Antiagregantes Plaquetarios Conf

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
ANTITROMBÓTICOS
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
INHIBIDORES SELECTIVOS ANTAGONISTAS DEL ANTAGONISTAS DE LOS

DE LA COX-1 RECEPTOR ADP RECEPTORES DE LA
PLAQUETARIA PLAQUETARIO GP IIa/IIIb
TIENOPIRIDINAS
Abciximab
Clopidogrel Tirofibán
ASA Eptifibatide
Prasugrel
Cangrelor
TRIAZOLOPIRIMIDINAS
Ticagrelor
Elinogrel
ASA
TIENOPIRIDINAS
BLOQUEADORES DE
LA GP IIb/IIIa
TIENOPIRIDINAS
Abciximab
Tirofibán
Eptifibatide
AC. ACETIL-SALICÍLICO
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Como sucede muchas veces, los últimos en aceptar la utilidad clínica de los salicilatos
fueron los médicos.
La administración de la corteza del sauce como remedio para dolores articulares y

fiebres de diverso origen era costumbre de diferentes culturas.
En el papiro de Evers en los escritos de Hipócrates y Galeno se describen las

propiedades de los extractos de la corteza.
A mediados del siglo XVIII, resurge el interés por esta planta medicinal
debido a la escasez de otras plantas medicinales (quina) por las
continuas guerras entre el imperio Británico y las demás potencias
Europeas.
1.853: Destilación y extracción de salicilatos ( acido salicílico):
acetilación de la molécula : ASA
1.897: Hoffman Felix , sintetiza el ASA en forma pura ( ASPIRINA).
1.948: publicaciones de las acciones cardiovasculares de la ASPIRINA.
1.971: Vane RJ, describe el efecto de los salicilatos sobre la síntesis de

PGL( premio Nobel de Medicina en 1.982)
1.980: la FDA aprueba el ASA como preventivo de AIT
1.985: la FDA aprueba el ASA como parte del tratamiento del la angina inestable
( Lewis, Cairns, Theroux).
1.988: Estudio ISIS-2: megaestudio que evaluó la eficacia del ASA en la fase
aguda del IMA.
Hoy nuestra vieja amiga sigue siendo extremadamente popular, por lo que
se consumen en el mundo cerca de 50 mil toneladas al año y se consumen
216 millones de pastillas al día.
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibe selectivamente la COX-1 plaquetaria por acetilación selectiva del grupo serina
(SER-530)
ACETILACIÓN SELECTIVA
SER-530 INHIBICIÓN IRREVERSIBLE
AC. ARAQUIDÓNICO
COX-1
TXA2
ASA Bajo el efecto del ASA , la
plaqueta:
EFECTO ANTIPLAQUETARIO
 No sintetiza TXA2
 Disminuye la agregación
plaquetaria en respuesta a
estímulos como el
colágeno, ADP, trombina y
catecolaminas.
ASA
AGREGACIÓN
PLAQUETARIA GP IIb/IIIa
CAMBIO DE SECRECIÓN
FORMA GRANULAR
PC
Ca++ - CM MLCK-P
PLA2
AA Ca++ PKC
PGH2 STD
TXA2-
SINTASA DA
IP3
G
COX-1
TXA2
ASA
PLC PIP2
TP
Efecto dosis-dependiente:
 El ASA a dosis bajas ( 50-325 mg) inhibe la COX-1 plaquetaria condicionando su

efecto antiplaquetario.
 A dosis más altas (500-1500 mg/día) inhibe la COX-2, condicionando su efecto

antipirético y analgésico.
 Se requiere dosis entre 4-6 gr/día para obtener efectos antiinflamatorios. El efecto
antiinflamatorio relativamente débil del ASA a baja dosis se debe a que éste ejerce
una inhibición 170 veces más potente sobre la COX-1 que sobre la COX-2.
Bajo el efecto del ASA la plaqueta:
 No sintetiza TXA2
 Disminuye la agregación plaquetaria en respuesta a estímulos como el colágeno,
ADP y catecolaminas
Acción antiplaquetaria: 1 hora.
 La inhibición de la función plaquetaria es evidente al cabo de 40-60 minutos.
 Cuando se administra una dosis baja de ASA ( 50-160 mg), el efecto antiagregante
se retrasa y puede tardar en aparecer hasta 48 horas, después de la administración
del fármaco.
 Por ello, se recomienda que la primera dosis de ASA sea superior a 160 mg( 160-
325 mg).
Efecto antiplaquetario: 7 a 10 días
 Su efecto antiplaquetario persiste durante la vida media plaquetaria.
 Teniendo en cuanta que 10% de las plaquetas son reemplazadas cada 24 horas, en
5 o 6 días de haberse interrumpido el ASA, 50% de las plaquetas tendrán un
funcionamiento normal.
ADMINISTRACIÓN DE DOSIS BAJAS DE ASA: 50-325 mg/día
 La circulación presistémica (circulación portal) y el hígado metaboliza el ASA en el

primer paso por acción de las estearasas, saliendo a la circulación sistémica muy
poca cantidad del ASA, que es insuficiente para inhibir la COX endotelial.
 Por esta razón, la síntesis de PGI2 endotelial no se ve afectada y sólo el endotelio,

a diferencia de la plaqueta, posee núcleo y resintetiza nueva COX-2, para formar
nuevamente PGI2.
 La PGI2 es derivada predominantemente de la COX-2, la cual es inhibida por el

ASA en dosis altas.
 Las dosis bajas de ASA sólo inhiben la COX endotelial por unas pocas horas.
 El tiempo de absorción del ASA es similar al tiempo de circulación de la masa

plaquetaria: el efecto sobre la COX plaquetaria ocurre durante la circulación
presistémica( enterohepática).
DOSIS BAJAS
(100 mg/día)
ANTIPIRÉTICO
AS ANALGÉSICO
ANTIINFLAMATORIO
ASA ASA COX-2 → PGI2
COX-1 → TXA2 COX-1 → TXA2
TUBO CIRCULACIÓN CIRCULACIÓN

HÍGADO
DIGESTIVO PRESISTÉMICA SISTÉMICA
ASA: LIBERACION SOSTENIDA:
 La extracción hepática del ASA administrada en dosis baja y en forma

de liberación sostenida es tan rápida que el ASA no alcanza a afectar la
COX endotelial , dadas las pequeñas cantidades de ASA que se liberan
a la circulación sistémica.
 Es la forma farmacéutica más adecuada para inhibir la agregación

plaquetaria sin alterar en mayor grado la síntesis de PGI2 sistémica.
 Absorción:
 Rápida
 Principalmente en TGI alto (duodeno, yeyuno alto)
 Tmax:
 Cuando se ingiere sin cubierta entérica alcanza su pico plasmático
en 30 a 40 minutos.
 En contraste, cuando se ingiere con cubierta entérica, alcanza su
pico máximo en 3 a 4 horas.
 Bd.: 50%
 Vida media:
 ASA: 15 a 20 minutos ( rápidamente se hidroliza a AS).
 AS: 2 a 12 horas
Metabolismo:
 Estearasas ( TGI)
 Hígado: ASA → AS → AC.salicilúrico; glucorónidos: Ac. Gentísico.
Excreción: renal
EFECTOS ADVERSOS:
 Sangrado: ↑ Tiempo de sangría

 TGI: gastropatía por AINE ( erosiva --- sagrado GI)
 Hemorragia intracerebral (HIC): 0,5%
 Epistaxis
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
 Ibuprofeno – Naproxeno:
 Antagonizan el efecto antiagregante plaquetario del ASA, al inhibir
fuertemente la PGI2.
La administración conjunta de inhibidores reversibles de la COX-1, como el

ibuprofeno o el naproxeno, , pueden prevenir la acetilación irreversible de
la COX-1 plaquetaria por el ASA.
Esta interacción farmacológica no ocurre con otros AINES, como el

diclofenaco, que posee cierto grado de selectividad COX-2
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
 Hipersensibilidad al ASA
 Diátesis hemorrágica
 Enfermedad ácido-péptica activa
 Hipertensión arterial no controlada

RESISTENCIA AL ASA:
 0.5 - 25%
 Se refiere a pacientes que refieren eventos isquémicos a pesar de

recibir ASA.
 Imposibilidad del ASA de reducir la producción de TXA2 y, por

ende, la agregación plaquetaria.
FACTORES IMPLICADOS EN LA RESISTENCIA AL ASA
 Factores clínicos:
 Falla en la prescripción
 Interacción con ibuprofeno
 Aumento en la reactividad plaquetaria:
 SCA
 ICC
 ↑ ROS: estados hiperglucémicos ( SM, DM2)
 Factores celulares:
 Supresión inadecuada de la COX-1 plaquetaria
 NE aumentada
 Déficit de resolvinas, mediáticas de la respuesta del ASA
 Factores genéticos:
 Polimorfismo de las GP P1(A1/A2) de la membrana plaquetaria
 Polimorfismo del receptor IIb/IIIa
 Polimorfismo del receptor de colágeno
 Polimorfismo del receptor de vW
Paraclínicos:
 TXB2 en suero
 11 dihidro TXB2 urinario
PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS:
 Cubierta entérica:
 CARDIOASPIRINA. Tabletas 81 – 100 mg.
 CARDIOASAWIN. Tabletas 100 mg.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
1. Prevención primaria de eventos cardiovasculares.
2. Prevención del tromboembolismo sistémico en la fibrilación auricular
3. Enfermedad Cerebrovascular isquémica aterotrombótica aguda
4. Síndrome coronario agudo
5. Prevención secundaria de eventos trombóticos

PREVENCIÓN PRIMARIA DE EVENTOS TROMBÓTICOS
 No se aconseja usar ASA de rutina en la población sana.
 La evidencia actual es insuficiente para evaluar el beneficio o el daño del

uso de ASA en adultos mayores de 80 años.
 El ASA es el único antiagregante evaluado en la prevención primaria de

eventos CV.
 No reduce la mortalidad CV ni total, pero disminuye la incidencia de IM

en los tratados en comparación con placebo.
 El tratamiento con ASA ha demostrado reducir el IM no fatal entre un

28%-44% en hombres y de ACV isquémico en mujeres.
 La decisión de iniciar el tratamiento se debe basar en una valoración de

riesgo-beneficio.
 La prevención primaria se considera adecuada en pacientes que tienen
ALTO RIESGO CV, a dosis entre 75-100 mg/día.
HTA controlada.
Síndrome metabólico
DM2 > 40 años de edad
Angina estable crónica
Estenosis arteria carotídea severa.
Comportamiento del beneficio del ASA en prevención
del IM y ACV según el género
 En hombres mayores de 45 años el uso de ASA previene un número

creciente de IM de acuerdo al riesgo CV inicial.
 A mayor riesgo CV, mayor número de infartos prevenidos.
 Recomendación negativa para el uso de ASA en hombres < 45 años en la
prevención de IM.
 En mujeres mayores de 55 años el uso de ASA previene un número

creciente de ictus de acuerdo al riesgo CV inicial.
 A mayor riesgo CV, mayor número de ictus isquémicos prevenidos.
 La Asociación Americana de Ictus y Asociación Americana del Corazón no
recomiendan el ASA para la prevención primaria de ictus en hombres,
pero si en mujeres > 55 años en quienes el beneficio supere el riesgo.
 Recomendación negativa para el uso de ASA en mujeres < 55 años en la
prevención de ictus.
Comportamiento del beneficio del ASA en prevención del
IM según el género
En hombres mayores de 45 años el uso de ASA

previene un número creciente de IM de
acuerdo al riesgo CV inicial.
Comportamiento del beneficio del ASA en prevención del
ACV según el género
En mujeres mayores de 55 años el uso de ASA

previene un número creciente de ictus de
acuerdo al riesgo CV inicial.
ESTUDIOS SOBRE EL ASA EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL IMA - ACV
PHS
US Physicians´ Health Study
NEJM, 1.989; 321: 129-35
Muestra:
 22.071 médicos americanos, varones. Edad: 40-84 años (75% < 60 años)
 Aparente buen estado de salud.
 Fumadores: 11%
 HTA: 9,4%
 Diabetes: 2,5%
 CT > 210 mg/dl:18,3%
Subgrupos:
 DM2
 Angina estable crónica (AEC)
Intervención:
 ASA: 325 mg a días alternos
 Placebo
Seguimiento: 5 años
Resultados cardiovasculares
IM Total (fatal/no fatal):

 RRR: 44%
 OR: 0,56 IC95%:0,45-0,70
 P<0,00001
 Subgrupo DM2: 61%

 Subgrupo AEC: 87%
 El beneficio se obtuvo sólo en los mayores de 50 años.
IM fatal:
 OR: 0,34 – IC95%:0,15 – 0,75
 P=0,007
IM no fatal:
OR: 0,59 – IC95%:0,47 – 0,74
P<0,00001
ACV (fatal/no fatal)
OR: 1,22 – IC95%: 0,93 – 1,60
P=0, 15
ACV fatal: La Asociación Americana de

OR: 1,51 – IC95%: 0,54 - 4,28 Ictus y Asociación Americana
P=0, 43 del Corazón no recomiendan el
ASA para la prevención
ACV no fatal:
OR: 1,20 – IC95%: 0,91 – 1,60 primaria de ictus en hombres
P=0, 20
PHS
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL IMA
IM Total (fatal/no fatal) OR: 0,56 IC95%:0,45-0,70
IM fatal OR: 0,34 IC95%:0,15 -0,75
IM no fatal OR: 0,59 – IC95%:0,47 -0,74
ASA MEJOR PLACEBO MEJOR
NEJM, 1.989; 321: 129-35

PHS
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ACV
ACV Total (fatal/no fatal) OR: 1,22 IC95%:0,93 - 1,60
ACV fatal OR: 1,51 IC95%:0,54 - 4,28
ACV no fatal OR: 1,20 IC95%:0,91 – 1,60
ASA MEJOR PLACEBO MEJOR

 Se ha demostrado que el tratamiento antiagregante plaquetario con ASA en dosis
baja( 75-100 mg/día) reduce el riesgo de ACV y/o IM en diversas poblaciones.
 El beneficio neto es máximo cuando la PA está controlada( PAS entre 110 y 130
mmHg).
 Si la PAS es > 145 mmHg, el beneficio del tratamiento desaparece y aumenta el

riesgo de ictus hemorrágico.
> beneficio:
 HTA controlada
 > 50 años
 DM2
 Creatinina sérica alta ( incremento moderado)
 Alto, muy alto riesgo CV
 Respecto a la hipertensión arterial durante el embarazo, el ASA en dosis bajas,

puede utilizarse con fines preventivos en la mujeres con antecedentes de
preclampsia de inicio precoz( < 28 semanas).
ESTUDIOS QUE VALORAN EL USO DE ASA EN PREVENCIÓN PRIMARIA
DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HOT
Hipertensión Optimal Treatment
Hanson, Lancet; 1.998; 351: 1755-62
Objetivos:
 Determinar el beneficio de ASA en HTA
Muestra:
 19.193 pacientes hipertensos ( TAD: 110-155 mmHg)
 Edad media: 61 años
 Varones: 53%
 DM2: 8%
Intervención:
 ASA: 75 mg/día
 Placebo
Seguimiento: 3,8 años

Eventos CV >: IM(fatal/no fatal) / ACV (fatal/no fatal) / Mortalidad CV

 3,35% vs 3,95%
 RRR: 15%
 HR: 0,85, (IC95%: 0,73-0,99)
 p:0,03
 IM ( fatal / no fatal):
 0,87% vs 1,35%
 RRR: 36%
 HR:0,64, IC95%: 0,49-0,85
 p:0,002
 Subgrupo de pacientes DM2:

Eventos CV >: IM(fatal/no fatal) / ACV (fatal/no fatal) / Mortalidad CV
 RRR: 51%
 p: 0,005
ESTUDIOS QUE VALORAN EL USO DE ASA EN PREVENCIÓN PRIMARIA
DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN DIABETES MELLITUS
 La evidencia del uso de ASA en pacientes diabéticos se limita al estudio ETDRS

( el único realizado exclusivamente en diabéticos) y varios análisis de
subgrupos de diabéticos en estudios con población general.
 El efecto beneficioso del ASA es similar en diabéticos y no diabéticos, conclusión

basada en el estudio ETDRS y en el análisis de los subgrupos de diabéticos de
diabéticos de diversos ensayos (PHS, HOT).
 Por ello, la decisión de inicio de tratamiento se debe hacer mediante la valoración
del beneficio-riesgo.
 Los estudios demuestran que el ASA tiene un potencial de reducir el riesgo de

eventos CV cuando la DM2 es un cofactor de riesgo.
 En el estudio HOT, el ASA, redujo el riesgo de eventos CV en un 51% ( p:0,005).
 En el estudio PHS ( Physicians Health Study) ( NEJM, 1.998; 321:129-35), a una

dosis de 325 mg/día, el ASA redujo el riesgo de IMA en un 61% en médicos
enfermos con DM2.
ETDRS
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
JAMA, 1.992; 268:1292-1300
Muestra:
 3.711 pacientes con DM2 avanzada y retinopatía.
 FRCV:
 HTA: 45%
 Tabaquismo: 44%
 ECV: 49%
Intervención:
 ASA: 650 mg/día
 Placebo
Seguimiento: 5 años.
ETDRS
Variable primaria:
 Mortalidad por cualquier causa:

 HR: 0,91 – IC95%: 0,75-1,11
 No se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa
entre el grupo ASA y el placebo
 IM(Fatal/no fatal):
 HR: 0,83 – IC95%: 0,66 – 1,64
 ACV:
 HR: 1,17 – IC95%: 0,79 – 1,28
 El uso de ASA en AEC constituye una de las medidas de mayor
impacto y costo-efectividad.
 Tiene impacto en:
 Mortalidad
 Muerte súbita
 IM fatal
 Incidencia de eventos coronarios agudos no fatales
 En el estudio de Ridker, se confirmó la utilidad del ASA (325 mg/día)

vs placebo en 333 pacientes con AEC, tras un seguimiento a 5 años;
hubo una reducción del riesgo de IM en un 87%.
Ann Intern Med, 1.991; 114: 835-39
Antiplaquetarios
Aspirina - Clase I
• Aspirina 75 a 325 mg día debe utilizarse rutinariamente en todos
los pacientes con EAC aguda o crónica con o sin síntomas en
ausencia de contraindicaciones.
– Inhibición cyclo-oxygenase y síntesis plaquetaria de
tromboxano A2
– En >3,000 pacientes con angina estable, aspirina reduce el
riesgo de eventos cardiovasculares un 33%
– En pacientes con angina inestable, la aspirina reduce el riesgo
de infarto fatal y no fatal a corto y largo plazo.
– Physicians' Health Study, aspirina (325 mg), administrada en
días alternos a personad asintomáticas, se asoció con menor
incidencia de infarto de miocardio.
BMJ 1995;308:81-106
 Las estatinas y los antiagregantes plaquetarios (ASA + clopidogrel) son los
grupos de fármacos más efectivos para mejorar y reducir los eventos
cerebrovasculares aterotrombóticos.
 Igualmente el ASA + clopidogrel se usan en pacienes que van a ser sometidos a

endarterectomía carotídea y angioplastia con stent carotídeo.
 En pacientes con estenosis carotídea severa sintomática (AIT/ACV

aterotrombótico), el ASA + clopidogrel es más efectiva que el ASA solo, en la
reducción de la embolización.
 ASA + clopidogrel reduce el riesgo de embolización recurrente en un 40% / 7

días (estudio CARESS – Circulation , 2,005; 111:2.233-40)
PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO EN PACIENTES CON
FIBRILACIÓN AURICULAR
 El ASA ofrece solamente una leve a moderada protección contra el ACV

en pacientes con FA, el cual muestra una reducción del riesgo de ACV
del 21%.
FIBRILACIÓN AURICULAR INCIDENCIA DE EMBOLISMO

SISTÉMICO
Aislada 1,3%
Recurrente 3,2%
Permanente 3,3%
En quienes ya han sufrido ECV embólicos transitorios, la incidencia de ACV es de

10%/año, a pesar de del uso del ASA.
SCORE CHADS2 PARA ESTIMAR EL RIESGO DE ACV EN PACIENTES CON FA DE ACUERDO
A LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO MAYOR
FACTORES DE RIESGO SCORE

C Falla cardíaca congestiva 1
H Hipertensión arterial 1
A Edad mayor a 75 años 1
D Diabetes mellitus 1
S2 ACV o AIT previos 2
APLICACIÓN DEL SCORE CHADS2
SCORE NIVEL DE RIESGO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
0 Bajo ASA: 75 – 325 mg/día
1 Bajo o moderado Anticoagulación (INR de 2 a 3) o ASA

(intermedio)
>2 Moderado, alto o muy alto Anticoagulación (INR de 2 a 3)
RIESGO EMBÓLICO CHA2DS2- VASc
FACTORES DE RIESGO PUNTAJE

C Falla cardíaca/Disfunción VI 1
H Hipertensión 2
A2 Edad > 75 años 3
D Diabetes mellitus 1
S2 ACV/AIT/Embolismo 2
V Enfermedad vascular 1
(IMA anterior, EAP, placa aórtica)
A Edad 65 – 74 años 1
Sc Género femenino 1
PUNTAJE MÁXIMO 9
PUNTAJE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
RIESGO 0 1,3 2,2 3,2 4 6,7 9,8 9,6 6,7 15,3

ACV %
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA
ATEROTROMBÓTICA AGUDA
 La recomendación para pacientes con ECV isquémica aterotrombótica

aguda es administrar ASA (160 - 325 mg/día).
 El ASA debe administrarse en las primeras 48 horas de iniciado el ACV.

Objetivos:
 Reducir la mortalidad.
 Reducir la incapacidad.
 Reducir la recurrencia del ACV isquémico.
Dos grandes estudios aleotorizados, el CAST y el IST, mostraron un

beneficio pequeño pero evidente en pacientes tratados con ASA.
El análisis combinado de estos dos estudios muestran una pequeña pero
significativa reducción de muerte e incapacidad cuando se administra ASA
en las primeras 48 horas del stroke isquémico.
Stroke 2.002; 33: 1.934-1942.
CAST
Chinese Aspirin Stroke Trial
Lancet, 1.997; 349:1641-49
Muestra: 21.106 pacientes
 Se administraron 160 mg/día de ASA en las primeras 48

horas durante 4 semanas o hasta el egreso hospitalario.
 En el grupo con ASA hubo una reducción significativa en

mortalidad y ACV no fatal durante la hospitalización:
 ASA vs placebo: 5,3% vs 5,9%; p=0,04.
 También hubo una reducción significativa en ACV

recurrente:
 ASA vs placebo: 1,6% vs 2,1%; p=0,03.
IST
International Stroke Trial
Lancet, 1.997; 349; 1569-81
Muestra: 19.436 pacientes
 Los pacientes recibieron ASA 300 mg/día durante 14 días.
 Hubo una reducción significativa en la recurrencia del ACV:

 ASA vs HNF: 2,8% vs 3,9%; p<0,001.
 También hubo una disminución significativa del riesgo de muerte o

ACV no fatal recurrente
 ASA vs HNF: 11,3% vs 12,4%; p<0,02
ANÁLISIS COMBINADO
CAST + IST
 Disminución de la recurrencia isquémica: 1-2%

 9 +/- 3 muertes o ACV no fatal / 1.000 pacientes tratados.
 Disminución del riesgo absoluto: 0,9%
 NNT: 111.
 El uso temprano de ASA es beneficioso para un amplio rango

de pacientes.
 Su uso debe ser considerado de rutina para todos los
pacientes con sospecha de ECV isquémica aterotrombótica
aguda, con el objetivo de reducir la recurrencia isquémica
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SINDROME CORONARIO AGUDO
• Muerte súbita
• Angina inestable
• Infarto de miocardio
SCASEST
ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST
La ruptura de una placa aterosclerótica con la formación posterior del

trombo, es el evento más importante en los SCA; las plaquetas
desempeñan un papel importante en este proceso.
El trombo que caracteriza el SCASEST, es rico en plaquetas y más

resistente a la lisis del coágulo.
La lesión de la íntima expone el colágeno y el FvW, permitiendo la

adherencia de las plaquetas circulantes.
Luego de la adhesión, se estimulan múltiples vías metabólicas dentro de

la plaqueta, lo cual origina la producción y liberación de TXA2, ADP y otras
sustancias de los gránulos plaquetarios., los cuales estimulan el
reclutamiento de las plaquetas, la activación y la vasoconstricción;
también llevan a la agregación por activación de la GP IIb/IIIa, que liga una
plaqueta con otra por las moléculas de Fi que sirven de puente
Recomendaciones:
 ASA dosis inicial de 150 a 300 mg masticados y deglutidos.

 Continuar de forma indefinida con 75 a 150 mg diarios
Recomendación Clase I, nivel de evidencia A
 Si durante la evolución del SCASEST el paciente se somete a

implante de Stent, se administra ASA en dosis de 150 a 300
mg/día:
 Al menos por un mes después del implante de un stent
convencional.
 tres meses después de uno medicado con sirolimus.
 seis meses después de uno medicado con paclitaxel y
everolimus,siempre que el riesgo de sangrado sea bajo.
 Luego de ese tiempo, se debe continuar con ASA de manera
indefinida a una dosis de 75 a 150 mg/día
Recomendación Clase I, nivel de evidencia B
 En pacientes con SCASEST que serán sometidos a
revascularización quirúrgica, se recomienda continuar con ASA
durante y pre y postoperatorio.
Recomendación Clase I, nivel de evidencia B
 La recomendación actual es comenzar un tratamiento

antiplaquetario, del tipo ASA por via oral, en pacientes con bajo
riesgo ; un tratamiento antiplaquetario asociado con algún tipo
de antitrombínico, como HNF o HBPM, en pacientes de riesgo
moderado y alto.
Tratamiento
antitrombótico.
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso
molecular
Oler JAMA
1996;276:811
ESSENCE/TIMI11B (7000 pacientes)
El uso de Heparina asociada a AAS

reduce la tasa de muerte o IAM en los
pacientes con SCASEST.
Se ha demostrado ventaja adicional en
el uso enoxaparina en lugar de HNF.
Circulation 1999;100:1593
ESTUDIO COOPERATIVO DE VETERANOS
Lewis, NEJM, 1.983; 309: 396-403
Objetivo:
 Determinar en AI el efecto preventivo del ASA sobre la incidencia de
muerte y de IM.
Muestra:
 1.266 pacientes, varones, 56 años de edad promedio, hospitalizados
por AI ( incluidos en < 48 horas , luego de su hospitalización).
Intervención:
 Placebo
 Tratamiento habitual: BB, HNF.
Seguimiento: 12 semanas ( 3 meses)

RESULTADOS
 Mortalidad Total:
 1,6% vs 3,3%
 NS
 Muerte / IM:
 5% vs 10,1%
 RRR: 51%
 p: 0,0005
 IM no fatal:
 3,4% vs 6,9%
 RRR: 51%
 p: 0,0005
Conclusiones:
EL ASA(324 mg/día) tiene un efecto protector sobre la mortalidad y el IM en

pacientes con AI.
ESTUDIO CANADIENSE CON ASPIRINA Y SULFINPIRAZONA EN LA AI
Estudio Cairns,NEJM, 1.985; 313: 1369-75
Objetivo:
 Comparar el efecto a mediano plazo de la ASPIRINA, la Sulfinpirazona o de
su asociación sobre la incidencia combinada de muerte cardíaca y de IM no
fatal en pacientes con AI.
Muestra:
 555 pacientes, incluidos en los 8 primeros días de hospitalización por AI.
Intervención:
 ASA: 1.300 mg/día
 Sulfinpirazona: 800 mg/día
 ASA: 1.300 mg/día + Sulfinpirazona: 800 mg/día
 Placebo
Seguimiento: 2 años
RESULTADOS
 La sulfinpirazona no tuvo ningún efecto beneficioso
 ASA vs placebo
 Muerte cardíaca / IM no fatal:

 8,6% vs 17%
 RRR: 51%
 p: 0,008
 Muerte cardíaca / Mortalidad global:

 3% vs 11,7%
 RRR: 71%
 p: 0,004
Grupo Theroux, NEJM, 1.988; 319: 1105-11
Objetivo:
 Comparar en la fase aguda de una AI, el efecto del ASA, HNF o de su
asociación sobre la angina refractaria ( AI recidivante con alteración del ST) el
IM o la muerte.
Muestra:
 479 con angina inestable.
Intervención:
 HNF: bolo(5.000 UI). Infusión(1.000 UI/hora)
 ASA + HNF
 Placebo
Seguimiento: 6 +/- 3 días

RESULTADOS
IM (Fatal/no fatal)
ASA HNF ASA + HNF PLACEBO
3% 0,8% 1,6% 12%
RRR 72% 89%
Valor p 0,01 <0,001 0,003 0,01
Isquemia refractaria
ASA HNF ASA + HNF PLACEBO
8,4% 10,6% 23%
RRR 72% 63%
Conclusiones:
 En la fase aguda de la AI, la HNF redujo de manera significativa la incidencia
d todos los eventos CV: IM(fatal/no fatal) y la isquemia refractaria.
 El ASA también redujo la tasa de IM(fatal/no fatal).
 La asociación ASA/HNF no se mostró superior al ASA.
Estudio RISC, Lancet, 1.990; 336: 827-30
Objetivo:
 Verificar si la administración de ASA y/o ASA / HNF influye en la incidencia
de recidivas de IM y la tasa de mortalidad en el SCASEST
Muestra:
 796 pacientes incluidos hasta las 72 horas de una AI/IMSEST
Intervención:
 ASA: 75 mg/día
 HNF IV
 ASA + HNF
 Placebo
Seguimiento: 3 meses
 Combinado de IM / Muerte:
ASA vs placebo:
5º día RRR :57% p:0,033
30 días: RRR: 69% p<0,0001
3er mes: RRR: 64% p<0,0001
ASA + HNF vs placebo:

5º día RRR :69%
Conclusiones y comentarios:
 ASA + HNF tuvo un menor número de eventos durante los primeros 5 días vs
ASA ( 1,4% vs 3,7%).
 RISC demuestra que el ASA(75 mg/día) es eficaz en el SCASEST para prevenir
la incidencia de IM o la muerte.
META-ANÁLISIS DE ESTUDIOS RANDOMIZADOS : HNF + ASA REDUCE LA
INCIDENCIA DE IM EN PACIENTES CON ANGINA INESTABLE
JAMA, 1.996; 276: 811-815
 Analizaron 6 estudios que involucraron 1.353 pacientes con AI.

 Se encontró una menor incidencia de eventos CV en los pacientes tratados con ASA
+HNF.
Incidencia de IM/ Muerte:
 ASA + HNF vs ASA:

 7,9% vs 10,4%
 RRR: 33%
 RR: 0,67 IC95%: 0,44-1,02
Al menos que la HNF esté contraindicada, los pacientes con AI deberían ser tratados
con HNF + ASA
ANTITHROMBOTIC TRIALISTS´ COLLABORATION
La terapia antiplaquetaria una significativa reducción de

46% en el punto final combinado de IM no fatal/ ACV no
fatal / Muerte CV ( 8% vs 13,3%).
SCAEST
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST
Fundamentos:
 Dosis de 100-325 mg provoca una inhibición inmediata ( 1 hora) y casi total

de la producción del TXA2 ( 90%).
 Reduce la reoclusión coronaria
 Reduce los episodios recurrentes después del tratamiento fibrinolítico
 Reduce la mortalidad CV y eventos CV
La administración de ASA es una indicación de primera línea en todos los

pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico coronario, salvo que exista
contraindicación.
Debe administrarse en forma temprana: primeras 24 horas de inicio de los

síntomas.
Para conseguir rápidamente los niveles sanguíneos terapéuticos,
se debe administrar ASA sin capa entérica e indicarle al paciente
que mastique para conseguir así que se absorba más a nivel
bucal que a nivel gastrointestinal.
Un metanálisis de varios estudios que incluye más de 10.000

pacientes demuestra que el ASA:
 Disminuye la mortalidad CV en un 21%
 Disminuye los eventos CV en un 29%
APTC, 1.994
Lancet, 1.988; 2: 349-360
Fué el primer megaestudio que evaluó y demostró la eficacia del

ASA administrada en la fase aguda del IMA, demostrando una
reducción de la mortalidad equiparable a la obtenida por la
estrepkinasa.
Asimismo, confirmó la utilidad y el beneficio de la instauración

precoz del tratamiento trombolítico.
La gran contribución del ISIS-2 es la demostración de que el uso

combinado de ASA +SK mejora la reperfusión coronaria y reduce
la mortalidad vascular y los reinfartos.
ISIS-2
Second International Study of Infarct
Survival
Muestra:
17.187 pacientes con diagnóstico de IMAEST.
Intervención:
 SK: 1.500,000 UI / 1 hora / IV

 ASA: 160 mg/día/1 mes
 SK +ASA
 Placebo
Seguimiento: 5 semanas - 15 meses

Mortalidad vascular
SK vs placebo ASA vs placebo ASA + SK

Mortalidad vascular 9,2% vs 12% 9,4% vs 11,8% 8,5 vs 13,2%
RRR 23% 20% 42%
RRA 2,8% 2,5% 5,2%
OR (IC95%) 23%(15%-30%)
NNT 36 41 15
2P <0,00001 0,00001 0,00001
RRR
42%
Reinfartos
SK vs placebo ASA vs placebo ASA + SK

2,8% vs 2,4% 1,8% vs 3,3% 1,8 vs 2,9%
RRR +17,9% 45% 37,3%
RRA 1,5% 1,1%
NNT 67 94
Supervivencia
Comentarios:
 La combinación ASA+ SK redujo la mortalidad vascular de manera

más significativa que la utilización de estas drogas por separado.
 Los pacientes de alto riesgo son los que más se beneficiaron con
este tratamiento:
 Hipotensos
 70 años
 Sexo femenino
 IMA anterior
 IM previo
El tratamiento con ASA( 160 mg(día) / 1mes iniciado inmediatamente

en pacientes con SCACEST evita 25 muertes y 15 reinfartos no fatales o
ACV por cada 1.000 pacientes tratados.
GENERACIÓN TIENOPIRIDINA
1ª Ticlopidina
2ª Clopidogrel
3ª Prasugrel
4ª Cangrelor
Ticagrelor
New Antiplatelet Agents
 El Adenosín Difosfato (ADP) es un nucleótido difosfato.
 Compuesto químico formado por un nucleósido y dos radicales
fosfato unidos entre sí.
 El nucleósido lo componen una base purínica, la adenina, y un azúcar
de tipo pentosa, la ribosa.
El ADP es almacenado en los gránulos densos de las plaquetas y es

movilizado por la activación plaquetaria.
INTERACCIÓN PLAQUETARIA:
 El ADP ejerce su acción sobre las plaquetas a través de los receptores purinérgicos
de 7 dominios transmembranarios acoplados a proteína G:
 P2Y1: Acoplado a las proteínas Gαq y Gα12.
 P2Y12: Acoplado a la Proteína Gαi
Aunque son necesarios ambos receptores P2Y para producir una agregación completa,
los efectos estimulados por el ADP en las plaquetas se producen predominantemente
a través de la vía de señalización del receptor P2Y12.
La activación del receptor P2Y1 produce un cambio transitorio de la forma de las

plaquetas, movilización del calcio intracelular y liberación de gránulos de otros
mediadores para finalmente, iniciar una fase transitoria y débil de agregación
plaquetaria.
La activación de los receptores P2Y12 causa una serie de procesos intracelulares que conducen a
movilización del calcio, liberación del contenido de los gránulos, generación de TXA2 y activación
del receptor de la GP IIb/IIIa, lo que da lugar a una amplificación de la agregación plaquetaria y
la estabilización del agregado plaquetario.
 La unión del ADP al receptor P2Y1 acoplado a Gαq activa la fosfolipasa C (PLCβ),
que genera Diacilglicerol (DAG) e Inositol Trifosfato (IP3) a partir de
fosfatidilinositol bifosfato (PIP2).
 El IP3 induce una movilización del calcio intracelular.

 Cambio de la forma de las plaquetas
 Activa GP IIb/IIIa → Agregación plaquetaria transitoria.
 El DAG activa la proteincinasa C (PKC) y da lugar a una fosforilación de la Cinasa de

Cadena Ligera de Miosina (MLCK-P) y a la plecstrina (proteína P47).
 Secreción granular.
 Inicio de la agregación plaquetaria.
 La unión del ADP al receptor P2Y1 acoplado a Gα12, activa la proteína «Rho» y da
lugar al cambio de forma de la plaqueta.
La activación del receptor P2Y1 produce un cambio transitorio de la forma de las

plaquetas, movilización del calcio intracelular y liberación de gránulos de otros
mediadores para finalmente, iniciar una fase transitoria y débil de agregación
plaquetaria.
 La unión de ADP al receptor P2Y12 acoplado a Gαi libera las subunidades αi y βγ de
la proteína Gαi y da lugar a la estabilización de la agregación plaquetaria.
 La subunidad αi inhibe la AC y, por lo tanto, reduce las concentraciones de AMPc, lo

cual reduce la fosforilación de la Fosfoproteína Estimulada por Vasodilatador
(VASP-P) a través de la acción del AMPc.
 El estado de la VASP activa el receptor de GP IIb/IIIa.
 Estabilización de la agregación plaquetaria.
 La subunidad βγ activa la Fosfatidilinositol-3 Cinasa (PI3K), lo que da lugar a

secreción granular y la activación del receptor de GP IIb/IIIa a través de la
activación de una Serina-Treonina Proteincinasa B (PKB/Akt) y de las proteínas de
unión de GTP Rap1b.
 Estabilización de la agregación plaquetaria.
La activación de los receptores P2Y12 causa una serie de procesos intracelulares que
conducen a movilización del calcio, liberación del contenido de los gránulos,
generación de TXA2 y activación del receptor de la GP IIb/IIIa, lo que da lugar a una
amplificación de la agregación plaquetaria y la estabilización del agregado
plaquetario.
MECANISMOS DE ACCIÓN
Las tienopiridinas actúan inhibiendo de manera irreversible el receptor
plaquetario purinérgico P2Y12.
ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES
ADP
Becker RC, Gurbel PA Thromb Haemost 2010
La inhibición que produce estos medicamentos impide la activación que
hace el ADP sobre la GP IIb/IIa, ruta final común de todos los estímulos
plaquetarios; esto se traduce en una inhibición de la fijación del fibrinógeno
por las GP IIb/IIIa.
OTROS EFECTOS FARMACODINÁMICOS
 Disminuyen la actividad de la Beta-Tromboglobulina, lo que icrememta la

PGI2 endotelial.
 Inhiben la agregación inducida por colágeno, TXA2 y trombina.
 Disminuyen la concentración de fibrinógeno en sangre.
 Suprimen marcadores inflamatorios, lo cual atenúan la elevación de la

PCR que sigue al cateterismo coronario.
CLOPIDOGREL
 Fué introducido en 1.998.
 Es un profármaco análogo de la ticlopidina con un perfil de

seguridad más favorable al carecer de efectos hematológicos o
metabólicos adversos.
 Posee un grupo químico metilcarboxi,común a la estructura

química del ASA, responsable de la inhibición de la COX-1, lo
cual disminuye la síntesis de TXA2.
 La inhibición que produce sobre el receptor ADP (P2Y12) es

definitiva e irreversible, es decir, la plaqueta no puede recuperar
su función mientras dure en la circulación.
Efecto antiplaquetario:
 El efecto antiplaquetario máximo se obtiene con una dosis de

carga de 300- 600 mg .
 Inicia su actividad antiplaquetaria en 2 a 4 horas y su dura 48

horas.
 El estado de equilibrio se obtiene en 5 horas y se mantiene

inalterado en lo sucesivo con dosis diarias de 75 mg,
persistiendo una inhibición significativa a lo largo de los 8
días siguientes a la interrupción del tratamiento.
 En general, la agregación plaquetaria y el tiempo de sangría

vuelven a los valores basales al 5º día de la suspensión del
tratamiento.
FARMACOCINÉTICA
PARÁMETROS OBSERVACIONES
Absorción Rápida No afectada por los alimentos.
Dependiente de la Glicoproteína-P.
Esta glicoproteína está codificada por el gen ABCB1 del cual han sido
identificados dos genotipos asociados con peores desenlaces
terapéuticos (TT y CT) que los obtenidos con los genotipos CC
Biodisponibilidad 50% El 85% del clopidogrel que alcanza la corriente sanguínea es
inactivado por esterasas sanguíneas y el 15% restante es activado en
el hígado por algunas isoformas del citocromo P450 (CYP), de las
cuales los polimorfismos genéticos de CYP2C19 han demostrado
influir en la respuesta .
Cmax 2 horas
Unión a las proteínas 98%
Vida media 8 horas

Metabolismo Hepático Es un compuesto inactivo que necesita de la oxidación a través de
distintas isoformas CYP450:
1ª oxidación: CYP1A2 – CYP2B6 – CYP2C9.
2ª oxidación: CYP2C19 – CYP3A4/5 – CYP2B6.
Es un sustrato importante del CYP2C9.
Se metaboliza rápidamente a un derivado carboxílico.
RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL:
 Pacientes en quienes el clopidogrel no alcanza su efecto

farmacológico y cursan con eventos isquémicos recurrentes.
 Prevalencia: 4% al 30%, 24 horas después de su administración

Metabolito
activo
CLOPIDOGREL
ALTERACIÓN
DE LA
RESPUESTA
MECANISMOS MECANISMOS
EXTRÍNSECOS INTRÍNSECOS
MECANISMOS POTENCIALES DE RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL
MECANISMOS EXTRÍNSECOS:
1. Poca adherencia al tratamiento por parte del paciente.
2. Dosis inapropiada.
3. Interacciones con fármacos que involucran al CYP3As.
MECANISMOS INTRÍNSECOS:
1. Variables genéticas:
 Polimorfismo del receptor P2Y12.
 Polimorfismo del CYP3As.
2. Incremento en la liberación de ADP
3. Vías alternas de activación plaquetaria:
 Falla en inhibir la activación plaquetaria mediada por catecolaminas.
 Mayor extensión del receptor P2Y1.
Limitaciones del clopidogrel:
 Demora en el inicio de acción.
 Irreversibilidad del efecto inhibitorio sobre las plaquetas.
 Variabilidad de la respuesta antiplaquetaria:

 Polimorfismo del CYP2C19
 Polimorfismo del receptor purinérgico P2Y12
 Factores que afectan la absorción
 Morbilidad: Insulinorresistencia, SCA
 Interacción medicamentosa: Estatinas, omeprazol.

EFECTOS ADVERSOS
 TGI : Diarrea(4%); gastritis; dolor abdominal.
 Trastornos hematológicos:
 Sangrado GI (2%); requieren hospitalización: 0,7%
 Hemorragia intracraneal: 0,4%
 Neutropenia, agranulocitosis (0,1-0,8%)
 Púrpura trombótica trombocitopénica ( 4: 1.000.000 prescripciones)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
 A altas dosis inhibe el CYP2C9.
 Puede incrementar las concentraciones séricas de:

 Fenitoina
 Warfarina
 Estatinas ( fluvastatina, rosuvastatina)
 El uso concomitante de ASA, incrementa el riesgo de sangrado.

PRECAUCIONES:
 En los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de

revascularización quirúrgica, cirugía ocular o del SNC o se
programa para anestesia conductiva (raquídea), este
medicamento debe suspenderse 7 días antes.
CONTRAINDICACIONES
 Úlcera péptica activa
 Sangrado activo ) GI, SNC)
 Embarazo y lactancia
PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS:
PLAVIX, TEROTROM, ATELIT , ATEPLAX .ISCOVER, CLOVIPAS

Tabletas: 300 y 75 mg.
DOSIS:
 Dosis de carga: 300 – 600 mg
 La dosis de 600 mg en bolo se recomienda en paciente que va para

una conducta intervencionista dentro de las 15 a 24 horas.
 El estudio ISAR-REACT 2 utilizó 600 mg de clopidogrel al menos 2

horas antes del procedimiento.
 Dosis de mantenimiento: 75 mg/día.

1. Síndrome Coronario Agudo:
 Angina Inestable / IMA sin elevación ST

 IMA con elevación del ST
2. Prevención secundaria de eventos isquémicos.
3. Enfermedad Cerebrovascular oclusiva.
4 Enfermedad arterial periférica.

ESTUDIOS CLÍNICOS CON CLOPIDOGREL
PREVENCIÓN
SCAEST SCASEST ACTP SECUNDARIA
ATEROTROMBOSIS
PCI-CURE CHARISMA
MATCH
ACV CAPRIE
AIT MATCH
CHARISMA
AI
IMASEST CURE
IMAEST PCI-CURE
ACTP CLARITY
COMMIT
CREDO
EVP CAPRIE
CHARISMA
SCASEST
ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST
RECOMENDACIONES
Recomendación
Nivel de evidencia
Pacientes que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o I-A
intolerancia gastrointestinal
QUIENES SE HA SELECCIONADO UNA ESTRATEGIA CONSERVADORA Recomendación
INICIAL Nivel de evidencia
Se suministrará ASA + Clopidogrel + anticoagulación en el momento de
la admisión.
La dosis de carga de clopidogrel es de 300 mg vía oral.
Luego dosis de mantenimiento de 75 mg/día:
Durante 1 mes I-A
Idealmente durante 1 año I-B
QUIENES SE PLANEA UNA INTERVENCIÓN CORONARIA Recomendación

(ANGIOPLASTIA Y COLOCACIÓN DE STENT) Nivel de evidencia
Se inicia clopidogrel (dosis de carga y luego de mantenimiento).
Se continúa al menos por 1 mes I-A
SI DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL SCA EL PACIENTE SE SOMETE A Recomendación

IMPLANTE DE STENT CONVENCIONAL Nivel de evidencia
Si se requiere un efecto antiplaquetario más rápido, es razonable dar I-A

una dosis de carga de 600 mg.
Se continúa clopidogrel en dosis de 75 mg/día/ 1 mes.
IMPLANTE DE STENT MEDICADO Nivel de evidencia
Si se requiere un efecto antiplaquetario más rápido, es razonable dar I-B
una dosis de carga de 600 mg
Se continúa clopidogrel en dosis de 75 mg/día/ 1 año
EN QUIENES TOMAN CLOPIDOGREL Y SERÁN SOMETIDOS A Recomendación

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA Nivel de evidencia
Se debe suspender el clopidogrel 5 a 7 días antes del procedimiento I-B
LUEGO DE LA REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA Recomendación

Nivel de evidencia
Se sugiere seguir con clopidogrel 75 mg/día durante 9 a 12 meses
junto con el ASA.
SCASEST
El estudio ISAR-REACT 2, utilizó 600 mg de clopidogrel al menos 2 horas
antes del procedimiento; por esta razón de manera adicional las guías
recomiendan que los 600 mg deben darse al menos 2 horas antes del
intervencionismo.
La tendencia actual de algunos grupos es apoyar la utilización de clopidogrel

en pacientes en riesgo CV alto o intermedio en conjunto con antagonistas de
los receptores de la GP IIb/IIIa principalmente si el riesgo de sangrado y la
posibilidad quirúrgica son bajos, y si tienen programado un procedimiento
percutáneo ( demostrado en el estudio ISAR-REACT 2, con abciximab, en
pacientes con troponina positiva).
Las guías actuales establecen que pacientes programados para una

estrategia invasiva inicial, deben recibir clopidogrel ( bolo y mantenimiento) o
un antagonista de los receptores de la GP IIb/IIIa, sumado al ASA y antes del
cateterismo.
Recomendación Clase I, nivel de evidencia A
SCASEST
El hecho de aplazar la administración de clopidogrel en el servicio de
urgencias hasta conocer la anatomía coronaria de los pacientes
programados a una estrategia invasiva temprana, no tiene soporte en la
evidencia.
En la mayoría de los estudios, 10% a 20% no tienen enfermedad

significativa y 20% tienen enfermedad significativa de tres vasos o lesión
del tronco; sin embargo, esta situación es rara y con regularidad la cirugía
se difiere por unos días.
Como lo demostró el estudio CREDO, no se recomienda posponer el inicio

del clopidogrel hasta realizar la angiografía, por la alta tasa de eventos en
la fase temprana de una SCASEST que pueden evitarse.
CURE
Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischaemic Events
NEJM, 2001; 345: 492-502
Objetivo:
 Evaluar la eficacia y seguridad del clopidogrel adicionada a la terapia
estándar, cuando se inicia tempranamente y a largo plazo en pacientes
con SCASEST .
Muestra:
 12.562 pacientes con SCASEST.
Intervención:
 Randomización en las primeras 24 horas de inicio de los síntomas.
 Clasificación riesgo TIMI: Bajo, intermedio, alto.
 Clopidogrel: Dosis carga ( 300 mg); Dosis mantenimiento ( 75 mg/día)

 Placebo
Terapia estándar: ASA, HNF/HBPM, I.GP IIb/IIIa, BB, IECA, hipolipemiantes

Otras terapias o intervenciones: PTCA, CABG
RESULTADOS
Punto final primario:
Eventos isquémicos:
Combinado de Muerte CV / IM no fatal / ACV:
 9,3% vs 11,4%
 RRR: 20%
 RRA: 2,1%
 OR: 0,80 ( IC95%: 0,75-0,90.
 p: 0,00009
 NNT:48
RRR
20%
Eventos isquémicos
Combinado de Muerte CV / IM no fatal / ACV
Comentarios:
Los grupos que obtuvieron mayor beneficio fueron los pacientes

de medio y bajo riesgo y aquellos con historia de
revascularización coronaria previa.
Por lo tanto, la administración de clopidogrel estaría indicada

principalmente en aquellos enfermos con SCASEST y riesgo bajo
e intermedio. ( Recomendación clase I ).
PCI-CURE
 Al analizar el subgrupo de 2.658 pacientes sometidos a

intervencionismo coronario, se encontró que la reducción de riesgo de
Muerte/IM o revascularización urgente fue del 30% a los 30 días y se
conservó durante el primer año.
 Los pacientes que recibieron clopidogrel al ingreso con un SCASEST y

son llevados a CRC también se beneficiaron en tal magnitud (RRR: 30%
en Muerte/IM/ACV) que ésta sobrepasa el riesgo de sangrado
postoperatorio (1%).
Riesgo de Muerte/IM
o revascularización
urgente RRR
30%
PCI-CURE
SCAEST
INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST
RECOMENDACIONES
Recomendación
Nivel de evidencia
En pacientes con hipersensibilidad al ASA o intolerancia IIa-c
gastrointestinal se recomienda la utilización de clopidogrel.
Todo paciente con SCAEST debe recibir clopidogrel, adicionado al I-B

ASA, independiente de recibir o no terapia de reperfusión.
El tiempo es al menos 14 días. I-B

Es razonable por 1 año, independiente si recibieron o no reperfusión IIa-C
QUIENES RECIBEN TERAPIA FIBRINOLÍTICA O NO Recomendación
Nivel de evidencia
En pacientes < 75 años, es razonable administrar una dosis de carga de IIa-C
300 mg.
Continuar con 75 mg/día durante 1 año. IIa-C
En pacienes > 75 años no hay recomendación sobre el bolo y podría no III-C

emplearse.
QUIENES SE PLANEA UNA INTERVENCIÓN CORONARIA Recomendación

(ANGIOPLASTIA Y COLOCACIÓN DE STENT) Nivel de evidencia
Se inicia clopidogrel (dosis de carga y luego de mantenimiento).
Se continúa al menos por 1 mes I-A

IMPLANTE DE STENT CONVENCIONAL Nivel de evidencia
Si se requiere un efecto antiplaquetario más rápido, es razonable dar I-A

una dosis de carga de 600 mg.
Se continúa clopidogrel en dosis de 75 mg/día/ 1 mes.
IMPLANTE DE STENT MEDICADO Nivel de evidencia
Si se requiere un efecto antiplaquetario más rápido, es razonable dar I-B
una dosis de carga de 600 mg
Se continúa clopidogrel en dosis de 75 mg/día/ 1 año
EN QUIENES TOMAN CLOPIDOGREL Y SERÁN SOMETIDOS A Recomendación

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA Nivel de evidencia
Se debe suspender el clopidogrel 5 a 7 días antes del procedimiento I-B
LUEGO DE LA REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA Recomendación

Nivel de evidencia
Se sugiere seguir con clopidogrel 75 mg/día durante 9 a 12 meses
junto con el ASA.
CLARITY-TIMI 28
NEJM, 2.005;352-364
Muestra:
 Incluyó 3.491 pacientes con SCAEST dentro de las primeras 12
horas.
 Angiografía coronaria entre las 48 y 192 horas
Intervención:
 Clopidogrel: Dosis de carga: 300 mg,seguida de 75 mg/día
 Placebo
 Terapia estándar: ASA, HNF, , fibrinolíticos, Nitratos, BB, IECA,
hipolipemiantes.
Seguimiento: Día 3-8 ; 30 días

RESULTADOS

Compuesto: Oclusión de la arteria relacionada con el infarto (ARI)/muerte/ IM
recurrente:
 24% vs 47%
 OR: 0,64 IC95%: 0,53-0,76
 RRR: 36%
 RRA: 6,7%
 P<0,001
 Clopidogrel mejoró todas las medidas angiográficas.
 Dicha diferencia fue debido a la reducción de oclusiones.
 No se observaron diferencias en muerte ni en IM
A los 30 días se observó que la terapia con clopidogrel redujo en un 20% la
probabilidad de presentar el variable combinada de Muerte CV/IM
recurrente/isquemia recurrente que requiera revascularización urgente.
 11,6% vs 14,1%
 OR: 0,80 IC95%: 0,65-0,97
 p: 0,03
 Al igual que la variable anterior, no se observa diferencias en mortalidad.
Comentarios:
El estudio carece de potencia estadística suficiente para detectar un cambio

en la sobrevida y de hecho no se observó en los primeros 30 días.
Muertes cardiovasculares: Clopidogrel vs placebo
 4,4% vs 4,5%
Conclusiones:
En pacientes con SCACEST que hayan recibido ASA y

un régimen estándar de fibrinolítico, se benefician con la
administración concomitante de clopidogrel ya que
aumenta la frecuencia de permeabilidad de la arteria
relacionada con el infarto y reduce las complicaciones
isquémicas.
COMMIT- CCS 2
Lancet, 2.005
 Realizado en China.
 Reunió 45.852 pacientes con SCACEST dentro de las 24 horas de iniciados los
síntomas, sin aplicar un límite superior de edad.
 Comparó dosis de 75 mg de clopidogrel ( sin bolo) vs placebo,

independientemente de si el paciente se sometiera a trombólisis (
aproximadamente 50% la recibió).
Resultados:
Muerte/Reinfarto/ACV durante la hospitalización:
 RRR: 9%
 IC95%: 3%-14%
 p: 0,002
 Pese a que la dosis de carga no fue dada, el beneficio del clopidogrel fue
evidente dentro de las primeras 12 horas
COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on
Death In Hospital
Placebo + ASA:
1,846 deaths (8.1%)
Clopidogrel + ASA:
1,728 deaths (7.5%)
0.6% ARD
7% RRR
Dead
(%)
P = 0.03
N = 45,852
No Age limit ; 26% > 70 y
Lytic Rx 50%
No LD given
Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.

Days Since Randomization (up to 28 days) ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused Update
41
ACV CAPRIE
AIT MATCH
CHARISMA
AI
IMASEST CURE
IMAEST PCI-CURE
ACTP CLARITY
COMMIT
CREDO
EVP CAPRIE
CHARISMA
CREDO
Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation
JAMA, 2.002; 288: 2411-2420
Objetivo:
 Evaluar la eficacia y la tolerancia del clopidogrel a largo plazo , así como el efecto de
un pre-tratamiento por una dosis de precarga , administrada 3 a 24 horas antes de
practicar una angioplastia coronaria. (ACTP)
Muestra:
 Incluyó 2.116 pacientes sometidos a una angioplastia coronaria ( con o sin
implantación de stent).
Intervención:
 Clopidogrel: Dosis de carga: 300 mg. ( previo a intervención)
Mantenimiento: 75 mg/día durante 12 meses.
 Placebo
Terapia estándar: ASA…
Seguimiento: 28 días , 12 meses.

Resultados a los 28 días de ACTP:
Variable principal:
Combinado de Muerte/IM/Revascularización urgente:
 RRR: 19,7%
 OR: -14,23 a 41,8
 p: 0,21
Resultados al año de ACTP:
Variable principal:
Combinado de Muerte/IM/Revascularización urgente:
 RRR: 26,9%
 p: 0,02
Conclusiones:
 Tras ACTP, el tratamiento a largo plazo( 1año) con

clopidogrel reduce el riesgo de eventos isquémicos.
 La dosis de carga de clopidogrel parece ser más eficaz si se

administra 6 a 24 horas del ACTP
Se recomienda usar el clopidogrel combinado con ASA en

pacientes con SCACEST que van a ser sometidos a
arteriografía coronaria e implantación de stent y deberá ser
administrado al menos por un mes e idealmente por 12 meses.
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE EVENTOS ISQUÉMICOS
CAPRIE
MATCH
CHARISMA
ACV CAPRIE
AIT MATCH
CHARISMA
AI
IMASEST CURE
IMAEST PCI-CURE
ACTP CLARITY
COMMIT
CREDO
EVP CAPRIE
CHARISMA
CAPRIE
Clopidogrel vs Aspirin in Patients al Risk of Ischaemic Events
Lancet, 1.996; 348: 1329- 1339
Objetivo:
Determinar la eficacia del clopidogrel vs ASA en reducir el riesgo compuesto
de ACV isquémico / IM / muerte vascular en pacientes con historia previa de
eventos isquémicos.
Muestra:
 19.185 pacientes con enfermedad vascular aterotrombótica:
Subgrupos:
 ACV isquémico ( ocurrido entre 1 semana y 6 meses anteriores).

 IM reciente ( dentro de los 35 días precedentes).
 Enfermedad arterial periférica ( manifestada por claudicación actual o
intervención arterial previa).
Intervención:
 Clopidogrel: 75 mg/día
•Seguimiento: 1-3 años ( 1,9 años).

ANÁLISIS DE EFICACIA: RESULTADOS GLOBALES
 Eventos Isquémicos: ACV isquémico/IM/Muerte vascular
Los pacientes que recibieron clopidogrel tuvieron tasas

significativamente más bajas de eventos isquémicos que los pacientes
que recibieron ASA.
 RRR: 8,7%
 p=0,045 RRR
 NNT: 196 8,7%
ANÁLISIS PRIMARIO DE LOS RESULTADOS DEL CAPRIE
CLOPIDOGREL ASA
ACV isquémico:
No fatal 405 430
Fatal 33 32
Infarto de miocardio:
No fatal 226 270
Fatal 49 63
Otra muerte vascular 226 226
Total de primeros eventos 939 1021
Tasa de eventos por año 5,32% 5,83%
Reducción de riesgo relativo 8,7%

Clopidogrel vs ASA IC95%. 0,3% - 16,5% ; p<0,045
INTERPRETACIÓN DE LOS ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
Reducción de riesgo a favor del clopidogrel:

 ACV isquémico: 7,3%
 Infarto de Miocardio: - 3,7%
 EVP: 23,8%
CRITERIOS CALIFICANTES DE INGRESO
Paradoja del infarto de miocardio
En el caso de los pacientes que ingresaron al CAPRIE a causa de un IM, no

obtuvieron un beneficio mayor con clopidogrel que con ASA, en contraste con
los resultados globales.
Sin embargo, cuando los resultados del CAPRIE se analizan sobre la base
de los criterios de evaluación primario y secundario, la mayor reducción de
riesgo relativo que favorece al clopidogrel se observa en el IM ( 19,2%).
ANÁLISIS DE SEGURIDAD
EVENTOS ADVERSOS EN EL ESTUDIO CAPRIE

Porcentaje de pacientes con eventos
ASA (325 mg/día) CLOPIDOGREL (75 mg/día)

Hemorragia intracraneana 0,49 0,35
Hemorragia gastrointestinal 2,66* 1,99
Ulceras gastrointestinales 1,15* 0,68
Indigestión/náuseas/vómito 17,59* 15,01
Diarrea 3,36 4,46*
Rash 4,61 6,02*
Neutropenia 0,17 0,1
* Estadísticamente significativo, p<0,05

Lancet, 1.996; 348: 1329- 1339
CAPRIE
Conclusiones:
El clopidogrel es más efectivo y más seguro que el ASA en

reducir el compuesto de ACV isquémico/ IM / muerte vascular
en pacientes con enfermedad vascular aterotrombótica(ACV
isquémico, EAC o EAP).
Comentarios:
El beneficio del clopidogrel puede ser explicado en términos de
tasas de eventos y en términos de número de eventos prevenidos
CAPRIE
CAPRIE
Por cada 1.000 tratados durante 1 año se espera que ocurran:
 77 eventos vasculares(ACV, IM, muertes vasculares) con el placebo.

 58 eventos vasculares(ACV, IM, muertes vasculares) con el tratamiento de ASA
 53 eventos vasculares(ACV, IM, muertes vasculares) con el tratamiento de clopidogrel
Qué se puede esperar?
•El ASA prevenga 19 eventos vasculares/1.000 pacientes/tratados-año

•El clopidogrel prevenga 24 eventos vasculares/1.000 pacientes/tratados-año ( + 5
eventos adicionales)
¿ASA + CLOPIDOGREL?
Dado que varios estudios previos han demostrado la eficacia del clopidogrel
adicionado al ASA para reducir los eventos CV en pacientes con SCA (CURE),
pareciera razonable investigar la posibilidad de beneficio con la terapéutica
dual en una población más amplia en pacientes con factores de riesgo (
prevención primaria) o con manifestaciones crónicas de enfermedad vascular
generalizada, coronaria, carotídea o periférica ( prevención secundaria).
MATCH CHARISMA
Manejo de la aterotrombosis con clopidogrel en pacientes de alto
riesgo con EVC isquémicos o AIT reciente
MATCH
Management of ATherothrobosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent
transient ischaemic attack or ischaemic EVC
Diener HC, Lancet, 2.004.
Objetivo:
 Explorar la eficacia y la seguridad a largo plazo de la adición de ASA a

clopidogrel sobre la reducción de eventos aterotrombóticos en pacientes
de alto riesgo con EVC isquémico o AIT reciente.
MATCH
Muestra:
 7.540 pacientes con EVC isquémico o AIT reciente con ALTO RIESGO CV.
 Antecedentes personales:
 HTA: 80%
 DM2: 68,4%
 Tabaquismo: 50%
 Hipercolesterolemia: 56,4%
Intervención:
 Clopidogrel(75 mg/día) + ASA

 Clopidogrel(75 mg/día) + placebo
VARIABLE PRIMARIA DE EFICACIA
Combinado de EVC isquémico / IMA / Muerte vascular / rehospitalización

por eventos isquémicos.
 No se observó una diferencia significativa entre quienes recibieron

clopidogrel solo y quienes recibieron clopidogrel + ASA.
Clopidogrel solo vs Clopidogrel + ASA:

 16,7% 15,7%, p:0,244
 OR: 0,94
 RRR: 6,4 % : a favor de Clopidogrel + ASA
ANÁLISIS DE SEGURIDAD MATCH
ASA + CLOPIDOGREL RRR VALOR p
CLOPIDOGREL
EVENTOS
HEMORRÁGICOS 96(3%) 49(1%) 1,26 0,001
AMENAZANTES PARA
LA VIDA
HEMORRAGIA 73(2%) 22(1%) 1,36 0,001
MAYOR
Conclusiones y comentarios:
La adición de ASA + clopidogrel no brindó ningún beneficio clínico

adicional significativo (reducción NS de la repetición de eventos
vasculares) ,pero produjo más eventos hemorrágicos amenazantes
para la vida, particularmente hemorragias intracraneanas y
gastrointestinales.
CHARISMA
The Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization ,
Management and Avoidance
Bhatt DL, NEJM, 2.006; 354:1706-1717
Justificación:
Probar la hipótesis de que “ el tratamiento a largo plazo con clopidogrel y ASA puede
ser mejor que ASA sola para la protección contra eventos CV en una población de alto
riesgo de aterotrombosis”.
Muestra:
 15.603 pacientes > 45 años de edad con 3/4 de enfermedad CV documentada.
FRCV: EAC, EVC, EAP documentada.; HTA( 73%), Diabetes(< 50%),
tabaquismo(20%), hipercolesterolemia(75%).
Intervención:
 Clopidogrel ( 75 mg/día) + ASA ( 75-162 mg/día )
 Placebo de clopidogrel + ASA. ( 75- 162 mg/dl)
PUNTO FINAL PRIMARIO DE EFICACIA
Compuesto de IM / ACV / Muerte CV

 6,8% vs 7,3%
 OR: 0,93 IC95%: 0,83-1,05
 p: 0,22
ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
Pacientes con factores de riesgo múltiple ( “asintomáticos”):

 6,6% vs 5,5%
 OR: 1,2 IC95%: 0,91-1,59
 p: 0,20 PERJUDICIAL
Pacientes con enfermedad aterotrombótica clínicamente manifiesta

(“sintomáticos”):
 6,9% vs 7,9%
 OR: 0,88 IC95%: 0,77-0,998 BENEFICIOSO
 p: 0,046
PUNTO FINAL SECUNDARIO DE EFICACIA
Compuesto de IM / ACV / Muerte CV + Hospitalizaciones por eventos

isquémicos.
 16,7% vs 17,9%
 OR: 0,92 IC95%: 0,86-0,995
 p: 0,04
Mortalidad CV:
 3,9% vs 2,2%
 p: 0,01
CHARISMA
Conclusiones:
El tratamiento con clopidogrel puede ser beneficioso en

pacientes con aterotrombosis sintomática y perjudicial en
aquellos asintomáticos con múltiples factores de riesgo.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA GP IIb / IIIa
RECEPTOR DE GP IIb /IIIa
Es una integrina localizada en la membrana plaquetaria en número
de 50.000 a 80.000 por cada célula.
Este receptor es la vía final común de la respuesta de la plaqueta a

diferentes estímulos, tales como la trombina, TXA2, colágeno y el
ADP, que llevan a la agregación plaquetaria.
La plaqueta al ser activada por varios mecanismos expresa estos
receptores y se desencadena el fenómeno de agregación
plaquetaria mediante la unión del fibrinógeno, haciendo que se
forme el trombo.
FÁRMACOS QUE INHIBEN LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA INDUCIDA POR ADP:
 ASA: 5%-10%
 Clopidogrel: 30%
 Ant GP IIB/IIIa: 80-90%
CLOPIDOGREL
ANTAGONISTAS ASA
DE LA GP IIb/IIIa
Los Antagonistas de los receptores de la GP IIb/IIIa:
 Actúan en la fase final de la agregación plaquetaria.

 Son los antiagregantes plaquetarios más potentes que se conocen.
 Al bloquear el receptor de GP IIb/IIIa, ningún estímulo sobre las plaquetas
podrá activar la adhesión del fibrinógeno.
Antagonistas irreversibles de Antagonistas reversibles de

la GP IIb/IIIa la GP IIb/IIIa
Anticuerpos monoclonales Peptídicos No peptídicos
Abciximab Eptifibatide Tirofibán

CARACTERÍSTICAS ABCIXIMAB TIROFIBÁN
ANTAGONISMO Irreversible reversible

DESCRIPCIÓN Anticuerpo monoclonal FAB Sintético – No peptídico
PESO MOLECULAR (Da) 50.000 500

RESPUESTA INMUNOLÓGICA SI NO
TROMBOCITOPENIA Más frecuente Menos frecuente
ESPECIFICIDAD IIb/IIIa – Vitronectina – MAC-1 IIb/IIIa
VELOCIDAD DE DISOCIACIÓN Baja Alta

POR LA GP IIb/IIIa “acción larga” “acción corta”
VIDA MEDIA 6-12 horas 2-3 horas
ACCIÓN ANTIPLAQUETARIA Inicia en 10 minutos Inicia en 5 minutos
REGENERACIÓN La función plaquetaria se La función plaquetaria se

recupera en 12 – 48 horas recupera en 4 – 8 horas
REQUIERE AJUSTAR DOSIS EN

CASO DE COMPROMISO RENAL NO SI
ANTAGONISTAS IRREVERSIBLES DE LA GP IIB/IIIA
ABCIXIMAB
 Anticuerpo de origen animal con PM alto (50.000 Da).
 La posibilidad de desencadenar una respuesta inmunológica es mayor.
 Por ello es más frecuente la trombocitopenia durante el tratamiento (1,6-5 %
 Inhibe la unión del fibrinógeno a la GP IIb/IIIa.
 Baja velocidad de disociación por la GP IIb/IIIa.
 Inhibe la unión de la vitronectina y la del MAC-1 (activador de colonias de
macrófagos) en los leucocitos.
 Aún no se ha determinado el impacto clínico de esta propiedad farmacodinámica
 La acción antiplaquetaria se inicia en 10 minutos.
 Se une de manera estrecha y rápida al receptor en relación 2:1, de forma que la
fracción libre se depura rápidamente del plasma y la unida al receptor (la
mayoría) se elimina lentamente.
 Lo anterior, hace que el efecto antiplaquetario sea largo (12 – 24 horas).
 La función plaquetaria se recupera de manera progresiva:
 12 horas: 75%
 24 horas: 90%
 48 horas. 100%
 No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
ANTAGONISTAS IRREVERSIBLES DE LA GP IIB/IIIA
TIROFIBÁN
 Origen sintético.
 Es un derivado no peptídico de la tirosina.
 Se elaboró a imitación del veneno de la víbora garibe
 Imita la secuencia del AA del fibrinógeno, con capacidad para unirse
competitivamente al receptor de GP IIb/IIIa.
 Las moléculas pequeñas tienen un PM bajo (500-1.000 Da).
 No desencadenan respuesta inmunológica.
 La trombocitopenia es menos frecuente.
 Tienen una alta afinidad por el receptor de la GP IIb/IIIa.
 No afecta otros receptores de integrinas.
 La acción antiplaquetaria se inicia en 5 minutos
 La función plaquetaria se recupera e 4 – 8 horas
 La antiagregación plaquetaria depende de la concentración plasmática.
 Son agentes de “acción corta” (2-4 horas), porque se disocian rápidamente del
receptor, con una relación molécula :receptor de 250:1.
 Esta propiedad hace que cuando se presenta sangrado sólo sean necesario la
suspensión de la infusión y no se requiere transfusión de plaquetas.
 Son fármacos de eliminación renal.
 Su dosis debe ser reducida a la mitad en casos de compromiso de la función
renal.
EFECTOS SECUNDARIOS
 Trombocitopenia: 0,5%
 Mayor frecuencia con abciximab.
 En caso de sangrado severo es necesaria:
 Interrumpir la infusión del abciximab.
 Transfundir plaquetas.
 Menos frecuente con tirofibán.

 En caso de sangrado severo es necesaria:
 Interrumpir la infusión del tirofibán.
 Sangrado:
 El principal riesgo de sangrado, que típicamente es mucocutáneo o
compromete el acceso vascular para cateterismo.
ABCIXIMAB:
 Inducción de Anticuerpos (6%) → Precaución con la readministración del fármaco

sobre todo si es reciente.
 Hipotensión arterial.
 Náuseas, vómito.
 Bradicardia.
 Fiebre.
CONTRAINDICACIONES
 Sangrado activo
 Plaquetopenia ( < 100.000 mm3)
 Aneurismas
 Historia de ACV ( < 2 años)
 Trauma o Cirugía > ( < 6 semanas)
 Anestesia epidural/raquídea reciente
 HTA severa/ no controlada
 Retinopatía hemorrágica
 Uso de anticoagulación
PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS
ABCIXIMAB:
 Reo-Pro. Frasco vial 10 mg/5 ml.
Dosis Intervencionismo:
 Bolo: 0,25 mg/kg/10-60 minutos

 Infusión continua:
 0,125 mcg/kg/min/12 horas
 Máximo: 10 mcg/min/12 horas
TIROFIBÁN:
 AGRASTAT. Frasco vial 12,5 mg/50 ml
Dosis intervencionismo:
 Bolo: 10 mcg/kg ( 3 min)
 Infusión continua:
 0,15 mcg/Kg/min/36 horas.
 Iniciar 6 horas antes de la intervención.
 La infusión debe mantenerse por un mínimo de 12 horas después del procedimiento
intervencionista
 Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP).
 Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento

ST (SCASEST)
 Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del Segmento

(SCACEST).
MECANISMOS POTENCIALES DE BENEFICIO
Ayudan a la resolución del trombo en la placa aterosclerótica complicada y

de ese modo mejoran el pronóstico de los pacientes con SCA y/o sometidos
a intervencionismo coronario percutáneo.
Reducen el crecimiento y la propagación del trombo, principalmente el de

formación reciente.
Al reducir el número de plaquetas presentes en la lesión, se disminuye la

generación de trombina en la cascada de coagulación y la expresión del
PAI-1
Asociado a los agentes fibrinolíticos estos medicamentos reducen el

fenómeno no revascularización del flujo sanguíneo intramiocárdico,
causado por microembolización distal de las plaquetas.
INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO (ICP)
En pacientes sometidos a ICP se ha demostrado el beneficio de las

antiglicoproteínas en múltiples estudios cuando se comparan con
placebo.
En todos se ha evaluado como punto final primario (PFP) la presencia de

IMA , muerte o revascularización del vaso tratado a 30 días y 6 meses o
más
ABCIXIMAB
EPILOG
CAPTURE
EPISTENT
EPILOG
N. Engl. J. Med, 1997; 336: 1686-96.

Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Blockade an Low Dose Heparin during
Percutaneous Coronary Revascularization.
Objetivo:
 Evaluar el beneficio y la seguridad de la administración del abciximab con
heparina en la angioplastia coronaria, y los riesgos de hemorragia.
Muestra:
 2792 pacientes con una lesión coronaria significativa sometidos a una
angioplastia electiva o de urgencia.
Intervención:
 Abciximab + heparina a dosis standard ajustada por peso
 Abciximab + heparina a baja dosis ajustada por peso
 Placebo + heparina a dosis standard ajustada por peso.
 La dosis de abciximab fue de 0,25 mg/Kg en bolo entre 10-60 minutos antes
de la ACT (Tiempo de Coagulación Activado), seguida de una infusión de
0,125 µg/Kg/min/12 horas.
 La dosis standard de heparina fue de un bolo inicial de 100 U/Kg (máximo

10.000 UI) antes de comenzar y dosis variables para mantener un ACT de 300
seg.
 El grupo asignado a baja dosis ajustada por peso, recibió 70 UI/Kg de

heparina en bolo y dosis siguientes de heparina para alcanzar un ACT de 200
segundos.
 Todos los pacientes recibieron ASA 325 mg 2 horas antes de comenzar el

procedimiento y continuada posteriormente.
Seguimiento: 30 días y 6 meses.
 Punto final primario: Muerte / IMA / Isquemia severa que requiere CRM o ATC
dentro de los 30 días luego de la randomización.
 Punto final secundario: Muerte / IMA / Isquemia severa que requiere CRM o
ATC dentro de los 6 meses luego de la randomización.
RESULTADOS
ABCIXIMAB + HEPARINA ABCIXIMAB + HEPARINA PLACEBO + HEPARINA

A DOSIS STANDARD A BAJA DOSIS A DOSIS STANDARD
AJUSTADA POR PESO AJUSTADA POR PESO AJUSTADA POR PESO
Punto final primario 5,4% 5,2% 11,7%

(incidencia)- 30 días
Punto final secundario 22,3% 22,8% 25,8%
(incidencia)- 6 meses
TOLERANCIA:
 La tasa de hemorragia mayor no tuvo diferencia entre los 3 grupos de

intervención.
 El grupo que recibió abciximab + heparina a dosis standard ajustada por

peso tuvo una mayor incidencia de hemorragias menores., así como
también el requerimiento de transfusiones.
CONCLUSIÓN
La inhibición del receptor de la GP IIb/IIIa con abciximab + heparina a

baja dosis ajustada por peso del paciente, reduce el riesgo de
complicaciones isquémicas agudas en la ATC (RRR 56% a los 30
días) sin un incremento del riesgo de sangrado.
A los 30 días , se comprobó una reducción del 68% en la mortalidad y

el IM del grupo tratado con abciximab; es estudio también mostró que
las complicaciones hemorrágicas pueden reducirse ajustando la
dosis de heparina.
CAPTURE
Lancet , 1.997; 349: 1429-1435
Objetivo:
 Determinar si el abciximab administrado antes y durante la angioplastia
transluminal coronaria (ATC) puede mejorar los resultados en pacientes con
angina inestable o refractaria.
Muestra:
 1.266 pacientes con angina inestable refractaria.
Intervención: luego de la angiografía fueron randomizados a recibir:

 Abciximab: 0,25 mg/Kg en bolo y luego una infusión de 10 mg/min/18-24 horas
antes de la ATC hasta 1 hora antes de la misma.
 Placebo.
 Todos los pacientes recibieron ASA, NTG, BB, CA y heparina hasta al menos 1
hora antes de la ATC.
Seguimiento: 30 días.
RESULTADOS
Punto final primario
Muerte por cualquier causa/IM/Intervención urgente (ATC, CRM o balón de
contrapulsación).
 A los 30 días: Abciximab vs placebo:
 10,8% vs 16,4%
 RRR: 29%
 P= 0,0064
TOLERANCIA
Hemorragia mayor:
 Abciximab: 3,8%
 Placebo: 1,9%
 P= 0,043
 La mayoría de los sangrados ocurrieron en el sitio de punción arterial.
Trombocitopenia:
 Abciximab: 5,6%
 Placebo: 1,3%
EPISTENT
Lancet 1998; 352:87-92
Objetivo:
 Valorar el uso de abciximab en el uso electivo de stents coronarios.
Intervención:
 Stent + abciximab
 Balón + abciximab
 Stent + placebo
 La administración de abciximab fue 0,25 mg/Kg/1 hora, seguido de una

infusión de 0,125 µg/Kg/min (máximo 10 mg/min) /12 horas.
RESULTADOS
Compuesto de muerte /IM / necesidad de revascularización en los 30 días
posteriores.
 Stent + abciximab: 42 (5,3%)
 Balón + abciximab
 Stent + placebo: 87 (10,8%)
CONCLUSIÓN
EL abciximab mejoró sustancialmente la seguridad del implante de un stent
coronario.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
(SCASEST)
PACIENTES CON SCASEST QUE TIENEN MAYOR BENEFICIO CON EL USO DE

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE GP IIb/IIIa:
 Angina refractaria (dolor anginoso en reposo y prolongado > 20

minutos).
 Diabéticos.
 ECG: Cambios dinámicos del ST.
 Elevación de biomarcadores (Tn).
 Angiografía:
 Lesiones anatómicas complejas
 Evidencia angiográfica de trombo y con mucho miocardio a riesgo.
 Intervenciones de múltiples vasos o múltiples lesiones
SCASEST- RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN CLASE I
PACIENTE DE RIESGO ALTO-INTERMEDIO CON ESTRATEGIA INVASIVA
ESTRATEGIA INMEDIATA
El abciximab puede utilizarse por 12 a 24 horas cuando se planea la
realización de angioplastia dentro de las 24 horas.
Es el fármaco ideal se pasa directamente al laboratorio de hemodinamia,
es decir, en un tiempo < 4 horas (I-A).
ESTRATEGIA TEMPRANA
Debe administrarse un antagonista del receptor de GP IIb/IIIa, en adición
al ASA y heparina a pacientes que continúan con isquemia o con criterio
de ALTO RIESGO Y a pacientes en quienes la angioplastia es planeada.
El Eptifibatide y el tirofibán están aprobados para este uso (I-A).
RECOMENDACIÓN CLASE IIa
PACIENTE CON RIESGO ALTO CON ESTRATEGIA NO INVASIVA

Eptifibatide o tirofibán en adición al ASA y HNF o HBPM en pacientes con
isquemia persistente, Tn elevadas o con otros factores de riesgo en quienes
una estrategia invasiva no es planeada (I-A).
ESTRATEGIA TEMPRANA
De acuerdo con los resultados del estudio TACTIS-TIMI 18 un inhibidor de
molécula pequeña como el tirofibán, sería el fármaco de elección para los
pacientes estabilizados médicamente (>4 horas) antes del tratamiento
invasivo.
PACIENTES QUE VAN A SER LLEVADOS A ANGIOPLASTIA

Administrar un antagonista del receptor de GP IIb/IIIa en pacientes que ya
reciben heparina, ASA y clopidogrel y van a ser llevados a angioplastia (I-B).
RECOMENDACIÓN CLASE IIb
PACIENTES DE BAJO RIESGO EN QUIENES NO SE PLANEA REALIZAR

ANGIOPLASTIA
Eptifibatide o tirofibán en adición al ASA y heparina para pacientes sin
isquemia persistente ni criterios de alto riesgo y en quienes no se planea
realizar angioplastia.
RECOMENDACIÓN CLASE III

(Tratamiento no es útil ni efectivo)
PACIENTES QUE VAN A SER LLEVADOS A ANGIOPLASTIA

Administrar abciximab a pacientes en quienes no se planea realizar
angioplastia (III-A)
SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
RIESGO ALTO - INTERMEDIO RIESGO BAJO
Angina persistente No dolor

Biomarcador positivo Biomarcador negativo
Cambios en el ST No cambios ECG
Riesgo TIMI > 3 Riesgo TIMI < 3
Oxígeno Oxígeno
ASA + Clopidogrel ASA + Clopidogrel
HBPM o HNF HBPM o HNF
Nitratos – BB – I.ECAS- Estatinas Nitratos – BB – I.ECAS- Estatinas
ESTRATEGIA INVASIVA ESTRATEGIA CONSERVADORA
INMEDIATA (<2,5 HORAS) TEMPRANA PRUEBA DE ESFUERZO

Retrasar Ant GP IIb/IIIa (4 – 48 HORAS)
Hasta resultado de ANGIOGRAFÍA PLANEADA
Cateterismo Tirofibán - Eptifibatide ISQUEMIA + ISQUEMIA -
RESULTADO ANGIOGRÁFICO CATETERISMO TTO MÉDICO

PARA ANGIOPLASTIA
ANGIOPLASTIA
Inicie Abciximab o Eptifibatide
Continuar
En el laboratorio de
Tirofibán o Eptifibatide ANGIOPLASTIA
hemodinamia
CIRUGÍA
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
(SCASEST)
ESTRATEGIA INVASIVA VS ESTRATEGIA CONSERVADORA
 Las antiglicoproteínas son efectivos en la reducción de los PFP en pacientes con

SCASEST.
 El beneficio es mayor en pacientes de ALTO RIESGO, o en aquellos sometidos a

ICP, aunque también son útiles en pacientes con manejo quirúrgico y médico.
 Los pacientes diabéticos son un grupo especial que han mostrado un beneficio
claro.
 Es fundamental el uso concomitante de heparina con ajustes para evitar las

complicaciones hemorrágicas.
 Respecto al tiempo de tratamiento, la mayoría de estudios se han hecho con 48

horas de infusión.
 Idealmente el paciente debe ir a tratamiento intervencionista después de al menos

4-6 horas de tratamiento y si se realiza ICP se recomienda mantener la infusión
por 12 a 18 horas después.
COMPARACIÓN ENTRE LA ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA Y
LA CONSERVADORA EN PACIENTES CON SCASEST TRATADOS
CON TIROFIBAN
TACTIS-TIMI 18
NEJM, 2001; 344:1879-87
Objetivo:
 Demostrar que la estrategia invasiva y temprana en pacientes con
SCASEST es superior a la estrategia conservadora.
Muestra:
 2.220 pacientes con AI/IMASEST de ALTO RIESGO.
l.
Intervención:
 Estrategia invasiva temprana entre las 4 y 8 horas después de la

randomización , y revascularización cuando fuera apropiado, de acuerdo a la
anatomía coronaria.
 Estrategia conservadora con tratamiento médico.

 Sólo se realizó una angiografía coronaria si el paciente tenía evidencia de
isquemia recurrente o un test de esfuerzo anormal
 Todos los pacientes fueron tratados con:
 ASA (325 mg/día)


 HNF IV (Bolo de 5.000 UI seguido de infusión de 1.000 UI/hora/48 horas.
 Tirofibán (dosis de carga de 0,4 µg/Kg/min/30 min, seguidos de una infusión

de 0,1 µg/Kg/min/48 horas hasta la revascularización y, manteniendo
durante 12 horas después de la revascularización coronaria percutánea.
RESULTADOS
ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA VS ESTRATEGIA CONSERVADORA

TEMPRANA
ESTRATEGIA ESTRATEGIA OR: 0,65 Valor p

INVASIVA CONSERVADORA
TEMPRANA
Muerte/IM no
fatal/rehospitalizac 7,4% 10,5% 0,67 0,009
ión por SCA a 30
días
Muerte/IM no
fatal/rehospitalizac 15,9% 19,4% 0,78 0,025
ión por SCA a 6
meses
Probabilidad de
muerte o IM no 4,7% 7,0% 0,65 0,002
fatal a 30 días
Probabilidad de
muerte o IM no 7,3% 9,5% 0,74 <0,05
fatal a 6 meses
EL BENIFICIO DE LA ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA FUE
SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR EN:
 TIMI intermedio o alto.

 Pacientes con cambios en el segmento ST en el basal (p=0,006).
 Pacientes sin uso previo del ASA (p=0,02).
 Pacientes con Tn > 0,1 ng/ml :
 En los pacientes con Tn > 0,1 ng/ml hubo una reducción en el PFP del 39% con
el uso de una estrategia invasiva, mientras que los pacientes con una Tn < 0,1
ng/ml, los eventos fueron similares con ambas estrategias.
CONCLUSIÓN
En los pacientes con SCASEST que fueron tratados con tirofibán , el uso de una
estrategia invasiva temprana redujo significativamente la incidencia de eventos
cardíacos mayores
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST (SCASEST)
Se han realizado varios estudios comparados con placebo evaluando como PFP
muerte, IMA e isquemia refractaria, con seguimiento a 30 días, 6 meses o más que
prueban su eficacia.
ABCIXIMAB TIROFIBÁN
PRISM
GUSTO IV-ACS
PRISM-PLUS
?
GUSTO IV-ACS
Lancet 2001; 357: 1915-24
 Objetivo:
Determinar si la administración de abciximab puede reducir el PFP compuesto
de Muerte/IMA en pacientes con SCASEST de alto riesgo que no se someten a
revascularización temprana (estrategia invasiva conservadora).
Muestra:
 7.800 pacientes con SCASEST de alto riesgo dentro de las 24 horas
precedentes.
 Angina persistente, depresión del ST o elevación de las concentraciones de la
TnT o TnI.
Intervención:
 Abciximab IV/24 horas
 Abciximab IV/48 horas
 Placebo.
 La administración de abciximab fue 0,25 mg/Kg/1 hora, seguido de una infusión

de 0,125 µg/Kg/min (máximo 10 mg/min) /24 o 48 horas.
 Todos los pacientes recibieron ASA y HNF-HBPM.
Seguimiento: 30 días.
RESULTADOS

Muerte de cualquier causa/IMA dentro de los 30 días
 Abciximab IV/24 horas: 8,2%
 Abciximab IV/48 horas: 9,1%
 Placebo: 8%
 Placebo vs H Abciximab IV/24 horas: HR: 1,0 – IC95%: 0,83-1,24

 Placebo vs H Abciximab IV/48 horas: HR: 1,1 – IC95%: 0,94-1,39
 A las 48 horas hubo una mayor tasa de mortalidad en los pacientes que
recibieron abciximab, tanto durante 24 horas como durante 48 horas,
comparados con el grupo placebo.
 La tasa de sangrado fue más frecuente con abciximab, particularmente con la

infusión de 48 horas.
GUSTO IV-ACS
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
 El abciximab no es beneficioso como tratamiento de primera línea en

los SCASEST de alto riesgo que van a ser sometidos a estrategia
invasiva temprana (4-48 horas) con angiografía planeada.
 No se demostró un beneficio del abciximab en los subgrupos de alto

riesgo, donde hubo una mayor frecuencia de muerte e IMA.
 Actualmente no se recomienda el abciximab en SCASEST manejado

con estrategia conservadora y sólo se debe emplear si el paciente va
a ser sometido a ICP inmediata (dentro del laboratorio de
hemodinamia) y con un tiempo de infusión de 12 horas.
PRISM
NEJM, 1988; 338:1498-505
Muestra:
 3.232 pacientes con SCA de BAJO RIESGO que no fueron sometidos a ICP
(estrategia conservadora)
Intervención:
 Tirofibán + ASA
 Heparina + ASA
Seguimiento: 48 horas – 7 días – 30 días.
RESULTADOS
Complicaciones isquémicas (Muerte/IM/isquemia refractaria)
TIROFIBÁN + ASA HEPARINA + ASA RRR Valor p
48 horas 5,8% 3,8% 38% 0,01

7 días 11,2% 10,3%
30 días 5,8% 7,1% 18% 0,11
Aunque tirofibán se asoció a una reducción significativa(38%) de las complicaciones

isquémicas iniciales, esta diferencia no era significativa a los 30 días.
NEJM, 1988; 338:1488-97
Muestra:
 1.915 pacientes con SCA de ALTO RIESGO que fueron sometidos a
tratamiento invasivo o conservador.
Intervención:
 Tirofibán + ASA + Heparina
 ASA + Heparina
 El tratamiento medicamentoso fue administrado durante 48 horas

seguido de angiografía y, en los casos indicados, angioplastia, mientras
se infundía el medicamento.
 El 31% de los pacientes se sometieron a angioplastia transluminal
coronaria.
Seguimiento: 48 horas – 7 días – 30 días – 7 meses.

RESULTADOS
TIROFIBÁN + ASA + ASA + HEPARINA RRR

HEPARINA
48 horas
7 días 12,9% 17,9% 32%
30 días
El mayor beneficio fue dado principalmente por disminución en 47% del riesgo de IMA y en
30% de isquemia refractaria.
Los efectos beneficiosos del tirofibán en los pacientes de mayor riesgo se

observaron en subgrupos de pacientes diabéticos, deterioro de la función renal,
mujeres y ancianos.
El tratamiento del grupo que recibió solo tirofibán fue interrumpido
prematuramente debido a que se constató un aumento de la mortalidad
durante los 7 primeros días.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST (SCACEST)
RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA
PACIENTES QUE VAN A SER REMITIDOS PARA ANGIOPLASTIA FACILITADA

Combinación farmacológica para reperfusión con abciximab y mitad de
dosis de reteplase o tenecteplase puede ser considerada para
prevención del reinfarto (IIb-A).
Combinación farmacológica para reperfusión con abciximab y mitad de

dosis de reteplase o tenecteplase puede ser considerada para prevenir
complicaciones del IMACEST en pacientes selectos: Infarto anterior, no
factores de riesgo para sangrado y edad < 75 años (IIb-B)
EN LOS PACIENTES QUE VAN A SER SOMETIDOS A ANGIOPLASTIA
PRIMARIA CON O SIN COLOCACIÓN DE STENT
RECOMENDACIÓN CLASE IIa
Es razonable iniciar tratamiento con abciximab tan temprano como sea

posible antes de angioplastia primaria (con o sin stent) en pacientes con
IMACEST (IIb-B)
Tratamiento con tirofibán o Eptifibatide puede ser considerada antes de la

angioplastia primaria en pacientes con IMACEST (IIb-C)
SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
DENTRO DE 12 HORAS DE INICIADO LOS SÍNTOMAS
PACIENTE INGRESA A UN PACIENTE INGRESA A UN

HOSPITAL CON ANGIOPLASTIA HOSPITAL SIN ANGIOPLASTIA
< 3 HORAS
Remitir*
> 3 -12 HORAS
TROMBOLISIS
Remitir si hay
Contraindicación
FALLÓ EXITOSA
para Trombolisis o
es de alto riesgo
CATETERISMO SIEMPRE
ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA
VS
PRIMARIA DE
CATETERISMO GUIADO
RESCATE
POR ISQUEMIA
SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST (SCACEST)
En el momento se tiene información de estudios multicéntricos aleotorizados y

comparativos en dos contextos clínicos:
ANGIOPLASTIA
TROMBOLISIS
Y
STENT PRIMARIOS
Se ha evaluado combinaciones de
La utilidad de estos medicamentos no es clara. antiglicoproteínas con trombolíticos a mitad
Se emplea en los casos en que haya una carga de la dosis.
trombótica alta, trombo residual, fenómeno de No se puede hacer una recomendación clara
no reflujo o embolización distal. acerca de la utilización de los antagonistas
Aparentemente el beneficio es mejor si se de los receptores de GP IIb/IIIa y a dosis
administra en el servicio de urgencias antes de reducidas de trombolíticos.
llevar el paciente a ICP.
CADILLAC GUSTO V
ADMIRAL ASSENT-3
ADMIRAL
NEJM, 2001; 344: 1895-903
Objetivo:
 Determinar si la angioplastia primaria con stent + abciximab provee un beneficio
clínico adicional comparado con la angioplastia primaria con stent sola, en
pacientes con IMACSEST.
Muestra:
 300 pacientes con criterios de IMA dentro de las 12 horas previas al
enrolamiento.
Intervención:
 Abciximab + angioplastia primaria con implante de stent.
 Placebo + angioplastia primaria con implante de stent.
 El abciximab fue puesto antes de ser llevados al laboratorio del cateterismo.

 La dosis administrada fue 0,25 mg/Kg/1 hora, seguido de una infusión de 0,125
µg/Kg/min (máximo 10 mg/min) /24 o 48 horas.
 Todos los pacientes recibieron:
 ASA
 HNF: Bolo de 70 UI/Kg seguida de infusión de 7 UI/Kg/hora/24 horas.
 Ticlopidina durante 30 días después del procedimiento
PERMEABILIDAD ANGIOGRÁFICA DE LA ARTERIA RELACIONADA AL INFARTO (ARI) Y
FEVI A LAS 24 HORAS Y A LOS 6 MESES
 Hubo una significancia mayor flujo TIMI-3 en el grupo abciximab que

en el grupo placebo antes del procedimiento de revascularización:
 16,8% vs 5,4% - p=0,01.
 A los 6 meses el flujo TIMI-3 fue significativamente mayor en el grupo

abciximab que con el grupo placebo:
 94,3% vs 82,8% - p=0,04.
 Hubo una más rápida y persistente mejoría de la FEVI (dentro de las

24 horas hasta los 6 meses) con abciximab:
 Abciximab: 57 +/- 10,4 % vs 53,9 +/- 10,4% vs placebo – p<0,05 24
horas después del procedimiento.
 Abciximab: 61,1 +/- 10,6 % vs 57 +/- 11,1% vs placebo – p<0,05 a los 6
meses después del procedimiento.
PUNTO FINAL PRIMARIO
Compuesto de muerte /reinfarto/ATC o CRM a 30 días y a 6 meses
 El abciximab redujo significativamente la incidencia del PFP a 30

días:
 Abciximab vs placebo:
 6% vs 14,6%
 RR: 0,41
 P= 0,01
 El abciximab redujo significativamente la incidencia del PFP a los 6

meses:
 Abciximab vs placebo:
 7,4% vs 15,9%
 RR: 0,47
 P= 0,02
Resultados a las 24 horas de la angioplastia con implante de stent
Abciximab Placebo RR Valor p
Flujo TIMI-3 antes del 16,8% 5,4% 0,01.

procedimiento del implante de
stent
FEVI 57 +/- 10,4 % 53,9 +/- 10,4% <0,05
Punto final primario 6% 14,6% 0,41 0,01
Resultados a los 6 meses de la angioplastia con implante de stent
Abciximab Placebo RR Valor p
Flujo TIMI-3 94,3% 82,8% 0,04
FEVI 61,1 +/- 10,6 % 57 +/- 11,1% <0,05
Punto final primario 7,4% 15,9% 0,47 0,02

CONCLUSIÓN Y COMENTARIOS
 La administración temprana de abciximab en pacientes con IMA

mejora la permeabilidad coronaria antes del implante de stent,
la tasa de éxito del procedimiento, la tasa de permeabilidad
coronaria a los 6 meses, la función VI y los eventos clínicos.
 En este estudio se halló una fuerte relación entre la presencia

del flujo TIMI-3 y el riesgo de muerte y eventos clínicos a 30
días y 6 meses.
 La estrategia antiglicoproteínica rápida en pacientes con IMA

que se someten a angioplastia primaria con stent es factible,
segura y efectiva.
GUSTO V
Lancet 2001: 357:1905-14
Objetivo:
 Determinar si el tratamiento combinado con reteplase + abciximab en
pacientes con IMA es superior, o al menos no inferior, al tratamiento
estándar con reteplase solo.
Muestra:
 16.588 pacientes con IMACEST dentro de las 6 horas de iniciado los
síntomas, fueron randomizados.
Intervención:
 Reteplase a dosis estándar (dos bolos de 10 UI separados por 30
minutos)
 Reteplase a mitad de dosis (dos bolos de 5 UI separados por 30
minutos) + abciximab a dosis estándar (bolo de 0,25 mg/Kg e infusión
de 0,125 µg/Kg/min/12 horas).
Reteplase Combinado RR IC95% Valor p
Mortalidad a los 30 días 5,9% 5,6% 0,95 0,84-1,08 0,43
Compuesto de
muerte/reinfarto no fatal 8,8% 7,4% 0,83 0,74- 0,93 0,0011
Uso de intervención coronaria

percutánea dentro de las 6 8,6% 5,6% 0,64 0,56- 0,72 < 0,0001
horas
Uso de intervención coronaria

percutánea a los 7 días 27,9% 25,4% 0,88 0,82- 0,94 < 0,0001
Uso de cirugía de bypass

coronario a los 7 días 3,7% 3,0% 0,81 0,68- 0,96 0,013
Compuesto de
muerte/reinfarto/revasculariz
ación percutánea urgente 16,2% 16,2% 0,75 0,69- 0,81 < 0,0001
hasta los 7 días o hasta el alta
GUSTO V
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
 El tratamiento combinado con reteplase y abciximab en pacientes

con IMACEST es similar al tratamiento estándar con reteplase
respecto a la mortalidad a 30 días (punto final primario).
 Sin embargo, la estrategia combinada redujo en forma significativa

las complicaciones isquémicas mayores y la necesidad de
revascularización urgente en estos pacientes.
 No se encontró inferioridad en la combinación respecto al

tratamiento tradicional, pero tampoco superioridad.

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INHIBIDORES SELECTIVOS ANTAGONISTAS DEL ANTAGONISTAS DE LOS

La administración de la corteza del sauce como remedio para dolores articulares y

En el papiro de Evers en los escritos de Hipócrates y Galeno se describen las

1.897: Hoffman Felix , sintetiza el ASA en forma pura ( ASPIRINA).

1.948: publicaciones de las acciones cardiovasculares de la ASPIRINA.

1.971: Vane RJ, describe el efecto de los salicilatos sobre la síntesis de

SER-530 INHIBICIÓN IRREVERSIBLE

 El ASA a dosis bajas ( 50-325 mg) inhibe la COX-1 plaquetaria condicionando su

 A dosis más altas (500-1500 mg/día) inhibe la COX-2, condicionando su efecto

Acción antiplaquetaria: 1 hora.

 La inhibición de la función plaquetaria es evidente al cabo de 40-60 minutos.

Efecto antiplaquetario: 7 a 10 días

 Su efecto antiplaquetario persiste durante la vida media plaquetaria.

 La circulación presistémica (circulación portal) y el hígado metaboliza el ASA en el

 Por esta razón, la síntesis de PGI2 endotelial no se ve afectada y sólo el endotelio,

 La PGI2 es derivada predominantemente de la COX-2, la cual es inhibida por el

 El tiempo de absorción del ASA es similar al tiempo de circulación de la masa

ASA ASA COX-2 → PGI2

COX-1 → TXA2 COX-1 → TXA2

TUBO CIRCULACIÓN CIRCULACIÓN

 La extracción hepática del ASA administrada en dosis baja y en forma

 Es la forma farmacéutica más adecuada para inhibir la agregación

 Sangrado: ↑ Tiempo de sangría

La administración conjunta de inhibidores reversibles de la COX-1, como el

Esta interacción farmacológica no ocurre con otros AINES, como el

 Enfermedad ácido-péptica activa

 Hipertensión arterial no controlada

 Se refiere a pacientes que refieren eventos isquémicos a pesar de

 Imposibilidad del ASA de reducir la producción de TXA2 y, por

1. Prevención primaria de eventos cardiovasculares.

2. Prevención del tromboembolismo sistémico en la fibrilación auricular

3. Enfermedad Cerebrovascular isquémica aterotrombótica aguda

4. Síndrome coronario agudo

5. Prevención secundaria de eventos trombóticos

 No se aconseja usar ASA de rutina en la población sana.

 La evidencia actual es insuficiente para evaluar el beneficio o el daño del

 El ASA es el único antiagregante evaluado en la prevención primaria de

 No reduce la mortalidad CV ni total, pero disminuye la incidencia de IM

 El tratamiento con ASA ha demostrado reducir el IM no fatal entre un

 La decisión de iniciar el tratamiento se debe basar en una valoración de

 En hombres mayores de 45 años el uso de ASA previene un número

 En mujeres mayores de 55 años el uso de ASA previene un número

En hombres mayores de 45 años el uso de ASA

En mujeres mayores de 55 años el uso de ASA

NEJM, 1.989; 321: 129-35

IM Total (fatal/no fatal):

 Subgrupo DM2: 61%

 El beneficio se obtuvo sólo en los mayores de 50 años.

ACV fatal: La Asociación Americana de

IM Total (fatal/no fatal) OR: 0,56 IC95%:0,45-0,70

IM fatal OR: 0,34 IC95%:0,15 -0,75

IM no fatal OR: 0,59 – IC95%:0,47 -0,74

ASA MEJOR PLACEBO MEJOR

NEJM, 1.989; 321: 129-35

ACV Total (fatal/no fatal) OR: 1,22 IC95%:0,93 - 1,60

ACV fatal OR: 1,51 IC95%:0,54 - 4,28

ACV no fatal OR: 1,20 IC95%:0,91 – 1,60

ASA MEJOR PLACEBO MEJOR

 Si la PAS es > 145 mmHg, el beneficio del tratamiento desaparece y aumenta el

 Respecto a la hipertensión arterial durante el embarazo, el ASA en dosis bajas,

Seguimiento: 3,8 años