Guía de Terapia Antirretroviral en Niños

GUA
DE TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
EN NIOS
352
La Salud... un derecho para vivir bien

Serie: Documentos Tcnico Normativos
La Paz Bolivia
2014
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

MINISTERIO DE SALUD
GUA DE TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
EN NIOS
La Salud... un derecho para vivir bien
352
Serie: Documentos Tcnico Normativos

La Paz Bolivia
2014
Ficha Bibliogrfica
R-BO
WD308
M665g
No. 352
2014
Bolivia. Ministerio de Salud. Direccin General de Servicios de Salud. Programa

Nacional ITS/VIH/SIDA.
Gua de terapia antirretroviral en nios./Ministerio de Salud. La Paz: ArteMana,
2014
73p.: tab; ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.352)
Depsito legal: 4-1-39-14 P.O.
I.
ANTIRRETROVIRALES^sadmin
II.
INFECCIONES POR RETROVIRIDAE^sterap
III.
FARMACOS ANTI-VIH^sadmin
IV.
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL^snormas
V.
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
VI.
SIFILIS^sdiag
VII.
BIENESTAR DEL NIO
VIII. GUIA
IX.
BOLIVIA
1.
t.
2. Serie.
GUA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS

Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet http://www.sns.gov.bo/itsvih-sida. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA, Av. Mcal. Santa Cruz esq. calle Cochabamba, Ed.
Loteria Nacional, 5to. piso, Tel 2115022, Fax 2315376
R.M N
Depsito Legal
ISBN
Documento Elaborado por:
Comit Farmacoterapetico Nacional
Revisin Realizada por:
Dra. Carola Valencia
Dr. Freddy Flores Conde
Dr. Gilvan Ramos Mercado
Comit de Identidad Institucional y Publicaciones:
Dr. Iver Voezo Paredez
Lic. Migul Carcamo P.
Dr. Ramiro Asturizaga R.
Dr. Rnulo Huanuco
Artes Grficas:
Artemania Industria Impresiones Srl.
Documento impreso con el apoyo financiero del Fondo Mundial
La Paz Programa Nacional ITS/VIH/SIDA - Unidad de Epidemiologa - Direccin General de
Servicios de Salud - Viceministerio de Salud y Promocin - Comit de Identidad Institucional y
Publicaciones - Ministerio de Salud - 2014.
Ministerio de Salud 2014.
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud de Bolivia, se autoriza su reproduccin,
total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD
Dra. Ariana Campero Nava
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN
Sr. Alberto Camaqui Mendoza
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Dr. Ruben Colque Mollo
DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Rodolfo Rocabado Benavides
JEFE UNIDAD NACIONAL DE EPIDEMIOLOGA
Dra. Carola Valencia Rivero
COORDINADORA NACIONAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA
PRESENTACION
El Ministerio de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo Nacional y la Poltica de
Salud Familiar Comunitaria Intercultural, dirige sus acciones a la articulacin de los
servicios de salud con la persona, la familia y la comunidad, en los procesos de
promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, Para Vivir Bien en
una Bolivia Digna.
A travs del Programa Nacional ITS/VIH/SIDA desarrolla acciones orientadas a
disminuir la morbilidad y mortalidad por el VIH/SIDA, enfatizando en la prevencin
y el control de la infeccin, con un abordaje integral, universal, intersectorial y
multidisciplinario, respetando los derechos humanos.
Los estudios e investigaciones constantes en cuanto a profilaxis y tratamiento, ponen
de manifiesto y en evidencia, nuevas alternativas para controlar la epidemia, por lo
cual el manejo de la terapia antirretroviral es bastante dinmico. Nuestro Pais, con
grandes avances en esta temtica, asume estos cambios para mejorar la teraputica
y asi la calidad de vida de las personas que viven con el VIH/SIDA.
En este sentido los documentos, Gua de Tratamiento Antirretroviral en Adultos,
Gua de Tratamiento Antirretroviral en Nios y Gua para Prevencin de la
Transmisin Materno infantil del VIH y la Sfilis Congnita, han sido actualizados
con el propsito de estandarizar y normar los criterios tcnicos de atencin y
tratamiento, para mejorar la respuesta nacional en los tres niveles de atencin en
todo el sistema de salud.
Por ello, invito a todo el personal del sector salud a, que con el uso de estos
Documentos Tcnicos pueda desarrollar una atencin con calidad, teniendo una
intervencin oprtuna y efectiva, para los tratamientos de las personas que viven con
el VIH y para prevenir la transmisin madre - hijo.
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD
GLOSARIO DE SIGLAS
3TC
ABC
ADN
ASC
ARN
ARV
AZT
CD4
CV
EFV
Hb
INH
IO
IP
IP/r
ITRN
ITRNN
LCR
LPV/r
NVP
OMS
OPS
SIDA
SNC
SRI
TARV
TB
TB MDR
VIH
Lamivudina
Abacavir
Acido Desoxirribonucleico
rea de Superficie Corporal
Acido Ribonucleico
Antirretrovirale(s)
Zidovudina
Linfocito T con receptores CD4
Carga viral
Efavirenz
Hemoglobina
Isoniacida
Infeccin oportunista
Inhibidor de proteasa
Inhibidor de proteasa reforzado con baja dosis de Ritonavir
Inhibidor de Transcriptasa Reversa Anlogo de Nuclesidos
Inhibidor de Transcriptasa Reversa No Anlogo de Nuclesidos
Lquido Cefalorraquideo
Lopinavir con baja dosis de Ritonavir
Nevirapina
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Sistema Nervioso Central
Sndrome de Reconstitucin Inmune
Terapia antirretroviral
Tuberculosis
Tuberculosis Multidrogorresistente
Virus de Inmunodeficiencia Humana
INDICE
1. Introduccin
13
2. Conceptos generales de VIH y SIDA
15
2.1. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
15
2.2. Infeccin por el VIH/SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida)
16
3. Diagnstico de la infeccin por VIH

3.1. Diagnstico de VIH en nios menores de 18 meses
3.1.1. Diagnstico de la infeccin por el VIH en nios en periodo de
lactancia
18
18
19
3.2. Diagnstico de VIH en nios mayores de 18 meses
19
3.3. Diagnstico clnico presuntivo de infeccin por VIH
19
4. Inicio del Terapia Antirretroviral en los nios
22
4.1. En nios menores de 5 aos
22
4.2. Nios mayores a 5 aos de edad
22
4.3. Criterios clnicos para el inicio de tratamiento antirretroviral
22
4.4. Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con

diagnstico presuntivo de enfermedad grave por el VIH
24
5. Medicamentos antirretrovirales
25
5.1. Consideraciones respecto a las formulaciones disponibles de

medicamentos y las dosis peditricas
26
5.2. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa anlogo de Nuclesido

(ITRN)
26
5.3. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Anlogos de Nuclesido

(ITRNN)
27
5.4. Inhibidores de Proteasa (IP)
28
6. Tratamiento antirretroviral de primera lnea
29
7. Toxicidad del tratamiento antirretroviral
31
8. Cambio de tratamiento antirretroviral en nios: fracaso teraputico
35
8.1. Definicin clnica de fracaso teraputico

8.1.1. Sndrome de Reconstitucin Inmune
36
36
8.2. Definicin inmunolgica de fracaso teraputico
38
8.3. Definicin virolgica de fracaso teraputico
38
8.4. Uso de los hallazgos clnicos e inmunolgicos para decidir el

cambio de TARV
9. Tratamiento antirretroviral de segunda lnea
9.1. Eleccin del rgimen de segunda lnea posterior a un rgimen de
primera lnea
38
40
40
9.1.1. Eleccin del esquema de segunda lnea posterior a la

administracin de un esquema basado en ITRNN (NVP o EFV)
41
9.1.2. Eleccin de los Inhibidores de Proteasa
41
10. Consideraciones para nios coinfectados por tuberculosis y VIH
42
10.1. Consideraciones para elegir el rgimen TARV de primera lnea

en nios que reciben un tratamiento tuberculosttico con
Rifampicina
43
10.2. Consideraciones para nios en TARV de primera lnea en quienes

se diagnostica tuberculosis
44
11. Consideraciones nutricionales en nios infectados por el VIH

11.1. TARV en nios gravemente desnutridos
12. Monitoreo clnico y de laboratorio
45
45
47
12.1. Evaluacin basal clnica y de laboratorio
47
12.2. Monitoreo de rutina de los nios que an no requieren TARV
48
12.3. Monitoreo de rutina de los nios que reciben tratamiento TARV
48
13. Farmacorresistencia
50
13.1. Consideraciones sobre la farmacorresistencia en los nios
50
13.2. Consideraciones para minimizar la aparicin de

Farmacorresistencia
50
14. Profilaxis Post Exposicin en Casos de Violencia Sexual
51
15. Bibliografia
52
ANEXOS
53
1. Introduccin
El informe de ONUSIDA sobre la Epidemia Mundial de sida 2012, seala que el ao
2011, 330.000 nios se infectaron con el VIH, que representa un descenso del 43%
respecto al 2003 (560.000 nuevas infecciones) y del 24% respecto a 2009 (430.000
nuevas infecciones).
Los efectos de la epidemia entre los nios pequeos son graves y de largo alcance, y el
Sida se constituye en una amenaza para la supervivencia de los nios/as; ha duplicado
la mortalidad infantil en los pases ms afectados por esta epidemia.
En Bolivia la presentacin de casos de VIH en nios se registran a partir del 2004,
mismo que asciende en el 2012 a 288 casos (grafico No. 1)
Grafico 1. Casos Notificados de VIH SIDA en menores de 15 aos,

20052013
Fuente: Programa Nacional de ITS VIH SIDA
La comprensin de la dinmica viral y celular en la infeccin por VIH, junto con

el desarrollo de nuevas clases de drogas, propici la reformulacin de la terapia
antirretroviral, dando lugar a tratamiento combinado de tres drogas. Esos avances
llevaron a cambios de la historia natural de la enfermedad, incidiendo en la reduccin
de la morbilidad y mortalidad.
La reformulacin de la terapia ARV se bas en estudios internacionales que dejaron
claro que la terapia era la ms eficaz para reducir la replicacin viral.
GUIA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS
13
La terapia antirretroviral debe utilizarse con mucho cuidado, analizando cada caso
en profundidad, porque de otra manera, se corre el riesgo de inducir la resistencia y
consecuentemente, agotar precozmente el arsenal antirretroviral disponible. As mismo,
es importante considerar los efectos colaterales que ocurren con cierta frecuencia.
La historia natural del sida peditrico, muestra que la evolucin vara desde nios
rpidamente progresores hasta aquellos no progresores. Son mltiples los factores que
contribuyen para los diferentes patrones de progresin de la enfermedad en los nios,
incluyendo la poca de la infeccin, la carga viral en estado de equilibrio, el genotipo
y fenotipo viral, la respuesta inmunolgica y la constitucin gentica individual. Por
lo tanto, el seguimiento clnico, la evaluacin inmunolgica y virolgica seriada son
fundamentales para evaluar el pronstico y orientar las decisiones teraputicas.
Los avances en la teraputica ARV han incorporado nuevas drogas en los esquemas
teraputicos para nios, como el Efavirenz y la asociacin Lopinavir/Ritonavir
disponibles en el pas.
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
Es necesario realzar que el objeto fundamental del presente texto es servir como gua
14 teraputica y que se fundamenta en resultados de investigacin, directrices vigentes de
la OMS y GELAC (Grupo de Expertos de Latino Amrica y el Caribe para adaptacin de
Guas) y en la experiencia del grupo de revisin respecto al cuidado del nio que vive
con VIH. Se recomienda, asimismo, que el mdico consulte con otras fuentes para tener
una comprensin cabal de todos los aspectos involucrados en los cuidados necesarios
de los nios que viven con el VIH.
2. Conceptos generales de VIH y SIDA

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) fue descubierto por los grupos de
investigadores de Robert Gallo y Luc Montagnier en 1983. Actualmente, se reconoce
dos tipos del virus denominados VIH1 y VIH2 respectivamente. El VIH2 es endmico
en el oeste de frica y se extiende en la India, en tanto que el VIH1, el ms virulento
de todos, se extiende por el resto del planeta incluyendo Bolivia como nico serotipo
en circulacin demostrado hasta la fecha y siendo el responsable del total de infectados
en el pas.
2.1. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
El VIH pertenece a la familia de los Retroviridae, estructuralmente virus con envoltura
y de configuracin eicosaedrica. Como unidad infecciosa cumple un ciclo vital al
interior de su clula blanco, linfocitos T o clulas que presentan receptores CD4+ en su
membrana celular.
15
Figura 1. Estructura del VIH
Mecanismo de transmisin:
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que se encuentra en cantidad suficiente
en la sangre, semen, secreciones vaginales, lquido amnitico y la leche materna de
una persona infectada por el virus puede, ser transmitido por tres vas: a) va sexual,
b) sangunea y c) perinatal o vertical. Tiene como clula blanco de infeccin a todas
aquellas que presenten receptores CD4+, entre ellos todos los linfocitos T del linaje
CD4+, y algunos macrfagos. Causa la destruccin de su clula blanco y como
consecuencia la deficiencia del sistema inmune dejando vulnerable al organismo a
infecciones por agentes infecciosos oportunistas o crecimiento de clulas cancergenas
normalmente controladas por el sistema inmunolgico humano.
2.2. Infeccin por el VIH y SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida)
En los primeros aos la persona infectada por VIH se encuentra asintomtica. y el SIDA
corresponde a la ltima etapa de la infeccin. El SIDA se caracteriza por la presencia de
infecciones oportunistas y recuento de linfocitos CD4+ disminuidos considerablemente.
En el caso de los nios pueden progresar a SIDA ms rpidamente que los adultos.
16 Se considera caso SIDA, cuando un nio/a menor de 13 aos presenta evidencia
laboratorial de la infeccin por VIH, un menor recuento de CD4+ esperado para la

edad y la presencia de signos y/o enfermedades de acuerdo al cuadro 2, en el cuadro 3
se presenta la clasificacin del CDC ampliamente utilizada en publicaciones cientficas
actuales.
Cuadro 2. Criterios para Definicin de Caso VIH Avanzado, con

respaldo laboratorial
Criterios clnicos para diagnstico del VIH Avanzado en Adultos y Nios con
infeccin confirmada por VIH:
Diagnstico presuntivo o definitivo de cualquier condicin de estadio 3 o 4 de la
OMS
Criterios Inmunolgicos para el diagnstico de VIH avanzado en adultos y
nios de cinco aos o ms con infeccin confirmada por VIH:
Conteo de CD4+ menor a 200 cel/mm3 de sangre, en un nio o adulto infectado
por VIH, correspondiente a la clasificacin clnica C3 del CDC
Criterios Inmunolgicos para el diagnstico avanzado de VIH en un nio
menor de 5 aos con infeccin confirmada por VIH:
CD4+ <30% entre aquellos menores a 12 meses;
CD4+ <25% entre aquellos de 12 a 35 meses;
CD4+ <20% entre aquellos de 36 a 59 meses.
Fuente: WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and
immunological classification of hiv-related disease in adults and children, OMS 2007, p. 9.
Cuadro 3. Clasificacin Clnica del CDC
Categoras de
linfocitos CD4
(1) 500 cel/mm3

(2) 200-499/mm3
(3) < 200/mm3
A
Infeccin
aguda
asintomtica o
LGP*
A1
B
Infeccin
sintomtica no A
ni C
C
Condiciones
indicadoras de
SIDA
B1
C1
A2
B2
C2
A3
B3
C3
*LGP= Linfadenopata Generalizada Persistente
17
3. Diagnstico de la infeccin por VIH

El diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH en nios/as de cualquier edad requiere
pruebas diagnsticas que confirmen la presencia del Virus de la Inmunodeficiencia
Humana, debido a que los anticuerpos maternos contra el VIH que se transfieren
pasivamente durante el embarazo pueden persistir hasta los 18 meses en los hijos/as
de mujeres infectadas por el VIH. En este sentido es difcil interpretar los resultados
positivos de las pruebas basadas en la deteccin de los anticuerpos frente al VIH en
nios/as menores de esta edad, por lo tanto, se precisan pruebas que detecten el virus
o sus componentes para diagnosticar en forma definitiva la infeccin por el VIH en
nios/as menores de 18 meses. La prueba virolgica con se cuenta en el pas y puede
ser solicitada a travs de los CDVIR a los laboratorios es la prueba carga viral para
detectar el ARN del VIH.
Aunque la prueba de los anticuerpos contra el VIH no puede usarse para diagnosticar
en forma definitiva la infeccin por el VIH en menores de 18 meses, es til para
18
identificar nios/as potencialmente no infectados/as en forma tan temprana como las
4 a 6 semanas de vida, cuando no han sido amamantados. Es recomendable que todo
nio/a recin nacido de madre VIH positiva no deba recibir leche materna.
En los nios/as a partir de 18 meses, las pruebas de los anticuerpos contra el VIH pueden
usarse de manera confiable para diagnosticar en forma definitiva la infeccin por el VIH
de la misma manera que se utilizan en los adultos.
Adems, debe tenerse en cuenta que al solicitar una prueba para determinar la infeccin
por VIH se deben considerar los aspectos del consentimiento, la competencia para
darlo, la revelacin del diagnstico, la confidencialidad y la consejera y la presencia
de un padre o tutor legal identificado.
Cuando se diagnostica la infeccin en un nio/a de pocos meses, lo ms probable es
que su madre tambin est infectada y tambin pueden estarlo el padre y los otros
hermanos.
Por consiguiente, se debe proporcionar una consejera apropiada y proporcionar apoyo
familiar al realizar las pruebas del VIH de acuerdo a los algoritmos vigentes.
3.1. Diagnstico de VIH en nios/as menores de 18 meses
El diagnstico de laboratorio definitivo de infeccin por el VIH en nios/as menores de
18 meses slo puede hacerse con pruebas de carga viral.
La prueba de carga viral realizada en las primeras 48 horas de vida del nio/a, si bien
permitira identificar una infeccin intrauterina, en general no es posible hacerla por
las dificultades tcnicas de obtener muestras adecuadas del recin nacido. Adems,
resultaran negativos en aquellos nios/as que se hayan infectado durante los ltimos
meses del embarazo y el parto.
A los efectos del manejo clnico, incluido el inicio del TARV se considera adecuado
realizar el primer estudio virolgico entre las 4 a 6 semanas de vida y repetirlo al menos
una vez ms para confirmar o descartar este resultado despus de 2 meses (ver cuadro
5).
En los nios/as con prueba de carga viral positiva o negativa se debe realizar una prueba
de anticuerpos (ELISA) a los 18 meses de edad. En esta tcnica cuantitativa debe tenerse
en cuenta que resultados positivos con un bajo nivel de carga viral (<1.000 copias/ml)
pueden representar falsos positivos.
3.1.1. Diagnstico de la infeccin por el VIH en nios/as en periodo de lactancia
Con el objeto de evitar la transmisin madre-hijo/a del VIH se debe evitar la lactancia
materna, misma que debe considerar el marco de la estrategia AFASS (aceptable,
factible, asequible, sostenible y segura).
19
Si el nio/a es amamantado/a, sigue en riesgo de contraer la infeccin por el VIH

durante todo el perodo de lactancia, en este caso, una prueba de carga viral negativa
en el lactante no descarta la infeccin por el VIH. En los lactantes de madres VIH
positivas, la prueba de carga viral, para diagnstico, debe ser realizada luego de las 6
semanas de suspender por completo la lactancia materna.
3.2. Diagnstico de VIH en nios/as mayores de 18 meses
En los nios/as mayores de 18 meses el diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH
debe hacerse con una prueba de deteccin de anticuerpos de acuerdo a los algoritmos
de diagnstico de VIH establecidos en el Programa Nacional de ITS VIH SIDA. Ver
Flujograma vigente Anexo E
3.3. Diagnstico clnico presuntivo de infeccin por VIH
En el caso de los nios/as menores de 18 meses con sntomas sugestivos de infeccin
Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros
aos de vida del nio/a, a fin de asegurar una alimentacin y crecimiento adecuados.
La consejera debe incluir las tcnicas y mtodos teraputicos para la supresin de la
produccin de leche materna.
por VIH y sin acceso inmediato a pruebas de Carga Viral puede ser necesario realizar
un diagnstico clnico presuntivo de la infeccin por el VIH, para decidir la necesidad
de iniciar el TARV.
En el caso de los nios/as a partir de 18 meses de edad con sntomas y signos sugestivos
de VIH, la OPS/OMS recomienda fuertemente utilizar una prueba de anticuerpos segn
los protocolos nacionales de diagnstico de infeccin por el VIH.
En el caso de nios/as que estuvieran con lactancia materna, se debe descontinuar la
misma y realizar la prueba de carga viral 6 semanas despus de suspendida la lactancia.
Cuadro 4. Resumen de las Indicaciones sobre los mtodos para
establecer la presencia de infeccin por el VIH en nios/as
20
METODO DE
DIAGNSTICO
INDICACIONES DE USO
Mtodos Virolgicos
(Carga Viral)
La Prueba de Carga Viral se recomienda para detectar la

infeccin en nios menores de 18 meses. Se recomienda la
prueba inicial entre las 4 a 6 semanas de vida a todo nio
nacido de madre VIH positiva. A nios mayores de 6 semanas
se debe realizar la prueba de manera inmediata.
Se considera transmisin cuando el resultado de Carga Viral
es mayor a 5.000 copias/ml.
Pruebas de
Anticuerpos Frente
al VIH
Para diagnosticar la infeccin por VIH en la madre o

determinar la exposicin del lactante al VIH.
Para diagnosticar la infeccin por VIH en nios/as a partir de
los 18 meses. Se puede realizar la prueba a los 12 meses de
edad recomendando repetirla para confirmar a los 18 meses.
Fuente: Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards Universal
Access Recommendations for a Public Health Approach OMS 2006.
Cuadro 5. Cmo establecer la presencia de la infeccin por el VIH en nios/as

expuestos al VIH
HIJO DE MADRE INFECTADA POR VIH
MENORES DE 18 MESES
MAYORES DE 18 MESES
PRUEBA DE CARGA VIRAL ENTRE 4 A 6

SEMANAS DE VIDA
DETERMINACION DE ANTICUERPOS DE
ACUERDO A ALGORITMO NACIONAL
CONFIRMAR DOS
MESES DESPUES DE
LA LTIMA PRUEBA
NEGATIVO
REPETIR A LOS
DOS MESES DE LA
LTIMA PRUEBA
POSITIVO
NEGATIVO
INFORMAR
POSITIVO
INFORMAR
NEGATIVO
ELISA 18 MESES
POSITIVO
INFORMAR
POSITIVO
NEGATIVO
INFORMAR
NEGATIVO
Fuente: Adapatacion de Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards
Universal Access Recommendations for a Public Health Approach OMS 2006.
* En caso de un resultado inconsistente (p/ej. un resultado negativo despus de uno positivo, o un
resultado positivo despus de uno negativo) se requiere una nueva muestra para su confirmacin
con el laboratorio de referencia.
** En casos de nios que hubieran tenido lactancia materna, se debe suspender la misma y
solicitar prueba de Carga Viral 6 semanas despus de suspendida la lactancia.
21
POSITIVO
4. Inicio del Terapia Antirretroviral en los nios/as

4.1 En nios/as menores de 5 aos:
En nios/as menores de 5 aos con diagnostico de VIH,
Inicie terapia antirretroviral indistintamente de otros factores.
En nios/as menores de 5 aos se debe iniciar tratamiento antirretroviral de manera
inmediata despus del diagnstico de infeccin por VIH, indistintamente de su estado
inmunolgico, CD4+, carga viral o estadio clnico de la OMS.
Se ha demostrado que iniciar terapia antirretroviral a los nios/as asintomticos, reduce
la mortalidad, comparada con aquellos en los cuales se espera hasta los primeros
sntomas, o una reduccin del CD4+.
4.2 Nios/as mayores a 5 aos de edad.
Inicie tratamiento ARV a los nios/as mayores a 5 aos que tienen un recuento de CD4+
menor a 500 cl/mm3, cumplindose los mismos criterios de inicio que para adultos.
22
Cuadro 6. Recomendaciones para inicio de terapia Antirretroviral en Nios/as

EDAD
Recuento de CD4+
MENORES DE 5
AOS
MAYORES DE 5
AOS
Iniciar a todos
<500 cel/mm3
Fuente: Adaptado de Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and
preventing HIV infection: recommendations for a public health approach OMS Junio 2013.
4.3 Criterios clnicos para el inicio de terapia antirretroviral

La clasificacin clnica peditrica de la OMS de las enfermedades relacionadas al VIH,
se ha armonizado con el sistema de clasificacin de la Gua de Terapia Antirretroviral
para Adultos (Ver Cuadro 7).
Cuadro 7. Clasificacin de la OMS y CDC de las enfermedades clnicas

asociadas al VIHa
Clasificacin de las enfermedades
clnicas asociadas al VIH
Estado clnico de
la OMS
Clasificacin CDC
Asintomtica
A1
Leve
B1
Avanzada
B2
Grave
C3
Fuente: Adap tado de Antiretroviral therapy for Hiv infection in infants and children: Towards
universal Access 2010 OMS
a En el anexo B se dan detalles adicionales de los eventos clasificadores y los criterios para
reconocerlos
Los estados clnicos se han desarrollado para ser utilizados en casos confirmados de
infeccin por el VIH. Tienen un valor informativo durante la evaluacin basal o al inicio 23
de la atencin de la infeccin por el VIH y pueden usarse en especial, cuando no se
dispone del recuento de los linfocitos CD4+.
EDAD
Estadio Clnico
<5 aos
60 Meses
>5 aos
60 Meses
Estado Inmunolgico
Tratar a Todos
Estadio 4a
Tratar a Todosb
Estadio 3a
Tratar a Todos
Estadio 2
Tratar si el CD4+ se encuentra por

debajo de 500 cel/mm3
Estadio 1
Se sugiere estabilizar cualquier enfermedad oportunista antes de comenzar el TARV

b
Tener el recuento de CD4+ en lnea de base es til para el monitoreo del TARV aunque no es
requerido para determinar el inicio del mismo.
a
Cuadro 8. Recomendaciones para el inicio del TARV en los nios/as infectados/as por el VIH segn el estado clnico y la disponibilidad de marcadores
inmunolgicos
4.4 Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios/as con

diagnstico presuntivo de enfermedad grave por el VIH
El diagnstico clnico presuntivo de la enfermedad grave por VIH requiere el manejo
apropiado de las enfermedades agudas presentes. El uso del diagnstico clnico presuntivo de infeccin en un nio/a menor de 18 meses para iniciar el TARV debe estar
asociado a los esfuerzos inmediatos para confirmar el diagnstico de infeccin por el
VIH. En ese momento debe ajustarse la decisin de continuar el tratamiento de acuerdo
a los resultados.
En los nios/as que han comenzado el TARV en funcin de un diagnstico clnico
presuntivo de enfermedad grave por el VIH se debe monitorizar estrechamente el tratamiento y debera suspenderse cuando se descarte en forma segura la infeccin por el
VIH y luego que la exposicin (por ejemplo, lactancia materna) haya cesado.
En nios/as a partir de 18 meses no se necesitan criterios clnicos para realizar un diag24 nstico presuntivo de infeccin por el VIH, ya que la prueba de anticuerpos a esta edad
confirma el estado de infeccin del VIH.
5. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES
El tratamiento antirretroviral (TARV) y los esquemas de tratamiento han conseguido una
importante disminucin de la mortalidad y la morbilidad en las personas infectadas por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
En estos ltimos aos han surgido importantes problemas, como los efectos adversos,
las dificultades de cumplimiento de tratamiento y el desarrollo de resistencias.
A pesar de disponer de nuevos frmacos ms cmodos, potentes con diferentes o mejores
perfiles de tolerancia que permiten una secuencia apropiada de stos, las opciones
siguen siendo limitadas, por lo que deben preservarse opciones futuras de tratamiento.
Cuadro 9. Medicamentos antirretrovirales peditricos disponibles en Bolivia

Familia
INHIBIDORES DE
LA TRANSCRIPTASA
REVERSA ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS (ITRN)
INHIBIDORES DE
LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO
ANALOGOS DE
NUCLEOSIDOS
(ITRNN)
Nombre
Abreviatura
Presentacin
Concentracin
Abacavir
ABC
Solucin Oral
20mg/ml
Lamivudina
3TC
Solucin Oral
10mg/ml
Zidovudina
AZT
Solucin Oral
10mg/ml
Tenofovir Disoproxil Fumarato*
TDF
Tableta
300mg
Zidovudina/
Lamivudina
AZT/3TC
Tableta Dosis
Fija Combinada
300/150mg
Tenofovir/ Efavirenz/ Lamivudina
TEL**
Tableta Dosis
Fija Combinada
300/600/300mg
Efavirenz
EFV
Tableta
200mg
Nevirapina
NVP
Solucin Oral
10mg/ml
LPV/r
Jarabe
(80/20mg)/ml
INHIBIDORES DE
Lopinavir /RiLA PROTEASA (IP)
tonavir
Fuente: Programa Nacional ITS/VIH/SIDA.
*Aunque esta en esta familia es un anlogo de nucletido, Se puede utilizar desde los 3 aos de edad.
** La denominacin TEL solamente se aplica en Bolivia y no a nivel internacional
25
El Programa Nacional ITS/VIH/SIDA cuenta con medicamentos antirretrovirales de

las 3 principales familias farmacolgicas (Cuadro 9), a Partir de ellos se construye los
esquemas de tratamiento de primera lnea y de segunda lnea, as como tambin las
alternativas en caso de toxicidad y/o intolerancia a alguno de ellos. Sin embargo, la
intencin de esta Gua es proponer criterios que permitan evitar la diversificacin de
esquemas de tratamiento.
5.1. Consideraciones respecto a las formulaciones disponibles de

medicamentos y las dosis peditricas
Los jarabes y las soluciones siguen siendo necesarios para tratar a los nios/as muy
pequeos que no pueden ingerir cpsulas o comprimidos enteros, pero tienen varios
inconvenientes, como la limitada disponibilidad, el costo elevado, la dificultad de
almacenamiento, un reducido perodo permitido de almacenamiento, excipientes
con alcohol y sabor poco agradable. A medida que los nios/as crecen es preferible
administrar formulas slidas.
El uso de comprimidos no ranurados no deben dividirse ya que puede conllevar a
una dosificacin insuficiente o excesiva con el riesgo potencial de drogorresistencia o
toxicidad.
La dosificacin de ARV en los nios/as se basa generalmente en la Superficie Corporal
(SC) o el peso.
Existen varias formulas de clculo de la Superficie Corporal, aqu presentamos dos de
26 las ms utilizadas:
La Frmula de Mosteller:
La Frmula de haycock
A medida que estos parmetros cambian con el crecimiento, las dosis deben ajustarse
para evitar el riesgo de subdosificacin. La estandarizacin es importante, por esto se
proporciona tablas de dosis simplificadas de ARV a administrar que se encuentran en
los anexos.
5.2. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa anlogo de Nuclesido

(ITRN)
La Zidovudina (AZT) en general es bien tolerada por los nios/as, puede causar anemia
y neutropenia graves a las pocas semanas de terapia, por lo tanto es til monitorizar
la hemoglobina antes del inicio y durante el seguimiento, en particular en zonas de
paludismo o donde la desnutricin es comn y la anemia tiene una alta prevalencia
en nios/as pequeos. La formulacin lquida de AZT en grandes volmenes suele
tolerarse mal, y puede requerir el reemplazo por otro nuclesido.
La Lamivudina (3TC) es un ITRN potente con excelentes caractersticas de eficacia,

seguridad y tolerabilidad en los nios/as infectados/as por el VIH y constituye un
componente fundamental del rgimen teraputico con dos ITRN. Se administra dos
veces al da en los nios/as.
5.3. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Anlogos de

Nuclesido (ITRNN)
Los regmenes basados en ITRNN son actualmente las combinaciones ms utilizadas
para la terapia inicial. Son potentes, es decir, reducen rpidamente la carga viral, pero
una mutacin nica puede inducir resistencia cruzada con toda la clase y adems
son inactivos frente al VIH2 y el grupo O. Los ITRNN Efavirenz (EFV) y Nevirapina
(NVP) han demostrado ser efectivos clnicamente cuando se administran en regmenes
combinados en nios/as.
La Nevirapina (NVP) presenta una incidencia mayor de erupciones cutneas que otros
ARV, que puede ser grave y potencialmente fatal e incluye el Sndrome de StevensJohnson. La NVP se asocia tambin con el riesgo, raro, pero potencialmente fatal la
hepatotoxicidad. En estas situaciones la NVP debera ser suspendida en forma permanente
y no reanudarse. Estas caractersticas hacen que este frmaco sea menos apropiado
para tratar nios/as que reciben otros medicamentos hepatotxicos, medicamentos
que puedan causar erupciones cutneas o ambos, como es el caso de la rifampicina
para el tratamiento de la TB. La NVP actualmente constituye el nico ITRNN en jarabe
disponible para nios/as. La NVP probablemente sea el frmaco de eleccin en las
adolescentes con posibilidad de embarazo o durante el primer trimestre del embarazo,
sin embargo, los efectos adversos graves, aunque poco comunes, son ms frecuentes en
las mujeres que en los hombres y tienen mayor probabilidad de observarse en mujeres
que nunca han recibido TARV y que presentan elevados recuentos de linfocitos CD4+
(>250 cl/mm3). Por lo tanto, la NVP debe usarse con cuidado en las adolescentes con
recuentos de CD4+ mayores de 250 cl/mm3. Si se utiliza en estos casos es preciso
realizar una vigilancia minuciosa durante las primeras 12 semanas de tratamiento que
incluya el control de las enzimas hepticas.
Recientemente la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en Ingles)

de los Estados Unidos dio la aprobacin al uso de Efavirenz en nios/as desde los 3
meses de edad, o 3,5kg, pudiendo estos utilizar el contenido de la capsula mezclado
con alimentos o en la leche sucednea.
27
Los principales efectos secundarios del Efavirenz se relacionan con el Sistema Nervioso
Central (SNC), y las erupciones cutneas. El EFV puede considerarse el ITRNN preferido
en los nios/as con coinfeccin con TB y VIH.
5.4. Inhibidores de Proteasa (IP).

Es mejor reservar el uso de los Inhibidores de la Proteasa solamente para aquellos
pacientes que hayan presentado un fracaso teraputico con las otras combinaciones y
considerarlos como medicamentos de segunda lnea. Sin embargo debido al uso cada
vez mas frecuente del Lopinavir/Ritonavir en la profilaxis de transmisin vertical, es que
la OMS ha presentado la recomendacin que en nios expuestos a LPV/r se considere
su uso como de primera lnea.
Es importante mencionar que el Lopinavir/ritonavir es la combinacin de IP con mayor
experiencia a nivel mundial y que ha demostrado altos ndices de efectividad, sin
importante considerar la necesidad de su uso, debido a que el paciente peditrico tiene
una expectativa de uso de antirretrovirales a largo plazo.
28
6. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE PRIMERA LNEA

6.1. Consideraciones para la eleccin del rgimen de primera lnea
La opcin preferida al elegir un rgimen de primera lnea para los nios est constituida
por dos Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (ITRN) ms un Inhibidor
No Nuclesido de la Transcriptasa Reversa (ITRNN). Estos medicamentos impiden la
replicacin del VIH mediante la inhibicin de la accin de la transcriptasa reversa, la
enzima que usa el VIH para hacer una copia de ADN de su ARN.
Las formulaciones genricas estn disponibles con mayor frecuencia y no se requiere
una cadena de fro. Adems, permite preservar para la segunda lnea una clase potente
de ARV (los Inhibidores de la Proteasa IP).
Los componentes activos de estos regmenes incluyen dos ITRN (AZT + 3TC) ms un
ITRNN (NVP). La Nevirapina es el nico ITRNN con formulacin en jarabe, sin embargo
para nios mayores de 3 aos que pueden deglutir tabletas existe la presentacin de
Efavirenz 200mg.
Cuadro 10. Resumen de los esquemas recomendados para Terapia
Antirretroviral en nios/as
Grupo de Pacientes
Rgimen de Primera
Lnea
Rgimen de Segunda
Lnea
NVP + AZT + 3TC
LPV/r + ABC + 3TC
29
Nios/as menores de 2 aos
Expuestos a NVP o EFV

Con exposicin a ARVs desconocida
Deben ser referidos al

CFTD
NVP + AZT + 3TC
LPV/r + ABC + 3TC
NVP + AZT + 3TC
LPV/r + ABC + 3TC
NVP o EFV + AZT + 3TC
LPV/r + TDFa + 3TC
Nios/as mayores de 2 aos

Nios/as de 24 meses a 3 aos
Nios/as mayores de 3 aos
Condiciones Concomitantes
Nios/as o Adolescentes con anemia
grave
NVP + TDF + 3TC
LPV/r + ABC + 3TC
Nios/as o Adolescentes con TB
EFV + TDF + 3TC o AZT

+ 3TC + EFV
LPV/r + TDF + 3TC
Adolescentes con Hepatitis B
EFV o NVP + TDF + 3TC
LPV/r + TDF + 3TC
Fuente: Adaptado de WHO Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for
treating and preventing HIV infection, june 2013
a
El TDF est autorizado para su uso a partir de los 2 aos.
No expuestos a ARVs
6.2. Consideraciones para el TARV en nios/as previamente expuestos a

los ARV
6.2.1 TARV en nios/as expuestos a los ARV a travs de las intervenciones para la profilaxis de transmisin vertical del VIH
Si una madre ha recibido ARV durante el embarazo, para prevenir la transmisin del
VIH a su hijo/a, existe la posibilidad de que el lactante contraiga la infeccin por un
virus resistente a las drogas ARV. Adems, la resistencia podra ser inducida de nuevo si
se administra un ARV para la profilaxis de transmisin vertical de VIH a un nio/a que
ya est infectado (por ejemplo, el componente infantil de la profilaxis de transmisin
vertical en un nio/a infectado/a intratero).
6.2.2. Exposicin contina a ARV de lactantes debido al TARV

de la madre
No se conoce la concentracin de la mayora de los ARV en la leche materna humana.

Aunque algunos ARV, como NVP, AZT o 3TC estn presentes en la leche materna, la
30 concentracin y la cantidad de medicamento ingerido por los nios/as seran menores a
las concentraciones necesarias para alcanzar concentraciones teraputicas; adems, es
posible que la ingestin de concentraciones subteraputicas de determinados ARV con
la lactancia pueda generar farmacorresistencia en el virus del lactante, disminuyendo
la eficacia del rgimen peditrico prescrito.
7. TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

A veces es difcil diferenciar las complicaciones de la enfermedad por el VIH de la
toxicidad de los ARV usados para el tratamiento de la infeccin por el VIH o de la
resultante de las interacciones medicamentosas. Se deben excluir las causas potenciales
de los sntomas o signos que se presenten en el PPVs, antes concluir que stos se deben
al TARV.
En los nios/as se ha registrado todo el espectro de efectos secundarios del TARV

descritos en los adultos. Algunos efectos secundarios presentan una frecuencia menor,
como, la hepatotoxicidad sintomtica relacionada con la NVP en nios/as.
Los eventos adversos relacionados con los medicamentos pueden ser agudos, ocurriendo
poco despus de administrar un medicamento; subagudos, presentndose al cabo de 1
a 2 das de la administracin; o tardos, ocurriendo despus de un periodo prolongado
de administracin del medicamento. Tales eventos adversos pueden variar en gravedad
desde leves a graves o incluso potencialmente fatales. La experiencia con medicamentos
ARV ha llevado a reconocer varios tipos de efectos adversos de los medicamentos que
pueden ser ms comunes con determinados medicamentos o clases de frmacos, como
por ejemplo:
Los eventos hematolgicos asociados a la supresin de la mdula sea inducida
por frmacos se observa con mayor frecuencia con AZT (anemia, neutropenia
y, en raras ocasiones trombocitopenia).
La lipodistrofia y las anomalas metablicas se observan principalmente con
los IP y en menor grado con otros ITRN (alteracin en la distribucin de la
grasa y cambios de complexin, hiperlipidemia, hiperglucemia, resistencia a la
insulina, diabetes mellitus, osteopenia, osteoporosis y osteonecrosis).
Las reacciones alrgicas como las erupciones cutneas y las reacciones de
hipersensibilidad, son ms comunes con los ITRNN, pero que tambin se observan con
ciertos ITRN.
31
Entre las posibles explicaciones de una toxicidad podran encontrarse, un proceso

infeccioso concomitante (enfermedades comunes de la infancia, como la infeccin
por el virus de hepatitis A en un nio/a con sntomas de hepatitis o el paludismo en
un nio/a con anemia grave) o la reaccin a un medicamento no antirretroviral que
el nio/a est recibiendo simultneamente (la hepatitis inducida por Isoniacida en un
nio/a con tratamiento antituberculoso o una erupcin inducida por el Cotrimoxazol en
un nio/a que reciba tratamiento preventivo con este frmaco). Las reacciones adversas
a medicamentos no ARV no obligan a cambiar el TARV. No obstante, la disfuncin
heptica de cualquier etiologa obliga a considerar cuidadosamente la suspensin de
la NVP por el riesgo de hepatotoxicidad potencialmente fatal asociado a este frmaco.
Cuadro 11. Toxicidades graves de ARV en lactantes y nios/as, y potencial

sustitucin de drogas
Eventos de toxicidad
ARV responsable
Hepatitis Aguda Sintomticaa

Reaccin de hipersensibilidad
EFV
NVP
Exantema grave o potencialmente mortal (Sndrome de

Stevens Johnson) b
Anemia graved o neutropeniae
Acidosis lactica
Sustitucin sugerida con drogas ARV de

primera lnea
Sustitucin preferida de NVP por:
un tercer ITRN (desventaja: puede ser menos
potente) o
IP (desventaja: comienzo prematuro con drogas
generalmente reservadas para segunda lnea) c
ABC
AZT
Intolerancia grave gastrointestinalf
32
Toxicidad persistente y grave

del sistema nervioso centralg
EFV
Reaccin de hipersensibilidad
ABC
Sndrome de lipoatrofia /
metablica g
LPV/rh
NVP
AZT
ITRNN
Dislipidemia
Nota: La pancreatitis asociada con 3TC/FTC ha sido descrita en adultos pero se la considera
rara en nios/as.
a
La hepatotoxicidad asociada con NVP sintomtica es muy rara en nios/as infectados por VIH
antes de la adolescencia.
b
El exantema grave se define como exantema extenso con descamacin, angioedema, o una
reaccin semejante a la enfermedad del suero; o una exantema con resultados constitucionales
como ser fiebre, lesiones orales, ardor, edema facial, conjuntivitis; el sndrome Stevens Johnson
puede poner en riesgo la vida. Para el exantema que pone en riesgo la vida, la mayora de los
mdicos no sustituiran EFV a causa de la potencial toxicidad especfica de clase ITRNN.
c
La introduccin de la clase de drogas IP en esquemas de primera lnea conduce a limitaciones
en la eleccin de drogas en caso de fracaso del tratamiento (ver captulo 12).
d
Excluir malaria en reas donde la malaria es endmica. La anemia grave se define como Hb
<7.5 g/dl.
e
Se define como conteo de neutrfilos <500 cl/mm3
f
Se define como grave, intolerancia gastrointestinal refractaria que impide la ingesta del esquema
de drogas ARV (por ej. nuseas persistentes y vmitos)
g
Por ej. Alucinaciones o psicosis persistentes
h
LPV/r es el nico IP disponible en formulacin pediatrica.
Se puede monitorizar clnicamente la toxicidad basndose en la informacin

proporcionada por el nio/a o su cuidador y en la exploracin fsica. Tambin puede
evaluarse mediante un limitado nmero de pruebas de laboratorio, dependiendo del
rgimen ARV especfico que se utilice y del entorno sanitario. El monitoreo rutinario de
laboratorio, aunque aconsejable, no es imprescindible.
El manejo del paciente y la decisin acerca de la posible necesidad de suspender el
TARV o de sustituir el frmaco, asociado a los efectos secundarios por un nuevo ARV
depende en gran parte de la capacidad de atribuir la toxicidad a un frmaco especfico,
en el tratamiento que recibe el paciente y de la gravedad de los sntomas. Dado el
nmero limitado de medicamentos ARV y de combinaciones disponibles en el pas, es
preferible evitar las sustituciones de los frmacos para limitar el cambio prematuro a
regmenes alternativos, restringiendo as las sustituciones de ARV a situaciones en las
que la toxicidad sea grave o potencialmente fatal.
El examen clnico permite detectar efectos secundarios que no son potencialmente

fatales y que pueden aparecer de forma tarda (meses o aos despus de iniciar el
tratamiento), como la lipodistrofia. En tales casos, se recomienda la derivacin para su
tratamiento a centros hospitalarios o bien la consulta con un experto en infeccin por
el VIH.
Los eventos adversos pueden afectar la adherencia teraputica, por lo que se recomienda
un abordaje preventivo y de atencin activa a la presentacin y tratamiento de los efectos
secundarios. Comentar con el nio/a y sus cuidadores los posibles efectos colaterales
del TARV, antes de iniciarlo y durante las etapas iniciales del mismo, as como prestar
apoyo cuando se produzcan eventos adversos leves y moderados, acciones que pueden
aumentar la adherencia al tratamiento. El nio/a y los cuidadores deben conocer los
signos y sntomas secundarios a los ARV que son graves y que exigen ponerse en
contacto de inmediato con el proveedor de salud o cuando suspender el medicamento.
Esto tiene particular importancia en el caso de los efectos secundarios que pueden ser
potencialmente fatales si no se suspende la administracin de ARV, como ocurre en el
sndrome de Stevens-Johnson asociado a la NVP.
Como principio general, los efectos secundarios leves no requieren la interrupcin del
tratamiento ni la sustitucin de los medicamentos, pudindose administrar tratamiento
sintomtico (por ejemplo, antihistamnicos para una erupcin cutnea leve). Los
efectos secundarios graves, potencialmente fatales requieren la interrupcin de todos 33
los ARV y el inicio del tratamiento sintomtico apropiado dependiendo de la toxicidad
(como hidratacin parenteral), y sustitucin del frmaco asociado al efecto secundario
por otro, una vez que el paciente se haya estabilizado y se haya resuelto el efecto
secundario. Los ITRNN tienen una vida media mucho ms prolongada que los ITRN,
y la interrupcin de todos los frmacos de forma simultnea genera la preocupacin
acerca de la posible exposicin en forma exclusiva a frmacos ITRNN. Sin embargo, si
un nio/a sufre un efecto secundario potencialmente fatal se deben suspender todos los
ARV simultneamente hasta que el paciente se estabilice.
Cuadro 12. Principios claves en el manejo de los efectos secundarios

atribuibles a los ARV
1. Determinar la gravedad del efecto secundario.
2. Evaluar los medicamentos administrados concomitantemente y confirmar si
el efecto secundario es atribuible a un medicamento ARV o a otro tipo de
medicacin que se esta administrando simultneamente.
3. Considerar otras enfermedades concomitantes (por ejemplo, hepatitis viral
en un nio/a tratado con ARV que desarrolla ictericia), ya que no todos
los problemas que se plantean durante el tratamiento son causados por los
medicamentos ARV.
4. Tratar el evento adverso segn la gravedad. En general:
34
Reacciones graves potencialmente fatales: suspender de inmediato todos

los medicamentos ARV, tratar el evento adverso (tratamiento sintomtico
y de apoyo) y reintroducir los medicamentos ARV empleando un rgimen
modificado (sustituyendo el medicamento responsable) cuando se estabilice
el paciente.
Reacciones graves: sustituir el medicamento responsable sin suspender el

TARV.
Reacciones moderadas: considerar el mantenimiento de la terapia
antirretroviral mientras sea factible. Si el paciente no mejora con el tratamiento
sintomtico, se plantearn las sustituciones de un nico medicamento. En
el caso algunos efectos secundarios moderados (por ejemplo, neuropata
perifrica o lipodistrofia), se debera considerar tempranamente la sustitucin
de un solo medicamento.
Las reacciones leves son molestas, pero no requieren cambios del tratamiento.
5. Hacer hincapi en el mantenimiento de la adherencia al tratamiento pese a la
toxicidad en el caso de las reacciones leves y moderadas.
Si fuera necesario interrumpir el TARV debido a una toxicidad potencialmente
fatal, deben suspenderse todos los frmacos hasta que el paciente se estabilice
8. Cambio de tratamiento antirretroviral en nios:

fracaso teraputico
La insuficiente adherencia al TARV, las concentraciones inadecuadas de los frmacos,
la farmacorresistencia previa o la potencia inadecuada de los medicamentos elegidos
pueden contribuir al fracaso del TARV.
Cuando se confirma el fracaso teraputico es necesario cambiar el esquema a un
rgimen de segunda lnea1.
Para establecer un fracaso del rgimen antirretroviral mediante un criterio clnico debe
esperarse que el nio/a haya recibido este tratamiento durante un tiempo razonable (24
semanas), habiendo demostrado una adherencia ptima y despus de resolver cualquier
infeccin oportunista intercurrente y descartado el Sndrome de Reconstitucin Inmune
(SRI). Asimismo, antes de considerar un cambio de tratamiento por un retraso en el
crecimiento hay que comprobar que el nio/a est recibiendo una nutricin adecuada.
Cuadro 13. Recomendaciones generales para el cambio de esquema de
primera lnea a un esquema de segunda lnea
35
Se recomienda un cambio a un esquema de segunda lnea cuando:

1. Se reconoce un fracaso clnico y/o
2. Se reconoce un fracaso inmunolgico y/o

El fracaso clnico se define como la aparicin o reaparicin de un evento de

estadio clnico 3 o 4 de la OMS, despus de 24 semanas de tratamiento en un nio/a
adherente.
El fracaso inmunolgico se define como el desarrollo o el retorno a los siguiente

niveles inmunolgicos despus de 24 semanas de tratamiento antirretroviral en un
nio adherente:
1) Recuento de CD4+ <200 cel/mm3 o %CD4+ <10% para un nio/a entre 2 a 5
aos de edad.
2) Recuento de CD4+ <100 cel/mm3 para un nio/a de 5 aos de edad o mayor
El fracaso virolgico se define como una Carga Viral persistente mayor a 1.000
copias/ml, despus de por lo menos 24 semanas de tratamiento en un nio
adherente.
1
El cambio de un rgimen por un fracaso teraputico no debe confundirse con la sustitucin de un slo
frmaco debido a la aparicin de efectos secundarios.
3. Se reconoce un fracaso virolgico
8.1. Definicin clnica de fracaso teraputico

La deteccin de evento clnico nuevo o recurrente de acuerdo a estadificacin clnica
peditrica de la OMS puede reflejar la progresin de enfermedad cuando un nio/a est
en TARV y esto debe considerarse siempre que se desarrolla un evento clnico de los
estados 3 4 en un nio/a que recibe tratamiento.
8.1.1. Sndrome de Reconstitucin Inmune

La progresin de enfermedad clnica debe diferenciarse del Sndrome de Reconstitucin
Inmune, una condicin que se observa en adultos y en menor frecuencia en nios/as que
comienzan TARV, en particular en aquellos que tienen cifras muy bajas de CD4+. Los
sntomas y signos son similares a los observados en las infecciones oportunistas. Suelen
ocurrir en los tres meses posteriores al inicio de un TARV potente, en conjunto a un
rpido ascenso de los valores de CD4+. Tambin posible que la reconstitucin inmune
lleve al desarrollo de presentaciones atpicas en algunas infecciones oportunistas.
Cuadro 14. Eventos clnicos de la clasificacin peditrica de OMS, para decidir
36 cambiar el TARV de segunda lnea por fracaso teraputico
Evento nuevo o recurrente

bajo TARVa
Ningn evento nuevo o

linfadenopata generalizada
persistente. (T1)
Opciones de manejo b, c, d
No cambiar a un nuevo rgimen
Mantener un seguimiento peridico
Tratar y manejar el evento
No cambiar el rgimen
Evaluar y ofrecer apoyo para la
adherencia al tratamiento
Eventos de la etapa 2 (T2)
Evaluar el estado nutricional y ofrecer

apoyo
Programar una visita ms temprana
para realizar un examen clnico y
determinaciones de CD4+ si estuvieran
disponibles.
Tratar y manejar el evento clnico y

monitorizar la respuesta e
Verificar si cumpli 24 semanas de
TARV
Eventos de la etapa 3
(T3)
Evaluar la adherencia y ofrecer apoyo

apoyo
Realizar determinaciones de CD4+ si
estuvieran disponiblesf
Programar
frecuente
un
seguimiento
ms
Considerar el cambio de TARV

Tratar y manejar el evento clnico
Verificar si cumpli 24 semanas de
TARV
Eventos de la etapa 4
Evaluar la adherencia y ofrecer apoyo
(T4)

apoyo
37
Realizar determinaciones de CD4+ si

estuvieran disponiblesf
a Un evento clnico se refiere a una condicin nueva o recurrente segn de la estadificacin
clnica de la OMS. Debe comprobarse que el nio haya recibido al menos 24 semanas de
tratamiento con buena adherencia antes de plantear la posibilidad de cambiar el TARV a un
rgimen de segunda lnea.
b Es importante diferenciar las infecciones oportunistas del sndrome de reconstitucin inmune.
c Al considerar la posibilidad de cambiar el tratamiento debido a la falla de crecimiento,
debe asegurarse que el nio/a tiene una nutricin adecuada y que se han resuelto las infecciones intercurrentes.
d Es posible que la TB pulmonar o la TB ganglionar, ambas afecciones de el estado clnico
3, no indiquen el fracaso teraputico y por tanto,no sea necesario cambiar a un TARV de
segunda lnea.La respuesta al tratamiento antituberculoso se debera usar para evaluar la
necesidad de cambiar el TARV.
e Es mejor realizar CV y CD4 cuando se ha resuelto la fase aguda de tratamiento del evento.
Estan disponibles de acuerdo a requerimiento.
f Es mejor realizar CV y CD4 cuando se ha resuelto la fase aguda de tratamiento del evento.
Cambiar el TARV
8.2. Definicin inmunolgica de fracaso teraputico

Cuadro 15. Criterios de CD4 que sugieren Fracaso Inmunolgicoa
El fracaso inmunolgico se define como el desarrollo o el retorno a los siguiente
niveles inmunolgicos despus de 24 semanas de tratamiento antirretroviral en un
nio adherente
2 aos y <5 aos
Recuento de CD4+ <200 cel/mm3 o %CD4+ <10%
5 aos de edad
Recuento de CD4+ <100 cel/mm3
Preferiblemente deberan estar disponibles por lo menos dos mediciones de CD4+.
En nios/as menores de 5 aos se prefiere el uso del %CD4+, en nios/as mayores de 5

aos el recuento de CD4+.
Si estn disponibles valores seriados de CD4+ se debe tomar en cuenta la tasa de
declinacin.
38
8.3 Definicin virolgica de fracaso teraputico

La carga viral es el mtodo ms sensible para detectar la replicacin viral, sin embargo,
las cargas virales individuales no se relacionan de manera directa con los resultados
clnicos relevantes (muerte o progresin a la enfermedad).
El fracaso virolgico se reconoce si el nio/a es adherente a su rgimen de primera lnea

por lo menos durante 24 semanas de haber iniciado el TARV, y tiene una carga viral
persistente mayor a 1.000 copias/ml.
8.4 Uso de los hallazgos clnicos e inmunolgicos para decidir

el cambio de TARV
Los valores de CD4+ complementan a los signos clnicos cuando se toman decisiones
respecto al cambio de tratamiento. En nios/as con un evento clnico estado 3 nuevo o
recurrente, estos valores son tiles para determinar la necesidad de cambiar el TARV. En
este caso, si los valores se encuentran en o por debajo del umbral de inmunodeficiencia
grave para la edad en forma posterior a una buena respuesta inmunolgica al TARV se
recomienda cambiar a un rgimen de segunda lnea. En los nios/as que reciben TARV
y estn bien desde el punto de vista clnico (es decir, aquellos en los estados 1 2),
slo se debe considerar el cambio de rgimen si se cuenta con dos o ms valores de
CD4+ por debajo del umbral para la edad. En estos nios/as es aconsejable aumentar el
seguimiento clnico y de CD4+ si los valores se encuentran cercanos al umbral. Cuando
los valores de CD4+ se mantienen por encima del umbral para la edad y los nios/as no
presentan nuevos eventos clnicos 2 3 no se recomienda cambiar el rgimen de TARV.
Los eventos nuevos o recurrentes del estado 4 justifican un cambio de TARV.
Se recomienda el uso de Carga Viral para confirmar la necesidad de un cambio de

esquema.
Un paciente con un aparente fracaso Clnico o Inmunolgico que presenta una Carga
Viral de tendencia descendente podra no requerir cambio de esquema. Al contrario una
carga viral con tendencia ascendente puede empeorar rpidamente el cuadro clnico y
reducir an mas el recuento de CD4+ por lo que es muy recomendable el cambio de
esquema a uno de segunda lnea.
Es importante mencionar que la Carga Viral es el indicador directo de la efectividad
del esquema de tratamiento antirretroviral, aunque los estudios al respecto son escasos,
refleja con mayor exactitud la respuesta del virus al tratamiento, que el recuento
de CD4+, que puede estar influenciado por factores propios del paciente, estado
nutricional, otras patologas asociadas, etc.
39
9. Tratamiento antirretroviral de segunda lnea

Cuadro 16: Esquemas de segunda lnea recomendados en lactantes y nios/as en
caso de fracaso de tratamiento de esquemas de primera lnea
Esquema de segunda lnea recomendado: componente de IP potenciado +
componente de dos ITRN
Esquema de
primera lnea ante
fracaso
Esquema de segunda lnea preferidos

Componentes ITRN a
AZT/3TC + EFV
o NVP
TDF +3TC
o ABC
AZT + 3TC +
LPV/R
TDF + 3TC o
ABC
Componente IP o ITRNN
LPV/r
ms
EFV o NVPb
Se puede considerar la continuacin de 3TC en esquemas de segunda lnea.
40 b En mayores de 3 ao la primera eleccin es el EFV, NVP solo se contempla en casos en los

cuales EFV no se puede utilizar.
Para la elaboracin de un rgimen de segunda lnea es necesario el cambio de por lo

menos DOS de los componentes del tratamiento antirretroviral actual.
Cuadro 17. Resumen de las Recomendaciones para el cambio a un esquema de

segunda lnea
1. Despus del fracaso de un rgimen basado en un ITRNN (EFV o NVP) es
recomendable el cambio por un IP reforzado (LPV/r).
2. LPV/r es el IP preferido para un esquema de segunda lnea.
3. Despus del fracaso de un rgimen basado en AZT + 3TC, se recomienda el
cambio a TDF + 3TC como primera opcin, tambin se puede utilizar ABC +
3TC como segunda opcin.
9.1. Eleccin del rgimen de segunda lnea posterior a un rgimen de

primera lnea
Recomendar un esquema de segunda lnea potente y efectivo es bastante difcil en los
nios/as, debido a la falta de formulaciones peditricas y a la poca experiencia con
varios de los componentes, por lo que es muy recomendable que el rgimen de primera
lnea cuente con una adecuada adherencia para poder maximizar su utilizacin por el
mayor tiempo posible.
9.1.1. Eleccin del esquema de segunda lnea posterior a la

administracin de un esquema basado en ITRNN (NVP o EFV)
La OMS recomienda que en sustitucin de un esquema de primera lnea basado en
ITRNN (EFV o NVP) se utilice un IP reforzado (LPV/r) (ver tabla de resumen).
9.1.2. Eleccin de los Inhibidores de Proteasa

Los IP impiden la replicacin viral mediante la inhibicin de la actividad de una enzima
que utiliza el VIH para formar las protenas que se requieren en el ensamblaje de nuevas
partculas virales denominada proteasa. Las ventajas de los regmenes a base de IP son
su eficacia clnica demostrada y el conocimiento de sus efectos secundarios.
El LPV/r es el nico IP disponible en coformulacin con ritonavir, ha sido extensamente
utilizado en nios/as y es el IP preferido y recomendado para los esquemas de segunda
lnea.
41
10. Consideraciones para nios/AS coinfectados por

tuberculosis y VIH
La tuberculosis (TB) representa una amenaza importante para la salud de un nio/a.
La infeccin por el VIH aumenta la susceptibilidad a la infeccin por Tuberculosis y el
riesgo de progresin rpida a TB, y en los nios/as mayores con TB latente aumenta el
riesgo de reactivacin. La prevalencia de VIH en nios/as infectados por el bacilo de la
TB es un que dato no se dispone en el pas. Sin embargo, se recomienda la deteccin
oportuna del estado de infeccin tuberculosa, de la tuberculosis activa y considerar
siempre la posibilidad de una TB-MDR. Tambin debe evaluarse cuidadosamente
la necesidad de tratamiento profilctico con Isoniacida (INH) en aquellos nios/as
infectados por el VIH que viven en zonas de elevada prevalencia de TB o con contactos
familiares de pacientes tuberculosos tras haber descartado la enfermedad activa.
Cuadro 18. Resumen de las Recomendaciones para TB/VIH en pacientes
peditricos
42
1. Terapia Preventiva con Isoniazida INH (TPI)

a. Todos los lactantes y nios/as expuestos a la TB pulmonar BAAR+ mediante
contactos domiciliarios, pero sin evidencia de TB activa, deben iniciar Terapia
Preventiva con Isoniazida (TPI)
b. Los nios/as que viven con VIH (> 12 meses, incluyendo aquellos previamente
tratados por TB) que no tengan TB activa, o que no se sepa que estn expuestos
a TB, deben recibir 9 meses de TPI.
c. Los infantes (< 12 meses) que no tengan TB, y que no se sepa que estn expuestos
a TB, no requieren TPI como parte de su cuidado por VIH.
d. La Dosis recomendada de la Isoniazida para profilaxis es 10mg/kg da durante
6 meses (hasta un mximo de 300mg/da) (Vea la tabla para dosis simplificada
en anexos).
2. Nios/as Diagnosticados con TB/VIH
a. Cualquier nio/a con TB activa debe comenzar tratamiento para la TB de
manera inmediata, y comenzar TARV tan pronto como sea tolerable en las
primeras 8 semanas de tratamiento para TB, sin importar el recuento de CD4+
ni el estadio clnico.
b. En nios/as menores de 3 aos el rgimen de TARV preferido para los que
toman Rifampicina para la TB es 2 ITRN (AZT+3TC) + NVP o un rgimen de 3
ITRN (AZT + 3TC + ABC).
c. En nios/as mayores a 3 aos el rgimen de TARV preferido para los que
toman Rifampicina es 2 ITRN (AZT+3TC) + EFV.
d. En nios/as menores de 2 aos expuestos a la NVP el rgimen de TARV
preferido es de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC).
3. Nios/as con VIH que desarrollan TB mientras reciben TARV

a. Para todos los nios/as infectados con VIH la terapia anti TB debera ser
iniciada inmediatamente despus del diagnstico de TB, el TARV debe
continuar.
b. Haga los ajustes a los regmenes de TARV de acuerdo al requerimiento:
i. Si el rgimen es con NVP cambie a EFV en nios/as >3 aos
ii. Si no se puede cambiar NVP x EFV asegrese que utilice la dosis mxima
de NVP 200mg/m2 por dosis por da.
iii. Si se encuentra en un rgimen de LPV/r incremente el ritonavir a una
razn de 1:1 con el Lopinavir para alcanzar una dosis teraputica
completa del Lopinavir.
10.1. Consideraciones para elegir el rgimen TARV de primera lnea

en nios/as que reciben un tratamiento tuberculosttico con
Rifampicina
El manejo concomitante de pacientes con coinfeccin TB y VIH y el TARV se complica
por las interacciones medicamentosas, en particular entre la rifampicina y los ITRNN
o los IP. Estos medicamentos tienen vas metablicas similares y la administracin
concomitante implica potenciales concentraciones subteraputicas de los frmacos
ARV. La toxicidad superpuesta puede dar lugar a un mayor riesgo de efectos secundarios.
Es posible que se necesite interrumpir el TARV o ajustar la dosis de ARV cuando se
reciben frmacos tuberculostticos.
La recomendacin de terapia de primera lnea para los nios/as coinfectados por TB
y VIH es el rgimen con dos ITRN ms EFV (el ITRNN) y en los menores de 3 aos el
uso de un rgimen de primera lnea con dos ITRN ms NVP (el ITRNN). Sin embargo,
debido a la posibilidad de dosificacin subteraputica del ITRNN con la administracin
concomitante de rifampicina, la opcin preferida en esta situacin es un rgimen de tres
ITRN en la que se incluye AZT + 3TC + (DDI o ABC).
43
Para mayor referencia revisar la Gua Prctica de Coinfeccin TB/VIH.
10.2. Consideraciones para nios/as en TARV de primera lnea en

quienes se diagnostica tuberculosis
En los nios/as que estn en TARV de primera lnea y en los cuales se diagnostica
TB se debera continuar con el TARV. Sin embargo, el rgimen antirretroviral debe ser
revisado y puede ser necesario ajustarlo para asegurar una terapia ptima tanto de la
TB como de la infeccin por el VIH, as como para disminuir la posibilidad de efectos
secundarios y de interacciones medicamentosas.
En los nios/as que reciben el rgimen estndar de 2 ITRN ms un ITRNN y en los que la
TB se produce por una infeccin primaria o como parte del sndrome de reconstitucin
inmune, se puede considerar la sustitucin del rgimen con ITRNN por un rgimen
con tres ITRN. Cuando se considere que la TB es un signo de fracaso teraputico del
rgimen de primera lnea, se debera plantear el cambio a un rgimen de segunda lnea
siempre que los pacientes hayan recibido un tiempo adecuado de TARV (ms de 24
semanas).
Dado que no se recomienda el uso concomitante de Rifampicina con cualquier IP se
44 sugiere consultar a un equipo mixto de expertos en manejo de TARV y en el manejo de
TB, para elaborar un rgimen de segunda lnea
11. Consideraciones
infectados por el VIH
nutricionales
en
nios/AS
La desnutricin es una condicin frecuente en los nios/as infectados por el VIH y es

uno de los principales factores que contribuyen a la mortalidad tanto de los nios/as
infectados por el VIH como de aquellos que no lo estn. En los nios/as infectados por
el VIH, el sndrome de desgaste (es decir, un peso bajo para la talla o longitud) se ha
asociado a una disminucin de la sobrevida, mientras que la prdida de peso resulta en
un aumento de las complicaciones infecciosas en los nios/as con SIDA. Por otro lado,
el VIH se ha asociado a alteraciones nutricionales y el estado inmunitario y el grado de
replicacin viral pueden ser importantes para predecir el crecimiento.
El crecimiento (concepto integrado por el peso, la talla o longitud y el permetro ceflico)
2
es un indicador sensible de una nutricin ptima y de la progresin de la enfermedad
por el VIH. En los nios/as infectados/as por el VIH, los problemas graves de crecimiento
(la falta de crecimiento y los criterios de desnutricin grave o de sndrome de desgaste
para los estados clnicos 3 y 4, respectivamente) que no sean atribuibles a una
ingesta nutricional insuficiente sealan la necesidad de iniciar el TARV. El crecimiento 45
tambin es til para evaluar la respuesta al TARV. Los posibles efectos adversos de los
medicamentos ARV o las infecciones oportunistas pueden afectar la ingesta alimentaria
y la nutricin, limitando el crecimiento y/o de la adherencia a la terapia.
11.1. TARV en nios/as gravemente desnutridos
El tratamiento inicial de la desnutricin grave continua hasta que el nio/a se ha estabilizado y recupera su apetito. En los nios/as no infectados por el VIH esta fase inicial no
debera durar ms de 10 das. Los expertos sugieren que en los nios/as infectados por
el VIH la respuesta al tratamiento inicial de la desnutricin grave puede retrasarse o ser
limitada. Despus del tratamiento inicial exitoso de la desnutricin grave y de cualquier
infeccin o enfermedad subyacente debe reevaluarse el estado clnico del nio.
2 En los nios, los tres ndices antropomtricos ms utilizados para evaluar el estado de crecimiento son: peso x
talla, talla x edad y peso x edad.
3 La OMS define la malnutricin grave como consuncin o desgaste grave (<70% del peso para la talla/longitud
corporal del nio promedio o menos de -3 desviaciones estndar de la mediana) o edema de ambos pies.
El sndrome de desgaste grave es un cuadro clnico frecuente de presentacin de la

infeccin por VIH en los nios/as. Todos los nios/as con desnutricin grave corren el
riesgo de sufrir varios problemas potencialmente fatales y requieren en forma urgente
alimentacin teraputica. No se conoce la fase del tratamiento de la desnutricin en la
que se debe comenzar TARV. La opinin de expertos sugiere que los nios/as infectados
por el VIH que sufren, segn las guas internacionales o nacionales, desnutricin grave
deben estabilizarse antes de iniciar el TARV.
El inicio del TARV puede considerarse de acuerdo a los criterios enumerados

anteriormente. En el caso de nios infectados por el VIH con una respuesta lenta al
tratamiento de la desnutricin, puede iniciarse TARV (ya sea en enfermos hospitalizados
o pacientes ambulatorios) hacia las 6-8 semanas si no se ha alcanzado un 85% del peso
para la talla. Sin embargo, los nios/as infectados por el VIH que son re-hospitalizados
con desnutricin grave pueden beneficiarse si inician ms temprano el TARV.
El inicio del TARV est indicado en nios/as infectados por el VIH que presentan una
desnutricin grave idioptica que no est causada por una infeccin oportunista no
tratada y que no responde al tratamiento nutricional estndar.
46
12. Monitoreo clnico y de laboratorio

La evaluacin clnica y de laboratorio inicial debe realizarse en el momento basal (es
decir, al iniciar la atencin de la infeccin por el VIH), tanto para los pacientes que
todava no requieren TARV, como cuando se comienza o contina un TARV.
12.1. Evaluacin basal clnica y de laboratorio

Todos los nios/as en quienes se diagnostique la infeccin por el VIH deben someterse
a una evaluacin basal clnica y de laboratorio para establecer el estado clnico de
la enfermedad por el VIH y para determinar el recuento de linfocitos CD4+ a fin
de considerar la necesidad de TARV y otras intervenciones como la profilaxis con
Cotrimoxazol. La evaluacin inicial tambin debe servir como medio para proporcionar
consejera y apoyo a los nios y/o los cuidadores en lo que se refiere a la prevencin
secundaria y la revelacin del diagnstico de VIH a terceros, as como para identificar
otras necesidades particulares.
La estadificacin clnica de la enfermedad por el VIH.

La identificacin de las condiciones mdicas concomitantes (TB, embarazo
en adolescentes, etc.)
El registro de los medicamentos administrados en forma concomitante, como
Cotrimoxazol y los tratamientos tradicionales o hierbas medicinales.
El peso, la talla, el permetro ceflico y otras mediciones del crecimiento.
El estado de desarrollo.
El estado nutricional, incluido la evaluacin de la calidad y la cantidad de la
ingesta.
Para los nios/as que requieren TARV incluye la evaluacin del grado de
preparacin del nio/a y los cuidadores para el tratamiento.
La evaluacin de laboratorio inicial de los nios/as debera incluir:
La confirmacin del estado de infeccin por el VIH (prueba virolgica o
anlisis de anticuerpos, segn la edad.
La determinacin de los CD4+.
La determinacin de la hemoglobina y glbulos blancos.
La prueba del embarazo en el caso de las adolescentes sexualmente activas
que van a iniciar tratamiento ARV.
La investigacin de TB y malaria, y otras coinfecciones importantes que
pueden ser controladas con tratamiento, as como enfermedades oportunistas
relacionadas al VIH segn indicacin clnica.
47
Despus de confirmar el estado de infeccin por el VIH, la evaluacin clnica inicial de

los nios/as debera incluir:
12.2. Monitoreo de rutina de los nios/as que an no requieren TARV

La evaluacin clnica de los nios/as que an no requieren TARV debe realizarse cada
6 meses e incluye los mismos parmetros que se utilizan en las evaluaciones inciales.
Estos resultados, junto con la determinacin de los CD4+, son tiles para actualizar en
cada visita el estado clnico e inmunolgico peditrico de la OMS y para determinar si
el lactante o nio/a requiere tratamiento. Las evaluaciones clnicas y las determinaciones
de CD4+ se deberan realizar con mayor frecuencia a medida que se acerca el umbral
clnico o inmunolgico para iniciar el TARV. Adems, debido a la rpida velocidad
de progresin de la enfermedad en los nios/as pequeos, est indicado realizar un
monitoreo clnico y de laboratorio ms frecuente.
12.3. Monitoreo de rutina de los nios/as que reciben tratamiento TARV
Una vez que un nio/a inici TARV, adems de los parmetros usados antes de iniciar
dicho tratamiento (salvo la confirmacin del estado de infeccin por el VIH), la
evaluacin clnica debera evaluar el grado de conocimiento del tratamiento por parte
del nio/a y su cuidador, as como el apoyo y la adherencia prevista al tratamiento. La
48 observacin de la respuesta al tratamiento del nio/a tambin incluir los sntomas de
posibles efectos secundarios de los medicamentos o de fracaso teraputico. Algunos
de los signos particularmente importantes para evaluar la respuesta de los nios/as a la
terapia son:
Mejora del crecimiento de los nios/as con problemas de crecimiento antes
del TARV.
Mejora en los sntomas neurolgicos y en el desarrollo en nios/as con
encefalopata o que haban presentado un retraso en lograr un desarrollo
adecuado.
Reduccin de la frecuencia de infecciones (infecciones bacterianas,
candidiasis oral u otras infecciones oportunistas).
La frecuencia del monitoreo clnico depende de la respuesta al TARV, pero debe hacerse
al menos en las semanas 2, 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV y despus cada 3
meses una vez que el nio/a se ha estabilizado con el tratamiento. En los nios/as en los
que se inici el TARV basndose en un diagnstico clnico presuntivo de enfermedad
grave por el VIH, se debe confirmar el diagnstico de infeccin por el VIH lo antes
posible.
En la evaluacin de laboratorio es deseable hacer una determinacin de linfocitos
CD4+ cada seis meses. En los nios/as que han iniciado el tratamiento con regmenes
de primera lnea con AZT debe realizarse una determinacin de Hb durante los
primeros meses del tratamiento (en las semanas 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV)
o conforme a una estrategia orientada segn los sntomas. Se recomienda realizar
pruebas de la funcin heptica (determinacin de las enzimas hepticas) durante los
primeros meses del tratamiento en los nios/as que reciben NVP o que tienen una
infeccin concomitante por algn virus de hepatitis o estn recibiendo medicamentos

hepatotxicos. Deben considerarse los sntomas clnicos para evaluar la respuesta a
la terapia y para estudiarlos de forma adecuada. Cabe sealar que la imposibilidad de
realizar monitoreos de laboratorio no debe impedir que los nios/as reciban TARV.
Cuadro 19. Parmetros de laboratorio para monitoreo en nios/as al momento
basal, antes y durante el TARV
Basales (al
inicio de la
atencion)
Al inicio del
TARV
Cada 6
meses
En funcin
de los
sntomas
Diagnstico de la infeccin
por el VIH: prueba virolgica y
anticuerpos.
Porcentaje o recuento absoluto de

CD4+c
Hemoglobinaa y Recuento de
Globulos Blancosb y diferencial
Bioqumica completa (que incluye,

pero no se restringe a, ALTd, otras
enzimas hepticas, funcin renal,
glucosa, lpidos, amilasa, lipasa y
electrlitos sricos)e
Examen General de Orina
Examen Coproparasitolgico
Seriado
Algunos expertos recomiendan el control de la hemoglobina en las semanas 4, 8 y 12 posteriores

al inicio del TARV cuando se utiliza AZT.
b
El monitoreo en las semanas 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV es optativo.
c
En los nios que an no requieren TARV deben controlarse los CD4+ cada seis meses. En
cuanto a los nios que desarrollen eventos nuevos o recurrentes de la etapa 2 o 3 de la OMS o
tengan cifras de CD4+ en valores lmites, puede aumentarse la frecuencia de determinacin de
los CD4+. El porcentaje de CD4+ es preferible en los nios/as <5 aos.
d
Algunos expertos consideran que el valor predictivo del monitoreo de las enzimas hepticas es
muy escaso. La OMS recomienda monitorizar las enzimas hepticas si existe sintomatologa. Sin
embargo, algunos expertos consideran un monitoreo regular durante los tres primeros meses de
tratamiento y la medicin de enzimas hepticas en funcin de los sntomas en el caso de los nios
que reciben regmenes a base de NVP, las adolescentes que presentan valores de CD4+ >250 cl/
mm3 y los nios/as coinfectados por el virus de la hepatitis B o el virus de la hepatitis C o que
sufren otra enfermedad heptica.
e
El monitoreo regular (cada seis meses) de la bioqumica completa, en particular los niveles
de lpidos, las enzimas hepticas y la funcin renal, se considerar en el caso de nios/as que
reciban medicamentos de segunda lnea.
a
49
Pruebas de laboratorio de
monitoreo y diagnosticas
13. Farmacorresistencia
13.1. Consideraciones sobre la farmacorresistencia en los nios/as
Los nios/as contraen un virus resistente o desarrollan resistencia debido a la exposicin
a los ARV durante la profilaxis o el tratamiento. En la adquisicin perinatal el lactante
puede contraer un virus resistente de la madre en las etapas intra-tero, en el parto o el
post-parto mediante la lactancia materna. La transmisin de un virus resistente puede
ocurrir: 1) de una madre que no ha recibido ARV previamente pero que se infect
por una cepa resistente a estos frmacos; 2) de una madre expuesta a los ARV antes
de embarazarse; o 3) de una madre que haya estado expuesta a los ARV durante el
embarazo por su propia salud o para la profilaxis de transmisin vertical.
En los nios/as, la aparicin de resistencia secundaria al uso del tratamiento, al igual
que en los adultos, se relaciona con el uso de regmenes supresivos subptimos o con
concentraciones subteraputicas de los medicamentos debidas a un escasa adherencia
o a problemas farmacocinticos y constituye uno de los principales motivos del fracaso
teraputico. Los nios/as pueden desarrollar resistencia viral como resultado del TARV,
50 la profilaxis infantil con ARV como parte de la profilaxis de la transmisin vertical, o
posiblemente debido a la exposicin a concentraciones subteraputicas de los ARV
durante la lactancia materna (es decir, de mujeres que reciben TARV).
13.2. Consideraciones para minimizar la aparicin de farmacorresistencia

La aparicin de la farmacorresistencia del VIH constituye una preocupacin creciente
en los pases donde se utiliza ampliamente el TARV y representa una posible barrera para
lograr un xito a largo plazo en la extensin rpida del TARV. Por consiguiente, reducir
al mnimo la aparicin y la transmisin de la farmacorresistencia del VIH es esencial
para garantizar la eficacia del nmero limitado de medicamentos ARV disponibles en
el pas.
La optimizacin de la adherencia al tratamiento es vital para reducir al mnimo la
resistencia, junto con la aplicacin de protocolos estandarizados para el uso de los ARV
en la profilaxis y la terapia.
En caso de interrupcin de los ARV debido a los efectos secundarios puede ser necesario
adaptar la suspensin escalonada del medicamento en forma individual.
14. Profilaxis Post Exposicin en Casos de Violencia

Sexual
La Profilaxis est reservada a violencia sexual en la que haya posibilidad de transmisin
(intercambio de fluidos vaginales o seminales) esto debe ser determinado por el criterio
del mdico que atiende el caso. La profilaxis debe iniciarse lo antes posible antes de 72
horas de transcurrido el hecho.
Para fines legales se debe solicitar la prueba de anticuerpos contra el VIH (Prueba
Rpida o Elisa) a la vctima, y cuando fuere posible al agresor.
En caso de tratarse de violencia sexual femenina, y de encontrarse lquido seminal en
fondo de saco vaginal, se puede realizar la prueba para VIH al mencionado lquido.
Es importante ofertar Levonorgestrel (no provisto por el Programa de ITS VIH SIDA) a
la vctima en caso de ser de sexo femenino y tener riesgo de embarazo no deseado,
al igual que la profilaxis con antirretrovirales el Levonorgestrel debe ser administrado
antes de las 72 horas, de lo contrario no tiene utilidad.
Las unidades de atencin de vctimas de violencia sexual (Hospitales de Referencia y
51
otros) deben contar con un Kit de profilaxis compuesto por los 3 antirretrovirales del
esquema recomendado, el mdico que realiza la atencin debe dar tratamiento inicial
a la vctima y referirla al CDVIR o CRVIR de su localidad para que contine con la
profilaxis durante 28 das.
Para otras recomendaciones favor referirse al Anexo F
Cuadro 20. Profilaxis para casos de violencia sexual
Dosis
Presentacin Duracin
Menor de
3 Aos
Lamivudina +
Zidovudina +
4mg/kg/do cada 12 hrs

4mg/kg/do cada 12 hrs
Mayor de
3 Aos
Tenofovir+
Lamivudina +
Efavirenz
Jarabe 10 mg/
ml cada uno
28 das.
300/300/600mg una vez al da Frasco x 30 tab
28 das.
Cuadro 21. Riesgo de Transmisin Va Sexual
RELACION SEXUAL
PROBABILIDAD DE
TRANSMISION
PORCENTAJE%
CALIFICACION
Anal receptiva
0.008 - 0.032
0.1-3
Alto Riesgo
Vaginal receptiva
0.0005 - 0.0015
0.1-0.2
Alto Riesgo
Anal incertiva
0,0006
0,06
Mediano Riesgo
Vaginal incertiva
0.0003 - 0.0009
0.03-0.095
Mediano Riesgo
Oral receptiva con

eyaculacin
0,0004
0,04
Bajo Riesgo
Esquema
15. Bibliografa
1.
Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2006. Edicin especial con

motivo del 10 aniversario del ONUSIDA. 2006
2.
Pautas de Tratamiento Antiretroviral en Adultos para Pases de Latinoamrica

y el Caribe. OPS/OMS. 2002.
3.
Antiretroviral therapy Of hiv infection in infants And children: Towards

universal
access Recommendations. OMS 2006
4.
5.
6.
7.
8.
52
9.
Documento Preliminar: Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH

en
nios en los escenarios latinoamericano y caribeo: en la ruta hacia el acceso
universal. OMS 2006
Inmunobiologia, El sistema inmunitario en Condiciones de Salud y
Enfermedad.
Charles A Janeway. 2Ed. Editorial Masson. 2005.
10. Antiretroviral therapy for Hiv infection in infants and children: Towards
universal
11. Access 2010. OMS
12. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and
preventing HIV infection recommendations for a public health approach june
2013 OMS.
ANEXO A: ESTADIFICACIN CLNICA DEL VIH DE LA OMS PARA

LOS NIOS/AS CON INFECCIN DEL VIH CONFIRMADA
El diagnstico de la infeccin del VIH se efecta segn las recomendaciones de esta
gua adaptada a Bolivia. Todos los eventos clnicos o las condiciones a los que se hace
referencia se describen en la parte B del anexo B.
Estadio clnico 1
Asintomtico
Linfadenopata generalizada persistente
Estadio clnico 2
Hepatoesplenomegalia persistente idioptica
Erupciones prurticas papulares
Infeccin extensa por el papilomavirus
Molusco contagioso extenso
Ulceraciones orales recurrentes
Agrandamiento parotideo idioptico persistente
Eritema gingival lineal
53
Herpes zoster
Infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes o crnicas (otitis media, otorrea,
sinusitis, amigdalitis)
Onicomicosis
Estadio clnico 3
Diarrea persistente idioptica (14 das)
Fiebre persistente idioptica (>37,5 C, intermitente o constante, durante ms de un mes)
Candidiasis oral persistente (a partir de las 6 semanas de vida)
Leucoplasia oral vellosa
Gingivitis / periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
Tuberculosis ganglionar
Tuberculosis pulmonar
Neumona bacteriana recurrente grave
Neumona intersticial linfoide sintomtica
Neumopata crnica asociada al VIH, incluidas las bronquiectasias
Anemia (<8,0 g/dl), neutropenia (<0,5 x 109/l) o trombocitopenia crnica (<50 x 109 / l)
idiopticas
Desnutricin moderada idioptica que no responde adecuadamente al tratamiento estndar
Estadio clnico 4
Sndrome de desgaste grave idioptico, retraso del crecimiento o desnutricin grave que no
responde al tratamiento estndar
Neumona por Pneumocystis jiroveci (antes llamado P. carinii)
Infecciones bacterianas graves recurrente (por ejemplo, empiema, piomiositis, infecciones
seas o articulares, meningitis, pero excluyendo la neumona)
Infeccin crnica por el virus del herpes simple (bucolabial o cutnea de ms de un mes de
duracin o visceral en cualquier sitio)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Candidiasis esofgica (o Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central (despus del perodo neonatal)
Encefalopata por el VIH
54 Infeccin por el citomegalovirus (CMV); retinitis o infeccin por CMV que afecte a otros
rganos y que se inicie a partir del mes de edad
Criptococosis extrapulmonar (incluida la meningitis)

Micosis endmica diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiodomicosis)
Criptosporidiosis crnica (con diarrea)
Isosporiasis crnica
Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas

Linfoma no Hodgkin de linfocitos B cerebral
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Miocardiopata o nefropata asociadas al VIH
(i)
Idioptico se refiere a una afeccin que no se debe a otras causas.
ANEXO B: CRITERIOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS PARA

RECONOCER LOS EVENTOS CLNICOS RELACIONADOS AL VIH EN
NIOS/AS CON INFECCIN POR VIH CONFIRMADA
El diagnstico de la infeccin por el VIH se debe hacer segn las recomendaciones de
esta gua adaptada para Bolivia.
Evento clnico
Diagnstico clnico
Diagnstico definitivo
Asintomtico
Sin ningn sntoma relacionado

con el VIH y ningn signo clnico
en la exploracin
No procede
Linfadenopata generalizada
persistente
Ganglios linfticos persistentes,

hinchados o agrandados >1 cm
en dos o ms zonas no contiguas Diagnstico clnico
(excluyendo la regin inguinal),
sin causa conocida
Estadio 1
Hepato-esplenomegalia
persistente idiomtica
Aumento del tamao del hgado

y el bazo sin causa obvia
Diagnstico clnico
Erupciones prurticas
papulares
Lesiones vesiculares prurticas

papulares
Diagnstico clnico
Onicomicosis
Paroniquia mictica (lecho

ungueal doloroso, enrojecido
y edematoso) u onicolisis
(separacin indolora de la
ua del lecho ungueal). La
onicomicosis subungueal blanca
proximal es poco frecuente sin
inmunodeficiencia
Diagnstico clnico
Queilitis angular
Roturas o grietas en los labios,

en la comisura labial, con
despigmentacin, que suelen
responder al tratamiento
antifngico pero pueden
reaparecer
Eritema gingival lineal (EGL)
Banda eritematosa que sigue el

contorno del borde gingival libre;
puede asociarse a hemorragia
espontnea
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
55
Estadio 2
Infeccin extensa por

papilomavirus
Lesiones cutneas verrugosas

caractersticas; pequeas
protuberancias granuladas
carnosas, a menudo speras,
planas en la planta de los pies
(verrugas plantares); faciales,
con afectacin de >5% de
la superficie corporal o que
desfiguran.
Diagnstico clnico
Molusco contagioso extenso
Lesiones cutneas
caractersticas: pequeas
protuberancias del color
carne, perladas o rosadas,
con forma de cpula o
umbilicadas, que pueden estar
inflamadas o enrojecidas;
faciales, con afectacin de
>5% de la superficie corporal
o que desfiguran. El molusco
gigante puede indicar una
inmunodeficiencia avanzada.
Diagnstico clnico
lceras orales recurrentes

(dos o ms en seis meses)
Ulceracin aftosa, tpicamente

con halo de inflamacin y
pseudomembranas amarillo grisceas.
Diagnstico clnico
Agrandamiento parotideo
idioptico
Agrandamiento bilateral
asintomtico que puede
desaparecer y reaparecer
espontneamente, sin que
exista otra causa conocida;
generalmente indolora.
Diagnstico clnico
Herpes zoster
Erupcin cutnea dolorosa

con ampollas llenas de lquido,
distribuida por dermatomas;
puede ser hemorrgica sobre
fondo eritematoso y puede
hacerse grande y confluente. No
cruza la lnea media.
Diagnstico clnico
56
Infeccin del tracto

respiratorio superior
recurrente
(ITRS)
Evento actual con al menos

un episodio en los ltimos 6
meses. Complejo sintomtico:
fiebre con dolor facial unilateral
y descarga nasal (sinusitis) o
tmpano edematoso doloroso
(otitis media), dolor de garganta
con tos productiva (bronquitis),
dolor de garganta (faringitis)
y tos perruna pseudodiftrica
(laringotraqueobronquitis),
otorrea persistente o recurrente.
Diagnstico clnico
Prdida de peso: peso bajo para

la edad, hasta -2 desviaciones
estndar (DE), que no se debe
a una alimentacin deficiente
o inadecuada y/o a otras
infecciones, y que no responde
apropiadamente al tratamiento
estndar.
Documentacin de la
prdida de peso de
-2 DE, imposibilidad
de ganar peso con
tratamiento habitual
y ninguna otra causa
identificada durante la
investigacin.
Etapa 3
Desnutricin moderada
idioptica
57
Fiebre idioptica persistente

(intermitente o constante
durante ms de un mes)
Candidiasis oral
(a partir de las 6 primeras
semanas de vida)
Informes de fiebre o sudores

nocturnos durante ms de
un mes, ya sea intermitente
o constante, con ausencia
registrada de respuesta a los
antibiticos o a los antipaldicos.
Ningn otro foco obvio de
enfermedad notificado o
encontrado en la exploracin.
Debe descartarse paludismo en
las zonas endmicas de malaria.
Documentacin
de la presencia de
fiebre >37,5C con
hemocultivo negativo,
frotis negativo para
paludismo y radiografa
de trax normal o
sin cambios, y sin
otros focos obvios de
enfermedad.
Pequeas placas blandas

blancocremosas, persistentes
o recurrentes, que pueden
desprenderse al rasparlas
(pseudomembranosas), o
manchas rojas en la lengua, el
paladar o el recubrimiento de la
boca, que suelen ser dolorosas o
molestas (forma eritematosa).
Diagnstico clnico.
Observacin de las
Diarrea (heces blandas o
heces: consistencia
acuosas, 3 veces/da) idioptica
Diarrea persistente idioptica
disminuida. El cultivo
persistente (14 das) que no
y la microscopa no
responde al tratamiento estndar
revelan patgenos
Leucosia oral vellosa
Pequeas placas lineales y finas

en los bordes laterales de la
lengua, generalmente bilaterales, Diagnstico clnico
que no se desprenden al
rasparlas.
Tuberculosis ganglionar
Agrandamiento de los ganglios

linfticos de tipo fro, indoloro y
no agudo, que se localiza en una
regin. Puede haber fistulas de
drenaje. Responde al tratamiento
de la TB estndar en un mes.
Histologa o aspirado
con aguja fina positivo
para la tincin de Ziehl
Neelsen. Cultivo.
Tuberculosis pulmonar
(antecedentes de contacto
con un adulto con TB
pulmonar con baciloscopa
positiva)
Sntomas inespecficos, por

ejemplo, tos crnica, fiebre,
sudores nocturnos, anorexia y
prdida de peso. En los nios
mayores, tos productiva y
hemoptisis tambin.
Aislamiento de M. TB
en el cultivo de esputo,
con o sin radiografa de
trax anormal.
Neumona bacteriana
recurrente grave
Tos con respiracin rpida, tiraje

torcico, aleteo nasal, sibilancias
y quejido espiratorio. Estertores
crepitantes o consolidacin en
la auscultacin. Responde a
antibiticos. Episodio actual
ms uno o ms en los 6 meses
anteriores.
Aislamiento de las
bacterias en muestras
clnicas apropiadas
(esputo inducido, lavado
broncoalveolar, aspirado
pulmonar).
Gingivitis o estomatitis
ulcerativa necrotizante
aguda o periodontitis
ulcerativa necrotizante
aguda
Dolor grave, papilas gingivales

ulceradas, aflojamiento de los
dientes, hemorragia espontnea,
mal olor y prdida rpida del
hueso y de los tejidos blandos.
Diagnstico clnico
Sin diagnstico clnico

presuntivo.
Rx de trax: infiltrados
pulmonares intersticiales
reticulonodulares
bilaterales que se
presentan durante
ms de dos meses, sin
respuesta al tratamiento
con antibiticos y sin
que se descubra ningn
otro agente patgeno.
Saturacin de oxgeno
persistentemente <90%.
Puede comenzar con
cor pulmonale y puede
haber fatiga que se
incrementa con el
esfuerzo. Caractersticas
histolgicas tpicas.
58
Neumona intersticial
linfoidea (NIL)
sintomtica
Neumopata crnica
asociada al VIH (incluidas
las bronquiectasias)
Antecedentes de tos productiva

con cantidades copiosas de
esputo purulento (nicamente
bronquiectasias), con
acropaquias o sin ellas, halitosis
y crepitantes o sibilancias en la
auscultacin.
Rx de trax; puede
mostrar una imagen
en panal de abeja
(quistes pequeos)
o zonas persistentes
de opacificacin y/o
destruccin pulmonar
generalizada, con
fibrosis y prdida de
volumen.
Palidez cutneo-mucosa,
astenia, taquicardia.
Prueba de laboratorio
anormal que no se
explican por otras
afecciones diferentes a
la infeccin por el VIH,
o que no responden
al tratamiento habitual
con antianmicos,
antipaldicos o
antihelmnticos como se
describe en la AIEPI.
Anemia (<8 g/dl),

neutropenia
(<0,5 x 109/l) o
trombocitopenia crnica
(<50 x 109/l)
Idiopticas
59
Etapa 4
Neumona por Pneumocystis

jiroveci
Tos seca, dificultad progresiva

para respirar, cianosis, taquipnea
y fiebre; tiraje torcico o estridor.
(Neumona grave o muy grave
como en la AIEPI.) Generalmente
de aparicin rpida, sobre todo
en los nios menores de 6
meses. Respuesta a TMP/SMX
en dosis altas + / -prednisolona.
Prdida de peso
documentada >-3 DE
con edema o sin l.
Rx de trax,
infiltrados difusos
perihiliares bilaterales
caractersticos;
microscopa del esputo
inducido o LBA o
aspirado nasofarngeo.
Desgaste grave idioptico,

retraso del crecimiento o
desnutricin grave que no
respondan adecuadamente
al tratamiento estndar
Prdida de peso persistente

idioptica por alimentacin
pobre o inadecuada u otras
infecciones y que no responde
adecuadamente al tratamiento
estndar en dos semanas. Se
caracteriza por desgaste grave
y visible de los msculos, con
edema de ambos pies o sin l,
y peso x talla de -3 DE, segn
definen las guas de la AIEPI de
la OMS.
60
Infeccin bacteriana grave

recurrente, por ejemplo,
empiema, piomiositis,
infeccin sea o articular,
meningitis, pero excluyendo
neumona
Fiebre acompaada por

sntomas o signos especficos
que localizan la infeccin.
Responde a los antibiticos.
Episodio actual ms uno o ms
en los 6 meses anteriores.
Cultivo de la muestra
clnica apropiada.
Infeccin crnica por el virus

del herpes simple (bucolabial
o cutnea de ms de un mes
de duracin o visceral en
cualquier sitio)
Lesiones bucolabiales, genitales

o anorrectales dolorosas, graves
y progresivas causadas por
infeccin por el virus del herpes
simple presente durante ms de
un mes.
Cultivo y / o examen
histolgico
Dolor torcico y disfagia

(dificultad para ingerir),
odinofagia (dolor al ingerir
alimentos y lquidos) o dolor
retroesternal que empeora
al tragar (alimentos slidos
y lquidos) y responde al
tratamiento especfico. En
los nios pequeos, hay que
sospechar en particular si se
observa una candidiasis oral y
el paciente rechaza el alimento
y / o presenta llanto dificultad
durante la alimentacin.
Apariencia
macroscpica en la
endoscopia, microscopa
de una muestra de tejido
o aspecto macroscpico
en la broncoscopia o
examen histolgico.
Tuberculosis extrapulmonar
diseminada
Enfermedad sistmica, en
general con fiebre prolongada,
sudores nocturnos, prdida de
peso. Caractersticas clnicas
de los rganos afectados, como
piuria estril, pericarditis, ascitis,
derrame pleural, meningitis,
artritis, orquitis.
Microscopa positiva que

muestra BAAR o cultivo
de M Tuberculosis en
sangre u otras muestras
pertinentes, excepto
el esputo o el lavado
broncoalveolar. Biopsia
y examen histolgico.
Sarcoma de Kaposi
Aparicin caracterstica en la
piel o la orofaringe de placas
persistentes, inicialmente planas,
de color rosado o violceo,
lesiones cutneas que suelen
convertirse en ndulos.
Apariencia
macroscpica o examen
histolgico.
Candidiasis esofgica
(o Candidiasis traqueal,
bronquial o pulmonar)
Toxoplasmosis del SNC con

aparicin a partir del mes de
edad
Criptococosis extrapulmonar
incluyendo meningitis
Retina: diagnstico
clnico.
En SNC: Examen
histolgico o presencia
de CMV en el LCR por
cultivo o determinacin
del ADN por reaccin
en cadena de la
polimerasa.
Fiebre, cefalea, signos

neurolgicos focales,
convulsiones. Responde
generalmente en 10 das al
tratamiento especfico.
Anticuerpos
antitoxoplsma en
suero positivos y masas
intracraneales nicas
o mltiples en la TC o
la RMN (si se dispone
de estas pruebas)
que mejora con el
tratamiento.
Meningitis: generalmente
subaguda, fiebre con cefalea
intensa creciente, meningismo,
confusin, cambios de
comportamiento, que responde
al tratamiento para criptococo
Aislamiento de
Cryptococcus
neoformans de un
sitio extrapulmonar o
resultado positivo en la
prueba de antgenos
para criptococos
(AGCR) en el LCR o la
sangre
61
Retinitis por CMV o infeccin

por CMV que afecte a otro
rgano y aparezca a partir
del primer mes de edad
Retinitis: puede ser

diagnosticada por clnicos
experimentados: lesiones
oculares caractersticas
en el examen del fondo de
ojo; manchas discretas de
blanqueamiento de la retina
con bordes diferenciados,
propagacin centrfuga, a
menudo siguiendo los vasos
sanguneos, asociada a vasculitis
retiniana, hemorragia y necrosis.
Encefalopata por el VIH
62
Al menos una de las siguientes

situaciones, que evolucione
durante dos meses como
mnimo en ausencia de otras
enfermedades:
- incapacidad de alcanzar los
puntos del desarrollo, prdida
de dichos puntos, prdida de la
capacidad intelectual;
- deterioro progresivo del
crecimiento cerebral demostrado
por el estancamiento del
permetro ceflico;
- dficit motor simtrico adquirido
acompaado por dos o ms
de las siguientes alteraciones:
paresia, reflejos patolgicos,
ataxia, alteraciones de la marcha
Las pruebas de
diagnstico por
imgenes del SNC
demuestran atrofia
y calcificacin de los
ganglios basales,
exclusin de otras
causas
Examen histolgico:
generalmente formacin
de granulomas.
Micosis diseminada
(coccidioidomicosis,
histoplasmosis, peniciliosis)
Sin diagnstico clnico presuntivo
Micobacteriosis diseminada
diferente de la TB
Sntomas clnicos
inespecficos como
prdida de peso
progresiva, fiebre,
anemia, sudores
nocturnos, cansancio o
diarrea; ms cultivo de
micobacterias atpicas
en heces, sangre,
lquidos corporales
u otros tejidos, a
excepcin del pulmn
Criptosporidiosis crnica
(con diarrea)
Quistes identificados
Sin diagnstico clnico presuntivo con la tincin de Ziehl
Neelsen modificada
Aislamiento: deteccin
de antgenos en el
tejido afectado; cultivo
o microscopa de
la muestra clnica o
hemocultivo
Linfoma no Hodgkin de
linfocitos B cerebral
Leucoencefalopata
multifocal progresiva
Identificacin de
Isospora
Tcnicas de diagnstico
por imgenes del SNC:
al menos una lesin
con efecto de masa;
examen histolgico de la
muestra pertinente
Trastorno neurolgico
progresivo junto con
lesiones de la sustancia
blanca en las pruebas
de diagnstico por
imgenes del SNC o
resultado positivo en la
prueba de reaccin en
cadena de la polimerasa
para el Polyomavirus
JC (JCV) en el lquido
cefalorraqudeo.
Nefropata sintomtica
asociada al VIH
Sin diagnstico clnico

presuntivo.
Miocardiopata sintomtica
asociada al VIH
Cardiomegalia y
evidencia de una funcin
Sin diagnstico clnico presuntivo ventricular izquierda
deficiente confirmada
por la ecocardiografa
63
Biopsia renal
Isosporiasis crnica
ANEXO C: CLASIFICACIN DE LA OMS DE LA INMUNODEFICIENCIA

ASOCIADA AL VIH EN NIOS/AS
Clasificacin de:
inmunodeficiencia
asociada al VIH
Valores de CD4+ relacionados con la edad

11 meses
(%)
12-35
meses (%)
36-59
meses (%)
5 aos (clulas/
mm3)
No significativa
>35
>30
>25
>500
Leve
30-35
25-30
20-25
350-499
Avanzada
25-29
20-24
15-19
200-349
Grave
<25
<20
<15
<200 <15%
Fuente: Basada en las consultas mundiales y regionales de la OMS y en datos de la referencia.
64
ANEXO D: INFORMACIN PARA PRESCRIBIR Y DOSIS* DE LAS

FORMULACIONES ARV DISPONIBLES PARA NIOS/AS
*EN FUNCIN DEL PESO
Este anexo contiene informacin sobre los medicamentos ARV para los que hay
indicaciones peditricas, formulaciones peditricas o suficiente informacin para aportar
orientacin sobre la prescripcin y la dosis. Se tienen en cuenta las situaciones que se
encuentran con frecuencia en los entornos de recursos limitados, incluidas la posible
ausencia de refrigeracin y la ausencia de jarabes o de formulaciones lquidas para los
nios pequeos. A efectos de simplificacin, se proporcionan las dosis en intervalos
basados en el peso de los nios: aunque el peso y la talla pueden determinarse, quiz
no sea prctico esperar que los proveedores de muchos entornos calculen el rea de
superficie corporal.
PARTE A. PRINCIPIOS GENERALES
La gua para la dosificacin que aqu se presenta incluye cuadros basados en el peso
calculados mediante estimacin de la superficie corporal. Se proporciona la dosificacin
sugerida para rangos de un kilo de peso hasta 10-14 kg, sabiendo que estos se pueden
combinar o simplificar ms. La dosis prevista para las tablas simplificadas de cada
frmaco antirretroviral se muestra en la primera parte de introduccin del cuadro. Sin
embargo, en algunos casos la dosificacin en un rango de peso particular puede estar
algo por encima o por debajo de la recomendada por el fabricante. Las decisiones sobre
la dosificacin se basaron en la informacin del fabricante, las diferentes formulaciones
de frmacos ARV, los datos disponibles de los estudios clnicos y la consulta a expertos
en farmacologa peditrica, y se orientaron hacia lo que podra considerase la dosis
ptima para un determinado rango de peso, dadas las limitaciones impuestas por las
formulaciones de medicamentos actualmente disponibles. Se presenta la dosificacin
ptima de cada uno de los ARV. Esto se examinar y actualizar regularmente a medida
que se disponga de ms datos o nuevas formulaciones.
Las dosis basadas en el peso se determinaron usando los valores de la superficie
corporal calculados a partir del peso para la talla media de las grficas de crecimiento
internacionales usando la frmula:
Area de Superficie corporal (ASC) = raz cuadrada [ [peso (kg) x talla (cm)]/3.600
Los detalles sobre cada medicamento se obtienen de los diversos fabricantes, de las
guas de tratamiento de la OMS. En el texto principal de este documento se indican los
65
efectos secundarios comunes e importantes de los ARV.
PARTE B. FORMULACIONES Y DOSIFICACIONES DE LOS FRMACOS1.

ITRN
Lamivudina (3TC)
Formulaciones
Solucin oral: 10 mg/ml
Comprimido: 150 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada: 4 mg/kg/dosis dos veces al da hasta un mximo de 150 mg
dos veces al da
Dosis en <30 das: 2 mg/kg/dosis dos veces al da
Dosis en 30 das: 4 mg/kg/dosis dos veces al da
66
Dosis en >50 kg: 150 mg dos veces al da

Otras observaciones
Consideraciones generales:
Bien tolerada
Sin restricciones respecto a los alimentos
Tambin activa contra la hepatitis B

Solucin oral:
Conservar la solucin a temperatura ambiente (es decir, 25 C; utilizar en el mes
siguiente a su apertura)
Comprimidos:
Almacenar a 25 C (intervalo permitido: 15 C a 30 C)
Pueden triturarse y el contenido puede mezclarse con algo de agua o alimentos y
tomarse de inmediato
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades
3TC: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso

Rangos de peso
(kg)
Forma farmacutica
Lmite
inferior
Lmite
superior
Dosis proyectada 4 mg/kg/dosis dos a.m.

veces al da hasta un mximo de
150 mg/dosis dos veces al da
p.m.
5,9
solucin de 10 mg/ml
3 ml
3 ml
6,9
solucin de 10 mg/ml
3 ml
3 ml
7,9
solucin de 10 mg/ml
4 ml
4 ml
8,9
solucin de 10 mg/ml
4 ml
4 ml
9,9
solucin de 10 mg/ml
4 ml
4 ml
10
10,9
solucin de 10 mg/ml
5 ml
5 ml
11
11,9
solucin de 10 mg/ml
5 ml
5 ml
6 ml
6 ml
0,5
0,5
solucin de 10 mg/ml
12
13,9
---------------------------------------
Dosis (ml,
comprimidos)
67
14
16,9
comprimidos de 150 mg
0,5
0,5
17
19,9
0,5
0,5
20
24,9
0,5
25
29,9
30
34,9
Zidovudina (AZT [o ZDV])

Formulaciones
Jarabe: 10 mg/ml
Dosis proyectada para los nios > 6 semanas:
Oral: 180-240 mg/m2/dosis dos veces al da (dosis diaria total de 360-480 mg/m2)
Dosis mxima: 300 mg/dosis dos veces al da
Dosis de adultos: 250-300 mg/dosis dos veces al da
Dosis de PTMI (PTMI):
Dosis proyectada en los nios:
Va oral: comenzar con 4 mg/kg cada 12 horas en las 12 horas posteriores al
nacimiento y continuar hasta 1-6 semanas de edad, segn las recomendaciones
nacionales
68
Va intravenosa: 1,5 mg/kg en infusin durante unos 30 minutos, cada 6 horas
hasta que sea posible la administracin por va oral.
Notas:
En los nios con presunta participacin del sistema nervioso, una dosis de 240
mg/m2/dosis dos veces al da puede ser ms beneficiosa.
Otras observaciones
Uso con precaucin en nios con anemia debida a una posible supresin de la
mdula sea
Jarabe (solucin oral):
Preferido en los nios <8 kg dado que la dosificacin exacta con las cpsulas no
es prctica en los nios ms pequeos
Es estable a temperatura ambiente pero debe conservarse en jarras de vidrio y es
sensible a la luz
Cpsulas:
Pueden abrirse y dispersarse en agua o en un poco de comida e ingerirse de
inmediato
Conservacin a 15 C a 25 C
AZT: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso;

Cpsulas de 100 mg y jarabe disponibles
(kg)
Dosis proyectada 180-240

mg/m2/dosis dos veces al
da
Dosis (ml o cpsulas)
Lmite
inferior
Lmite
superior
Forma farmacutica
a.m.
p.m.
5,9
jarabe de 10 mg/ml
6 ml
6 ml
6,9
jarabe de 10 mg/ml
7 ml
7 ml
7,9
8,9
9,9
10
10,9
jarabe de 10 mg/ml
8 ml
8 ml
jarabe de 10 mg/ml
9 ml
9 ml
o cpsulas de 100 mg
jarabe de 10 mg/ml
10 ml
10 ml
o cpsulas de 100 mg
jarabe de 10 mg/ml
10 ml
10 ml
o cpsulas de 100 mg
10 ml
10 ml
11
11,9
jarabe de 10 mg/ml
o cpsulas de 100 mg
12
13,9
cpsulas de 100 mg
14
16,9
cpsulas de 100 mg
17
19,9
cpsulas de 100 mg
20
24,9
cpsulas de 100 mg
25
29,9
cpsulas de 100 mg
30
34,9
cpsulas de 100 mg
69
Rangos de peso
Abacavir (ABC)
Formulaciones
Solucin oral: 20 mg/ml
Comprimido: 300 mg
Dosis proyectada <16 aos o <37,5 kg: 8 mg/kg/dosis dos veces al da
Dosis mxima >16 aos o 37,5 kg: 300 mg/dosis dos veces al da
Nota: Todava no se ha aprobado la dosificacin una vez al da para los nios,
pero ahora se dispone de datos farmacocinticos alentadores (175).
Otras observaciones
70
Se debe advertir a los padres acerca de la posible reaccin de hipersensibilidad

Se suspender permanentemente la administracin de ABC si se produjera una
reaccin de hipersensibilidad
Comprimidos:
Pueden triturarse y el contenido puede mezclarse con algo de agua o comida y
tomarse de inmediato
Conservar a temperatura ambiente de 20 C a 25 C
Solucin oral:
Conservar a temperatura ambiente de 20 C a 25 C; puede refrigerarse
Datos farmacocintic os:
Disponible para nios mayores de 3 meses (vase observacin previamente)
ABC: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso

Dosis proyectada
<16 aos o <37,5 kg:
Rangos de peso
(kg)
8 mg/kg/dosis dos veces al da

Dosis mxima
>16 aos o 37,5 kg:
Dosis
(ml o
comprimidos)
300 mg/dosis dos veces al da

Lmite
superior
Forma farmacutica
a.m.
p.m.
5,9
jarabe de 20 mg/ml
2 ml
2 ml
6,9
jarabe de 20 mg/ml
3 ml
3 ml
7,9
jarabe de 20 mg/ml
4 ml
4 ml
8,9
jarabe de 20 mg/ml
4 ml
4 ml
9,9
jarabe de 20 mg/ml
4 ml
4 ml
10
10,9
jarabe de 20 mg/ml
5 ml
5 ml
5 ml
5 ml
0,5
0,5
6 ml
6 ml
0,5
0,5
jarabe de 20 mg/ml
11
11,9
jarabe de 20 mg/ml
12
13,9
comprimido de 300 mg
14
16,9
0,5
0,5
17
19,9
0,5
0,5
20
24,9
0,5
25
29,9
30
34,9
71
Lmite
inferior
2. ITRNN
Efavirenz (EFV)
Datos clnicos disponibles slo en nios > 3 aos y mayores de 10 Kg de peso
Formulaciones
Jarabe: 30 mg/ml
(Nota: el jarabe tiene biodisponibilidad inferior y se sugiere una razn de 1,3 del
jarabe respecto a la forma farmacutica slida para lograr una dosis equivalente)
Comprimidos: 600 mg
Dosificacin proyectada: 19,5 mg/kg/da (jarabe) Peso >40 kg: 600 mg una vez al
da
72 Otras observaciones
Conservar a 25 C (intervalo permitido: 15 C a 30 C)
Datos insuficientes sobre la dosificacin para los nios de <3 aos
El EFV puede administrarse con alimentos, pero si se toma con comida,

especialmente si tiene gran contenido en grasa, la absorcin aumenta por trmino
medio un 50%
El EFV se administra mejor a la hora de dormir para reducir los efectos colaterales
del SNC, especialmente durante las dos primeras semanas
Cpsulas:
Pueden abrirse y agregarse a una pequea cantidad de comida o lquidos;
tienen un sabor muy picante pero pueden mezclarse con alimentos dulces para
enmascarar el sabor.
Disponible para nios mayores de 3 aos
Datos insuficientes sobre la dosificacin en los nios <3 aos
Nevirapina (NVP)
Formulaciones
Suspensin oral: 10 mg/ml
Comprimido: 200 mg
Dosis proyectada para el mantenimiento: 160-200 mg/m2 hasta una dosis mxima de 200
mg dos veces al da
Consideraciones especiales en la dosificacin:
Dosis de induccin: una vez al da durante los 14 primeros das; es generalmente la mitad
de la dosis diaria de mantenimiento administrada una vez al da, excepto cuando la dosis
de mantenimiento es dividida en forma desigual entre la maana y la tarde.
Dosis de mantenimiento: la dosis proyectada es de 160-200 mg/m2/dosis dos veces al da
ajustada para una dosis ms fuerte en edades ms tempranas.
En los nios de 14 -24,9 kg la dosis sugerida es de 1 comprimido por la maana y medio
comprimido por la tarde. Debido a la prolongada vida media de la NVP, la fluctuacin en la
exposicin al medicamento asociada a este rgimen de dosificacin es aceptable.
73
Si se produce una erupcin cutnea leve durante los 14 primeros das de dosificacin de
induccin, continuar administrando una vez al da y subir la dosis solo despus de que la
erupcin haya remitido y la dosis sea bien tolerada. Si se produce una erupcin cutnea
grave (en particular si se acompaa de fiebre, ampollas o ulceraciones mucosas), se
descontinuar el medicamento.
Otras observaciones
Se debe advertir a los padres acerca de la posibilidad de que se produzca una erupcin
cutnea grave, potencialmente fatal, durante el perodo de induccin de 14 das. La dosis
de induccin una vez al da se usa para reducir la frecuencia de erupciones cutneas
Se suspender permanentemente y no se reanudar la administracin de NVP en los nios
que presenten erupciones cutneas graves
Interacciones medicamentosas: evitar la NVP si se administra concomitantemente
rifampicina (vase la seccin XVII)
Puede administrarse independientemente de los alimentos
Conservar a 25 C (intervalo permitido de 15 C a 30 C)
Suspensin oral:
Debe agitarse bien
Comprimidos:
Son ranurados y puede dividirse en dos partes iguales para dar una dosis de 100 mg;
pueden aplastarse y combinarse con un poco de agua o comida y administrarse de
inmediato
NVP: Dosificacin de induccin recomendada basada en rangos de peso
74
Rangos de peso
(kg)
Lmite
inferior
Lmite
superior
Forma farmacutica
5,9
Jarabe de 10 mg/ml
6 ml
6,9
Jarabe de 10 mg/ml
7 ml
7,9
Jarabe de 10 mg/ml
8 ml
8,9
Jarabe de 10 mg/ml
9 ml
9,9
Jarabe de 10 mg/ml
9 ml
Comprimidos de 200 mg
0,5
Jarabe de 10 mg/ml
10
10,9
Jarabe de 10 mg/ml
11
Dosis (ml o
comprimidos)
Dosis proyectada
La mitad de la dosificacin de
mantenimiento diaria
(160-200 mg/m2/dosis
hasta un mximo 200 mg)
11,9
Jarabe de 10 mg/ml
12
13,9
Una vez al da
10 ml
0,5
10
0,5
11
0,5
14
16,9
0,5
17
19,9
20
24,9
25
29,9
30
34,9
NVP: Dosificacin de mantenimiento recomendada basada en rangos de peso

Dosis proyectada
Rango de peso
(kg)
160-200 mg/m2/dosis hasta un

mximo de 200 mg por dosis
Dosis (ml o comprimidos)
dos veces al da
Lmite
superior
Forma farmacutica
a.m.
p.m.
5,9
Jarabe de 10 mg/ml
6 ml
6 ml
6,9
Jarabe de 10 mg/ml
7 ml
7 ml
7,9
Jarabe de 10 mg/ml
8 ml
8 ml
8,9
Jarabe de 10 mg/ml
9 ml
9 ml
9 ml
9 ml
0,5
0,5
10 ml
10 ml
0,5
0,5
10 ml
10 ml
0,5
0,5
11 ml
11 ml
0,5
0,5
Jarabe de 10 mg/ml
9
9,9
o
Jarabe de 10 mg/ml
10
10,9
o
Jarabe de 10 mg/ml
11
11,9
o
Jarabe de 10 mg/ml
12
13,9
14
16,9
0,5
17
19,9
0,5
20
24,9
0,5
25
29,9
30
34,9
75
Lmite
inferior
3. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) [Coformulacion]
Formulaciones
Solucion oral: 80 mg/ml de LPV + 20 mg/ml de RTV
Cpsulas: 133,3 mg de LPV + 33,3 mg de RTV
Comprimidos: 200 mg de LPV + 50 mg de RTV
Dosis proyectada de LPV
Peso entre 5 y 7,9 kg 16 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Dosis proyectada de RTV
76 Peso entre 7 y 15 kg 3 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Peso entre 15 y 40 kg 2,5 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Otras observaciones
Consideraciones Generales
Debe ingerirse con alimentos
Preferentemente, la solucion oral y las cpsulas deben refrigerarse; sin embargo,
pueden conservarse a temperatura ambiente hasta 25C durante dos meses; con
temperatura mayor a 25C el medicamento se degrada ms rapidamente.
Existen muchas interacciones medicamentosas porque el RTV inhibe el citocromo
P450.
Soluciones Orales
Volumen escaso.
Sabor amargo
Cpsulas
Grandes
No deben aplastarse ni abrirse; deben ingerirse enteras.
Comprimidos:
Sin restricciones respecto a los alimentos, aunque la biodisponibilidad aumenta
cuando se administra con los mismos.
No pueden dividirse
Datos Frmacocineticos
Disponible para nios mayores de 6 meses
LPV/r: Dosificacin recomendad basada en rangos de peso.
Lmite
inferior
Lmite
superior
Dosificacin proyectada Consltese el cuadro anterior de

LPV/r
Dosis (ml.
comprimidos)
Forma farmacutica
a.m.
p.m.
5.9
80 mg de LPV y 20 mg de RTV por
ml/solucin
1 ml
1 ml
6.9
ml/solucin
1,5 ml
1,5 ml
7.9
ml/solucin
1,5 ml
1,5 ml
o 133 mg de LPV y 33 mg de RTV por
capsula
8.9
ml/solucin
2 ml
2 ml
capsula
9.9
ml/solucin
2 ml
2 ml
capsula
10
10.9
ml/solucin
2 ml
2 ml
capsula
ml/solucin
2 ml
2 ml
capsula
ml/solucin
2 ml
2 ml
capsula
11
12
14
17
20
25
30
35
11.9
13.9
16.9
19.9
24.9
29.9
34.9
39.9
o 200 mg de LPV y 50 mg de RTV
comprimido
ml/solucin
2 ml
2 ml
capsula
comprimido
ml/solucin
2,5 ml
2,5 ml
capsula
comprimido
ml/solucin
3 ml
3 ml
capsula
comprimido
ml/solucin
3,5 ml
3,5 ml
capsula
comprimido
ml/solucin
4 ml
4 ml
capsula
comprimido
ml/solucin
5 ml
5 ml
capsula
comprimido
Fuente: Adaptado de Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards
universal Access 2010 OMS
77
Rango de peso (Kg)
ANEXO E FLUJOGRAMA VIGENTE PARA DIAGNOSTICO DE VIH EN

ADULTOS
78
ANEXO F OTRAS RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE

VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA HORMONAL
Levonorgestrel
Mtodo de Yuzpe
Primera Opcin:
Segunda opcin:
0,75 mgs: 1 comprimido VO cada 12 horas.
AOC*Etinilestradiol de 50ug y levonorgestrel

de 250ug:
0,75 mgs: 2 comprimidos juntos.
2 comprimidos juntos cada 12 horas

Etinilestradiol de 30ug y levonorgestrel de
150ug:
4 comprimidos juntos cada 12 horas.
AOC* (anticonceptivos orales combinados)
79
Profilaxis de Hepatitis B:
-
Primera dosis: inmediatamente.
Segunda dosis: al mes.
Tercera dosis: a los 6 meses.

No es necesario refuerzo o uso de inmunoglobulina humana anti hepatitis B
ante esquema vacunal completo.
Profilaxis de ITS no virales en Victimas con ms de 45 Kgs

-
Penicilina Benzatinica: 2.400.000 UI IM dosis nica.
Ciprofloxacina: 500 mgs. VO dosis nica Ceftriaxona 1 g IM dosis nica
Azitromicina: 1 g VO dosis nica.
Metronidazol: 2 grs VO dosis nica.
Fluconazol: 150 a 200 mg VO dosis nica.
Sera indicada en victimas que desconocen su historia de vacunas recibidas.
Profilaxis de ITS no virales en Victimas que pesan menos de 45 Kgs

ANTIBIOTICO
PENICILINA
BENZATINICA
DOSIS
25-50 UI/Kg/
dosis (DU)
PRESENTACION
Frasco Vial
1.200.000 UI
A partir de
los 5 aos se
puede utilizar
1.200.000 UII
I. M
EJEMPLO
Paciente de 15 kilos
La dosis a administrar ser de
375.000 UI a 750.000 UI
Si diluimos el frasco vial de
1.200.000 UI en 5 ml tendremos
240.000 UI por cada ml
Paciente de 15 kilos se deber
administrar 1.5 cc hasta 3 cc de
la dilucin
80
METRONIDAZOL
35 -50 mg/Kg
V.O.
por 3 das en
1 toma cada
da.
Suspensin
de 125, 250
y 500 mg por
cada 5 ml.
Multiplicar la dosis por el peso
del nio: Ej. 15 kg
Comprimidos
500 mgs
35 mg x 15 kg = 525 en 24 hrs.
Administrar 10,5 ml (suspensin

de 250 mg en 5 ml) o 1 comp.
de 500 mg v. o cada 12 hs
AZITROMICINA
10-20 mg/Kg
VO (DU)
Suspensin 200
mgs. en 5 ml.
10 mg x 15 Kg = 150 mg v. o. (3.7
Comprimidos 500 ml de la suspensin de 200 mg
mgs y 1 gramo.
en 5 ml).
Si se cuenta con comprimidos
de 500 mg , administrar medio
comprimido dosis nica.
Frasco vial 1 gr
CEFTRIAXONA
50mg/Kg IM
(DU)
50 mg x 15 Kg = 750 mg
Si diluimos el frasco vial de
1gr en 5 ml de agua destilada
tendremos por cada ml 200 mg
En el Ej. Se necesita 750 mg.
Administraremos 3.7 ml IM dosis
nica
8 mg X 15 Kg = 120 mg
Si se cuenta con e comprimidos
de 500 mg. Dividir el
comprimido en 4 partes. En
cada parte se tendr 125 mg.
81
CIPROFLOXACINA 8-10 mg/kg VO

(DU)
Comprimidos de
500 mgs.
PARTICIPARON DE LA REUNION DE VALIDACION

MIEMBROS DEL COMIT FARMACOTERAPETICO
NACIONAL DE ITS VIH SIDA
Dra. Carola Valencia Rivero
PRESIDENTA DEL COMIT FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA

REPRESENTANTE TITULAR PROGRAMA NACIONAL ITS/VIH/SIDA - MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Dra. Albania Burgos (en su representacin la Dra. Susana Sanjins)
VICE PRESIDENTA DEL COMIT FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA

REPRESENTANTE TITULAR UNIDAD NACIONAL DE MEDICAMENTOS UNIMED MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Freddy Flores Conde
SECRETARIO DEL COMIT FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA

RESPONSABLE LOGISTICA DE MEDICAMENTOS DEL PROG. NACIONAL ITS/VIH/SIDA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Vega Ticona
82
VOCAL 1 DEL COMIT FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA

MEDICO GINECOLOGO CRVIR EL ALTO
Dr. Gilvan Ramos Mercado
VOCAL 2 DEL COMIT FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA

EPIDEMIOLOGO SALUBRISTA ESPECIALISTA EN VIH
Dr. Carlos La Fuente Zerain
MIEMBRO HONORARIO NACIONAL

DEL COMIT FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
MEDICO TROPICALISTA HOSPITAL UNIVERSITARIO JAPONES (SANTA CRUZ)
Dr. Vctor Hugo Velasco

PEDIATRA INFECTOLOGO HOSPITAL DEL NIO (LA PAZ)
Dra. Rosario Castro Soto

SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA
JEFA DE INFECTOLOGIA HOSPITAL CLINICO VIEDMA (COCHABAMBA)
Dr. Alfredo Padilla Escalante

GINECOLOGO OBSTETRA MEDICO DE PVVS CDVIR SANTA CRUZ
Dra. Dolores Mayta Mayta
MIEMBRO TITULAR DEPARTAMENTAL

MEDICO INTERNISTA JEFA PABELLON INFECTOLOGIA HOSP. DE CLINICAS LA PAZ
Dr. David Segurondo Rendn

GINECOLOGO MEDICOS DE PVVS CDVIR LA PAZ
Dra. Mara Elena Caldern

PEDIATRA INFECTOLOGA HOSPITAL DEL NIO (COCHABAMBA)
Dr. Walter Flores Murillo

MEDICO DE PVVS CDVIR COCHABAMBA
Dr. Juan Pablo Rodrguez Auad

PEDIATRA INFECTOLOGO HOSPITAL DEL NIO (LA PAZ)
Dr. Augusto Cordero Lobaton

INFECTOLOGO PEDIATRA HOSPITAL DE CLINICAS LA PAZ
AUTORIDADES NACIONALES Y DEPARTAMENTALES

Dr. Rubn Colque Mollo
DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
83
Dr. Alberto Cordero Venegas
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA - SEDES COCHABAMBA
Dr. Gonzalo Borda Aguilera
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA - SEDES SANTA CRUZ
Dra. Beatriz Cazas Cortez
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA - SEDES LA PAZ
Dr. Jos Armando Sandoval

Dr. Gunnar Cspedes
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES ORURO
Dr. Claudio Rengifo Arteaga
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES POTOSI
Dr. Renzo Revollo
EN REPRESENTACION DEL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES BENI
INVITADOS A LA REUNION DE VALIDACION

Dr. Vidal Quionez
GINECOLOGO OBSTETRA HOSPITAL BOLIVIANO HOLANDES
Dr. Jaime Rada
PEDIATRA INFECTOLOGO HOSPITAL BOLIVIANO HOLANDES
Dr. Armando Condo
MEDICO CDVIR SEDES ORURO
Dra. Rosse Mary Braez
MEDICO CDVIR SEDES PANDO
RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA SEDES CHUQUISACA
Dra. Emilse Eguez
GINECOLOGA OBSTETRA HOSPITAL GERMAN URQUIDI Cbba.
Dr. Vctor Hugo Sequeiros
MEDICO CDVIR SEDES COCHABAMBA
Dra. La Glvez Anibarro
MEDICO CDVIR SEDES TARIJA
Dr. Juan Carlos Yaez
HOSPITAL SANTA BARBARA
Dra. Rosse Mary Zenteno

MEDICO CRVIR YACUIBA
Dr. Andrs Vargas
MEDICO DE PVVS INSTITUTO PARA EL DESARROLLO HUMANO Cbba.
Dr. Javier Mercado Suarez
MEDICO INTERNISTA HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS ORURO
Dr. Oscar La Fuente
MEDICO HOSPITAL COMUNIDAD ENCUENTRO SANTA CRUZ
Dra. Susana Lizarazu
84 MEDICO CDVIR SEDES SANTA CRUZ

Dr. Ronald Lijeron
MEDICO CDVIR SEDES SANTA CRUZ
Dr. Rene Aparicio
MEDICO CDVIR SEDES SANTA CRUZ
Dra. Giovanna Chiarella
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
Dr. Juan Ramn Singo

CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL SANTA CRUZ
Dra. Dieny Gutirrez W.

COSSMIL
Dra. Leonor Fuentes Sejas

COSSMIL
Dra. Angela C.
SOCIEDAD DE GINECO OBSTETRICIA
Dra. Leticia Azcarrunz
PEDIATRA INFECTOLOGA
Dra. Hi Sook Kim B.
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Lic. Nancy Titichoca
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA SEDES SANTA CRUZ
Dra. Roxana Salamanca
RESPONSABLE VIH OPS/OMS BOLIVIA
Sra. Martha Banzer Castedo
EN REPRESENTACION DE REDBOL

Guía de Terapia Antirretroviral en Niños

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La Salud... un derecho para vivir bien

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

La Salud... un derecho para vivir bien

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Bolivia. Ministerio de Salud. Direccin General de Servicios de Salud. Programa

GUA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

2. Conceptos generales de VIH y SIDA

2.1. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

2.2. Infeccin por el VIH/SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia

3. Diagnstico de la infeccin por VIH

3.2. Diagnstico de VIH en nios mayores de 18 meses

3.3. Diagnstico clnico presuntivo de infeccin por VIH

4. Inicio del Terapia Antirretroviral en los nios

4.1. En nios menores de 5 aos

4.2. Nios mayores a 5 aos de edad

4.3. Criterios clnicos para el inicio de tratamiento antirretroviral

4.4. Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con

5.1. Consideraciones respecto a las formulaciones disponibles de

5.2. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa anlogo de Nuclesido

5.3. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Anlogos de Nuclesido

5.4. Inhibidores de Proteasa (IP)

6. Tratamiento antirretroviral de primera lnea

7. Toxicidad del tratamiento antirretroviral

8. Cambio de tratamiento antirretroviral en nios: fracaso teraputico

8.1. Definicin clnica de fracaso teraputico

8.2. Definicin inmunolgica de fracaso teraputico

8.3. Definicin virolgica de fracaso teraputico

8.4. Uso de los hallazgos clnicos e inmunolgicos para decidir el

9.1.1. Eleccin del esquema de segunda lnea posterior a la

9.1.2. Eleccin de los Inhibidores de Proteasa

10. Consideraciones para nios coinfectados por tuberculosis y VIH

10.1. Consideraciones para elegir el rgimen TARV de primera lnea

10.2. Consideraciones para nios en TARV de primera lnea en quienes

11. Consideraciones nutricionales en nios infectados por el VIH

12.1. Evaluacin basal clnica y de laboratorio

12.2. Monitoreo de rutina de los nios que an no requieren TARV

12.3. Monitoreo de rutina de los nios que reciben tratamiento TARV

13.1. Consideraciones sobre la farmacorresistencia en los nios

13.2. Consideraciones para minimizar la aparicin de

14. Profilaxis Post Exposicin en Casos de Violencia Sexual

Grafico 1. Casos Notificados de VIH SIDA en menores de 15 aos,

Fuente: Programa Nacional de ITS VIH SIDA

La comprensin de la dinmica viral y celular en la infeccin por VIH, junto con

GUIA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS

SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS

2. Conceptos generales de VIH y SIDA

GUIA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS

Figura 1. Estructura del VIH

16 Se considera caso SIDA, cuando un nio/a menor de 13 aos presenta evidencia

laboratorial de la infeccin por VIH, un menor recuento de CD4+ esperado para la

SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS

Cuadro 2. Criterios para Definicin de Caso VIH Avanzado, con

Cuadro 3. Clasificacin Clnica del CDC

(1) 500 cel/mm3

*LGP= Linfadenopata Generalizada Persistente

GUIA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS

3. Diagnstico de la infeccin por VIH

SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS

Si el nio/a es amamantado/a, sigue en riesgo de contraer la infeccin por el VIH

GUIA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS