la de los ensayos randomizados, debido al
diseño, los criterios de inclusión y los marcadores subrogados.
La elección de los regímenes de tratamiento se basa en conseguir la máxima
potencia antiviral, con los mínimos efectos secundarios, y reducir el riesgo de
resistencia cruzada en un intento de preservar futuras opciones terapéuticas.
La erradicación de la infección por VIH no se puede alcanzar con los fármacos
antirretrovirales disponibles. Una vez que el tratamiento se ha iniciado, se debe
mantener, aunque se expone al paciente a un riesgo aumentado de efectos
secundarios, menos importantes y frecuentes actualmente con los nuevos
fármacos.

HISTORIA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
No hay ningún campo de la medicina en el que se hayan hecho tantos avances
en tan poco tiempo como en el del tratamiento antirretroviral. Tras la esperanza
de los primeros años, entre 1987 y 1990, con los modestos resultados con la
monoterapia, los resultados del estudio Concorde sumieron tanto a los
pacientes como a los médicos en una depresión que duró varios años. El AZT,
aunque se había introducido en 1987 con grandes expectativas, no aportó
eficacia duradera, al menos en monoterapia y en fases precoces. Lo mismo
sucedió con los análogos de nucleósido ddC, DDI y D4T que se introdujeron
entre 1991 y 1994. La falta de opciones de tratamiento llevó a un debate que
duró varios años sobre qué análogos de nucleósido había que usar, cuándo y a
qué dosis, pues había pacientes que se ponían el despertador por la noche
para tomar su dosis de AZT. Y a consecuencia de esta falta de tratamiento,
muchos pacientes comenzaron a morir, y la palabra SIDA fue sinónimo de
muerte.
Sin embargo, hubo avances en el campo de las infecciones oportunistas, con el
uso de cotrimoxazol, pentamidina, ganciclovir, foscarnet y fluconazol, que
salvaron a muchos pacientes, pero la mortalidad entre 1989 y 1994 seguía
siendo muy alta. En septiembre de 1995, aparecieron dos estudios que
llamaron la atención: el Estudio Europeo-Australiano DELTA y el Americano
ACTG 175. Así, se demostró que el uso de dos análogos de nucleósido en
combinación era mejor que la monoterapia o su uso secuencial, con menor
número de pacientes que murieron o tuvieron SIDA, que eran los objetivos
primarios de los estudios.
Simultáneamente comenzaron los primeros estudios con los inhibidores de la
proteasa, una nueva clase de fármacos, y en 1995 comenzó la

comercialización, mediante una rápida aprobación, de los 3 primeros
inhibidores de la proteasa, primero saquinavir y luego ritonavir e indinavir. Sin
embargo, los pacientes continuaban falleciendo, pues no todos se trataban de
acuerdo a los estándares de aquel momento, por lo que las dudas aún
continuaban, ya que en otras ocasiones también se habían albergado
esperanzas que finalmente no se habían cumplido. Por eso, en la Conferencia
Mundial de 1996, en Munich, se hablaba de cuidados paliativos, tratamiento del
CMV, de la caquexia, del manejo del dolor e incluso de la eutanasia.
Fue en la Conferencia de Vancouver en 1996, donde se comunicaron los
primeros resultados con las nuevas combinaciones. Mientras tanto, otros
científicos como David Ho estudiaban la cinética del virus y acuñó la famosa
frase de “golpear duro y temprano” (“hit hard and early”) con lo que se comenzó
a tratar a casi todos los pacientes en los países donde se disponía de los
fármacos (en Europa se pasó entre 1994 y 1997 de tratar al 2% a tratar al
64%). También en 1996 se introdujo una nueva clase de fármacos, los
inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido, con la
nevirapina. Con todo esto, los pacientes tenían que tomar una gran cantidad de
pastillas, pero no importaba si era eficaz, y sí que lo fue porque el número de
casos de SIDA comenzó a disminuir de forma muy importante, e incluso
infecciones oportunistas como CMV y micobacterias atípicas se hicieron muy
raras.
En 1997, algunos pacientes comenzaron a quejarse de acúmulos de grasa en
el abdomen que en un principio no parecía malo sobre todo después de que
muchos habían estado caquécticos y con suplementos nutritivos y que
comenzaban a comer mejor. Sin embargo empiezan a describirse los acúmulos
de grasa en cuello, el adelgazamiento de la cara, diabetes mellitus y otros

problemas asociados, entre otros, con los inhibidores de la proteasa. Con esto,
se introdujo un nuevo término que influiría sobremanera en el tratamiento
antirretroviral, la lipodistrofia. Posteriormente se comenzó a hablar de una
hipótesis sobre su producción, la toxicidad mitocondrial.
En cuanto a la erradicación, se ha hablado mucho desde el comienzo de la
epidemia, y en 1997 se tuvo que abandonar su estudio, ya que se vio que los 3
años que se proponían como el tiempo para que murieran todas la células
infectadas no era cierto y cada vez se prolongaba más. La estimación más
reciente para la erradicación de las células infectadas se ha puesto en 73.3
años, lo que quiere decir que el VIH no se puede curar a corto plazo. Hasta que
se comunicó el “paciente de Berlín”, que se ha curado del VIH con un
trasplante de médula ósea con unas características muy especiales. Desde
entonces se está volviendo a hablar de la posible erradicación del VIH, aunque
el término que mejor lo puede definir es el de “cura funcional”, ya que erradicar
el VIH del organismo es muy difícil por las características del virus.
Lo que sí se ha conseguido actualmente es el control del VIH durante largo
plazo, y ahora nos tenemos que preocupar del desarrollo de mejores
combinaciones, de regímenes una vez al día y desde hace varios años
tenemos disponible el tratamiento completo en una sola pastilla. Además, se
han desarrollado ya otras familias de fármacos como los antagonistas del
CCR5 y los inhibidores de la integrasa de primera y segunda generación que
han revolucionado el tratamiento del VIH por la buena tolerabilidad, eficacia y
elevada barrera genética entre otras características.
Con la mejora en el conocimiento de los riesgos del tratamiento antirretroviral,
las recomendaciones de tratamiento se revisan continuamente y ahora se
indica tratamiento a todos los pacientes, independientemente de la cifra de

CD4 y de los síntomas, y de la manera más precoz posible, ya que el VIH por
sí solo produce fenómenos inflamatorios que pueden producir daño en otros
órganos de la economía.
1.- La carga viral como objetivo del tratamiento
El nivel de carga viral (CVP) del VIH refleja la magnitud de la replicación viral, y
se correlaciona con la tasa de descenso de la cifra de CD4 y el riesgo relativo
de progresión clínica de la enfermedad. Antes de empezar el TAR, se debe
realizar una determinación de carga viral, y ésta se debe hacer en un momento
en que la situación clínica del paciente sea estable, ya que la carga viral puede
elevarse transitoriamente durante una enfermedad intercurrente, haciendo dos
determinaciones separadas 2-4 semanas para evitar los efectos de la
variabilidad biológica. Una vez que se inicia el TAR, la carga viral desciende
entre 1-2 log a las dos semanas de tratamiento, y el descenso es máximo a las
12 semanas, aunque hay ocasiones en que se necesitan 16-24 semanas para
obtener este descenso máximo, sobre todo en pacientes con una carga viral
basal muy alta.
2.- Objetivos del TAR
2.1.- La CVP se ha de determinar antes de iniciar el TAR ya que desciende
rápidamente tras su inicio. El objetivo de supresión de la CVP es conseguir
unas cifras inferiores a 50 copias/mL, ya que así no se seleccionan mutaciones
de resistencia (MR), y la duración de la respuesta virológica es mayor que con
cifras entre 50-500 copias/mL. Los pacientes con CVP muy elevadas pueden
tardar hasta 24 semanas en conseguir niveles inferiores a 20-50 copias/mL. En
pacientes con CVP habitualmente indetectable no es infrecuente detectar

viremia de bajo nivel, entre 50 y 200 copias/mL, (blips) que vuelve
espontáneamente a ser indetectable sin ningún cambio en el TAR. Aunque en
la mayoría de estudios no se ha observado que los blips aumenten el riesgo de
fracaso virológico, en algunos pacientes pueden seleccionar MR. Los “blips”
frecuentes o cifras de CV entre 500 y 1000 copias/mL se han asociado a mayor
riesgo de FV y aparición de MR. En estos casos, se recomienda una
monitorización más estrecha, evaluar la adherencia, interacciones
farmacológicas, problemas farmacocinéticos por restricciones alimentarias y
asegurar una elevada barrera genética de la pauta de TAR. La patogenia de los
blips no está clara y se ha sugerido que la activación inmune por infecciones
intercurrentes estimularía las células crónicamente infectadas (reservorios) con
aparición transitoria de carga viral.
Se entiende por respuesta virológica la reducción de la CVP en más de 1 log a
las cuatro semanas del inicio del TAR y ser indetectable (<50 copias/mL) tras
16‐24 semanas de tratamiento. Por el contrario hablamos de fracaso virológico
(FV) si se presenta CVP >50 copias/mL, confirmada en una segunda muestra
consecutiva, transcurridas 24 semanas desde el inicio del TAR. Si la CVP basal
es muy elevada, pueden ser necesarias más de 24 semanas de TAR para
alcanzar la CVP <50 copias/mL, particularmente en regímenes con IP/r. El FV
puede ocurrir con o sin selección de MR.
Es conveniente medir la CVP a las cuatro semanas del inicio del TAR y,
posteriormente, cada 3-6 meses, para comprobar la respuesta virológica y
como medida indirecta de adherencia al TAR y refuerzo de la misma. En
pacientes clínicamente estables con CVP repetidamente suprimida y cifras
elevadas de linfocitos CD4+ este intervalo de tiempo puede alargarse incluso

hasta 12 meses. Si la medida de la CVP se efectúa tras un proceso infeccioso
intercurrente o vacunación puede haber elevaciones transitorias.
2.2.- La cifra de linfocitos CD4+ es el principal indicador del estado
inmunológico. Usualmente se utiliza el recuento absoluto, pero también puede
utilizarse su porcentaje que es más estable y objetivo, particularmente en
pacientes con leucopenia. Se utiliza para estadificar la infección por VIH y
evaluar la vulnerabilidad a determinadas infecciones oportunistas, la necesidad
de su profilaxis primaria y la eventual discontinuación. Hoy día se reconoce la
indicación universal de TAR a todos los pacientes, independientemente del
recuento de linfocitos CD4+. Una vez instaurado este, el aumento de linfocitos
CD4+, en los pacientes en que están disminuidos, suele ser lento pero
constante en el tiempo. Se admite que durante el primer año debería existir un
aumento mínimo de 50‐100 linfocitos CD4+/μL, seguida de una segunda fase
de recuperación más lenta, aunque en algunos pacientes muy
inmunodeprimidos no se produce a pesar de la supresión virológica.
En los pacientes asintomáticos que no reciben TAR por el motivo que sea, los
CD4+ deben medirse cada 3‐6 meses y repetirse en cuatro semanas ante un
hallazgo que justifique tomar una decisión terapéutica. Una vez iniciado el TAR,
se determinarán a las cuatro semanas y posteriormente cada 3-6 meses o
siempre que cambios en la situación clínica lo hagan aconsejable, para
monitorizar la mejoría inmunológica, que es el otro objetivo fundamental del
TAR. Los controles pueden ser más espaciados (hasta 12 meses) en los
pacientes clínicamente estables, con CVP suprimida y cifras de linfocitos CD4+
repetidamente mayores de 300-500 células/μL. En pacientes con más de 500
CD4+/mm3 durante al menos dos años se podría considerar opcional el
recuento de los mismos. La monitorización debe ser más frecuente en las

situaciones clínicas que pueden disminuirlos (tratamiento con interferón,
fármacos antineoplásicos, uso de corticoides, etc.) por riesgo de desarrollo de
infecciones oportunistas.
2.3.- Retrasar e impedir la aparición de infecciones y tumores oportunistas, que
dará como resultado vivir más tiempo y mejor.
2.4.- Evitar el efecto nocivo de la replicación del VIH sobre posibles
comorbilidades existentes
2.5.- Prevenir la transmisión del VIH
3.- Principios generales del TAR
Después de multitud de ensayos clínicos realizados desde el inicio del TAR,
primero en monoterapia, luego con dos fármacos y finalmente con tres o más,
se han podido establecer una serie de bases, que son las que se mencionan a
continuación:
3.1.- En el momento actual el TAR de elección se basa en combinaciones de
tres fármacos ya que retrasa la progresión clínica, disminuye los ingresos
hospitalarios y sus costes asociados y aumenta significativamente la
supervivencia.
3.2.- La adherencia al TAR desempeña un papel primordial en el grado y en la
duración de la respuesta antiviral. Por ello es imprescindible que se implanten
en todos los centros hospitalarios estrategias para mejorar el cumplimiento del
TAR de los pacientes infectados por el VIH mediante una estrecha
colaboración entre todos los profesionales implicados. Por razones de
tolerancia, comodidad, facilidad de cumplimiento y costes económicos, debe
intentarse alcanzar estos objetivos con las pautas de TAR mejor toleradas y
que mejor se adapten a los hábitos del paciente.

3.3.- La situación clínica, la cifra de linfocitos CD4 y la carga viral del VIH
constituyen los elementos básicos para establecer las decisiones terapéuticas
en las distintas situaciones clínicas y para monitorizar la efectividad del TAR.
Tanto la cifra de linfocitos CD4 como la carga viral son parámetros analíticos
imprescindibles para la toma de decisiones terapéuticas. Ambos tienen valores
predictivos independientes acerca de la progresión de la enfermedad y de la
aparición de enfermedades que en principio no se creían relacionadas con el
VIH. Además, la primera indica el riesgo de padecer eventos oportunistas y
señala el momento de iniciar las profilaxis de las infecciones oportunistas.
Existe una buena correlación entre la respuesta virológica, la respuesta
inmunológica y la respuesta clínica (restauración de la inmunidad celular,
retraso de la progresión de la enfermedad y aumento de la supervivencia).
3.4.- El objetivo del tratamiento debe ser disminuir la carga viral por debajo de
los límites de detección de los métodos comerciales actualmente disponibles
durante el mayor tiempo posible.
3.5.- La aparición de resistencias es un fenómeno inevitable cuando el VIH se
expone a la presión selectiva de uno o más fármacos que no consiguen
suprimir la replicación viral. La supresión absoluta de la replicación viral con el
TAR es el único modo de prevenir o retrasar el desarrollo de resistencias. En la
actualidad existen métodos genotípicos y fenotípicos de detección de
resistencias que pueden ser muy útiles en varias situaciones clínicas, y en
especial cuando existe fracaso virológico. Asimismo, en determinadas
situaciones clínicas la medición de los niveles plasmáticos de fármacos puede
ser de utilidad.
3.6.- En los pacientes con inmunodepresión avanzada, la restauración del
sistema inmunológico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos CD4) como

cualitativa (calidad de la función inmunitaria), es posible con las pautas
actuales de TAR. Esta recuperación es lenta y al parecer constante mientras el
TAR sea efectivo, aunque podría ser más difícil a partir de un determinado
grado de deterioro inmunológico y en pacientes de edad avanzada. Se define
“Fracaso inmunológico” como la incapacidad de obtener un recuento de
linfocitos CD4+ >200 células/μL a pesar de mantener una CVP <50 copias/mL.
No se recomienda modificar el TAR por este motivo, salvo retirar fármacos
como ZDV o la combinación TDF + ddI (ya muy improbable que se usen en la
actualidad), puesto que pueden causar linfopenia.
3.7.- La disponibilidad actual de los fármacos antirretrovirales y la posibilidad de
acceder a otros mediante los programas de acceso expandido, posibilitan
estrategias terapéuticas mucho más dinámicas e individualizadas.
3.8.- La toxicidad a medio y largo plazo de los fármacos antirretrovirales es un
factor limitante que obliga a buscar nuevas opciones terapéuticas que,
manteniendo la potencia antiviral, limiten o eliminen los efectos secundarios,
aunque actualmente esto es una barrera que se ha conseguido traspasar ya
que los tratamientos actuales se toleran mejor que los antiguos.
3.9.- Es probable que haya diversas pautas de TAR similares en cuanto a
potencia antirretroviral, y la elección entre ellas dependerá de las preferencias
del médico o paciente, de los efectos secundarios, la tolerancia y la adherencia,
de los tratamientos previos y de la posibilidad de resistencias cruzadas, de las
potenciales interacciones farmacológicas, de los costes y de la disponibilidad
de los fármacos.
3.10.- La complejidad creciente del TAR implica que el cuidado de los
pacientes debe efectuarse por personal especializado que tenga los
conocimientos y los medios adecuados.

3.11.- La prevención de la infección por el VIH es un aspecto fundamental que
no debe olvidarse nunca en la práctica clínica diaria y que debe introducirse de
forma sistemática en la educación sanitaria de estos pacientes y de las
personas de su entorno.
4. - Parámetros para guiar el tratamiento antirretroviral
El recuento de linfocitos CD4 y la carga viral son los parámetros que se utilizan
para tomar decisiones respecto a los cambios en el TAR así como para
monitorizar su eficacia, y a la hora de valorarlos, se deben considerar
conjuntamente. Las decisiones terapéuticas siempre deben ser individualizadas
para cada paciente, y se valorarán según sus circunstancias particulares.
4.1. Manifestaciones clínicas
La mayoría de eventos oportunistas se producen en pacientes
inmunodeprimidos. La aparición de una infección o neoplasia oportunista (tanto
nueva como una recidiva si el paciente tomaba correctamente la profilaxis), o
de un síndrome consuntivo asociado al VIH en un paciente en TAR debe
considerarse como un fracaso terapéutico, que en general habrá estado
precedido de un fracaso inmunológico y virológico. La única situación que no
puede considerarse como fracaso clínico es la aparición de enfermedades
oportunistas durante los primeros 3-6 meses de TAR en los pacientes con
inmunodepresión avanzada y con una respuesta virológica adecuada dado que
en este periodo aunque existe un aumento cuantitativo de linfocitos CD4, éstos
no son funcionantes desde el punto de vista cualitativo y por tanto no evitan
que puedan aparecer eventos oportunistas. En caso de que los pacientes
tengan enfermedades latentes, la restauración del sistema inmunitario puede

ponerlas de manifiesto clínicamente con una presentación inusual, denominada
Síndrome de Reconstitución Inmune.
La evolución clínica se debe monitorizar en todas las visitas, ya que podría
constituir motivo de cambio de tratamiento. En la práctica asistencial debe
efectuarse un control clínico a las 4 semanas de iniciar el TAR y posteriormente
cada 3-6 meses. En los pacientes con inmunodepresión avanzada se debería
realizar un seguimiento clínico más frecuente, al menos inicialmente,
posteriormente se pueden espaciar los intervalos de visita médica. No existen
estudios que determinen con exactitud la periodicidad necesaria. La mayoría de
clínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses. Es muy
importante valorar la adherencia, la toxicidad y las potenciales interacciones
farmacocinéticas del TAR en todas las revisiones.
4.2. Linfocitos CD4
La cifra de linfocitos CD4+ es el principal indicador del estado inmunológico del
paciente con infección por el VIH. Usualmente se utiliza el recuento absoluto,
pero también puede utilizarse su porcentaje, que es más estable y objetivo,
particularmente en pacientes con leucopenia. La cifra de linfocitos CD4+ se
utiliza para estadificar la infección por VIH y para evaluar la vulnerabilidad a
determinadas infecciones oportunistas y la necesidad de profilaxis primaria de
las mismas, y para evaluar la respuesta inmunológica del paciente y la eventual
discontinuación de las profilaxis.
4.3. Carga viral plasmática del VIH
Es necesario determinar la carga viral antes de iniciar el TAR. La carga viral
desciende rápidamente tras el inicio del TAR. El objetivo de supresión de la
CVP es conseguir unas cifras inferiores a 50 copias/mL, pues se ha
comprobado que por debajo de ellas no se seleccionan mutaciones de

resistencia y que la duración de la respuesta virológica es mucho mayor que
con cifras comprendidas entre 50 y 500 copias/mL. Los pacientes con cargas
virales muy elevadas pueden tardar hasta 24 semanas en conseguir que ésta
sea inferior a 20-50 copias/mL. El punto de corte de 50 copias/mL es
orientativo, pues varía según la técnica utilizada.
4.4. Otros parámetros para guiar el tratamiento antirretroviral, y que se
comentarán en otros apartados del curso, son:
- Determinación del HLAB5701
- Estudio de resistencias previo al inicio del tratamiento antirretroviral
- Determinación de niveles de fármacos cuando se considere cambio de
tratamiento
- Determinación del tropismo viral

Bibliografía
- Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2018). Panel de expertos de
Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Accesible en http://gesida-seimc.org/wp-
content/uploads/2018/01/gesida_TAR_Gesida_y_PNS_2018.pdf
- Documento de consenso de Gesida sobre control y monitorización de la
infección por el VIH (ACTUALIZACIÓN ABRIL 2018). Accesible en
http://gesida-seimc.org/wp-
content/uploads/2018/02/gesida_DC_Control_Monitorizacion_VIH.pdf
- L Waters on behalf of the BHIVA Treatment Guidelines Writing Group. British
HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with
antiretroviral therapy 2016. Accesible en http://bhiva.org/HIV-1-treatment-
guidelines.aspx
- Gatell JM. Guía práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento. 13ª
edición. Elsevier Masson Barcelona 2015.
- Alberdi JC, Lopez-Gay D, Ferreras A, Nieto E. Descenso brusco de la
mortalidad por VIH/SIDA en la Comunidad de Madrid. Med Clin (Barc) 1998;
110: 679.
- Cameron DW, Heath-Chiozzi M, Danner S, et al. Randomised placebo-
controlled trial of ritonavir in advanced HIV-1 disease. The Advanced HIV
Disease Ritonavir Study Group. Lancet 1998; 351: 543-549.
- Hammer SM, Squires KE, Hughes MD, et al. A controlled trial of two
nucleoside analogues plus indinavir in persons with human immunodeficiency
virus infection and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less. AIDS
Clinical Trials Group 320 Study Team. N Engl J Med 1997; 337: 725-733.

- Mocroft A, Vella S, Benfield TL, P et al. Changing patterns of mortality across
Europe in patients infected with HIV-1. EuroSIDA Study Group. Lancet 1998;
352: 1725-1730.
- Palella FJ, Jr., Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and
mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus
infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 853-860.
- Paul S, Gilbert HM, Ziecheck W, et al. The impact of potent antiretroviral
therapy on the characteristics of hospitalized patients with HIV infection. AIDS
1999; 13:415-418.
- Kelleher AD, Carr A, Zaunders J, Cooper DA. Alterations in the immune
response of human immunodeficiency virus (HIV) infected subjects treated
with an HIV-1specific protease inhibitor, ritonavir. J Infect Dis 1996; 173: 321-
329.
- O'Brien WA, Hartigan PM, Martin D, et al. Changes in plasma HIV-1 RNA and
CD4+ lymphocyte counts and the risk of progression to AIDS. Veterans Affairs
Cooperative Study Group on AIDS. N Engl J Med 1996; 334: 426-431.
- Hirsch MS, Brun-Vezinet F, Clotet B, et al. Antiretroviral drug resistance
testing in adults infected with human immunodeficiency virus type 1: 2003
recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. Clin Infect Dis
2003; 37: 113-128.
- Autran B, Carcelain G, Li TS, et al. Positive effects of combined antiretroviral
therapy on CD4+ T cell homeostasis and function in advanced HIV disease.
Science 1997; 277:112-116.
- Carr A, Cooper DA. Adverse effects of antiretroviral therapy. Lancet 2000;
356:1423-1130.

- Plana M, Garcia F, Gallart T, et al. Lack of T-cell proliferative response to HIV-
1 antigens after 1 year of highly active antiretroviral treatment in early HIV-1
disease. Immunology Study Group of Spanish EARTH-1 Study. Lancet 1998;
352:1194-1195.
- Landon BE, Wilson IB, McInnes K, et al. Physician specialization and the
quality of care for human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med
2005; 165:1133-1139.
- Jacobson MA, Zegans M, Pavan PR, et al. Cytomegalovirus retinitis after
initiation of highly active antiretroviral therapy. Lancet 1997; 349: 1443-1445.
- Michelet C, Arvieux C, Francois C, et al. Opportunistic infections occurring
during highly active antiretroviral treatment. AIDS 1998; 12: 1815-1822.
- Peña JM, Miro JM. Restauración inmunológica en pacientes con Sida.
¿Requiem por las profilaxis? Med Clin (Barc) 1999; 113: 375-378.
- Li TS, Tubiana R, Katlama C, et al. Long-lasting recovery in CD4 Tcell function
and viral-load reduction after highly active antiretroviral therapy in advanced
HIV-1 disease. Lancet 1998; 351: 1682-1686.
- Kostense S, Raaphorst FM, Notermans DW, et al. Diversity of the T-cell
receptor BV repertoire in HIV 1 infected patients reflects the biphasic CD4+ T-
cell repopulation kinetics during highly active antiretroviral therapy. AIDS 1998;
12: 235-240.
- Lopez Bernaldo de Quiros JC, Miro JM, Pena JM, et al. A randomized trial of
the discontinuation of primary and secondary prophylaxis against Pneumocystis
carinii pneumonia after highly active antiretroviral therapy in patients with HIV
infection. Grupo de Estudio del SIDA 04/98. N Engl J Med 2001; 344: 159-167.

- Deeks SG, Hecht FM, Swanson M, et al. HIV RNA and CD4 cell count
response to protease inhibitor therapy in an urban AIDS clinic: response to both
initial and salvage therapy. AIDS 1999; 13: 35-43.
- Deeks SG, Barbour JD, Martin JN, et al. Sustained CD4+ T cell response after
virologic failure of protease inhibitor based regimens in patients with human
immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2000; 181: 946-953.
- Kaufmann D, Pantaleo G, Sudre P, Telenti A. CD4-cell count in HIV-1-infected
individuals remaining viraemic with highly active antiretroviral therapy (HAART).
Swiss HIV Cohort Study. Lancet 1998; 351: 723-724.
- Garcia F, Vidal C, Plana M, T et al. Residual low-level viral replication could
explain discrepancies between viral load and CD4+ cell response in human
immunodeficiency virus-infected patients receiving antiretroviral therapy. Clin
Infect Dis 2000; 30: 392-394.
- Dronda F, Moreno S, Moreno A, et al. Long-term outcomes among
antiretroviral-naive human immunodeficiency virus-infected patients with small
increases in CD4+ cell counts after successful virologic suppression. Clin Infect
Dis 2002; 35: 1005-1009.
- Gandhi RT. Cirrhosis is associated with low CD4+ T cell counts: implications
for HIV-infected patients with liver disease. Clin Infect Dis 2007; 44: 438-440.
- McGovern BH, Golan Y, Lopez M, et al. The impact of cirrhosis on CD4+ T cell
counts in HIV-seronegative patients. Clin Infect Dis 2007; 44: 431-437.
- Bongiovanni M, Gori A, Lepri AC, et al. Is the CD4 cell percentage a better
marker of immunosuppression than the absolute CD4 cell count in HIV-infected
patients with cirrhosis? Clin Infect Dis 2007; 45: 650-653.

- D'Egidio GE, Kravcik S, Cooper CL, et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia
prophylaxis is not required with a CD4+ T cell count < 200 cells/microl when
viral replication is suppressed. AIDS 2007; 21:1711-1715.
- Brambilla D, Reichelderfer PS, Bremer JW, et al. The contribution of assay
variation and biological variation to the total variability of plasma HIV-1 RNA
measurements. The Women Infant Transmission Study Clinics. Virology Quality
Assurance Program. AIDS 1999; 13: 2269-2279.
- Sax PE, Boswell SL, White-Guthro M, Hirsch MS. Potential clinical
implications of interlaboratory variability in CD4+ T-lymphocyte counts of
patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995; 21:
1121-1125.
- Lopez A, Caragol I, Candeias J, et al. Enumeration of CD4(+) Tcells in the
peripheral blood of HIV infected patients: an interlaboratory study of the
FACSCount system. Cytometry 1999; 38: 231-237.
- Kempf DJ, Rode RA, Xu Y, et al. The duration of viral suppression during
protease inhibitor therapy for HIV-1 infection is predicted by plasma HIV-1 RNA
at the nadir. AIDS 1998; 12: 9-14.
- Raboud JM, Montaner JS, Conway B, et al. Suppression of plasma viral load
below 20 copies/ml is required to achieve a long-term response to therapy.
AIDS 1998; 12: 1619-1624.
- Demeter LM, Hughes MD, Coombs RW, et al. Predictors of virologic and
clinical outcomes in HIV 1 infected patients receiving concurrent treatment
with indinavir, zidovudine, and lamivudine. AIDS Clinical Trials Group Protocol
320. Ann Intern Med 2001; 135: 954-964.

- Vandenhende MA, Perrier A, Bonnet F, et al. Risk of virological failure in
HIV-1-infected patients experiencing low-level viraemia under active
antiretroviral therapy (ANRS C03 cohort study). Antivir Ther 2015; 20:655


Mod v-02 Texto Bases Del TAR Objetivos Del Tratamiento Antirretroviral Esther-2018-2019

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Mod v-02 Texto Bases Del TAR Objetivos Del Tratamiento Antirretroviral Esther-2018-2019

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

BASES DEL TAR.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

HISTORIA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

1.- LA CARGA VIRAL COMO OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

2.- OBJETIVOS DEL TAR

3.- PRINCIPIOS GENERALES DEL TAR

4. - PARÁMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

4.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

4.2. LINFOCITOS CD4

4.3. CARGA VIRAL PLASMÁTICA DEL VIH

4.4. OTROS PARÁMETROS

Bases del TAR. Objetivos del tratamiento antirretroviral

conduce a un daño progresivo en el sistema inmunológico, dando lugar a la

aparición de infecciones oportunistas o neoplasias y finalmente la muerte.

Desde que disponemos del Tratamiento Antirretroviral (TAR), la supervivencia

ha mejorado de manera importante, debido a la capacidad de este tratamiento

de hacer indetectable la carga viral y de aumentar la cifra de CD4. Los avances

clínicos se han apoyado en el aumento del conocimiento de los marcadores de

enfermedad, tanto virológicos como inmunológicos, en la transmisión del virus,

y en la evolución de la resistencia del virus a los fármacos antirretrovirales,

basado en los estudios de resistencias. Los estudios clínicos son la base de

todas estas recomendaciones, pero a veces es difícil traducir los resultados de

mejor evidencia posible como la de los ensayos randomizados, debido al

diseño, los criterios de inclusión y los marcadores subrogados.

La elección de los regímenes de tratamiento se basa en conseguir la máxima

potencia antiviral, con los mínimos efectos secundarios, y reducir el riesgo de

resistencia cruzada en un intento de preservar futuras opciones terapéuticas.

La erradicación de la infección por VIH no se puede alcanzar con los fármacos

antirretrovirales disponibles. Una vez que el tratamiento se ha iniciado, se debe

mantener, aunque se expone al paciente a un riesgo aumentado de efectos

secundarios, menos importantes y frecuentes actualmente con los nuevos

Bases del TAR. Objetivos del tratamiento antirretroviral

No hay ningún campo de la medicina en el que se hayan hecho tantos avances

en tan poco tiempo como en el del tratamiento antirretroviral. Tras la esperanza

monoterapia, los resultados del estudio Concorde sumieron tanto a los

aunque se había introducido en 1987 con grandes expectativas, no aportó

eficacia duradera, al menos en monoterapia y en fases precoces. Lo mismo

entre 1991 y 1994. La falta de opciones de tratamiento llevó a un debate que

para tomar su dosis de AZT. Y a consecuencia de esta falta de tratamiento,

muchos pacientes comenzaron a morir, y la palabra SIDA fue sinónimo de

Sin embargo, hubo avances en el campo de las infecciones oportunistas, con el

uso de cotrimoxazol, pentamidina, ganciclovir, foscarnet y fluconazol, que

salvaron a muchos pacientes, pero la mortalidad entre 1989 y 1994 seguía

siendo muy alta. En septiembre de 1995, aparecieron dos estudios que

llamaron la atención: el Estudio Europeo-Australiano DELTA y el Americano

ACTG 175. Así, se demostró que el uso de dos análogos de nucleósido en

combinación era mejor que la monoterapia o su uso secuencial, con menor

primarios de los estudios.

Simultáneamente comenzaron los primeros estudios con los inhibidores de la

proteasa, una nueva clase de fármacos, y en 1995 comenzó la

Bases del TAR. Objetivos del tratamiento antirretroviral

inhibidores de la proteasa, primero saquinavir y luego ritonavir e indinavir. Sin

embargo, los pacientes continuaban falleciendo, pues no todos se trataban de

continuaban, ya que en otras ocasiones también se habían albergado

esperanzas que finalmente no se habían cumplido. Por eso, en la Conferencia

Mundial de 1996, en Munich, se hablaba de cuidados paliativos, tratamiento del

CMV, de la caquexia, del manejo del dolor e incluso de la eutanasia.

Fue en la Conferencia de Vancouver en 1996, donde se comunicaron los

primeros resultados con las nuevas combinaciones. Mientras tanto, otros

científicos como David Ho estudiaban la cinética del virus y acuñó la famosa

fármacos (en Europa se pasó entre 1994 y 1997 de tratar al 2% a tratar al

64%). También en 1996 se introdujo una nueva clase de fármacos, los

inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido, con la

pastillas, pero no importaba si era eficaz, y sí que lo fue porque el número de