Instituto Mexicano del Seguro Social

Dirección de prestaciones médicas. Nombre:

RODRIGUEZ ORDOÑEZ ARTURO
Notas médicas
NSS
y de prescripción
1779 61 5806 1M1961OR
Hospital General Regional 2 Edad: 62 AÑOS Sexo: MASCULINO
Cama No. 357s Hoja No:

Historia Clínica.

Fecha: Interrogatorio (anamnesis). Directo ✔ Indirecto

06-Jun-23 Persona quien da los datos y parentesco:
Hora: Ficha de identificación. Padecimiento actual.
01:55 Estado civil: CASADO PACIENTE EL CUAL REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO EL
2/06/2023 CUANDO AL MOMENTO DE ESTAR EN SU TRABAJO
Religión: CATOLICO SOBRE TARIMA ESTA ROMPE SU PUNTO DE APOYO Y CAE

Ocupación:
PROVOCANDO CARGA AXIAL SOBRE MIEMBVRO PELVICO
EMPLEADO DERECHO CON POSTERIOR APARICIÓN DE DOLOR E
Signos vitales: Lugar. Nac. EDOMEX IMPOSIBILIDAD FUNCIONAL POR LO QUE ACUDE A ESTA
UNIDAD DONDE INGRESA POR EL AREA DE URGENCIAS Y SE
Lugar.Residencia: CDMX REALIZA EL DIAGNOSTICO RADILOGICO DE FRACTURA DE
TAS 120 mmHg MESETA TIBIAL DERECHA
TAD 85 mmHg Antecedentes heredofamiliares.
FC 76 Lpm NIEGA ANTECEDENTES HEREDO
FR 20 Rpm FAMILIARES DE RELEVANCIA CLÍNICA.
T° 36.0 °C
Peso Kg
Talla Cm Antecedentes personales no patológicos. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
CUENTA CON SERVICIOS BASICOS DE NIEGA SINTOMAS DIGESTIVOS,
URBANIZACIÓN, EN CASA, AGUA, LUZ, DRENAJE.
ALIMENTACION, REGULAR RESPIRATORIOS,
Antecedentes personales patológicos. GENITOURINARIOS,
NEUROLOGICOS.
Laboratorios de Reconstruccion ligamentraria de rodilla derecha hace 24 años, traumaticos o transfsion, toxicos.
PRESENCIA DE DOLOR EN
ingreso: PIERNA DERECHA EVA 5/10
Fecha:
Hb g/dl Antecedentes obstétricos /androgénicos
Hto %
Leu X103 No proporciona
Pla X103
Glu mg/dl
Urea mg/dl
Crea mg/dl Exploración física.
TP Seg
Inspección general. Tórax
TTP Seg
INR ENCUENTRO PACIENTE EN DECUBITO SIMETRICO CON ADECUADOS
SUPINO, DESPIERTO, COOPERADOR, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y
AMPLEXACION, ADECUADA MECANICA
TOLERANDO LA VIA ORAL
VENTILATORIA, RUIDOS CARDIACOS DE
BUENA INTENSIDAD Y RITMO

Cabeza y cuello Abdomen.

CRANEO INTEGROS, PUPILAS ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
NORMOREFLECTICAS, BUENA PANICULO ADIPOSO, BLANDO
COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, DEPRESIBLE NO DOLOROSO. SIN
CUELLO CILINDRICO, MOVIL SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL
EDENOMEGALIAS.
>>
 Pelvis. Extremidades superiores.
INTEGRA, SENSIBILIDAD 2/2. PIEL Extremidades torácicas integras,
SIN ALTERACIONES APARENTES eutroficas, con arcos de movilidad dentro
de rangos normales, con pulsos braquial y
NI SIGNOS DE INESTABILIDAD. radial presentes, sensibilidad conservada y
fuerza 5/5 en escala de Daniels, reflejos
osteotendinosos conservados
normoreflexicos, y llenado capilar
inmediato de 2 segundos.
Extremidades inferiores Columna vertebral.
Extremidad pélvica derecha actalmente con con
INTEGRA, NO SE PALPAN PUNTOS
presencia de inmovilizador muslopodalico, bien tolerada,
Laboratorios previos funcional, movilidad presente en región digital, fuerza DOLOROSOS, SENSIBILIDAD
al ingreso: muscular no valorable, llenado capilar inmediato.
INTEGRA. ARCOS FISIOLOGICOS
Extremidad pélvica izquierda integra, eutrofica, arcos de
Fecha: movilidad de cadera, rodilla, tobillo y falanges CONSERVADOS
Hb g/dl conservado, fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosis
Hto % presentes, pulsos popliteo, pedio presentes. llenado
Leu X103 capilar 2 seg
Pla X103
Glu mg/dl Estudios de imagen.
Urea mg/dl
Crea mg/dl
Previos Actuales
TP Seg No se cuenta con ellos. Rx simple AP y lateral de rodilla izquierda con
TTP Seg presencia de perdida de la continuidad osea a
INR nivel de meseta tibial derecha con un aparente
hundimiento lateral con fractura metafisiaria.

Diagnóstico (s) principal (es): Diagnósticos secundarios:

Fractura de meseta tibial derecha
Schatzker II.

Análisis del caso y plan terapéutico:

PACINTE MASCULINO ACTUALMENTE EN PISO BAJO CUIDADO SEL SERVICIO DE
PELVICO 1, PENDIENTE COMPLETAR PROTOCOLO QUIRURGICO, TRATAMIENTO
PROPUESTO CON REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACA Y
TORNILLOS BAJO EL PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIÓN, A LA ESPERA DE
TIEMPO QUIRURGICO Y VALORACIONES POR ANESTESIA Y MEDICINA INTERNA,
ACTUALMENTE ESTABLE, SIN COMPROMISO HEMODINAMICO Y GASTOS SIN
ALTERACIONES, LABORATORIALES SIN ALTERACIONES.

Pronóstico: BUENO PARA VIDA RESERVADO PARA LA FUNCION

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de prestaciones médicas. Nombre:
RODRIGUEZ ORDOÑEZ ARTURO
Notas médicas
NSS
y de prescripción
1779 61 5806 1M1961OR
Hospital General Regional 2 Edad: 62 AÑOS Sexo: MASCULINO
Cama No. 357s Hoja No:

Nota de ingreso.

Fecha:
Motivo del ingreso hospitalario:
06-Jun-23
Hora: Resumen del Interrogatorio (anamnesis). Directo ✔ Indirecto
01:55 Persona quien da los datos y parentesco:
PACIENTE EL CUAL REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO EL
Signos vitales: 2/06/2023 CUANDO AL MOMENTO DE ESTAR EN SU TRABAJO SOBRE
TARIMA ESTA ROMPE SU PUNTO DE APOYO Y CAE PROVOCANDO
TAS 120 mmHg CARGA AXIAL SOBRE MIEMBVRO PELVICO DERECHO CON
TAD 85 mmHg
FC 76 Lpm POSTERIOR APARICIÓN DE DOLOR E IMPOSIBILIDAD FUNCIONAL
FR 20 Rpm POR LO QUE ACUDE A ESTA UNIDAD DONDE INGRESA POR EL AREA
T° 36.0 °C
Peso Kg DE URGENCIAS Y SE REALIZA EL DIAGNOSTICO RADILOGICO DE
Talla Cm
FRACTURA DE MESETA TIBIAL DERECHA

Laboratorios de Exploración física.

ingreso: PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR, CARDIOPULMONAR SIN ALTERARIONES
Fecha: APARENTES ABDOMEN SIN DATOS PATOLOGICOS APARENTES A LA EXPLORACION
Hb g/dl DIRIGIDA A ORTOPEDIA Extremidades torácicas integras, eutroficas, con arcos de movilidad dentro
Hto % de rangos normales, con pulsos braquial y radial presentes, sensibilidad conservada y fuerza 5/5 en
Leu X103
escala de Daniels, reflejos osteotendinosos conservados normoreflexicos, y llenado capilar inmediato
Pla X103
Glu mg/dl de 2 segundos. Extremidad pélvica derecha actalmente con con presencia de inmovilizador
Urea mg/dl muslopodalico, bien tolerada, funcional, movilidad presente en región digital, fuerza muscular no
Crea mg/dl valorable, llenado capilar inmediato.
TP Seg Extremidad pélvica izquierda integra, eutrofica, arcos de movilidad de cadera, rodilla, tobillo y falanges
TTP Seg
conservado, fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosis presentes, pulsos popliteo, pedio presentes.
INR
llenado capilar 2 seg

Estudios de imagen
Previos Actuales
No se cuenta con ellos. Rx simple AP y lateral de rodilla izquierda con
presencia de perdida de la continuidad osea a
nivel de meseta tibial derecha con un
aparente hundimiento lateral con fractura
metafisiaria.
>>
 Diagnóstico (s) o problemas clínicos.
Diagnóstico (s) principal (es) Diagnóstico (s) secundario (s)
Fractura de meseta tibial derecha
Schatzker II.

Plan de estudio y tratamiento

PACINTE MASCULINO ACTUALMENTE EN PISO BAJO CUIDADO SEL
SERVICIO DE PELVICO 1, PENDIENTE COMPLETAR PROTOCOLO
QUIRURGICO, TRATAMIENTO PROPUESTO CON REDUCCIÓN ABIERTA
Laboratorios previos
al ingreso: Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACA Y TORNILLOS BAJO EL PRINCIPIO
BIOMECANICO DE PROTECCIÓN, A LA ESPERA DE TIEMPO
Fecha: QUIRURGICO Y VALORACIONES POR ANESTESIA Y MEDICINA
Hb g/dl
Hto % INTERNA, ACTUALMENTE ESTABLE, SIN COMPROMISO
Leu X103
Pla X103
HEMODINAMICO Y GASTOS SIN ALTERACIONES, LABORATORIALES
Glu mg/dl SIN ALTERACIONES.
Urea mg/dl
Crea mg/dl
TP Seg
TTP Seg
INR

Pronóstico (Para la vida y la función): BUENO PARA VIDA RESERVADO PARA LA FUNCION

Nombre, matrícula y firma del médico Nombre, matrícula y firma del médico
tratante asignado al caso. becario responsable.