ESTUDIANTE: ________________________________________________ Fecha Nacimiento: _______________
No. De Documento:_________________________________
¿El estudiante vive solo? SI ____ NO ____
Embarazo adolescente : SI ____ NO ____
¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado? SI
______ NO _____
¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI __ NO___
Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones
físicas o agresiones verbales en razón a sus expresiones de
género, su orientación o identidad sexual? (Para población
LGBTI) SI _____ NO ____ NO APLICA ______
¿Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, verbales o
sexuales por parte de alguien de su entorno educativo o
familiar? SI _____ NO ______
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a:
Discapacidad ____ A su ritmo de Aprendizaje: _____
Apariencia física _____ Religión _____ A su pertenencia étnica
_______ Característica familiares ______
Otras: ________
Que desea estudiar: ___________________________
Número de personas que viven en el hogar: _____
Características de vivienda
Tipo de vivienda es: Casa ____ Apartamento ___ Cuarto _____
Otros: ______
La tenencia de la vivienda es: Propia ____ Propia con crédito
______ Arrendada ______ usufructo: _________
Servicios básicos de la vivienda:
Agua ____ alcantarillado ____ Gas ______
Teléfono: _____ Internet _____ Energía Eléctrica ______
Recolección de Basuras ____
Trayectoria Escolar:
¿Tuvo educación preescolar? SI ___ NO ____
Años en educación preescolar: ______________
¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento
educativo sin terminar el año escolar? SI __ NO ____
¿Cuánto tiempo, en meses, estuvo por fuera del
sistema educativo? __________
Abandonos temporales (año lectivo actual): _______
Ha repetido años. SI __________ NO __________
Número de veces que ha repetido años: _______
¿Está repitiendo el grado actual? SI ____ NO _____
Antecedentes disciplinarios de la vida académica:
Llamado de atención ______ Suspensiones: ______
Llamados de atención y suspensiones__________
No aplica ___________
Asistencia promedio del año anterior:
Alta (80% y más) _______
Media (Entre el 50% y menor al 80%) ______
Baja (Menor al 50%) ______ No aplica _______
¿Presenta alteraciones en el desarrollo o dificultades
de aprendizaje diagnosticadas por un especialista? SI
______ NO _____
¿Estuvo vinculado a una modalidad de educación
inicial antes de ingresar a preescolar? SI __ NO ___
¿Cuál o cuáles asignaturas no está aprobando?
Ciencias Naturales ___ Educación Física _______
Ciencias Sociales____ Castellano o Inglés ______
Educación Ética _____ Matemáticas ________
Religión _______ Tecnología __________
Estrategias que debería tener el estudiante

Subsidios condicionados a la asistencia Escolar ____ Jornada Escolar Complementaria ______

Útiles Escolares ________ Vestuario Escolar __________ Transporte Escolar _____________

INFORMACION DEL ACUDIENTE

 Marque solamente una opción de la pregunta

Nivel Educativo: Asiste a las reuniones, distinta a la entrega de

boletines:
Sin Educación ____ Primaria Incompleta ______
Primaria Completa _____ Media Incompleta _______ Siempre _______ Casi Siempre ________
Media Completa ______ Superior Incompleta ______ Algunas veces _______ Casi Nunca ________
Nunca __________
Superior Completa _______ Postgrado _________

Asiste a entrega de informes: Tipo de Empleo:

Siempre _______ Casi Siempre ________ Temporal _________ Permanente ________

Algunas veces _______ Casi Nunca ________ No Tiene ________
Nunca __________

Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el

_____________________
último año:
Nombre del padre de familia

No ha cambiado _____ Entre 1 y 2 veces ________

Entre 3 y 4 veces _______ Más de 4 veces _______
FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA