INTRODUCCIN

Una de las causas habituales para realizar una cesrea programada es la posicin en podlica, que es cuando el nio est colocado con los pies hacia abajo. Es una posicin que, sin duda, presenta mayores problemas para el nacimiento vaginal, pero, sin embargo, no la imposibilita, como vemos precisamente en el precioso vdeo de un nacimiento en podlica con el que ilustramos esta entrada.. La Organizacin Mundial de la Salud, en base a la evidencia cientfica, desde 1985, ha dado recomendaciones para la atencin del parto y el nacimiento enmarcadas en un concepto de humanizacin y respeto. La Fundacin Parto Humanizado de Ecuador, que realiza este vdeo, seala que hay que devolver a las madres sus emociones permitiendo hacer del nacimiento una experiencia no violenta. Pretenden promover el respeto y la humanizacin del embarazo, el nacimiento y el primer ao de vida del beb, para influir en una mejor sociedad.

La mayora de los bebs se presentan en ceflica, pero hay un 4% de casos en los que el nacimiento se presenta cuando el beb tienen los pies o las nalgas por delante. Normalmente se hace una cesrea pero hay casos en los que, profesionales respetuosos y con experiencia, pueden atender sin riesgos un nacimiento vaginal en estos casos. Podemos ver en el vdeo un nacimiento respetuoso y cuidadoso, en el que se permite, con una vigilancia que garantice la seguridad del beb y la madre, que el nio nazca naturalmente en una posicin podlica, pudiendo inmediatamente despus del nacimiento, estar con su madre. Con paciencia, cuidando el silencio y la intimidad del proceso, se logra un nacimiento respetado, que nos llena de emocin. Las cuidadas imgenes de este precioso vdeo de un nacimiento en podlica nos reconcilian con la confianza en los cuerpos femeninos.

DEFINICIN La presentacin de nalgas o podlica es aquella en la que el polo pelviano del feto se encuentra en relacin directa con el estrecho superior de la pelvis materna. La frecuencia vara entre 3-4% y tiene relacin estrecha con la edad de gestacin (mayor frecuencia a menor edad). El 40% de los nios que al nacer pesan menos de 1 Kg tienen su parto en presentacin de nalgas. Si se consideran todos los nios con bajo peso al nacer (<2.500g), la frecuencia desciende al 15%. Es habitual que el feto est de nalgas hasta la semana 32, ya que apoya la cabeza (su polo ms grande) sobre el fondo uterino (zona ms ancha). El crecimiento de las nalgas con los miembros apelotonados hace que ste pase a ser el polo mayor, as que entre las semanas 32 y 36 el feto se da la vuelta y se coloca de cabeza (parece que la pelvis materna acoge mejor la superficie uniforme de la cabeza y que su peso lo dirige hacia abajo).

INCIDENCIA Y RECURRENCIA La mayora de las series publicadas coinciden en ubicar la incidencia del parto podlico segn la edad de gestacin . Es muy comn la presentacin pelviana antes del trmino siguiendo la Ley de Pajot que describe acomodacin del producto o contenido a la forma del tero o continente, de tal manera que a menor edad de gestacin las dimensiones ceflicas superiores a las abdomino-pelvianas, se ven favorecidas en su ubicacin hacia el fondo uterino, el cual en condiciones anatmicas normales ofrece mayor espacio . La presentacin pelviana se observa en un 33% de incidencia a las 2124 semanas, luego desciende a 28% entre las 25-28 semanas, 14% a las 29-32 semanas, 9% alrededor de las 33 a 36 semanas y hasta 6-7% a las 37 semanas . Para el embarazo a trmino, la literatura coincide en mencionar una incidencia del parto en pelviana entre un 3 a 4%1 . Un estudio escocs entre ms de un milln de nacidos menciona tasa de 3,6%2, por su parte, otro estudio australiano reciente entre un poco ms de cien mil nacidos reporta una tasa de 4,23 por cada 100 nacimientos3 . En cuanto a la ocurrencia sealada por Ford y cols., se modifica en caso de ser el segundo embarazo (2,2%) o el tercero (1,9%) En trminos de recurrencia, la probabilidad se triplica luego de un primer parto podlico (riesgo relativo, RR 3,23) y catorce veces ms probable luego de dos partos podlicos consecutivos (RR 13,9)3 . Al estudiar los riesgos de recurrencia, este estudio longitudinal seccional poblacional, a pesar que utiliz datos limitados per se del registro hospitalario, encontr a la placenta previa, la diabetes gestacional, el peso al nacer segn la edad de gestacin, la edad materna mayor de 35 aos y el antecedente de

cesrea, como factores de riesgo para la recurrencia; y para un segundo podlico consecutivo, los factores involucrados fueron los defectos fetales al nacimiento (principalmente displasias esquelticas, cromosomopatas y cardiopatas), la placenta previa, el sexo femenino del feto y el parto hospitalario

CLASIFICACIN O VARIANTES La actitud del feto en presentacin pelviana condiciona diferentes variantes . a . Podlica franca: los miembros inferiores del feto se encuentran extendidos en su totalidad, con flexin de los muslos sobre el abdomen. De esta modalidad exponen las nalgas hacia la pelvis materna, y llevan sus rodillas generalmente a su cara y los pies por encima o a la altura de sus cabezas . Algunos autores la incluyen como una podlica incompleta modo nalgas . Tambin es conocida como presentacin de nalgas puras . Es la modalidad ms frecuente de las podlicas b . Podlica completa: la actitud del feto muestra los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas sobre los muslos, de manera que generalmente se cruzan piernas y pies, pero nunca estos ltimos por debajo del nivel de las nalgas . Representa a un 10% de los casos . c . Podlica incompleta: observada en un 20% a 25% de los casos . Constituida por alguna de las variantes anteriores cuando uno o ambos pies o rodillas se ofrecen al

estrecho superior de la pelvis; de all las denominaciones de modo pie y modo rodilla . Es frecuente definir para algunos autores las modalidades compuestas, donde, una vez iniciado un trabajo de parto, acompaa a la variedad pelviana un miembro superior (brazo o mano), y como complicada si a la compuesta se le aade una procidencia de cordn .

VARIEDADES DE POSICIN Tomando en cuenta que existe un punto de referencia de la presentacin pelviana (el sacro) y un lado o punto de la pelvis materna con el cual aqul se relaciona, se puede determinar por examen clnico y tacto vaginal las ocho variedades de posicin posibles: sacro-ilaca izquierda anterior (SIIA), sacroilaca derecha anterior (SIDA), sacro-ilaca izquierda posterior (SIIP), sacro-ilaca derecha posterior (SIDP), sacro-ilaca izquierda transversa (SIIT), sacroilaca derecha transversa (SIDT), sacro-sacra (SS) y sacropbica (SP) . Las ms frecuentes son las variedades SIIA y SIDP . FACTORES ETIOLGICOS La causa de la falla en la versin ceflica espontnea muchas veces es poco clara y logra identificarse en slo un 7 a 15% de los casos Clsicamente los diferentes factores involucrados en la etiologa o aparicin de la presentacin podlica o pelviana han sido clasificados como maternos, placentarios y fetales .

MORTALIDAD Los ndices de morbimortalidad estn elevados en este tipo de partos. La mortalidad es 8-10 veces la de vrtice. Es responsable del 25% del total de muertes perinatales. Tambin aumenta la incidencia de cocientes intelectuales < 81. Los factores que elevan la morbimortalidad son: Prematuridad

Malformaciones congnitas: sistema nervioso central (SNC), gastrointestinales, respiratorias, genitourinarias y cardiovasculares Rotura prematura de membranas Prolapso de cordn Distancia de cabeza ltima Traumatismos

DIAGNSTICO Es necesario recordar que a menor edad de gestacin la probabilidad de presentacin pelviana es mayor . Aunque la versin espontnea es plausible en cualquier momento, por lo general, aquella presentacin fetal a las 35 semanas, persiste hasta el parto . Durante el embarazo Con mayor importancia a partir del inicio del tercer trimestre . Aunque la anamnesis durante la historia clnica permite sospechar la presentacin pelviana, el diagnostico se realiza durante la exploracin clnica (abdominal y vaginal) y mediante estudios complementarios como el ultrasonido, la radio-pelvimetra y la resonancia magntica nuclear. Mediante el examen fsico, a la palpacin, mediante la aplicacin de las Maniobras de Leopold: con la primera maniobra se identifica situacin longitudinal, reconociendo a la palpacin abdominal un polo duro y grande ocupando el fondo uterino . Con la tercera maniobra se reconoce la presentacin o parte del feto que ocupa la pelvis menor materna como un polo grande, blando e irregular, que no pelotea . A la auscultacin, se encuentra localizado el foco cardaco fetal por encima de la cicatriz umbilical . La exploracin por tacto vaginal en ausencia de trabajo de parto puede conseguir la excavacin vaca o detectar el polo fetal grande, blando e irregular; o sospechar la presencia de pies, pierna o rodillaLa radiografa simple de abdomen, la radiopelvimetra y la resonancia magntica (RMN) permiten el diagnstico, clasificacin de la pelvis y evaluar el grado de deflexin de la cabeza. Sin embargo recomendaciones recientes han puesto en duda el juicio clnico que recomienda la pelvimetra de rutina ya que no se ha evaluado el valor de sta para la seleccin de pacientes aptos para va vaginal, ni se ha

sealado mejora en el resultado perinatal. De igual forma tanto la RMN como la TAC no tienen resultados favorables en este sentido y su utilidad en valorar el grado de hiperextensin de la cabeza puede ser asumido por la ecografa a un menor costo y accesibilidad Maniobras de Leopold: Primera: Se comprueba que la cabeza est en el fondo uterino Segunda: Se palpa el surco entre la cabeza y el tronco Tercera y cuarta: Palpar el polo blando e irregular (nalgas) Auscultacin cardaca: El foco ms intenso se encuentra en uno de los cuadrantes uterinos por encima del ombligo de la madre. Ecografa: Permite conocer la presentacin, variedad y actitud de la cabeza fetal. Si est extendida, requerir cesrea. Tacto vaginal: durante el parto y sobre todo cuando se ha roto la bolsa. Distinguir el orificio anal, genitales, tuberosidades isquiticas, la punta del coxis, la cresta sacrococcgea y los pies (diferenciarlos de las manos por los relieves seos y disposicin de los dedos). A veces las nalgas se edematizan cuando el trabajo del parto se prolonga, por lo que es difcil distinguirlas de la cara. Para ello introducir el dedo en el ano, que ofrece ms resistencia que la boca, que adems est rodeada de huesos. Examen obsttrico abdominal Inspeccin: Se muestra una situacin longitudinal del feto con el polo podlico (el ms abultado) en la zona hipogstrica delabdomen materno. Auscultacin: Los latidos cardiofetales se auscultan en la regin supraumbilical del abdomen materno (ya sea izquierdo o derecho)Palpacin: Se emplean las cuatro maniobras de Leopold.El polo ceflico se palpa en el fondo uterino (con mayor movilidad, peloteo). Se palpa como una masa dura, pequea. El polopodlico se palpa en el hipogastrio, con menos movilidad, es de mayor tamao, ms irregular y ms blando. Tacto vaginal En la presentacin podlica incompleta se palpan los glteos fetales como dos masas redondeadas y blandas, separadaspor el surco interglteo.En la presentacin podlica completa, adems de lo anterior se palpan los pies del feto.Posicin: El punto de reparo es el sacro, que se palpa como una apfisis sea en un extremo del pliegue interglteo y se encuentraperpendicular al dimetro de orientacin de la presentacinDescenso de la presentacin: Se evala la relacin entre el dimetro bitrocantreo fetal y el plano de la pelvis materna que pasa anivel de las espinas citicasExamen ultrasonogrfico: Frente a la duda diagnstica se debe utilizar le ecografa, que adems nos informa de la ubicacinplacentaria, posicin fetal, etc.

Durante el trabajo de parto Se puede reconocer la misma informacin clnica que durante el embarazo con el agregado que al tacto vaginal se posibilita identificar el polo pelviano y adems luego del encaje de la presentacin, conocer la variedad de posicin .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existen situaciones de difcil palpacin abdominal como por ejemplo la obesidad, tumoraciones plvica o uterinas, polihidramnios, situacin transversa, embarazo mltiple, entre otras, donde debe plantearse en ausencia de la posibilidad de diagnostico diferencial por taco vaginal, realizar estudios paraclnicos como el ultrasonido, la radiografa o la resonancia magn-tica . En el caso del tacto vaginal durante el trabajo de parto, la dilatacin escasa o una bolsa de aguas a tensin puede dificultar an ms el diagnostico. Otro diagnostico difcil al tacto constituyen los fetos acrneos y las presentaciones de cara . En este ltimo caso se debe diferenciar la palpacin de prominencias sea como la boca y las encas, el mentn, los orificios nasales y los ojos; en contraste con el cccix, las tuberosidades isquiticas, los genitales y el ano (el cual es ms pequeo que una boca y ti-e el dedo del explorador muy a menudo de meconio) . Cuando se presentan complicadas las variantes, la distincin entre un pie y una mano se hace por tres signos: la presencia del taln que contina la pierna o la mano que contina al antebrazo; en segundo lugar, la disposicin del extremo distal de los dedos; y en tercer lugar la movilidad restringida del primer dedo del pie a diferencia de la amplia flexo-extensin del pulgar de una mano. Adems de las posibilidades ya mencionadas que limitan la exploracin, la falta de experiencia, el inadecuado control prenatal, el aumento del tono uterino, entre otras, provocan que de un 21% a 33% de los podlicos lleguen no diagnosticados al trabajo de parto . Este estudio libans observacional, retrospectivo, publicado en 2003, concluye que aunque la falla en el diagnostico del podlico no incrementa la morbilidad neonatal, la identificacin correcta incrementa la probabilidad de cesrea en tres veces .

MANEJO DE LA PRESENTACIN PELVIANA En una seccin posterior se mencionan las tendencias actuales en cuanto a la seleccin de la va de resolucin obsttrica; sin embargo, la presentacin podlica clsicamente requiere adems de la evaluacin de las posibles causas, una exploracin clnica y paraclnica que permita descartar alteraciones fetales, placentarias y maternas que contribuyan a decidir la conducta definitiva: la versin externa, el parto espontneo, la

ayuda manual, la gran extraccin y la cesrea .

ATENCIN DE LA PRESENTACIN PODLICA

Informacin publicada previamente de estudios de cohorte han mostrado que, en general, la operacin cesreaplanificada es mejor que parto vaginal planificado (Hickok 1992, Cheng 1993, Gifford 1995). Por otra parte hay publicaciones quemuestran que cesrea electiva no presenta beneficios comparativos para el feto (Collea 1990, Gimovsky 1983, Hofmeyr 2000)Otros autores con metodologa retrospectiva (Green 1982, Brown 1994, Bingham 1987) no observaron diferencias en elresultado perinatal (mortalidad, test de Apgar y morbilidad neonatal) entre los grupos de parto vaginal y cesrea. Otros autores(Linquist 1997), en un estudio retrospectivo, no encontraron diferencias estadsticamente significativas de mortalidad perinatal tantocon la cesrea como en el parto vaginal; sin embargo los recin nacidos por va vaginal presentan mayor probabilidad de Apgar bajo. As pues, hasta el ao 2000, la evidencia cientfica no permita decir cul era el mejor mtodo asistencial para el parto denalgas a trmino, aunque en ausencia de un estudio definitivo, la indicacin de la cesrea electiva pareca una opcin razonablepara las gestantes con presentacin de nalgas a trmino. A partir de este ao aparecieron una serie de estudios entre los cuales se encuentra el Term Breech Trial (Lancet 2000)cuyos resultados principales muestran: Cesrea se asocia a menor mortalidad perinatal, neonatal y a una menor morbilidad neonatal severa. Se observ una menor mortalidad perinatal y neonatal en pases que de acuerdo a la OMS presentan una Tasa deMortalidad Perinatal Baja (0,3% vs 1,2%), independiente de la va de parto. No se observ diferencias en la Morbilidad neonatal severa en pases de distinta Tasa de mortalidad perinatal. En pases de baja Tasa de Mortalidad Perinatal, al realizar una cesrea programada se observ un menor porcentaje demorbilidad neonatal severa (0,4% v/s 5,1%).Una actualizacin sobre los resultados del Term Breech Trial se public en el 2004 (AJOG 2004), con el propsito dedeterminar si la cesrea planificada al trmino en presentacin podlica, reduca el riesgo de muerte y retraso del desarrolloneurolgico a los 2 aos de edad. Los resultados mostraron que el riesgo de muerte o retraso en el desarrollo neurolgico no fuediferente parar los grupos de cesrea vs parto vaginal planificado. Esto contrasta con los resultados del estudio del 2000 antesmencionado, probablemente porque la mayora de los recin nacidos con morbilidad neonatal severa sobrevivieron y sedesarrollaron normalmente o porque el tamao de la muestra del trabajo original era muy pequea para evaluar el efecto delnacimiento por cesrea a los 2 aos.De tal manera, y en resumen el nacimiento por cesrea reducira las frecuencias de mortalidad perinatal y neonatal y demorbilidad severa en las primeras 6 semanas de

vida Por ltimo el Centro Colaborativo Cochrane realiz una revisin (2003) cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la morbimortalidad perinatal y mortalidad materna en una poltica de operacin cesrea de rutina vs selectiva para presentacin podlica.Entre los resultados destaca que la realizacin de cesrea planificada para presentacin podlica al trmino est asociada con unagran disminucin en la mortalidad perinatal y neonatal y en la morbilidad neonatal; y un modesto aumento en la morbilidad materna.Con respecto a la realizacin de Versin ceflica externa se ha evaluado que puede reducir el nmero de presentacionesde nalgas y cesreas, pero tambin se han presentado informes de aumento de la mortalidad perinatalSi se realiza, se recomienda que la versin se haga a partir de la semana 37 por cuanto en este momento la probabilidad de versinespontnea es reducida, la tasa de xitos mayor y adems se evita la posible prematuridad iatrgena.Se estima que la tasa media de xito de la versin se sita alrededor del 65%, aunque algunas publicaciones y textos de obstetriciamencionan a este procedimiento como poco efectivo y probablemente el factor que ms importancia tiene en el xito o fracaso de latcnica es la experiencia de quien realiza la versin.De acuerdo a los resultados de una revisin Cochrane en relacin a los efectos de la VCE al trmino en relacin conresultados del embarazo habra una reduccin significativa y clnicamente relevante de nacimientos no-ceflicos y de tasas decesrea cuando se intent VCE, sin diferencias significativas en la incidencia de apgar < 7, niveles bajos de pH arterial o muerteperinatal. Sin embargo el nmero estudiado es muy pequeo para realizar una evaluacin rigurosa en los riesgos de VCE Adems, hay que tener presente que la versin externa es una tcnica que no est exenta de complicaciones, aunque sise realiza de forma correcta, el riesgo es bajo. Entre ellas estn las hemorragias, rotura de membranas, circulares de cordn,desprendimiento de placenta, muerte fetal, transfusin feto-materna, rotura uterina y el inicio del parto. La aparicin de bradicardiasfetales durante el procedimiento es bastante frecuente, aunque suelen desaparecer tras el cese de las maniobras.Sin embargo, en ocasiones estas bradicardias pueden ser indicacin de una cesrea urgente.Por lo tanto, de acuerdo a la evidencia disponible, sugerimos que ante una presentacin podlica al trmino se sugiererealizar una operacin cesrea planificada, y que la realizacin de VCE se plantea en casos seleccionados en que el valor de laprobabilidad de un nacimiento en ceflica supere el riesgo del procedimiento TIEMPOS EN PARTO PODALICO Clsicamente, en el parto de nalgas se han distinguido 3 tiempos: parto de las nalgas, de los hombros y de la cabeza.

A) Parto de las nalgas: Las nalgas se suelen acomodar al estrecho superior de tal forma que el dimetro sacropretibial (el mayor) se pone en relacin con el transverso obsttrico de la pelvis, mientras el dimetro bitrocantreo lo hace con el conjugado. En las puras de nalgas

tambin puede relacionarse el dimetro bitrocantreo, que en este caso es el mayor, con el anteroposterior o con un oblicuo. Durante el parto y por efecto de las contracciones, se produce una compresin que reduce el dimetro sacropretibial, de tal forma que el dimetro bitrocantreo se convierte en el mayor. Tras una ligera rotacin del dorso fetal hacia la pared anterior, el dimetro bitrocantreo se sita en relacin a un dimetro oblicuo. Las nalgas descienden por la excavacin en posicin SIIA o SIDA. Generalmente la nalga posterior est algo ms descendida que la anterior (Asinclitismo posterior), aunque se corrige antes del encajamiento. Se encaja cuando la circunferencia bitrocantrea ha atravesado el estrecho superior, momento que coincide con la llegada del punto ms bajo de la presentacin al plano III de Hodge. A continuacin, las nalgas efectan un giro de 45 para que el dimetro bitrocantreo se site en anteroposterior del estrecho inferior. La cadera anterior se coloca bajo el pubis y poco a poco la nalga anterior llega a aparecer en la vulva. La nalga posterior, gracias a una flexin lateral del tronco, rechaza hacia atrs el coxis y distiende el perin. Una vez que estn fuera ambas nalgas, si la presentacin es completa, las extremidades se desprenden solas. Si es pura de nalgas, ocurre ms lentamente, porque limitan la flexin lateral del tronco y retrasan su salida. Despus sale el abdomen y la parte inferior del trax.

B) Parto de los hombros: Al igual que antes ocurra con el dimetro sacropretibial, la compresin reduce el dimetro bisacromial, que se acomoda a un dimetro oblicuo del estrecho superior, con tendencia a tener el dorso hacia delante. Siempre tendr tendencia a acomodarse con el dorso hacia delante, de forma que el bisacromial se encajar por el mismo dimetro oblicuo que lo hizo el bitrocantreo en las posiciones inicialmente anteriores y por el contrario en las posteriores. Una vez descendidos en la excavacin pelviana, rotan 45 para colocar el hombro anterior debajo del arco pubiano y el posterior en relacin con el coxis, de manera que el dimetro bisacromial se orienta en anteroposterior del estrecho inferior. El hombro anterior aparece bajo el pubis y permanece as hasta que el posterior recorre el suelo perineal y se desprende mediante una flexin lateral.

C) Parto de la cabeza: Cuando los hombros llegan al piso plvico, la cabeza se acomoda en el estrecho superior en el dimetro opuesto al que se encaj el bisacromial. Por las contracciones la cabeza se hace solidaria con los hombros y penetra en la pelvis fuertemente flexionada, con el occipucio en posicin anterior. Al llegar al suelo de la pelvis, la cabeza gira 45,

de tal forma que la frente se dirige hacia la concavidad sacra y el occipucio se coloca bajo el pubis. Cuando los hombros estn fuera, deshacen los 45 que hicieron para desprenderse y girarn 45 ms, para colocarse solidariamente con la cabeza (con el dorso hacia delante). La nuca queda detenida bajo la snfisis del pubis y por una mxima flexin van apareciendo progresivamente mentn, boca, nariz, rbitas frente y occipucio. Al salir la cabeza el tronco se eleva ligeramente. Asistencia del parto: El parto siempre debe ser asistido con monitorizacin continua externa e interna (Valorar si merece la pena romper la bolsa, para la monitorizacin interna). El uso de oxitcicos est contraindicado, por lo menos hasta que no se logre una dilatacin completa. La analgesia epidural tambin debe rechazarse, porque se requiere toda la colaboracin materna (Si hace falta analgesia, es mejor la infiltracin de los pudendos). En el perodo expulsivo y coincidiendo con la distensin del perin por la salida de las nalgas, debe realizarse una episiotoma. Una vez que ha salido el ombligo, es necesario exteriorizar un asa del cordn (10-15 cm) mediante traccin, para as evitar su compresin. La salida fetal puede ser asistida de diferentes maneras: Expulsin espontnea: El obstetra se limita a observar, sin intervenir ms que para proteger el perin con una mano despus de la salida de los hombros, mientras que con la otra levanta el feto. Expulsin ayudada (Maniobra de Bracht): Una vez realizado el asa del cordn, hay que esperar a que salga el ngulo inferior de la escpula por la horquilla vulvar. Se toma el feto por la pelvis y se mantienen sus muslos flexionados, mientras se gira el dorso del feto hacia el abdomen de la madre. Un ayudante ejerce presin a travs de la pared abdominal para facilitar la flexin y ulterior salida de la cabeza.

Ayuda manual a la extraccin de: Hombros: Aguardar a que haya salido el ngulo de la escpula. Tomar al feto como antes y girarlo. Despus se pueden realizar dos tipos de maniobras: Maniobra de Mller: Tirar fuertemente del feto hacia abajo hasta que salga el hombro anterior bajo el pubis. Despus hacia arriba hasta que salga el posterior deslizndose por el perin. Luego salen los brazos con ayuda de pequeos movimientos. Maniobra de Rojas-Lvset: Una vez fuera la escpula, se hace describir al feto una rotacin de 180 para lograr que el hombro posterior se transforme en anterior y salga bajo el pubis. Luego se giran en sentido contrario y se saca el otro hombro: Siempre el dorso del feto mira hacia delante.

 Cabeza: Se realiza la maniobra de Mauriceau o de Veit-Smellie: Se coloca al feto cabalgando sobre la mano derecha del obstetra y los dedos ndice y medio se introducen en la boca del feto. Con la mano derecha se flexiona la cabeza hasta que el suboccipucio est bajo el pubis. Elevando al feto y con ayuda de una presin en el abdomen materno, se consigue la extraccin. Antes existan muchas otras maniobras, que en la actualidad se han desechado por su peligrosidad, aunque todava algunas escuelas usan los frceps de Piper sobre la cabeza ltima.

MECANISMO DE PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA. El mecanismo de parto ofrece dos etapas principales: A. Desde el comienzo de la ocupacin del polo pelviano hasta la aparicin del ombligo (parto de nalgas) B. Desde la aparicin del ombligo hasta la expulsin del feto (parto de hombros y cabeza). Los tiempos del mecanismo correspondientes a los hombros y cabeza representan la parte ms importante y delicada del parto. La condicin esencial para el desprendimiento espontneo de estos segmentos fetales reside en la existencia de una solidarizacin estrecha entre el tronco, la cintura escapular y la cabeza flexionada. Este todo homogneo es ms pronunciado cuando el mentn se halla mas cerca del esternn y los brazos estn cruzados y replegados. El mecanismo de parto es igual sea cual fuere la modalidad de presentacin pelviana y Se produce mediante diez tiempos: Primer Tiempo: Acomodacin al estrecho superior: a) por orientacin hacia un dimetro oblicuo pelviano, el bitrocantreo. b) por reduccin de dimetros, lo que consigue por apelotonamiento y compresin. Segundo Tiempo: Descenso: progresa siempre en el dimetro oblicuo y en ligero asinclitismo posterior. Tercer Tiempo: Acomodacin al estrecho inferior: se efecta por acomodacin del bitrocantreo al dimetro antero posterior. Una nalga se acomoda por debajo de la snfisis pubiana mediante una rotacin de 45 grados.

Cuarto Tiempo: Desprendimiento: en la pelviana completa se desprende en sacro transversa. Sale primero la nalga anterior y luego la posterior. En la incompleta el desprendimiento Es ms dificultoso por que el tronco, no logra incurvarse lateralmente alrededor de la snfisis, por los miembros extendidos. Quinto Tiempo: Acomodacin de los hombros al estrecho superior: lo hace mediante el dimetro biacromial, reducindose de 12 a 9 centmetros por orientacin y aminoramiento. Sexto Tiempo: Descenso y encaje de los hombros: descienden en el dimetro oblicuo. Sptimo Tiempo: Acomodacin de los hombros al estrecho inferior: se logra por rotacin interna. Simultneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el dimetro oblicuo opuesto al que lo hicieran los hombros, para lo cual se flexiona y ofrece el dimetro suboccipitofrontal de 10.5 centmetros. Octavo Tiempo:Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza: el hombro anterior aparece debajo de la snfisis pubiana y elevndose el cuerpo fetal sale el hombro posterior, luego bajando el cuerpo sale el anterior. La cabeza desciende y se encaja. Novena Tiempo: Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior: la cabeza se acomoda por rotacin colocndose debajo de la snfisis pubiana, haciendo charnela con el occipucio, colocndose en directa u occipito-pubiana. Dcimo Tiempo: Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden, mentn, nariz, frente y fontanela anterior MANEJO POR CESARIA En la actualidad gran nmero de partos de nalgas terminan en cesrea (40-60%), ya que el encajamiento y la salida de la cabeza fetal son muy traumticos. Debe recurrirse a cesrea electiva en: Historia obsttrica previa comprometida (fetos muertos, anoxia neonatal, partos difciles, cesrea previa,...) Esterilidad o infecundidad precedente.

tero malformado o con tumoraciones. Enfermedad materna concomitante (diabetes mellitus, hipertensin arterial,...)

Situaciones que indiquen compromiso fetal (creciiento intrauterino retardado (CIR), oligoamnios) Cuadros hemorrgicos (placenta previa, abruptio placentae) Rotura prematura de membranas y el parto no se desencadena en 8 horas Primiparidad con ms de 34 aos

Prematuridad (si el parto es antes de 36 semanas), ya que se asocia con aumento de morbilidad y mortalidad por hemorragia cerebral si la presentacin es de nalgas Peso fetal inferior a 2.000 gramos superior a 3.800 gramos. Actitud fetal con hiperextensin de la cabeza

Presentacin: La presentacin de nalgas puras es la mejor por su accin sobre la dilatacin. Hacer cesrea en la incompleta. Pelvis materna estrecha o con deformidades Dimetro biparietal >9,5 cm

Una vez comenzado el parto vaginal, si hay sufrimiento fetal, prolapso del cordn, distocias de dilatacin, parto prolongado,...

La cesrea mejora la mortalidad perinatal, pero incrementa ligeramente la morbilidad materna. Adems, no excluye los traumatismos, ya que puede haber un engatillamiento de la cabeza fetal por el tero contrado. Por eso hay que hacer buena anestesia, que relaje el tero, y una incisin amplia, que permita sacar el feto con facilidad.

Bibliografa

Webs
http://www.amolca.com.ve/pdf/degracia-pagina215.pdf http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1006/3/Parto-en-presentacionpodalica.-Situacion-transversa http://es.scribd.com/doc/85276640/Presentacion-podalica

http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PARTO_EN_PODALICA.pdf http://www.em-consulte.com/es/article/186232/tipo-de-parto-en-la-presentacion-podalica-atermin