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540 SECCIÓN 8 Parto
SECCIÓN 8
FIGURA 28-2 Presentación pelviana completa.
feto que mira a las estrellas (Cimmino, 1975). Con estos problemas,
las anomalías uterinas o fetales pueden ser más prevalentes y la-
mentables si no son identificadas previamente (Phelan, 1983). Con
esta hiperextensión, el parto vaginal puede traer como resultado
lesiones en la médula espinal cervical. Por tanto, si se identifica a
término, ésta es una indicación para parto por cesárea (Westgren,
1981). Dicho esto, la flexión en sí misma puede estar implicada,
como en los casos de lesión de la médula espinal que han sido re-
portados después de un parto por cesárea sin incidentes de estos
fetos (Hernandez-Marti, 1984). Con la posición transversal y simi-
lar hiperextensión en el cuello fetal, el término que se aplica es feto
volante.
DIAGNÓSTICO
⬛ Factores de riesgo
La comprensión de los contextos clínicos que predisponen a la pre-
sentación pelviana puede ayudar tempranamente a su reconoci-
miento. Además de la edad gestacional pretérmino, los factores de
riesgo incluyen volumen de líquido amniótico extremos, embarazo
múltiple, hidrocefalia, anencefalia, anomalías estructurales uteri-
nas, placenta previa, tumores pélvicos y partos pelvianos previos.
Un estudio encontró que después de un parto pelviano, la tasa de
recurrencia para una segunda presentación pelviana fue de 100%,
y para una tercera presentación pelviana fue de 28% (Ford, 2010).
⬛ (RSA, right sacrum anterior), sacro izquierdo posterior (LSP, left sa-
Evaluación
Las maniobras de Leopold para determinar la presentación fetal
son analizadas en el capítulo 22 (p. 424). Con la primera manio-
bra, más difícil, la cabeza fetal redonda ocupa el fondo uterino. La
segunda maniobra identifica la espalda en un lado del abdomen y
las pequeñas partes en el otro lado. Con la tercera maniobra, si no
están ajustadas, las nalgas son movibles más suavemente por en-
cima de la entrada pélvica.
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FIGURA 28-3 Presentación pelviana incompleta.
Después del ajuste, la cuarta maniobra muestra que las nalgas
están por debajo de la sínfisis. La exactitud de esta palpación varía
(Lydon-Rochelle, 1993; Nassar, 2006). De esta manera cuando se sos-
pecha presentación pelviana —o cualquier presentación además de
la cefálica— es indicada la evaluación sonográfica.
Durante el examen cervical con una presentación pelviana fran-
ca, no se aprecian los pies, pero las tuberosidades isquiáticas feta-
les, el sacro y el ano son regularmente palpables. Después del des-
censo fetal posterior, los genitales externos pueden ser distingui-
dos. Cuando el trabajo de parto es prolongado, las nalgas fetales
pueden inflamarse marcadamente, lo que da lugar a que la diferen-
ciación digital de cara y nalgas sea difícil. En algunos casos, el ano
puede confundirse con la boca y las tuberosidades isquiáticas con
las eminencias malares. Con un examen cuidadoso, sin embargo,
el dedo encuentra resistencia muscular con el ano, mientras que las
mandíbulas se sienten duras, menos flexibles a través de la boca. El
dedo a partir del movimiento del ano, puede estar teñido con me-
conio. La boca y las eminencias malares forman una forma triangu-
lar, mientras que las tuberosidades isquiáticas y el ano se encuen-
tran en línea recta. Con una presentación pelviana completa, los
pies se pueden sentir a lo largo de las nalgas. En la presentación de
pie, uno o ambos pies están más abajo de las nalgas.
El sacro fetal y sus protuberancias espinales se palpan para
identificar la posición. Al igual que con las presentaciones cefáli-
cas, la posición fetal está diseñada para reflejar las relaciones del
sacro fetal con la pelvis materna. Las posiciones incluyen sacro iz-
quierdo anterior (LSA, left sacrum anterior), sacro derecho anterior
crum posterior), sacro derecho posterior (RSP, right sacrum poste-
rior), y sacro transversal (ST, sacrum transverse).
VÍA DE PARTO
Múltiples factores ayudan a determinar la mejor vía de parto para
una madre y un feto. Éstos incluyen características fetales, dimen-
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siones pélvicas maternas, complicaciones del embarazo coexisten-
tes, experiencia del médico, preferencia de la paciente, capacida-
des hospitalarias y edad gestacional.
En comparación con sus homólogos a término, los fetos pretér-
minos con presentación pelviana tienen distintas complicaciones
relacionadas con su pequeño tamaño y su inmadurez. Por ejemplo,
las tasas de atrapamiento de la cabeza, traumatismos del parto, y
mortalidad perinatal puede ser mayores. En consecuencia, el aná-
lisis de cada uno por separado es más apropiado.
⬛ Fetos con presentación pelviana a término
Los análisis obstétricos actuales respecto al parto vaginal de los
fetos a término con presentación pelviana han sido tremendamen-
te influenciados por los resultados del estudio Parto Pelviano a
Término (Term Breech Trial, Hannah, 2000). Éste incluyó 1 041 mu-
jeres asignadas al azar para cesárea planificada y 1 042 para parto
vaginal planificado. En el grupo de parto vaginal planificado, 57%
en realidad fueron realizados por vía vaginal. El parto por cesárea
planificado se asoció con un menor riesgo de mortalidad perinatal
en comparación con el parto vaginal planificado: 3 por 1 000 versus
13 por 1 000. El parto por cesárea también se asoció con un menor
riesgo de morbilidad neonatal “grave”: 1.4 versus 3.8%. A corto pla-
zo la morbilidad materna fue similar entre los grupos.
Los críticos del estudio Parto Pelviano a Término enfatizan
que menos de 10% de las candidatas se sometieron a pelvimetría
radiológica. Además, la mayoría de los resultados incluidos en el
complejo de morbilidad neonatal “grave” en realidad no presagian
actualmente discapacidad infantil a largo plazo (Whyte, 2004).
A pesar de ese estudio, sin embargo, la información adicional
a favor del parto por cesárea proviene de la Organización Mundial
de la Salud (Lumbiganon, 2010). A partir de la valoración de más
de 100 000 partos de nueve países asiáticos participantes, se re-
portaron mejores resultados perinatales para el feto pelviano a
término con cesárea planificada en comparación con el parto va-
ginal planificado. Otros estudios han evaluado el resultado neonatal
con parto por cesárea y también han encontrado menores tasas de
morbilidad y mortalidad neonatal (Hartnack Tharin, 2011; Lyons,
2015; Rietberg, 2005; Vistad, 2015). A partir de su metaanálisis, Ber-
han y Haileamlak (2016) calcularon el riesgo absoluto de mortalidad
perinatal en 0.3% y de traumatismo fetal o morbilidad neurológica
en 0.7%
En contraste, otros estudios apoyan el parto vaginal como una
opción a término (Hofmeyr, 2015a). La Presentation et Mode d’Ac-
couchement, estudio PREMODA, que se traduce como presenta-
ción y modo de parto, no mostró diferencias en las tasas de mor-
talidad neonatal corregidas y los resultados neonatales según el
modo de parto (Goffinet, 2006). En este estudio francés prospec-
tivo y observacional, participaron más de 8 000 mujeres con un
feto único a término con presentación pelviana. Se utilizaron cri-
terios estrictos para seleccionar 2 526 de estas gestantes para par-
to vaginal planificado, y en 71% de ese grupo fue realizado el par-
to por vía vaginal. Del mismo modo, la información del grupo de
estudio Parto pelviano de Lille, en Francia, no mostró una morbi-
lidad excesiva en fetos únicos, nacidos vaginalmente, con presen-
tación pelviana a término, provistos de parámetros biométricos y
pelvimétricos maternos fetales estrictos que fueron aplicados (Mi-
chel, 2011). Otros estudios más pequeños apoyan estos hallazgos
siempre que las pautas sean parte del proceso de selección (Ala-
rab, 2004; Giuliani, 2002; Toivonen, 2012).
La evidencia a largo plazo en apoyo del parto vaginal viene de
Eide y asociados (2005). Estos investigadores analizaron la escala
de resultados de inteligencia en pruebas aplicadas a más de 8 000
hombres nacidos de partos pelvianos y no se encontraron diferen-
cias en el rendimiento intelectual en aquellos que nacieron por
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CAPÍTULO 28 Parto pelviano 541
parto vaginal o cesárea. Además, un seguimiento de 2 años desde
el estudio de Parto Pelviano a Término mostró riesgos similares en
relación con muerte y retardo en el desarrollo neurológico entre
los dos grupos de modalidad de parto (Whyte, 2004).
CAPÍTULO 28
A pesar de la evidencia en ambos lados del debate, al menos
en Estados Unidos, las tasas de intentos de parto vaginal planifi-
cado continúan declinando. Y como se predijo, el número de es
pecialistas calificados capaces de decidir de manera segura y aten-
der, en partos vaginales, fetos pelvianos sigue disminuyendo (Chin-
nock, 2007). Por otra parte, las preocupaciones médico-legales ha-
cen hincapié en el entrenamiento médico dadas las dificultades de
este tipo de parto. En respuesta, algunas instituciones han desarro-
llado entrenamientos para mejorar la competencia de los residentes
en el parto pelviano vaginal (Deering, 2006; Maslovitz, 2007).
⬛ Feto con presentación pelviana
pretérmino
En contraste con el feto pelviano a término, no hay pruebas asig-
nadas al azar sobre el parto pelviano prematuro. Además, los es-
tudios de comparación a menudo se hacen difíciles por agrupar,
dividir o superponer los grupos de edad gestacional pretérmino.
Dicho todo esto, parecería que para el feto pelviano pretérmino, el
parto pelviano planificado confiere una ventaja para la supervi-
vencia en comparación con el parto vaginal planificado. Reddy y
sus asociados (2012) reportaron información acerca de partos en-
tre 24 y 32 semanas de gestación. Para los fetos pelvianos dentro
de estas edades gestacionales, los intentos de parto vaginal rin-
dieron una baja tasa de éxito, y los completados se asociaron con
mayores tasas de mortalidad neonatal en comparación con la
cesárea planificada. Otras investigaciones han reportado hallaz-
gos similares (Bergenhenegouwen, 2014; Demirci, 2012; Muhuri,
2006).
Para fetos pretérminos en subgrupos más jóvenes, de 23 a 28
semanas, los datos son más contradictorios, y algunos estudios no
reportan tasas de supervivencia mejorada con el parto por cesárea
planificado (Bergenhenegouwen,2015; Kayem, 2015; Thomas, 2016).
Para fetos periviables, definidos por ellos de 20 a 256/7 semanas, un
taller de consenso de las organizaciones perinatales concluyeron que
“los datos disponibles no apoyan consistentemente la cesárea de ru-
tina para mejorar la mortalidad perinatal o resultados neurológicos
para bebés prematuros pretérminos” (Raju, 2014). Una declaración
conjunta posterior del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo-
gos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2017) sugirió la consid-
eración del parto por cesárea para fetos periviables a partir de las
230/7 semanas, con recomendación de parto por cesárea a las 250/7
semanas.
Para fetos pelvianos pretérminos más maduros, es decir, entre
32 y 37 semanas, nuevamente hay datos escasos para guiar la selec-
ción de la vía de parto. Bergenhenegouwen y otros colegas (2015)
estudiaron más de 6 800 partos pelvianos en un subgrupo entre 32
y 37 semanas. Con el parto por cesárea programado, encontraron
tasas de mortalidad perinatal similares pero menos mortalidad
compuesta y morbilidad severa. Aparece en este subgrupo que el
peso fetal es probablemente más importante que la edad gestacio-
nal. El Comité de Medicina Materno-Fetal de la Sociedad de Obste-
tras y Ginecólogos de Canadá (SOGC, Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada) establece que el parto vaginal pelviano es
razonable cuando el peso fetal estimado es >2 500 g (Kotaska,
2009). Existen determinadas preocupaciones acerca del parto de
gemelos de presentación no cefálica secundaria que se trata en el
capítulo 45 (p. 888).
En Estados Unidos, todos estos hallazgos dan forma a la prácti-
ca, y el parto por cesárea es casi uniformemente favorecido para el
feto pelviano pretérmino para el que está prevista la reanimación.
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542 SECCIÓN 8 Parto

⬛ Complicaciones del parto La evaluación de la sonografía fetal ha sido realizada en la

mayoría de los casos como parte de la atención prenatal. Si no,
Las tasas incrementadas de morbilidad materna y perinatal pue-
anomalías fetales graves, como la hidrocefalia o la anencefalia,
den estar anticipadas con presentaciones pelvianas. Para la ma-
pueden determinarse rápidamente con la sonografía. Esto identi-
dre, ya sea con parto por cesárea o por vía vaginal, la laceración
ficará muchos fetos no adecuados para el parto vaginal. También
SECCIÓN 8

del tracto genital puede ser problemático. Con parto por cesárea,
ayudará a asegurar que un parto por cesárea no se realice bajo
se añade el estiramiento de la parte inferior del segmento uterino
condiciones de emergencia para un feto anómalo sin posibilidad
por fórceps o por una cabeza fetal mal moldeada que puede exten-
de supervivencia.
der las incisiones de la histerotomía. Con parto vaginal, especial-
La flexión de la cabeza por lo general también se puede deter-
mente con un segmento uterino inferior adelgazado, la salida pos-
minar sonográficamente, y para el parto vaginal, la cabeza fetal no
terior de la cabeza a través de un cuello uterino incompleto o con
debe estar extendida (Fontenot, 1997; Rojansky, 1994). Si la ima-
aplicación de fórceps puede causar laceraciones de la pared vagi-
gen no es segura, entonces una radiografía simple en dos vistas
nal o cervical, e incluso ruptura uterina. Las manipulaciones tam-
del abdomen materno es útil para definir la inclinación de la cabe-
bién pueden extender una episiotomía, crear desgarros perineales
za fetal. La identificación sonográfica de un brazo nucal puede
profundos y aumenta los riesgos de infección. La anestesia sufi-
justificar el parto por cesárea para evitar el daño neonatal (Sherer,
ciente para inducir una relajación uterina apreciable durante el
1989).
parto vaginal puede causar atonía uterina y, a su vez, hemorragia
La exactitud de la estimación del peso fetal por sonografía no es
posparto. La muerte materna es rara, pero las tasas aparecen más
modificado por la presentación pelviana (McNamara, 2012). Aun-
altas en aquellos casos con parto por cesárea programado por pre-
que es variable, muchos protocolos utilizan los pesos fetales >2 500
sentación pelviana: un caso de tasa de mortalidad de 0.47 muertes
g y <3 800 a 4 000 g o la evidencia de crecimiento intrauterino re-
maternas por 1 000 nacimientos (Schutte, 2007). Por último, los
tardado como criterios de exclusión para el parto vaginal planifica-
riesgos asociados con el parto vaginal con presentación pelviana
do (Azria, 2012; Kotaska, 2009). De manera similar, un diámetro
se comparan con los riesgos generales de parto por cesárea descri-
biparietal (BPD, biparietal diameter) >90 a 100 mm es a menudo
tos en el capítulo 30 (p. 568). A largo plazo, los riesgos de la cesá-
considerado excluyente (Giuliani, 2002; Roman, 2008).
rea incluyen aquellos asociados con histerotomía repetida o con
La pelvimetría evalúa la pelvis ósea materna antes del parto va-
parto vaginal después de cesárea (VBAC, vaginal birth after cesa-
ginal, y la tomografía computarizada (CT, computed tomography) de
rean), que se describe con más detalle en el capítulo 31 (p. 593).
una vista, la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) o la ra-
Para el feto, la prematuridad y sus complicaciones son frecuent-
diografía simple son adecuadas. Faltan datos comparativos entre
emente comórbidas con presentación pelviana. Las tasas de anom-
estas modalidades para la pelvimetría, pero la CT se ve favorecida
alías congénitas también son mayores (Cammu, 2014; Mostello,
debido a su precisión, baja dosis de radiación y disponibilidad ge-
2014). Comparado con la presentación cefálica, el prolapso del
neralizada (Thomas, 1998). En el Hospital Parkland, utilizamos la
cordón umbilical es más frecuente con fetos pelvianos (Behbehani,
pelvimetría por CT cuando sea posible para evaluar las dimensiones
2016; Obeidat, 2010). El traumatismo del parto puede incluir frac-
esenciales de la pelvis (capítulo 2, p. 30). Aunque variables, algunos
turas del húmero, clavícula y fémur (Canpolat, 2010; Matsubara,
sugieren mediciones específicas para permitir un parto vaginal pla-
2008). En algunos casos, la tracción puede separar las epífisis es-
nificado: diámetro de entrada anteroposterior ≥10.5 cm; diámetro
capular, humeral o femoral (Lamrani, 2011). El trauma es más
transversal de entrada ≥12.0 cm; y distancia interespinosa de la
común con los partos vaginales, pero el traumatismo fetal también
pelvis media ≥10.0 cm (Azria, 2012; Vendittelli, 2006). Algunos han
se observa con partos por cesárea.
recomendado biometría de correlación materno-fetal. Los valores
Las lesiones traumáticas raras pueden involucrar tejidos blan-
apropiados incluyen: la suma del conjugado obstétrico de entrada
dos. La lesión del plexo braquial y la parálisis son un ejemplo
menos el BPD fetal es ≥15 mm; el diámetro transversal de entra-
(Foad, 2008). La médula espinal puede lesionarse o incluso cor-
da menos el BPD es ≥25 mm; y la distancia interespinosa de pelvis
tarse, o fracturarse las vértebras, especialmente si se emplea una
media menos el BPD es ≥0 mm (Michel, 2011). Con las imágenes
gran fuerza (Vialle, 2007). Los hematomas de los músculos ester-
MR, Hoffmann y sus colegas (2016) encontraron tasas de éxito en
nocleidomastoideos en ocasiones se desarrollan después del parto
el parto vaginal de 79% en candidatas seleccionadas si la distancia
pero generalmente desaparecen de modo espontáneo. Por último,
interespinosa supera los 11 cm.
la lesión genital puede ser posterior al parto pelviano (Saroha,
2015).
⬛ Resumen de la toma de decisiones
Algunos resultados perinatales pueden ser más inherentes a la
posición de la presentación pelviana que al parto. Por ejemplo, el Actualmente el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
desarrollo de la displasia de la cadera es más común en la presen- (2016b) recomienda que “la decisión sobre la modalidad de parto
tación pelviana en comparación con la cefálica y no se ve afectado debe depender de la experiencia del especialista de atención médi-
por el modo de parto (de Hundt, 2012; Fox, 2010; Ortiz-Neira, ca” y que “el parto vaginal planificado de un feto único a término
2012). con presentación pelviana puede ser razonable bajo las pautas de
protocolo específicas del hospital”. Estas pautas han sido asumidas
por otras organizaciones obstétricas (Kotaska, 2009; Royal College
⬛ Técnicas de imagen of Obstetricians and Gynaecologists, 2006). Los riesgos versus los
En muchos fetos, especialmente en aquellos que son pretérmino, beneficios se pesan y se analizan con la paciente. Si es posible, esto
las nalgas son más pequeñas que la cabeza. Además, a diferencia se hace preferiblemente antes de la admisión. Una búsqueda dili-
de la presentación cefálica, la cabeza de un feto con presentación gente es hecha para otras complicaciones, reales o anticipadas, que
pelviana no se somete a moldeamientos apreciables durante el tra- podrían decidir el parto por cesárea. Las circunstancias comunes se
bajo de parto. Por tanto, si el parto vaginal se considera, el tamaño enumeran en el cuadro 28-1. Para un resultado favorable con cual-
fetal, el tipo de presentación pelviana y el grado de flexión o ex- quier parto pelviano, como mínimo, el canal de parto debe ser lo
tensión del cuello son evaluados. Además, las dimensiones pélvi- suficientemente grande para permitir el paso del feto sin trauma. El
cas son evaluadas para evitar el atrapamiento de la cabeza por cuello uterino debe estar completamente dilatado, y si no es así,
desproporción cefalopélvica. La sonografía y la pelvimetría fetal entonces un parto por cesárea casi siempre es el método de parto
son opciones. más apropiado si se sospecha desarrollo de compromiso fetal.

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CUADRO 28-1 Factores que favorecen el parto por cesárea
del feto pelviano
Falta de experiencia del operador
Solicitud de cesárea por una paciente
Feto grande: >3 800 a 4 000 g
Feto pretérmino aparentemente sano y viable, ya sea con
trabajo de parto activo o con parto indicado
Crecimiento intrauterino retardado severo
Anomalía fetal incompatible con el parto vaginal
Muerte perinatal o traumatismo neonatal
Presentación pelviana incompleta o de pie
Cabeza hiperextendida
Contracción pélvica o forma pélvica desfavorable
determinada clínicamente o con pelvimetría
Parto por cesárea anterior
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO
⬛ Métodos de parto vaginal
La conducta tanto del trabajo de parto como del parto difiere entre
la presentación cefálica y la presentación pelviana. En primer lu-
gar, el trabajo de parto en la presentación pelviana en general
avanza más lentamente, pero el progreso cervical constante es un
indicador positivo de proporciones pélvicas adecuadas (Lennox,
1998). El parto pelviano vaginal se realiza por uno de los tres mé-
todos. Con el parto pelviano espontáneo, el feto es expulsado por
completo sin ningún tipo de tracción o manipulación distinta del
soporte del neonato. Con la extracción pelviana parcial, el feto es
liberado espontáneamente hasta el ombligo, pero el resto del cuer-
po es liberado por la tracción del médico y maniobras asistidas,
con o sin esfuerzos de expulsión materna. Con la extracción pelvia-
na total, el cuerpo fetal completo es extraído por el especialista.
⬛ Para mujeres en trabajo de parto con presentación pelviana, la
Inducción y aumento del trabajo de parto
Al igual que con muchos otros aspectos de la posición pelviana, la
inducción o el aumento del trabajo de parto es controvertido. Aquí
nuevamente la información es limitada y sobre todo retrospectiva.
Con la inducción del trabajo de parto, Burgos y sus colegas (2017)
reportaron tasas de parto vaginal equivalentes comparadas con el
parto espontáneo. Con la inducción, sin embargo, se reportaron
tasas más altas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neo-
natales. Pero otros han encontrado resultados perinatales similares
y tasas de parto por cesárea (Jarniat, 2017; Marzouk, 2011). Final-
mente, otros describieron mayores tasas de parto por cesárea con
inducción pero resultados neonatales similares (Macharey, 2016).
En muchos estudios, el parto vaginal exitoso se asocia con la
progresión ordenada del trabajo de parto. Así, algunos protocolos
evitan el aumento para el feto que se presenta pelviano, mientras
que otros lo recomiendan solamente para las contracciones hipo-
tónicas (Alarab, 2004; Kotaska,2009). En mujeres con un feto via-
ble, en el Hospital Parkland, intentamos inducción de amnioto-
mía pero preferimos el parto por cesárea en lugar de la inducción
o el aumento farmacológico del trabajo de parto.
⬛ Manejo del trabajo de parto
A partir de la llegada a la unidad de trabajo de parto, comienza la
vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uteri-
nas, y el reclutamiento inmediato del personal necesario incluye:
1) un especialista experto en el arte de la extracción en el parto
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CAPÍTULO 28 Parto pelviano 543
pelviano, 2) un asistente para ayudar con el parto, 3) personal que
asista con la anestesia puede asegurar una analgesia o anestesia
adecuada cuando sea necesario, y 4) un especialista entrenado en
la reanimación del neonato. Para la madre, se establece acceso
CAPÍTULO 28
intravenoso. Esto permite, si es necesario, inducción de emergen-
cia de la anestesia o reanimación materna tras hemorragia por la-
ceraciones o por atonía uterina.
Al ingreso, son evaluados el estado de las membranas y la pro-
gresión del trabajo de parto. Los conocimientos sobre dilatación
cervical, borramiento cervical y estado parcial de la presentación
son esenciales para la preparación. Si el trabajo de parto está muy
avanzado, la pelvimetría puede que no sea segura si la expulsión
fetal en el departamento de radiología es una posibilidad. Sin em-
bargo, esto solamente no debe forzar la decisión de parto por ce-
sárea. Como se mencionó con anterioridad, la progresión del tra-
bajo de parto por pasos, en sí misma, es un buen indicador de la
adecuación pélvica (Biswas, 1993). Se completa la evaluación so-
nográfica, descrita anteriormente. Por último, la elección del parto
abdominal o vaginal se basa en factores analizados antes y enume-
rados en el cuadro 28-1.
Durante el trabajo de parto, la enfermería personalizada es ideal
debido a los riesgos de prolapso del cordón, y los médicos deben
estar disponibles para tales emergencias. Las pautas para el moni-
toreo del feto de alto riesgo son aplicadas (cap. 24, p. 478). Para el
trabajo de parto de primera etapa, mientras que la mayoría de los
médicos prefieren la monitorización electrónica continua, la fre-
cuencia cardiaca fetal se registra como mínimo cada 15 minutos. Un
electrodo en el cuero cabelludo se puede colocar con seguridad en
el glúteo, pero se evita en los genitales. Si se desarrolla un patrón de
frecuencia cardiaca fetal intranquilizante, se debe tomar una deci-
sión con respecto a la necesidad de parto por cesárea.
Cuando las membranas se rompen, ya sea de forma espontá-
nea o artificialmente, el riesgo de prolapso del cordón es aprecia-
ble y aumenta cuando el feto es pequeño o cuando la presentación
pelviana no es franca. Por tanto, el examen vaginal se realiza in-
mediatamente después de la ruptura, y se presta especial atención
a la frecuencia cardiaca fetal durante los primeros 5 a 10 minutos
posteriores.
analgesia epidural continua es defendida por algunos especialistas.
Esto puede incrementar la necesidad de aumentar el trabajo de
parto y prolongar el mismo en la segunda etapa (Chadha, 1992;
Confino, 1985). Estas desventajas potenciales son pesadas contra
las ventajas de un mejor alivio del dolor y mayor relajación pélvica
en caso de ser necesaria una extensa manipulación. La analgesia
debe ser suficiente para la episiotomía, para la extracción pelviana,
y para la aplicación de fórceps Piper. La inhalación de óxido ni-
troso más oxígeno puede proporcionar un mayor alivio del dolor.
Si es necesaria anestesia general, debe ser aplicada rápidamente.
⬛ Parto pelviano espontáneo
Similar al parto de vértice, la expulsión espontánea de un feto
pelviano conlleva movimientos cardinales secuenciales. Primero,
el ajuste y el descenso de las nalgas suele tener lugar con el diá-
metro bitrocantérico en uno de los diámetros pélvicos oblicuos. La
cadera anterior suele descender más rápidamente que la cadera
posterior, y cuando se encuentra la resistencia del fondo pélvico,
sigue usualmente una rotación interna de 45 grados, llevando la
cadera anterior hacia el arco púbico y permitiendo que el diámetro
bitrocantérico ocupe el diámetro anteroposterior de la salida pél-
vica. Sin embargo, si la extremidad posterior está prolapsada, gira,
en lugar de la cadera anterior, hacia la sínfisis púbica.
Después de la rotación, el descenso continúa hasta que el pe-
rineo esté distendido por el avance de las nalgas, y aparece la ca-
dera anterior en la vulva. Por flexión lateral del cuerpo fetal, la
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544 SECCIÓN 8 Parto

SECCIÓN 8

FIGURA 28-4 Las caderas de presentación pelviana franca son FIGURA 28-5 Para liberar la pierna izquierda, dos dedos de la
liberadas sobre el perineo. La cadera anterior suele salir primero. mano izquierda del médico se colocan debajo y paralelos al fé-
mur. El muslo después se abduce ligeramente y la presión de las
yemas de los dedos en la fosa poplítea debe inducir la flexión de
la rodilla y traer el pie al alcance. Éste es entonces agarrado para
cadera posterior es forzada sobre el perineo, que se retrae sobre liberar suavemente toda la pierna fuera de la vagina. Un procedi-
las nalgas fetales, permitiendo así que el feto se enderece cuando miento similar se sigue con la pierna derecha. (Figuras 28-5 a 28-
la cadera anterior es expulsada (figura 28-4). Las piernas y los pies 8: reproducidas con permiso de Yeomans ER. Vaginal breech
siguen a las nalgas y pueden salir espontáneamente o requerir delivery. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.).
ayuda. Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics, 3a. ed. New
Después de la salida de las nalgas, hay una ligera rotación ex- York: McGraw-Hill Education; 2017.)
terna, con la espalda girando hacia delante mientras los hombros
son traídos en relación con uno de los diámetros oblicuos de la
pelvis. Los hombros luego descienden rápidamente y experimen-
tan rotación interna, con el diámetro bisacromial ocupando el
plano anteroposterior. De modo inmediato siguiendo a los hom-
bros, la cabeza, que está flexionada en el tórax, entra en la pelvis
en uno de los diámetros oblicuos y luego gira para llevar la parte
posterior del cuello bajo la sínfisis púbica. La cabeza, entonces,
sale flexionada.
Las nalgas pueden ajustarse en el diámetro transversal de la
pelvis, con el sacro dirigido hacia delante o hacia atrás. El me-
canismo del trabajo de parto en la posición transversal se diferen-
cia solamente en que la rotación interna es a través de un arco de
90 grados en lugar de 45. Con poca frecuencia, la rotación hace
que la parte posterior del feto se extienda hacia atrás en lugar de
hacia adelante. Dicha rotación se evita si es posible. Aunque la
cabeza puede liberarse permitiendo que el mentón y cara pase por
debajo de la sínfisis, la tracción más suave en el cuerpo puede
causar extensión de la cabeza, lo que aumenta el diámetro de la
cabeza que debe atravesar la pelvis.

⬛ Extracción pelviana parcial

En el parto pelviano, las partes más grandes y menos comprimidas
son expulsadas sucesivamente. Por tanto, la expulsión espontánea
es la excepción y el parto vaginal típicamente requiere la partici-
pación de un asistente capacitado para el feto que navega en el
canal de parto. Yeomans (2017) en la tercera edición de Obstetricia
instrumental de Cunningham y Gilstrap, aporta observaciones clí-
nicas importantes sobre el tema.
Primeramente, en todos los partos pelvianos, a menos que el
perineo esté relajado de modo total, se realiza una episiotomía, lo
que es un importante recurso para el parto. Como se analizó en el
capítulo 27 (p. 529) la episiotomía mediolateral puede preferirse
por su bajo riesgo asociado de laceraciones del esfínter. Ideal-
mente, las nalgas se pueden liberar de modo espontáneo hasta el
FIGURA 28-6 Para liberar el cuerpo, los pulgares son coloca-
dos sobre el sacro, y cada dedo índice se envuelve sobre el
tope de la cresta iliaca fetal correspondiente. Se puede obser-
var claramente una tracción suave aplicada hacia abajo hasta
las escápulas. (Reproducida con permiso de Yeomans ER. Va-
ginal breech delivery. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC
III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics.
3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.)

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CAPÍTULO 28 Parto pelviano 545

CAPÍTULO 28
A B

FIGURA 28-7 A. Después de la liberación del primer brazo, la rotación de 180 grados del cuerpo fetal lleva el sacro a una posición
transversal derecha del sacro (RST, right sacrum transverse). B. Dedos de la mano del especialista extendidos sobre el hombro de-
recho y paralelos al húmero. Éstos barren el brazo hacia abajo a través del pecho y hacia afuera. (Reproducida con permiso de
Yeomans ER. Vaginal breech delivery En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative
Obstetrics. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.)

ombligo. La salida de las nalgas llega hasta el ombligo y el cordón El segundo método es empleado si la rotación del tronco no es
umbilical adjunto en la pelvis. Por tanto, una vez que las nalgas exitosa. Con esta maniobra el hombro posterior es liberado prime-
han pasado más allá del introito vaginal, el abdomen, el tórax, los ro. Para esto los pies son agarrados en una mano y estirados hacia
brazos y la cabeza deben ser liberados rápidamente de forma es- arriba sobre la cara interna del muslo de la madre (figura 28-8). La
pontánea o asistida.
La cadera posterior se liberará, de modo general desde la po-
sición de 6 en punto, y frecuentemente con suficiente presión pa-
ra suscitar un incidente de meconio espeso (véase figura 28-4). La
cadera anterior luego se libera, seguido por rotación externa a una
posición anterior del sacro. Se anima a la madre a continuar em-
pujando mientras el feto desciende hasta que las piernas sean ac-
cesibles. Las piernas son liberadas secuencialmente a través de la
sujeción del fémur con los dedos del operador colocados de forma
paralela a lo largo del eje del fémur, y ejerciendo presión hacia
arriba y lateralmente para barrer cada pierna lejos de la línea me-
dia (figura 28-5).
Después de la liberación de las piernas, la pelvis ósea fetal se
agarra con ambas manos. Los dedos deben descansar sobre las
crestas iliacas superiores anteriores y los pulgares en el sacro. Esto
minimiza la posibilidad de lesión de los tejidos blandos del abdo-
men del feto (figura 28-6). Los esfuerzos de expulsión materna se
utilizan de nuevo junto con tracción descendente para acelerar el
parto.
Una regla cardinal en la extracción pelviana exitosa es emplear
la tracción constante, suave y descendente hasta que las mitades
inferiores de las escápulas son liberadas, sin intentar la liberación
de los hombros y los brazos hasta que una axila se hace visible. No
existe diferencia en relación con qué hombro se libera primero,
y existen dos métodos adecuados para su liberación. En el primer FIGURA 28-8 Con poca frecuencia, el brazo posterior debe li-
método, con las escápulas visibles, el tronco a favor o contra las berarse primero. Para esto, la mitad inferior del cuerpo fetal se
manecillas del reloj para poner el hombro y el brazo anteriores a levanta sobre la ingle materna. Los dedos del médico se inser-
la vista (figura 28-7). Durante la liberación del brazo, los dedos y tan debajo del hombro posterior y se alinean con el húmero.
la mano se alinean paralelamente al húmero y actúan para sujetar (Reproducida con permiso de Yeomans ER. Vaginal breech de-
y prevenir la fractura humeral. El cuerpo del feto se gira 180 gra- livery. En Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.).
dos en la dirección inversa para traer el otro hombro y el brazo en Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics. 3a. ed. New
posición para el parto. York: McGraw-Hill Education; 2017.)

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546 SECCIÓN 8 Parto

mano entra sobre el hombro, los dedos son alineados paralela-

mente hacia el eje largo del húmero, y el brazo fetal es estirado ha-
cia arriba. El hombro posterior se desliza sobre el margen perineal
y es usualmente seguido del brazo y la mano. Luego, al presionar el
cuerpo del feto, el hombro anterior emerge debajo del arco púbico,
SECCIÓN 8

y el brazo y la mano siguen espontáneamente. Después de que se

liberan ambos hombros, la espalda del feto tiende a rotar de mane-
ra espontánea a la sínfisis. La liberación de la cabeza entonces se
puede lograr.

Brazo nucal
Durante el parto, uno o ambos brazos fetales ocasionalmente se
encuentran en la parte posterior del cuello y se impactan en la
entrada de la pelvis. Con tal brazo nucal, el parto es más difícil y
puede ayudarse girando el feto a través de un semicírculo en una
dirección tal que la fricción ejercida por el canal de parto atraiga
el codo hacia la cara (figura 28-9). Con un brazo nucal derecho, el
cuerpo debe girarse en sentido contrario a las manecillas del reloj,
lo que hace que la espalda fetal gire hacia la derecha materna. Con
un brazo nucal izquierdo, la rotación es hacia la dirección de las
manecillas del reloj. Si la rotación no logra liberar el brazo nucal,
puede ser necesario empujar al feto hacia arriba a una parte más
amplia de la pelvis. Si la rotación aún no tiene éxito, el brazo nucal
a menudo se extrae enganchando un dedo o varios dedos sobre él
y forzando el brazo sobre el hombro, y bajándolo a la superficie
ventral para la liberación del brazo. En este caso, la fractura del
húmero o la clavícula es común.
Liberación posterior de la cabeza
Maniobra de Mauriceau. La cabeza fetal se extrae normalmente
con fórceps o por una de las diversas maniobras. Con cualquiera
de estas técnicas, se evita la hiperextensión del cuello fetal.
Con la maniobra de Mauriceau, el índice y el dedo medio de
una mano se aplican sobre el maxilar, para flexionar la cabeza,
FIGURA 28-9 La reducción de un brazo nucal derecho se rea-
liza girando el cuerpo fetal 180 grados en sentido contrario a
las manecillas del reloj, lo que dirige la espalda fetal a la dere-
cha materna. La fricción ejercida por el canal de parto atraerá
el codo hacia la cara. (Reproducida con permiso de Yeomans
ER.Vaginal breech delivery. En Yeomans ER, HoffmanBL, Gils-
trap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative
Obstetrics. 3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.
mientras que el cuerpo fetal descansa sobre la palma de la misma
mano y el antebrazo (figura 28-10). Las piernas fetales están a hor-
cajadas sobre el antebrazo. Dos dedos de la otra mano se engan-
chan sobre el cuello del feto y se agarran los
hombros. La tracción hacia abajo se aplica
simultáneamente hasta que la región sub-
occipital aparece bajo la sínfisis. La presión
suprapúbica suave aplicada a la vez por un
asistente ayuda a mantener la cabeza flexio-
nada. El cuerpo entonces está ligeramente
elevado hacia el abdomen materno, y la bo-
ca, la nariz, la frente y el occipital emergen
de modo gradual sobre el perineo. Con esta
maniobra, el especialista utiliza ambas ma-
nos simultáneamente para ejercer una trac-
ción suave y continua hacia abajo mientras
se equilibran las fuerzas entre el cuello fetal
y el maxilar para evitar la hiperextensión
del cuello.

Fórceps. Se pueden utilizar fórceps espe-

cializados para liberar posteriormente la
cabeza. Los fórceps de Piper, que se mues-
tran en la figura 28-11, o los fórceps de
Laufe-Piper pueden aplicarse electivamen-
A B te o cuando la maniobra de Mauriceau no
se puede realizar con facilidad. Las paleti-
llas de los fórceps no se aplican a la cabeza,
FIGURA 28-10 A. Liberación posterior de la cabeza mediante la maniobra de hasta que esta no se haya introducido en la
Mauriceau. Tenga en cuenta que a medida que se libera la cabeza fetal, la flexión pelvis mediante una tracción suave, combi-
de la cabeza se mantiene mediante la presión suprapúbica proporcionada por un nada con presión suprapúbica, y esté ajus-
asistente. B. La presión sobre el maxilar se aplica simultáneamente por el opera- tada. La suspensión del cuerpo del feto en
dor a medida que se ejerce una tracción hacia arriba y hacia afuera. una toalla sostiene al feto de manera efecti-

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CAPÍTULO 28 Parto pelviano 547

CAPÍTULO 28
A B

FIGURA 28-11 Fórceps de Piper para la liberación posterior de la cabeza. A. El cuerpo fetal se mantiene elevado con una toalla
caliente y la paletilla izquierda de los fórceps se aplica a la cabeza. B. Se aplica la paletilla derecha con el cuerpo aún elevado.
C. Fórceps de liberación de la cabeza. Observe la dirección del movimiento que muestra la flecha.

va y ayuda a mantener los brazos y el cordón fuera del camino a
medida que se colocan las paletillas de los fórceps.
Debido a que las paletillas de los fórceps se dirigen hacia arri-
ba desde el nivel del perineo, algunos eligen aplicarlas desde una
posición de apoyo en una rodilla. Los fórceps de Piper tienen un
arco hacia abajo en el vástago para acomodar el cuerpo fetal y ca-
recen de una curva pélvica. Esta forma permite la aplicación direc-
ta de la curva cefálica de la paletilla a lo largo de la longitud de la
vagina materna y el hueso parietal fetal. La paletilla que se coloca
en la izquierda materna se sostiene en la mano izquierda del mé-
dico. La mano derecha se desliza entre el cuerpo fetal y la pared
lateral izquierda de la vagina materna para guiar la paletilla hacia
adentro y alrededor del hueso parietal. La paletilla opuesta refleja
esta aplicación.
Una vez en su lugar, las paletillas están articuladas y el cuerpo
fetal descansa sobre los vástagos. La cabeza se libera tirando de
manera suave hacia afuera y levantando de modo ligero el mango
simultáneamente. Esto hace rodar la cara sobre el perineo, mien-
tras que el occipital permanece debajo de la sínfisis hasta después
de que la frente cede. Idealmente, la cabeza y el cuerpo se mueven
al unísono para minimizar la hiperextensión del cuello.
Maniobra modificada de Praga. En raras ocasiones, la parte poste-
rior del feto no gira hacia la sínfisis. El feto todavía puede ser libe-

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548 SECCIÓN 8 Parto
SECCIÓN 8
FIGURA 28-12 Liberación de la cabeza utilizando la maniobra
modificada de Praga necesaria por la falla del tronco fetal para
rotar anteriormente.
rado usando la maniobra modificada de Praga. Con esto, dos de-
dos de una mano agarran los hombros del feto reclinado desde
abajo, mientras que la otra mano levanta los pies hacia arriba so-
bre el abdomen materno (figura 28-12).
FIGURA 28-13 La incisión de Dührssen se corta a 2 en punto,
lo cual es seguido de una segunda incisión a 10 en punto. Con
poca frecuencia, se requiere una incisión adicional a 6 en pun-
to. Las incisiones se colocan de modo que minimicen el san-
grado de las ramas cervicales lateralmente localizadas de la ar-
teria uterina. Después del parto, las incisiones se reparan como
se describe en el capítulo 41 (p. 763).
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Atrapamiento de la cabeza. Esta emergencia refleja un cuello ute-
rino incompletamente dilatado o una desproporción cefalopélvi-
ca. Primero, en especial con un pequeño feto pretérmino, un cue-
llo uterino con dilatación incompleta puede contraerse alrededor
del cuello e impedir la liberación de la cabeza. En este punto, hay
que asumir la compresión significativa del cordón, y el manejo del
tiempo es esencial. Con una tracción suave del cuerpo fetal, el cue-
llo uterino, a veces, puede ser deslizado manualmente sobre el
occipucio. Si no se tiene éxito, entonces las incisiones de Dührs-
sen pueden ser necesarias (figura 28-13). La anestesia general con
agentes halogenados o nitroglicerina intravenosa es otra opción
para ayudar a la relajación del segmento uterino inferior. Como
medida extrema, el traslado del feto más arriba hacia la vagina y
el útero, seguidos del parto por cesárea, puede rescatar a un feto
pelviano atrapado. Esta maniobra de Zavanelli se realiza clásica-
mente para aliviar la distocia de hombro intratable (Sandberg,
1988). Sin embargo, los informes de casos también han descrito
su uso para un atrapamiento de la cabeza (Sandberg, 1999; Steyn,
1994).
En los casos con desproporción cefalopélvica y detención de la
cabeza, la maniobra de Zavanelli o sinfisiotomía son opciones (Sun-
day-Adeoye, 2004; Wery, 2013). Usando analgesia local, la sinfisi-
otomía divide quirúrgicamente el cartílago sinfisial que interviene y
gran parte de su soporte de ligamentos para ampliar la sínfisis del
pubis hasta 2.5 cm (Basak, 2011). La falta de capacitación de los
especialistas y la posibilidad de lesiones pélvicas o urinarias mater-
nas potencialmente graves explican su uso poco frecuente en Esta-
dos Unidos. Dicho esto, si el parto por cesárea no es posible, la
sinfisiotomía puede salvar vidas tanto de la madre como del bebé
(Hofmeyr, 2012).
⬛ Extracción pelviana total
Presentación pelviana completa o incompleta
En ocasiones, puede requerirse la extracción pelviana total com-
pleta o incompleta. Se introduce una mano a través de la vagina y
se agarran ambos pies fetales. Los tobillos se sostienen con el de-
do medio entre ellos. Con una tracción suave, los pies pasan por
el introito (figura 28-14). Mientras las piernas comienzan a emer-
FIGURA 28-14 La extracción pelviana completa comienza con
la tracción de los pies y los tobillos.
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ger a través de la vulva, se continúa la tracción suave hacia abajo.
A medida que emergen las piernas, se agarran las partes sucesiva-
mente más altas, primero las pantorrillas y luego los muslos. Cuan-
do las nalgas aparecen en la salida vaginal, se aplica una suave
tracción hasta que se liberan las caderas. Los pulgares se colocan
sobre el sacro y los dedos sobre las crestas ilíacas. Luego se com-
pleta la extracción pelviana, como se describe para la extracción
pelviana parcial (p. 544).
Si sólo se puede agarrar un pie, se puede bajar a la vagina y
sostener con la mano apropiada, la mano derecha para el pie de-
recho y la mano izquierda para pie izquierdo (Yeomans, 2017).
Con el primer pie asegurado, se introduce la mano opuesta, se
pasa hacia arriba a lo largo de la pierna y se guía para ubicar el
otro pie. Si la cadera restante está extendida, el segundo pie suele
ser fácilmente agarrado y estirado hacia abajo. Si la cadera está
flexionada y la rodilla extendida, se engancha un dedo en esa in-
gle, y la tracción hará que la mitad inferior del feto baje hasta que
pueda ser alcanzada la pierna. Para el parto por cesárea, estas
maniobras de extracción pelviana total se pueden usar para libe-
rar una presentación pelviana completa, incompleta o de pies a
través de la incisión de histerotomía
Presentación pelviana franca
Durante la extracción completa de la presentación pelviana fran-
ca, la tracción moderada se ejerce con un dedo en cada ingle y se
ayuda con una episiotomía generosa. Una vez que se empujan las
nalgas a través del introito, se completan los pasos descritos para
la extracción pelviana parcial (p. 544). Estas maniobras también se
utilizan durante el parto por cesárea por presentación pelviana
franca a través de una incisión de histerotomía.
Raramente durante el parto vaginal, la presentación pelviana
franca podrá requerir descomposición dentro de la cavidad uteri-
na. Atribuido a Pinard (1889), este procedimiento convierte una
presentación pelviana franca en una presentación de pie. Se logra
con más facilidad sólo si las membranas se han roto recientemen-
te. Se vuelve muy difícil si el líquido amniótico es escaso y el útero
está fuertemente contraído alrededor del feto. La relajación far-
macológica mediante anestesia general o sulfato de magnesio in-
travenoso, nitroglicerina o un agente betamimético pueden ser
necesario. Para empezar, dos dedos se llevan a lo largo de una
pierna para girar externamente la cadera presionando el lado me-
dio del muslo paralelo al fémur. De manera simultánea, la presión
en la fosa poplítea debe provocar la flexión espontánea de la rodi-
lla, lo que trae el pie correspondiente en contacto con la parte
posterior de la mano del especialista. El pie fetal puede entonces
ser agarrado y bajado.
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
Con la versión, la presentación fetal se altera mediante la sustitu-
ción física de un polo de una presentación longitudinal para la
otra o convirtiendo una posición oblicua o transversal en una pre-
sentación longitudinal. Las manipulaciones realizadas a través de
las paredes abdominales que producen una presentación cefálica
se denominan versión cefálica externa. Las manipulaciones realiza-
das dentro de la cavidad uterina que producen una presentación
pelviana se designan como versión podálica interna. Este último
procedimiento está reservado para el parto de un segundo gemelo
descrito en el capítulo 45 (p. 890).
⬛ Indicaciones
La versión cefálica externa (ECV, external cephalic version) reduce
la tasa de presentación no cefálica al nacer (Hofmeyr, 2015b). Pa-
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CAPÍTULO 28 Parto pelviano 549
ra los fetos pelvianos cerca del término, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2016a, b) recomienda que se proponga
e intente esa versión cuando sea posible. Su tasa de éxito prome-
dia alrededor de 60% (de Hundt, 2014). Para las mujeres con una
CAPÍTULO 28
posición transversal, la tasa de éxito general es significativamente
mayor.
En general, la ECV se intenta antes del trabajo de parto en una
mujer que ha alcanzado las 37 semanas de gestación. Antes de
este momento, la presentación pelviana todavía tiene una alta pro-
babilidad de corregirse espontáneamente. Y si la ECV se realiza
demasiado pronto, el tiempo puede permitir una reversión de
vuelta a la presentación pelviana (Bogner, 2012). Por último, si los
intentos de versión causan una necesidad de parto inmediato, las
complicaciones de parto pretérmino tardío iatrogénico general-
mente no son graves.
Las contraindicaciones absolutas a la versión externa son po-
cas. Está contraindicada si el parto vaginal no es una opción, como
con placenta previa. Otra es la gestación múltiple. Las contraindi-
caciones relativas son parto precoz, oligohidramnios o ruptura de
las membranas, el conocido cordón nucal, anomalías uterinas es-
tructurales, crecimiento intrauterino retardado, y abrupción pre-
via o sus riesgos (Rosman, 2013). Mientras que muchos conside-
ran una cesárea previa una contraindicación, algunos estudios
pequeños encontraron que la ECV no estaba asociada con ruptura
uterina (Burgos, 2014; Keepanasseril, 2017; Weill, 2017). En el
hospital Parkland, no intentamos la versión en estas mujeres. Se
necesita más información de estudios clínicos.
Varios factores pueden mejorar las posibilidades de un intento
exitoso. Éstos incluyen multiparidad, parte de la presentación no
ajustada, no placenta previa, paciente no obesa y abundante líqui-
do amniótico (Kok, 2009, 2011; Velzel, 2015). Para aumentar el
último parámetro, Burgos y colaboradores (2014) administraron
un bolo de líquido intravenoso 2-L preprocedimiento. Si bien esto
mejoró el volumen de líquido amniótico, no aumentó las tasas de
éxito de la versión.
⬛ Complicaciones
El asesoramiento a la paciente incluye un análisis sobre los peque-
ños pero reales riesgos de abrupción de la placenta, trabajo de
parto pretérmino y compromiso fetal. En raras ocasiones, rotura
uterina, hemorragia fetomaterna, aloinmunización, embolia de lí-
quido amniótico e incluso la muerte también pueden complicar
los intentos de versión externa. Dicho esto, las muertes fetales son
raras, las tasas de complicaciones graves suelen ser muy bajas, y
las tasas de cesárea emergentes son de 0.5% o menos (Grootschol-
ten, 2008; Rodgers, 2017). E incluso después de ECV exitosa va-
rios informes sugieren que la tasa de parto por cesárea no vuelve
completamente a la línea de base para presentaciones de vértice.
Específicamente, la distocia, la mala presentación y los patrones
fetales cardiacos intranquilizantes pueden ser más comunes en
estos fetos completando la versión exitosa (Chan, 2004; de Hundt,
2014; Vézina, 2004).
⬛ Técnica
La ECV debe llevarse a cabo en un área que tenga fácil acceso a una
instalación equipada para realizar partos por cesáreas de emergen-
cia. (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2016a). Debi-
do al riesgo de intervención quirúrgica, se obtiene acceso intrave-
noso, y las pacientes se abstienen de comer durante 6 o más horas.
Se realiza examen sonográfico para confirmar presentación no vér-
tice, documentar la adecuación del volumen de líquido amniótico,
excluir anomalías fetales obvias si no se ha hecho previamente, e
identificar la ubicación placentaria y la orientación de la columna
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550 SECCIÓN 8 Parto
vertebral fetal. Se realiza monitorización externa antes del proceder
para evaluar la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. La inmu-
noglobulina anti-D es dada a mujeres con Rh-D negativo. Pueden
ser elegidas la tocólisis y la analgesia regional, y la razón de éstas se
proporciona en las secciones subsiguientes.
SECCIÓN 8
La mujer es colocada con una inclinación lateral izquierda
para ayudar a la perfusión uteroplacentaria, y el posicionamiento
de Trendelenburg ayuda a la elevación de los glúteos. Durante el
procedimiento, preferimos monitorear el movimiento cardiaco fe-
tal sonográficamente. Una cubierta abdominal abundante de gel
de ultrasonido permite esto y también minimiza la fricción dolo-
rosa de la piel (Vallikkannu, 2014).
De modo general se intenta primero un giro del feto hacia
adelante. Uno o dos médicos pueden participar, y una mano aga-
rra la cabeza. Los glúteos fetales son entonces elevados de la pelvis
materna y desplazados lateralmente (figura 28-15). Los glúteos
son entonces llevados al fondo materno, mientras la cabeza es si-
multáneamente dirigida hacia la pelvis. Si el giro hacia adelante
no tiene éxito, se intenta un giro hacia atrás. Los intentos de ECV
se suspenden por molestias excesivas, frecuencia cardiaca fetal
persistentemente anormal o después de varios intentos fallidos. El
fracaso no siempre es absoluto. Ben-Meir y sus colegas (2007) re-
portaron una tasa de versión espontánea de 7% entre 226 versio-
nes fallidas, 2% entre nulíparas y 13% entre multíparas.
Si la ECV tiene éxito, se repite una prueba sin esfuerzo hasta
que se obtiene el resultado normal de la prueba. Si la versión se
completa antes de las 39 semanas de gestación, es preferible es-
perar el trabajo de parto espontáneo y la madurez fetal. En algu-
nos estudios, la inducción del trabajo de parto inmediato está
vinculada a tasas más altas de cesáreas (Burgos, 2015; Kuppens,
2013).
FIGURA 28-15. Versión cefálica externa, con un intento de gi-
ro hacia adelante, una presión a favor de las manecillas del re-
loj es ejercida contra los polos fetales.
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⬛ Tocólisis
Para relajar el útero antes de un intento de ECV, la evidencia exis-
tente apoya el uso de tocólisis (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2016a). La mayoría de los datos respaldan el
uso de los betamiméticos terbutalina y ritodrina (Cluver, 2015). En
una prueba de este tipo, Fernandez y colaboradores (1996) infor-
maron que la tasa de éxito con terbutalina subcutánea (52%) fue
significativamente más alta que sin ella (27%). Nuestra política en
el Parkland Hospital es administrar 250 μg de terbutalina por vía
subcutánea a la mayoría de las mujeres antes de intentar la ECV.
Cuando se observa taquicardia materna, un efecto secundario co-
nocido de la terbutalina, se inicia el intento. Los datos son limita-
dos y, en algunos casos, no son de apoyo, para agentes alternativos
que incluyen bloqueadores de los canales de calcio, como la nifedi-
pina; donantes de óxido nítrico, tales como nitroglicerina; el antago-
nista del receptor de oxitocina atosiban; y salbutamol, otro betami-
mético (Burgos, 2010; Hilton, 2009; Kok, 2008; Vani, 2009; Velzel,
2017; Wilcox, 2011).
⬛ Analgesia de conducción
Se ha informado que la analgesia epidural combinada con tocólisis
aumenta las tasas de éxito de las versiones en comparación con la
tocólisis sola (Goetzinger, 2011; Magro-Malosso, 2016). Además, las
tasas de complicaciones que incluyen trastornos de la frecuencia
cardiaca fetal, parto por cesárea de emergencia o abrupción placen-
taria no fueron mayores con analgesia regional. De las prue-
bas aleatorizadas, la espinal y la epidural han tenido éxito (Khaw,
2015; Weiniger, 2010). Actualmente la técnica superior y los mejo-
res fármacos para administrar no están claros. En contraste, a partir
de datos limitados, la sedación intravenosa no parece mejorar las
tasas de éxito (Burgos, 2016; Khaw, 2015).
⬛ Moxibustión
Ésta es una técnica de la medicina tradicional china que quema una
barra de Artemisia vulgaris con forma de cigarrillo, que también se
conoce como artemisa o en japonés como moxa. En el punto de
acupuntura BL 67, la barra se coloca directamente contra la piel o
se calienta indirectamente una aguja de acupuntura en el sitio para
aumentar el movimiento fetal y promover la versión pelviana es-
pontánea (Ewies, 2002). Se realiza por lo general entre las 33 y 36
semanas de gestación para permitir una prueba de ECV si no tiene
éxito. Los resultados de los estudios controlados aleatorios son
contradictorios (Bue, 2016; Coulon, 2014; Coyle, 2012; Sananes,
2016; Vas, 2013).
REFERENCIAS
Alarab M, Regan C, O’Connell MP, et al. Singleton vaginal breech delivery
at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407.
American College of Obstetricians and Gynecologists. External cephalic
version. Practice Bulletin 2016a feb, núm. 161.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Mode of term in
singleton breech delivery. Committee Opinion 2006 jul, núm. 340, rea-
ffirmed 2016b
American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Mater-
nal-Fetal Medicine: Periviable birth. Obstetric Care Consensus 2017 oct,
núm. 6.
Azria E, Le Meaux JP, Khoshnood B, et al. Factors associated with adverse
perinatal outcomes for term breech fetuses with planned vaginal deli-
very. Am J Obstet Gynecol 2012;207(4):285.e1.
Basak S, Kanungo S, Majhi C. Symphysiotomy: is it obsolete? J Obstet
Gynaecol Res 2011;37(7):770.
Behbehani S, Patenaude V, Abenhaim HA. Maternal risk factors and out-
comes of umbilical cord prolapse: a population-based study. J Obstet
Gynaecol Can 2016;38(1):23.