520 SECCIÓN 8 Parto
OA y el parto vaginal van seguidos de menores tasas de parto por ⬛ Consecuencias maternas y neonatales
cesárea, laceración vaginal y pérdida de sangre materna (Le Ray,
2005; Sen, 2013; Shaffer, 2006, 2011).
Como desventaja, la rotación manual está vinculada a mayores
tasas de laceración cervical. Por tanto, la inspección cuidadosa del
SECCIÓN 8
cuello uterino después de la rotación es obligatoria.
Para el parto exigente en posición OP persistente, se pueden
aplicar fórceps o dispositivos de vacío, lo cual se realiza a menudo
conjuntamente con episiotomía. Además, si la cabeza está com-
prometida, el cuello uterino totalmente dilatado, y la pelvis es ade-
cuada, la rotación con pinzas puede ser intentada por aquellos que
posean habilidades. Estas técnicas operatorias vaginales se descri-
ben en el capítulo 29 (p. 561).
Con poca frecuencia, la protrusión del cuero cabelludo fetal a
través del introito es consecuencia del marcado alargamiento de la
cabeza fetal producido por la moldura en combinación con la for-
mación de un gran caput succedaneum. En algunos casos, es posi-
ble que la cabeza ni siquiera esté comprometida, es decir, el diáme-
tro biparietal puede no haber pasado por la entrada pélvica. En
estos casos, el parto es característicamente largo y el descenso de la
cabeza lento. La palpación cuidadosa por encima de la sínfisis pue-
de revelar que la cabeza fetal está situada por encima de la en-
trada de la pelvis. Resulta apropiada la realización de cesárea rápi-
damente.
En el Parkland Hospital, se prefiere el parto espontáneo o rota-
ción manual para el manejo de la posición OP persistente. Cuando
se hace necesario, se emplea la rotación manual a la posición OA
seguido de parto con fórceps o el parto con fórceps desde la posi-
ción OP. Si ninguno de los dos puede completarse con facilidad y
seguridad, se realiza el parto por cesárea.
DISTOCIA DE HOMBROS
Tras la aparición completa de la cabeza fetal durante el parto vagi-
nal, es posible que el resto del cuerpo no le siga de inmediato. El
hombro fetal anterior puede quedar encajado detrás de la sínfisis
y no salen utilizando el empuje materno y la tracción hacia abajo
que normalmente se ejercen. Como el cordón umbilical está com-
primido dentro del canal de parto, esta distocia constituye una
emergencia.
Pueden realizarse varias maniobras, además de la tracción hacia
abajo en la cabeza y el cuello del feto, para liberar el hombro. Esto
requiere un enfoque de equipo, en el que la comunicación efectiva
y el liderazgo resultan vitales.
No existe consenso sobre una definición específica de la dis-
tocia de hombros. Algunos centran la atención en si las maniobras
para liberar los hombros son necesarias, mientras que otros usan
el intervalo de tiempo de parto de cabeza a cuerpo como definitoria
(Beall, 1998). Spong y colaboradores (1995) informaron que el
tiempo medio del parto de cabeza a cuerpo en nacimientos normales
era de 24 segundos en comparación con 79 segundos en aquellos
con distocia de hombros. Estos investigadores propusieron que se
utilizara un tiempo de parto de cabeza a cuerpo >60 segundos para
definir la distocia de hombros. Actualmente, sin embargo, el diag-
nóstico sigue dependiendo de la percepción clínica de que la trac-
ción normal hacia abajo necesaria para liberar el hombro fetal es
ineficaz.
Debido a estas definiciones divergentes, la incidencia de la
distocia de hombros varía. Una revisión reciente cita una utilidad
clínica promedio del 1% de todos los partos (Ouzounian, 2016).
La incidencia ha aumentado en las últimas décadas, probable-
mente debido al aumento de peso del feto al nacer (MacKenzie,
2007; Øverland, 2014). Una mayor identificación y documenta-
ción también puede producir un aumento de la incidencia (Kim,
2016).
En general, la distocia de hombros es más riesgosa para el feto que
para la madre. Los principales riesgos maternos incluyen los des-
garres perineales graves y hemorragia posparto, generalmente por
atonía uterina, pero también por laceraciones (Gauthaman, 2016;
Rahman, 2009). Por el contrario, la lesión neuromusculoesqueléti-
ca neonatal significativa y la asfixia constituyen una preocupa-
ción. Estas lesiones específicas se describen en el capítulo 33 (p.
630). En una revisión de 1 177 casos de distocia de hombros, la
lesión del plexo braquial se diagnosticó en 11% y la fractura
clavicular o humeral en 2% (Chauhan, 2014). MacKenzie y
asociados (2007) revisaron 514 casos, y reportaron que 7% de los
neonatos mostró evidencia de acidosis en el parto, y 1.5% requirió
reanimación cardiaca o desarrolló encefalopatía isquémica
hipóxica (HIE). En otra reseña de 200 casos, las tasas de acidosis
fetal grave y HIE eran de 0.5% en cada una de ellas cuan-
do el parto se completaba en 5 minutos. Estas tasas aumentaron a
6 y 24%, respectivamente, con retrasos en el parto ≥5 minutos
(Leung, 2011a).
⬛ Predicción y prevención
Los riesgos de distocia de hombros aumentan en presencia de ma-
crosomía fetal, obesidad materna, segunda etapa de parto prolon-
gada, y un evento anterior (Mehta, 2004; Overland, 2009; Schum-
mers, 2015). Aunque estos factores se asocian claramente con esta
complicación, no ha sido posible establecer una identificación de
instancias individuales antes del hecho. El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2017c) hizo una revisión de los estudios
y llegó a la siguiente conclusión:
1. La mayoría de los casos de distocia de hombros no se puede
predecir y evitar con precisión.
2. La inducción electiva del parto o la cesárea electiva para todas
las mujeres sospechosas de tener un feto macrosómico no son
apropiadas.
3. La cesárea planificada puede ser considerada para las mujeres
diabéticas con un feto cuyo peso se estima en >4 500 g.
Peso al nacer
Hay correspondencia entre el aumento de la incidencia de distocia
de hombros y el aumento del peso al nacer (Acker, 1985; Øverland,
2012; Stotland, 2004). Las características maternas comúnmente
citadas asociadas con un mayor peso fetal al nacer son la obesidad,
embarazo después del parto, multiparidad y diabetes (Jolly, 2003;
Koyanagi, 2013). La combinación de macrosomía fetal y diabetes
mellitus materna aumenta la frecuencia de la distocia de hombros
(Langer, 1991; Nesbitt, 1998). Esta predisposición puede derivarse
del hecho de que los fetos de mujeres diabéticas tienen circunferen-
cias de hombro y extremidades más grandes, y mayores diferencias
de tamaño de hombro a cabeza y entre el pecho y la cabeza en re-
lación con los fetos de peso comparable de madres no diabéticas
(McFarland, 1998; Modanlou, 1982). Dicho esto, la traducción de
estas medidas específicas en umbrales clínicos ecográficos autóno-
mos ha mostrado una sensibilidad predictiva deficiente (Burkhardt,
2014).
Preventivamente, la inducción precoz del parto ha dado lugar
a resultados conflictivos. En un estudio, aproximadamente 800
mujeres con sospecha de fetos macrosómicos fueron asignadas al
azar a la inducción precoz entre 37 y 39 semanas o a cuidado de
expectante (Boulvain, 2015). Las tasas de distocia se redujeron en
dos tercios en el grupo de intervención, y en ninguno de los gru-
pos se observó lesión del plexo braquial. A pesar de que no se
 CAPÍTULO 27 Parto vaginal 521

realizaron mediciones, esta práctica se equilibra con la morbilidad ⬛ Tratamiento

del parto precoz. Por otra parte, también debe considerarse la
Debido a que la distocia de hombros no se puede predecir con
pobre precisión de la predicción del peso fetal anteparto (Hoop-
precisión, los clínicos deben conocer bien los principios de su
mann, 2010; Malin, 2016; Noumi, 2005). Por el contrario, un es-
tratamiento. Debido a la compresión del cordón con esta distocia,

tudio aleatorio anterior de 284 mujeres evidenció que las tasas de
distocia de hombros no se redujeron con la inducción precoz a las
38 semanas (Gonen, 1997).
Como se analizó anteriormente, la cesárea puede ser conside-
rada para prevenir la distocia de hombros. Dicho esto, Rouse y
Owen (1999) concluyeron que una política profiláctica de parto
por cesárea para los fetos macrosómicos requeriría más de mil
partos por cesáreas con morbilidad concomitante para evitar una
sola lesión permanente del plexo braquial.
Distocia de hombro anterior
El riesgo de distocia de hombro recurrente varía de 1 a 13% (Bin- sarias.
gham, 2010; Moore, 2008; Ouzounian, 2013). Para muchas muje-
res con distocia de hombro previa, puede ser razonable la realiza- cas para liberar el hombro anterior de su posición impactada detrás
ción de un ensayo de parto. El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2017c) recomienda que se haga una valoración del
peso fetal estimado, edad gestacional, intolerancia materna a la
glucosa y gravedad de lesiones neonatales previas, y que los ries- moderada puede ser aplicada por un asistente, mientras que la trac-
gos y beneficios de la cesárea sean analizados con cualquier mujer ción hacia abajo se aplica a la cabeza del feto. La presión se aplica
con un historial de distocia de hombros, después de lo cual cual- con el talón de la mano al hombro anterior encajado arriba y detrás
quier modo de parto puede ser apropiado.
FIGURA 27-5 Maniobra de McRoberts. La maniobra consiste en quitar las piernas de
los estribos y flexionar bruscamente los muslos hacia el abdomen. El asistente tam-
bién proporciona presión suprapúbica simultáneamente (flecha).
CAPÍTULO 27
uno de los objetivos es reducir el tiempo de parto de la cabeza al
cuerpo, el cual se equilibra con el segundo objetivo, que es evitar
lesiones al feto y a la madre por manipulaciones agresivas. En con-
secuencia, se recomienda un intento inicial de tracción suave,
asistido por los esfuerzos de expulsión materna. La analgesia ade-
cuada es, sin duda, ideal. Algunos médicos abogan por realizar
una episiotomía grande para proporcionar espacio para las mani-
pulaciones. La episiotomía en sí no reduce las tasas de lesiones
del plexo braquial, pero eleva las tasas de laceración de tercer y
cuarto grado (Gurewitsch, 2004; París, 2011; Sagi-Dain, 2015).
Puede elegirse la episiotomía para completar las maniobras nece-
Después de una tracción suave, se pueden utilizar varias técni-
de la sínfisis. Una discusión más detallada de estos y del tema se
presenta en la tercera edición de Obstetricia operativa de Cunningham
y Gilstrap (Cunningham, 2017). De estos, la presión suprapúbica
de la sínfisis. Así pues, el hombro anterior se deprime o se gira, o
ambos, para que los hombros ocupen el pla-
no oblicuo de la pelvis, donde puede libe-
rarse el hombro anterior.
A menudo, cuando se requieren pasos
adicionales, se selecciona a continuación la
maniobra de McRoberts. Esta maniobra con-
siste en quitar las piernas de los estribos y
flexionarlas bruscamente hacia el abdo-
men. A menudo se aplica simultáneamente
presión suprapúbica (figura 27-5). Gher-
man y asociados (2000) analizaron la ma-
niobra de McRoberts utilizando pelvimetría
de rayos X, y observaron que el procedi-
miento causaba enderezamiento del sacro
en relación con las vértebras lumbares, rota-
ción de la sínfisis del pubis hacia la cabeza
materna, y una disminución del ángulo de
inclinación pélvica. Aunque esto no aumen-
ta las dimensiones pélvicas, la rotación ce-
fálica tiende a liberar el hombro anterior
impactado. Gonik y colaboradores (1989)
probaron la posición de McRoberts objetiva-
mente con modelos de laboratorio y encon-
traron que la maniobra reducía las fuerzas
necesarias para liberar el hombro fetal. Si
no tiene éxito, la mayoría pasa a liberar el
hombro posterior o a rotar el diámetro bisa-
cromial hacia uno de los diámetros oblicuos
de la pelvis materna.
Con la liberación del hombro posterior,
el obstetra cuidadosamente barre el brazo
posterior del feto a través de su pecho,
seguido de la liberación del brazo (figura
27-6). Si es posible, los dedos del opera-
dor se alinean de forma paralela al eje lar-
go del húmero fetal para disminuir los
riesgos de fracturas óseas. Luego se gira la
cintura escapular hacia uno de los diáme-
tros oblicuos de la pelvis, con la consi-
guiente liberación del hombro anterior.
 522 SECCIÓN 8 Parto

De las maniobras de rotación, Woods (1943) informó que gi-

rando progresivamente el hombro posterior 180 grados en forma
de sacacorchos, se podía liberar el hombro anterior impactado.
Esto se conoce frecuentemente como la maniobra de sacacorchos de
Woods (figura 27-7). Rubin (1964) recomendó dos maniobras. Pri-
SECCIÓN 8

mero, los hombros del feto se mueven de lado a lado aplicando

fuerza al abdomen materno. Si esto no tiene éxito, la mano pélvica
alcanza el hombro fetal más accesible, que es empujado entonces
hacia la superficie anterior del tórax. La mayoría de las veces esta
maniobra abduce ambos hombros, lo que a su vez produce un
diámetro bisacromial menor. Esto permite el desplazamiento del
hombro anterior por detrás de la sínfisis (figura 27-8).
Si no tuvieran éxito inicialmente, pueden repetirse y por últi-
mo se pueden elegir otros métodos. Con una maniobra de Gaskin,
la parturienta se da la vuelta hacia sus rodillas y manos. Aquí, la
tracción hacia abajo contra la cabeza y el cuello intenta liberar el
hombro posterior (Bruner, 1998). Los desafíos con ésta incluyen
inmovilidad por la analgesia regional, y tiempo perdido en el re-
A posicionamiento del paciente.
En algunos, el brazo posterior es inaccesible para la liberación.
Cluver y Hofmeyr (2009) describieron la tracción posterior de la es-
linga de la axila para liberar el brazo posterior. Con este método
alternativo, un catéter de succión se enrosca debajo de la axila y
ambos extremos se unen por encima del hombro. La tracción ha-
cia arriba y hacia afuera en el bucle del catéter libera el hombro.
En una pequeña serie de 19 casos, esta maniobra resultó exitosa
en 18 casos. Sin embargo, la lesión neonatal incluyó tres casos de
fractura humeral y uno permanente y cuatro transitorios de pará-
lisis de Erb (Cluver, 2015).
Puede intentarse la fractura deliberada de la clavícula anterior con
el pulgar para presionarlo hacia y contra la ramificación púbica
con el fin de liberar la impactación del hombro. En la práctica, sin
embargo, la fractura deliberada de la clavícula de un neonato
grande es difícil. Si resulta exitosa, la fractura se cura rápidamente
y suele ser trivial en comparación con la lesión del nervio braquial,
asfixia o muerte.

FIGURA 27-6 Liberación del hombro posterior para aliviar la

distocia de hombro. A. La mano del operador se introduce en
la vagina a lo largo del húmero posterior fetal. B. El brazo es
entablillado y barrido a través del pecho, manteniendo el brazo
flexionado por el codo. C. La mano fetal se agarra y el brazo se FIGURA 27-7 Maniobra de Woods. La mano se coloca detrás
extiende a lo largo del lado de la cara. El brazo posterior se li- del hombro posterior del feto. El hombro se gira en forma de
bera de la vagina. sacacorchos para que el hombro anterior impactado se libere.

A B
FIGURA 27-8 La segunda maniobra de Rubin. A. El diámetro bisacromial está alineado verticalmente. B. El hombro fetal más fácil-
mente accesible (aquí se muestra la parte anterior) se empuja hacia la pared torácica anterior del feto (flecha). Más a menudo, esto
resulta en el secuestro de ambos hombros, lo que reduce el diámetro bisacromial y libera el hombro anterior impactado.
La maniobra de Zavanelli implica el reemplazo de la cabeza del
feto en la pelvis seguido de parto por cesárea (Sandberg, 1985). Se
administra terbutalina, 0.25 mg por vía subcutánea, para producir
relajación uterina. La primera parte de la maniobra consiste en
devolver la cabeza a una posición OA u OP. El operador flexiona
la cabeza y la empuja lentamente hacia la vagina, y a continuación
se realiza el parto por cesárea. Sandberg (1999) revisó 103 casos
reportados. La maniobra tuvo éxito en 91% de los casos cefálicos
y en todos los casos de atrapamientos de cabeza. A pesar del re-
emplazo exitoso, las lesiones fetales fueron comunes pero pudie-
ron haber sido el resultado de las múltiples manipulaciones utili-
zadas previo a la maniobra de Zavanelli (Sandberg, 2007).
La sinfisiotomía, en la que interviene el cartílago sinfisario y gran
parte de su apoyo ligamentoso se corta para ensanchar la sínfisis
púbica, se describe en el capítulo 28 (p. 548). Se ha utilizado con
éxito para la distocia de hombros (Goodwin, 1997; Hartfield, 1986).
La morbilidad materna puede ser significativa debido a las lesiones
del tracto urinario. La cleidotomía consiste en cortar la clavícula con
tijeras u otros instrumentos afilados y generalmente se hace en un
feto muerto (Schramm, 1983).
Simulacro de distocia de hombro
Hernndez y Wendel (1990) sugieren el uso del simulacro de disto-
cia de hombros para organizar mejor el manejo de las emergen-
cias:
1. Pida ayuda, movilice asistentes y anestesia y personal pediátri-
co. Inicialmente, se realiza un intento de tracción suave. Drene
la vejiga si está distendida.
2. Se puede desear una episiotomía generosa en este momento
para permitir mayor espacio posterior.
3. La mayoría de los profesionales utiliza inicialmente la presión
suprapúbica porque tiene la ventaja de la simplicidad. Sólo se
necesita un asistente para proporcionar presión suprapúbica,
CAPÍTULO 27 Parto vaginal 523
CAPÍTULO 27
mientras se aplica tracción normal hacia abajo a la cabeza del
feto.
4. La maniobra de McRoberts requiere dos asistentes. Cada asis-
tente sostiene una pierna y flexiona bruscamente el muslo ma-
terno hacia el abdomen.
Estas maniobras resolverán la mayoría de los casos de distocia
de hombros.
Si los pasos mencionados anteriormente fallan, entonces se
pueden intentar los siguientes pasos, repitiendo cualquiera de las
maniobras:
5. Se intenta la liberación del brazo posterior. Sin embargo, con
un brazo completamente extendido esto suele ser difícil de lo-
grar.
6. Se aplica la maniobra de tornillo de Woods.
7. Se intenta la maniobra de Rubin.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017c) ha
concluido que ninguna maniobra es superior a la otra al liberar un
hombro impactado o reducir la posibilidad de lesión. Sin embar-
go, la realización de la maniobra de McRoberts se considera un
enfoque inicial razonable. En una revisión de más de 2 000 casos,
Hoffman y sus colegas (2011) señalaron una tasa de éxito del 84%
con la liberación posterior del hombro, y tasas comparables de
lesión neonatal en comparación con otros métodos estándar. Esto
contrasta con una revisión de 205 casos, en la cual la liberación del
hombro posterior produjo tasas de lesiones neonatales superiores
a los métodos de rotación (Leung, 2011b). Spain y asociados
(2015) observaron que la duración más que una maniobra especí-
fica aumentaba la ocurrencia de lesión neonatal.
Es importante destacar que el paso de una maniobra a la si-
guiente debe ser organizado y metódico. Como se ha señalado, la
urgencia por aliviar la distocia se debe sopesar con las fuerzas de
tracción y manipulaciones potencialmente perjudiciales. Lerner y
colaboradores (2011), en su valoración de 127 casos de distocia de
 524 SECCIÓN 8 Parto
hombros, reportaron que todos los neonatos sin secuelas de disto-
cia de hombro nacieron a los 4 minutos. Por el contrario, los neo-
natos más deprimidos (57%) tuvieron intervalos de parto de cabe-
za a cuerpo de >4 minutos. El porcentaje de neonatos deprimidos
aumentó bruscamente después de 3 minutos.
SECCIÓN 8
Los protocolos y adiestramiento para tratar con la distocia de
hombros utilizando la educación y simulacros basados en la simu-
lación cuentan con el apoyo basado en la evidencia. Estas herra-
mientas mejoran el rendimiento y la retención de los pasos de la
simulación (Buerkle, 2012; Crofts, 2008; Grobman, 2011). Su uso
se ha traducido en la mejoría del resultado neonatal en algunas
investigaciones, pero no en todas (Crofts, 2016; Fransen, 2017;
Kim, 2016; Walsh, 2011). El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2012) también ha creado una lista de verificación de
seguridad del paciente para guiar el proceso de documentación en
el caso de la distocia de hombros.
POBLACIONES ESPECIALES
⬛ Nacimiento en casa
En 2014, 0.7% de los partos en los Estados Unidos fueron partos
en casa planeados y el 0.2% no fueron planeados (MacDorman,
2016). De los nacimientos no planificados en un periodo de 15
años en Noruega, 69 de 6 027 o 1.1% resultó en muerte fetal o
neonatal. Esta alta tasa fue atribuida a infección, prematuridad, y
desprendimiento de la placenta (Gunnarsson, 2017). La multipa-
ridad y la distancia hasta el hospital fueron riesgos atribuidos
(Gunnarsson, 2014). En Estados Unidos, la juventud, la falta de
atención prenatal, raza minoritaria, y menor nivel educacional
fueron riesgos asociados al parto en casa no planificado (Decler-
cq, 2010).
Por el contrario, la demografía de las mujeres que eligen el
nacimiento en casa planificado en Estados Unidos favorece a las de
raza blanca, no fumadoras, que reciben pago por cuenta propia,
que tienen educación universitaria y que son multíparas (MacDor-
man, 2016). Como beneficios percibidos, el parto planificado en
casa para aquellas mujeres con embarazos de bajo riesgo resulta
en menos intervenciones médicas, incluyendo aumento del traba-
jo de parto, episiotomía, parto vaginal quirúrgico y parto por cesá-
rea (Bolten, 2016; Cheyney, 2014). Respecto a la seguridad del
parto planificado en el hogar, no se dispone de datos de los ensa-
yos aleatorios, y los estudios observacionales en gran escala se
derivan de sistemas de atención heterogéneos, cuyos resultados
pueden no ser generalizables. Por ejemplo, en varios países desa-
rrollados, un gran número de mujeres bien estudiadas tienen el
parto en casa atendidas por parteras con buen entrenamiento y en
un entorno estrechamente integrado al sistema sanitario local
(Birthplace in England Collaborative Group, 2011; de Jonge, 2015;
Hutton, 2016). El nivel de dicha coordinación en Estados Unidos
es menos uniforme.
En general, los riesgos de nacimientos en el hogar en Estados
Unidos son pequeños, pero mayores que los del parto en el hospi-
tal. Los partos en el hogar asistidos por comadrona conllevan un
riesgo de mortalidad neonatal de 1.3 por cada mil nacimientos.
Ésta es una tasa casi cuatro veces mayor en comparación con los
partos en el hospital asistidos por la partera. Las causas subyacen-
tes más comunes de muerte son las atribuidas a eventos del traba-
jo de parto y al parto, anomalías congénitas, y a la infección. En
relación con las lesiones neonatales, las tasas de convulsiones neo-
natales y disfunción neurológica grave se elevan de manera simi-
lar en los grupos con nacimientos en el hogar (Grünebaum, 2013,
2014, 2017; Snowden, 2015; Wasden, 2016). Y lo que es muy im-
portante, el parto en casa conlleva riesgos sustanciales para las
mujeres con cesárea previa, con presentación de nalgas, y con
gestación multifetal (Cheyney, 2014; Cox, 2015). El Colegio Ame-
ricano de Obstetras y Ginecólogos (2017b) considera que estas
son contraindicaciones absolutas. Además, el Colegio considera
que los hospitales y centros de maternidad acreditados son el lu-
gar más seguro para el parto, pero reconoce la autonomía de la
paciente bien aconsejada.
⬛ Nacimiento en agua
Como una opción para aliviar el dolor, algunas mujeres eligen pa-
sar parte de la primera etapa del trabajo de parto en una bañera
grande llena de agua. Con esta práctica, un estudio realizado por
Cochrane encontró tasas más bajas de uso de anestesia y que no
hay efectos adversos neonatales o maternos mayores en compara-
ción con el parto tradicional (Cluett, 2009).
No obstante, para el parto, el nacimiento en agua acarrea mayor
preocupación por los daños neonatales y sin beneficios comproba-
dos. Estudios casuísticos describen que la aspiración conduce a aho-
gamiento en agua dulce (Pinnete, 2004). El riesgo de avulsión del
cordón umbilical durante el parto en agua se aproxima a tres por
mil nacimientos, y se produce primordialmente por sacar al recién
nacido del agua de forma abrupta (Schafer, 2014). Por último, los
informes casuísticos también enumeran las infecciones graves, que
enfatizan la necesidad de protocolos de saneamiento rigurosos.
Dicho esto, en la mayoría de los estudios en gran escala que com-
paran los partos en la tierra y el agua, las tasas de infección mater-
na o neonatal no aumentan (Bovbjerg, 2016; Burns, 2012; Thoeni,
2005). En resumen, varios estudios comentan sobre las deficien-
cias del estudio y las complicaciones aisladas, pero no identifican
evidencia definitiva de mayores tasas generales de daños neonata-
les por nacimiento en agua en poblaciones de bajo riesgo (Davies,
2015; Taylor, 2016). Sin embargo, dada la escasez de datos robus-
tos y el potencial de complicaciones graves, el Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (2016a) recomienda actualmente que
“el nacimiento se produzca en tierra, no en el agua”.
⬛ Mutilación genital femenina
Esta práctica se refiere a la modificación vulvar y perineal médica-
mente innecesaria. En Estados Unidos, es un delito federal reali-
zar una cirugía genital innecesaria en una niña menor de 18 años.
Dicho esto, se practican formas de mutilación genital femenina en
países de África, Oriente Medio y Asia. Hasta 200 millones de
mujeres en todo el mundo han sufrido uno de estos procedimien-
tos, y aproximadamente 513 000 niñas en Estados Unidos estuvie-
ron en riesgo de ser sometidas a esta práctica en 2012 (Goldberg,
2016; UNICEF, 2016). La sensibilidad cultural es imperativa, por-
que muchas mujeres pueden sentirse ofendidas por la sugerencia
de que han sido agredidas o mutiladas (American College of Obs-
tetricians and Gynecologists, 2014).
La Organización Mundial de la Salud (2008) clasifica las muti-
laciones genitales en cuatro tipos (cuadro 27-1). Las complicacio-
nes a largo plazo de la cirugía y sus cicatrices asociadas incluyen
la infertilidad, dolor genital, disminución de la calidad de vida
sexual y propensión a infección urogenital (Almroth, 2005; An-
dersson, 2012; Nour, 2015). En general, las mujeres con síntomas
significativos después de los procedimientos de tipo III son candi-
datas a la cirugía correctiva. Específicamente, la división del tejido
cicatricial de la línea media para reabrir la vulva se denomina des-
infibulación.
La mutilación genital femenina se ha asociado con algunas
complicaciones maternas y neonatales adversas. La Organización
Mundial de la Salud (2006, 2008) estimó que estos procedimientos
aumentaron las tasas de morbilidad perinatal de 10 a 20 por mil
 CAPÍTULO 27 Parto vaginal 525

CUADRO 27-1 Clasificación de la mutilación genital

femenina según la Organización Mundial
de la Salud

CAPÍTULO 27
Tipo I Eliminación parcial o total del clítoris y/o
prepucio.
Tipo II Eliminación parcial o total del clítoris y de los labios
menores, con o sin escisión de los labios
mayores.
Tipo III Escisión parcial o total de labios menores y/o
mayores, seguida de fusión de la herida,
denominada infibulación, para cubrir y estrechar
la vagina. Con o sin clitoridectomía.
Tipo IV Pinchazo, perforación, incisión, raspado,
cauterización u otra lesión en los genitales
femeninos.
Adaptado de la Organización Mundial de la Salud, 2008.

nacimientos. También se observan pequeños aumentos de los

riesgos de parto prolongado, cesárea y hemorragia posparto (Berg,
2014; Chibber, 2011; Wuest, 2009). Cabe destacar que las conse-
cuencias psiquiátricas pueden ser profundas.
Para prevenir las complicaciones obstétricas, se puede realizar
la desinfibulación anteparto o intraparto (figura 27-9) (Esu, 2017).
En mujeres no sometidas a desinfibulación, las tasas de desgarre
del esfínter anal con el parto vaginal pueden aumentar (Berggren,
2013; Rodriguez, 2016). En conformidad con nuestras experien-
cias, en muchos casos la desinfibulación intraparto permite un par-
to vaginal exitoso sin complicaciones mayores.
⬛ Cirugía reconstructiva pélvica previa
Estas cirugías en general se realizan a mujeres en edad reproduc-
tiva, y por tanto, el embarazo después de estos procedimientos es
frecuente. Por supuesto, hay preocupaciones por la recurrencia de
los síntomas después del parto vaginal, y los datos de alta calidad
para ayudar a la toma de decisiones basadas en evidencia son li-
mitados. Para las mujeres con cirugía previa por estrés de inconti-
nencia urinaria, la cesárea electiva aporta protección ligeramente
mayor contra la incontinencia posparto (Pollard, 2012; Pradhan,
2013). Dicho de otra manera, la mayoría de las mujeres con ciru-
gía correctiva previa por incontinencia pueden tener parto vaginal
sin recurrencia de síntomas. Además, la cesárea no siempre brin-
da protección. Obviamente, la recurrencia de síntomas y la nece-
sidad de cirugía vaginal adicional deben ser sopesadas con el ries-
go quirúrgico de la cesárea (Groenen, 2008). Sólo se dispone de
escasa información en relación con los resultados en mujeres que
han sido sometidas a cirugías previas por incontinencia anal o pél-
vica o prolapso de órganos. Tales casos requieren individualiza-
ción.
⬛ Fetos anómalos
En raras ocasiones, el parto puede ser obstruido por hidrocefalia
extrema, anomalía del tallo del cuerpo, o por agrandamiento ab-
dominal fetal masivo producto de una vejiga muy distendida, as-
citis u organomegalia (Costa, 2012; Sikka, 2011). Con formas más
leves de hidrocefalia, si el diámetro biparietal es <10 cm o si la
circunferencia de la cabeza es <36 cm, entonces se puede permitir
el parto vaginal (Anteby, 2003).
FIGURA 27-9 Desinfibulación. Aunque no se muestra aquí, pri-
mero se infiltra lidocaína a lo largo de la incisión planeada, si
no se dispone de analgesia regional. A modo de protección, se
insinúan dos dedos de una mano detrás del estante creado por
los labios fundidos pero delante de la uretra y la cabeza coro-
naria. Entonces se hace la incisión de la línea media. Después
del parto, los bordes ásperos se suturan con material absorbi-
ble rápidamente para asegurar la hemostasia. (Reproducida
con permiso de Hawkins JS: Lower genital tract procedures. En
Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et. al. (eds): Cunnin-
gham and Gilstrap´s Operative Obstetrics, 3a. ed. New York,
McGraw-Hill Education, 2017.)
En casos raros en los que se ha producido muerte neonatal o
es cierta debido a anomalías asociadas, el parto vaginal puede ser
razonable, pero la cabeza o el abdomen deben ser reducidos en
tamaño para el parto. La eliminación de líquido por cefalocentesis
o paracentesis con guía ecográfica se puede realizar intraparto.
Como se describe en la página 523, la cleidotomía puede reducir el
diámetro bisacromial. Para los fetos hidrocefálicos en posición de
nalgas, se puede realizar cefalocentesis suprapúbicamente cuando
la cabeza entra en la pelvis. Actualmente, estas prácticas son más
pertinentes en los países en desarrollo.
TERCERA ETAPA DEL TRABAJO
⬛ Parto de la placenta
El parto en la tercera etapa comienza inmediatamente después del
parto fetal y termina con el parto placentario. Los objetivos inclu-
yen la entrega de una placenta intacta, y evitar la inversión uterina
o hemorragia posparto. Las dos últimas son complicaciones intra-
parto graves y constituyen emergencias, como se describe en el
capítulo 41 (p. 755).
Inmediatamente después del nacimiento del recién nacido, se
examina la consistencia y el tamaño del fondo uterino. Si el útero
se mantiene firme y no hay sangrado inusual, se debe esperar vi-
 526 SECCIÓN 8 Parto

gilante hasta que la placenta se separa. No se emplean ni masajes

ni presión hacia abajo en el fondo, pero éste se palpa con frecuen-
cia para asegurarse de que no se vuelva atónico y se llene de san-
gre proveniente de la separación placentaria. Para prevenir la inver-
sión uterina, no debe utilizarse la tracción del cordón umbilical para
SECCIÓN 8

extraer la placenta del útero. Los signos de la separación incluyen un

repentino chorro de sangre a la vagina, un fondo globular más
firme, un alargamiento del cordón umbilical a medida que la pla-
centa desciende hacia la vagina, y elevación del útero hacia el ab-
domen. Con el último, la placenta, una vez separada, pasa al seg-
mento del útero inferior y la vagina. Aquí, su volumen empuja el
cuerpo uterino hacia arriba.
Estos signos aparecen a los pocos minutos del parto, y el tiem-
po medio varía de 4 a 12 minutos (Combs, 1991; Frolova, 2016;
Shinar, 2016b). Una vez que la placenta se separa de la pared ute-
rina, se le puede pedir a la madre que se agache, y la presión in-
traabdominal a menudo expulsa la placenta hacia la vagina. Estos
esfuerzos pueden fallar o pueden no ser posibles debido a la anal-
gesia. Después de asegurar que el útero se contrae firmemente, el
cordón umbilical se mantiene un poco tenso pero no se tira. La
presión se ejerce con una mano colocada alrededor del fondo para
impulsar la placenta desprendida hacia la vagina (figura 27-10). Al
mismo tiempo, el talón de la mano ejerce presión hacia abajo en-
tre la sínfisis del pubis y el fondo uterino, lo cual también ayuda a
prevenir la inversión.
Una vez que la placenta atraviesa el introito, se alivia la pre-
sión sobre el útero. La placenta se levanta suavemente y se retira.
Se debe tener cuidado para evitar que las membranas placentarias
sean arrancadas y olvidadas atrás. Si las membranas comienzan a
rasgarse, se sujetan con una abrazadera y se eliminan suavemente
(figura 27-11).
FIGURA 27-10 Expresión de la placenta. Nótese que ¡la mano
no está tratando de empujar el fondo del útero a través del ca-
nal de parto! Cuando la placenta sale del útero y entra en la va-
gina, el útero es elevado con la mano sobre el abdomen mien-
tras el cordón se mantiene en posición. La madre puede
ayudar en la salida de la placenta haciendo presión. A medida
que la placenta llega al perineo, el cordón se levanta, lo cual a
su vez eleva la placenta fuera de la vagina.
FIGURA 27-11 Membranas que estaban algo adheridas al re-
vestimiento uterino, se separan con una tracción suave con
pinzas de anillo.
⬛ Tratamiento de la tercera etapa
Las prácticas dentro de la tercera etapa del trabajo de parto pue-
den ser consideradas en general como tratamiento expectante o
activo. El tratamiento implica esperar signos de separación pla-
centaria y permitir que la placenta salga espontáneamente o con
ayuda por estimulación del pezón o la gravedad (Organización
Mundial de la Salud, 2012). En contraste, el manejo activo de la
tercera etapa del parto consiste en la sujeción temprana del cor-
dón, tracción controlada del cordón durante la expulsión de la
placenta y administración inmediata de oxitocina profiláctica. El
objetivo de esta tríada es limitar la hemorragia posparto (Begley,
2015; Jangsten, 2011; Westhoff, 2013).
Como se señaló anteriormente, la sujeción retardada del cor-
dón umbilical con abrazadera no aumenta las tasas de hemorragia
posparto, y por tanto el pinzamiento temprano es un componente
menos importante en este trío. Del mismo modo, la tracción del
cordón puede también ser menos crítica (Deneux-Tharaux, 2013;
Du, 2014; Gülmezoglu, 2012). Muchos, pero no todos, recomien-
dan el masaje uterino tras parto placentario con el fin de prevenir
la hemorragia posparto. .Apoyamos esto con la advertencia de que
la evidencia para esta práctica no es fuerte (Abdel-Aleem, 2010).
Por tanto, los uterotónicos desempeñan un papel esencial en la
disminución de la pérdida de sangre el posparto. Las opciones in-
cluyen oxitocina (Pitocin), misoprostol (Cytotec), carboprost (He-
mabate), y los ergots, a saber, ergonovina (Ergotrate) y metilergono-
vina (Methergine).
Además, fuera de Estados Unidos se usa una combinación de
oxitocina y ergonovina (Syntometrine). También, en otros países,
se dispone de carbetocina (Duratocin), un análogo de oxitocina de
acción prolongada, que es eficaz para prevenir las hemorragias
durante la cesárea (Attilakos, 2010; Su, 2012). De estos, la
Organización Mundial de la Salud (2012) recomienda la oxitocina
como un agente de primera línea. Las drogas a base de ergot y
misoprostol son alternativas en ambientes que carecen de oxi-
tocina.
Sin afectar las tasas de hemorragia posparto, retención pla-
centaria, o duración del trabajo de parto en la tercera etapa (Soltani,

2010), se pueden administrar uterotónicos antes o después de la
expulsión de la placenta. Sin embargo, si se administran antes de
la expulsión de la placenta, pueden atrapar a un segundo gemelo
no diagnosticado, no dado a luz. Esta preocupación es menos re-
levante con el uso generalizado de la ecografía.
Oxitocina de alta dosis
La oxitocina sintética es idéntica a la producida por la hipófisis
posterior. Su acción se nota aproximadamente 1 minuto después
de ser administrada, y tiene una vida media de 3 a 5 minutos.
Cuando se administra como un bolo, puede causar hipotensión
profunda. Secher y colaboradores (1978) reportaron que un bolo
intravenoso de 10 unidades de oxitocina causó una caída transito-
ria marcada en la presión arterial, con un aumento brusco en el
gasto cardiaco. Svanström y asociados (2008) confirmaron esos ha-
llazgos. Estos cambios hemodinámicos pueden ser peligrosos para
las mujeres hipovolémicas por hemorragia, o aquellas con ciertos
tipos de enfermedades cardiacas. Así, la oxitocina debe adminis-
trarse como una solución diluida por vía intravenosa continua, co-
mo infusión o como inyección intramuscular.
Puede ocurrir intoxicación por agua como resultado de la ac-
ción antidiurética de dosis altas de oxitocina, si se administra en
un gran volumen de solución de dextrosa sin electrólitos (Wha-
lley, 1963). Por tanto, si hay que administrar oxitocina en dosis
altas durante un periodo considerable, se debe aumentar su con-
centración en lugar de aumentar el caudal de infusión.
A pesar del uso rutinario de la oxitocina, no se ha establecido
una dosis profiláctica estándar para su uso después del parto va-
ginal o por cesárea. Nuestra práctica consiste en agregar 20 uni-
dades (2 mL) de oxitocina por cada litro de infusión. Esta solución
se administra después de la expulsión de la placenta a una veloci-
dad de 10 a 20 mL/min, 200 a 400 mU/min, durante unos minu-
tos hasta que el útero permanece contraído firmemente y se con-
trola el sangrado. Luego se reduce la tasa de infusión a 1 a 2 mL/
min hasta que la madre esté lista para su traslado a la sala de re-
cuperación de la unidad de posparto. La infusión generalmente se
suspende en ese momento. Para las mujeres sin acceso intraveno-
so, se inyectan 10 unidades de oxitocina intramuscular.
Otros uterotónicos
La ergonovina y metilergonovina tienen niveles de actividad simi-
lares en el miometrio, y actualmente sólo se produce metilergono-
vina en Estados Unidos. Estos agentes alcaloides de ergot no pro-
porcionan una protección superior contra la hemorragia posparto
en comparación con la oxitocina. Por otra parte, la seguridad y la
tolerabilidad son mayores con la oxitocina (Liabsuetrakul, 2011).
Por estas razones, los agentes alcaloides ergóticos son considera-
dos de segunda línea para la prevención de la hemorragia pospar-
to. Si se selecciona, una dosis de 0.2 mg de metilergonovina se
administra lentamente por vía intravenosa en un periodo no me-
nor de 60 segundos para evitar la hipertensión repentina (Novar-
tis, 2012). La metilergonovina está relativamente contraindicada
para las mujeres hipertensas.
El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1, que ha
demostrado ser inferior a la oxitocina en la prevención de la he-
morragia posparto (Tunçalp, 2012). Sin embargo, en entornos de
escasos recursos que carecen de oxitocina, el misoprostol es ade-
cuado para la profilaxis de la hemorragia, y se administra como
una dosis oral única de 600 µg (Mobeen, 2011; Organización
Mundial de la Salud, 2012). Notablemente, aunque se prefiere la
oxitocina para la prevención de hemorragias, los alcaloides del
ergot y las prostaglandinas juegan un papel más importante en el
tratamiento de la hemorragia posparto, lo cual se analiza en el ca-
pítulo 41 (p. 759).
CAPÍTULO 27 Parto vaginal 527
⬛ Eliminación manual de placenta
En aproximadamente 2% de los nacimientos simples, puede que
la placenta no sea expulsada con prontitud (Cheung, 2011). Hay
CAPÍTULO 27
tres posibilidades que incluyen placenta adherente, en la que las
contracciones uterinas son insuficientes para desprender la pla-
centa; constricción del segmento uterino inferior, y placenta des-
prendida pero atrapada; o una placenta adherente mórbida. Los
riesgos consistentes para la placenta retenida incluyen muerte fe-
tal, parto previo por cesárea, retención previa y parto prematuro
(Belachew, 2014; Coviello, 2015; Endler, 2014; Nikolajsen, 2013).
Para este último, en un estudio con casi 46 000 partos, el análisis
predijo que 90% de las placentas sería expulsado espontáneamen-
te en 180 minutos para gestaciones a las 20 semanas; 21 minutos
a las 30 semanas; y 14 minutos a las 40 semanas (Dombrowski,
1995).
La hemorragia posparto puede complicar una placenta reteni-
da, y el riesgo de sangrado se acumula con la extensión de la ter-
cera etapa. Así, en ausencia de sangrado, algunos recomiendan el
manejo expectante durante 30 minutos, mientras que otros utili-
zan un umbral de 15 minutos (Cummings, 2016; Deneux-Tharaux,
2009; Shinar, 2016a). La Organización Mundial de la Salud (2012)
cita un límite de 60 minutos. En particular, si se produce un san-
grado fuerte y la placenta no puede ser expulsada por técnica es-
tándar, se indica la remoción manual de la misma (figura 27-12).
Cuando se realiza, algunos administran una dosis única de anti-
bióticos por vía intravenosa; sin embargo, una revisión sistemática
de estudios observacionales no encontró beneficios (Chibueze,
2015). Aunque el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(2016c) concluye que los datos ni apoyan ni refutan esta práctica,
la Organización Mundial de la Salud (2012) recomienda la profi-
laxis. En nuestra institución, administramos una dosis única para
mujeres que aún no reciben antibióticos.
CUIDADO INMEDIATO POSPARTO
La hora inmediatamente posterior a la expulsión de la placenta es
crítica. Durante este tiempo, se reparan las laceraciones. A pesar
de que se administran uterotónicos, la hemorragia posparto como
resultado de la atonía uterina es más probable en este momento.
Los hematomas pueden expandirse. En consecuencia, el tono uteri-
no y el perineo son evaluados frecuentemente. La Academia Ame-
ricana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó-
logos (2017b) recomiendan que la presión arterial materna y el
pulso sean registrados inmediatamente después del parto y cada 15
minutos para las primeras 2 horas. La placenta, las membranas y el
cordón umbilical se examinan en busca de integridad y anomalías,
como se describe en el capítulo 6 (p. 111).
⬛ Laceraciones del canal de nacimiento
Las laceraciones del tracto genital inferior pueden afectar el cuello
uterino, la vagina o el perineo. Las laceraciones del cuello uterino
y la vagina se describen en el capítulo 41 (p. 763). Las del perineo
suelen seguir el parto vaginal, en su mayoría son laceraciones de
primer y segundo grado. Las laceraciones se clasifican por su pro-
fundidad, y en la figura 27-13 se presentan las definiciones com-
pletas y los ejemplos visuales. De estas, las laceraciones de tercer
grado reflejan lesión del esfínter anal y ahora están subcategoriza-
das como:
(3a) <50% de desgarre del esfínter anal externo (EAS);
(3b) >50% de desgarre de EAS; y
(3c) EAS más desgarres del esfínter anal interno (IAS).
 528 SECCIÓN 8 Parto
SECCIÓN 8

A B

FIGURA 27-12 Extracción manual de la placenta. A. Una mano agarra el fondo, la otra se inserta en la cavidad uterina, y los dedos
se barren de lado a lado a medida que avanzan. B. Cuando la placenta se desprende, se agarra y se retira.

1 2 4

3a 3b 3c

FIGURA 27-13 1. Laceración perineal de primer grado: lesión en el epitelio vaginal o en la piel perineal. 2. Laceración de segundo
grado: lesión del perineo que no afecta el complejo del esfínter anal pero involucra los músculos perineales, que son músculos
perineales transversales bulbo-esponjosos y superficiales. 3a. Laceración de tercer grado: <50% del esfínter anal externo (EAS) está
desgarrado. 3b. Laceración de tercer grado: >50% de la EAS está desgarrado, pero el esfínter anal interno (NIC) permanece intacto.
3c. Laceración de tercer grado: EAS y IAS están desgarrados. 4. Laceración de cuarto grado: el cuerpo perineal, el complejo com-
pleto del esfínter anal y la mucosa incorrecta están lacerados. (Reproducida con permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and
obstetric anal sphincter lacerations, En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.): Cunningham and Gilstrap’s Operative
Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)

Las laceraciones de tercer y cuarto grado se consideran lesiones
obstétricas del esfínter anal (OASIS), y su incidencia combinada
varía de 0.5 a 5% (Blondel, 2016; Friedman, 2015). Los factores de
riesgo para estas laceraciones más complejas incluyen nuliparidad,
episiotomía de línea media, posición OP persistente, parto por ci-
rugía vaginal, raza asiática, longitud perineal corta y aumento de
peso fetal al nacer (Ampt, 2013; Dua, 2009; Gurol-Urganci, 2013;
Landy, 2011). La mayoría de los estudios, pero no todos, indican
que la episiotomía mediolateral brinda protección (Jangö, 2014;
Räisänen, 2011; Shmueli, 2016).
Las tasas de morbilidad suben a medida que aumenta la seve-
ridad de la laceración. Comparadas con laceraciones más simples,
las lesiones del esfínter anal se asocian con una mayor pérdida de
sangre y dolor puerperal. La interrupción de la herida y las tasas
de infección son otros riesgos (Goldaber, 1993; Lewicky-Gaupp,
2015). Stock y colaboradores (2013) reportaron que aproximada-
mente 7% de las laceraciones de 909 OASIS tuvo complicaciones.
A largo plazo, las lesiones del esfínter anal están relacionadas con
aproximadamente el doble de las tasas de incontinencia fecal en
comparación con el parto vaginal sin OASIS (Evers, 2012; Gyha-
gen, 2014). Los datos sobre la dispareunia a largo plazo son limi-
tados, y las tasas aumentan en algunos, pero no en todos los estu-
dios (Mous, 2008; Otero, 2006; Salim, 2014; Sundquist, 2012).
Para asegurar la correcta reparación, es esencial la identificación
y correcta categorización. El diagnóstico de OASIS mejora con la
experiencia clínica (Andrews, 2006). El ultrasonido endoanal intra-
parto, realizado en estudios de investigación, también aumenta la
detección, y las tasas de desagarre clínicamente ocultas en primípa-
ras varían de 6 a 12% (Corton, 2013; Faltin, 2005; Ozyurt, 2015).
Dicho esto, actualmente son pocos los datos que apoyan la ecografía
endoanal intraparto rutinaria, y el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos (2016b) no lo recomienda (Walsh, 2015).
Las mujeres con un OASIS previo tienen una mayor tasa de
recurrencia en comparación con las multíparas sin OASIS ante-
rior (Baghestan, 2012; Edozien, 2014; Elfaghi, 2004). Los riesgos
son similares a los de las primíparas en la población general y son
bajos (Basham, 2013; Boggs, 2014; Priddis, 2013). La macrosomía
fetal y el parto vaginal quirúrgico son riesgos notables en este gru-
po de parturientas y pueden influir en el asesoramiento en futuros
embarazos. Específicamente, las pacientes pueden optar por el
parto por cesárea para evitar repetir OASIS. Esta consideración
puede ser más pertinente para aquellos casos con incontinencia
anal posparto previa, con complicaciones de OASIS que requieren
cirugía correctiva, o con traumas psicológicos (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Sin embargo, la cesá-
rea planificada se sopesa con los riesgos operativos asociados que
se discutieron en el capítulo 30 (p. 568).
⬛ Episiotomía
Tipos
En contraste con las laceraciones espontáneas, la perineotomía es
una incisión intencionada del perineo. La episiotomía es una inci-
sión del pudendo –órganos genitales externos. En el lenguaje co-
mún, sin embargo, el término episiotomía a menudo se usa como
sinónimo de perineotomía, una práctica que seguimos aquí. Los
libros de texto de obstetricia y las directrices organizativas difieren
considerablemente en su descripción de las técnicas de episioto-
mía. Kalis y asociados (2012) han presentado una clasificación, y
estamos de acuerdo con la necesidad de una estandarización ter-
minológica.
Las episiotomías de línea media y mediolateral son los dos ti-
pos principales y varían según el ángulo de incisión perineal. Las
estructuras involucradas reflejan los encontrados en la laceración
de segundo grado, y su reparación es análoga. La episiotomía de
CAPÍTULO 27 Parto vaginal 529
línea media comienza en la horquilla, se hace incisión de la línea
media del cuerpo perineal, y termina mucho antes de llegar al es-
fínter anal externo. La longitud de la incisión varía de 2 a 3 cm en
dependencia de la longitud perineal y el grado de adelgazamiento
CAPÍTULO 27
del tejido. La episiotomía mediolateral comienza en la línea media
de la horquilla y se dirige hacia la derecha o la izquierda en un
ángulo de 60 grados con respecto a la línea media (figura 27-14).
Este ángulo explica la distorsión de la anatomía perineal durante
la coronación y, en última instancia, produce una incisión a 45 gra-
dos de la línea media para suturar (El-Din, 2014; Kalis, 2011). La
episiotomía lateral comienza en el punto 1 a 2 cm del lateral de la
línea media. También está en ángulo hacia la tuberosidad isquiáti-
ca derecha o izquierda.
Antes de la episiotomía, la analgesia puede ser proporcionada
por analgesia regional para el parto, por bloqueo bilateral del ner-
vio pudendo, o por infiltración local de lidocaína al 1% En cambio,
algunos abogan por el uso de crema de lidocaína-prilocaína al
2,5% (crema EMLA), pero ésta debe aplicarse una hora antes del
parto previsto, lo cual puede ser logísticamente difícil (Franchi,
2009; Kargar, 2016).
Si la episiotomía se realiza innecesariamente temprano, el san-
grado incisional puede ser considerable antes del parto. Si se rea-
liza demasiado tarde, no se evitarán las laceraciones. Típicamente,
la episiotomía se completa cuando la cabeza es visible durante una
contracción a un diámetro de aproximadamente 4 cm, es decir,
coronación. Cuando se utiliza de conjunto con el parto con fór-
ceps, la mayoría realiza una episiotomía después de la aplicación
de las cuchillas.
Pocos datos comparan directamente los tipos de línea media y
mediolateral. Como se señala, la episiotomía de línea media tiene
una mayor probabilidad de producir desgarre del esfínter anal
(Coats, 1980; de Leeuw, 2001). Las tasas de dolor autopercibido y
dispareunia a corto plazo son similares, o aumentan con la episio-
tomía mediolateral (Fodstad, 2013, 2014; Sartore, 2004).
FIGURA 27-14 Se corta una episiotomía mediolateral a medida
que la cabeza del bebé corona. Los dedos se insinúan entre el
perineo y la cabeza. La incisión comienza en la línea media y
se dirige hacia la tuberosidad isquiática ipsilateral en un ángulo
de 60 grados con respecto a la línea media. (Reproducida con
permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and obstetric anal
sphincter lacerations. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC
III, et al. (eds.): Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics,
3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)
 530 SECCIÓN 8 Parto

Incluso un número menor de estudios comparan la episiotomía
lateral con la mediolateral o de línea media. Un ensayo aleatorio
comparó los tipos lateral y mediolateral en nulíparas. Los grupos no
presentaron divergencias en las puntuaciones del dolor, calidad de
SECCIÓN 8
yos aleatorios mostró menores tasas de traumatismo perineal/
vaginal severo en mujeres tratadas con un uso restrictivo, es decir,
uso selectivo de episiotomía para el parto espontáneo en lugar de
la episiotomía de rutina (Jiang, 2017). Es importante destacar que
esta revisión no distinguió entre episiotomías de línea media y

vida sexual, o en trauma vaginal o perineal, incluyendo OASIS

(Karbanova, 2014a, b; Necesalova, 2016). Los autores también in-
formaron que las episiotomías mediolaterales requerían menos
tiempo y sutura para la reparación. Así, entre los tres, la episiotomía
mediolateral puede ser la incisión preferida para reducir las tasas
de OASIS.
Indicaciones
En el pasado, se practicaba una episiotomía de rutina para evitar
una laceración de desgarre y para limitar el dolor posoperatorio y
las lesiones del esfínter anal. Pero una revisión Cochrane de ensa-
mediolaterales.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) ha
concluido que se prefiere el uso restringido de la episiotomía en
lugar del uso rutinario. Somos de la opinión de que el procedimiento
debe aplicarse selectivamente para indicaciones apropiadas. Así, la
episiotomía puede considerarse para indicaciones como distocia de
hombros, parto de nalgas, macrosomía fetal, parto vaginal opera-
torio, posiciones OP persistentes, longitud perineal marcadamente
corta, y otros casos en los que la imposibilidad de realizar una
episiotomía resulta en ruptura perineal significativa. La regla final
es que no hay sustituto para el juicio quirúrgico y el sentido común.

A B

C D
FIGURA 27-15 Reparación de episiotomía mediolateral. A. El epitelio vaginal y los tejidos más profundos se cierran con una sutura
única de bloqueo continua. El ángulo parece menos agudo ahora (aproximadamente 45°), debido a que el perineo ya no está
distendido. B. Después que el componente vaginal de la laceración se repara, los tejidos perineales más profundos se vuelven a
aproximar mediante una sutura única, continua y sin bloqueo. Las episiotomías pequeñas pueden no requerir esta capa más
profunda. C. Los músculos perineales transversales superficiales y bulboesponjosos se vuelven a aproximar con una técnica similar,
continua y sin bloqueo. D. Por último, la piel perineal se cierra con una sutura subcuticular. (Reproducida con permiso de Kenton K,
Mueller M: Episiotomy and obstetric anal sphincter lacerations . En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds): Cunningham
and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)
 CAPÍTULO 27 Parto vaginal 531

Con este nuevo enfoque, las tasas de episiotomía han dismi- Para una reparación adecuada, es necesario conocer el soporte
nuido. Oliphant y colaboradores (2010) utilizaron la Encuesta de perineal y la anatomía, y esto se trata en el capítulo 2 (p. 19). La
Alta del Hospital Nacional para analizar las tasas de episiotomía analgesia adecuada es imperativa, y las mujeres sin analgesia regio-
entre 1979 y 2006 en Estados Unidos. Notaron un descenso del nal pueden experimentar altos niveles de dolor durante la sutura

75% en la tasa de episiotomía ajustada por edad. En Estados Uni-
dos, en el 2012 se realizó la episiotomía a aproximadamente 12%
de los partos vaginales (Friedman, 2015).
⬛ Laceración y reparaciones de episiotomía
Por lo general, las reparaciones perineales son diferidas hasta que
la placenta ha sido expulsada. Esta política permite una atención
íntegra a los signos de separación y expulsión de la placenta. Otra
ventaja es que la expulsión de la placenta no interrumpe ni altera
la reparación. Esto es especialmente cierto si se debe realizar la
extracción manual. La principal desventaja es la pérdida continua
de sangre hasta que se completa la reparación. La presión directa
aplicada con una esponja de gasa ayuda a limitar este volumen.
CAPÍTULO 27
perineal. Una vez más, puede usarse lidocaína inyectada localmen-
te ya sea sola o como suplemento del bloqueo del nervio pudendo
bilateral. En las pacientes con analgesia epidural, puede ser nece-
saria una dosificación adicional.
Las laceraciones de primer grado no siempre requieren repa-
ración, y se colocan suturas para controlar el sangrado o restaurar
la anatomía. Aquí no hay muchos datos que sirvan de guía para la
selección de la sutura, y es adecuada la sutura fina absorbible o de
absorción tardía, y con cola adhesiva.
La corrección de laceración de segundo grado, así como las re-
paraciones con episiotomía de línea media y mediolateral incluyen
pasos similares. A saber, estos cierran el epitelio vaginal y aproxi-
man los músculos bulboesponjoso y perineal transverso superficial
durante la restauración del cuerpo perineal (figura 27-15 y 27-16).
Para esto, la mayoría de los estudios apoyan un método de sutura

A B

C D

FIGURA 27-16 Reparación de episiotomía de línea media. A. Se coloca una puntada de anclaje sobre el vértice de la herida pa-
ra comenzar un cierre de carrera y bloqueo con sutura 2-0 para cerrar el epitelio vaginal y los tejidos más profundos y volver a
aproximar el anillo himenal. B. Un punto de transición redirige la sutura de la vagina al perineo. C. Los músculos perineales trans-
versales y bulboesponjosos superficiales se vuelven a aproximar utilizando una técnica continua, sin bloqueo, con la misma
longitud de sutura. Esto ayuda a la restauración del cuerpo perineal para un soporte a largo plazo. D. La sutura continua se lleva
hacia arriba como una sutura subcuticular. El nudo final se ata cerca del anillo himenal. (Reproducida con permiso de Kenton K,
Mueller M: Episiotomy and obstetric anal sphincter lacerations.. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.): Cunnin-
gham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, McGraw-Hill Education, 2017.)
 532 SECCIÓN 8 Parto

que es más rápido que la colocación de sutura interrumpida y, con
pocas excepciones, produce menos dolor (Grant, 2001; Tetera,
2012; Kindberg, 2008; Valenzuela, 2009).
Las agujas romas son adecuadas y probablemente disminuyen
la incidencia de lesiones por pinchazo (El-Refaie, 2012; Mornar,
SECCIÓN 8
fuerza de este cierre se deriva del tejido conectivo que rodea el
esfínter, a menudo llamado cápsula, y no del músculo estriado.
Por tanto, las suturas en serie interrumpidas incorporan fibras de
esfínter y tejido conector periesfínter para unir los extremos del
esfínter. Hay pocos datos basados en evidencia para guiar la se-

2008). Comúnmente los materiales de sutura utilizados son poli- lección de sutura para la reparación del esfínter, pero el material
glactina 910 de calibre 2-0 (Vicryl) o catgut crómico. Con el prime- de absorción tardía puede proporcionar resistencia a la tracción
ro, las principales ventajas son una disminución del dolor posqui- durante la curación. Esta teoría es sustentada por el estudio ante-
rúrgico y menor riesgo de dehiscencia de la herida (Jallad, 2016; rior de Jallad y colaboradores (2016), que mostró mayor tasa de
Kettle, 2010). Sin embargo, los cierres con poliglactina 910 tradi- descomposición perineal después de la reparación de OASIS con
cional, ocasionalmente requieren de la eliminación de la sutura catgut crómico.
residual del sitio de reparación debido al dolor o dispareunia. Es- Con la técnica de superposición, los extremos del esfínter anal
ta desventaja se puede reducir usando poliglactina 910 de absor- externo se llevan a la línea media y se colocan uno encima del
ción rápida (Vicryl Rapide) (Bharathi, 2013; Kettle, 2002; Leroux, otro. Este método sólo es adecuado para laceraciones de tipo 3c,
2006). aquellas que implican el esfínter anal externo e interno. Dos filas
Para la reparación de laceración de tercer grado, hay dos mé- de suturas tipo colchón viajan a través de ambos extremos del
todos disponibles para reparar el esfínter anal externo. El prime- esfínter para recrear el anillo anal. Al comparar los dos métodos,
ro es una técnica de extremo a extremo, que es de nuestra preferen- ninguno aportó resultados anatómicos o funcionales superiores a
cia y se muestra en la figura 27-17. Inicialmente, los extremos largo plazo (Farrell, 2012; Fernando, 2013; Fitzpatrick, 2000). Tam-
cortados del esfínter anal externo, que a menudo se retraen, son bién con laceraciones tipo 3c, el IAS se repara antes del EAS y se
aislados y llevados a la línea media. Es importante destacar que la describe a continuación.
Con reparaciones de laceración de
cuarto grado, los bordes rasgados de la mu-
cosa rectal se vuelven a aproximar (figura
27-18). En un punto de 1 cm de proximi-
dad al vértice de la herida, las suturas se
colocan aproximadamente a 0.5 cm de dis-
tancia en la musculatura rectal y no entran
en el lumen anorrectal
Los clínicos a menudo usan poliglactina
910 calibre 4-0 o catgut crómico para esta
línea de sutura. Algunos recomiendan una
segunda capa de refuerzo por encima de és-
ta (Hale, 2007). De no hacerse, entonces la
siguiente capa para cubrir la mucosa ano-
Superior
rrectal está formada por reaproximación del
Cápsula posterior esfínter anal interno. Este cierre sin bloqueo
se completa con suturas 3-0 o 4-0 (véase la
figura 27-18B). Después de cualquier repa-
ración, los recuentos de agujas y esponjas
se reconcilian y se registran en la hoja de
parto.
Inferior Anterior Para reducir la morbilidad infecciosa
asociada con las laceraciones del esfínter
anal, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2016c) recomienda una dosis
única de antibiótico en el momento de la
reparación.
Esta práctica es apoyada por la eviden-
FIgura de ocho cia (Buppasiri, 2014; Duggal, 2008; Lewic-
ky-Gaupp, 2015; Stock, 2013). Una dosis
FIGURA 27-17 En resumen, con una aproximación de extremo a extremo del esfínter única de cefalosporina de segunda genera-
anal externo (EAS), se coloca una sutura a través del músculo EAS, y de cuatro a seis ción, o de clindamicina para las mujeres
suturas simples interrumpidas 2-0 o 3-0 de poliglactina 910 se colocan en las posicio- con alergia a la penicilina, es adecuada.
nes de las 3, 6, 9 y las 12 en punto a través del tejido conectivo del periesfínter. Para Con OASIS se prescriben, posoperatoria-
empezar, se identifican y se agarran los extremos interrumpidos del músculo estriado mente, ablandadores de heces durante una
EAS y la cápsula. La primera sutura se coloca posteriormente para mantener una ex- semana, y se evitan los enemas y suposito-
posición clara. Entonces se coloca otra sutura en posición inferior a las 6 en punto. rios.
Las fibras musculares del esfínter se reajustan a continuación mediante una sutura en Desafortunadamente, no siempre se ase-
forma de un ocho. Por último, el resto de la fascia se cierra con un punto colocado gura la función normal incluso con la repara-
antes del cilindro del esfínter y con otro colocado en la parte superior del cilindro. ción quirúrgica correcta y completa. Algunas
(Reproducida con permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and obstetric anal mujeres pueden experimentar incontinencia
sphincter lacerations. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.): Cunnin- fecal continua causada por lesión a la inerva-
gham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. Nueva York, Educación McGraw-Hi- ción de la musculatura del piso pélvico (Ro-
ll, 2017.) berts, 1990).
 CAPÍTULO 27 Parto vaginal 533

CAPÍTULO 27
A B

FIGURA 27-18 A. La sutura de la mucosa anorrectal comienza por encima del vértice de la laceración utilizando un método continuo,
sin bloqueo, con agujas finas para sutura absorbible tal como 3-0 o 4-0 catgut crómico o poliglactina 910. Las suturas se colocan a tra-
vés de la submucosa incorrecta aproximadamente a 0.5 cm de distancia del borde anal. B. Una segunda capa de refuerzo utiliza sutu-
ras 3-0 de absorción retardada en forma continua, sin bloqueo. Ésta incorpora los extremos desgarrados del esfínter anal interno (IAS),
que se pueden identificar como la estructura fibrosa blanca brillante que se encuentra entre la submucosa del canal anal y las fibras
del esfínter anal externo. En muchos casos, el IAS se retrae lateralmente y se debe buscar y recuperar para su reparación. (Reproduci-
da con permiso de Kenton K, Mueller M: Episiotomy and obstetric anal sphincter lacerations. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III,
et al. (eds.): Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a. ed. New York, McGraw-Hill Education, 2017.)

⬛ Cuidado de la laceración perineal
Inicialmente, las bolsas de hielo aplicadas localmente ayudan a
reducir la hinchazón y disipar el malestar (de Souza Bosco Paiva,
2016). En los días siguientes, los baños de asiento tibios ayudan
a la comodidad y la higiene. Además, una pequeña botella de
agua tibia puede limpiar el sitio después de vaciar o eliminar las
heces. La aplicación tópica de lidocaína al 5% en un ensayo alea-
torio (Minassian, 2002) no fue eficaz para aliviar el dolor causado
por la laceración perineal o de episiotomía. Los analgésicos orales
que contienen codeína proporcionan un alivio considerable. Las
tabletas de NSAID pueden ser administradas para malestares me-
nores.
Debido a que el dolor puede indicar un hematoma grande vul-
var, paravaginal, de la fosa isquiorrectal o celulitis perineal, estos
sitios deben ser examinados cuidadosamente si el dolor es severo
o persistente. El manejo de estas complicaciones se discute en los
capítulos 37 y 41 (pp. 674 y 764). Además del dolor, la retención
urinaria puede complicar la recuperación de la episiotomía (Mul-
der, 2012, 2016). Su tratamiento se describe en el capítulo 36 (p.
660).
Para las mujeres con laceraciones de segundo grado o desgarre
del esfínter anal, se suele proscribir el coito hasta después de la
primera visita puerperal a las 6 semanas. En comparación con las
mujeres con perineo intacto, aquellas que presentan traumatismo
perineal muestran tasas más altas de relaciones sexuales retrasa-
das a los 3 y 6 meses, pero no a 1 año (McDonald, 2015; Rådestad,
2008; Signorello, 2001).
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