r68 Soporte vital de trauma prehospitalario, Novena edición
I INTRODUCCIÓN
La valoración es Ia piedra angular de toda la atención del
paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros con
lesiones críticas. Ia valoración es el fundar,nento sobre el cual se
basan todas las decisiones de manejo y transporte. Se obtiene
una impresión global del estado de un paciente y se establecen
valores de referencia para el estado de los sistemas respiratorio,
circulatorio y neurológico. Cuando se identifican condiciones
que amenazan Ia vida, se inician intervención y reanimación
inmediatas. Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten,
se realiza una revisión secundaria en busca de lesiones que
no amenacen la vida o una extremidad. Con frecuencia esta
revisión secundaria ocurre durante el transporte del paciente.
Todos estos pasos se realizan rápida y eficientemente con
Ia meta de minimizar el tiempo de permanencia en la escena.
Los pacientes críticos no deben permanecer en Ia escena por
una atención no vinculada al manejo inmediato de amenazas
a Ia vida, a menos que estén atrapados o existan otras com-
plicaciones que eviten el transporte temprano. AI aplicar los
principios aprendidos en este curso, Ia demora en la escena
puede minimízarse , y los pacientes pueden ser trasladados
rápidamente hacia una institución médica adecuada. La
valoración y la intervención exitosas requieren una sólida
base de conocimiento de la fisiología del trauma y un
plan bien desarrollado de manejo que se realiza rápida y
efectivamente.
La literatura de manejo del trauma con frecuencia men-
ciona la necesidad de transportar al paciente traumatizado
hacia atención quirúrgica definitiva dentro de un tiempo
mínimo después del inicio de la lesión. Esta urgencia se debe
a que un paciente traumatizado crítico que no responde a
terapia inicial puede tener un sangrado interno. Esta pérdida
de sangre continuará hasta que la hemorragia se controle. EI
control deflnitivo de Ia hemorragia para el sangrado más serio
se logra mejor en el escenario hospitalario.
Las principales preocupaciones para la valoración y el
manejo del paciente traumatizado son (I) control de hemo-
rragia mayor, 12) vía aérea, (3) oxigenación, (4) ventilación,
(5) perfusión y (6) estado neurológico. Esta secuencia protege,
tanto Ia capacidad del cuerpo para oxigenar, como Ia de los
eritrocitos para entregar oxígeno a los tejidos.
RAdams Cowley, MD, desarrolló el concepto de "Hora dorada"
del trauma. Él consideraba que el tiempo entre la ocurrencia
de la lesión y Ia atención deflnitiva era crucial. Durante este
periodo, cuando Ia hemorragia no se controla y se presenta
oxigenación tisular inadecuada debido a perfusión reducida,
ocurre daño sistémico. El Dr. Cowley consideraba que, si la
hemorragia no se controlaba y Ia oxigenación tisular no se
restauraba rápidamente después de Ia lesión, las posibilidades
de sobrevivencia del paciente disminuían notablemente.
La Hora Dorada se refiere al "Periodo Dorado" pues este
período de tiempo crucial no es literalmente una hora. Algu-
nos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención,
mientras que otros tienen más tiempo. El proveedor de atención
prehospitalaria es responsable de reconocer la urgencia de una
situación dada y transportar a un paciente tan rápido como
sea posible a Ia instalación donde puedan proporcionar una
atención definitiva. Para entregar al paciente traumatizado a
Ia atención definitiva, debe identiflcarse rápidamente Ia seriedad
de las Iesiones que amenacen la vida del paciente; sólo se debe
proporcionar en la escena la atención esencial para salvar Ia vida
e iniciar el transporte rápido hacia una instalación médica ade-
cuada. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos, el tiempo
promedio entre la activación de los servicios de emergencia y
el arribo a la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo
entre Ia lesión y el llamado al punto de respuesta de seguridad
pública. Por lo general se emplean otros 8 a 9 minutos en el
transporte del paciente. Si el proveedor pasa sólo l0 minutos
en Ia escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para
cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada
minuto adicional pasado en la escena es tiempo adicional que
el paciente está sangrando, y tiempo valioso que se resta de la
Hora o Periodo dorado.
Para abordar este problema en el manejo del trauma crítico,
Ia evaluación, el manejo rápido y ef,ciente del paciente son los
objetivos principales. El tiempo en la escena debe minimizarse,
y mientras los "l0 minutos de platino" no se apoyen directa-
mente con investigación, hay evidencia que correlaciona el
tiempo en la escena con la mortalidad.r
Mientras más tiempo se mantenga al paciente en Ia escena,
mayor será el potencial de pérdida de sangre y mueÍe. Los
tiempos prolongados en la escena deben ocurrir sólo para cir-
cunstancias atenuantes, como extracción prolongada, peligros
en la escena y otras situaciones inesperadas. Casi nada debe
impedir el transporte del paciente traumatizado con hemorragia
activa hacia la sala de operaciones.
Este capítulo cubre los fundamentos de Ia valoración y
el manejo inicial del paciente en Ia escena, y se basa en el
enfoque enseñado a los médicos en el programa Soporte Vital
de Tlauma Avanzado (ATLS, Advanced Trauma Life Supportl.2
Además, el enfoque enseñado en el Soporte Vital de Ttauma
Prehospitalario (PHTLS, Prehospital Trauma Life Support) refleja
las diferencias en atención prehospitalaria frente a Ia hospita-
Iaria impartido en ATLS. Los principios descritos son idénticos
a los aprendidos en los programas de capacitación inicial de
proveedor básico o avanzado, aunque a veces puede usarse
terminología diferente. Por ejemplo, la frase revísión primaria
se usa en el programa ATLS para describir la actividad de
valoración del paciente conocida como valoración primaria en
los Estándares de Educación Nacional de SEM. En su mayor
parte, las actividades realizadas en esta etapa son las mismas;
simplemente varios cursos usan terminología diferente.
Establecimiento
de prioridades
Existen tres prioridades inmediatas al llegar a una escena:
1. La primera prioridad para todos los involucrados en
un incidente de trauma es Ia valoración de la escena

y la seguridad de la misma. Debe usarse el equipo de
protección personal (EPP) adecuado a la situación
y seguir las precauciones estándar (para protección
ante sangre y fluidos corporales). El capítulo Manejo
de la escena discute este tema con detalle.
2. Los respondedores deben reconocer la existencia
de incidentes con múltiples pacientes e incidentes
de víoimas masivas (IVM).En un IVM, la prioridad
cambia de enfocar todos los recursos en el paciente
más lesionado a salvar al mayor número de pacien-
tes (proporcionar el mayor bien al mayor número).
Los factores que pueden impactar las decisiones de
triage cuando existen pacientes múltiples incluyen
la severidad de las lesiones y las fuentes (personal
y equipo) disponibles para atenderlos. El capítulo
Manejo de la escena y el capítulo Manejo de desastres
también discuten el triage.
). Una vez realizada una breve valoración de Ia escena
y abordado las necesidades pertinentes, la atención
puede dirigirse para evaluar a pacientes individuales.
El proceso de valoración y manejo comienza por
enfocarse en el paciente o pacientes que se hayan
identiflcado como más críticos, si los recursos lo
permiten. El énfasis se coloca en Io siguiente, en
este orden: (a) condiciones que pueden resultar
en la pérdida de vida, (b) condiciones que pueden
resultar en la pérdida de extremidad, y (c) todas las
otras condiciones que no amenacen la vida o extre-
midades. Dependiendo de la severidad de la lesión,
el número de pacientes lesionados y la proximidad
a la instalación receptora, las condiciones que no
amenacen la vida o extremidades quizá nunca deban
abordarse en la escena.
La mayor parte de este capítulo se enfoca en las habilidades
de pensamiento crítico requerido para realizar una valoración
adecuada, interpretar los hallazgos y establecer prioridades
para la atención adecuada al paciente. Este proceso permitirá
la realización adecuada de intervenciones necesarias.
Revisión pr¡maria
En el paciente con traumatismos multisistémicos críticos, la
prioridad de la atención es la identiflcación y el manejo rápido
de condiciones que amenacen la vida (Recuadro 6.1). La abru-
madora mayoría de los pacientes traumatizados tienen lesiones
que involucran sólo un sistema (por ejemplo. una fractura aislada
de extremidad). Para dichos pacientes con traumatismos en
un solo sistema, con frecuencia hay más tiempo para profun-
dizar en las revisiones primaria y secundaria. Para el paciente
con lesiones críticas, el proveedor de atención prehospitalaria
quizá no pueda realizar más que sólo una revisión primaria. En
estos pacientes cíticos, el énfasis está en la evaluación rápida,
el inicio de reanimación y el transporte hacia una instalación
médica adecuada. El énfasis en el transporte rápido no elimina
Ia necesidad de tratamiento prehospitalario. Más bien, éste
cAPíTULo 5 Evaluación y manejo del paciente r59
Recuadro 6.I Paciente con trauma multisisté-
mico frente a un solo sistema
r Un paciente con trauma mult¡s¡stémico tiene
lesiones que involucran más de un sistema corporal,
incluidos los sistemas pu monar, circulatorio,
I
neurológico, gastrointesti nal, muscu loesquelético
y tegumentario. Un ejemplo sería un paciente
involucrado en una colisión por vehículo automotor
que tenga un traumat¡smo craneoencefálico (TCE),
contusiones pulmonares, una lesión esplénica con
shock y una fractura de fémur.
r Un pac¡ente con trauma en un solo s¡stema
tiene lesiones solamente en un sistema corporal. Un
ejemplo sería un paciente con una fractura aislada
de tobillo sin evidencia de pérdida de sangre o
shock. Con frecuencia los pacientes t¡enen más de
una lesión dentro de dicho sistema individual.
debe realizarse más rápido y de manera más eflciente o tal
vez iniciarlo durante el traslado hacia Ia instalación receptora.
El establecimiento rápido de prioridades, la evaluación y
reconocimiento inicial de lesiones que amenacen la vida deben
estar arraigados en el proveedor de atención prehospitalaria.
En consecuencia, los componentes de las revisiones primaria
y secundaria deben memorizarse, el avance lógico de la eva-
luación así como el tratamiento basado en prioridades debe
entenderse y realizarse de la misma forma cada vez, sin impor-
tar la severidad de la lesión. El proveedor debe pensar acerca
de la fisiopatología de las lesiones y condiciones del paciente.
Una de las condiciones más comunes que amenazan Ia
vida en el trauma es la falta de oxigenación tisular adecuada
(shock), lo que conduce a metabolismo anaeróbico (sin oxígeno).
El metabolismo aeróbico es el mecanismo mediante el cual las
células producen energía. Son necesarios cuatro pasos para
el metabolismo aeróbico normal: (l) una cantidad adecuada
de eritrocitos, (2) oxigenación de eritrocitos en los pulmones.
(3) Ilegada de eritrocitos a las células de todo el cuerpo, y (4)
entrega de oxígeno a dichas células. Las actividades involucradas
en la revisión primaria están dirigidas a identiflcar y corregir
problemas en estos pasos.
lmpresión general
La revisión primaria comienza con un rápido panorama del
estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neuroló-
gico del paciente para identiflcar amenazas obvias a la vida
o las extremidades, como la evidencia de hemorragia severa
comprimible; compromiso de la vía aérea, Ia ventilación,
la circulación; o grandes deformaciones. Cuando al inicio se
aproxima al paciente, el proveedor de atención prehospi-
talaria busca hemorragias severas comprimibles y observa
si el paciente parece mover aire de manera efectiva, si está
17f¡ Soporte vital de trauma prehospitalario, Novena edición
despierto o no responde, y si se mueve espontáneamente.
Una vez al lado del paciente, el proveedor se presenta con
este y le pregunta su nombre. Un siguiente paso razona-
ble es preguntar al paciente: ¿Qué le pasó? Si el paciente
parece cómodo y responde con una explicación coherente
en oraciones completas, el proveedor puede concluir que el
paciente tiene una vía aérea permeable, suficiente función
ventilatoria para apoyar el habla, perfusión cerebral adecuada
y razonable funcionamiento neurológico; es decir: quizá no
haya amenazas inmediatas a la vida de este paciente.
Si un paciente es incapaz de brindar dichas respuestas o está
ansioso, inicie una revisión primaria detallada para identificar
problemas que amenacen la vida. AI valorar rápidamente los
signos vitales, en cuestión de segundos se obtiene una impre-
sión general de Ia condición global del paciente. La revisión
primaria sirve para establecer si el paciente actual está en una
condición crítica.
Secuencia de la revisión primar¡a
La revisión primaria debe proceder rápidamente y en un orden
lógico. Si el proveedor de atención prehospitalaria está solo,
puede realizar ciertas intervenciones clave conforme iden-
tifique condiciones que amenacen la vida. Si el problema es
fácilmente corregible, como aspirar una vía aérea o colocar
un torniquete, el proveedor puede optar por abordar el pro-
blema antes de avanzar al siguiente paso. Por el contrario, si
el problema no puede abordarse rápidamente en la escena.
como shock que resulte por sospecha de hemorragia interna, el
resto de la reüsión primaria se completa de manera expedita.
Si hay más de un proveedor, uno puede completar la revisión
primaria mientras otros inician Ia atención de Ios problemas
detectados. Cuando se identifican varias condiciones críticas, la
revisión primaria permite al proveedor establecer prioridades de
tratamiento. En general, la hemorragia externa comprimible se
maneja primero, un problema de la vía aérea se maneja antes
que un problema ventilatorio, etcétera.
Sin importar el tipo de paciente, se utiliza el mismo abordaje
de revisión primaria para todos, incluidos ancianos, pediátricos
o pacientes embarazadas; se valoran en forma similar para
garantizar que todos los componentes de la valoración están
cubiertos y que no se pasaron por alto patologías signiflcativas.
Similar a ACLS, en la cual la prioridad de la revisión pri-
maria cambió de ABC a CAB, la revisión primaria del paciente
traumatizado ahora enfatiza el control de la hemorragia externa
que amenaza la vida como el primer paso en la secuencia. Aun-
que los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en
forma secuencial, muchos de ellos pueden, y deben, realizarse
de manera simultánea. Los pasos pueden recordarse usando el
mnemónico XABCDE:
. X-Hemorragia exanguinante (control de hemorragia
externa severa).
. A-Manejo de vía aérea y Restricción de Ia movilidad
vertebral cervical.
. B-Ventilación (ventilación y oxigenación).
. C-Circulación (perfusión y otra hemorragia).
. D-Discapacidad.
. E-Exposicióni ambiente.
X- H e mo rrog ia exc, ng u i nonte
(control de hemorrdgio externo severoJ
En la revisión primaria de un paciente traumatizado, la
hemorragia externa que amenace la üda debe identificarse y
manejarse de inmediato. Si se presenta hemorragia externa
exanguinante. debe controlarse incluso antes de valorar la
vía aérea (o de manera simultánea, si en la escena está pre-
sente ayuda adecuada) o realizar otras intervenciones, como
restricción de la movilidad vertebral cervical. Este tipo de
sangrado por Io general involucra hemorragia arterial de una
extremidad pero también puede ocurrir en el cuero cabelludo
o en Ia unión de una extremidad con el tronco (hemorragia
de unión) y otros sitios.
La hemorragia arterial exanguinante de una extremidad se
maneja mejor al colocar de inmediato un torniquete tan proxi-
mal como sea posible (es decir, cerca de la ingle o la axila) en
la extremidad afectada. También se pueden usar otras medidas
de control de sangrado, como compresión directa y agentes
hemostáticos, pero no deben demorar o tomar el lugar de la
colocación de torniquete en dichos casos. La compresión directa,
el empaquetado y apósitos hemostáticos deben aplicarse en
casos de sangrado severo no arterial en extremidades y los
sangrados severos de tronco. A veces, el sangrado de aferias
distales o más pequeñas puede controlarse con compresión focal
directa de la arteria. Sin embargo. esto sólo debe realizarse si
dicho sangrado puede controlarse con un apósito compresivo
aplicado rápidamente o si hay suficiente personal en la escena
de modo que un proveedor de atención prehospitalaria pueda
mantener compresión manual directa. Si no es posible, debe
aplicarse un tomiquete a Ia extremidad afectada. El sangrado
severo en áreas de unión puede manejarse mediante la colo-
cación de un dispositivo de unión adecuado, si está disponible,
o empaquetar con gasa hemostática y colocación de apósitos
compresivos (Recuadro 6.2).
Controlde hemorrag¡as
La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión
primaria porque si el sangrado severo no se controla tan pronto
como sea posible, la probabilidad de muerte del paciente aumenta
notablemente. Los tres tipos de hemorragia externa son capilar,
venosa y arterial, los cuales se describen a continuación:
l. El sangrado capilar es causado por abrasiones que
rasgaron los pequeños capilares justo abajo de la
superficie de la piel. El sangrado capilar por lo general
no amenaza la üda y puede disminuirse o incluso
detenerse antes del arribo de los proveedores de
atención prehospitalaria.
2. El sangrado venoso es causado por laceraciones u
otras lesiones a una vena, lo que conduce a flujo
constante de sangre rojo oscuro por la herida. Este
tipo de sangrado usualmente es controlable con com-
presión directa. El sangrado venoso usualmente no

Recuadro 6.2 Sangrado severo en ubicaciones
de unión
La hemorragia de unión se define como el
sangrado que ocurre donde sejuntan dos zonas
anatómicamente distintas. Los ejemplos de áreas de
unión incluyen el abdomen inferior, la ingle, la axila y
las extremidades proximales (Figura 6.t). El uso de un
torniquete o apósito compresivo en estas áreas con
frecuencia es poco práctico e ineficiente.
El tratamiento clave para la hemorragia de unión
es compresión directa de los grandes vasos que
abarcan el área proximal a la lesión. En el escenario
prehospitalario, es posible que se requiera una
cantidad significativa de compresión directa a las
arterias femoral, ilíaca o axilar para controlar el
sangrado. Con frecuencia esto se combina con el
uso de agentes hemostáticos y apósitos compresivos
aplicados de manera externa. Adicionalmente, la
evidencia apoya la aplicación empírica de una faja
pélvica en el paciente con amputación traumática de
la extremidad inferior por arriba del nivel de la rodilla
para ayudar a controlar el sangrado.3 Las fuerzas
significativas que se encuentran en estas lesiones
traumáticas con frecuencia dañan estructuras
contiguas, como las cinturas pélvica y escapular; por
tanto, tamb¡én se debe considerar la estabilización de
estas áreas.
El Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate
(Committee on Tocticol Combot Cosuolty Core,
CoICCC) recom iend a tres torn iq uetes espec íficos
para usar en los sitios de hemorragia en uniones.
Éstos incluyen el Combot Reody Clomp ( CRoC),
la Junctionol Emergency Treotment lool (JETT) y
el SAM Junctionol Tourniquet (SAM). Estudios de
laboratorio que comparan estos dispositivos de la
unión han identificado varias ventajas y desventajas,
las cuales deben tomarse en cuenta cuando se elija
un dispositivo con el cual equipar al personal de
campo.s-7
Los conceptos más importantes a considerar cuando
se intenta controlar el sangrado en sitios de unión son
('l) que se necesitará una gran cantidad de compresión
directa y compresión a los vasos sanguíneos que
abarcan el área, y (2) que en la superficie abierta
de la herida deben colocarse apósitos compresivos
directos, idealmente con agente hemostático. Cuando
se combinan estas dos técnicas, ofrecen mayores
posibilidades de supervivencia en lo que de otra
manera con frecuencia es una lesión traumática
mortal.s La línea de referencia es: usted debe colocar
un apósito compresivo sobre la lesión y presionar
sobre puntos arteriales de sangrado tan pronto como
sea posible.
cAPíTULO 5 Evaluación y manejo del paciente t7t
Figura 6.I Áreas de unión en las regiones axilar e inguinal.
olone5& Sartlett Learning.
amenaza la vida a menos que se prolongue o estén
involucradas venas de gran calibre.
,. El sangrado arterial es causado por una lesión que
Iaceró una arteria. Este es el tipo de pérdida de san-
gre más importante y más difícil de controlar. Por
lo general se caracteriza por sangre de color rojo
brillante que sale pulsátil. Sin embargo, el sangrado
arterial también puede presentarse como sangre
que rápidamente "sale" de una herida si una arteria
profunda está lesionada. Incluso una pequeña per-
foración arterial profunda puede producir pérdida
de sangre que amenace la vida.
El control rápido de la hemorragia es una de las metas más
importantes en la atención de un paciente traumatizado. La
revisión primaria no puede avanzaÍ a menos que se controle
la hemorragia externa.
La hemorragia puede controlarse en las siguientes formas:
l. Compresión directa: Compresión directa es exactamente
lo que el nombre implica, aplicar compresión al sitio
de sangrado. Esto se logra al colocar un apósito (por
ejemplo, es preferible gasa hemostática) directo sobre
el sitio de sangrado (si puede identificarse) y aplicar
compresión tan precisa y focal como sea posible. Un
dedo sobre una arteria visiblemente comprimible es
muy efectivo. La compresión debe aplicarse de forma
continua durante un mínimo de 3 minutos o por
instrucciones del fabricante. y durante I0 minutos
si usa gasa simple; los proveedores de atención pre-
hospitalaria deben evitar la tentación de remover la
compresión antes de dicho tiempo para comprobar
si la herida aún sangra. La aplicación y el mante-
nimiento de compresión directa requiere toda la
atención del proveedor de atención prehospitalaria,
lli2 Soporte vital de trauma prehospitalario, Novena edición

y evitará que el proveedor participe en otros aspectos

de atención al paciente. Alternativamente, o si la
ayuda es limitada, puede aplicarse un apósito com-
presivo. Existen múltiples opciones comerciales (por
ejemplo, el vendaje israelí), o puede confeccionarse
uno con almohadillas de gasa y una venda elástica.
Si el sangrado no se controla, no importará cuánto
oxígeno o fluido reciba el paciente; la perfusión no
mejorará ante la hemorragia continua.
2. Torniquetes. Con frecuencia, los torniquetes se des-
cribieron en el pasado como la técnica de último
recurso. La experiencia militar en Afganistán e Irak,
más el uso rutinario y seguro de torniquetes por
parte de cirujanos, condujo a la reconsideración de
este abordaje.e-rr Los torniquetes son muy efectivos
para controlar hemorragia severa y deben usarse si Figura 5.2 s¡ la vía aérea parece comprometida, debe despejarse
la compresión directa o un apósito compresivo fallan mientras continúa para proteger la columna.
para controlar la hemorragia de una extremidad o si
en la escena no hay personal suficiente para realizar
otros métodos de control de hemorragia. (Consulte
el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.)
El uso de "elevación" y la compresión sobre "pun-
Restricción de la mov¡¡¡dad vertebral
Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión con-
tos de compresión" ya no se recomienda debido a
datos insuficientes que apoyen su efectividad.12'rr tuso significativo es sospechoso de lesión vertebral hasta que
dicha lesión se descarte de manera concluyente. Es en particu-
Como se apuntó anteriormente. en caso de hemo-
rragia exanguinanate o que amenace la vida, debe lar importante mantener un alto índice de sospecha de lesión
aplicarse un torniquete en lugar otras medidas de
vertebral en pacientes ancianos o crónicamente debilitados,
control de sangrado (es decir, como una primera línea incluso con mecanismos de lesión menores. (Consulte el capí-
de tratamiento para este tipo de sangrado). Observe
tulo Ttauma vertebral para una lista completa de indicaciones
para la restricción de la movilidad vertebral.) Por tanto, cuando
también que los torniquetes improvisados pueden
estabilice una vía aérea abierta, siempre debe considerarse Ia
tener efectividad más limitada que las versiones
posibilidad de lesión de la columna cervical. El movimiento
disponibles comercialmente. ra
excesivo en cualquier dirección podría o producir o agravar el
daño neurológico porque puede ocurrir compresión ósea de
A-Monejo de víq aéreo y Flestriccion la médula espinal en presencia de una columna fracturada. La
de lo movilidod vertebrol cervical solución es garantizar que la cabeza y el cuello del paciente se
mantienen manualmente (restringidos) en la posición neutral
Vía aérea durante todo el proceso de valoración, en especial cuando se
La vía aérea del paciente se revisa rápidamente para garan- abre Ia vía aérea y se administra ventilación necesaria. Esta
tizar que está permeable (abierta y limpia) y que no existe necesidad de restricción no significa que no se puedan aplicar
peligro de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida, los procedimientos necesarios para mantener Ia vía aérea. En
tendrá que despejarse. al principio usando métodos manuales vez de ello, quiere decir que los procedimientos se realizarán
(elevación del mentón o subluxación mandibular), y limpiar mientras se protege Ia columna del paciente del movimiento
de sangre, sustancias corporales y cuerpos extraños, si es innecesario. Si los dispositivos de restricción de la movilidad
necesario (figura 6.2). Con el tiempo, conforme el equipo y vertebral cervical colocados deben removerse para revalorar
el tiempo estén disponibles, el manejo de la vía aérea puede al paciente o para realizar alguna intervención necesaria, se
avatzar para incluir la aspiración y medios mecánicos (vía utiliza la restricción manual de cabeza y cuello hasta que el
aérea oral, vía aérea nasal, vías aéreas supraglóticas, intubación paciente de nuevo puede colocarse Restricción de la movilidad
endotraqueal o métodos transtraqueales). Numerosos factores vertebral cervical.
entran en juego para determinar el método de manejo de Ia
vía aérea, incluido el equipo disponible, el nivel de destreza B-Ve nti I o ción (ve nti I o ción y oxi geno ci ón )
del proveedor de atención prehospitalaria y la distancia hasta
el centro para traumatizados. Algunas lesiones de Ia vía aérea, La ventilación funciona para entregar efectivamente oxígeno
como fractura laríngea o transección incompleta de la vía aérea, a lospulmones de un paciente y ayudar a mantener el proceso
pueden agravarse con los intentos de intubación endotraqueal. metabólico aeróbico. La hipoxia puede resultar a partir de una
El manejo de la vía aérea se estudia con detalle en el capítulo ventilación inadecuada de los pulmones y conducir a falta de
Vía aérea y ventilación. oxigenación de los tejidos del paciente. lJnavezabierta la vía

aérea del paciente, la calidad y cantidad de la ventilación del
mismo pueden evaluarse de la siguiente manera:
l. Compruebe si el paciente ventila observando el
movimiento torácico y percibiendo el movimiento
del aire por boca o nariz. Si tiene dudas, ausculte
ambos lados del tórax para evaluar el movimiento
de aire espontáneo.
2. Si el paciente no ventila (es deci¿ está apne¡co),
comience de inmediato a auxiliar las ventilaciones
(mientras mantiene la restricción de Ia movilidad
vertebral en una posición neutra, cuando sea indi-
cado) con un dispositivo bolsa-válvula-máscara
con oxígeno suplementario antes de continuar la
valoración.
,. Asegúrese de que Ia vía aérea del paciente es per-
meable y limpia, continúe la ventilación asistida y
prepárese para insertar una vía aérea oral, nasal (si
no hay trauma facial severo) o supraglótica (si no
hay signos de trauma orofaríngeo severo); intube; o
proporcione otro medio de protección mecánico de
la vía aérea. Prepárese para aspirar sangre, vómito
u otros fluidos de Ia vía aérea.
4. Aunque por lo regular se conoce como "frecuencia
respiratoria", un término más correcto para cuán
rápido respira el paciente es "frecuencia ventilatoria,,.
La ventilación se refiere al proceso de inhalación
y exhalación, mientras que la respiración describe
mejor el proceso flsiológico del intercambio de gases
entre los capilares y los alvéolos. Este texto usa el
férmíno frecuencia ventilatoria en lugar de frecuencia
respiratoria. Si el paciente ventila, estime lo adecuado
de la frecuencia ventilatoria y su profundidad para
determinar si mueve suflciente aire (recuerde que
ventilación por minuto es frecuencia x profundidad).
(Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.\
5. Asegúrese de que el paciente no está hipóxico y que
la saturación de oxígeno es mayor que o igual a94"/o.
El oxígeno suplementario (y la venrilación asistida)
se proporcionan según se necesite para mantener
una saturación de oxígeno adecuada.
6. Si el paciente está consciente, escuche su habla para
valorar si puede pronunciar una oración completa
sin dificultad.
La frecuencia ventilatoria se puede dividir en las cinco
categorías siguientes:
l. Apneico. El paciente no ventila. Esto incluye bocanadas
agónicas ocasionales, que no resultan en intercambio
de aire efectivo.
2. Lenta. Una frecuencia ventilatoria muy lenta, por
abajo de 1O ventilaciones/minuro (bradipnea),
puede indicar lesión severa o isquemia (reducción
de suministro de oxígeno) del cerebro. En estos
casos, el proveedor debe asegurarse de que ocurra
un volumen adecuado de intercambio de aire. Con
frecuencia será necesario o ayudar o tomar por com-
pleto la ventilación del paciente con un dispositivo
bolsa-válvula-máscara (BVM). El apoyo ventilatorio
CAPíTULo 5 Evaluación y manejo del paciente ta
Frecuencia ventilatoria
. Administración de > 857" oxígeno.
. Fio2 > 0.85
. Observación
. Considere oxígeno suplementario
. Asistida o Ventilación total
con > 85% oxígeno
. Ventilación total con > 85% oxígeno
. Fio2 > 0.85
I
FigUfa 55 Manejo de vÍa aérea con base en la frecuencia ventilatoria
espontánea.
@ Joneg & B¿rtlett Leaming.
asistido o total con BVM debe incluir oxígeno suple-
mentario para garantizar una saturación de oxígeno
mayor que o igual a 94o/o (figura 6.3).
,. Normal. Si la frecuencia ventilatoria está entre l0 y
20 ventilaciones/minuto (eupnea, una frecuencia
normal para un adulto), el proveedor de atención
prehospitalaria vigila de cerca al paciente. A pesar
de que el paciente pueda parecer estable, debe con-
siderarse oxígeno suplementario.
4. Rápida. Si la frecuencia ventilatoria está entre 20 y
30 respiraciones/minuto (taquipnea), el paciente
debe ser vigilado cuidadosamente para ver si mejora
o se deteriora. El impulso que aumenta Ia frecuencia
ventilatoria es el aumento de dióxido de carbono
en Ia sangre o la reducción en el nivel de oxígeno
en sangre (debido a hipoxia o anemia). Cuando
un paciente presenta una frecuencia ventilatoria
anormal, debe investigarse la causa. Una frecuencia
rápida puede indicar que no llega suficiente oxígeno
a los tejidos corporales. Esta falta de oxígeno inicia
el metabolismo anaeróbico (véase el capítulo Shock:
fisiopatología de la vida y la muertel y, a final de cuentas,
un aumento en el nivel de dióxido de carbono en la
sangre que conduce a acidosis metabólica. EI sistema
de detección del cuerpo reconoce este aumento en
el nivel de dióxido de carbono y pide al sisrema
ventilatorio aumentar la profundidad y el volumen
para eliminar este exceso. Por tanto, un aumento
en la frecuencia ventilatoria puede indicar que el
paciente necesita mejor perfusión u oxigenación, o
ambas. Para este paciente se indica la administración
de oxígeno suplementario para lograr una satura-
ción de oxígeno de 94"/" o más, al menos hasta
que se determine su estado global. EI proveedor de
tt4 Soporte vital de trauma prehospitalario, Novena edición
atención prehospitalaria debe seguir preocupado por
la capacidad del paciente para mantener ventilación
adecuada y estar alerta por cualquier deterioro en
la condición global.
5. Extremadamente rápida. Una frecuencia ventilatoria
mayor que l0 ventilaciones/minuto (taquipnea severa)
indica hipoxia, metabolismo anaeróbico o ambos, con
una acidosis resultante. La búsqueda de Ia causa
de la frecuencia ventilatoria rápida debe comenzar
de inmediato para determinar si la etiología es un
problema ventilatorio primario o uno de entrega de
eritrocitos. Las lesiones que pueden producir gran
deterioro en Ia oxigenación y la ventilación incluyen
neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión
pulmona¿ hemotórax masivo y neumotórax abierto.
fJna vez identificada la causa, Ia intervención debe
ocurrir de inmediato para corregir el problema.
(Consulte el capítulo Trauma torácico.l Los pacientes
con frecuencias ventilatorias mayores que 30 venti-
laciones/minuto deben recibir oxígeno. Monitorice
cuidadosamente a estos pacientes por fatiga o signos
de ventilación inadecuada como estado mental decre-
ciente, elevación de niveles de dióxido de carbono al
final de Ia espiración de volumen corriente, o baja
saturación de oxígeno, y apoye las ventilaciones
con un dispositivo BVM según sea necesario para
obtener saturación de oxígeno adecuada.
En el paciente con ventilación anormal, el tórax debe
exponerse, observarse y palparse rápidamente. Después, la
auscultación de los pulmones identiflcará sonidos respiratorios
anormales, disminuidos o ausentes. Las lesiones que pueden
impedir Ia ventilación incluyen neumotórax a tensión, tórax
inestable, lesión vertebral y TCE. Estas lesiones deben identi-
flcarse o sospecharse durante la revisión primaria y requieren
que el apoyo ventilatorio inicie de inmediato. Si se sospecha
neumotórax a tensión, debe realizarse inmediatamente des-
compresión con aguja.
Cuando valore el estado ventilatorio de un paciente
traumatizado, valore tanto la profundidad ventilatoria como
la frecuencia. Un paciente puede estar con una frecuencia
ventilatoria normal de l6 ventilacionesiminuto pero tener
una profundidad ventilatoria enormemente disminuida. Por
el contrario, un paciente puede tener una profundidad venti-
latoria normal pero una frecuencia ventilatoria aumentada o
disminuida. El volumen corriente se multiplica por Ia frecuencia
ventilatoria para calcular el volumen de ventilación por minuto
del paciente. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.)
En algunas circunstancias puede ser difícil, incluso para
los proveedores de atención prehospitalaria experimentados,
diferenciar un problema de la vía aérea de uno ventilatorio. En
tales casos, puede intentar establecer una vía aérea segura. Si
el problema persiste después del manejo de la vía aérea, muy
probablemente un problema ventilatorio deteriora la ventilación.
C{ircu lación y sangrado
(perfusión y hemorragia interna)
Valorar el compromiso o falla del sistema circulatorio es el
siguiente paso en la atención al paciente traumatizado' Eritrocitos
oxigenados incapaces de entregar el oxígeno a las células no
beneficia al paciente. En el primer paso de la secuencia se
identificó y controló la hemorragia que amenazaba la vida'
Después de valoraciones posteriores del estado de Ia vía aérea y
la ventilación del paciente, el proveedor de atención prehospi-
talaria puede obtener una estimación global adecuada del gasto
cardíaco y el estado de perfusión del paciente. La hemorragia,
ya sea externa o interna, es la causa más común de muerte
prevenible por trauma.
Perfusión
EI estado circulatorio global del paciente puede determinarse
al comprobar los pulsos periféricos y el color, la temperatura
y la diaforesis de Ia piel (Recuadro 6.3). La valoración de Ia
perfusión puede ser desafiante en pacientes adultos mayores
o pediátricos o en quienes están bien acondicionados o toman
ciertos medicamentos. El shock en los pacientes con trauma casi
siempre es debido a hemorragia. (Consulte el capítulo Sftock:
fisiopatología de la vida y la muerte.l
Los potenciales sitios de hemorragia interna masiva inclu-
yen el tórax (ambas cavidades pleurales), el abdomen (cavidad
peritoneal), la pelvis, el espacio retroperitoneal y las extremi-
dades (sobre todo los muslos). Si sospecha hemorragia interna,
exponga tórax, abdomen, pelvis y muslos para inspeccionar
rápidamente y palpar por signos de lesión. La hemorragia en
estas áreas no es fácil de controlar fuera del hospital. Si está
disponible. debe aplicar de manera inmediata una faja pélvica
para evitar potenciales lesiones pélvicas "en libro abierto". La
meta es entregar rápidamente al paciente a una instalación
equipada y con personal adecuado para el control rápido de
la hemorragia en la sala de operaciones (es decir, el nivel más
alto disponible en centro para traumatizados).
Recuadro 6.3 Tiempo de llenado capilar
El tiempo de llenado capilar se comprueba al presionar
sobre los lechos ungueales y después liberar la
com presión. Esta com presión descendente remueve
la sangre del lecho capilar visible. La tasa de retorno
de sangre a los lechos ungueales después de liberar la
compresión (tiempo de relleno) es una herramienta para
estimar el flujo sanguíneo a través de esta parte más distal
de la circulación. Un tiempo de llenado capilar mayor a 2
segundos puede indicar que los lechos capilares no están
recibiendo perfusión adecuada. Sin embargo, el tiempo
de llenado capilar por sí mismo es un indicador pobre de
shock porque está influido por muchos otros factores. Por
ejemplo, enfermedad vascular periférica (arteriosclerosis),
temperaturas frías, el uso de vasodilatadores o
constrictores furmacológicos, o la presencia de shock
neurogénico pueden sesgar los resultados. En estos
casos la medición del tiempo de llenado capilar se vuelve
una comprobación menos útil del funcionamiento
cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene un lugar
en la evaluación de lo adecuado de la circulación, pero
siempre debe usarse en conjunción con otros hallazgos
del examen físico (por ejemplo, presión arterial).

Pulso
El pulso se evalúa por presencia, calidad y regularidad. Una
comprobación rápida del pulso revela si el paciente riene
taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular. En el pasado,
la presencia de un pulso radial se había considerado como
indicativo de una presión arterial sistólica de al menos 80 mm
Hg, con la presencia de un pulso femoral que indica presión
arterial de al menos 70 mm Hg, y la presencia de sólo un
pulso carotídeo que indica presión arterial de 60 mm Hg. La
evidencia ha demostrado que esta teoía es imprecisa y que
en realidad sobrestima las presiones arteriales.r5 Aunque la
ausencia de pulsos periféricos en presencia de pulsos centrales
quizá representa hipotensión profunda, la presencia de pulsos
periféricos no debe tranquilizar excesivamente acerca de la
presión arterial del paciente.
En Ia revisión primaria no es necesaria la determinación de
una frecuencia de pulso exacta. En vez de ello, obtenga rápi-
damente una estimación burda, y revise Ia frecuencia de pulso
real más tarde en el proceso. En los pacientes traumatizados es
importante considerar las causas tratables de los signos vitales
y hallazgos físicos anormales. Por ejemplo, la combinación
de perfusión comprometida y ventilación deteriorada debe
motivar al proveedor de atención prehospitalaria a considerar
la presencia de un neumotórax a tensión. Si hay signos clíni-
cos presentes, ladescompresión con aguja puede salvar vidas.
(Consulte el capítulo Tfauma torácico.)
Piel
El examen de la piel puede revelar muchos datos acerca del
estado circulatorio de un paciente.
. Color. La perfusión adecuada produce un tono rosado a Ia
piel. Ésta se vuelve pálida cuando la sangre se retira de un
área.La coloración pálida se asocia con pobre perfusión.
La coloración azulada indica pobre oxigenación. El color
azulado es causado por perfusión con sangre desoxigenada
a dicha región del cuerpo. Con frecuencia, Ia pigmenta-
ción de la piel puede dificulrar esta determinación. En
los pacientes con piel profundamente pigmentada, el
examen del color de los lechos ungueales, palmas/plantas
y membranas mucosas ayuda a superar este reto porque
los cambios en color usualmente aparecen primero en
labios, encías o puntas de los dedos debido a una falta
relativa de pigmentación en estas áreas.
. Temperatura. Como ocurre con la evaluación global de la
piel, la temperatura de la piel está influida por condicio-
nes ambientales. La piel fría indica perfusión disminuida,
sin importar la causa. La temperatura de la piel puede
yalorarse con un simple toque a la piel del paciente con
el dorso de la mano. La temperatura normal de Ia piel es
tibia al tacto, ni Iría ni caliente.
. Condición Bajo circunstancias normales, la piel usualmente
es seca. La piel fría y diaforética ocurre en pacientes con
pobre perfusión debido a estimulación simpática (diafo-
resis). Sin embargo, es importante considerar condiciones
ambientales cuando se evalúan hallazgos de la piel. Un
paciente en un ambiente cálido o húmedo puede tener
piel diaforética como referencia, sin importar la severidad
de la lesión.
cAPíTULO 5 Evaluación y manejo del paciente lrs
D-Discopocidqd
Después de evaluar y corregir, en la medida de lo posible, Ios
factores involucrados en la entrega de oxígeno a los pulmones
y su circulación a través del cuerpo, el siguiente paso en la
revisión primaria es la valoración del funcionamiento cerebral,
el cual es una medición indirecta de Ia oxigenación cerebral.
Esto comienza con determinar el nivel de conciencia (NDC)
del paciente.
El proveedor de atención prehospitalaria debe suponer
que un paciente confuso, agresivo, combativo o no cooperador
está hipóxico o ha sufrido un TCE hasta que se demuestre lo
contrario. La mayoría de los pacientes quieren ayuda cuando
sus vidas están amenazadas médicamente. Si un paciente la
rechaza, debe cuestionarse la razón. ¿El paciente se siente
amenazado por la presencia de un proveedor en la escena?
Si es así más intentos por establecer entendimienlo con fre-
cuencia ayudarán a ganar la conflanza del paciente. Si nada
en la situación parece amenazador, debe considerarse que Ia
fuente del comportamiento es flsiológica, e identificar y tratar
las condiciones reversibles. Durante la valoración, la historia
puede ayudar a determinar si el paciente perdió la conciencia
en algún momento desde que ocurrió la lesión, si pudieron
estar involucradas sustancias tóxicas (y cuáles pudieron ser), y
si el paciente tiene alguna condición preexistente que pudiera
producir un NDC disminuido o comportamiento aberrante.
La observación cuidadosa de Ia escena puede proporcionar
información invaluable a este respecto.
Un NDC disminuido alerta a un proveedor de atención
prehospitalaria a las siguientes posibilidades:
l. Oxigenación cerebral disminuida (causada por hipoxia/
hipoperfusión) o hipoventilación severa (narcosis
por dióxido de carbono).
2. Lesión del sistema nervioso central (SNC) (por
ejemplo, TCE).
,. Sobredosis de droga o alcohol o exposición a tóxicos.
4. Tfastorno mental metabólico (por ejemplo, causado
por diabetes, convulsiones o paro cardíaco).
Una discusión más profunda acerca del estado mental
alterado puede encontrarse en el capítulo Lesión cefálica,
que incluye una explicación amplia de la Escala de Coma de
Glasgow (ECG). Investigación reciente encontró que usar sólo
el componente Motor de Ia ECG, y específlcamente si este
componente es menor que 6 (lo que significa que el paciente
no sigue instrucciones), es tan predictivo para lesión severa
como usar la ECG completa. De modo que, en este punto de
la revisión primaria, sería suficiente información determinar
simplemente si el paciente sigue órdenes o no lo hace.16
La califlcación en la ECG es una herramienta que se utiliza
para determinar NDC y se preflere sobre la clasiflcación AVDI
(Recuadro 6.4¡.I7 Es un método rápido y simple para determinar
función cerebral y es predictivo del pronóstico del paciente, en
especial la mejor respuesta motora. También proporciona una
línea de referencia de la función cerebral para evaluaciones
neurológicas seriales. La calificación en la ECG se divide en
tres secciones: (l) apertura de ojos, (2) respuesta verbal, y (31
respuesta motora. Al paciente se le asigna una califlcación de
acuerdo con la mejor respuesta a cada componente de la ECG
tt6 Soporte vital de trauma prehospitalario, Novena edición
Recuadro 6.4 El sistema AVDI
Con frecuencia se usa la mnemotecnia AVDI para
describir el NDC del paciente. En este sistema, A
se usa para olerto, V para respuestas a estímulos
verboles, D para respuestas a estímulos dolorosos,
e I para rnconsciente. Este abordaje, aunque
simple, proporciona información acerca de cómo
específicamente responde el paciente a los
estímulos verbales o dolorosos. En otras palabras,
si el paciente responde a preguntas verbales, ¿el
paciente está orientado, confundido o balbucea
incomprensiblemente? Del mismo modo, cuando el
paciente responde a estímulos dolorosos, ¿el paciente
localiza, retira o demuestra rigidez (flexión anormal o
extensión anormal)? Debido a su falta de precisión, el
uso de AVDI ha caído en desuso.
Apertura ocular
Apertura espontánea de ojos.
Apertura de ojos al llamado.
Apertura de ojos al dolor.
No apertura de ojos.
Mejor respuesta verbal
Respuestas apropiadas (orientadas).
Proporciona respuestas conf usas.
Palabras inadecuadas.
Hace ruidos ininteligibles.
No emite respuesta verbal.
Meior respuesta motora
Cumple órdenes.
Localiza el dolor.
Respuesta flexora normal.
Respuesta f lexora anormal.
Respuesta de extensión.
Sin respuesta motora.
Total
Figura 6¡lr Escala de coma de Clasgow (ECG).
o lonet & Bartlett Leaming.
(Figura 6.4). Por ejemplo, si el ojo derecho de un paciente
está tan inflamado que el paciente no puede abrirlo, pero el
ojo izquierdo se abre espontáneamente, el paciente recibe un
4 para la apertura ocular. Si un paciente carece de apertura
ocular espontánea, eI proveedor de atención prehospitalaria
debe usar una orden verbal (por ejemplo, "abra sus ojos"). Si
el paciente no responde a un estímulo verbal, puede aplicar
un estímulo doloroso, como presionar el lecho ungueal con
una pluma o apretar el tejido axilar.
La respuesta verbal del paciente se determina usando una
pregunta como "¿qué le ocurrió?". Si está plenamente orien-
tado, el paciente proporcionará una respuesta coherente. De
otro modo, la respuesta verbal del paciente se califlca como
confusa, inapropiada, ininteligible o ausente. Si un paciente
está intubado, la calificación ECG incluye un I para reflejar Ia
falta de respuesta verbal. se calculan y suman las escalas ocular
y motora, y se agrega la letra T para anotar la incapacidad para
valorar la respuesta verbal (por ejemplo, 8T).
El tercer componente de la ECG es Ia escala motora. Se
da al paciente una orden simple y sin ambigüedades, como
"muéstreme dos dedos" o "ponga los pulgares hacia arriba".
Si el paciente obedece la orden, se le otorga 6 de califlcación.
Un paciente que aprieta o agarra el dedo de un proveedor de
atención prehospitalaria puede simplemente estar demostrando
un reflejo de prensión y no seguir una orden a propósito. Si
el paciente no sigue una orden, se debe usar un estímulo
doloroso, como se apuntó líneas arriba, y debe califlcarse la
mejor respuesta motora. Un paciente que intente rechazar
un estímulo doloroso se considera que está localizando. Otras
posibles respuestas al dolor incluyen retirarse del estímulo,
flexión anormal (rigidez de decorticación) o extensión anormal
Puntos
(rigidez de descerebración I de las extremidades superiores, o
4
ausencia de función motora.
J
2 La máxima calif,cación ECG es 15, e indica un paciente sin
1 discapacidad. La calificación más baja de 3 por lo general es un
signo de mal pronóstico. Una calificación menor que 8 indica
una gran lesión, de 9 a 12 una lesión moderada, y de l3 a l5
5 una lesión menor. Una calificación ECG de 8 o menos es un
4 indicio para considerar manejo activo de vía aérea del paciente.
3
El proveedor de atención prehospitalaria puede calcular y rela-
2
1 cionar fácilmente los componentes individuales de 1a calificación
y debe incluirlos en el reporte verbal de la instalación receptora
y en el de atención al paciente. Con frecuencia, es preferible
6
comunicar componentes individuales de la ECG en lugar de
5 sólo la calificación total, pues entonces se pueden documentar
4 cambios específicos. Un reporte de atención del paciente que
3 aflrme que "el paciente es E4, V4, M6" indica que el paciente
2
está confuso pero sigue órdenes.
1
Aunque la calificación es casi omnipresente en la evaluación
de los pacientes traumatizados, existen varios problemas que
pueden limitar su utilidad en el escenario prehospitalario. Por
ejemplo, tiene pobre confiabilidad entre calificadores, lo que
signiflca que hay proveedores que pueden calificar al mismo
paciente de manera diferente y por tanto ofrecer manejo dife-
rente.'8-20 Además, como se señaló antes, Ias califlcaciones son
sesgadas en los pacientes intubados. Por tanto, se ha realizado una
búsqueda de un sistema de califlcación más simple que incluso
así tenga valor predictivo para la severidad y el pronóstico del
paciente. La evidencia sugiere que el solo componente motor de
la ECG en esencia es tan útil para evaluar a un paciente como
toda la escala.2r Se ha demostrado que predice con precisión
pronósticos como la necesidad de intubación de un paciente
y la sobrevivencia a la alta hospitalaria.22 Incluso un estudio
sugiere que, si un paciente puede cumplir órdenes (es decir,
tiene una calificación motora de 6) o no, predice la severidad
de la lesión así como la calificación total de la ECG.16

Si un paciente no está despierto, orientado o es capaz
de seguir órdenes, el proveedor de atención prehospitalaria
puede valorar rápidamente el movimiento espontáneo de las
extremidades así como Ias pupilas del paciente. ¿Las pupi-
las son iguales y redondas, reactivas a la luz (PIRRL)? ¿Las
pupilas son del mismo diámetro? ¿Cada pupila es redonda,
de apariencia normal, y reacciona de manera adecuada a la
luz mediante constricción, o no responde y está midriática?
Una calificación ECG de menos de 14, en combinación con
un examen pupilar anormal, puede indicar Ia presencia de un
TCE que amenaza Ia vida.
E-E x posi c i ó n / o m b i e nte
Uno de los primeros pasos en el proceso de valoración es remover
las ropas del paciente porque la exposición del paciente trauma-
tizado es crucial para encontrar todas las lesiones (Figura 6.5).
El dicho "la parte del cuerpo que no se exponga será la parte
más severamente lesionada", puede no ser cierto siempre,
pero lo es con suficiente frecuencia como para garantizar un
examen corporal total. Además, la sangre puede acumularse,
ser absorbida por la ropa y pasar desapercibida. Después de
ver todo el cuerpo del paciente, el proveedor de atención pre-
hospitalaria puede entonces cubrirlo de nuevo para conservar
el calor corporal.
Aunque es importante exponer el cuerpo del paciente
traumatizado para completar una valoración efectiva, la hipo-
termia es un problema serio en el manejo de un paciente
traumatizado. Sólo debe exponerse al ambiente exterior lo que
sea necesario. Una vez que el paciente se ha movido al interior
cálido de la unidad de servicios de emergencias médicas (SEM),
puede Iograrse el examen completo y cubrir al paciente tan
rápido como sea posible.
La cantidad de ropa del paciente que debe removerse
durante la valoración varía dependiendo de las condiciones o
lesiones encontradas. Una regla general es remover tanta ropa
como sea necesario para determinar Ia presencia o ausencia de
una condición o lesión sospechosas. Si un paciente tiene estado
mental normal y una lesión aislada. por lo regular es necesario
exponer sólo el área alrededor de la lesión. Los pacientes con
Figura 6.5 La ropa puede removerse rápidamente cortándola como
se indica mediante las líneas punteadas.
cAPíTuLo6 Evaluación y manejo del paciente IT'
Recuadro 6.5 Evidencia forense
Por desgracia, algunos pacientes traumatizados son
víctimas de crímenes violentos. En estas situaciones
es importante hacer todo lo posible para preservar
evidencias para el personal de las fuerzas de la ley.
Cuando corte la ropa de una víctima de crimen, tenga
cuidado de no hacerlo a través de los orificios en la ropa
hechos por balas (proyectiles), cuchillos u otros objetos
porque esto puede comprometer valiosa información
forense. Si remueve la ropa de una víct¡ma de un
potencial crimen, debe colocarla en una bolsa de papel
(no de plástico) y entregarla al personal de las fuerzas
de la ley en la escena antes de transportar al paciente.
Cualquier arma, droga o pertenencias personales
encontradas durante la valoración del paciente también
debe entregarse al personal de las fuerzas de la ley. Si
la condición del paciente garantiza el transporte antes
del arribo de las fuerzas de la ley, estos objetos deben
llevarse con el paciente hacia el hospital. Debe notificar
a la agencia local de las fuerzas de la ley la instalación
de destino. Documente la entrega de las pertenencias
del paciente a las fuerzas de la ley o al hospital para
los protocolos locales. Sin embargo, observe que la
atención del paciente siempre viene primero. Ningún
procedimiento o intervención debe demorarse o alterarse
en aras de una investigación criminal pendiente.
un mecanismo de lesión serio o estado mental alterado deben
exponerse por completo para evaluar por posibles lesiones. El
proveedor de atención prehospitalaria no debe temer remover
ropa si es la única forma de completar de manera adecuada Ia
valoración y el tratamiento. En ocasiones, los pacientes pueden
sufrir múltiples mecanismos de lesión, como al experimentar
una colisión con vehículo automotor después de ser baleado.
Las lesiones que amenazan Ia vida pueden pasarse por alto si
el paciente es examinado de forma inadecuada. Las lesiones
no se pueden tratar si no se identiflcan.
Debe tener especial cuidado cuando corte y remueva
ropa de una víctima de un crimen, de modo que no destruya
evidencia de forma inadvertida (Recuadro 6.5).
Para mantener Ia temperatura corporal y evitar hipoter-
mia, el paciente debe cubrirse tan pronto como sea práctico
después de la valoración y el tratamiento. En ambientes fíos,
los proveedores de atención prehospitalaria deben considerar
el uso de frazadas térmicas. Una vez en la ambulancia, los
proveedores deben ajustar el calentador del vehículo para
calentar de manera adecuada el compartimiento del paciente,
aun cuando éste pueda sentirse incómodamente caliente para
los proveedores.
Evaluación y manejo simultáneos
Como se mencionó antes en este capítulo, a pesar de que la
revisión primaria se presenta y enseña en una forma paso por
paso, muchos pasos pueden valorarse de simultáneamente.