El documento describe los principios del triage en pacientes con trauma. Explica que es crucial realizar un examen rápido y priorizado para identificar y tratar las lesiones más graves en la "hora de oro" después del trauma, ya que la mayoría de las muertes ocurren en las primeras 4 horas. También destaca factores como la extensión de las lesiones, el tiempo transcurrido hasta el tratamiento, y la disponibilidad de recursos que afectan la sobrevida del paciente politraumatizado.
El documento describe los principios del triage en pacientes con trauma. Explica que es crucial realizar un examen rápido y priorizado para identificar y tratar las lesiones más graves en la "hora de oro" después del trauma, ya que la mayoría de las muertes ocurren en las primeras 4 horas. También destaca factores como la extensión de las lesiones, el tiempo transcurrido hasta el tratamiento, y la disponibilidad de recursos que afectan la sobrevida del paciente politraumatizado.
El documento describe los principios del triage en pacientes con trauma. Explica que es crucial realizar un examen rápido y priorizado para identificar y tratar las lesiones más graves en la "hora de oro" después del trauma, ya que la mayoría de las muertes ocurren en las primeras 4 horas. También destaca factores como la extensión de las lesiones, el tiempo transcurrido hasta el tratamiento, y la disponibilidad de recursos que afectan la sobrevida del paciente politraumatizado.
alopezquintana@adinet.com.uy info@laveccs.org Ejercicio Liberal Secretaria Honoraria de LAVECCS Presidente del Comit de Marketing y Publicidad LAVECCS Miembro del Comit de Formacin Profesional LAVECCS Miembro del Comit de Equilibrio Hidroelectroltico y cido Base LAVECCS
Hacer correctamente las cosas es diferente a hacer las cosas correctas La forma de presentacin de un paciente traumatizado es generalmente catica. Resulta esencial no agregar factores al caos ya que esto sera el principio del fracaso y en medicina de emergencias fracaso puede ser sinnimo de muerte para el paciente. Prcticamente el 100% de los pacientes politraumatizados debern ser abordados como emergencia. La atencin de emergencia de los pacientes traumatizados no se asemeja a ningn otro tipo de abordaje en la clnica de pequeos animales. Muchas veces, los signos clnicos aparentes y las lesiones externas no reflejan la gravedad de las lesiones internas, llevando a los propietarios e incluso hasta al mismo clnico a conclusiones precipitadas, que culminan en diagnsticos y conductas inadecuadas Un tratamiento exitoso de los pacientes traumatizados requiere un diagnstico y tratamiento oportuno, preciso y priorizado de los rganos y sistemas afectados, y cada paso dado durante el examen del paciente tiene una diferenciacin caracterstica con la atencin de rutina. Algunos detalles son de extrema importancia para la obtencin del xito y uno de ellos es seguir una secuencia patrn de de diagnstico, categorizacin de gravedad y atencin del paciente traumatizado (mtodo priorizado y organizado). A continuacin detallaremos algunos factores importantes en el diagnstico primario y categorizacin de los pacientes traumatizados.
CMO ACTUAR FRENTE A LAS EMERGENCIAS TRAUMATOLCIAS LA HORA DE ORO Los ndices de mortalidad como consecuencia de trauma muestran una distribucin donde se distinguen tres momentos: Pacientes que mueren en pocos minutos. La muerte generalmente ocurre por contusin cerebral, disrupcin de la mdula cervical, y/o hemorragia masiva cardiaca, artica o de grandes vasos. Restaurar la patencia de las vas areas y la ventilacin, detener la hemorragia, reponer rpidamente el volumen sanguneo y restaurar el gasto cardaco son tareas que deben ser cumplidas en pocos minutos. Sin embargo, estos pacientes raramente llegan vivos a la clnica por lo que son clasificados como DOA dead on arrival o arrib muerto. Muertes que ocurren en las primeras 4 horas post trauma. Las lesiones asociadas a esta faja incluyen lesiones cerebrales, abdominales, vasculares (no masivas), torcicas y mltiples combinaciones de estas. Los pacientes comprendidos en esta segunda faja pueden no morir en forma inmediata, pero con certeza fallecern si la resucitacin efectiva no ocurriera en la primera hora. Por tal motivo este perodo es conocido como la hora de oro, y es el objetivo de todos los protocolos de resucitacin. Lamentablemente el reloj comienza a correr desde el momento del trauma y no desde el ingreso a la clnica. La repuesta fisiopatolgica primaria al trauma es una fase compensatoria, muchas injurias pueden estar falsamente enmascaradas por esta respuesta temprana. Por lo tanto, durante esta fase, la atencin mdica adecuada requiere un examen oportuno y preciso del paciente, evaluacin y tratamiento en la secuencia correcta de acuerdo a las prioridades fisiolgicas. Estos tres factores deben ser incluidos en la toma de decisin que debe ser ejecutada con precisin en el menor espacio de tiempo posible El triage debe ser bien realizado, la sala de emergencia y el equipamiento necesario deben estar a mano. El abordaje mal realizado en esta hora de oro puede no resultar evidente en forma inmediata, pero esta ligado a la tercera franja de pacientes. Pacientes que mueren 3 a 5 das despus de la atencin inicial, como resultado de secuelas negligentes, cuadros complicantes de sepsis y falla multiorgnica y procedimientos realizados de manera indebida o en el momento inadecuado. Podemos concluir por lo tanto, que la mayora de los pacientes traumatizados graves presentados en emergencia fallecern como consecuencia de complicaciones respiratorias, shock y hemorragias, en las primeras 1 a 4 horas por lo que requieren tratamiento agresivo y urgente. Superadas estas primeras horas, existe un grupo de pacientes que muere en los primeros 3 a 5 das debido a las secuelas patofisiolgicas del trauma. El reconocimiento adecuado de las injurias ocultas, el tratamiento apropiado implementado a tiempo, la anticipacin y prevencin de las posibles complicaciones, y el monitoreo apropiado desde su ingreso son as la diferencia entre el alta y el deceso de estos pacientes.
FACTORES QUE AFECTAN LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS El paciente traumatizado grave puede ser uno de los mayores desafos para el equipo veterinario. El tiempo y la toma de decisiones adecuadas y oportunas siguen siendo los puntos clave ms importantes para la obtencin del alta exitosa de los pacientes politraumatizados. Numerosas investigaciones realizadas en perros con shock demuestran que an cuando la resucitacin global parezca efectiva, si la hipoxia del tracto gastrointestinal se prolonga ms all de una hora, se produce una disfuncin de la barrera intestinal que permite la translocacin bacteriana y la absorcin de endotoxinas favoreciendo la aparicin de SRIS y sepsis, incluso luego de uno o varios das del evento traumtico. Mltiples factores afectan la entrega de oxgeno a las clulas (DO 2 ), en trminos generales todas las que afectan al contenido de oxgeno en la sangre arterial CaO 2 , las que afectan al gasto cardaco (QT) y la distribucin del flujo sanguneo en los diferentes lechos capilares. El CaO 2 depende de la concentracin de O 2 en los alvolos, del intercambio de gases efectivo, de la presencia de hemoglobina funcional en cantidad suficiente para transportarlo, y de los factores que afectan a su curva de disociacin. El dbito cardiaco QT est determinado por el volumen de sangre circulante, la resistencia del msculo cardiaco, tono vascular y volumen sistlico, mientras que el flujo capilar tisular depender del grado de contraccin de los esfnteres pre y post-capilares determinado tanto por factores circulantes sistmicos como por factores vasomotores locales. As las metas de resucitacin en los pacientes traumatizados son: 1. Despejar la va area, asegurar la ventilacin y entrega de oxgeno al alveolo 2. Corregir aquellos factores que interfieran el intercambio gaseoso o hematosis a nivel pulmonar 3. Revertir el estado de shock e hipoxemia tisular a travs de la mejora en la entrega de oxgeno (O 2 ) y nutrientes a los mismos, 4. Interrumpir o retirar la causa del shock (i.e. abertura en las vas areas, neumotrax, controlar la hemorragia, etc.); 5. Corregir los defectos anatmicos causados por el trauma que afecten la funcin (i.e. ruptura vesical), antes de que sus consecuencias resulten en complicaciones amenazantes para la vida o para la locomocin (lesiones medulares, estabilizar fracturas, etc.). Estudios retrospectivos realizados en medicina humana demuestran que la mayora de las muertes evitables como consecuencia de traumatismo fueron el resultado de un diagnstico tardo (hemorragias cavitarias no detectadas) o de una demora para tener el paciente en la mesa de ciruga con un equipo competente capaz de realizarla. En medicina veterinaria la casustica es paralela, pero con mayor nfasis en reducir el tiempo a la intervencin quirrgica, ya que nuestros pacientes al ser ms pequeos tienen frecuencias metablicas ms altas y generalmente tienen menores volmenes sanguneos y menor masa para absorber la energa aplicada. Una experiencia similar es referida por los cirujanos de trauma peditrico humano. En mi experiencia esto se ve ms enfatizado en las clnicas pequeas donde las posibilidades de monitoreo 24 horas son limitadas por lo que medidas de contrapresin abdominal y observacin monitoreada cercana son casi imposibles, por lo que el abordaje temprano es generalmente una mejor opcin. La sobrevida del paciente politraumatizado se ve afectada por varios factores incluyendo: 1. Extensin de las lesiones (cantidad y tipo de fuerzas aplicadas), 2. Localizacin, nmero y cantidad de rganos y sistemas especficos lesionados en forma directa, 3. Condicin fisiolgica del paciente y enfermedades previas al trauma, 4. Tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento, 5. Habilidades, presteza y nmero de miembros en el equipo de abordaje de emergencia, 6. Instalaciones, equipamiento, drogas, materiales y disposicin fsica de las mismas, 7. Disponibilidad de sangre, plasma y fluidos transportadores de oxgeno, 8. Disponibilidad financiera del propietario, 9. Habilidad para proveer cuidados continuos 24 horas.
TRIAGE Un tratamiento exitoso de los pacientes traumatizados requiere un diagnstico oportuno y preciso de los rganos y sistemas afectados, el tratamiento de las diferentes injurias en la secuencia correcta de acuerdo a las prioridades fisiolgicas y reevaluacin constante hasta la completa estabilizacin de todos los sistemas. En situaciones de emergencia es esencial por lo tanto realizar el triage del paciente, esta palabra describe un examen rpido que permite clasificar el grado de urgencia de su cuadro clnico, permite establecer un orden de prioridad en la atencin de diferentes pacientes, adems de priorizar aquellos sistemas que deben ser atendidos primero en un paciente particular. Este mtodo se basa en la categorizacin del paciente de acuerdo al motivo de consulta, al riesgo vital de las diversas lesiones y al grado de compromiso de los diferentes rganos y sistemas del paciente.
TRIAGE A TRAVS DE TERCEROS Muchas veces el primer contacto con el cuadro clnico del paciente traumatizado se da por un contacto telefnico. La accin inicial de evaluacin y abordaje comienza as en la escena del accidente y la realizan los propietario o transentes. Es fundamental por lo tanto que la persona que responde el telfono est entrenada para prestar una atencin eficiente del telfono, orientando la historia y proveyendo informacin al propietario sobre el modo correcto de transporte y los primeros auxilios de soporte bsico para la vida que puede brindrsele al paciente hasta su llegada a la clnica (cuando sea posible esta informacin debe ser dada por el clnico de planta). La recepcionista o la persona que atiende el telfono tambin debe ser capaz de proveer informacin sobre el paciente que est arribando al equipo de planta (staff veterinario). Se refuerza as el concepto de que todo el equipo, desde la recepcionista hasta el clnico en jefe, debe estar interiorizado con los protocolos de atencin, respetarlos y aplicarlos como rutina. Es as necesario aplicar un mtodo, que comienza con el entrenamiento para la recepcin de llamadas telefnicas. Existen algunas preguntas deben realizarse siempre:
Cul es el motivo de consulta? Est conciente? Respira? Existe sangrado externo extenso? Se ve algn hueso u rgano expuesto?
De acuerdo a estas preguntas la telefonista podr orientar los cuidados que el propietario puede realizar durante el transporte. La experiencia muestra que los propietarios pueden realizar una respiracin artificial efectiva y detener o minimizar las principales hemorragias externas de sus mascotas hasta el arribo a la clnica. Tambin se ha comprobado que un propietario que ha recibido entrenamiento bsico puede ser mucho ms rpido y efectivo, ya que podr mantener un mayor grado de calma lo que le brindar una mayor claridad en el accionar, movilizando as al paciente con ms precaucin, agilidad y seguridad para s mismo. Los cursos de primeros auxilios para propietarios pueden ser dictados por veterinarios y enfermeros veterinarios dentro de la clnica o en diferentes centros de enseanza. Estos cursos son un muy buen servicio a la comunidad y pueden no slo ayudar a salvar vidas de animales sino tambin humanas en condiciones de emergencia. Aunque el propietario debiera ser capaz de prestar el auxilio primario, debemos recordar que el tiempo es inexorable y que el tratamiento exitoso depende del abordaje y tratamiento efectivo del paciente en un periodo mximo de 1 hora (hora de oro). Por lo que es importante recalcar que las maniobras de primeros auxilios nunca deben retrasar la llegada a la clnica, mucho menos an en los casos de trauma. La funcin de las maniobras de primeros auxilios en el lugar del accidente son estabilizar y brindar las medidas de apoyo necesarias para evitar la muerte y el dao secundario del paciente en el lugar o durante el transporte y encaminar al paciente en el menor tiempo posible para el abordaje especializado en una unidad intra-hospitalaria. Las instrucciones telefnicas incluyen: 1. Evitar a toda costa el dao a los propietarios. Debemos tranquilizarlos y darles instrucciones que aunque parezcan lgicas pueden ser pasadas por alto por un individuo en crisis. No ingresar en inmuebles en llamas, o empezar maniobras de retiro del paciente o reanimacin en medio de la autopista sin una correcta sealizacin para los vehculos que la transitan. La utilizacin de bozal o el atar el hocico con lo que se encuentre a mano, incluso los cordones de los zapatos, antes de la implementacin de cualquier maniobra de evaluacin o transporte en los perros concientes reduce la incidencia de mordeduras en humanos. 2. Enfatizarse la necesidad de transporte rpido a la clnica. Sin embargo, debe destacarse tambin la seguridad en el trnsito, por lo que nuevamente se deber calmar al propietario o sugerirle que consiga la ayuda de un vecino o familiar para conducir el vehculo. 3. Iniciar RCCP. Si existe inconciencia y datos que sugieran paro cardio-respiratorio deben iniciarse aquellas maniobras viables, tendientes a ventilar al paciente. Esto slo podr implementarse si existe una persona disponible para brindarlas mientras otra conduce. Las maniobras de RCP no deben demorar la llegada a la clnica por lo que si slo se encontrara una persona para brindar asistencia y transporte, y las maniobras bsicas como la remocin manual o maniobra de gancho del material grosero que se encuentre obstaculizando la va area o la realizacin de una maniobra de Heimlich y la ventilacin boca-nariz durante un minuto no logran restablecer la respiracin estas maniobras debern discontinuarse para transportar al paciente lo antes posible a la clnica. 4. Detener o limitar el sangrado externo. Si existiera sangrado externo, debe sugerirse la aplicacin de compresin efectiva, de preferencia con material limpio (sbanas, compresas, fajas, gasas, etc.). Es importante recalcar que nunca debe retirarse un vendaje para colocar otro ya que podra remover pequeos cogulos en formacin, por lo que si los materiales utilizados se ven embebidos en sangre deber colocarse otra capa de vendaje sobre la primera. Los torniquetes estn totalmente contraindicados, ya que su mala aplicacin podra por un lado impedir el retorno venoso sin interrumpir el aporte arterial lo que aumentara en consecuencia el sangrado, o afectar al aporte neurolgico. 5. Limitar el dao de rganos expue stos. Si hubiera exposicin de vsceras o huesos debe recomendarse cubrir la herida con un material limpio (sbanas, toallas, compresas, fajas, gasas, etc.) sin intentar nunca recolocar los mismos a su lugar de origen ya que as se arrastraran contaminantes a la profundidad de cavidades y tejidos. 6. Evitar el dao secundario. Si se hallara un objeto empalado, no debe nunca intentarse la remocin ya que pueden estar limitando el sangrado por impedimento mecnico. Sin embargo, para minimizar el efecto de cizalla de un brazo de palanca mayor de ser posible deber cortarse la porcin externa del objeto empalado lo ms cercano a la pared exterior del paciente que se pueda. Inmovilizar con tablilla o frula fracturas obviamente inestables de cbito y radio o tibia desminuye las heridas continuas en tejidos blandos y la incidencia de exposicin. Realizar el transporte del animal herido en un objeto plano que inmovilice enteramente el abdomen, rea plvica y los miembros, puede ser importante en el abordaje de la hemorragia interna, fracturas, luxaciones, y heridas en la columna vertebral.
TRIAGE AL ARRIBO A LA CLNICA El tratamiento apropiado del paciente traumatizado puede ser instaurado solamente si el paciente hubiera sido evaluado en forma adecuada. Desde el momento de su presentacin en el hospital, hasta el momento del alta, las inspecciones y reevaluaciones del paciente debern ser realizadas frecuentemente. El triage se debe ser realizado enfocndose en el riesgo de muerte de cada paciente, estableciendo cual ser la secuencia de atencin, y escogiendo entre un paciente u otro de acuerdo a la gravedad presentada si coincidieran en el momento de la atencin inicial. En este sistema de priorizacin los pacientes traumatizados deben ser obligatoriamente atendidos en forma inmediata para tratar de identificar las lesiones ocultas y la teraputica debe ser pautada para la maximizacin de la entrega de oxgeno a las clulas en el menor tiempo posible. El tratamiento debe ser adecuado y tiene que ser provedo en forma oportuna. El trauma puede ser clasificado de acuerdo a tres factores. Por los mecanismos que lo causan, tales como: contusin, penetracin, aplastamiento y desgarro; por la cantidad total de energa cintica conferida a los tejidos involucrados (arbitrariamente dividida en alta, media y de bajo impacto o velocidad); y a travs de los tejidos u rganos involucrados. En el escenario del paciente traumatizado triage deber ser realizado rpidamente y siempre en la misma forma. a. Anamnesis rpida As la anamnesis rpida durante el triage puede ser agilizado con el esquema quin, qu, cmo, dnde, por qu, cundo, cuanto: Quin vio el evento? Qu fue lo que ocurri? Hubo prdida de conciencia o slo de locomocin? Con qu tipo de arma le dispararon? Cmo fue el recorrido de la cada? Fue una cada libre? Desde qu altura cay? Dnde fue golpeado el animal? Dnde duele? Cundo ocurri? Si el existe paro cardio-respiratorio, cundo fue observada la ltima respiracin? Cunto tiempo permaneci en la piscina? Por qu resucitar? La edad, enfermedad, trauma grave, o los costos son determinantes? b. Evaluacin Primaria objetiva (ABCDE) - 30 SEGUNDOS Es primordial enfatizar que la seguridad del equipo del hospital (mdicos, enfermeros y recepcionista) durante el transporte y evaluacin inicial del paciente traumatizado es muy importante. Generalmente, los animales estn doloridos y la utilizacin de bozal est indicada hasta que se conozca la extensin de las heridas. Si el paciente tuviera heridas faciales significativas o estuviera respirando con la boca abierta, sera ms apropiado colocar un bozal tipo canastillo que evita mantener la boca cerrada, en vez de utilizar bozales de cuero o pao. Durante el transporte, el propietario puede ser mordido y podr existir sangre humana sobre el animal. Para disminuir el riesgo de la transmisin de enfermedades infecciosas, tales como hepatitis y HIV, es altamente recomendado la utilizacin de guantes por mdicos y enfermeros durante el examen inicial de todo paciente traumatizado.
Es muy comn que heridas de gran envergadura que involucren fracturas expuestas o incluso amputacin parcial de algn miembro, distraigan la atencin del clnico inexperto de problemas ms serios que involucren riesgo vital como trauma torcico, shock hemorrgico o TEC. Para evitar estos errores se ha establecido un sistema mnemotcnico para la evaluacin de emergencia de acuerdo a sus siglas en ingls el ABCDE. A Airway, va area. Est la va area permeable? La permeabilidad de las vas areas se establece mediante la observacin e inspeccin (presencia de fracturas evidentes, sangre, vmito, cuerpos extraos, tierra en las narinas o las fauces) y auscultacin del aumento o ausencia de los sonidos en las mismas; B Breathing, respiracin. Respira? Frecuencia y esfuerzo respiratorio, determinados por la observacin de los movimientos torcicos y la auscultacin de traquea y ambos hemitrax para establecer si ambos pulmones se encuentran ventilados; C Circulacin Tiene pulso? Hay signos de shock? En qu fase? Hay hemorragia externa o interna grave? La valoracin de la presencia o ausencia de latido cardiaco y pulso nos brinda informacin acerca del funcionamiento de la bomba cardiaca, de la correlacin entre ambos (a cada latido corresponde o no una onda de pulso) y nos da una idea grosera de la presin arterial o del grado de compromiso circulatorio. Recuerden que la ausencia de pulso no significa paro cardaco puede estar relacionada a baja presin arterial. As la presencia de pulso femoral en ausencia de pulso en la metatarsiana dorsal se correlaciona con la presin arterial media (MAP) de 6080mmHg; mientras que la ausencia de pulso femoral en presencia de latido cardaco, generalmente se observa cuando la MPA es inferior a los 60mmHg. La valoracin primaria del status cardiovascular o shock requiere correlacionar los datos de frecuencia y ritmo cardaco, con la calidad y frecuencia del pulso, el color de las membranas mucosas, el tiempo de llenado capilar (TLLC). Hay hemorragia de grandes vasos que requieran abordaje quirrgico inmediato dentro de los primeros 3 minutos? Penetrantes o perforantes auriculares, ventriculares, tamponamiento cardiaco, sangrado de aorta torcica o abdominal. Aunque muchas veces estos pacientes no llegan a la clnica vivos, los pacientes con perforaciones pequeas de aurcula, ventrculo derecho y vena cava pueden en ocasiones arribar vivos a la clnica y requerirn abordaje quirrgico agresivo. D Disabilities, status neurolgico y nivel de conciencia. Clasifique el nivel de conciencia por el sistema AVDN, donde verificamos si la vctima est: Alerta Responde a la comunicacin Verbal Responde solamente a estmulos Dolorosos No responde Hay trauma encfalo craneano o espinal? Debe valorarse la presencia posturas anormales, convulsiones, hemorragias nasales u ticas, la reactividad de los nervios craneanos (anisocoria, tamao y reactividad pupilar). E Evaluacin y evolucin del paciente. El objetivo primordial en medicina de emergencias es mantener vivo al paciente un minuto ms, debemos preocuparnos primero por aquello que pueda ocasionarle la muerte en forma inmediata, posibilitando as la accin sobre otros problemas. Sin embargo, es fundamental prever las posibles complicaciones que puedan presentarse como consecuencia de la evolucin del cuadro primario, o como resultado de la implementacin de ciertos tratamientos. Mucha veces es ms fcil anticipar, monitorear y prevenir una posible complicacin que corregirla una vez desarrollada (ej. la correccin rpida de la volemia en un paciente con FCC, TEC o contusin pulmonar). c. Categorizacin del paciente traumatizado De acuerdo a esta anamnesis rpida y a la evaluacin clnica del paciente se asigna a los pacientes un grado severidad de sus lesiones de acuerdo al grado de compromiso de los diferentes sistemas afectados y consecuentemente al grado de urgencia en la implementacin de medidas de tratamiento (tabla 1). Esta clasificacin debe ser metdica y consensuada entre los integrantes del equipo para evitar equvocos en el momento de la atencin. La clasificacin inicial puede ser alterada de acuerdo a la evolucin del paciente, principalmente en el transcurso de la primera hora.
Tabla 1: Clasificacin del triage Clasificacin del triage Necesidades de atencin I Emergencias, atencin inmediata Necesitan de atencin inmediata, en un mximo de 1 minuto, si es posible segundos. Son aquellos con insuficiencia respiratoria traumtica, paro cardio- respiratorio, obstruccin de la va area, sangrado masivo y todos los pacientes inconscientes.
II Muy graves, crticos Inicio del tratamiento en minutos, hasta 1 hora como mximo. Todos los pacientes con lesiones mltiples, shock, o hemorragia grave, pero que mantienen una va area permeable y ventilacin adecuada. En estos pacientes debe aplicarse el concepto de hora de oro que es el perodo mximo post trauma donde el xito de tratamiento es mayor.
III Serios, urgentes La atencin debe ocurrir en un mximo de algunas horas. Fracturas expuestas, heridas abiertas o quemaduras, penetrante abdominal sin hemorragia, en ausencia de seales aparentes de shock, adems de los estados de alteracin de la conciencia (convulsiones) son los casos incluidos en esta clase.
IV Urgencia relativa El tratamiento debe ocurrir en hasta 24 horas. La mayora de los pacientes traumatizados no encajan en esta categora, pero algunos slo se hacen evidentes con el tiempo, el propietario revela persistencia de la sintomatologa clnica. Anorexia, vmitos, claudicacin, mal olor (miasis, herida infectada, abscesos, etc.) o apata son algunos de estos casos.
INSPECCIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Aunque la descripcin del sistema ABCDE sea extensa, es importante recalcar que dicho examen no requiere ms de un minuto y coincide muchas veces con la instauracin de una terapia inicial. As mientras un integrante del equipo establece una va area permeable y suplementa oxgeno, otro procede a la colocacin de uno o ms accesos venosos, comienza la fluidoterapia, coloca el monitor cardaco para valorar el ritmo cardaco, controla las hemorragias externas, implementa estrategias para mantener la temperatura corporal y comienza a administrar drogas tendientes a estabilizar la circulacin y manejar el dolor; de ser necesario un tercer miembro del equipo podr iniciar el masaje cardaco. Todo esto antes de dar solucin a otros problemas que no impliquen riesgo vital inmediato como fracturas expuestas o evisceracin. Algunas heridas, por su facultad de poner en riesgo la vida del paciente, requieren de una accin inmediata, incluyendo penetrante torcica o neumotrax abierto, y aquellas que impliquen hemorragia masiva al comprometer la integridad de grandes vasos como la femoral. Las hemorragias masivas desde grandes vasos torcicos u abdominales generalmente requieren RCP a trax abierto, y de hecho se corresponden con casi la nica indicacin para la que el abordaje de emergencia del trax puede resultar exitoso. Las heridas abiertas debern ser cubiertas con un apsito estril para evitar una mayor contaminacin durante el manipuleo del paciente. Esto es particularmente importante en casos de neumotrax abierto, penetrantes abdominales que resulten en evisceracin, fracturas expuestas, y amputacin parcial de miembros, teniendo efecto directo sobre el pronstico. Los huesos fracturados deben ser protegidos y podrn requerir ms adelante de alguna forma de inmovilizacin para prevenir un mayor dao a los tejidos blandos, controlar el shock, y/o aliviar el dolor. El miembro deber ser inmovilizado mediante el uso de una frula. Nunca debe reducirse un fragmento seo expuesto, este se encuentra contaminado y al introducirlo por debajo de los bordes de la herida, llevar consigo estos contaminantes hacia tejidos ms profundos. Una vez que el paciente se encuentre estable, podremos dirigir nuestra atencin hacia el manejo apropiado de estos problemas.
INSPECCIN Y EVALUACIN SECUNDARIA La E del sistema ABCDE corresponde a la evaluacin y reevaluacin constante de la evolucin del paciente Una vez abordados los problemas ms graves para la vida deber realizarse una nueva evaluacin en la que se inspeccione con ms detenimiento los diferentes rganos y sistemas en bsqueda de lesiones que puedan eventualmente comprometer la vida (hemorragias internas, ruptura de vas urinarias o vsceras huecas) o que requieran reparacin (fracturas, heridas de piel, etc.). En este momento se realiza un examen rpido ms detallado y orientado considerando primero aquello que pueda matar al paciente, para no pasar nada por alto existe tambin una mnemotcnia que corresponde a la frase A CRASH PLAN (plan de choque).
A Airway, vas areas C Cardiovascular R Respiratorio A Abdomen S Spine, columna vertebral. H Head, cabeza
P Pelvis L Limbs, miembros A Arteries, arterias perifricas N Nervios perifricos
A Airway. Verifique la presencia de soluciones de continuidad que requieran reparacin. Revise la cavidad oral en busca de cuerpos extraos o secreciones, fracturas de paladar duro y soluciones de continuidad oro-nasales. Examine el cuello, verifique la alineacin traqueal y de la columna vertebral, adems de la presencia de heridas abiertas o de pequeos desgarros traqueales y enfisema. C Circulatorio. Examine al paciente en busca de sangrados ocultos o de vasos de menor calibre, hemorragia abdominal, torcica o en terceros espacios como en caso de las fracturas femorales. Verifique la presencia de arritmias, disociacin electromecnica, etc. Reevaluacin y tratamiento del shock. Evale el pulso femoral, las membranas mucosas y el vaciamiento yugular. Realice siempre cada paso con verificacin constante de los signos vitales (FC, pulso, FR, mucosas, vaciamiento yugular, presin arterial, y oximetra de ser posible); R Respiratorio. Examine el trax, observe el patrn respiratorio, la expansin torcica, ausculte. Busque hundimientos torcicos, respiracin paradjica, heridas abiertas, penetrantes, soluciones de continuidad de los msculos intercostales, fracturas costales, neumotrax o hemotrax. A Abdomen. Observe, palpe, percuta y ausculte el abdomen, busque la presencia de penetrantes, distensin, dolor, enrojecimiento, hematoma umbilical o inguinal, heridas y hemorragias. Realice un ultrasonido, verifique la integridad de las vsceras huecas. La presencia de heridas por mordedura, penetrantes abdominales, o de gas indican la necesidad de abordaje quirrgico al abdomen. La presencia de lquido requerir evaluacin del lquido peritoneal para determinar la necesidad de ciruga. S Spine, columna vertebral. Inmovilice la cabeza y controle la columna cervical, si fuera necesario, coloque un collar cervical u otro tipo de proteccin para el cuello. Evale los reflejos espinales y determine la presencia o ausencia de sensibilidad superficial y profunda en los miembros anteriores y posteriores. H Head, cabeza. Palpe la cabeza indagando la presencia de hematomas, hundimiento de crneo o heridas. Verifique si hay prdida de lquidos o sangre a travs de las narinas u odos. Examine las pupilas. Si es viable, clasifique la gravedad neurolgica de acuerdo a una Escala de Coma de Glasgow adaptada para veterinaria. P Pelvis Examine la cadera y determine si hay inestabilidad, crepitacin, roce o dolor. L Limbs, miembros. Explore los miembros anteriores y posteriores en busca de fracturas, heridas o desgarros que requieran tratamiento. A Arteries, arterias perifricas. Verifique la integridad, el pulso y el aporte arterial a los tejidos perifricos. N Nervios perifricos. Verifique la integridad neurolgica perifrica. El plexo braquial y el nervio radial son generalmente los ms afectados en los pacientes traumatizados. La evaluacin secundaria permite as un diagnstico ms certero de todos los rganos y sistemas lesionados, de la gravedad del paciente y de los tratamientos secundarios que requerir para su total recuperacin.
-*Indice de Glasgow para Animales Pequeos Puntaje Actividad Motora Reflejos del Tallo Nivel de Conciencia 6 Postura y reflejos espinales normales Reflejos oculoceflicos y respuesta pupilar a la luz normal Perodos de alerta y de respuesta al entorno ocasionales 5 Hemiparesia, tetraparesia o actividad decortical Respuesta pupilar a la luz lenta y con reflejos oculoceflicos normales o reducidos Depresin o delirio, capaz de responder a estmulos del entorno, pero con respuestas que pueden ser inapropiadas 4 Decbito, rigidez extensora intermitente Miosis bilateral sin respuesta a reflejos oculoceflicos reducidos Semicomatoso, responde a estmulos visuales 3 Decbito, rigidez extensora constante Pupilas pequeas con reflejos oculoceflicos reducidos o ausentes Semicomatoso, responde a estmulos auditivos 2 Decbito, rigidez extensora constante con opisttonos Midriasis unilateral sin respuesta con reflejos oculoceflicos reducidos o ausentes Semicomatoso, responde slo a estmulos nocivos 1 Decbito, hipotona muscular, reflejos espinales deprimidos o ausentes Midriasis bilateral sin respuesta con reflejos oculoceflicos reducidos o ausentes Comatoso, no responde a estmulos nocivos Fuente: Wingfield, 2001b; King, 2002.
NDICES DE GRAVEDAD El trauma es una epidemia que aqueja frecuentemente a nuestros pacientes y que lamentablemente presenta una alta mortalidad. Enfrentados a esta realidad debemos tener en cuenta tambin que, como ya estableciramos, la disponibilidad econmica del propietario o simplemente su voluntad o no de proveer todas las medidas teraputicas que nuestro paciente requiere para su total recuperacin, son muchas veces un factor determinante en las posibilidades de sobrevida o en la calidad de vida futura de nuestro paciente. As, la toma de decisiones en cuanto a conferir tratamiento o no puede muchas veces requerir una evaluacin objetiva de las posibilidades reales de recuperacin o no de nuestro paciente. En medicina humana, los centros de trauma confeccionan los llamados ndices de gravedad, que aportan un lenguaje y un sistema comn para categorizar estos pacientes y permiten tener una relacin entre su categorizacin objetiva y la mortalidad esperada. Estos ndices brindan as una evaluacin relativamente certera de las posibilidades reales de cada paciente. Brindan adems un marco comparativo objetivo del grado de efectividad de diferentes tratamientos o de los servicios provedos por diferentes centros de trauma, al permitir comparar los ndices de mortalidad de pacientes con similares ndices de gravedad. Numerosos ndices han sido desarrollados para valorar la gravedad de los pacientes con diferentes patologas, desde algunos muy complejos que requieren la evaluacin y medicin de mltiples variables fisiolgicas a otros ms sencillos y aplicables. Con los objetivos de categorizar nuestros pacientes traumatizados, tomar decisiones clnicas consensuadas, evaluar la calidad de atencin y poder comparar la calidad de atencin de diferentes centros o la efectividad de diferentes tratamientos es que se desarrollo el ndice gravedad Veterinario (IGV). El IGV es una adaptacin del popular ISS de medicina humana que es un ndice de gravedad para pacientes traumatizados que se basa en una divisin puramente anatmica del organismo, donde se establecen cinco reas anatmicas a las cuales se les asigna un valor entre 1 y 5 segn la gravedad de la lesin que se presenta. El IGV es as la suma de los cuadrados de los grados de lesin de las tres reas ms gravemente traumatizadas.
Ubicacin Anatmica de las lesiones: Tejidos Blandos. Cabeza y cuello. Trax. Abdomen. Extremidades y pelvis.
Gravedad de las lesiones: 1. Lesin mnima. 2. Lesin moderada. 3. Lesin grave, sin riesgo de muerte. 4. Lesin grave, con riesgo vital pero con sobrevida probable. 5. Lesin crtica, con sobrevida incierta.
Ejemplo:
Fractura de Fmur, Lesin grado 3, grave pero sin riesgo vital Herida superficial en cuello, Lesin grado 1, presencia de lesin simple Neumotrax a tensin, Lesin grado 4, lesin grave con riesgo vital pero con sobrevida probable
Sumatoria de los cuadrados de cada lesin: 3 2 + 1 2 + 4 2 = 9 + 1 + 16 = 26 (IGV)
Luego de estar familiarizado con el ndice su utilizacin es sencilla y puede inferirse la gravedad de nuestro paciente segn el resultado, que al igual que el ISS puede encontrarse entre 1 y 75. En un Hospital Veterinario de la zona sur del Gran Buenos Aires se realiz un estudio donde se categorizaron de acuerdo a este ndice pacientes traumatizados que fueron manejados segn el modelo de atencin que promueven los cursos MIAT (manejo inicial del paciente traumatizado) que aplican el sistema de atencin priorizado ABCDE. La mortalidad encontrada para los diferentes ndices de gravedad es la que se encuentra en la tabla 2. Tabla 2. Relacin entre el IGV ndice de gravedad veterinario y el % de mortalidad hallado. Estudio realizado en 133 casos de pacientes traumatizados IGV N de casos Porcentaje Muertos % de mortalidad < 15 53 51,9 0 0 15 25 22 21.5 1 1.89 25 50 22 21.5 12 54.5 > 50 6 5.8 5 80
Las conclusiones de este estudio fueron que la mayora de los politraumatizados que ingresaron posean ndices de gravedad bajos y por lo tanto tratados adecuadamente presentaban mortalidades bajas. El 73,4% de esta muestra correspondi a ndices menores o iguales a 25 con una mortalidad del 1,3 %, mientras que los ndices entre 1 y 15 representaron en este caso un elevado porcentaje de los pacientes presentados y se relacionaron a mortalidades del 0%. La muerte observada en el rango de 15 25 se debi a una lesin nica y grave en un paciente aoso en el que se resolvi la eutanasia. En un estudio independiente realizado en un Hospital de la Universidad de Chile en Santiago de Chile, donde se utiliz la categorizaron de los pacientes traumatizados de acuerdo al IGV y se aplic el modelo de atencin primaria que promueven los cursos MIAT y RABAP ambos cursos de manejo inicial del animal traumatizado que aplican el sistema de atencin priorizado ABCDE, se obtuvieron resultados de mortalidad similares para similares ndices de gravedad. Del anlisis comparado de ambos estudios se desprende que en similares condiciones de atencin primaria existe una relacin relativamente certera entre el ndice de gravedad del paciente y la mortalidad esperada. Las muertes que correspondan a ndices bajos menores a 25 fueron menores al 2% y en general se debieron a una lesin nica y grave y/o animales aosos en los que muchas veces se requiri eutanasia. Se encontr adems que nuestros ndices a pesar de ser alentadores, presentan mortalidades altas en comparacin a los semejantes utilizados en medicina humana. Se demuestra tambin que la utilizacin de un ndice de gravedad permite comparar la calidad del servicio y de la adecuacin del tratamiento de los pacientes traumatizados en diferentes realidades. As la mortalidad esperada de pacientes con similares ndices de gravedad fue similar cuando se aplico un mismo mtodo de atencin sin tener en cuenta el rea geogrfica, la idiosincrasia local o la individualidad de los ejecutores.
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