Ateroesclerosis

– Hay tres tipos de arterias:

– Las grandes elásticas, como la
aorta y sus ramas distales.
– Las medianas, como las
coronarias y renales.
– Las pequeñas , y las arteriolas
que atraviesan los tejidos.
– Isquemia (retención de la sangre)
– Disminución del flujo arterial hasta un
nivel insuficiente para cubrir las
demandas de oxigeno de los tejidos.

– Infarto
– Presencia de área de necrosis
isquémica en un órgano causada por la
oclusión de su irrigación sanguínea
arteria o su drenaje venoso.
Ateroesclerosis Arterias
carótidas
internas

– Referido al endurecimiento de las

arterias.

– El término ateroesclerosis, que deriva del

griego atheros («avena» o «pasta») y
sclerosis («dureza»),

Aorta torácica,
Los principales factores de riesgo para el arterias femoral y
poplítea
desarrollo de aterosclerosis son la
hipercolesterolemia y la inflamación.
– El descenso de las tasas de mortalidad
refleja los nuevos y mejores recursos
terapéuticos y mejores prácticas de
atención a la salud.
Causaron cerca del 33.6% (2011) de muertes en USA.

– Las principales complicaciones de la

ateroesclerosis: cardiopatio 1sc
– Cardiopatía isquémica ACL
– Evento Cerebro Vascular t Vasuiar
– Enfermedad vascular periférica penferca
 Clasificación de la
Arteriosclerosis

1. Aterosclerosis
– Enfermedad lentamente progresiva presente
desde tempranas etapas de la vida, afectando a
las arterias de mediano y gran calibre.
– Variantes:
– Estrías grasas: lesiones precoces benignas y
totalmente asintomáticas formadas por celulas
espumosas y celulas musculares lisas.
– Placas complejas: placas ateromatosas calcificadas
las cuales pueden presentar hemorragia y
ulceración.
Clasificación de la Arteriosclerosis

2. Arteriolosesclerosis
– Arterioloesclerosis hiperplásica
– Pacientes con elevada PAD que sobrepasa
110mmHg, depósitos de fibrinoides y necrosis de
la pared arterial (atrofia del órgano afectado)
– Arterioloesclerosis hialina
– Microscopio se observa un engrosamiento hialino
de la túnica íntima y la pérdida de su estructura
que causa estenosis de la luz arterial.
Clasificación de la
arteriosclerosis

3. Esclerosis de la túnica media

de Mockenberg
– Mayor frecuencia después de
los 50 años de edad,
calcificación y degeneración de
la túnica media además de
atrofia muscular.
CASO CLINICO
– Mujer de 46 años de edad
– HTA y DM tipo 2 desde los 22 años
– HbA1C: 11%
– Enfermedad renal crónica estadio 5 en los
últimos 4 años.
– Ingresó a hospital con historia de 6 meses de:
– Alteración de la sensibilidad en las 4
extremidades
– Fenómeno de Raynaud
– Perdida de peso
– Dolor abdominal
Conclusión
Etiología y Factores
de Riesgo
– Hipercolesterolemia
– Otros:
– Avance de la edad
– Antecedente familiar de Cardiopatía Coronaria
prematura
– Sexo masculino

– Se han identificado varias alteraciones

genéticas con efectos en el metabolismo
de las lipoproteínas y colesterol.
 simples: col & Aglible
comp: ipoproteins (lips & apolips)
Moleculas involucradas centro nidrotob
ext Microcel
– Los lípidos se dividen en dos grupos
principales: simples y complejos.
– Lípidos simples
– Colesterol y ácidos grasos libres.
– Lipidos complejos
costhear t
durusta
OTC
– Las lipoproteínas son agregados
macromoleculares de lípidos y apolipoproteínas,
estas consisten en un centro hidrofóbico que
contiene ésteres de colesterol y triglicéridos,
rodeados de una capa hidrofílica de fosfolípidos,
proteínas y algunas moléculas de colesterol libre.
Tipos de lipoproteínas
QM
– Quilomicrones

– Lipoproteínas de muy baja densidad VIDL

(VLDL)

LDL
– De densidad intermedia (IDL)

– De baja densidad (LDL) HDL

– De alta densidad (HDL)

LIPOPROTEÍNAS

– De acuerdo a su estructura, densidad,

movilidad y acción biológica se
diferencian:
– Quilomicrones (grasas de la dieta)
– VLDL (TG y COL sintetizados en el hígado a
los tej periféricos)
– IDL y LDL (COL hacia las células de los tej
periféricos)
– HDL (COL desde los tej al hígado)
 largest, less density
Quilomicrones mosa intist hel
transportun to duta asto de
am aenamno

– Son los de mayor tamaño, menor densidad y no se

asocian a Aterosclerosis.
– Se sintetizan en la mucosa intestinal después de
una comida grasa y transportan los triglicéridos de
la dieta desde el intestino a los sitios de uso y
almacenamiento.
– Son retirados rápidamente de la circulación y no
son detectables después de 12 horas de ayuno.
 -

sint en migado
VLDL atehesurosy
a dly
(lipoproteinas de muy baja densidad) transport in col

– Tienen similar estructura a los quilomicrones pero

son de menor tamaño.
– Se producen en el hígado y son los principales
transportadores de triglicéridos y colesterol
endógenos (sintetizados en el hígado) a los sitios
de uso y almacenamiento.
– Como también están involucrados en la síntesis
de LDL.
– Las VLDL están implicadas en el desarrollo de
aterosclerosis.
Lipoproteinas ricas en triglicéridos

Partículas Aterogénicas

VLDL VLDLR IDL LDL LDL

Pequeña
y Densa
IDL ( lipoproteinas de densidad intermedia)
– Son altamente aterogénicas.
– Se forman durante la ruptura de
VLDL y quilomicrones, y también
están implicados en el desarrollo de
ATE.
– Contienen menos triglicéridos y más
colesterol que las VLDL, y están
involucradas en el reciclado de
colesterol por el hígado así como la
formación de LDL en la sangre.
 us (
IPL
LDL (lipoproteinas de baja densidad) UDL

– Se generan desde las IDL en la circulación y

son las principales lipoproteínas
involucradas en ATE.
– Las LDL oxidadas son la forma más
aterogénica de LDL.
– Son las principales transportadoras de
colesterol, llevando 60-70% del colesterol
del plasma.
– Comprenden 4 subtipos principales: LDL I,
II, III y IV, de las cuales LDL III es el subtipo
más aterogénico.
 Colesterol LDL

– Se ha demostrado una fuerte

asociación entre LDL colesterol
y ATE, que se aplica en hombres
y mujeres, pero en ellas en un
nivel menor.
– Un 10% de elevación en LDL
produce un 20% de aumento de
riesgo de enfermedad
cardiovascular.
 HDL
(lipoproteinas de alta densidad)

– No causan ATE, más bien protegen contra

su desarrollo.
– Se debe a que retornan cerca de 20-30%
del colesterol de la sangre hacia el
hígado, retirándolo desde tejidos
periféricos para su excreción.
– También inhiben la oxidación de las LDL y
disminuyen la atracción de macrófagos a
la pared arterial.
HDL colesterol
– HDL-colesterol tiene efecto protector para
riesgo de ATE y enfermedad cardiovascular.
– A menor nivel de HDL-colesterol, es mayor
el riesgo para aterosclerosis y enfermedad
CV.
– Un bajo nivel de HDL (<40 mg/dL) aumenta
el riesgo y éste tiende a ser bajo cuando los
triglicéridos son altos.
– El HDL-colesterol disminuye por
tabaquismo, obesidad e inactividad física.
 Triglicéridos

–Se ha demostrado una asociación

entre hipertrigliceridemia y
eventos coronarios, pero es menos
fuerte que la asociación con LDL .
 ¿Cuáles son las causas del colesterol elevado?

– Puede ser un defecto genético (Familiar)

– La principal causa es el una dieta rica en grasas
saturadas y ácidos grasos trans.
– Estos provienen de grasas animales, como de las
carnes, y de la leche, mantequilla, queso.
– También de grasas vegetales hidrogenadas, como
margarina, galletas, panes industrializados, los
huevos, vísceras.
 Etapas en el Desarrollo de la Placa ATE

– Grados I – IV: acumulación de

lípidos, primero en intracelular,
luego en el extracelular.
– Grado V: fibrosis alrededor del
centro lipídico, formando una
placa ATE.
– Grado VI: placa complicada
(ruptura, trombo o sangramiento)
que lleva a un evento clínico.
 Patogénesis de la placa aterosclerótica.

El evento primario en la ATE es el daño causado al endotelio de las paredes

arteriales, que resulta en una disfunción endotelial.

Este daño puede ser causado por varios factores:

• Fuerzas hemodinámicas (stress por ej. En HTA)

• Sustancias vasoactivas
• Mediadores (citoquinas: IL-1 y TNF) desde células sanguíneas
• Tabaquismo
• Dieta aterogénica
• Glicemia elevada (productos avanzados de la glicosilación)
• Partículas de LDL-colesterol oxidadas.
 Disfunción endotelial en ATE

– Se caracteriza por una serie de cambios

que preceden la formación de una lesión.
– Los cambios incluyen mayor
permeabilidad del endotelio, de
moléculas de adhesión con adhesión de
leucocitos (monocitos, linfocitos) y
posterior migración hacia el espacio
subendotelial (íntima).
 Endotelio Activado

– El daño sobre las células endoteliales induce la expresión de moléculas de

adhesión celular tales como:
– Citoquinas (IL-1, TNF-a)
– Quimoquinas (proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1; IL-8)
– Factores de crecimiento (factor de crecimiento derivado de plaquetas, PDGF; factor
básico de crecimiento de fibroblastos, bFGF).

– Esta superficie “pegajosa” estimula a células inflamatorias como monocitos y

linfocitos T que se adhieren a la superficie endotelial.
 Endotelio Activado

Una vez adheridos migran a través del endotelio intacto al espacio

subendotelial.

Muchos de los monocitos se diferencian a macrófagos y capturan

(endocitosis) LDL oxidadas, el que es más aterogénico que las LDL
nativas, estos macrófagos se transforman luego en “células
espumosas”.

Las LDL oxidadas causan la muerte de las células endoteliales y una

respuesta inflamatoria que lleva a un deterioro de la función
endotelial.
 Endotelio Activado

– Así, el endotelio responde al daño

induciendo una respuesta
protectora que eventualmente
tiende a la formación de una estría
grasa y lesiones fibrosas, la placa
ATE, precedida y acompañada de
inflamación.
 Formación de la Estría Lipídica

– La estría lipídica es la primera lesión reconocible

de ATE y es causada por la agregación de células
espumosas ricas en lípidos, derivadas de
macrófagos y linfocitos T, dentro de la íntima, la
parte más interna de la pared arterial.

– Las lesiones más tardías comprometen a las

VSMC (células musculares del vaso sanguíneo de la
capa media).
Formación de la placa ATE complicada

– El desarrollo de una placa ATE indica una etapa

avanzada del proceso aterosclerótico y es el
resultado de la ruptura y muerte de células
espumosas cargadas de lípidos en la estría
lipídica.

– La migración de VSMC a la íntima y el depósito

de fibras de colágeno que lleva a la formación
de una capa fibrosa sobre el centro lipídico.
Estadios de la formación
de la placa
 La placa inestable

– La placa ATE puede causar

complicaciones como:
– Resultado de su tamaño
– Disminución del diámetro del
lumen arterial y flujo sanguíneo
– Tendencia a la ruptura
– O por su erosión.
 La placa inestable

– La erosión de la placa o la ruptura ocurren en aquéllas que son

intrínsecamente vulnerables.
– Los factores que inciden en su vulnerabilidad incluyen:
– Hipertensión
– Flujo alto y turbulento
– Un alto número de células inflamatorias
– Un centro lipídico grande
– Una cápsula fibrosa débil con pocas VSMC y fibras colágenas
 La placa inestable

– Los macrófagos juegan un rol fundamental en la formación de una placa

vulnerable porque:
(1) Liberan citoquinas (IL-1,TNF alfa) que causan inflamación de la pared vascular
(2) Producen factor tisular que lleva a mayor reclutamiento de células
(3) Disminuyen la resistencia de la cápsula fibrosa.
– La liberación de citoquinas pro-inflamatorias lleva a una mayor producción de
fibrinógeno hepático y de sus niveles plasmáticos, lo que lleva a un aumento del
riesgo CV.
 La placa inestable o
vulnerable
– Las placas vulnerables se caracterizan por:
– Una delgada capa fibrosa
– Un centro rico en lípidos y macrófagos
– Menor evidencia de proliferación del músculo liso vascular.

– En contraste la placa estable tiene una gruesa capa fibrosa que protege el centro
lipídico del contacto con la sangre.

– Las placas vulnerables son proclives a la ulceración y ruptura, seguidas de un

rápido desarrollo de trombos.
Ruptura de la placa y
formación del trombo
– Estudios anatomopatológicos demuestran que la ruptura de las
placas ATE y la subsiguiente trombosis luminar es responsable de
síndromes coronarios agudos, incluyendo el infarto al miocardio y
la angina inestable.

– El endotelio disfuncional puede contribuir debido a sus

propiedades proinflamatorias, protrombóticas y vasoconstrictoras
que modulan la composición de la lesión, respuestas de
crecimiento celular, tono vascular y stress local.
Manifestaciones
Clínicas de ATE
Enfermedad Coronaria

– Restricción del flujo sanguíneo al miocardio causado por una placa ATE que
estrecha el lumen de las arterias coronarias.

– Si la reducción del diámetro es mayor al 50% se desarrolla isquemia y el

paciente experimenta dolor en el pecho (angina pectoris); sin embargo, el dolor
no siempre se presenta.

– La ruptura de la placa ATE produce formación de un trombo intra-arterial, si la

obstrucción al flujo es total, se produce muerte del tejido miocárdico, vale
decir un infarto.
 Coronaria pos infarto

Lesión Ateromatosa
 Enfermedad Cerebrovascular

– El estrechamiento de la carótida, arterias

cerebrales o vertebrales que irrigan al cerebro
puede llevar a un evento isquémico
transitorio. (TIA)

– En el TIA (Ataque Isquémico Transitorio) se

produce una disminución de visión transitoria,
compromiso del habla, sensación o
movimiento y esto puede ser seguido de la
instalación de accidente vascular encefálico
(AVE) o ECV (evento cerebro vascular).
Enfermedad Vascular
Periférica
– El compromiso de las arterias femoral e ilíaca que
llevan sangre a las extremidades inferiores puede
manifestarse como claudicación intermitente.

– Los pacientes sienten dolor en las piernas al caminar,

lo que ocurre porque llega insuficiente sangre a la
musculatura durante el ejercicio.

– Frialdad de miembros inferiores.

Preg
unta
s?
“ Si no formas parte de la solución, pasas a formar
parte del problema”.