NOMBRE Y APRLLIDO DEL ESTUDIANTE: ________________________________________________________________________

No. DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE: ___________________________________________________________

EDAD: _____________
Marque con una x

 TPO DE DOCUMENTO: TARJETA DE IDENTIDAD_______ REGISTRO CIVIL_________ NES__________ OTRO____________________

 SEDE A LA QUE PERTENECE: BATAVIA _____ EMMA _____ PALESTINA_____ VERSALLES______ INTEGRADO______

 JORNADA: MAÑANA________ TARDE_________

Información individual (Marque con una X)

¿El estudiante vive solo? SI ( ) NO ( )

¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado?  SI ( ) NO ( )

¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI ( ) NO ( )

¿Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones físicas o agresiones verbales en razón a sus expresiones de género, su
(Para población LGBTI) SI ( ) NO ( )

¿Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, verbales o sexuales por parte de alguien de su entorno educativo o familiar?
SI ( ) NO ( )

Información familiar
Número de personas que viven en el hogar: _______
Escriba la cantidad de personas con las que vive en niño (a)

Características de vivienda (Marque con una X)

El tipo de vivienda es: CASA ( ) APARTAMENTO ( ) HABITACION ( ) OTROS ( )

La tenencia de la vivienda es: PROPIA ( ) PROPIA CON CREDITO ( ) ARRENDADA ( )

Servicios básicos de la vivienda:

ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO ( ) GAS ( ) ENERGIA ( ) INTERNET ( ) TELEFONO ( )

Trayectoria escolar (Marque con una X)

¿Tuvo educación preescolar? SI ( ) NO ( )

Años en educación preescolar: _________

Escriba cuantos años de educación preescolar cursó el niño (a)

¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento educativo sin terminar el año escolar? SI ( ) NO ( )

¿Cuánto tiempo, en meses, estuvo por fuera del sistema educativo? _______

Abandonos temporales en el año lectivo actual: _____

Número de veces que ha repetido años:
¿Está repitiendo el grado actual? SI ( ) NO ( )
¿Presenta alteraciones en el desarrollo o dificultades de aprendizaje diagnosticadas por un especialista? SI ( ) NO ( )
¿Estuvo vinculado a una modalidad de educación inicial antes de ingresar a preescolar? SI ( ) NO ( )

Estrategias y/o ayudas que debería tener el estudiante (Marque con una X)

Jornada escolar completa ()

Útiles escolares ()
Atención integral ()
Vestuario escolar ()
Transporte Escolar ()
Alimentación escolar ()

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACION DILIGENCIANDO DEL FORMULARIO