CAPÍTULO 23 - Trabajo de Parto Anormal 4

Pontificia
Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Williams Obstetricia, 26e
CAPÍTULO 23: Trabajo de parto anormal
INTRODUCCIÓN
La detención del trabajo de parto, la presentación fetal anormal o el peligro para el feto son indicaciones para un alto porcentaje de partos por
cesárea primaria en Estados Unidos (Boyle, 2013). La disminución de las tasas de distocia ofrece la posibilidad de reducir las tasas de esta cirugía y la
morbilidad materna relacionada.
DISTOCIA
El significado literal de distocia es trabajo de parto difícil y se caracteriza por progreso más lento de lo normal del trabajo de parto. Las causas se
agrupan en tres categorías distintas. Desde el punto de vista mecanicista, se simplifican en anormalidades de las fuerzas, contractilidad uterina y
esfuerzo expulsivo materno deficientes; del “pasajero”, el feto; y del pasaje, la pelvis y el aparato reproductor bajo.
Estos tres grupos actúan de manera aislada o en combinación para producir un trabajo de parto disfuncional (cuadro 23–1). Respecto de las fuerzas,
las contracciones uterinas pueden tener fuerza insuficiente o falta de coordinación para que ocurra borramiento y dilatación del cuello uterino. A esto
se le llama disfunción uterina. Además, durante la segunda etapa del trabajo de parto, el pujo materno voluntario podría ser insuficiente. En cuanto al
pasajero, las anormalidades en la presentación, posición o anatomía fetales pueden lentificar el progreso. Por último, en relación con el pasaje, los
cambios estructurales pueden estrechar la pelvis ósea materna o bien las anormalidades del tejido blando del aparato reproductivo pueden bloquear
el descenso fetal.
CUADRO 23–1.
Algunas causas de distocia en embarazos de termino con producto único y en presentación de vértice
Características fetales
Presentación: cara, frente, sincipucio
Posición: OT, OP, asinclitismo
Macrosomía
Anomalía: teratoma sacrococcígeo, hidrocefalia, tumor craneofacial, anencefalia
Hallazgos durante el parto
Hidramnios
Corioamnionitis
Analgesia neuroaxial
Estación más alta al inicio del trabajo de parto
Pujo materno deficiente: sedación, dolor intenso, bloqueo regional denso, enfermedad neurológica
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Características maternas
CAPÍTULO 23: Trabajo de parto anormal, Page 1 / 26
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Nuliparidad
se le llama disfunción uterina. Además, durante la segunda etapa del trabajo de parto, el pujo materno voluntario podría ser insuficiente. En cuanto al
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pasajero, las anormalidades en la presentación, posición o anatomía fetales pueden lentificar el progreso. Por último, en relación con el pasaje, los
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cambios estructurales pueden estrechar la pelvis ósea materna o bien las anormalidades del tejido blando del aparato reproductivo pueden bloquear
el descenso fetal.
CUADRO 23–1.
Algunas causas de distocia en embarazos de termino con producto único y en presentación de vértice
Características fetales
Presentación: cara, frente, sincipucio
Posición: OT, OP, asinclitismo
Macrosomía
Anomalía: teratoma sacrococcígeo, hidrocefalia, tumor craneofacial, anencefalia
Hallazgos durante el parto
Hidramnios
Corioamnionitis
Analgesia neuroaxial
Estación más alta al inicio del trabajo de parto
Pujo materno deficiente: sedación, dolor intenso, bloqueo regional denso, enfermedad neurológica
Características maternas
Nuliparidad
Edad avanzada
Obesidad
Leiomioma grande
Anomalía uterina paramesonéfrica
Tipos de pelvis antropoide, androide o platipeloide
Diámetros pélvicos estrechos
Talla baja
Tumor pélvico
Fractura pélvica previa
OP, occipucio posterior; OT, occipucio transverso.
Para describir los trabajos de parto no efectivos, se utilizan con frecuencia dos términos desproporción cefalopélvica (CPD, cephalopelvic
disproportion) y falta de progreso. La CPD describe el trabajo de parto obstruido debido a la disparidad entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis
materna. El término CPD se originó en un momento en que la principal indicación para la cesárea era la contracción pélvica manifiesta por raquitismo
(Olah, 1994). Hoy en día, dicha desproporción absoluta es poco frecuente y la mayor parte de los casos se debe a la mala posición de la cabeza fetal
dentro de la pelvis (asinclitismo). La desproporción verdadera es un diagnóstico tenue porque 50% a 75% de las mujeres sometidas a cesárea por esta
razón paren después a recién nacidos incluso más grandes por vía vaginal (Lewkowitz, 2015; Place, 2019).
OP, occipucio posterior; OT, occipucio transverso.
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Para describir los trabajos de parto no efectivos, se utilizan con frecuencia dos términos desproporción cefalopélvica (CPD, cephalopelvic
disproportion) y falta de progreso. La CPD describe el trabajo de parto obstruido debido a la disparidad entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis
materna. El término CPD se originó en un momento en que la principal indicación para la cesárea era la contracción pélvica manifiesta por raquitismo
(Olah, 1994). Hoy en día, dicha desproporción absoluta es poco frecuente y la mayor parte de los casos se debe a la mala posición de la cabeza fetal
dentro de la pelvis (asinclitismo). La desproporción verdadera es un diagnóstico tenue porque 50% a 75% de las mujeres sometidas a cesárea por esta
razón paren después a recién nacidos incluso más grandes por vía vaginal (Lewkowitz, 2015; Place, 2019).
Una segunda frase, la falta de progreso en el trabajo de parto espontáneo o estimulado, se ha vuelto una descripción cada vez más usual del trabajo
de parto inefectivo. Este término refleja la falta de dilatación cervical progresiva o el descenso fetal detenido.
ANORMALIDADES DE LAS FUERZAS DE EXPULSIÓN
Tipos de disfunción uterina
Las contracciones uterinas son necesarias para que haya dilatación del cuello uterino y expulsión del producto. Una contracción se inicia por
potenciales de acción espontáneos en la membrana de las células de músculo liso. A diferencia del corazón, aún no se conoce un marcapaso
individual ni su sitio (Young, 2018). Las contracciones uterinas que dan lugar al trabajo de parto normal muestran un gradiente ascendente y
descendente de actividad miometrial (Reynolds, 1951). Las contracciones espontáneas normales pueden ejercer presiones cercanas a 60 mmHg
(Hendricks, 1959). Aun así, el límite inferior de la presión de contracción requerido para dilatar el cuello uterino es 15 mmHg (CaldeyroBarcia, 1950).
En el trabajo de parto anormal pueden desarrollarse dos tipos fisiológicos de disfunción uterina. En la disfunción uterina hipotónica más frecuente, el
tono basal es normal y las contracciones uterinas tienen un patrón de gradiente normal (sincrónico). Sin embargo, la presión durante una contracción
es insuficiente para dilatar el cuello uterino. En el segundo tipo, la disfunción uterina hipertónica o disfunción uterina descoordinada, el tono basal se
eleva de manera considerable o el gradiente de presión está distorsionado.
Factores de riesgo para la disfunción uterina
Varios factores intervienen en la disfunción uterina. Primero, la analgesia neuroaxial puede lentificar el trabajo de parto y se ha relacionado con
prolongación de la primera y segunda etapas (Sharma, 2004). No obstante, con los métodos de anestesia actuales se amortigua su efecto en la
duración del trabajo de parto (AnimSomuah, 2018; Myers, 2020). Además, las tasas de cesárea no son más altas; los estudios de apoyo se presentan
en el capítulo 25.
La corioamnionitis se relaciona con el trabajo de parto prolongado. La infección uterina puede contribuir de manera directa a la disfunción uterina o
es posible que sea tan solo una consecuencia relacionada con el trabajo de parto disfuncional más prolongado (Mark, 2000; Satin, 1992). En las
embarazadas con este trastorno se vigila el progreso del trabajo de parto y, si este es prolongado, es prudente su intensificación (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2019a).
Una estación más alta al inicio del trabajo de parto tiene una relación significativa con distocia subsiguiente (Friedman, 1965, 1976; Roshanfekr, 1999).
Aunque es un factor de riesgo, la mayoría de las nulíparas sin encajamiento de la cabeza fetal al establecer el diagnóstico de trabajo de parto activo
tiene parto vaginal. Estas observaciones se aplican en particular a las mujeres con partos previos porque la cabeza suele descender más tarde durante
el trabajo de parto.
La tasa de distocia aumenta de manera proporcional a la edad materna, incluso después de ajustar a los pesos materno y fetal y la paridad (Timofeev,
2013; Waldenström, 2017). La obesidad materna prolonga las primeras etapas del trabajo de parto en 30 a 60 min en las nulíparas, aun después de los
ajustes por diabetes, peso fetal y paridad (Carlhäll, 2013; Kominiarek, 2011). Las tasas de parto por cesárea relacionada con distocia son más altas en
este grupo (Fyfe, 2011; Kawakita, 2016). Cada vez más evidencia sugiere un efecto biológico patológico de la obesidad en el parto normal (Azaïs, 2017;
Carlson, 2015).
Trastornos del trabajo de parto
Prolongación de la fase latente
A su vez, la disfunción uterina puede causar anormalidades en el trabajo de parto (cuadro 23–2). Primero, la fase latente puede ser prolongada,
definida como > 20 h en la nulípara y > 14 h en la multípara (Friedman, 1961, 1963b). En algunas, las contracciones uterinas cesan, lo que sugiere un
trabajo de parto falso. En el resto persiste una fase latente demasiado larga, que a menudo se trata con amniotomía y estimulación con oxitocina
(Friedman, 1963a). El diagnóstico de disfunción uterina en la fase latente es difícil y muchas veces se determina en forma retrospectiva. Las mujeres
que aún no se hallan en trabajo de parto activo se tratan a menudo de manera errónea porque se asume que tienen disfunción uterina.
CUADRO 23–2.
Prolongación de la fase latente
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A su vez, la disfunción uterina puede causar anormalidades en el trabajo de parto (cuadro 23–2). Primero, la fase latente puede ser prolongada,
CUADRO 23–2.
Patrones anormales del trabajo de parto, criterios diagnósticos y métodos terapéuticos
FASE DEL TRABAJO Criterios y tratamiento habituales
DE PARTO:
Criterios de consenso para la atención obstétrica
Trastorno del trabajo
Nulíparas Multíparas
de parto
FASE LATENTE
Trastorno por prolongación
Fase latente > 20 h > 14 h Atención de Atención de apoyo

prolongada apoyo Oxitocina o amniotomía
Oxitocina o Cesárea no indicada
amniotomía
Cesárea no
indicado
FASE ACTIVA
Trastornos por prolongación
Dilatación en fase < 1.2 cm/h 1.5 cm/h Atención Cesárea no indicada

activa prolongada expectante
Cesárea por
Descenso prolongado < 1 cm/h < 2 cm/h CPD
Trastornos por detención
Fase de > 3 h > 1 h Cesárea por Indicaciones para cesárea:

desaceleración CPD Rotura de membranas y
prolongada No CPD: Falta de progreso después de 4 h de contracciones adecuadas
oxitocina o
Detención secundaria > 2 h > 2 h Falta de progreso después de 6 h de contracciones insuficientes a
de la dilatación pesar de la estimulación con oxitocina
Detención del > 1 h > 1 h

descenso
Falta de descenso Sin descenso en la fase de
desaceleración o segunda etapa
CPD, desproporción cefalopélvica.
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Cohen, 1983.
CAPÍTULO 23: Trabajo de parto anormal,
Trastornos de la fase activa Page 4 / 26
En el trabajo de parto activo, los trastornos se dividen en los de progreso lento, un trastorno por prolongación, o aquellos con progreso detenido, un
trastorno por detención. Los términos presentados en el cuadro 23–2 y sus criterios diagnósticos describen el trabajo de parto anormal. Para
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CUADRO 23–2.
Patrones anormales del trabajo de parto, criterios diagnósticos y métodos terapéuticos
FASE DEL TRABAJO Criterios y tratamiento habituales
DE PARTO:
Criterios de consenso para la atención obstétrica
Trastorno del trabajo
Nulíparas Multíparas
de parto
FASE LATENTE
Trastorno por prolongación
Fase latente > 20 h > 14 h Atención de Atención de apoyo

prolongada apoyo Oxitocina o amniotomía
Oxitocina o Cesárea no indicada
amniotomía
Cesárea no
indicado
FASE ACTIVA
Trastornos por prolongación
Dilatación en fase < 1.2 cm/h 1.5 cm/h Atención Cesárea no indicada

activa prolongada expectante
Cesárea por
Descenso prolongado < 1 cm/h < 2 cm/h CPD
Trastornos por detención
Fase de > 3 h > 1 h Cesárea por Indicaciones para cesárea:

desaceleración CPD Rotura de membranas y
prolongada No CPD: Falta de progreso después de 4 h de contracciones adecuadas
oxitocina o
Detención secundaria > 2 h > 2 h Falta de progreso después de 6 h de contracciones insuficientes a
de la dilatación pesar de la estimulación con oxitocina
Detención del > 1 h > 1 h

descenso
Falta de descenso Sin descenso en la fase de
desaceleración o segunda etapa
CPD, desproporción cefalopélvica.
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Cohen, 1983.
Trastornos de la fase activa
diagnosticar cualquiera de estos, la mujer debe encontrarse en la fase activa del trabajo de parto.
Los criterios y tratamiento del trabajo de parto anormal han cambiado y el American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for
MaternalFetal Medicine (2019b) los describen en su Consenso de Atención Obstétrica Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. El Consenso
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Cohen, 1983. Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Trastornos de la fase activa
diagnosticar cualquiera de estos, la mujer debe encontrarse en la fase activa del trabajo de parto.
Los criterios y tratamiento del trabajo de parto anormal han cambiado y el American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for
MaternalFetal Medicine (2019b) los describen en su Consenso de Atención Obstétrica Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. El Consenso
de Atención Obstétrica fue una respuesta a la tasa creciente de cesáreas, ya que casi un tercio de las mujeres que paren cada año en Estados Unidos se
somete a esta operación (Martin, 2019). Las nuevas recomendaciones se derivan de los datos del progreso normal del trabajo de parto en una cohorte
más contemporánea. La Organización Mundial de la Salud (2018) también revisó sus recomendaciones sobre el progreso del trabajo de parto. Estas
guías generaron controversia por su revisión significativa de la comprensión preexistente del trabajo de parto anormal.
Prolongación de la fase activa
De los trastornos de la fase activa, aquellos por prolongación no están bien descritos. Con anterioridad, la prolongación se definía como una
dilatación cervical < 1 cm/h por un mínimo de 4 h. Estos criterios se adaptaron a partir de los de Cohen y Friedman (1983) y se muestran en el cuadro
23–2. En este trastorno, la observación para confirmar el progreso adicional es un tratamiento apropiado. En la vigilancia del trabajo de parto activo, si
hay sospecha considerable de contracciones hipotónicas, pueden colocarse monitores internos con amniotomía para valorar el cambio cervical y el
patrón de contracciones. Un valor deficiente en unidades Montevideo y el pobre progreso del parto activo casi siempre dan lugar a la intensificación
con oxitocina. De acuerdo con el Consensus Committee (2019b), la primera etapa del trabajo de parto lenta pero progresiva no debe ser indicación
para la cesárea.
Detención de la fase activa
Handa y Laros (1993) diagnosticaron la detención de la fase activa, definido como la ausencia de dilatación por ≥ 2 h, en 5% de las nulíparas de
término. Esta incidencia no ha cambiado desde la década de 1950 (Friedman, 1978). Las contracciones uterinas insuficientes, definidas como aquellas
< 180 unidades Montevideo, calculadas como se muestra en la figura 23–1, se diagnosticaron en 80% de las mujeres con detención de la fase activa.
Hauth et al. (1986, 1991) informaron que si el trabajo de parto se induce o intensifica de manera efectiva con oxitocina, 90% de las mujeres alcanza 200
a 225 unidades Montevideo y 40% alcanza al menos 300 unidades Montevideo. Estos resultados sugieren que deben alcanzarse ciertos mínimos de
actividad uterina antes de recurrir al parto por cesárea por distocia. Los regímenes de oxitocina adecuados para intensificar el trabajo de parto son
similares a los que inducen el trabajo de parto. Estos regímenes se describen con detalle en el capítulo 26.
FIGURA 23–1
Las unidades Montevideo se calculan al restar la presión uterina basal de la presión máxima de la contracción para cada contracción en una ventana
de 10 min y al sumar las presiones generadas por cada contracción. En el ejemplo mostrado se registraron cinco contracciones que produjeron
cambios de presión de 52, 50, 47, 44 y 49 mmHg, respectivamente. La suma de estas cinco contracciones es 242 unidades Montevideo.
También deben cumplirse otros criterios. Primero, la fase latente debe estar completa y el cuello uterino debe estar dilatado ≥ 4 cm. Además, se ha
registrado un patrón de contracciones uterinas ≥ 200 unidades Montevideo en un periodo de 10 min por ≥ 4 h sin cambio en el cuello uterino (Rouse,
1999). El Consensus Committee amplió más este parámetro, como se describe a continuación.
Obstetric Care Consensus Committee
Cuatro recomendaciones del Consensus Committee se aplican al tratamiento de la primera etapa del trabajo de parto. La primera advierte contra la
cesárea en la fase latente. En particular, una fase latente prolongada no debe ser la única indicación para la cesárea. Esta guía no es nueva y puede
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También deben cumplirse otros criterios. Primero, la fase latente debe estar completa y el cuello uterino debe estar dilatado ≥ 4 cm. Además, se ha
registrado un patrón de contracciones uterinas ≥ 200 unidades Montevideo en un periodo de 10 min por ≥ 4 h sin cambio en el cuello uterino (Rouse,
1999). El Consensus Committee amplió más este parámetro, como se describe a continuación.
Obstetric Care Consensus Committee
Cuatro recomendaciones del Consensus Committee se aplican al tratamiento de la primera etapa del trabajo de parto. La primera advierte contra la
cesárea en la fase latente. En particular, una fase latente prolongada no debe ser la única indicación para la cesárea. Esta guía no es nueva y puede
remontarse hasta el trabajo de Friedman.
La segunda guía también es una práctica convencional. Desaconseja la cesárea si el trabajo de parto es progresivo, pero lento: un trastorno por
prolongación. Este caso suele tratarse con observación, valoración de la actividad uterina y estimulación de las contracciones en caso necesario.
Una tercera instrucción se refiere al límite de dilatación cervical que sirve para anunciar el trabajo de parto activo; es decir, ahora el umbral
recomendado es una dilatación cervical de 6 cm, no de 4 cm. Además, antes de este umbral no deben aplicarse los estándares para el progreso de la
fase activa. Hay que señalar que la OMS (2018) reconoce los 5 cm como el umbral del trabajo de parto activo. Otros estudios grandes señalaron la
aceleración del trabajo de parto después de 5 cm (Ashwal, 2020; Oladapo, 2018).
Una cuarta estipulación indica que es mejor reservar la cesárea por detención de la fase activa para mujeres con dilatación cervical ≥ 6 cm y rotura de
membranas que no progresan a pesar de 4 h de actividad uterina adecuada o pese a la administración de oxitocina por al menos 6 h, pero con
contracciones insuficientes.
De los anteriores, el cambio del umbral de 4 a 6 cm ha suscitado el mayor escrutinio. Descritas en el capítulo 22, las curvas originales del trabajo de
parto se han usado desde que Friedman (1978) las propuso por primera vez unos 40 años antes. Por su parte, Zhang et al. (2002) propusieron una
nueva curva del trabajo de parto derivada de una cohorte más contemporánea de 1992 a 1996. Las curvas del trabajo de parto de Friedman reflejaban
los casos de mujeres en trabajo de parto espontáneo con uso infrecuente de analgesia neuroaxial o intensificación con oxitocina durante el trabajo de
parto. En contraste, en la cohorte más reciente, cerca del 50% de las mujeres tenía analgesia neuroaxial o intensificación. En este último grupo, el
ritmo de cambio cervical es lento, entre 4 y 6 cm, pero se acelera después. Con esto sería razonable interpretar que la fase activa comienza a los 6 cm.
Al comparar ambas curvas de trabajo de parto, la curva de la fase activa en la cohorte de Zhang se aplana a partir de los 3 a 4 cm (fig. 23–2). Es decir, la
regla de 6 cm para el trabajo de parto activo se deriva de la lentificación del ritmo o aplanamiento de la pendiente del cambio cervical en la primera
etapa del trabajo de parto.
FIGURA 23–2
Curvas de dilatación cervical de Friedman (1955) y Zhang (2002).
Estos hallazgos de Zhang et al. (2002) son consistentes con los resultados del trabajo de parto obtenidos en el estudio subsiguiente Safe Labor
Consortium (Zhang, 2010). Sin embargo, este estudio obtuvo sus cifras de un conjunto de datos observacionales retrospectivo conformado a partir de
información sobre trabajo de parto y parto extraída de 19 hospitales en todo Estados Unidos. Se usaron varios métodos estadísticos y notorias
manipulaciones de estos números (Cohen, 2015b). Además, las mujeres se analizaron después de excluir a todas aquellas con cesárea o recién
nacidos asfixiados. El Consensus Committee (2019b) fue explícito acerca de que los datos del “Consortium on Safe Labor, en lugar de los estándares
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Estos hallazgos de Zhang et al. (2002) son consistentes con los resultados del trabajo de parto obtenidos en el estudio subsiguiente Safe Labor
Consortium (Zhang, 2010). Sin embargo, este estudio obtuvo sus cifras de un conjunto de datos observacionales retrospectivo conformado a partir de
información sobre trabajo de parto y parto extraída de 19 hospitales en todo Estados Unidos. Se usaron varios métodos estadísticos y notorias
manipulaciones de estos números (Cohen, 2015b). Además, las mujeres se analizaron después de excluir a todas aquellas con cesárea o recién
nacidos asfixiados. El Consensus Committee (2019b) fue explícito acerca de que los datos del “Consortium on Safe Labor, en lugar de los estándares
propuestos por Friedman, debían aportar información sobre el tratamiento del trabajo de parto basado en evidencia.”
Los críticos de las recomendaciones del Consensus Committee señalan que los datos del Consortium on Safe Labor provinieron de instituciones
clínicas con una tasa neta de cesáreas del 30%. Por lo tanto, la observancia de las nuevas recomendaciones podría conducir a la falta de logro de la
reducción deseada en la tasa de cesáreas. Asimismo, el estudio carecía de un enfoque en la seguridad neonatal, dado que todos los recién nacidos
asfixiados se excluyeron. Sus defensores señalan que el estudio de la primera etapa prolongada del trabajo de parto de Cheng et al. (2010) encontró
tasas más altas de parto por cesárea y corioamnionitis, pero no de morbilidad neonatal. Sin embargo, Harper et al. (2014) analizaron los resultados
adversos maternos y neonatales en relación con la duración de la primera etapa del trabajo de parto. En 5 030 mujeres, las duraciones de la primera
etapa del trabajo de parto se dividieron en las < 90° percentil y las ≥ 90° percentil, con aumentos incrementales ulteriores. Estos autores y los de otros
estudios grandes encontraron calificaciones similares de morbilidad compuesta materna y neonatal que fueron más altas en las cohortes después de
adoptar las guías del Consensus Committee, en comparación con los grupos anteriores a su implementación (Blankenship, 2020; Rosenbloom, 2017).
Esta preocupación por los efectos adversos fetales y maternos resultantes de las nuevas guías del Consensus Committee la respaldaron Cohen y
Friedman (2015a,b).
Otra limitación señala que la eficacia de estas recomendaciones para alcanzar su objetivo primario es limitada. Un estudio retrospectivo de cohorte
comparó a 3 200 mujeres con embarazo de término no complicado que estuvieron en trabajo de parto espontáneo o inducido antes de los cambios en
las guías y 3 000 embarazadas similares después de estos cambios. La tasa de cesáreas por detención de la primera etapa del trabajo de parto
descendió de 1.8% a 0.9% en las nulíparas durante este tiempo (Thuillier, 2018). Los cambios porcentuales no fueron significativos en las multíparas.
Los resultados adversos maternos y neonatales no tuvieron diferencias significativas entre los grupos por época. En otra evaluación de resultados
antes y después de la implementación de las guías, las tasas de cesáreas no cambiaron (Rosenbloom, 2017).
El Consensus Committee sugiere que la cesárea en caso de distocia se realice antes de llegar a los 6 cm de dilatación cervical. Sin embargo, la evidencia
señala que todas las recomendaciones del comité para la primera etapa en realidad se usan de manera empírica, pero son concurrentes con una tasa
general de parto por cesárea > 30%. Por ejemplo, Nelson et al. (2020) analizaron los datos de casi 9 000 mujeres con parto por cesárea primaria debido
a distocia en 13 hospitales universitarios entre 1999 y 2000. Un dato notable es que la mediana de dilatación cervical al momento de la cesárea por
distocia era de 6 cm. En otro ejemplo, las tasas de parto por cesárea primaria por distocia en el Parkland Hospital entre 1988 y 2017 no cambiaron de
manera significativa. Por lo tanto, los lineamientos del Consensus Committee podrían fallar para prevenir las cesáreas adicionales por distocia. Desde
luego, se requiere más estudio.
Trastornos del descenso de la segunda etapa
Como se explica en el capítulo 22, el descenso fetal sigue en general a la dilatación completa. Además, la segunda etapa incorpora muchos de los
movimientos cardinales necesarios para que el feto avance por el conducto del parto. En consecuencia, la desproporción entre el feto y la pelvis se
vuelve con frecuencia aparente durante la segunda etapa del trabajo de parto.
Como sucede con la primera etapa del trabajo de parto, se han respaldado marcos temporales para limitar la duración de la segunda etapa para
reducir al mínimo los resultados adversos maternos y fetales. La segunda etapa en nulíparas se ha limitado a 2 h y se extiende a 3 h cuando se
administra analgesia regional. Para las multíparas, el límite ha sido de 1 h, extendido a 2 h con analgesia regional. Diversos estudios sustentan esta
ampliación (Cohen, 1977; Menticoglou, 1995a,b; Saunders, 1992). Sin embargo, en los resultados maternos se acumulan tasas más altas de
corioamnionitis, lesión del esfínter anal, parto vaginal quirúrgico y hemorragia puerperal a medida que la segunda etapa se prolonga (Allen, 2009;
Rouse, 2009).
El Consensus Committee (2019b) ha promovido nuevas guías para la segunda etapa del trabajo de parto. Estas recomiendan que una nulípara puje
durante al menos 3 h y una multípara cuando menos 2 h antes de diagnosticar la detención de la segunda etapa del trabajo de parto. Es importante
señalar una limitación: el estado materno y fetal debe ser tranquilizador. Estos autores proporcionan alternativas a estos tiempos antes de recurrir al
parto por cesárea. Es decir, las mayores duraciones pueden ser apropiadas siempre que se documente el progreso. Además, no se ha establecido un
tiempo máximo específico en la segunda etapa del trabajo de parto después del cual todas las mujeres deban someterse a parto quirúrgico.
Como resulta intuitivo, es mejor balancear el objetivo de las tasas más bajas de parto por cesárea con el de garantizar la seguridad neonatal. Es
problemático que no haya datos sólidos sobre los resultados neonatales que respalden la seguridad de permitir una segunda etapa del trabajo de
parto prolongada. Los datos de muchas evaluaciones revelan que las consecuencias graves para el recién nacido se relacionan con una segunda etapa
El Consensus Committee (2019b) ha promovido nuevas guías para la segunda etapa del trabajo de parto. Estas recomiendan que una nulípara puje
durante al menos 3 h y una multípara cuando menos 2 h antes de diagnosticar la detención de la segunda etapa del trabajo de parto. Es importante
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señalar una limitación: el estado materno y fetal debe ser tranquilizador. Estos autores proporcionan alternativas a estos tiempos antes de recurrir al
parto por cesárea. Es decir, las mayores duraciones pueden ser apropiadas siempre que se documente el progreso. Además, no se ha establecido un
tiempo máximo específico en la segunda etapa del trabajo de parto después del cual todas las mujeres deban someterse a parto quirúrgico.
Como resulta intuitivo, es mejor balancear el objetivo de las tasas más bajas de parto por cesárea con el de garantizar la seguridad neonatal. Es
problemático que no haya datos sólidos sobre los resultados neonatales que respalden la seguridad de permitir una segunda etapa del trabajo de
parto prolongada. Los datos de muchas evaluaciones revelan que las consecuencias graves para el recién nacido se relacionan con una segunda etapa
del trabajo de parto mayor de 3 h (Bleich, 2012; Cahill, 2018; Nelson, 2020; Rosenbloom, 2017). Otros datos, ajustados con base en las variables del
trabajo de parto, no muestran diferencia en las complicaciones neonatales con estas segundas etapas más prolongadas (Cheng, 2004; Le Ray, 2009;
Rouse, 2009). Algunos investigadores argumentan que el número absoluto de tales resultados es pequeño y los resultados generales se mantienen
favorables (Grantz, 2018; Grobman, 2016; Laughon, 2014). Pese a lo anterior, algunos de los resultados adversos son graves. Para confirmar del todo el
efecto de estas guías en las tasas de morbilidad se necesitan estudios con asignación al azar y grupo testigo.
Es posible que una primera etapa del trabajo de parto prolongada anticipe lo mismo para la segunda etapa. Nelson et al. (2013) estudiaron las
relaciones entre la longitud de la primera y la segunda etapas del trabajo de parto en 12 523 nulíparas al término atendidas en el Parkland Hospital. La
segunda etapa se prolongó de manera significativa junto con el aumento de la duración de la primera etapa. El percentil 95° fue de 15.6 y 2.9 h para la
primera y segunda etapas, respectivamente. Las mujeres con duración de la primera etapa mayor de 15.6 h (> 95° percentil) tuvieron una tasa del 16%
de duración de 3 h (95° percentil) de la segunda etapa del trabajo de parto. Esto se comparó con una tasa de 4.5% de la segunda etapa prolongada en
mujeres con duración de la primera etapa < 95° percentil.
Esfuerzos de pujo maternos
Con la dilatación cervical completa, la mayoría de las mujeres no puede resistir la urgencia de pujar con las contracciones uterinas. La fuerza
combinada creada por las contracciones del útero y la musculatura abdominal impulsa al feto hacia abajo. Sin embargo, en ocasiones la fuerza
generada por la musculatura abdominal se compromete lo suficiente para enlentecer o incluso impedir el parto vaginal espontáneo. La sedación
intensa o la analgesia regional pueden reducir la urgencia refleja para pujar y también afectar la capacidad para contraer los músculos abdominales lo
suficiente. Es razonable dar tiempo para que estos efectos se reduzcan. En otros casos, la urgencia para pujar es superada por el dolor intenso que
causa el pujo. Según sean la estación fetal y la segunda etapa anticipada, las opciones incluyen apoyo emocional y aliento, analgesia parenteral,
bloqueo pudendo o analgesia neuroaxial.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TÉRMINO
La rotura de membranas al término sin contracciones uterinas espontáneas complica a cerca del 8% de los embarazos. En el pasado, la estimulación
del trabajo de parto se iniciaba si las contracciones no aparecían después de 6 a 12 h. La investigación que cambió la práctica incluyó la de Hannah
(1996) y Peleg (1999) et al., que incluyeron un total de 5 042 embarazos con rotura de membranas en una investigación con asignación al azar. Estos
protocolos midieron los efectos de la inducción frente a la observación expectante y también compararon la inducción con oxitocina intravenosa y la
obtenida con gel de prostaglandina E2. Hubo cerca de 1 200 embarazos en cada uno de los cuatro grupos de estudio y se concluyó que la inducción del
trabajo de parto con oxitocina intravenosa era el tratamiento preferido. Esto se basó en una tasa significativamente menor de infecciones intraparto y
posparto en mujeres en las que se indujo el trabajo de parto. No hubo diferencias significativas en las tasas de cesárea. El análisis ulterior de Hannah
et al. (2000) indicó tasas más elevadas de resultados adversos cuando compararon el tratamiento expectante en casa con la observación
intrahospitalaria. Mozurkewich et al. (2009) informaron menores tasas de corioamnionitis, metritis e ingreso a la unidad de cuidados intensivos
neonatales para las mujeres con rotura de membranas al término en las que se indujo el trabajo de parto, en comparación con las tratadas en forma
expectante. En el Parkland Hospital, el trabajo de parto se induce poco después del ingreso cuando la rotura de membranas se confirma al término del
embarazo. En aquellas con contracciones hipotónicas o dilatación cervicouterina avanzada se selecciona la oxitocina para reducir el riesgo potencial
de hiperestimulación. En aquellas con cuello uterino desfavorable, sin contracciones o con escasas contracciones y sin desaceleraciones significativas
de la frecuencia cardiaca fetal, se opta por la prostaglandina E1 (misoprostol) para inducir la maduración del cuello uterino y las contracciones. El
beneficio de los antibióticos profilácticos en mujeres con rotura de membranas antes del trabajo de parto al término no es claro (Passos, 2012). Sin
embargo, en las pacientes con membranas rotas por más de 18 h se inician antibióticos como profilaxis contra la infección por estreptococo del grupo
B (cap. 67).
TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADOS
El trabajo de parto puede ser demasiado lento, pero también más rápido de lo normal. El trabajo de parto y parto precipitados se refieren al trabajo de
parto y parto en extremo rápidos. Pueden ser resultado de una resistencia demasiado baja de las partes blandas del conducto del parto, Page 9 / 26
contracciones uterinas y abdominales más fuertes de lo normal o, raras veces, de la falta de dolor con las contracciones que indique trabajo de parto
avanzado.
embargo, en las pacientes con membranas rotas por más de 18 h se inician antibióticos como profilaxis contra la infección por estreptococo del grupo
B (cap. 67). Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADOS
El trabajo de parto puede ser demasiado lento, pero también más rápido de lo normal. El trabajo de parto y parto precipitados se refieren al trabajo de
parto y parto en extremo rápidos. Pueden ser resultado de una resistencia demasiado baja de las partes blandas del conducto del parto,
contracciones uterinas y abdominales más fuertes de lo normal o, raras veces, de la falta de dolor con las contracciones que indique trabajo de parto
avanzado.
El trabajo de parto precipitado termina con la expulsión del producto en < 3 h. Si se usa esta definición, 25 260 nacidos vivos (3%) se complicaron por
trabajo de parto precipitado en Estados Unidos en 2013 (Martin, 2015). A pesar de esta incidencia, se ha publicado poca información sobre los
resultados maternos y perinatales.
Para la madre, las complicaciones son escasas si el cuello uterino se encuentra con borramiento y es distensible, si la vagina ya se había distendido
antes y si el perineo está relajado. En cambio, las contracciones uterinas vigorosas combinadas con un cuello uterino largo y firme y un conducto del
parto poco distensible pueden conducir a la rotura uterina o laceraciones extensas del cuello uterino, vagina, vulva o perineo (Sheiner, 2004). Es en
estas últimas situaciones cuando es más probable que se desarrolle una embolia de líquido amniótico (cap. 42). El trabajo de parto precipitado con
frecuencia va seguido de atonía uterina. En un informe de 99 embarazos a término, el trabajo de parto más corto fue más frecuente en multíparas que
por lo general tenían contracciones a intervalos menores de 2 min. El trabajo de parto precipitado se ha vinculado con el abuso de cocaína y se
relaciona con desprendimiento placentario, meconio, hemorragia puerperal y puntuaciones de Apgar bajas (Mahon, 1994).
Para el recién nacido, los resultados perinatales adversos de un trabajo de parto rápido pueden aumentar de manera considerable por varias razones.
Las contracciones uterinas, a menudo con intervalos de relajación insignificantes, impiden el flujo sanguíneo uterino y la oxigenación fetal
apropiados. Respecto del traumatismo, la resistencia del conducto del parto raras veces puede causar una lesión intracraneal. En una revisión de 22
casos de parálisis de Erb o Duchenne, la segunda etapa del trabajo de parto precipitada se relacionó con un tercio de los casos (Acker, 1988). Durante
el parto no atendido, el recién nacido puede caer al piso y lesionarse. Por último, es posible que la reanimación necesaria no esté disponible de
inmediato debido a la rapidez del parto.
Como tratamiento, es improbable que la analgesia modifique de manera significativa estas fuertes contracciones. El uso de tocolíticos como el sulfato
de magnesio o la terbutalina no está probado en estas circunstancias. Una dosis única intramuscular de 250 mcg de terbutalina puede ser un intento
razonable para resolver un patrón no tranquilizador de la frecuencia cardiaca fetal. Esto se pondera contra el riesgo de atonía uterina relacionada si el
parto es inminente. Lo que es seguro es que la administración de oxitocina debe suspenderse.
DESPROPORCIÓN FETOPÉLVICA
Capacidad pélvica
La desproporción fetopélvica surge por la capacidad pélvica disminuida o la anormalidad del tamaño, estructura, presentación o posición fetales. Con
frecuencia están presentes ambos factores. El estrecho pélvico superior, la pelvis media o el estrecho pélvico inferior pueden estar reducidos de
manera aislada o en combinación. Cualquier contracción de los diámetros pélvicos que reduzca la capacidad de la pelvis puede crear distocia. La
anatomía pélvica normal también se describe en el capítulo 2.
Estrecho superior reducido
Antes del trabajo de parto, el diámetro biparietal fetal mide 9.5 a 9.8 cm en promedio. Por lo tanto, podría ser difícil e incluso imposible que algunos
fetos pasen por un estrecho pélvico superior con diámetro anteroposterior < 10 cm. Mengert (1948) y Kaltreider (1952) usaron la pelvimetría
radiográfica y demostraron que la incidencia de partos difíciles surge cuando el diámetro anteroposterior del estrecho superior es < 10 cm o cuando el
diámetro transversal es < 12 cm. Puede usarse cualquiera de estos límites para considerar estrecha una pelvis. Como es de esperar, si ambos
diámetros están acortados, las tasas de distocia son mucho más elevadas respecto de cuando solo disminuye uno.
El diámetro anteroposterior del estrecho superior también se llama conjugado obstétrico. Con frecuencia se calcula de manera aproximada con la
medición manual del conjugado diagonal, que es cerca de 1.5 cm mayor. Para medir el conjugado diagonal, una mano con la palma orientada en
dirección lateral extiende el dedo índice hasta el promontorio. La distancia desde la punta del dedo hasta el punto en que el borde inferior de la
sínfisis toca la base del mismo dedo es el conjugado diagonal. Por lo general, la contracción del estrecho superior se define por un conjugado
diagonal < 11.5 cm.
Es probable que una mujer diminuta tenga una pelvis pequeña, pero también es probable que sea pequeño el recién nacido. Thoms (1937) estudió a
362 nulíparas y encontró que el peso al nacer medio de sus hijos era significativamente menor (280 g) en mujeres con una pelvis pequeña que en
aquellas con una pelvis mediana o grande.
En condiciones normales, la dilatación cervical se favorece por la acción hidrostática de las membranas intactas o por la aplicación directa de la parte
medición manual del conjugado diagonal, que es cerca de 1.5 cm mayor. Para medir el conjugado diagonal, una mano con la palma orientada en
dirección lateral extiende el dedo índice hasta el promontorio. La distancia desde la punta del dedo hasta el punto en que el borde inferior de la
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sínfisis toca la base del mismo dedo es el conjugado diagonal. Por lo general, la contracción del estrecho superior se define por un conjugado
diagonal < 11.5 cm.
Es probable que una mujer diminuta tenga una pelvis pequeña, pero también es probable que sea pequeño el recién nacido. Thoms (1937) estudió a
362 nulíparas y encontró que el peso al nacer medio de sus hijos era significativamente menor (280 g) en mujeres con una pelvis pequeña que en
aquellas con una pelvis mediana o grande.
En condiciones normales, la dilatación cervical se favorece por la acción hidrostática de las membranas intactas o por la aplicación directa de la parte
de presentación contra el cuello uterino después de la rotura de las membranas. Sin embargo, en las pelvis estrechas, dado que la cabeza se detiene
en el estrecho pélvico superior, toda la fuerza ejercida por las contracciones actúa en forma directa sobre la porción de las membranas en contacto
con el cuello uterino en dilatación. Por consiguiente, es más probable la rotura espontánea temprana de las membranas.
Después de la rotura de membranas, la presión ausente de la cabeza contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior predispone a
contracciones menos efectivas. En consecuencia, la dilatación ulterior puede avanzar con mucha lentitud o no avanzar en absoluto. Cibils y Hendricks
(1965) informaron que la adaptación mecánica del feto al pasaje óseo tiene una participación importante para determinar la eficiencia de las
contracciones. Una mejor adaptación da lugar a contracciones más eficientes.
Un estrecho superior reducido también tiene una función importante en la generación de presentaciones anormales. En nulíparas con capacidad
pélvica normal, la parte de presentación al término a menudo desciende a la cavidad pélvica antes del comienzo del trabajo de parto. Si el estrecho
superior es muy reducido o si el asinclitismo es marcado, casi nunca se produce el descenso hasta después del inicio del trabajo de parto, si acaso.
Aún predominan las presentaciones cefálicas, pero la cabeza flota sobre el estrecho pélvico superior o descansa en una parte más lateral en una de las
fosas iliacas. Por consiguiente, influencias muy ligeras pueden hacer que el feto adopte otras presentaciones. En mujeres con pelvis reducidas, las
presentaciones de cara y hombro son más frecuentes y el prolapso del cordón ocurre con más frecuencia.
Pelvis media reducida
Este hallazgo es más común que la contracción del estrecho superior. En muchas ocasiones causa detención transversal de la cabeza fetal, lo que
puede derivar en un procedimiento difícil con fórceps intermedios o un parto por cesárea.
El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el borde inferior de la sínfisis del pubis por las espinas isquiáticas y toca el sacro cerca de la
unión de la cuarta y quinta vértebras. Una línea imaginaria que conecta las espinas isquiáticas divide la pelvis media en porciones anterior y posterior
(fig. 2–16). La primera está limitada en su parte anterior por el borde inferior de la sínfisis del pubis y en la parte lateral por las ramas isquiopúbicas. La
porción posterior se halla delimitada en la parte posterior por el sacro y en las laterales por los ligamentos sacroespinosos, que forman el límite
inferior de la muesca sacrociática.
Las medidas promedio de la pelvis media son las siguientes: transversal, o interespinoso isquiático, 10.5 cm; anteroposterior, del borde inferior de la
sínfisis del pubis a la unión de S4 y S5, 11.5 cm; y sagital posterior, del punto medio de la línea interespinosa al mismo punto del sacro, 5 cm. La
definición de la pelvis media reducida no se ha establecido con la misma precisión posible en comparación con la reducción del estrecho superior.
Aun así, es probable que la pelvis media sea estrecha cuando la suma de sus diámetros interespinoso y sagital posterior, que en condiciones normales
es de 10.5 más 5 cm, o 15.5 cm, se reduce a 13.5 cm o menos. Este concepto lo sustentaron Chen y Huang (1982) en la valoración de la posible
contracción de la pelvis media. Se sospecha contracción de la pelvis media siempre que el diámetro interespinoso sea < 10 cm. Cuando mide < 8 cm, la
pelvis media es estrecha.
Aunque no existe un método manual preciso que permita medir las dimensiones de la pelvis media, en ocasiones puede inferirse su contracción si las
espinas son prominentes, las paredes laterales de la pelvis son convergentes o la muesca sacrociática es poco profunda. Además, Eller y Mengert
(1947) señalaron que la relación entre los diámetros intertuberosos e interespinoso del isquion es lo bastante constante para que pueda anticiparse el
estrechamiento del diámetro interespinoso cuando el diámetro intertuberoso es estrecho. Sin embargo, un diámetro intertuberoso normal no
siempre descarta un diámetro interespinoso reducido.
Estrecho inferior reducido
Por lo regular, este hallazgo se define como un diámetro entre las tuberosidades isquiáticas de 8 cm o menos. El estrecho inferior de la pelvis puede
asemejarse de manera general a dos triángulos; el diámetro entre las tuberosidades isquiáticas constituye la base de ambos. Los lados del triángulo
anterior son las ramas del pubis y su vértice es la superficie inferoposterior de la sínfisis del pubis. El triángulo posterior no tiene lados óseos, pero
está limitado en su vértice por la punta de la última vértebra sacra, no la punta del cóccix. Es inevitable que la disminución del diámetro intertuberoso,
con el estrechamiento consecuente del triángulo anterior, desplace la cabeza fetal hacia atrás. Floberg et al. (1987) notificaron una reducción del
estrecho inferior en casi 1% de más de 1 400 nulíparas no seleccionadas con embarazo de término. Un estrecho inferior estrecho puede causar
distocia, no en realidad por sí mismo sino porque a menudo se acompaña de contracción de la pelvis media. El estrecho inferior reducido sin
contracción concomitante del plano medio es raro.
Por lo regular, este hallazgo se define como un diámetro entre las tuberosidades isquiáticas de 8 cm o menos. El estrecho inferior de la pelvis puede
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asemejarse de manera general a dos triángulos; el diámetro entre las tuberosidades isquiáticas constituye la base de ambos. Los lados del triángulo
anterior son las ramas del pubis y su vértice es la superficie inferoposterior de la sínfisis del pubis. El triángulo posterior no tiene lados óseos, pero
está limitado en su vértice por la punta de la última vértebra sacra, no la punta del cóccix. Es inevitable que la disminución del diámetro intertuberoso,
con el estrechamiento consecuente del triángulo anterior, desplace la cabeza fetal hacia atrás. Floberg et al. (1987) notificaron una reducción del
estrecho inferior en casi 1% de más de 1 400 nulíparas no seleccionadas con embarazo de término. Un estrecho inferior estrecho puede causar
distocia, no en realidad por sí mismo sino porque a menudo se acompaña de contracción de la pelvis media. El estrecho inferior reducido sin
contracción concomitante del plano medio es raro.
Aunque la desproporción entre la cabeza fetal y el estrecho inferior de la pelvis no es lo bastante grande para ocasionar distocia grave, puede tener un
papel importante en los desgarros perineales. Con el mayor estrechamiento del arco púbico, el occipucio no puede emerger en forma directa debajo
de la sínfisis del pubis, sino que es forzado más hacia abajo sobre las ramas isquiopúbicas. Como consecuencia, el perineo se distiende cada vez más y
tiene riesgo de lacerarse.
Fracturas pélvicas
Vallier (2012) y Riehl (2014) revisaron las experiencias con fracturas pélvicas y embarazo. La causa más frecuente fue el traumatismo en colisiones
automovilísticas. Además, informaron que el patrón de la fractura, una alineación anómala menor y la retención de dispositivos no son indicaciones
absolutas para la cesárea. Para seleccionar a las pacientes elegibles para el parto vaginal se requiere una consolidación de la fractura de ocho a 12
semanas, por lo que una fractura reciente exige un parto por cesárea (Amorosa, 2013). Con una fractura consolidada, la atención incluye revisión de
radiografías pélvicas y posible pelvimetría en el embarazo avanzado.
Valoración radiográfica
La valoración actual de la capacidad pélvica total casi siempre usa una exploración digital de la pelvis ósea. De los métodos radiológicos, la pelvimetría
por rayos x con presentaciones cefálicas proporciona un bajo valor predictivo para diagnosticar la CPD (Mengert, 1948; Pattinson, 2017). De manera
similar, la pelvimetría por resonancia magnética no tiene la exactitud suficiente para predecir la cesárea por distocia (Spörri, 2002; Zaretsky, 2005).
El mero tamaño fetal pocas veces es la razón del trabajo de parto fallido. En realidad, la mayor parte de los casos de CPD ocurre con fetos cuyo peso se
halla dentro del intervalo de la población obstétrica general. La figura 23–3 muestra datos del Parkland Hospital, en el que dos tercios de los recién
nacidos que requirieron cesárea después de un intento fallido de parto con fórceps pesaban < 3 700 g. Por lo tanto, es más probable que la mala
posición de la cabeza obstruya el paso fetal por el conducto del parto. Estas anomalías incluyen asinclitismo, posición con occipucio posterior y
presentaciones de cara, frente o sincipucio.
FIGURA 23–3
Distribución del peso al nacer de 362 recién nacidos por cesárea después de un intento fallido con fórceps en el Parkland Hospital de 1989 a 1999. Solo
12% (n = 44) de los recién nacidos pesó > 4 000 g (barras oscuras).
Para calcular el tamaño de la cabeza fetal, los métodos clínicos y radiográficos para predecir la CPD también han sido decepcionantes. Primero,
FIGURA 23–3
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Distribución del peso al nacer de 362 recién nacidos por cesárea después de un intento fallido con fórceps en el Parkland Hospital de 1989 a 1999. Solo
12% (n = 44) de los recién nacidos pesó > 4 000 g (barras oscuras).
Para calcular el tamaño de la cabeza fetal, los métodos clínicos y radiográficos para predecir la CPD también han sido decepcionantes. Primero,
Mueller (1885) y Hillis (1930) describieron una maniobra clínica en la que la cabeza fetal se sujeta a través de la pared abdominal y se aplica presión
firme hacia abajo, en la dirección del eje del estrecho superior. Si no existe desproporción, la cabeza entra con facilidad a la pelvis y puede preverse un
parto vaginal. Sin embargo, una valoración prospectiva de esta maniobra de MuellerHillis encontró que era deficiente para predecir la distocia
subsiguiente en el trabajo de parto (Thorp, 1993).
Las mediciones de los diámetros de la cabeza fetal con técnicas radiográficas simples están limitadas por las distorsiones de paralaje. El diámetro
biparietal y el perímetro cefálico pueden medirse mediante ecografía y Thurnau et al. (1991) usaron el índice fetopélvico para identificar las
complicaciones del trabajo de parto. No obstante, la sensibilidad de tales mediciones para anticipar la CPD es baja (Ferguson, 1998; Korhonen, 2015).
Presentación de cara
Etiología y diagnóstico
Con esta presentación, el cuello se encuentra hiperextendido, de tal manera que el occipucio se halla en contacto con la espalda del feto y el mentón
(barbilla) es la presentación (fig. 23–4). La tasa se aproxima al 0.1% de los nacimientos (Arsène, 2019; Gardberg, 2011).
FIGURA 23–4
Presentación de cara. El mentón se encuentra en posición posterior directa. El parto vaginal es imposible a menos que el mentón gire hacia la parte
anterior.
FIGURA 23–4
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Presentación de cara. El mentón se encuentra en posición posterior directa. El parto vaginal es imposible a menos que el mentón gire hacia la parte
anterior.
Las causas de la presentación de cara son numerosas e incluyen trastornos que favorecen la extensión o impiden la flexión del cuello. Los fetos
prematuros, con sus dimensiones cefálicas más pequeñas, pueden encajarse antes de cambiar a la presentación de occipucio, y los embarazos
multifetales representan un mayor riesgo (Arsène, 2019; Shaffer, 2006). La paridad elevada es otro factor predisponente (Fuchs, 1985). En estos casos,
un abdomen materno péndulo permite que la espalda del feto cuelgue hacia el frente, lo que favorece la extensión de la columna cervical. Las
malformaciones fetales y el polihidramnios son otros factores de riesgo para la presentación de cara o frente, y es natural que los fetos anencefálicos
se presenten de cara (Bashiri, 2008). Por último, las posiciones con extensión del cuello se desarrollan con mayor frecuencia cuando la pelvis es
estrecha o el feto es muy grande. En una serie de 141 fetos con presentación de cara que estudiaron Hellman et al. (1950), la incidencia de estrecho
superior reducido fue del 40%. Esta elevada incidencia de contracción pélvica debe tenerse presente cuando se considere el tratamiento.
La presentación de cara se diagnostica mediante la exploración vaginal y la palpación de los rasgos faciales. Resulta notable que una presentación
pélvica puede confundirse con una de cara. Sin embargo, con el examen cuidadoso el dedo encuentra resistencia muscular con el ano, al tiempo que
se sienten las partes óseas más resistentes de los maxilares y el paladar a través de la boca. Es posible que al retirar el dedo del ano esté teñido de
meconio. La boca y las eminencias malares asumen una forma triangular, mientras que las tuberosidades isquiáticas y el ano se hallan en una línea
recta. La ecografía puede ayudar en los casos dudosos (Bellussi, 2017). Raras veces se emplean las radiografías, que demuestran una cabeza
hiperextendida con los huesos faciales al nivel o por debajo del estrecho pélvico superior (Duff, 1981).
Mecanismo del trabajo de parto
La cara fetal puede presentarse con el mentón en posición anterior, transversal o posterior con respecto a la sínfisis del pubis materna (cap. 22).
Aunque algunas presentaciones con mentón posterior persisten, la mayoría se convierte de manera espontánea a posición anterior, incluso ya en la
segunda etapa del trabajo de parto (Duff, 1981; Sharshiner, 2015).
Con el mentón anterior, la rotación interna de la cara sitúa al mentón bajo la sínfisis del pubis (fig. 23–5). Solo de esta manera el cuello puede
atravesar la superficie posterior de la sínfisis del pubis. Después de la rotación anterior y el descenso, el mentón y la boca aparecen en la vulva y la
superficie inferior del mentón presiona contra la sínfisis. Una vez que el mentón pasa la sínfisis, el cuello puede flexionarse. Luego aparecen la nariz,
ojos, cejas y occipucio en sucesión sobre el borde anterior del perineo. Después del nacimiento de la cabeza, el occipucio se cuelga hacia atrás en
dirección del ano. A continuación el mentón rota en dirección externa al lado al que estaba dirigido en un principio y nacen los hombros como en las
presentaciones cefálicas. El edema y la equimosis, que por fortuna son temporales, pueden distorsionar mucho la cara.
Aunque algunas presentaciones con mentón posterior persisten, la mayoría se convierte de manera espontánea a posición anterior, incluso ya en la
segunda etapa del trabajo de parto (Duff, 1981; Sharshiner, 2015).
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Con el mentón anterior, la rotación interna de la cara sitúa al mentón bajo la sínfisis del pubis (fig. 23–5). Solo de esta manera el cuello puede
atravesar la superficie posterior de la sínfisis del pubis. Después de la rotación anterior y el descenso, el mentón y la boca aparecen en la vulva y la
superficie inferior del mentón presiona contra la sínfisis. Una vez que el mentón pasa la sínfisis, el cuello puede flexionarse. Luego aparecen la nariz,
ojos, cejas y occipucio en sucesión sobre el borde anterior del perineo. Después del nacimiento de la cabeza, el occipucio se cuelga hacia atrás en
dirección del ano. A continuación el mentón rota en dirección externa al lado al que estaba dirigido en un principio y nacen los hombros como en las
presentaciones cefálicas. El edema y la equimosis, que por fortuna son temporales, pueden distorsionar mucho la cara.
FIGURA 23–5
Presentación de cara. A . Mecanismo del trabajo de parto para la posición mentón anterior derecha. B . La hinchazón de ojos y labios es frecuente y

transitoria en lactantes nacidos con presentación de cara.
Por otra parte, si el mentón persiste en posición posterior, el cuello relativamente corto no puede abarcar la superficie anterior del sacro. Además, la
frente fetal se presiona contra la sínfisis del pubis materna. Esta posición impide la flexión necesaria para pasar por el conducto del parto. En
consecuencia, como se indicó antes, el parto vaginal en posición con mentón posterior es imposible, a menos que los hombros entren en la pelvis al
mismo tiempo, un fenómeno imposible, salvo en un feto en extremo pequeño o macerado.
Tratamiento
Durante el trabajo de parto se debe mantener la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal con dispositivos externos para evitar una lesión en la
cara o el ojo. Como la presentación de cara entre los fetos con tamaño de término es más frecuente con cierto grado de reducción del estrecho pélvico
superior, las tasas de parto por cesárea son mucho más altas respecto de la presentación de occipucio. Si está indicado, puede completarse el parto
con fórceps bajo o en el estrecho inferior de una presentación de cara con mentón anterior (cap. 29). La extracción con vacío se ha vinculado con
traumatismo ocular y no se recomienda (De Bernardo, 2017).
Como se mencionó, la rotación a una posición de mentón anterior puede ocurrir en el trabajo de parto avanzado. No deben intentarse métodos de
conversión. Los intentos para convertir de manera manual una presentación de cara a una de occipucio, para girar una de mentón posterior a la
posición de mentón anterior o para completar la versión podálica interna completa y la extracción son peligrosos y no se recomiendan.
Presentación de frente
Esta presentación infrecuente se diagnostica cuando la porción de la cabeza fetal entre el reborde orbitario y la fontanela anterior se presenta en el
estrecho pélvico superior. Como se muestra en la figura 23–6, la cabeza fetal ocupa una posición intermedia entre la flexión completa (occipucio) y la
extensión completa (cara). Las tasas varían de 0.1% a 0.2% de los partos (Gardberg, 2011; Verspyck, 2012).
FIGURA 23–6
Presentación de frente posterior.
extensión completa (cara). Las tasas varían de 0.1% a 0.2% de los partos (Gardberg, 2011; Verspyck, 2012).
FIGURA 23–6
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Presentación de frente posterior.
Los riesgos de la presentación de frente persistente son similares a los de la presentación de cara. Una presentación de frente a menudo es inestable y
se convierte a una presentación de cara u occipucio (Cruikshank, 1973). La presentación puede reconocerse por palpación abdominal cuando es
posible palpar tanto el occipucio como el mentón con facilidad, pero casi siempre es necesario el examen vaginal. Se sienten las suturas frontales, la
fontanela anterior grande, las crestas orbitarias, los ojos y la raíz de la nariz durante el examen vaginal, pero no se palpan ni la boca ni el mentón. Ya se
han descrito las referencias ecográficas (Bellussi, 2017).
Excepto cuando la cabeza fetal es pequeña o la pelvis es más grande de lo usual, el encajamiento de la cabeza fetal y el parto subsiguiente no pueden
ocurrir mientras persista la presentación de frente. El encajamiento es imposible hasta que el moldeamiento marcado acorte el diámetro
occipitomentoniano o, con más frecuencia, hasta que el cuello se flexione a una presentación de occipucio o se extienda a una presentación de cara. El
moldeamiento considerable esencial para el parto vaginal de una presentación de frente persistente siempre deforma la cabeza. El caput
succedaneum se halla sobre la frente y puede ser tan extenso que es imposible la identificación de la frente por palpación. En estos casos, la frente es
prominente y cuadrada, y el diámetro occipitomentoniano está reducido. Los principios terapéuticos son similares a los de la presentación de cara.
Situación transversal
Etiología y diagnóstico
En este caso, el eje longitudinal del feto es más o menos perpendicular al de la madre. En una situación transversal, el hombro suele colocarse sobre el
estrecho pélvico superior. La cabeza ocupa una fosa iliaca y la pelvis la otra. Esto crea una presentación de hombro, en la que el lado de la madre en el
que descansa el acromion determina la designación de la posición como acromial derecha o izquierda. Además, la espalda puede dirigirse en sentido
anterior o posterior y también superior o inferior. Por lo tanto, es común describir las variedades derecha o izquierda como dorsoanterior y
dorsoposterior (fig. 23–7).
FIGURA 23–7
Situación transversal. Maniobra de Leopold en un feto con posición acromiodorsoanterior derecha.
estrecho pélvico superior. La cabeza ocupa una fosa iliaca y la pelvis la otra. Esto crea una presentación de hombro, en la que el lado de la madre en el
que descansa el acromion determina la designación de la posición como acromial derecha o izquierda. Además, la espalda puede dirigirse en sentido
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anterior o posterior y también superior o inferior. Por lo tanto, es común describir las variedades derecha o izquierda como dorsoanterior y
dorsoposterior (fig. 23–7).
FIGURA 23–7
Situación transversal. Maniobra de Leopold en un feto con posición acromiodorsoanterior derecha.
La situación transversal complica a cerca del 0.3% de los nacimientos (Cruikshank, 1973; Gemer, 1994). Algunas de las causas más frecuentes incluyen
relajación de la pared abdominal debido a paridad alta, feto prematuro, placenta previa, anatomía uterina anormal, polihidramnios y pelvis materna
estrecha.
Una situación transversal casi siempre es fácil de reconocer, muchas veces con la mera inspección. El abdomen es más ancho de lo usual, mientras que
el fondo uterino se extiende solo arriba de la cicatriz umbilical. No se detecta un polo fetal en el fondo y el peloteo de la cabeza se encuentra en un lado
y la pelvis en el otro. Cuando la espalda es anterior, un plano de resistencia marcada se extiende sobre la parte frontal de abdomen. Cuando es
posterior se sienten nódulos irregulares que representan las pequeñas partes fetales a través de la pared abdominal de la madre. Durante el examen
vaginal, en las etapas tempranas del trabajo de parto, si puede alcanzarse la parte lateral del tórax se sienten las costillas paralelas. Con una dilatación
adicional se distinguen el omóplato y la clavícula en lados opuestos del tórax. La posición de la axila indica el lado de la madre hacia el que se dirige el
hombro.
Mecanismo del trabajo de parto
El parto espontáneo de un feto desarrollado por completo es imposible con una situación transversal persistente. Después de la rotura de las
membranas, si el trabajo de parto continúa, el hombro fetal es forzado hacia la pelvis y el brazo correspondiente se prolapsa con frecuencia. Después
de cierto descenso, el hombro se detiene por los bordes del estrecho pélvico superior. Conforme el trabajo de parto continúa, el hombro se impacta
con firmeza en la parte superior de la pelvis. El útero se contrae en forma vigorosa en un intento infructuoso para vencer el obstáculo. Con el tiempo,
un anillo de contracción uterina se vuelve cada vez más alto y marcado. Una forma extrema es el anillo de Bandl, descrito en la sección de
complicaciones. En una situación transversal descuidada, al final se rompe el útero. Incluso sin complicaciones, las tasas de morbilidad materna y fetal
con la situación transversal son elevadas por su relación frecuente con la placenta previa, prolapso del cordón umbilical y manipulaciones fetales
durante la cesárea.
Si el feto es pequeño, casi siempre < 800 g, y la pelvis es grande es posible el parto espontáneo a pesar de la persistencia de una situación anormal. El
feto se comprime con la cabeza forzada contra su abdomen. Una parte de la pared torácica debajo del hombro se vuelve la parte más inferior y
membranas, si el trabajo de parto continúa, el hombro fetal es forzado hacia la pelvis y el brazo correspondiente se prolapsa con frecuencia. Después
de cierto descenso, el hombro se detiene por los bordes del estrecho pélvico superior. Conforme el trabajo de parto continúa, el hombro se impacta
con firmeza en la parte superior de la pelvis. El útero se contrae en forma vigorosa en un intento infructuoso para vencer el obstáculo. Con el tiempo,
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un anillo de contracción uterina se vuelve cada vez más alto y marcado. Una forma extrema es el anillo de Bandl, descrito en la sección de
complicaciones. En una situación transversal descuidada, al final se rompe el útero. Incluso sin complicaciones, las tasas de morbilidad materna y fetal
con la situación transversal son elevadas por su relación frecuente con la placenta previa, prolapso del cordón umbilical y manipulaciones fetales
durante la cesárea.
Si el feto es pequeño, casi siempre < 800 g, y la pelvis es grande es posible el parto espontáneo a pesar de la persistencia de una situación anormal. El
feto se comprime con la cabeza forzada contra su abdomen. Una parte de la pared torácica debajo del hombro se vuelve la parte más inferior y
aparece en la vulva. La cabeza y tórax pasan después por la cavidad pélvica al mismo tiempo. El feto, que está doblado sobre sí mismo en una posición
que algunas veces se denomina conduplicato corpore, es expulsado.
Tratamiento
El trabajo de parto activo en una mujer con situación transversal casi siempre requiere parto por cesárea. Con la posición dorsoanterior o
dorsoinferior, ni los pies ni la cabeza del feto ocupan el segmento uterino inferior. Una incisión uterina transversal baja puede derivar en una
extracción fetal difícil. Por lo tanto, suele estar indicada una incisión vertical (cap. 30). Con la posición dorsoposterior o dorsosuperior es posible
sujetar uno o ambos pies a través de una incisión transversal inferior y proceder a la extracción de nalgas (cap. 28).
Antes del trabajo de parto o en una etapa temprana del mismo, con las membranas intactas, vale la pena intentar la versión cefálica externa (ECV,
external cephalic version). La selección de las pacientes aptas y la técnica de ECV son semejantes a las empleadas con un feto en posición pélvica y se
describen en el capítulo 28. Las tasas de éxito de la ECV son altas y superan a las obtenidas en posiciones pélvicas (Correia Costa, 2020; Salzer, 2015).
Prolapso del cordón umbilical
El prolapso complica a 0.1% a 0.2% de los nacimientos (Behbehani, 2016; Gibbons, 2014). Como se indicó antes, el prolapso del cordón umbilical
puede ser más frecuente con la pelvis estrecha. La mayor parte de los riesgos surge por la falta de encajamiento de la parte de presentación e incluyen
polihidramnios, presentación pélvica, situación transversal, feto prematuro o pequeño con peso < 2 500 g, rotura prematura de membranas y
embarazo multifetal (Hasegawa, 2016). La presentación fúnica es aquella en la que el cordón umbilical es la parte de presentación. Aunque es rara, es
un potente factor de riesgo para el prolapso y exige parto por cesárea antes del trabajo de parto. Ente los factores maternos para el prolapso del
cordón, la alta multiparidad, un leiomioma que causa distorsión o una anomalía uterina paramesonéfrica son razones menos frecuentes (Pagan,
2020).
Por lo general, el prolapso del cordón umbilical es un diagnóstico clínico. El asa de cordón se palpa en una posición más inferior del conducto vaginal
que la cabeza o junto a esta. En la mayoría de los casos, la elevación manual pronta de la cabeza fetal alivia la compresión del cordón. Al mismo tiempo
se realizan las preparaciones expeditas para el traslado al quirófano y para la cesárea. En casos raros es razonable el parto vaginal o quirúrgico si
puede completarse con mucha mayor rapidez que una cesárea urgente (Royal College de Obstetricians and Gynaecologists, 2017).
Presentación compuesta
En este caso, una extremidad sobresale junto con la parte de presentación y ambas se presentan al mismo tiempo en la pelvis (fig. 23–8). Goplerud y
Eastman (1953) identificaron el prolapso de una mano o brazo junto con la cabeza una vez cada 700 partos. Fue mucho menos frecuente el prolapso
de una o ambas extremidades junto a una presentación cefálica o una mano junto a la presentación pélvica. En el Parkland Hospital, las
presentaciones compuestas se identificaron solo en 68 de más de 70 000 fetos individuales, una incidencia cercana a 1 en 1 000. Las presentaciones
compuestas se producen en casos en los que se impide o retrasa la oclusión del estrecho pélvico superior, algo similar a lo que ocurre con otras
presentaciones anormales.
FIGURA 23–8
Presentación compuesta. A . La mano izquierda está frente al vértice. Con el trabajo de parto adicional, la mano y el brazo pueden retraerse del
conducto del parto y la cabeza puede descender entonces en forma normal. B . Fotografía de un pequeño feto de 34 semanas con una presentación
compuesta que nació sin incidentes con presentación de la mano primero. La equimosis ligera se resolvió sin incidentes. (Reproducida con
autorización de la Dra. Elizabeth Mosier.)
Presentación compuesta. A . La mano izquierda está frente al vértice. Con el trabajo de parto adicional, la mano y el brazo pueden retraerse del
conducto del parto y la cabeza puede descender entonces en forma normal. B . Fotografía de un pequeño feto de 34 semanas con una presentación
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compuesta que nació sin incidentes con presentación de la mano primero. La equimosis ligera se resolvió sin incidentes. (Reproducida con
autorización de la Dra. Elizabeth Mosier.)
En casi todos los casos, la parte prolapsada debe dejarse de ese modo. Por lo general no impide el trabajo de parto y a menudo se retrae con el
descenso de la parte de presentación. Si no se retrae y parece impedir el descenso de la cabeza, la parte prolapsada puede empujarse con suavidad
hacia arriba al mismo tiempo que se empuja la cabeza hacia abajo mediante presión en el fondo. En casos con una presentación concomitante de una
mano, es posible que el feto retraiga la mano en forma refleja si el médico la pellizca.
En general, las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales son más altas, pero se deben sobre todo a los efectos del parto prematuro relacionado, al
prolapso del cordón umbilical y a los procedimientos obstétricos traumáticos. Tebes et al. (1999) describieron un caso raro de isquemia en el
antebrazo inducida por presión y amputación quirúrgica ulterior.
COMPLICACIONES CON DISTOCIA
La distocia, en especial si el trabajo de parto es prolongado, se acompaña de una mayor incidencia de varias complicaciones obstétricas y neonatales
frecuentes. Tal y como se indicó antes, la infección materna, ya sea corioamnionitis intraparto o endometritis puerperal, es más frecuente con un
trabajo de parto inconsistente y prolongado. La hemorragia posparto debida a atonía aumenta en el trabajo de parto prolongado e intensificado. Los
mano, es posible que el feto retraiga la mano en forma refleja si el médico la pellizca.
En general, las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales son más altas, pero se deben sobre todo a los efectos del parto prematuro relacionado, al
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prolapso del cordón umbilical y a los procedimientos obstétricos traumáticos. Tebes et al. (1999) describieron un caso raro de isquemia en el
antebrazo inducida por presión y amputación quirúrgica ulterior.
COMPLICACIONES CON DISTOCIA
La distocia, en especial si el trabajo de parto es prolongado, se acompaña de una mayor incidencia de varias complicaciones obstétricas y neonatales
frecuentes. Tal y como se indicó antes, la infección materna, ya sea corioamnionitis intraparto o endometritis puerperal, es más frecuente con un
trabajo de parto inconsistente y prolongado. La hemorragia posparto debida a atonía aumenta en el trabajo de parto prolongado e intensificado. Los
desgarros uterinos al momento de una cesárea en la segunda etapa también pueden ocurrir con mayor incidencia si la cabeza fetal se impacta en la
pelvis (cap. 30).
La rotura uterina es otro riesgo. El adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior representa un peligro grave durante el trabajo de parto
prolongado (Delafield, 2018; Ronel, 2012). Como se describe en el capítulo 21, el segmento superior del útero se contrae, se retrae y expulsa al feto.
Como respuesta, el segmento uterino inferior y el cuello uterino reblandecidos se dilatan y forman un tubo muy ampliado y adelgazado por el cual
puede pasar el feto. El límite entre estos segmentos es el anillo de retracción fisiológico. Cuando la desproporción es tan pronunciada que el descenso
fetal se detiene, el segmento uterino inferior se estira cada vez más y el anillo de retracción normal se vuelve demasiado marcado. Pocas veces
observado en la actualidad, el anillo de retracción patológico de Bandl se relaciona con adelgazamiento excesivo del segmento uterino inferior. El
anillo puede verse de manera clara como una indentación uterina aguda y anuncia la rotura inminente del segmento inferior.
La formación de una fístula puede ser resultado de la distocia, en la que la parte de presentación se encaja con firmeza en la pelvis. Se ejerce una
presión excesiva contra los tejidos que quedan entre la parte más inferior y la pared pélvica. Como resultado de la circulación disminuida, puede
haber necrosis que se vuelve evidente varios días después del parto como una fístula vesicovaginal, vesicocervical o rectovaginal (Letchworth, 2018).
Lo más frecuente es que la necrosis por presión siga a una segunda etapa muy prolongada. Estos casos son raros en la actualidad, excepto en sistemas
médicos no desarrollados.
La lesión nerviosa de la extremidad inferior en la madre puede producirse por prolongación de la segunda etapa del trabajo de parto; se describe en el
capítulo 36. Por fortuna, los déficits son casi siempre sensitivos y se resuelven en los seis meses siguientes al parto en la mayoría de las mujeres.
Similar a la materna, la incidencia de septicemia fetal perinatal aumenta con la duración del trabajo de parto. Con frecuencia se desarrollan caput
succedaneum y moldeamiento, y pueden ser impresionantes (fig. 22–7) (Buchmann, 2008). El traumatismo mecánico, como la lesión nerviosa,
fracturas y cefalohematoma, también es más frecuente y se describe de modo detallado en el capítulo 33.
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CAPÍTULO 23 - Trabajo de Parto Anormal 4

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Pontificia

Fase latente > 20 h > 14 h Atención de Atención de apoyo

Dilatación en fase < 1.2 cm/h 1.5 cm/h Atención Cesárea no indicada

Fase de > 3 h > 1 h Cesárea por Indicaciones para cesárea:

Detención del > 1 h > 1 h

Fase latente > 20 h > 14 h Atención de Atención de apoyo

Dilatación en fase < 1.2 cm/h 1.5 cm/h Atención Cesárea no indicada

Fase de > 3 h > 1 h Cesárea por Indicaciones para cesárea:

Detención del > 1 h > 1 h

Presentación de cara. A . Mecanismo del trabajo de parto para la posición mentón anterior derecha. B . La hinchazón de ojos y labios es frecuente y

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