TRATAMIENTO DE LAS
ciones clínicas como debilidad, fatigabili-
BRADIARRITMIAS. INDICACIONES
DE IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS
D. Melehi, M. Gómez Bueno, A. Hernández Madrid y C. Moro Serrano
Servicio de Cardiología. Unidad de Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Medicina.
Universidad de Alcalá. Madrid.
Introducción
El ritmo sinusal normal se define como el
ritmo cuyo impulso se inicia en el nodo
sinusal con una frecuencia de 60 a 100
lpm y se conduce a través de las estruc-
turas del sistema de conducción de estí-
mulos con una velocidad y frecuencia nor-
males1, 2.
Desde hace muchos años se sabe que la
pérdida del ritmo sinusal normal puede te-
ner consecuencias negativas para el fun-
cionamiento del corazón, e incluso en mu-
chos casos puede provocar la muerte del
individuo.
Las bradiarritmias se originan cuando exis-
te un defecto en la formación del impul-
so (nodo sinusal) y/o en la conducción de
éste (nodo auriculoventricular [A-V], haz
de His o sus ramas); estos defectos pue-
den ser transitorios o permanentes y pue-
den producir o no síntomas o alteraciones
hemodinámicas. Dependiendo de la es-
tructura anatómico-funcional que falle, de
la reversibilidad del proceso que origina
el fallo y de las consecuencias que provo-
que éste, así se enfocará el tratamiento de
la bradiarritmia. Es importante definir el
término de bradicardia sintomática que se-
gún la American College of Cardiology/
American Heart Association (ACC/AHA) se
refiere a las manifestaciones clínicas pro-
ducidas por frecuencias cardíacas lentas
tales como vértigo o atolondramiento pa-
sajero, síncope franco o presíncope, ma-
nifestaciones de isquemia cerebral sin
otra causa, e incluso disnea de esfuerzos
o insuficiencia cardíaca congestiva
franca3.
Medicine 2001; 8(41): 2179-2186
Clasificación y tipos
de bradiarritmias
Las bradiarritmias se pueden clasificar de
numerosas maneras, la más utilizada es la
que divide a éstas según la estructura ana-
tómico-funcional que falla1. A continuación
referiremos sucesivamente los distintos ti-
pos de bradiarritmias siguiendo la clasifi-
cación expuesta en la tabla 1.
Disfunción del nodo sinusal
Concepto
El concepto de disfunción sinusal implica
un conjunto de alteraciones en la función
del marcapasos sinusal sinoauricular y que
se pueden expresar electrocardiográfica-
mente como: bradicardia sinusal, fallo si-
nusal, paro sinusal, bloqueo sinoauricular
o cuadros de bradi-taquicardia. Dado que
TABLA 1
Clasificación de las bradiarritmias
Alteraciones del nodo sinusal
Bradicardia sinusal*
Pausa o paro sinusal*
Bloqueo sino-auricular*
Cuadros de bradi-taquicardia*
Hipersensibilidad del seno carotídeo y/o síndromes
neurovasculares reflejos
Trastorno de la conducción A-V
Bloqueo A-V de primer grado
Bloqueo A-V de segundo grado: Mobitz I
(Wenckebach) y Mobitz II
Bloqueo A-V de tercer grado o completo
Bloqueos de las ramas del haz de His
*En la mayoría de los casos son arritmias benignas, pero en algunos
casos son sintomáticas, sobre todo cuando existe enfermedad cróni-
ca del seno auricular o enfermedad del nodo sinusal y requieren tra-
tamiento. A-V: auriculoventricular.
estas anomalías se asocian a manifesta-
dad, mareos, insuficiencia cardíaca y sín-
cope, conforman el síndrome del seno
auricular enfermo3.
Formas clínicas de disfunción sinusal
Se distinguen dos tipos de disfunción si-
nusal4:
1. La forma permanente se asocia a veces
a cardiopatía isquémica, hipertensión ar-
terial (HTA), valvulopatías, miocardiopa-
tías, miocarditis, amiloidosis, etc.
2. La forma transitoria tiene generalmen-
te causas reversibles que deben ser in-
vestigadas antes de plantear cualquier tipo
de terapéutica.
Causas reversibles de disfunción sinusal
Aumento del tono vagal, isquemia mio-
cárdica, cirugía reciente, miocarditis, hi-
potiroidismo, alteraciones electrolíticas
(hipo-hipercaliemia), fármacos (digoxina,
quinidina), fármacos antiarrítmicos clase
I, bloqueadores beta, calcioantagonistas
(verapamil, diltiazem), etc.
Estimulación cardíaca en el tratamiento
de la disfunción sinusal
El uso terapéutico de un marcapasos per-
manente en el tratamiento del síndrome
del seno enfermo se ha incrementado en
los últimos 20 años. El modo de estimu-
lación idóneo en la enfermedad del nodo
sinusal es el AAI (fig.1). Dos considera-
ciones son de interés a la hora de evaluar
un paciente en relación con la implanta-
ción de un marcapasos. La primera es que
algunos tipos de bradiarritmias como el
bloqueo de salida auricular, la bradicardia
sinusal y pausas sinusales se han obser-
vado en pacientes sanos y, desde luego,
estas arritmias, aisladas y asintomáticas,
no constituyen una indicación para la im-
plantación de un marcapasos. La segunda
es que en individuos sintomáticos es ne-
cesario determinar que los síntomas están
relacionados con las bradiarritmias y que
éstas son irreversibles antes de proceder
a la inserción de un marcapasos perma-
nente. Es esencial la correlación de los sín-
tomas con las arritmias anteriormente ci-
tadas mediante electrocardiograma (ECG)
o Holter-ECG.
Como regla general, para la clasificación
de las indicaciones en los diferentes tipos
2179
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

grupos de pacientes tratados con estimu-

lación bicameral o ventricular6,7.
El pronóstico general para la población con
enfermedad del seno es relativamente po-
bre; una mortalidad anticipada en dos
años entre el 32% y el 42%8. Pero no to-
das las formas clínicas del síndrome del
seno auricular enfermo tienen el mismo
pronóstico: la supervivencia en pacientes
ancianos con bradicardia sinusal resulta
similar a la de una población de la misma
edad sin bradiarritmias, por el contrario
Fig. 1. Marcapasos AAI. pacientes con manifestaciones más graves
del síndrome como pausas sinusales o bra-
dicardia-taquicardia tienen peor pronósti-
co. Lo que está claro, es que la mortali-
de problemas cardiológicos se sigue el pa- depende sobre todo de la naturaleza y fre-
dad en pacientes con disfunción sinusal
trón general implantado por la ACC/AHA cuencia de los trastornos del
depende de la presencia y gravedad de
de clase I, II y III. La clase I significa que ritmo subyacentes. La terapéutica con mar-
una latente enfermedad cardiovascular.
hay un acuerdo general en cuanto a la in- capasos ha sido eficaz en pacientes con
dicación. La clase II indica que existe cier- bradiarritmias sintomáticas. En las series
Controlar las taquiarritmias. El grupo de
ta divergencia de opinión (IIa: la eviden- de Conde et al5, el 87% de los pacientes
pacientes con síndrome bradicardia-taqui-
cia y/o la opinión es mayoritaria o se con bradicardias sintomáticas tuvieron ali-
cardia presenta episodios más o menos fre-
inclina a favor de la utilidad y eficacia. IIb: vio de los síntomas tras la implantación
cuentes de taquiarritmias auriculares del
la eficacia y/o la utilidad se basan en un del marcapasos permanente.
tipo aleteo o fibrilación auricular y taqui-
menor grado de evidencia y la opinión ma-
cardias paroxísticas supraventriculares. La
yoritaria es menos favorable). En la clase Mejorar el pronóstico y prolongar la su-
estimulación con marcapasos permanente
III se engloban todas las decisiones no in- pervivencia. La estimulación permanente
ha demostrado eliminar los síntomas con-
dicadas3. con marcapasos no ha demostrado que
secutivos a las bradicardias graves (sínco-
Las indicaciones de estimulación cardíaca pueda influir sobre la mortalidad global,
pe, presíncope) pero no ha sido eficaz en
permanente en la disfunción sinusal se ni sobre la incidencia de muerte súbi-
disminuir la incidencia de taquiarritmias y
muestran en la tabla 2. ta, en pacientes con síndrome del seno
por ello muchos pacientes tras la implan-
auricular enfermo (SSE).
tación de un marcapasos, precisan recibir
Existen estudios observacionales y sin
Objetivos del tratamiento con terapéutica antiarrítmica adicional para el
asignación aleatoria que sugieren que el
marcapasos en la disfunción sinusal control de las mismas. En algunos casos
marcapasos bicameral puede mejorar la
de síndrome bradi-taquicardia, el mante-
Aliviar los síntomas y mejorar la calidad supervivencia en comparación con el
nimiento de una frecuencia auricular ade-
de vida. Actualmente existen pocas dudas marcapasos ventricular. Sin embargo, dos
cuada mediante estimulación AAI, consi-
de que la estimulación cardíaca ofrece al- estudios prospectivos y de asignación
gue la supresión de taquiarritmias. Existen
gún alivio sintomático en la mayoría de los aleatoria no observan diferencia alguna en
actualmente disponibles marcapasos que
pacientes, la efectividad de la estimulación la mortalidad global o cardíaca entre los
incorporan funciones de prevención y tra-
tamiento de las arritmias auriculares. Ade-
TABLA 2
más, la amiodarona a dosis bajas ha de-
Indicaciones de estimulación cardíaca permanente en la disfunción sinusal
mostrado una gran eficacia en la
Clase I prevención de las recidivas de fibrilación
Disfunción sinusal con una bradicardia sintomática documentada, con pausas sinusales frecuentes
que produzcan síntomas. En algunos pacientes, la bradicardia es yatrogénica y se produce como auricular. Los fármacos del grupo I deben
consecuencia de un tratamiento farmacológico para el que no existen alternativas evitarse, ya que incrementan de forma sig-
Insuficiencia cronotrópica sintomática
nificativa los umbrales de estimulación del
Clase IIa marcapasos9.
Disfunción del nódulo sinusal espontánea o como resultado de un tratamiento farmacológico necesario,
con una frecuencia cardíaca <40 lpm, cuando no se ha documentado una asociación clara entre
unos síntomas importantes compatibles con la bradicardia y la presencia real de ésta Eficacia clínica y rendimiento hemodi-
Clase IIb námico. Mediante estudios hemodinámi-
En pacientes mínimamente sintomáticos, una frecuencia cardíaca crónica < 30 lpm estando despiertos
cos y electrofisiológicos se ha podido de-
Clase III mostrar que en muchos casos el modo de
Disfunción del nodo sinusal en pacientes sintomáticos, incluyendo aquéllos en los que existe
una bradicardia sinusal considerable (frecuencia cardíaca<40 lpm) como consecuencia de un tratamiento estimulación más adecuado en la enfer-
farmacológico prolongado medad del seno es el que conserva la sin-
Disfunción del nódulo sinusal en pacientes con síntomas indicativos de bradicardia documentada
claramente que no se asocian con una frecuencia cardíaca lenta cronía auriculoventricular. El modo de es-
Disfunción del nódulo sinusal con bradicardia sintomática debida a un tratamiento farmacológico timulación VVI (fig. 2) puede conducir a
no esencial
trastornos hemodinámicos graves debido

2180
 TRATAMIENTO DE LA BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS
Fig. 2. Marcapasos VVI.
a la conducción retrógrada ventrículo
auricular (VA) durante la sístole ventricu-
lar10. Debemos indicar modos fisiológicos
con estimulación auricular (AAI o DDD si
existe trastorno de la conducción A-V).
Conclusiones sobre el papel de
la estimulación cardíaca
en la disfunción sinusal
1. La estimulación con marcapasos per-
manente constituye la forma más eficaz
para el tratamiento sintomático de la dis-
función sinusal.
2. La principal indicación para implantar
un marcapasos en esta dolencia se basa
esencialmente en la corrección de los sín-
tomas de la bradicardia (mareos, síncope,
presíncope, fatigabilidad, insuficiencia car-
díaca).
3. No parece estar justificado sentar indi-
caciones de estimulación permanente con
fines profilácticos.
4. La estimulación permanente permitirá
administrar dosis adecuadas de antiarrít-
micos para el control de las taquiarritmias,
ya que la frecuencia basal está asegurada
por el marcapasos.
5. El modo de estimulación deberá con-
servar la sincronía auriculoventricular
cuando sea posible.
Hipersensibilidad del seno
carotídeo y síndromes
neuromediados
Se define como el síncope o presíncope
que resulta de la inducción de una res-
puesta refleja alterada o extrema a la es-
timulación carotídea. Tiene dos compo-
nentes:
1. Cardioinhibidor, a consecuencia del in-
cremento del tono vagal que induce un en-
lentecimiento del ritmo cardíaco, pausas
o asistolia e incluso bloqueo auriculoven-
tricular avanzado.
2. Vasodepresor, secundario a la disminu-
ción de la actividad simpática que oca-
siona una pérdida del tono vascular e hi-
potensión.
Por consiguiente, es fundamental investi-
gar en cada caso la influencia de ambos
componentes en los síntomas, con ayuda
de la anamnesis, exploración física, prue-
bas reflejas, respuesta del masaje del seno
carotídeo, ergometría y prueba de bascu-
lación. Sólo estará indicada la estimula-
ción permanente con marcapasos en los
casos demostrados de alteraciones crono
o dromotrópicas intensas, con poco com-
ponente vasodepresor. La indicación más
aceptada de implantación de marcapasos
es en el síncope recurrente ocasionado por
estimulación del seno carotídeo, con pau-
sas mayores de 3 segundos, en ausencia
de cualquier medicación que deprima el
nodo sinusal o la conducción auriculo-
ventricular (A-V)11. El modo de estimula-
ción adecuado es el DDD (fig. 3). Hoy día,
existen disponibles modelos de marcapa-
sos que incorporan algoritmos de trata-
Fig. 3. Marcapasos bicameral-
DDD.
miento (respuesta a la caída de frecuen-
cia). Las indicaciones recomendadas para
la implantación de marcapasos en la hi-
persensibilidad del seno carotídeo y en los
síndromes neuromediados se exponen en
la tabla 3.
Trastornos de la conducción
aurioculoventricular
Bloqueo A-V de primer grado
En este tipo de bloqueo cada estímulo au-
ricular se conduce a los ventrículos con
una frecuencia regular, pero el intervalo
PR excede de 0,20 segundos en el adulto.
El significado clínico de este bloqueo está
en relación con la existencia de trastornos
de la conducción intraventricular acom-
pañantes. El hallazgo de un intervalo PR
alargado junto a un complejo QRS estre-
cho puede ser un hecho casual, pero si se
asocia a bloqueo de rama puede ser el ini-
cio de la progresión a un bloqueo más
avanzado. En algunos casos, el bloqueo A-
V de primer grado intenso, puede mani-
festarse como síndrome de pseudomarca-
pasos secundario a la simultaneidad de la
sístole auricular con la sístole ventricular
previa.
Bloqueo A-V de segundo grado
En este tipo de bloqueo al menos un im-
pulso eléctrico originado en la aurícula es
bloqueado en la unión A-V, apreciándose
en el ECG ondas P que no se siguen de
complejos QRS. Se diferencian dos o tres
subtipos de este bloqueo:
1. Bloqueo A-V de segundo grado Mobitz
o Wenckebach.
2181
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

TABLA 3 bre bloqueos infrahisianos. El efecto de

Indicaciones para la estimulación cardíaca permanente en la hipersensibilidad del seno estos fármacos es muy deletéreo, persis-
carotídeo y en los síndromes neuromediados
tiendo durante pocas horas o días y con
Clase I gran probabilidad de efectos secundarios,
Síncope recurrente ocasionado por estimulación del seno carotídeo, con pausas >3segundos, en ausencia
de cualquier medicacion que deprima el nodo sinusal o la conducción A-V
por lo que sus indicaciones actuales se li-
mitan a un uso transitorio o hasta poder
Clase IIa
Síncope recurrente sin causa desencadenante evidente y con respuesta inhibitoria al masaje del seno instalar un marcapasos adecuado; además
carotídeo el isoproterenol debe utilizarse con gran
Clase IIb
Paciente con síncope de repetición en el que la prueba de basculación reproduce bradicardia significativa precaución en los pacientes con infarto
Clase III
agudo de miocardio (IAM); aun así, casi
Respuesta cardioinhibitoria a la estimulación del seno carotídeo en ausencia de síntomas siempre es preferible usar un marcapasos
Síncope recurrente, mareo o inestabilidad en ausencia de respuesta cardioinhibitoria provisional1,12.
Síncope vasovagal en el que resultan eficaces las medidas encaminadas a modificar la respuesta anómala
A-V: auriculoventricular.

Se produce un alargamiento progresivo del
segmento PR hasta que una onda P se blo-
quea y no conduce al ventrículo. El lugar
de producción de este bloqueo suele ser
el nodo A-V, por lo que se asocia a QRS
estrecho.
2. Bloqueo A-V de segundo grado Mobitz
II.
Se producen ondas P bloqueadas de for-
ma intermitente, sin prolongación previa
del intervalo PR. El lugar de producción
de este bloqueo suele ser infranodal, por
lo que se asocia a QRS anchos.
Se habla de bloqueo A-V avanzado cuan-
do hay bloqueo de dos o más ondas P con-
secutivas.
3. Bloqueo A-V 2:1
En este tipo de bloqueo de cada dos on-
das P, una es conducida al ventrículo y
otra es bloqueada. En realidad este tipo
de bloqueo puede ser una forma de blo-
queo A-V de segundo grado Mobitz I o II.
Cuando el complejo QRS es normal lo
más probable es que se trate de un tipo
I, pero si el QRS tiene morfología de blo-
queo de rama el trastorno puede locali-
zarse en el nodo A-V o en el sistema His-
Purkinje.
Bloqueo A-V de tercer grado
(completo)
En este tipo de bloqueo no existe con-
ducción A-V de ningún estímulo auricular.
Las aurículas y los ventrículos están con-
trolados por marcapasos independientes.
Las ondas P se suceden con una frecuen-
cia regular y más rápida que los ventrícu-
los y sin ninguna relación con los com-
plejos QRS que suelen ser anchos y con
una frecuencia de escape lenta (bloqueo
infrahisiano). Hay disociación auriculo-
ventricular.
Bloqueos de rama bifascicular
y trifascicular
Hablamos de bloqueo bifascicular cuando
hay signos electrocardiográficos de un de-
terioro de la conducción por debajo del
nodo A-V en al menos dos fascículos de
los haces derecho e izquierdo del His (por
ejemplo, bloqueo de rama derecha y he-
mibloqueo anterior o posterior izquierdos).
Se habla de bloqueo trifascicular cuando
al anterior se le asocia un PR alargado.
Tratamiento
de las bradiarritmias
En general, los pacientes con disfunción
del nodo sinusal y/o anomalías de la con-
ducción A-V pueden estar asintomáticos o
presentar síntomas graves debidos a bra-
dicardia, arritmias ventriculares asociadas
o a ambos casos. Las decisiones respecto
a la necesidad de aplicar un tratamiento
y el tipo de tratamiento están influidas por
el tipo de enfermedad, la reversibilidad de
ésta y la presencia o ausencia de síntomas
directamente atribuibles a la enfermedad.
Habitualmente, el tratamiento de las bra-
diarritmias es la estimulación eléctrica ar-
tificial o marcapasos, aunque en algunos
casos puntuales también es útil la aplica-
ción de fármacos.
Tratamiento farmacológico
Suele limitarse a las situaciones agudas.
El uso de atropina (0,5 a 3 mg vía i.v) o
isoproterenol (1 a 4 mcg/min vía i.v.) pue-
de aumentar la frecuencia cardíaca y me-
jorar los síntomas en pacientes con bra-
dicardia sinusal o bloqueo A-V localizado
en el nodo A-V, menor efecto tienen so-
Marcapasos
Desde que en 1958 se implantase en Es-
tocolmo el primer marcapasos, la esti-
mulación cardíaca permanente ha tenido
un amplio crecimiento a lo largo de los
años, no sólo en cuanto a número de dis-
positivos implantados (más de 10.000 al
año en España) sino también en las in-
dicaciones de estimulación, modalidades
de estimulación y seguimiento de los pa-
cientes portadores de marcapasos. Con
el avance en la técnica de los marcapa-
sos no sólo se ha conseguido una reduc-
ción significativa en la mortalidad de los
pacientes con bloqueo A-V, sino también
una mejoría clara en la calidad de vida
de estos pacientes.
Componentes de un marcapasos
Básicamente, un marcapasos es una fuen-
te de energía que suministra un impulso
eléctrico a través de unos electrodos en
contacto con el corazón. Sus componen-
tes fundamentales son:
1. Fuente de energía. Hoy día las baterías
más utilizadas son las de litio, el cual tie-
ne el más alto potencial electroquímico de
todos los elementos metálicos, lo que re-
sulta en una alta densidad de energía a un
bajo costo.
2. Circuito electrónico. Conjunto de mi-
croprocesadores que controlan y modulan
todas las funciones del marcapasos.
3. Carcasa. Da el soporte mecánico a los
componentes del circuito, los protege de
la humedad y sirve de aislante eléctrico.
4. Electrodos. Es la vía final común de es-
timulación y detección de la actividad eléc-
trica. Los electrodos transvenosos pueden
ser unipolares o bipolares. La configura-
ción bipolar tiene la ventaja de evitar la
inhibición del miopotencial y la estimula-
ción del músculo esquelético y además es

2182
 TRATAMIENTO DE LA BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS

compatible con un desfibrilador automá-
tico implantable (DAI).
Modos de programación
En 1974 se introdujo el primer código de
tres letras para identificar los distintos mo-
dos de estimulación. En 1981 se añadie-
ron dos letras más al código, así actual-
mente se acepta el código de 5 letras que
hacen referencia a 1ª Cámara estimulada,
2ª Cámara donde se detecta la actividad,
3ª Modo de responder el generador de im-
pulsos a la actividad cardíaca detectada,
4ª Funciones programables como la au-
torregulación de frecuencia y 5ª Existen-
cia de función antitaquicardia (tabla 4). Así
por ejemplo, un marcapasos unicameral
ventricular a demanda, autorregulable en
frecuencia y sin función antitaquicardia se
denominaría VVIRO13.
Selección del modo de estimulación
La finalidad de la estimulación cardíaca
permanente es lograr un ritmo cardíaco lo
Posición I II
Cámara(s)
Categoría
estimulada(s)
O=Ninguna
A=Aurícula
V=Ventrículo
D=Doble
(A+V)
S=Single)
(según fábrica)
más fisiológico posible, adaptando la fre- un marcapasos que disponga de “cambio
cuencia cardíaca a las necesidades del or- automático de modo” pasando de forma
ganismo y manteniendo la sincronía A-V transitoria a DDI(R) o VDI(R), quedando
si es posible. Para seleccionar el modo de la frecuencia como la básica progra-
estimulación más adecuado para cada pa- mada o la controlada por el sensor, pero
ciente se deben tener en cuenta, entre manteniendo la detección auricular pa-
otros, estos factores3: ra que cuando finalice la taquiarrit-
1. Tipo de trastorno del sistema de con- mia, el marcapasos recupere la función
ducción. DDD.
2. Ritmo cardíaco de base. Los pacientes con bloqueo A-V o del His-
3. Estado de la conducción VA retrógrada. Purkinje y sin evidencia de enfermedad
4. Respuesta cronotrópica. del nodo sinusal son candidatos a un sis-
5. Presencia de taquiarritmias paroxísti- tema que mantenga la sincronía A-V, ya
cas. sea a través de dos electrodos, uno auri-
6. Edad y capacidad funcional del pacien- cular y otro ventricular (DDD) o a través
te. de un electrodo único ventricular con sen-
Las normas recomendadas para la elec- sor flotante auricular (VDD). Si el pacien-
ción del tipo de marcapasos se recogen en te está en fibrilación auricular crónica se
la tabla 5. debe implantar un marcapasos VVI.
Así, en la enfermedad del nodo sinusal con En los pacientes con síncope vasovagal o sín-
conducción A-V normal se debe implan- drome de hipersensibilidad al seno carotídeo
tar un marcapasos AAI. Si coexiste en- es de elección un sistema bicameral con po-
fermedad del nodo A-V o del His es pre- sibilidad de programar en DDI o que in-
ferible un DDD o VDD; si además pre- corpore algoritmos de caída brusca de fre-
senta episodios de taquiarritmias auricu- cuencia (histéresis negativa o invertida).
lares paroxísticas debería considerarse En los pacientes con enfermedad del nodo
sinusal y/o bloqueo A-V o de las ramas del
TABLA 4 haz de His cuya frecuencia cardíaca no
Código de marcapasos responde adecuadamente a la actividad fí-
III IV V
sica debe valorarse la colocación de un sis-
tema que disponga de “autorregulación en
Cámara(s) Respuesta a Programabilidad Función(es)
detectada(s) la detección (frecuencia) antitaquicardia
frecuencia”, se designa con la letra R en
la 4ª posición del código del marcapasos
O=Ninguna O=Ninguna O=Ninguna O=Ninguna
(por ejemplo, AAIR, DDDR, etc.), estos sis-
A=Aurícula T=Disparado P=Programable P=Estimulación temas incorporan sensores o biodetecto-
V=Ventrículo I=Inhibido M=Multiprogramable S=Choque res que suelen ser cristales piezoeléctricos
D=Doble D=Doble C=Comunicación D=Doble que detectan el movimiento, la vibración
(A+V) (T+I) telemetría (P+S) y la aceleración y responden produciendo
S=Single R=Autorregulación un aumento en la frecuencia de estimula-
(según fábrica) en frecuencia
ción. Otros sistemas menos utilizados son

TABLA 5
Elección del tipo de marcapasos

Disfunción del nódulo sinusal Bloqueo A-V Síncope neuromediado o hipersensibilidad

del seno carotídeo

Marcapasos Conducción A-V normal No apropiado No apropiado (excepto que se excluya

unicameral Mantenimiento de la sincronía A-V durante bloqueo A-V sistemáticamente)
auricular la estimulación deseada
Disponibilidad de modulación de frecuencia si se desea
Marcapasos No apropiado ACXFA crónica u otra taquiarritmia auricular ACXFA crónica u otra taquiarritmia auricular
unicameral crónica crónica
ventricular No es necesario mantener sincronía A-V Disponibilidad de modulación de frecuencia
Disponibilidad de modulación de frecuencia
Marcapasos Se desea mantener la sincronía A-V Se desea mantener la sincronía A-V Función sinusal presente
bicameral A-V Se sospecha anomalía de la conducción A-V Se desea una estimulación auricular Disponibilidad de modulación de frecuencia
o hay riesgo futuro de ésta Disponibilidad de modulación de frecuencia
Disponibilidad de modulación de frecuencia si se desea si se desea
Marcapasos VDD No apropiado Función del nódulo sinusal normal y sin No apropiado
necesidad de marcapasos auricular
Se desea limitar el número de electrodos
A-V: auriculoventricular.

2183
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
los que detectan el volumen ventilatorio,
la temperatura corporal o el intervalo QT
y los utilizan para producir cambios en la
frecuencia cardíaca14.
Tipos de indicaciones
de marcapasos
La estimulación cardíaca puede aplicarse
con carácter temporal cuando la arritmia
es transitoria o permanente cuando ésta
tiende a perpetuarse o recurrir.
Marcapasos temporal
Se coloca por vía transvenosa, esofágica,
transcutánea, epicárdica o por una arte-
ria coronaria. La forma más frecuente es
la vía transvenosa, a través de la vena
yugular interna, subclavia o femoral. Me-
nos frecuente es la estimulación trans-
cutánea, mal tolerada por la mayoría de
los pacientes, por el dolor que ocasiona
la contracción de los músculos estriados
y por los frecuentes fallos de captura. En
los enfermos recién sometidos a cirugía
cardíaca se puede colocar un marcapa-
sos utilizando los electrodos epicárdicos
ventriculares o auriculares que se im-
plantan durante la intervención.
El marcapasos temporal está indicado con
fines profilácticos en pacientes con alto
riesgo de presentar una bradiarritmia im-
portante (en el infarto agudo de miocar-
dio, en la cirugía cardíaca, tras una car-
dioversión, antes de la implantación o
restitución de un marcapasos permanen-
te, etc.) o ante bradiarritmias sintomáticas
que se prevén transitorias (infarto agudo
de miocardio, alteraciones electrolíticas,
intoxicación por fármacos, miocarditis,
etc.).
Un caso especial de bradiarritmias transi-
torias es el infarto agudo; para su trata-
miento hay que tener en cuenta los sín-
tomas que ocasionan y la reversibilidad
de la arritmia. El tratamiento médico y los
marcapasos provisionales tienen su máxi-
ma utilidad en el seno de éste. Las indi-
caciones del tratamiento de estas bradia-
rritmias recomendadas por American
College of Cardiology/American heart Asso-
ciation (AHA/ACC)3,15 son recogidas en la
tabla 6.
2184
Marcapasos definitivo pleto es frecuente. Las indicaciones para
en el bloqueo A-V adquirido la implantación de marcapasos definitivo
en el bloqueo A-V adquirido se recogen en
Es imprescindible descartar causas de blo- la tabla 7.
queo reversible antes de hacer la indica-
ción del marcapasos. La decisión sobre la
implantación de un marcapasos debe ba- Marcapasos definitivo
sarse en la presencia o no de síntomas im- en el bloqueo bifascicular
portantes relacionados con la bradicardia. y trifascicular crónico
En general, se sabe que la colocación de
marcapasos en el bloqueo A-V completo En los pacientes con bloqueo bi o trifas-
alarga la supervivencia. La progresión a cicular asintomáticos el ritmo de progre-
un bloqueo A-V completo en los pacientes sión a bloqueo A-V más avanzado es len-
con un bloqueo A-V de segundo grado tipo to y no tienen indicación de marcapasos.
I es improbable y habitualmente no está En cambio, cuando tienen síntomas rela-
indicada la implantación de un marcapa- cionados (síncopes fundamentalmente),
sos. En cambio, en los pacientes con blo- tienen un riesgo elevado de bloqueo A-V
queo A-V de 2° grado tipo II los síntomas avanzado que se asocia a alta mortalidad,
son más frecuentes, el pronóstico em- por lo que en estos pacientes está indica-
peora y la progresión a un bloqueo com- do la implantación de marcapasos, si se
TABLA 6
Indicaciones del tratamiento de las bradiarritmias en el infarto agudo de miocardio11
Recomendaciones para la administración de ATROPINA i.v. (0,5-3mg)
Clase I
Asistolia
Bradicardia sinusal sintomática
Bloqueo A-V sintomático de localización intranodal (segundo grado tipo I o tercer grado con QRS estrecho)
Clase III
Bradicardia sinusal asintomática
Bloqueo A-V de localización infranodal (asociado a QRS ancho)
Recomendaciones para la implantación de marcapasos transcutáneo
Se emplea fundamentalmente en dos situaciones:
*Pacientes que requieren estimulación temporal urgente como “puente” para la implantación de un
marcapasos i.v.
**De forma profiláctica en pacientes con bradiarritmia con alto riesgo de progresión y que no requieren
estimulación temporal en ese momento, vigilando estrechamente la necesidad de marcapasos i.v.
Clase I
Asistolia*
Bradicardia sinusal sintomática que no responde a atropina*
Bloqueo A-V de segundo grado Mobitz II*
Bloqueo A-V de tercer grado*
Bloqueo de rama bilateral (alternante o bifascicular)**
Bloqueo de rama izquierda de reciente aparición**
Bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda asociado a bloqueo A-V de primer grado**
Pausas sinusales recurrentes (> 3seg)**
Clase II a
Bradicardia estable (sin compromiso o con él pero que responde a atropina)
Bloqueo de rama derecha de reciente aparición o de edad indeterminada
Clase II b
Bloqueo A-V de 1.er grado de reciente comienzo o edad indeterminada
Clase III
IAM no complicado sin evidencia de trastorno de conducción
Recomendaciones para la implantación de marcapasos i.v. transitorio
Clase I
Bradicardia sintomática (incluye bradicardia sinusal o bloqueo A-V de segundo grado o completo que
no responde a atropina)
Asistolia
Clase II a
Taquicardia ventricular incesante para sobreestimulación auricular o ventricular
Pausas sinusales recurrentes (> 3 seg) que no responden a atropina
Clase III
Bloqueo A-V de primer grado
Bloqueo A-V de segundo grado sin compromiso hemodinámico
Ritmo idioventricular acelerado
Bloqueo de rama o bloqueo bifascicular previo al IAM
IAM: infarto agudo de miocardio; A-V: auriculoventricular.
 TRATAMIENTO DE LA BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS

TABLA 7 Marcapasos permanente después

Indicaciones de marcapasos en el bloqueo A-V adquirido de la fase aguda de un infarto
Clase I agudo de miocardio
Bloqueo A-V de tercer grado en cualquier localización anatómica, asociado a alguna de las siguientes
alteraciones:
Bradicardia sintomática La necesidad de implantar un marcapasos
Arritmias y otros trastornos médicos que requieran el uso de fármacos que causen una bradicardia permanente tras un infarto de miocardio
sintomática
Períodos documentados de asistolia > 3 seg o ritmos de escape < 40 lpm en pacientes despiertos está muy relacionada con la presencia de
y asintomáticos defectos de la conducción intraventricular
Tras la ablación transcatéter del nodo A-V
Bloqueo A-V postoperatorio que no se prevé que se resuelva espontáneamente (bloqueos de rama) y no dependen tanto
Enfermedades neuromusculares asociadas a bloqueo A-V, como la distrofia muscular miotónica, de la aparición de síntomas. Con inde-
síndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb y atrofia muscular peronea
Bloqueo A-V de segundo grado, independientemente de su localización anatómica, asociado a bradicardia pendencia de la localización del infarto, la
sintomática aparición de un trastorno de la conduc-
Clase II a ción intraventricular suele reflejar un daño
Bloqueo A-V de tercer grado asintomático en cualquier localización anatómica, con una frecuencia de miocárdico extenso y es éste el que mar-
escape > 40 lpm estando despierto
Bloqueo A-V de segundo grado de tipo II asintomático ca el pronóstico, más que el propio blo-
Bloqueo A-V de segundo grado de tipo I asintomático, de localización intra o infrahisiano hallado de manera queo en sí. Además, la necesidad de ha-
accidental durante un estudio electrofisiológico
ber tenido que colocar un marcapasos
Clase III
Bloqueo A-V de primer grado asintomático
transitorio en la fase aguda no constituye
Bloqueo A-V de segundo grado tipo I asintomático, de localización suprahisiana en sí misma indicación de marcapasos per-
Bloqueo A-V que se prevé transitorio y que es improbable que recidive manente15.
A-V: auriculoventricular. Cuando aparece un bloqueo A-V o un blo-
queo intraventricular tras el infarto hay
que tener en cuenta: el tipo de trastorno
TABLA 8
Indicaciones de marcapasos en el bloqueo bifascicular y trifascicular crónico
de la conducción del área de necrosis y su
localización, el riesgo de taquiarritmias y
Clase I el pronóstico global del paciente. Las in-
Bloqueo A-V de tercer grado intermitente
Bloqueo A-V de segundo grado tipo II dicaciones de marcapasos definitivo tras
Clase II a
un infarto de miocardio se resumen en la
Síncope que no se ha demostrado que se deba a bloqueo A-V cuando se han excluido otras causas, tabla 9.
sobre todo la taquicardia ventricular
Si se registra un intervalo HV muy prolongado (>100 ms) durante el estudio electrofisiológico
Clase III
Bloqueo bi o trifascicular asintomático y sin bloqueo A-V avanzado
A-V: auriculoventricular.

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das y responsables de los síntomas). En otras causas de síncope. Las indicaciones 7. Connolly S, Kerr C, Gent M, Roberts RS, Yusuf S, Gillis
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