REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL DE EDUCACIÓN
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN INICIAL
CEINB 24 DE JULIO DE 1783. “NATALICIO DEL LIBERTADOR”

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FICHA DE INSCRIPCIÓN
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.1.- DATOS DE LA INSTITUCIÓN:

Nombre de la Institución: _____________________________________________________________________
Códigos: Del Plantel: ___________________ DEA: ___________________Estadístico: ____________________
Dirección: ____________________________________________________Teléfono: _____________________
E mail: ______________________________________________Año Escolar: ____________________________
1.2.- DATOS DEL ESTUDIANTE:
Nombres: _____________________________________ Apellidos: ____________________________________
C. I: Escolar: ____________________Lugar de Nac: ____________________ Fecha de Nac: ________________
Entidad Federal: _______________________Edad:________( ) Años: _______ ( ) Meses. Sexo: M ( ) F ( )
Nacionalidad: V ( ) E ( ) Dirección de Domicilio: ____________________________Teléfono: _______________
Plantel de procedencia: ____________________________________ Director@: _________________________
Etapa Fecha Inscrito Medidas
Grado Sección Turno Repite Materia Periodo Firma C.I Del De Por Docente Antropométricas
Año pendiente Año Esc. Representante Representante Inscripción Nombre Talla Peso
2020-2021
2021-2022
2022-2023
2023-2024
2024-2025
2025-2026
2026-2027

Educación: Inicial: _______________ Especial: _____________ Primaria: (I-II-III Etapa): ___________________

Media Diversificada: ____________Profesional:___________ Otros: __________ Especialidad: _____________
Nivel: Inicial: ( ) Especial: ( ) Maternal: ( ) Preescolar: ___________ Atención: _________________________
1.3.- DATOS DE LOS PADRES / REPRESENTANTES:
Nombres y Apellidos del Representante: ________________________________________________________
C.I Nº: _____________________ Parentesco: __________________ Otros: _____________________________
Profesión: ___________________________ Ocupación: __________________________ Trabaja S ( ) N ( )
Dirección de Habitación: __________________________________________ Telf.: _______________________
Dirección de Trabajo: ____________________________________________ Telf.: _______________________
En caso de Emergencia: ______________________________E MAIL: __________________________________
Nombres y Apellidos de la Madre: ______________________________________C.I Nº: __________________
Fecha de Nac.: _________________ Edad: ________ Vive: SI ( ) NO ( ) Nacionalidad: V ( ) E ( )
Profesión: __________________________ Ocupación: __________________________ Trabaja: SI ( ) NO ( )
Dirección de Domicilio: __________________________________________ Telf.: ________________________
Dirección de Trabajo: ____________________________________________ Telf.: _______________________
En caso de Emergencia: ______________________________E MAIL: __________________________________
Nombres y Apellidos del Padre: _______________________________________________________________
C.I Nº: _____________ Fecha de Nac.: ____________ Edad: _____ Vive: SI ( ) NO ( ) Nacionalidad: V ( ) E ( )
Profesión: ________________________ Ocupación: __________________________ Trabaja: SI ( ) NO ( )
Dirección de Domicilio: __________________________________________ Telf.: ________________________
Dirección de Trabajo: ____________________________________________ Telf.: _______________________
En caso de Emergencia: ______________________________E MAIL: __________________________________
PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR A LOS NIÑOS
N° Nombre y apellido C.I N° Parentesco Teléfono Dirección

Nota: Solo estas personas son las encargadas de retirar a la niña/o a la hora de salida. Notificar cualquier cambio ocurrido
 2.- DOCUMENTOS PRESENTADOS:
Descripción si no Descripción si no
Partida de nacimiento
Certificado de Vacunas
Fotocopia de C.I del Representante
Foto tipo Carnet del alumno
Foto tipo Carnet del Representante
Constancia de niño sano
3.- DATOS: SOCIO - FAMILIAR Y SOCIO – ECONÓMICO
3.1.- Datos Socio – Familiar: (Personas que viven con el Alumno):
N° Nombres y Apellidos Sexo Edad Parentesco Ocupación

3.2.- Datos Socios – Económicos:

Tipo de Vivienda: Casa: ______ Quita: ______ Apartamento: ______ Rancho: ______ Otros: _______________
Zona de la Vivienda: Rural: __________________________ Urbana:
___________________________________
Condiciones de la Vivienda: Propia: ________ Alquilado: _________ Pagado: ________ Otros:
______________
Aproximado de Ingreso Familiar Mensual: ___________________________ Bs.: _________________________

4- ANTECEDENTES: PRE-NATALES, POTS-NATALES, SALUD

4.1.- Datos Pre-Natales, Post-Natales:
Embarazo: ______________ Parto: ________________ Madurez Neuromotriz:
__________________________
Primeros Años de Vida: Alimentación: _________________ Sueño: ___________ Dentición: _______________
Edad de los Primeros Pasos: ________ Lenguaje: _____________________ Control de Esfínteres: SI ( ) NO ( )
4.2- Datos de Salud:
Enfermedades Padecidas:
_____________________________________________________________________
Enfermedades (Afección) de Atención Especial:
____________________________________________________
Es Alérgico (a): SI ( ) NO ( ) A:
________________________________________________________________
Vacunación Recibida: BCG:( ) Triple: ( ) Sarampión: ( ) Polio: ( ) Antitetánica: ( )
Fiebre Amarilla: ( ) Otras:
___________________________________________________________________

DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE

“DECLARO QUE DE ACUERDO A LA LEY ORGÁNICA DE EDUCACIÓN LOS DEBERES DE LOS ALUMNOS Y SU
REGLAMENTO, AL IGUAL QUE CON EL ARTÍCULO Nº 93 DE LA LEY ORGÁNICA DE PROTECCIÓN AL NIÑO Y AL
ADOLECENTE (L.O.P.N.A) EN SU NUMERAL F, SOY RESPONSABLE DE LOS ACTOS DE INDISCIPLINA DE MI
REPRESENTADO Y DE LOS DAÑOS FÍSICOS CAUSADOS A CUALQUIER MIEMBRO DE LA COMUNIDAD
EDUCATIVA, ASÍ COMO A LOS BIENES ADSCRITOS A LA INSTITUCIÓN, EN CONSECUENCIA PRESTARÉ EN
TODO MOMENTO LA MÁS PRONTA COLABORACIÓN PARA RESTITUIR O REPARAR LOS DAÑOS
OCASIONADOS. PARA ASÍ COLABORAR TANTO EN LA SOLUCIÓN DEL PROBLEMA COMO EN LA CORRECTA
FORMACIÓN DE MÍ REPRESENTADO”

________________________ _________________ _________________________

Firma del Representante Huella Pulgar Derecho Firma de la Docente que
Del Representante Inscribe

______________________________ _________________
Firma del Director Sello del Plantel