Mod IV 09 Texto Manifestaciones Renales Esther 2018 19

Manifestaciones renales y urinarias
1.- Introducción
2.- Alteraciones renales
2.1.- Insuficiencia renal aguda
2.2.- Insuficiencia renal crónica (IRC)
2.3.- Insuficiencia renal crónica y VIH
2.3.1 Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)
2.3.2- Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
2.3.3.- Microangiopatías trombóticas
3.- Tratamiento antirretroviral y toxicidad renal
4.- Insuficiencia renal en pacientes que están recibiendo TAR
5.- Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes VIH
6.- Conclusión
7.- Tablas y figuras
8.- Bibliografía

DRA. PEPA GALINDO Página 1 de 44
1.- Introducción:
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TAR) ha significado un cambio
no sólo en la historia natural de la infección por VIH sino además en la
evolución de otras patologías observadas en los pacientes infectados como son
las alteraciones renales.
Se están comunicando cada vez más casos de afectación renal en pacientes
con VIH. En las últimas dos décadas se han descrito distintos tipos de
nefropatía de etiología muy variada, relacionados no sólo con la infección por
VIH y el tratamiento antirretroviral, sino también con otras patologías como
Diabetes Mellitus, poliquistosis renal, cuadros sépticos, coinfección por VHB y/o
VHC o con el consumo de heroína y otras sustancias. Independientemente de
su etiología, tanto la mayor edad de los pacientes como la complejidad médica
del manejo de los mismos hacen que la enfermedad renal se esté convirtiendo
en uno de los aspectos de interés creciente en este campo. Si a esto añadimos
que la nefropatía se asocia con una mayor morbi-mortalidad tanto directa como
indirectamente y con un mayor riesgo cardiovascular, sobre todo en los
pacientes con infección por VIH, el interés por el tema es aún mayor.
Vamos a revisar las alteraciones renales observadas en estos pacientes.
2.- Alteraciones renales.
La insuficiencia renal relacionada con fármacos, con alteraciones del sistema
inmune o secundaria a cuadros infecciosos era frecuente en los pacientes con
infección por VIH, sobre todo en la era pre-TAR. En los últimos años, con la
generalización del TAR la insuficiencia renal (IR) secundaria a procesos
infecciosos o a su tratamiento ha disminuido de forma marcada.
La prevalencia de personas viviendo con el VIH en situación de riesgo de
desarrollar enfermedad renal terminal (ERT) es cada vez mayor. El número de

personas con infección por VIH e IR está aumentando, en parte por la mejoría
en la supervivencia de los pacientes con ERT, incluso en programa de diálisis,
y sobre todo por el mejor conocimiento y manejo de los fármacos
antirretrovirales. La mortalidad ha descendido de un 50% en el primer año de
tratamiento en la era pre TAR a un 30% en la era TAR.
La primera enfermedad renal relacionada con el VIH fue la Nefropatía-VIH
(NAVIH), descrita a principios de los 80 y tercera causa de ERT en pacientes
de raza negra entre 20 y 64 años en Estados Unidos. Es responsable del 60-
67% de los casos de IR. El restante 33-40% es debido a glomerulonefritis
membranoproliferativa, glomerulopatía membranosa, amiloidosis,
glomerulonefritis por inmunocomplejos, crioglobulinemia o nefropatía IgA.
En los últimos años estamos asistiendo a la emergencia de nuevas
enfermedades renales relacionadas con un mejor control de la infección por
VIH y con la potencial nefrotoxicidad del tratamiento antirretroviral.
La realidad es que se ha observado algún tipo de alteración renal en hasta un
30% de los pacientes, que las enfermedades renales relacionadas con el SIDA
constituyen una causa frecuente de ERT que requiere diálisis y que la
enfermedad renal puede favorecer la evolución a SIDA y aumentar la
mortalidad. Si a esto añadimos que los pacientes con infección por VIH son
controlados por los especialistas de infecciosas de forma habitual, se hace
necesario conocer perfectamente la patología renal para prevenir, detectar
precozmente y tratarla si aparece. (Tablas 1, 4, 5, 6)
Según el perfil temporal se clasifica en aguda y crónica.
2.1.- Insuficiencia renal aguda (IRA)
Es un síndrome clínico definido como un descenso brusco del filtrado
glomerular que se produce a lo largo de días o semanas. Se define como un

descenso en el filtrado glomerular hasta cifras por debajo de 60 ml/min o un
incremento de la concentración de creatinina plasmática por encima de 1,5
mg/dl (o >1,3 veces el límite superior de lo normal de las cifras de laboratorio)
con normalización posterior en un plazo inferior a 3 meses. Es fundamental
saber cuáles eran las cifras previas de creatinina del paciente para conocer
mejor la magnitud de la elevación y la velocidad con que se ha producido, ya
que se considera fracaso renal agudo cuando se produce una elevación de
creatinina plasmática mayor de 0,5 mg/dl con respecto al valor previo, siempre
que éste sea normal.
Su etiología y evolución son similares a las de los pacientes no infectados
(tabla 1). Se ha observado hasta en un 20% de los pacientes con SIDA. Su
pronóstico no depende de la situación virológica e inmunológica, sino de la
resolución de su causa. Desde el punto de vista etiológico se puede clasificar
en tres grandes grupos: prerrenal, renal o intrínseca y postrenal.
La prerrenal puede ser debida a una pérdida de volumen verdadera o a una
reducción del volumen circulante eficaz (hipoaflujo renal con volumen
sanguíneo normal o excesivo). En cuanto a la parenquimatosa o intrínseca, sus
características y etiología van a ser muy variables en función del contexto del
paciente: si está hospitalizado lo más frecuente es la necrosis tubular aguda y
la nefritis intersticial alérgica relacionada con la administración de antibióticos
(penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, quinolonas y rifampicina); si el paciente
no está hospitalizado, las glomerulonefritis y las pielonefritis son lo más
frecuente. Si la IRA es postrenal, sobre todo en varones, lo más frecuente son
los problemas prostáticos y los cálculos renales.
En general, las causas más frecuentes son la IR prerrenal y la necrosis tubular
aguda, aunque están aumentando los casos de microangiopatías trombóticas

asociadas con el VIH, así como las rabdomiolisis y los problemas relacionados
con los fármacos tanto antirretrovirales como no.
La IRA se define como un descenso en el filtrado glomerular hasta cifras
por debajo de 60 ml/min o un incremento de la concentración de
creatinina plasmática por encima de 1,5 mg/dl con normalización
posterior en un plazo inferior a 3 meses. Su etiología y evolución son
similares a las de los pacientes no infectados. Se ha observado hasta en
un 20% de los pacientes con SIDA. Su pronóstico no depende de la
situación virológica e inmunológica, sino de la resolución de su causa.
Según su etiología puede ser renal, prerrenal o postrenal.
2.2.- Insuficiencia renal crónica (IRC)
Se define como un deterioro progresivo, prolongado (≥ 3 meses) e irreversible
de la función renal. Su severidad depende del grado de deterioro de la función
renal, estimado en función del aclaramiento de creatinina (ecuación de
Cockcroft-Gault) o de la tasa de filtrado glomerular (ecuación MDRD o de CKD-
EPI). En general, las ecuaciones de estimación del FG que incluyen, además
de la concentración sérica de creatinina, otras variables como la edad, el sexo
y el grupo racial son consideradas, en la actualidad, la mejor forma de evaluar
la función renal. En estos momentos, en los pacientes con infección por el VIH,
igual que en el resto de la población, se aconseja la estimación del FG
mediante la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration). Esta ecuación ha mostrado su superioridad frente a otras
ecuaciones de estimación del FG basadas en la concentración sérica de
creatinina (MDRD, Modification of Diet in Renal Disease), cistatina C o en la
combinación de ambas. La ecuación CKD-EPI infraestima menos que la
ecuación de MDRD el verdadero valor del FG lo que permite ampliar hasta

90mL/min/1.73m2, los valores de FGe que pueden ser informados mediante
esta ecuación. Esto puede ser de gran interés en los pacientes con infección
por el VIH, ya que en algunos casos puede requerirse un ajuste de fármacos en
tramos del FGe entre 60 y 90 mL/min/1,73m2, situación que no era posible con
MDRD porque esta ecuación proporcionaba resultados con una mayor
dispersión especialmente con FGe superior a 60 ml/min/1,73 m2, por ello con
dichos valores solo se informaba como “> 60 mL/min/1,73m2 ” sin especificar
un valor absoluto. (tabla 2)
El uso de la creatinina sérica como único marcador de insuficiencia renal puede
dificultar su diagnóstico en personas con poca masa muscular como mujeres,
personas mayores o pacientes con poca masa magra por caquexia o
enfermedad hepática, de ahí la necesidad de utilizar estas ecuaciones que aún
no han sido validadas para población con infección por VIH, pero que pueden
ser orientativas.
Para evaluar el nivel de insuficiencia renal además se tienen en cuenta otros
signos de daño renal como la microalbuminuria, la proteinuria o la existencia de
alteraciones radiológicas o ecográficas renales. Actualmente disponemos de
técnicas cuantitativas que permiten medir las ratios albúmina/creatinina o
proteína/creatinina en una muestra de orina y se correlacionan bastante bien
con los datos obtenidos en orina de 24 horas.
Recientemente, a partir de los resultados de distintos estudios clínicos que
incluyen individuos sanos (o sin ERC), individuos con riesgo de desarrollar
ERC y pacientes con ERC, la organización internacional KDIGO (Kidney
Disease Improving Global Outcomes) (tabla 3) ha establecido una nueva
clasificación pronóstica de la ERC basada en los valores de FG y albuminuria.
Esta clasificación contempla una división de 6 categorías de riesgo en función
del FG que se complementan con 3 categorías de riesgo según el valor de

cociente albúmina/creatinina en orina a partir de datos de un metaanálisis de
cohortes de población general. El riesgo calculado y mostrado en la tabla con
diferentes colores incluye cinco eventos: mortalidad global, mortalidad
cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal
agudo y progresión de la enfermedad renal
2.3.- Insuficiencia renal crónica y VIH
La prevalencia de IRC es variable según las series estudiadas y los criterios
diagnósticos. Disponemos de datos pre y post introducción de TAR en los que
se observa proteinuria hasta en un tercio de los pacientes. En un estudio de
autopsias de pacientes con infección por VIH y muchos de ellos con sida, se
describe que un 18% de los pacientes presentaba proteinuria, un 36% algún
tipo de nefropatía y un 43% patología renal. También disponemos de datos de
una cohorte de mujeres en las que inicialmente aparece proteinuria o IR en
menos de un 10% pero que tras una media de 21 meses de seguimiento se
dan en un 14%.
Se han publicado datos de la cohorte española de los 4962 pacientes en
diálisis durante el año 2004. La prevalencia de infección por VIH era de 1,15%
(IC95% 0,85-1,45). En el 58% de los pacientes la vía de contagio había sido la
adicción a drogas por vía parenteral. Las causas más frecuentes de
enfermedad renal terminal eran las glomerulonefritis (44%). El tiempo medio en
diálisis era de 46 meses. Un 60% estaban coinfectados por el VHC. Un 86%
estaban tomando TAR.
En distintos estudios se han puesto de manifiesto los factores de riesgo de
desarrollar IRC: cifras bajas de CD4, cargas virales elevadas, coinfección VHC
y raza negra.

El diagnóstico etiológico no es posible en ocasiones porque es el proceso final
de distintas patologías (tablas 4, 5, 6). Uno de los aspectos más discutidos es si
se debe realizar de forma sistemática una biopsia renal, ya que es una técnica
sencilla pero no exenta de complicaciones. Existen opiniones muy variadas ya
que en la mayoría de los casos el tratamiento y las pautas a seguir no se van a
modificar pese a los hallazgos encontrados; además se ha visto que el TAR
mejora globalmente el pronóstico. Hay estudios recientes que apoyan la
realización de la misma en pacientes con proteinuria en rango nefrótico.
Es fundamental diferenciar la insuficiencia renal crónica de un deterioro agudo
de la función renal y conocer su etiología sobre todo en este caso. Conduce a
una ERT que puede precisar diálisis, trasplante renal o acabar con la vida del
paciente.
La IRC se define como un deterioro progresivo, prolongado (≥ 3 meses) e
irreversible de la función renal. Su severidad depende del grado de
deterioro de la función renal, estimado en función del aclaramiento de
creatinina o de la tasa de filtrado glomerular. Su prevalencia es variable
en los pacientes con VIH según las series estudiadas y la época a la que
pertenecen. Hay que diferenciarla de la IRA. Conduce a una ERT que
puede precisar diálisis, transplante renal o acabar con la vida del
paciente. El diagnóstico etiológico es complicado ya que en un mismo
paciente pueden converger distintas causas. Puede ser necesaria la
realización de una biopsia renal.
En los pacientes con infección por VIH se pueden distinguir cuatro síndromes:
 Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)
 Gomerulonefritis segmentaria y focal
 Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos

 Microangiopatías trombóticas
Vamos a analizar más exhaustivamente los tres relacionados de forma más
directa con el VIH: NAVIH, glomerulonefritis por inmunocomplejos y
microangiopatías trombóticas. (tabla 5,6)
2.3.1 Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)
Es la única que se relaciona de forma directa con la infección por VIH.
Se presenta como un síndrome nefrótico con proteinuria masiva,
hipoalbuminemia y evolución rápida a ERT (2 meses en la era preTAR, 16,6
meses en datos recientes). En el momento del diagnóstico, la función renal
puede ser normal o existir grados variables de IR. Pese a la proteinuria no se
observan habitualmente edemas generalizados ni HTA (13-48%); tampoco es
frecuente la aparición de hematuria macro o microscópica que harían pensar
en otras causas. Los riñones suelen ser muy ecogénicos y estar aumentados
de tamaño pese a grados severos de IR.
Ya hemos mencionado que constituye la tercera causa de IRC en pacientes de
raza negra entre 20 y 64 años, siendo menor su frecuencia en Europa. Se
estima una prevalencia de un 6,9% en los pacientes infectados que se eleva a
un 12% en los afroamericanos. Se da sobre todo en varones de raza negra y
jóvenes con enfermedad avanzada.
Histológicamente se observa una glomeruloesclerosis segmentaria y focal
colapsante, con hipertrofia de células del epitelio visceral glomerular, infiltrado
tubulointersticial, con edema, fibrosis y dilatación microquística tubular. Los
glomérulos colapsados se caracterizan por una marcada retracción de las
membranas basales glomerulares con oclusión de la luz capilar. Los podocitos
están hipertróficos e hiperplásicos, y forman una corona alrededor de los
lóbulos colapsados.

En cuanto a su patogénesis, parece que su aparición es debida tanto a la
acción viral directa como a la lesión renal indirecta mediada por citokinas, sin
dejar de lado la importancia de la expresión de los genes virales.
Su incidencia ha disminuido en los últimos años. En datos recientemente
publicados de la cohorte de Baltimore correspondientes a los años 1989 a 2001
se estimó una incidencia de 8 por 1000 personas-año (IC95%, 6,5 a 9,8) con
un descenso significativo en los años 1998-2001 comparado con 1995-1997.
Además, en los pacientes con diagnóstico de sida se observaba también un
descenso significativo de la incidencia de NAVIH en función de si estaban en
tratamiento antirretroviral o no y del tipo de tratamiento (26,4, 14,4 y 6,8 por
1000 personas-año sin tratamiento, con INTRs y con TAR respectivamente).
Su tratamiento está dirigido a reducir la replicación viral con la administración
de TAR y enlentecer la progresión de la enfermedad renal con IECAS (captopril
o fosinopril) y/ o corticoides.
La NAVIH se presenta como un síndrome nefrótico con proteinuria
masiva, hipoalbuminemia y evolución rápida a ERT. En el momento del
diagnóstico, la función renal puede ser normal o existir grados variables
de IR. No se observan edemas ni HTA ni hematuria macro o microscópica.
Los riñones suelen ser muy ecogénicos y estar aumentados de tamaño
pese a grados severos de IR. Su tratamiento se basa en el TAR junto con
medidas de soporte, IECAS y/o corticoides.
2.3.2.- Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
Su prevalencia es variable en función del área geográfica considerada y de la
raza. El hecho de que en Europa la prevalencia de las glomerulonefritis sea
mayor que en EEUU pone de manifiesto la importancia de los factores del
huésped, sobre todo el componente genético, en la expresión clínica de la

patología renal en la infección por VIH. Aparecen sobre todo en pacientes de
raza blanca. Su prevalencia en pacientes con enfermedad renal e infección por
VIH a los que se ha practicado una biopsia renal (25- 50%).
La histología renal observada en estos pacientes es muy variada, incluye
formas proliferativas (10-80%), lupus-like, y mixtas proliferativas o esclerosas.
Destaca el hecho de que el infiltrado glomerular está formado básicamente por
linfocitos B y la existencia de depósitos de inmunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) a
nivel mesangial. También se han observado otras lesiones histológicas como la
glomerulonefritis membranoproliferativas, nefropatía membranosa y la
glomerulonefritis postinfecciosa.
En ocasiones no se asocian directamente con la infección por VIH sino con
otras infecciones acompañantes como la producida por el VHB o el VHC que
son más frecuentes en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), y se
relacionan con una gran variedad de enfermedades renales como la nefropatía
membranosa, la gomerulonefritis membranoproliferativa, la vasculitis o la
crioglobulinemia.
La nefropatía IgA (glomerulonefritis mesangial por depósitos de IgA) es la más
frecuente en pacientes con VIH en Europa.
Su presentación clínica es distinta de la de NAVIH: cuantía de proteinuria
variable (1-3 g/día), hematuria constante y curso más benigno, con lenta
progresión de la enfermedad renal.
El depósito de inmunocomplejos a nivel renal sería el responsable de la
aparición de estas glomerulonefritis. Así, la infección por VIH de las células
renales en pacientes con una predisposición genética pondría en marcha un
proceso de síntesis de proteínas y péptidos a nivel local que daría lugar a
respuestas locales inmunológicas. Además, las inmunoglobulinas circulantes
podrían reaccionar con estas proteínas y formar inmunocomplejos que se

depositarían a nivel renal. Todo esto estimularía la producción de citokinas,
factores de crecimiento, quimiocinas y moléculas de adhesión que producirían
una respuesta inflamatoria, esclerótica-fibrótica y apoptósica.
En cuanto al tratamiento, no existe uno definitivo. Se han comunicado buenos
resultados con la administración de corticoides, IECAs y TAR aunque fuera de
ensayos clínicos.
Su prevalencia e histología son muy variadas. Se asocian con el VIH pero
también con otros virus como VHB y VHC. La más frecuente es la
nefropatía IgA, cuya clínica se caracteriza por una proteinuria variable (1-3
g/día), hematuria constante y lenta progresión de la enfermedad renal. No
está claro el tratamiento (TAR, IECAs, corticoides).
2.3.3.- Microangiopatías trombóticas
Las microangiopatías trombóticas, síndrome hemolítico urémico y púrpura
trombocitopénica trombótica, pueden ser debidas a la disfunción endotelial
directa parcialmente mediada por las proteínas del VIH que inducirían la
apoptosis celular renal o inhibirían la proteasa que parte el factor von
Willebrand. Se pueden dar en cualquier estadio de la infección por VIH, sobre
todo en los casos de enfermedad avanzada (50%) al igual que otras
nefropatías y hasta en un 25% de los casos puede preceder al diagnóstico.
La clínica es variable. Puede aparecer fiebre, alteraciones neurológicas,
anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e IR con hematuria. Es
poco frecuente la proteinuria en rango nefrótico, lo que las diferencia de NAVIH
y las nefropatías por inmunocomplejos, y cuya presencia apoya la coexistencia
de varias patologías simultáneamente.
En general el pronóstico es malo. El tratamiento no está claro, aunque la mitad
de los pacientes responden a la plasmaféresis, administración de plasma

fresco, corticoides, fármacos antiplaquetarios, vincristina, esplenectomía y
TAR, la mortalidad llega a ser de un 30% durante el episodio agudo.
Las microangiopatías trombóticas, síndrome hemolítico urémico y
púrpura trombocitopénica trombótica. Puede aparecer fiebre, alteraciones
neurológicas, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e IR
con hematuria. Es poco frecuente la proteinuria en rango nefrótico. El
pronóstico es malo. El tratamiento no está claro. Puede incluir una
plasmaféresis. La mortalidad es elevada durante el episodio agudo.
3.- Tratamiento antirretroviral y toxicidad renal (tablas 7, 8, 13)
El tratamiento antirretroviral ha mejorado el pronóstico de la patología renal y
no renal relacionada con la infección por VIH. La supervivencia de los
pacientes ha mejorado, el TAR se administra de por vida y los pacientes están
más expuestos a desarrollar patología renal, por lo que se hace necesario
conocer mejor los fármacos antirretrovirales, tanto sus efectos adversos
propiamente renales, como los ajustes de dosis necesarios en caso de
insuficiencia renal y las interacciones con otros fármacos no antirretrovirales
que también pueden ser nefrotóxicos.
EL indinavir ha sido el fármaco clásicamente relacionado con toxicidad renal,
ya sea en forma de insuficiencia renal por una nefritis intersticial por cristales,
atrofia renal, HTA, alteraciones del sedimento asintomáticas o nefrolitiasis.
La IR normalmente no se acompaña de síntoma alguno, se diagnostica al
objetivarse en la analítica una elevación leve o moderada de la creatinina o un
descenso del aclaramiento de creatinina o del filtrado glomerular. El tratamiento
consiste en la hidratación adecuada y en ocasiones la suspensión del fármaco.
En cuanto a la nefrolitiasis, la clínica es de cólico nefrítico, hematuria
microscópica y ocasionalmente macroscópica, ocasionalmente fiebre

(diagnóstico diferencial con pielonefritis aguda). La actitud mejor es la
prevención mediante la ingesta adecuada de líquido, el evitar bebidas
carbónicas. El tratamiento consiste en la administración de antiinflamatorios
para el dolor, suspensión transitoria del indinavir si existe dolor intenso y la
suspensión definitiva del mismo si se producen episodios reiterados sin
desencadenante evidente. Se han detectado también casos de nefrolitiasis
asociados al tratamiento con Atazanavir y más esporádicamente con
Darunavir/r.
Otros fármacos clásicamente relacionados con toxicidad renal son los análogos
de nucleótidos. Tanto el adefovir como el cidofovir pueden producir acidosis
tubular renal, síndrome de Fanconi o insuficiencia renal de grado variable con
relativa frecuencia por lo que su uso exige un control estricto de la función
renal. En cambio, el tenofovir, en su formulación disoproxil fumarato (TDF),
aunque también puede dar lugar a la aparición de insuficiencia renal por
producción de toxicidad a nivel del túbulo proximal renal, es muy poco
frecuente que lo haga. También puede producir acidosis tubular renal-síndrome
de Fanconi (incremento variable en las cifras de creatinina, glucosuria
normoglicémica, fosfaturia e hipofosfatemia, pérdida de potasio e
hipopotasemia, pérdida de HCO3 y acidosis sin anión GAP alto; polidipsia,
poliuria y deshidratación, así como astenia y pérdida de peso) o diabetes
insípida nefrogénica e incluso IRA (necrosis tubular aguda) que desaparecen
generalmente tras su suspensión. Se observa una necrosis del epitelio tubular
proximal, probablemente por su eliminación renal por filtrado glomerular y
secreción tubular activa. Se están comunicando cada vez más casos de
afectación renal secundaria al tratamiento con tenofovir, aunque su incidencia
sigue siendo baja. Dados los hallazgos actuales, se hace necesario valorar
muy bien a los pacientes antes de iniciar tratamiento, calculando el filtrado

glomerular y/o el aclaramiento de creatinina y realizando un seguimiento
estricto para detectar signos precoces de afectación renal, sobre todo si el
tratamiento incluye además un inhibidor de proteasa potenciado.
Además se ha observado que puede producir hipofosfatemia y toxicidad ósea-
osteomalacia.
En la ficha técnica se recomienda monitorizar creatinina, fosfato, glucosa,
potasio y glucosa en orina ajustando dosis según resultados o incluso
suspendiendo el tratamiento en caso de insuficiencia renal.
Recientemente se ha comercializado una nueva formulación de tenofovir:
tenofovir alafenamida (TAF) que no produce alteraciones renales e incluso
mejora los parámetros que reflejan la existencia de daño renal, manteniendo la
misma eficacia virológica.
Otros fármacos que también pueden producir disfunción tubular son los
análogos de nucleósidos, sobre todo la didanosina. Estos fármacos también
pueden dar lugar a IRA en el contexto de una acidosis láctica y el fallo
multiorgánico consiguiente.
Indinavir es el fármaco más nefrotóxico. Puede producir desde
alteraciones del sedimento urinario asintomáticas a IRA. Junto con
Atazanavir se asocia con más frecuencia a litiasis renal. El tenofovir (TDF)
puede producir acidosis tubular renal-síndrome de Fanconi-IRA por lo
que se debe seguir muy de cerca a los pacientes que lo toman. Su nueva
formulación, TAF, no produce dichas alteraciones por lo que no requiere
monitorización de la función renal. Los INTRs pueden también inducir
disfunción tubular renal, sobre todo el ddI, e IRA en el contexto de una
acidosis láctica y el fallo multiorgánico consiguiente.

4.- Insuficiencia renal en pacientes que están recibiendo TAR
Una situación especial la constituyen los pacientes en tratamiento bien
controlados y que desarrollan una insuficiencia renal progresiva. En estos
casos se hace necesario conocer la etiología de la IR para poder actuar sobre
ella lo más rápidamente posible. (tabla 7) Si los fármacos parecen los
responsables de las alteraciones renales, es importante realizar un análisis
cronológico exhaustivo comparando la evolución de la IR y el momento de
introducción de los fármacos potencialmente nefrotóxicos. En múltiples
ocasiones su retirada va seguida de la regresión o estabilización de la IR. A
veces es necesaria la retirada de todo el tratamiento para una revaloración
posterior, sobre todo si la situación clínica es grave.
La aparición de IR en un paciente bien controlado con TAR obliga a
buscar su etiología rápidamente para resolverla, teniendo en cuenta el
potencial papel de los fármacos en su desarrollo.
5.- Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes VIH (Tablas 9-
12, figuras 1-6)
La importancia actual del tema es tal que se dispone de distintas guias de
manejo de patología renal en pacientes con VIH que se actualizan
periódicamente. Las primeras guías de tratamiento de los pacientes con
infección por VIH e IRC fueron elaboradas por la HIV Medicine Association of
the Infectious Diseases Society of America (IDSA), actualizadas recientemente,
y en el año 2009 se publicaron unas recomendaciones para la evaluación y el
tratamiento de las alteraciones renales en el paciente con infección por el VIH
por parte de un grupo expertos de GESIDA y del Plan del Sida (actualizado en
2014), así como un apartado específico sobre patología renal en las guías de la

Sociedad Europea de SIDA (EACS). .Además se ha publicado un número
monográfico en AIDS dedicado específicamente a nefropatía y VIH.
En las guías y recomendaciones publicadas se realiza una revisión exhaustiva
en la que se analizan todos los aspectos abordaje del paciente con infección
por VIH para prevenir y realizar una detección precoz de la patología renal y si
aparece tratarla lo mejor posible.
Las recomendaciones más importantes son las siguientes:
La evaluación de la afectación renal en individuos con infección por VIH
incluirá:
1.- La medida de la concentración sérica de creatinina y la estimación del
filtrado glomerular preferentemente mediante la ecuación CKD-EPI o en su
defecto la ecuación MDRD. Calidad de la evidencia: Alta, Fuerza de la
recomendación: Fuerte.
2.- La medida del cociente proteína/creatinina en orina, preferentemente de la
primera micción, en su defecto una orina aleatoria es aceptable. En pacientes
con DM y/o HTA se realizará también el cociente albúmina/creatinina.
Recomendación basada en el consenso.
3.- Valoración básica de la disfunción tubular mediante las determinaciones
anteriores (punto 1 y 2), concentración sérica de fosfato, y la detección de
glucosuria mediante tira reactiva de orina preferentemente en la primera orina
de la mañana. Recomendación basada en el consenso.
4. Ante la presencia de alteraciones confirmadas en cualquiera de las pruebas
anteriores (estudio básico) por sospecha de nefrotoxicidad por antirretrovirales
se aconseja la realización de estudios más específicos o estudio ampliado
como: la medida de la concentración sérica y urinaria de fosfato y urato,
acompañados del cálculo de las respectivas excreciones fraccionadas, el
estudio del equilibrio ácido-básico en sangre y la medida de la concentración

de potasio sérico y urinario. En caso de sospecha de enfermedad glomerular se
realizarán estudios específicos según se sospeche una glomerulopatía primaria
o secundaria. Igualmente se considerará la realización de pruebas de imagen,
o consulta a Nefrología según criterios de derivación que se describen en este
documento. Recomendación basada en el consenso.
5.- La tira reactiva de orina puede ser útil para detectar la presencia de
infección urinaria (esterasa y nitritos), de alteración tubular (glucosuria no
hiperglucémica) o de alteraciones en el sedimento urinario (hematuria) y no
debe ser utilizada para la valoración de la proteinuria. Recomendación basada
en el consenso.
6.- El espécimen de elección es una orina aleatoria, de preferencia la primera
de la mañana, ya que ha mostrado una buena correlación y concordancia con
los valores obtenidos en orina de 24 horas, a excepción de la proteinuria de
rango nefrótico (> 3 g/día) dónde el espécimen recomendado es la orina de 24
horas. Recomendación basada en el consenso.
Recomendaciones de la periodicidad con la que se deben realizar los
controles de la función renal:
1.- En todos los pacientes con infección por el VIH debe realizarse el estudio
renal básico para la detección de enfermedad renal al inicio del diagnóstico de
la infección por el VIH, y de forma sistemática en su seguimiento posterior
(Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia)
2.- En los pacientes que no reciben TAR este estudio debe efectuarse: 1)
cuando se diagnostica la infección por el VIH; 2) una vez al año si no presentan
factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía; 3) cada seis meses cuando
uno o más de dichos factores están presentes, y 4) antes de iniciar el TAR
(Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia).

3.- En los individuos tratados con TDF se debe aumentar la frecuencia de los
controles. En pacientes sin factores de riesgo para ERC, se recomienda
efectuar los controles coincidiendo con los realizados para la eficacia del
tratamiento antirretroviral (entre 1-3 meses y posteriormente cada 6 meses). En
los pacientes con ERC o factores de riesgo para la misma se recomienda
adelantar el control al mes del inicio del fármaco. En cada control se incluirá la
determinación del fosfato y glucosa séricos, y la tira reactiva de orina
preferentemente en la orina de la primera micción (glucosuria no
hiperglucémica) (Recomendación basada en el consenso, baja calidad de
evidencia)
4.- En ausencia de alteraciones en el estudio básico se recomienda un
seguimiento anual que incluya: la medida de la concentración sérica de
creatinina, la estimación del FG, preferiblemente mediante la ecuación CKD-
EPI, la determinación del cociente proteína/creatinina en orina de la primera
micción y el estudio del sedimento urinario (Recomendación basada en el
consenso, baja calidad de evidencia)
Es fundamental realizar una evaluación correcta de la función renal, de los
factores que han conducido a la misma, y optimizar la situación de RCV. El
manejo de los pacientes aparece reflejado en las guías publicadas. Se
recomienda la lectura de las mismas. Está resumido en las figuras incluidas al
final de este capítulo.
En la actualidad se dispone de datos más que suficientes para apoyar la
realización de trasplantes renales en pacientes con enfermedad renal terminal.
Ya hay datos de cohortes pequeñas de pacientes, en los que parece que la
supervivencia y la eficacia del trasplante son similares a las observadas en
pacientes no VIH. Están en marcha distintos ensayos clínicos en los que se
trata de conocer mejor la eficacia a largo plazo del trasplante y los problemas

que aparecen. En general, pacientes con TAR eficaz o potencialmente eficaz,
bien controlados, podrían ser candidatos a trasplante renal.
Se han publicado ya guías específicas de manejo de la IRC en pacientes
con infección por VIH. Ya se realizan trasplantes renales con éxito.
6.- Conclusión:
Es fundamental un conocimiento exhaustivo de la patología renal en los
pacientes con infección por VIH dadas sus peculiaridades para actuar de
la forma más adecuada.

7.- TABLAS Y FIGURAS:
Tabla 1.- Insuficiencia renal aguda. Causas más frecuentes en los

pacientes con infección por VIH

Tabla 2: Ecuaciones para el cálculo de la función renal
Cockcroft-Gault:
ClCr (ml/min)=[140-edad (años)] x peso (Kg) [x 0,85 si mujer] / 72x creatinina sérica
(mg/dl)
MDRD simplificada:
GFR (ml/min/1,73 m2)=186 x [creatinina sérica (mg/dl)] -1,154

x [edad (años)]-0,203 x
[0,742 si mujer] x [1,212 si raza negra]

Tabla 3.- Pronóstico de la ERC por FG y albuminuria
Tabla 4 : Insuficiencia renal crónica. Causas más frecuentes en los


Tabla 5:-Diagnóstico diferencial de las enfermedades glomerulares en los
pacientes con infección por VIH –manifestaciones clínicas y
determinaciones analíticas

Tabla 6.- Principales enfermedades renales en pacientes con infección
por VIH

Tabla 7.- causas de insuficiencia renal en pacientes que están tomando
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TAR) una vez descartadas
las funcionales y las obstructivas:
Síndrome Clínica y alteraciones Etiologías Necesidad

urinarias de biopsia
renal
Nefropatía Proteinuria en rango NAVIH; Sí (excepto
glomerular nefrótico, incluyendo glomerulonefritis en un
albuminuria; +/- inmune asociada al paciente en
hematuria; +/- HTA* VIH; un contexto
glomerulonefritis claro de
relacionada con el HIVAN)
VHB ó VHC; otras
glomerulonefritis
infecciosas;
amiloidosis
Nefropatía HTA*, proteinura de Microangiopatía No
vascular bajo grado, hematuria trombótica asociada
intermitente; +/- y no asociada con el
hemólisis con VIH; nefropatía
esquistocitos y isquémica, infarto
trombocitopenia renal
(únicamente en
microangiopatía
trombótica)
Nefropatía Proteinuria no Nefrotoxicidad por ?
tubulointersticial glomerular de bajo fármacos, nefritis
grado (formada por tubulointersticial
proteínas de bajo peso infecciosa; nefritis,
molecular como la incluyendo
proteína que se une al infecciones por
retinol y/o α1 micobacterias
microglobulina y/o β2
microglobulina); +/-
disfunción tubular (sdr
de Fanconi, acidosis
tubular renal, diabetes
insípida nefrogénica);
no HTA; no hematuria
*HTA: hipertensión sistémica

Tabla 8.- Causas de síndrome de Fanconi adquirido

Tabla 9.- Principales factores de riesgo para desarrollar nefropatía en

Tabla 10.-Estudio renal básico y ampliado a realizar en pacientes con
infección por VIH.
Tabla 11.- Periodicidad con la que se deben realizar durante el
seguimiento de los pacientes con VIH

Tabla 12.- Criterios de trasplante de órgano sólido en pacientes con
infección por VIH.

Tabla 13.- Criterios de ajuste de dosis de fármacos antirretrovirales

Tabla 13b.- Criterios de ajuste de dosis de fármacos antirretrovirales

Tabla 13c.- Criterios de ajuste de dosis de fármacos antirretrovirales

Tabla 13d.- Criterios de ajuste de dosis de fármacos antirretrovirales

Tabla 14.- criterios de ajuste de dosis por función renal (EACS

Figura 1.-Actitud recomendada según los resultados del estudio renal básico

8.- Bibliografía recomendada:
 Cosgrove CJ, Abu Alfa AK, Pezzarella MA. Observations on HIV-associated

renal disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Med
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(S.E.N.) y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular
(SEQC). www.gesida-Seimc.org
 Wohl D et al. Tenofovir alafenamide (TAF) in a single-tablet regimen in initial
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(CROI), Seattle, USA, abstract 113LB, 2015.
 Sax P et al. Renal and bone safety of tenofovir alafenamide vs tenofovir
disoproxil fumarate. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections (CROI), Seattle, USA, abstract 143LB, 2015.
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tenofovir disoproxil fumarate, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and
emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-
blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. Volume 385, No. 9987, p2606–
2615, 27 June 2015
 Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2018). En: www.gesida-
Seimc.org
 EACS European AIDS Clinical Society Guidelines, Version 9.1 octubre 2018.
 Swanepoel C, Atta MG, D´Agati V, Estrella MM, Fogo AB et al. Kidney
disease in the setting of HIV infecion: conclusions from a Kidney Disease:

Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney
International (2018); 93:545-559.


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Manifestaciones renales y urinarias

2.- Alteraciones renales

2.1.- Insuficiencia renal aguda

2.2.- Insuficiencia renal crónica (IRC)

2.3.- Insuficiencia renal crónica y VIH

2.3.1 Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)

2.3.2- Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos

2.3.3.- Microangiopatías trombóticas

3.- Tratamiento antirretroviral y toxicidad renal

4.- Insuficiencia renal en pacientes que están recibiendo TAR

5.- Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes VIH

7.- Tablas y figuras

Manifestaciones renales y urinarias

El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TAR) ha significado un cambio

no sólo en la historia natural de la infección por VIH sino además en la

evolución de otras patologías observadas en los pacientes infectados como son

las alteraciones renales.

Se están comunicando cada vez más casos de afectación renal en pacientes

nefropatía de etiología muy variada, relacionados no sólo con la infección por

VIH y el tratamiento antirretroviral, sino también con otras patologías como

VHC o con el consumo de heroína y otras sustancias. Independientemente de

su etiología, tanto la mayor edad de los pacientes como la complejidad médica

en uno de los aspectos de interés creciente en este campo. Si a esto añadimos

indirectamente y con un mayor riesgo cardiovascular, sobre todo en los

Vamos a revisar las alteraciones renales observadas en estos pacientes.

2.- Alteraciones renales.

La insuficiencia renal relacionada con fármacos, con alteraciones del sistema

inmune o secundaria a cuadros infecciosos era frecuente en los pacientes con

generalización del TAR la insuficiencia renal (IR) secundaria a procesos

infecciosos o a su tratamiento ha disminuido de forma marcada.

La prevalencia de personas viviendo con el VIH en situación de riesgo de

desarrollar enfermedad renal terminal (ERT) es cada vez mayor. El número de

Manifestaciones renales y urinarias

en la supervivencia de los pacientes con ERT, incluso en programa de diálisis,

y sobre todo por el mejor conocimiento y manejo de los fármacos

antirretrovirales. La mortalidad ha descendido de un 50% en el primer año de

tratamiento en la era pre TAR a un 30% en la era TAR.

La primera enfermedad renal relacionada con el VIH fue la Nefropatía-VIH

(NAVIH), descrita a principios de los 80 y tercera causa de ERT en pacientes

de raza negra entre 20 y 64 años en Estados Unidos. Es responsable del 60-

67% de los casos de IR. El restante 33-40% es debido a glomerulonefritis

membranoproliferativa, glomerulopatía membranosa, amiloidosis,

glomerulonefritis por inmunocomplejos, crioglobulinemia o nefropatía IgA.

En los últimos años estamos asistiendo a la emergencia de nuevas

enfermedades renales relacionadas con un mejor control de la infección por

VIH y con la potencial nefrotoxicidad del tratamiento antirretroviral.

La realidad es que se ha observado algún tipo de alteración renal en hasta un

constituyen una causa frecuente de ERT que requiere diálisis y que la

enfermedad renal puede favorecer la evolución a SIDA y aumentar la

controlados por los especialistas de infecciosas de forma habitual, se hace

necesario conocer perfectamente la patología renal para prevenir, detectar

precozmente y tratarla si aparece. (Tablas 1, 4, 5, 6)

Según el perfil temporal se clasifica en aguda y crónica.

2.1.- Insuficiencia renal aguda (IRA)

Es un síndrome clínico definido como un descenso brusco del filtrado

glomerular que se produce a lo largo de días o semanas. Se define como un

Manifestaciones renales y urinarias

incremento de la concentración de creatinina plasmática por encima de 1,5

mg/dl (o >1,3 veces el límite superior de lo normal de las cifras de laboratorio)

con normalización posterior en un plazo inferior a 3 meses. Es fundamental

mejor la magnitud de la elevación y la velocidad con que se ha producido, ya

que se considera fracaso renal agudo cuando se produce una elevación de

que éste sea normal.

Su etiología y evolución son similares a las de los pacientes no infectados