ANTIAGREGANTES

ANTIAGREGACION-ANTICOAGULACION Y FIBRINOLISIS

HEMOSTASIA

La hemostasia es el proceso dinámico de regulación y mantenimiento de la fluidez de la

sangre, reparación de las lesiones vasculares y limitación de la pérdida sanguínea, al tiempo
que se evitan también la oclusión vascular (trombosis) y la perfusión inadecuada de órganos
vitales. Cualquier extremo, hemorragia o trombosis excesiva, representa una alteración en el
mecanismo de la hemostasia.

Fisiología de la coagulación  fases de la hemostasia

 Fase vascular
Mecanismo de coagulación  Fase plaquetaria
 Fase plasmática

Fase fibrinolitica
Mecanismo fibrinolítico
Fase de control de la coagulación
Mecanismo de control

HEMOSTASIA PRIMARIA: vasoconstricción y activación plaquetaria sin que se forme fibrina

 Adhesión de las plaquetas a la superficie subendotelial de la pared arterial dañada, por

activación de los receptores de la membrana plaquetaria. Unos reconocen y se unen a
las cadenas proteicas del subendotelio (principalmente colágeno y factor de von
Willebrand), por tanto son los responsables de la fijación de plaqueta a la zona
dañada.
 El receptor de glucoproteína IIb/IIIa reconoce y fija las cadenas de fibrinógeno
formando la trama plaqueta-fibrinógeno, lo que da estabilidad al coagulo.
 La plaqueta activada libera sustancias acumuladas en el lisosoma: ADP, tromboxano A2
y trombina, entre otras, que activarán nuevas plaquetas. Se produce por tanto un
fenómeno en cascada de agregación y activación.

Paralelamente existen mecanismos inhibidores de la función plaquetaria. La adenosina y la

prostaciclina activan la adenilciclasa y forman AMPc; el ON activa la guanilciclasa y producen
GMPc, ambos activan transporte de Ca++ a depósitos intracelular por lo que evitan la
liberación granular y por consiguiente la activación trombocitaria.

HEMOSTASIA SECUNDARIA: formación de fibrina

El modelo celular de la coagulación identifica las membranas de las células portadoras de

factor tisular y de las plaquetas como las zonas en donde se produce la activación de factores
de coagulación específicos. Este modelo describe un proceso en tres fases:
  Iniciación
 Amplificación
 Formación de fibrina

La iniciación ocurre tras una lesión vascular, cuando las células portadoras de factor tisular se
unen al factor VII y lo activan. Esto lleva a la producción de una pequeña cantidad de trombina
que, a continuación, activa las plaquetas y los cofactores durante la fase de amplificación. El
complejo protrombinasa (que comprende el factor Xa y los cofactores unidos a las plaquetas
activadas) es responsable de la explosión de la producción de trombina que lleva a la tercera
fase de formación de fibrina.

El paso final de la serie de reacciones de proteasas que lleva a la formación de trombos,

supone la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en filamentos insolubles de fibrina por
la trombina. La trombina también activa el factor XIII, que estabiliza el trombo entrecruzando
la fibrina. La malla de fibrina resultante atrapa y mantiene los componentes celulares del
trombo (plaquetas y/o eritrocitos).

HEMOSTASIA

PRIMARIA SECUNDARIA

INTIMA VASCULAR PLAQUETAS COAGULACION ANTICOAGULACION FIBRINOLISIS

PROPIEDADES FUNCION VIAS DE INHIBIDOR DE LA VIA

PROCOAGULANTES AGREGACION COAGULACION DEL FACTOR TISULAR

PROPIEDADES NATURALEZA TROMBOMUDULINA

FUNCION SECRECION
ANTICOAGULANTES BIOQUIMICA PROTEINA C

SULFATO DE
PROPIEDADES NOMENCLATURA Y
FUNCION ADHESION HEPARAN-
FIBRINOLITICAS CLASIFICACION
ANTITROMBINA
TRAIDA DE VIRCHOW
 1. Interferencia con la vía del ácido araquidónico
Inhibidores de la ciclooxigensa (COX1-COX2)

¿COMO TRATAMOS LA TROMBOSIS?

Si el trombo ya se genero Tratamiento quirúrgico

Tratamiento fibrinolítico

Para prevenir una RE-TROMBOSIS Trombo venoso= ANTICOAGULANTES

Trombo arterial= ANTIAGREGANTES

ANTIAGREGANT
E
Prevención de accidentes isquémicos.

 Coronario: angina de pecho + infarto agudo de miocardio +reoclusion tras bypass

 Cerebrales: Accidentes cerebrovasculares +Ictus cerebral
 Periféricos: Claudicación intermitente

ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS-ASPIRINA)

 Disminuye la secreción de gránulos densos Menos sustancia proagregante durante

la activación plaquetaria.
 Disminuye las prostaciclinas, IL-6, inhibidores de la ONsintesa Efectos
antiinflamatorios (solo a altas dosis)
Ocurre a nivel endotelial al inhibir la COX-2 endotelial
La inhibición no es completa  el endotelio si puede regenerar la COX
  Disminuye la producción plaquetaria de DAG Inhibe la agregación mediada por
trombina, ADP y colágeno.

DOSIS REQUERIDAD  Muy inferiores a las analgésicas.

Entre 80 y 100 mg por día se inhibe casi el 100% de la síntesis de TXA2.

Dosis de carga: 200-300 mg + efecto máximo a los 30 min. 100-150 mg/día previene accidentes
isquémicos en paciente de ALTO riesgo.

Reduce eventos clínicos (IAM) en un 30-40%  ANTIPLAQUETARIOS DE REFERENCIA

EFECTOS ADVERSOS:

 Trastornos gastrointestinales (raro a bajas dosis)

 Hemorragias a nivel del tracto digestivo alto
 En prevención primaria: mayor al 54% hemorragias extracraneales

2. MODULADORES DEL AMPC/GMPC

 DIPIRIDAMOL
Inhibe la fosfodiesterasa
Menos eficaz que la aspirina, aunque
potencia su función
Administración por vía oral
Degradación hepática
EA: cefalea y diarrea (16%)
3. Interferencia con la función de gp iib/iiia
PROSTACICLINA
Activa la adenilato ciclasa + vasodilatador
Tiempo de vida media: 2-3 min
Existen análogos con mayor t1/2 ILPROST
(EV), CIPROSTENO (EV), CICAPROST (ORAL)
Mayor uso: perfusión intravenosa durante la
diálisis renal
EA: rubor facial, cefalea, bradicardia,
hipotensión
 Antagonista del receptor de adp
 Primeros antagonistas del R-ADP: TIENOPIRIDINAS
 TICLOPIDINA
 CLOPIDOGREL
 PLASUGREL
 Inhiben la unión del ADP a su receptor
 Inhiben la unión del fibrinógeno a la GP IIB/IIIA
 Suprimen la acción inhibitoria del ADP sobre el AMPc

REDUCEN: Agregación plaquetaria, secreción plaquetaria, interacción leucocito-plaqueta,

síntesis de TXA2

SON PROFARMACOS Se metabolizan a nivel hepático generando metabolitos ACTIVOS

más potentes

CLOPIDOGREL
Inhibidor IRREVERSIBLE del R-ADP P2Y 12

Vía de administración oral

Tiempo de vida media 8hs

Pico de inhibición 4-6 hs postadministracion

VENTAJAS: no tiene efectos adversos como ticlopidina y es económico

DESVENTAJAS: tarda mucho tiempo en aparecer su efecto (4-5 dias) LIMITA SU USO EN
PACIENTE CON SCA
Efecto adverso Neutropenia marcada (0.5%)

Recomendado para prevenir TROMBOSIS LUEGO DE SCA O SHOCK ISQUEMICO

Dosis inicial de 300 mg + dosis diaria de 75 mg

TICLOPIDINA
Inhibidor IRREVERSIBLE del R-ADP P2Y12

Vía de administración oral

Tiempo de vida media: 25-40 hs

VENTAJA: alternativa terapéutica para pacientes con resistencia a aspirina

DESVENTAJAS: tarda mucho tiempo en aparecer su efecto (3 a 5 días) LIMITA SU USO EN

PACIENTES CON SCA

Efectos adversos: Neutropenia marcada (8% desparece al suspenderlo), trombocitopenia grave

(reversible), PTT y anemia aplásica.

PRASUGREL
Inhibidor IRREVERSIBLE del R-ADP P2Y12

Vía de administración oral

Tiempo de vida media: 3- 4hs

Pico de inhibición 2-4 hs postadministracion

VENTAJA: su activación no depende de tantos intermediarios MENOR VARIABILIDAD

INTERINDIVIDUAL

+Es más potente requiere menores dosis

+ Es más rápido útil en casos que requieren inhibición plaquetaria rápida.

DESVENTAJAS: muy costoso

RECOMENDADO EN PACIENTES CON BAJO RIESGO A SANGRDA QUE VAN A SOMERTERSE A

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA

TICAGRELOR
Inhibidor REVERSIBLE del R-ADP P2Y12

Vía de administración vía oral

Tiempo de vida media 12 hs

Pico de inhibición 1,5 hs postadministracion

VENTAJAS: efecto más rápido y más potente que Clopidogrel, menor variabilidad biológica que
el mencionado anteriormente. El efecto se REVIERTE a las 24 hs después de la última dosis.

Vía de eliminación: Bilis/heces (independiente del riñón!!!!!!!!

DESVENTAJAS: Se asocia a tiempo de sangrado más prologados asociados a disnea (dosis

dependiente)

RECOMENDADO PARA PREVENCION DE EVENTOS TROMBOTICOS EN PACIENTES CON SCA

ANTAGONISTAS DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA

 ABCIXIMAB: Es un anticuerpo monoclonal anti-GPIIB/IIIA
Inhibe irreversiblemente la GP IIb/IIIa

 EPTIFIBATIDE: es un péptido cíclico

Inhibe reversiblemente la GP IIb/IIIa

 TIROFIBAN: es una molécula no peptídica

Inhibe reversiblemente la GP IIb/IIIa

Administración siempre por vía endovenosa

Efectos adversos..> asociados a eventos hemorrágicos + trombocitopenia (1-2%)

Abciximab tiene capacidad inmunogénica (2-5%)

Se utilizan para tratar SCA combinados con ASPIRINA + en pacientes que se someten a
intervención coronaria percutánea (menos riesgos trombóticos)