ESTUDIANTE: ________________________________________________ Fecha Nacimiento: _______________

No. De Documento:_________________________________

¿El estudiante vive solo? SI ____ NO ____ Trayectoria Escolar:

Embarazo adolescente : SI ____ NO ____
¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no
remunerado? SI ______ NO _____
¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI __ NO___
Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones
físicas o agresiones verbales en razón a sus expresiones
de género, su orientación o identidad sexual? (Para
población LGBTI) SI _____ NO ____ NO APLICA ______
¿Tuvo educación preescolar? SI ___ NO ____
Años en educación preescolar: ______________
¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento
educativo sin terminar el año escolar? SI __ NO ____
¿Cuánto tiempo, en meses, estuvo por fuera del
sistema educativo? __________
Abandonos temporales (año lectivo actual): _______
Ha repetido años. SI __________ NO __________
Número de veces que ha repetido años: _______

¿Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, ¿Está repitiendo el grado actual? SI ____ NO _____

verbales o sexuales por parte de alguien de su entorno Antecedentes disciplinarios de la vida académica:
educativo o familiar? SI _____ NO ______ Llamado de atención ______ Suspensiones: ______
Llamados de atención y suspensiones__________
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a:
No aplica ___________
Discapacidad ____ A su ritmo de Aprendizaje: _____
Asistencia promedio del año anterior:
Apariencia física _____ Religión _____ A su pertenencia
Alta (80% y más) _______
étnica _______ Característica familiares ______
Media (Entre el 50% y menor al 80%) ______
Otras: ________
Baja (Menor al 50%) ______ No aplica _______
Que desea estudiar: ___________________________
¿Presenta alteraciones en el desarrollo o
Número de personas que viven en el hogar: _____
dificultades de aprendizaje diagnosticadas por un
Características de vivienda
especialista? SI ______ NO _____
Tipo de vivienda es: Casa ____ Apartamento ___ Cuarto
¿Estuvo vinculado a una modalidad de educación
_____ Otros: ______
inicial antes de ingresar a preescolar? SI __ NO ___
La tenencia de la vivienda es: Propia ____ Propia con
crédito ______ Arrendada ______ usufructo: _________
¿Cuál o cuáles asignaturas no está aprobando? 
Servicios básicos de la vivienda:
Ciencias Naturales ___ Educación Física _______
Agua ____ alcantarillado ____ Gas ______
Ciencias Sociales____ Castellano o Inglés ______
Teléfono: _____ Internet _____ Energía Eléctrica
Educación Ética _____ Matemáticas ________
______ Recolección de Basuras ____
Religión _______ Tecnología __________
Estrategias que debería tener el estudiante

Subsidios condicionados a la asistencia Escolar ____ Jornada Escolar Complementaria ______

Útiles Escolares ________ Vestuario Escolar __________ Transporte Escolar _____________

INFORMACION DEL ACUDIENTE

 Marque solamente una opción de la pregunta

Apellidos y Nombre:________________________
C.C: ____________________Parentezco: _____________
Nivel Educativo:
Sin Educación ____ Primaria Incompleta ______
Primaria Completa _____ Media Incompleta _______
Media Completa ______ Superior Incompleta ______
Asiste a las reuniones, distinta a la entrega de
boletines:
Siempre _______ Casi Siempre ________
Algunas veces _______ Casi Nunca ________
Nunca __________

Superior Completa _______ Postgrado _________

Asiste a entrega de informes: Tipo de Empleo:

Siempre _______ Casi Siempre ________ Temporal _________ Permanente ________

Algunas veces _______ Casi Nunca ________ No Tiene ________
Nunca __________

Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el

último año:

No ha cambiado _____ Entre 1 y 2 veces ________

Entre 3 y 4 veces _______ Más de 4 veces _______