PRINCIPIOS DORADOS EN EL

CUIDADO PREHOSPITALARIO DEL

TRAUMA

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E
n los 60´s, el Dr. R. Adams Cowley, conceptualizo
la noción de un periodo crucial de tiempo, en el
cual era muy importante la atención definitiva a
los pacientes de trauma críticamente lesionados. En una
entrevista, el dijo: “ hay una hora de oro entre la vida y la
muerte, si se esta críticamente lesionado uno tiene menos
de 60 minutos para sobrevivir, si se pasa ese periodo, el
resultado puede ser el mismo a los 3 días o a las 2
semanas después, aun así, algo ha ocurrido en el cuerpo
que es irreparable”.
¿Esto tiene bases?, la respuesta es
definitivamente “ SI “, sin embargo, una importante
observación es que el paciente en ocasiones no cuenta
con el lujo de “ una hora dorada”. Un paciente con una
herida penetrante al corazón tienen únicamente un par de
minutos para recibir cuidado definitivo antes de que el
shock cause lesiones que se tornen irreversibles. Por otro
lado, tenemos un paciente con un ligero sangrado interno
producto de una fractura aislada de fémur. Este paciente
puede tardar varias horas en recibir atención definitiva.
Porque “La Hora Dorada”, no es un periodo estricto de
tiempo de 60 minutos, y esta varia de paciente a paciente
de acuerdo a sus lesiones, el termino mas apropiado es
“El Periodo Dorado“, si un paciente es capaz de obtener
cuidado definitivo, control adecuado de sus hemorragias
y reanimación junto con su periodo dorado, las
oportunidades de sobrevivir se incrementan grandemente.
Ninguna llamada, escena o paciente es igual,
cada uno requiere flexibilidad en el equipo, en la
actuación y en la reacción a la situación que se
desarrolla. El tratamiento al trauma prehospitalario debe
alertar hacia estas variables. Sin embargo la meta no ha
cambiado: Evalue al paciente, Identifique y trate las
condiciones que ponen en peligro la vida, Empaquete y
transporte hacia el hospital adecuado mas cercano, en el
menor periodo de tiempo. La mayoría de las técnicas y
principios discutidos no son nuevos y la mayoría son
enseñados en los programas de educación inicial. Este
texto es diferente en algunos aspectos:
1. Provee manejos basados en evidencia de
tratamientos a pacientes de trauma.
2. Provee una aproximación sistematizada para
establecer prioridades en la atención al paciente de
trauma que tiene lesiones que afectan a diversos
sistemas del cuerpo.
3. Provee un criterio organizado de intervenciones.
El programa PHTLS, enseña a que el proveedor
de atención prehospitalaria, pueda juzgar correctamente,
seguido de una buena atención, esto solo si el proveedor
de atención prehospitalaria tiene una buena base de
conocimiento. El fundamento del programa PHTLS es
que el cuidado al paciente debe ser guiado por el buen
juicio, no por el protocolo, aunado a la guía medica
propuesta en este curso. Este capitulo brinda los aspectos
clave en el cuidado prehospitalario al trauma y “lo
engloba todo“.
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Por que Los Pacientes Mueren
Como fue discutido en el capitulo 6, el proceso
metabólico del cuerpo humano se maneja con energía,
justo como lo hacen todas las maquinas. Como las
maquinas, el cuerpo humano puede generar su propia
energía, pero debe tener combustible para poder hacer
esto. El combustible para el cuerpo es el oxigeno y la
glucosa. El cuerpo puede almacenar glucosa como
complejos carbohidratos ( glucogeno) y grasa para usarse
posteriormente. Sin embargo, el oxigeno no puede ser
almacenado. Es necesario un aporte constante hacia el
cuerpo. El aire atmosférico contiene oxigeno, y es
introducido a los pulmones por la acción del diafragma y
los músculos intercostales. El oxigeno se difunde
entonces a través de la membrana alveolo capilar, en
donde se une a la hemoglobina en los glóbulos rojos
sanguíneas y es transportada a los tejidos del cuerpo por
la circulación sanguínea sistémica. Después, en la
presencia del oxigeno, las células en el tejido “queman”
la glucosa a través de una compleja serie de procesos
metabólicos (glucolisis, circulo de Kreb, transporte de
electrones), para producir la energía necesaria para el
funcionamiento del cuerpo. Esta energía es almacenada
en forma de adenosin trifosfato (ATP). Sin la suficiente
energía (ATP), las funciones esenciales metabólicas
fallan y por tanto el organismo falla. El Shock es visto
como una falla en la producción de energía del cuerpo.
La sensibilidad de las células a la falta de oxigeno, varia
de órgano a órgano. Las células internas de un órgano
con daño fatal pueden continuar funcionando por un
periodo de tiempo. Este retardo en la muerte de las
células, guía a la falla del órgano y fue a lo que el Dr.
Cowley se refirió en su declaración con la que se abre
el capitulo. Una discusión mas amplia de las
complicaciones de un choque prolongado puede ser
encontrada en el capitulo 6.
La condición descrita por el Dr. Cowley –
Shock - , resulta en la muerte si el paciente no es tratado
rápidamente. Esta definición incluye obtener para el
paciente el control de su hemorragia interna en una sala
de operaciones. El Colegio Americano de Cirujanos a
través del Comité de Trauma, a utilizado el concepto de
la Hora Dorada para enfatizar la importancia de acercar
al paciente a un hospital donde un equipo de trauma
experto esta disponible de inmediato.
El Periodo Dorado representa el lapso de tiempo
durante el cual el Shock esta empeorando, pero esta
condición es casi siempre reversible si recibe el cuidado
apropiado. La falla en las intervenciones apropiadas
inmediatas, sumado a un deficiente aporte de oxigeno y
falla en el control de hemorragias conduce a shock
progresivo y posteriormente se convierte en irreversible.
Para que los pacientes de trauma tengan la mejor
oportunidad de sobrevivir, las intervenciones criticas
deben iniciar en el campo por los proveedores de
atención prehospitalaria y se debe continuar en el
departamento de urgencias, la sala de operaciones y la
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unidad de cuidados intensivos. El trauma es un juego de
equipo. El paciente gana cuando todos los miembros del
equipo de trauma, - incluyendo personal de campo y
centro de trauma -, trabajan juntos en la atención
individual del paciente.
Cuando el corazón es privado de oxigeno, las células
miocardicas no pueden producir suficiente energía para
bombear la sangre al resto de los tejidos. Por ejemplo, un
paciente que ha perdido una cantidad significativa de
glóbulos rojos y volumen sanguíneo debido a una herida
causada por un disparo que le afecta la aorta. El corazón
continua latiendo varios minutos antes de fallar.
Restaurar el sistema vascular, después de que el corazón
ha estado latiendo sin oxigeno por varios minutos, no
restaura el daño causado a las células del corazón. Este
proceso es llamado shock irreversible. Esta condición es
conocida específicamente como actividad electrica sin
pulso (AEP). La función celular todavía esta presente, sin
embargo, no es suficiente para bombear sangre a las
células del cuerpo. El paciente tiene ritmo en el EKG
pero no hay suficiente poder de contracción para forzar la
salida de la sangre del corazón al resto del cuerpo.
Otro ejemplo de este mismo proceso, pero con
mejor volumen latido, es la insuficiencia cardiaca
congestiva. Muchas de las células del corazón han sido
dañadas por izquemia secundaria a una enfermedad
arterial coronaria, pero algunas no. el daño no es
completo, asi que hay suficientes células funcionales para
continuar el proceso de bombeo.
Si bien la izquemia, como se ve en el Shock
severo, daña virtualmente todos los tejidos, el daño a los
órganos no es aparente al mismo tiempo. En los
pulmones, el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
( SDRA), se demuestra hasta 48 horas después de la
izquemia, mientras que la falla renal aguda y la falla
hepática dan datos varios días después. Si bien todas las
células del cuerpo son afectadas por la deficiencia de
oxigeno, algunos tejidos son mas sensibles a la izquemia.
Por ejemplo, un paciente que mantiene una lesión
traumática en el encéfalo, puede desarrollar edema
cerebral (por hinchazón), y esto resulta en daño
permanente. Aun cuando las células del cerebro mueran,
el resto del cuerpo puede sobrevivir por muchos años.
LOS PRINCIPIOS DORADOS EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DEL TRAUMA
Los capítulos precedentes discuten la evaluación y
tratamiento de pacientes que tienen importantes lesiones
en sistemas específicos del cuerpo. Si bien este texto
presenta los sistemas del cuerpo de forma individual, la
gran mayoría de los pacientes críticamente lesionados,
tienen mas de un sistema involucrado en la lesión, esta
condición recibe el nombre de Paciente de Trauma
Multisistemico, (tambien conocido como
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politraumatizado). El proveedor de atención
prehospitalaria debe reconocer y prioritizar
efectivamente el tratamiento a pacientes con múltiples
lesiones. Lo siguiente representa Los Principios Dorados
en la Atención Prehospitalaria del Trauma:
1. Verifique La Seguridad Para El Provedor
De Atención Prehospitalaria Y Para El
Paciente.
El proveedor de atención prehospitalaria debe asegurarse
que la escena es segura, recordando que esta es la
máxima prioridad. Esto no solo incluye la seguridad para
el paciente, sino la propia tambien. Basado en la
información proporcionada por el despachador, el
tratamiento potencial se puede ofrecer aun antes de
arribar a la escena. Para choques automovilísticos, el
tratamiento puede incluir el trafico, materiales peligrosos,
incendios y cables caídos de luz; para víctimas de
disparos, uno debe estar alerta a que el agresor puede
todavía encontrarse en el área. Cuando se trata de un
crimen violento, el personal de Seguridad Publica debe
entrar primero y asegurar el área. Un proveedor de
atención prehospitalaria que toma riesgos innecesarios,
tambien se puede convertir en una víctima – en donde el
o ella ya no podrán ayudar a la víctima original de
trauma -. Excepto en las condiciones mas inusuales y con
el entrenamiento adecuado, se deben intentar rescates.
Otro aspecto fundamental de la seguridad
incluye el uso de las precauciones universales. La sangre,
asi como otros fluidos corporales pueden transmitir
infecciones, tales como VIH y la Hepatitis. El equipo
protector siempre debe ser utilizado, especialmente
cuando se atiende pacientes de trauma con sangrados
presentes.
La seguridad del paciente y situaciones de
peligro potencial deben ser inmediatamente reconocidas.
Inclusive en pacientes involucrados en accidentes
automovilísticos que a la primera evaluación no
demuestran condiciones que pongan en peligro su vida,
la extracción rápida esta indicada si se nota inseguridad
para el paciente debida a peligro de fuego o una posición
inestable del vehículo.
2. Evalue La Escena Situación Y Determine
La Necesidad De Recursos Adicionales
Durante la respuesta a una escena e inmediatamente
después de arribar, una revisión rápida es desarrollada
para determinar la necesidad de recursos especiales o
adicionales. Ejemplos de esto, pueden ser ambulancias
adicionales de acuerdo a la cantidad de pacientes,
bomberos, equipos de rescate especial, helicóptero
medico o un medico para ayudar en la clasificación de
pacientes en situaciones de triage. La necesidad de estos
recursos se debe anticipar y solicitar en cuanto sea
posible.
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3. Reconozca La Cinemática Que Produce
Lesiones
El capitulo 2 provee fundamentos de cómo la energía se
transmite al cuerpo y provoca las lesiones. En cuanto se
aproxime a la escena y al paciente la Cinemática de la
situación puede ser evaluada. Entendiendo los principios
de la Cinemática, podemos tener una mejor evaluación
del paciente. Entendiendo el patrón especifico de lesión
ayuda a predecir los daños y entender que sucede. La
evaluación de la Cinemática no debe retardar el inicio de
la evaluación - tratamiento del paciente, y puede ser
incluida en la evaluación global de la escena o en las
preguntas al paciente o a los curiosos. La Cinemática
tambien juega un papel preponderante en determinar el
hospital apropiado para trasladar a dicho paciente. Los
aspectos importantes de la Cinemática, deben ser
transmitidos al personal medico que recibe al paciente en
el hospital.
CUADRO 15-1
Pacientes Criticos De Trauma - Tiempo En La
Escena 10 Minutos O Menos
 Presencia de alguna de las siguientes condiciones:
 Vía aérea amenazada o inadecuada
 Ventilación inadecuada demostrada por lo siguiente:
 Ritmo ventilatorio anormalmente rápido o lento
 Hipoxia ( Spo2 < 95 % con oxigeno
suplementario)
 Disnea
 Hemotorax abierto o tórax inestable
 Sospecha de neumotorax
 Hemorragia externa significativa o sospecha de
hemorragia interna
 Shock incluso si esta compensado
 Estatus neurológico anormal
 ECG menor o igual a 13
 Actividad anormalmente agresiva
 Déficit motor o sensorial
 Trauma penetrante en la cabeza, cuello, torso o si es
proximal a los codos o rodillas
 Amputación o semiamputacion proximal de los
dedos, ya sea de manos o pies
 Cualquier trauma en presencia de lo siguiente:
 Historia de condiciones medicas preexistentes
de importancia (enfermedad arterial coronaria,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
problemas hematologicos, etc.)
 Edad > a 55 años
 Hipotermia
 Quemaduras
 Embarazo
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4. Uso De La Evaluación Primaria Para Identificar
Condiciones Que Amenazan La Vida
El concepto central del programa PHTLS es el énfasis de
la evaluación primaria, esta adoptada del Curso de
Apoyo Vital Avanzado en Trauma para Médicos, tomado
del Colegio Americano de Cirujanos en su Comité de
Trauma. Esta corta evaluación revisa las condiciones
vitales, para que sean rápidamente tratadas las
condiciones que amenazan la vida, de forma sistemática
siguiendo la primisa: vía aérea, ventilación, circulación,
déficit neurológico y exposición/ambiente (cuadro 15-1).
En una aproximación inicial a la escena y en lo que inicia
la atención en el campo, el proveedor de atención
prehospitalaria recibe impresiones de varios sentidos
(oído, vista, olfato, tacto) que deben ser evaluadas, y
adecuadamente organizadas de acuerdo a las condiciones
que ponen en peligro la vida, de la misma forma deben
ayudar a desarrollar un plan de atención para el adecuado
tratamiento.
La evaluación primaria incluye la filosofía “
CUANDO LO ENCUENTRES, TRÁTALO “. Cuando
se identifican situaciones que ponen en peligro la vida, la
atención debe iniciarse lo antes posible. Si bien de
describe con una serie de pasos, muchos aspectos de la
evaluación primaria pueden desarrollarse
simultáneamente. Durante el transporte, la evaluación
primaria se debe hacer nuevamente a intervalos
razonables de tiempo, con la finalidad de evaluar el
tratamiento instruido y corroborar su efectividad, asi
como detectar situaciones que se hayan pasado.
En niños, mujeres embarazadas y ancianos, as
lesiones deben ser consideradas mas serias de lo que
aparentan, ya que tienen una profunda influencia
sistemica y tienen un mayor potencial de producir una
rápida descompensación. En pacientes embarazadas, son
al menos dos pacientes por quien preocuparse – la madre
y el feto – ya que los dos o uno pueden estar lesionados.
Los mecanismos compensatorios difieren en los adultos
jóvenes, y no revelan anormalidades hasta que el
paciente esta profundamente comprometido.
La evaluación primaria tambien provee un
cuadro base para establecer prioridades de tratamiento
cuando se enfrenta a numerosos pacientes. Por ejemplo,
en incidentes con múltiples víctimas, los pacientes en los
que se identifican serios problemas de vía aérea,
ventilación o perfucion, son transportados antes que los
que tienen únicamente una alteración en el nivel de
conciencia.
5. Brinde Un Adecuado Tratamiento A La
Vía Aérea Manteniendo Una Adecuada
Estabilización Cervical
El tratamiento de la vía aérea es la máxima prioridad en
la atención de los pacientes críticamente traumatizados.
Esta debe ser acompañada de una adecuada
estabilización y mantenimiento del cráneo en una
posición neutra alineada. Las Habilidades Esenciales del
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tratamiento de la vía aérea deben ser practicadas así:
limpieza manual de la vía aérea, maniobras manuales de
apertura de la vía aérea, aspiración, uso de mecanismos
nasofaríngeos u orofaringeos para el mantenimiento de la
misma.
Para el personal entrenado adecuadamente, la
intubación endotraqueal es el estándar de oro para el
control de la vía aérea. La intubación endotraqueal debe
ser considerada para los pacientes que no son capaces de
controlar su vía aérea, incluyendo a los que tienen una
Escala de Coma de Glasgow de 8 o menor, los que
mantienen concentraciones de oxigeno menores a 95% o
los que requieren asistencia ventilatoria por un patrón
respiratorio disminuido o un volumen minuto
inadecuado. La intubación también debe ser considerada
para los pacientes con lesión de la vía aérea, con edema
evolutivo en el cuello, así como quemaduras pulmonares
o de la vía aérea. Cuando se realiza una intubación, un
conjunto de hallazgos clínicos y de chequeos visuales
debe ser realizado para asegura la correcta colocación del
tubo. Antes de mover al paciente, la confirmación de la
correcta colocación debe ser realizada.
Cuando la intubación esta indicada, pero no se
puede realizar, hay varias opciones de respaldo ( vea
algoritmo para tratamiento de la vía aérea, p99 ).
Verifique que la ventilación pueda ser realizada con las
técnicas esenciales, si no con un tubo de doble lumen o
una mascarilla laringea. Si una adecuada ventilación no
puede ser obtenida, los esfuerzos adicionales pueden
consistir en la intubacion retrograda o la digital. Si aun
asi no se obtiene una adecuada ventilación, la ventilación
transtraqueal percutanea puede ser una opción aceptable.
La decisión de intentar la intubacion envuelve
muchos riesgos potenciales, asi como beneficios,
dependiendo de la distancia al hospital receptor
adecuado. Si bien la intubacion en el campo tiene
sentido, no hay evidencia concluyente de que la
intubacion disminuya la mortalidad en los pacientes de
trauma. En algunas circunstancias, la cercanía del
hospital adecuado, puede orientar al hecho de que
utilizar las técnicas esenciales para el manejo de la vía
aérea y el transporte rápido, brinden mayor oportunidad
de sobrevida al paciente.
6. Mantenga La Ventilación Con Aporte De
Oxigeno A Una Spo2 > De 95 %
La evaluación y tratamiento de la ventilación es
otro aspecto del tratamiento al paciente críticamente
traumatizado. La frecuencia ventilatoria normal en un
adulto es de 12 a 20 ventilaciones por minuto. Un ritmo
menor que esto interfiere con la habilidad del cuerpo para
oxigenar los glóbulos rojos al paso por los capilares
pulmonares para colectar el CO2 producido en los
tejidos. Estos pacientes bradipneicos requieren asistencia
o soporte total de la ventilación con una bolsa válvula
mascarilla (BVM) conectada a oxigeno suplementario
(FiO2 >85 %). Cuando el paciente esta taquipneico
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(ritmo en adulto >a 20 ventilaciones por minuto), su
volumen minuto (volumen tidal multiplicado por el ritmo
ventilatorio) debe ser calculado. Cuando enfrenta a
pacientes con que tienen un decremento significativo en
su volumen minuto (ventilaciones rápidas o lentas), la
ventilación debe ser asistida con una BVM conectada a
un aporte suplementario de oxigeno ( FiO2 >85 %). Si
esta disponible un detector de CO2 (capnografo) debe
aplicarse (ETCO2) ya que provee un parámetro mas
confiable para valorar la adecuada ventilación del
paciente. Una baja repentina en ETCO2 puede
representar una mala colocación del tubo endotraqueal o
una disminución en la perfusión celular (hipotensión
profunda o arresto cardiopulmonar).
El oxigeno suplementario se administra a todo
paciente con suposición o evidencia de trauma
multisistémico . Si esta disponible, la aplicación del
oximetro de pulso es recomendada para mantener la
SpO2 mejor del 95 %. Si existe duda acerca de la
precisión de la oximetria o esta no esta disponible, el
oxigeno se puede administrar a través de una mascarilla
no recirculante con reservorio a los pacientes con
respiración espontanea y con una BVM con oxigeno
suplementario (SpO2 >85 %) a los pacientes con
asistencia parcial o total de la ventilación.
7. Controle Cualquier Hemorragia Externa
Significativa
En el paciente de trauma, las hemorragias
externas significativas es algo que requiere atención
inmediata. Lesiones en las extremidades, escalpes,
laceraciones y abulsiones, pueden estar asociadas con
perdida sanguínea que amenace la vida. La mayoría de
las hemorragias externas se puede controlar mediante la
aplicación de presión directa en el sitio del sangrado, o si
los recursos humanos son limitados, a través de la
aplicación de un apósito de 4 x 4 pulgadas y una venda
elástica. Si la presión directa falla para controlar la
hemorragia en una extremidad, hay otras opciones,
como: elevación del miembro (solo es aplicable cuando
no se sospecha la existencia de fracturas o luxaciones) o
presión indirecta. Un torniquete solo debe aplicarse como
el ultimo recurso para una hemorragia no controlable por
los pasos anteriores.
Cuando enfrente a un paciente con franco shock
causado por una hemorragia externa, las medidas de
reanimación (tales como la aplicación de fluidos
intravenosos) puede ser evitada con un adecuado control
de la hemorragia externa.
Intentar la reanimación nunca será suficiente si
no se realiza un adecuado control de las hemorragias.
8. Brinde Una Terapia Básica Al Shock,
Incluyendo Restaurar Y Mantener Una
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Temperatura Adecuada Y Ferulamiento A
Las Lesiones Músculo esqueléticas
Al final de la evaluación primaria, el cuerpo del
paciente esta expuesto para una revisión en orden
buscando alguna condición que ponga en peligro la vida.
Una vez que se ha completado esta, el paciente debe ser
cubierto nuevamente ya que la hipotermia puede ser fatal
en un paciente críticamente traumatizado. El paciente en
shock ya se encuentra en una carrera marcada por un
decremento en la producción de energía a resultas de la
baja perfusion de los tejidos. La hipotermia impide
drásticamente la habilidad del cuerpo para mantener una
homeostasia. Los coágulos sanguíneos son el resultado
de una compleja serie de reacciones enzimáticas que
resultan de la formación en la matriz fibrinosa y estas
atrapan los glóbulos rojos y contienen el sangrado. La
función de estas enzima se da en un rango muy estrecho
de temperatura. Una caída de temperatura por debajo de
los 35ª C contribuye al desarrollo de la cuagulopatia
(disminución de la capacidad de formar coágulos para
detener sangrados). Es por esto que es importante
mantener y restaurar la temperatura corporal a través del
uso de mantas y ambientes cálidos en el interior de la
ambulancia.
Cuando ocurre la fractura de algún hueso largo
del cuerpo, los músculos y tejidos que lo rodean
frecuentemente sangran. Este tejido dañado, junto con el
sangrado al final del hueso roto, puede resultar en una
hemorragia interna significativa. Esta perdida sanguínea
puede ir del rango de los 500 ml de un humero
fracturado, hasta 1 o 2 litros con una fractura simple de
fémur. El manejo rudo de una extremidad fracturada
puede incrementar el daño tisular y por ende agravar el
sangrado. Por esta razón y tambien por el dolor que
causan, las fracturas deben ser ferulizadas.
Con un paciente críticamente traumatizado, no
hay tiempo de ferulizar cada fractura individualmente. En
cambio, inmovilizar al paciente a una tabla larga feruliza
virtualmente todas las fracturas en una posición
anatómica y disminuye el sangrado interno. La posible
excepción de esto es la fractura de tercio medio de fémur.
Debido al espasmo de los fuertes músculos del muslo, el
músculo se contrae, causando que el hueso termine uno
sobre otro, provocando mayor daño tisular. Este tipo de
fracturas es mejor manejado con el uso de férulas de
tracción, si el tiempo lo permite durante el traslado.
Como en la gran mayoría de los llamados no se identifica
un trauma multisistémico en la evaluación primaria, cada
extremidad con sospecha de fractura o lesión, debe ser
apropiadamente ferulizada.
9. Considere El Uso Del Pantalón Neumático
Antishock Para Pacientes Con Shock
Descompensado (Tas < 90mm Hg), Asi
Como Sospecha De Sangrado Pelvico,
Intraperitoneal O Retroperitoneal Y
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Pacientes Con Profunda Hipotension (Tas <
60mm Hg)
Cuando en un paciente de trauma con shock
descompensado se sospecha de un sangrado pélvico,
intraperitoneal o retroperitoneal, la aplicación del
Pantalón Neumático Antishock (PNA) puede
decrementar e inclusive taponar un sangrado interno
importante. Algunas investigaciones indican que los
pacientes con profunda hipotensión (TAS < 60mm HG),
pueden llegar a beneficiarse con la aplicación de los
PNA. Los pacientes con un mecanismo significativo de
trauma, se les debe colocar el PNA. El dispositivo es
inflado si ocurre hipotensión, especialmente si el tiempo
de traslado es prolongado (> a 15 – 20 minutos). Los
PNA es probable que sean inefectivos cuando se usan
solo como férula para las extremidades inferiores. Estan
contraindicados cuando existe un trauma penetrante de
tórax, evisceracion abdominal, objetos empalados en el
abdomen, o embarazo, asi como en el paro
cardiorespiratorio por trauma.
10. Mantenga La Inmovilizacion Espinal
Manual Hasta Que El Paciente Sea
Inmovilizado En Una Tabla Larga
Cuando de hace el contacto con el paciente de
trauma, se debe proporcionar control manual de la
columna cervical y se debe continuar hasta que el
paciente esta (A) adecuadamente empaquetado en una
camilla rígida o (B) se demuestra que no hay
indicaciones para la inmovilización espinal (ver el
algoritmo para indicaciones de inmovilización espinal P
238). Una inmovilización espinal satisfactoria incluye la
inmovilización de la cabeza a la pelvis. La
inmovilización no debe interferir con la habilidad del
paciente para abrir la boca ni con la nuestra tampoco, de
la misma forma no debe interferir con la ventilación.
Para las víctimas de trauma penetrante, la
inmovilización es aplicada si el paciente tiene déficit
neurológico o si a la evaluación se nota alteración motora
o sensorial. En presencia de un trauma contuso, la
inmovilización espinal esta indicada si el paciente tiene
alteración del nivel de conciencia (ECG < 15); un
compromiso neurológico o hipersensibilidad en la zona
de la columna, anormalidades anatómicas o
identificación del déficit motor o sensorial. Si el paciente
tiene algún otro tipo de mecanismo de lesión, la
inmovilización espinal esta indicada si el paciente tiene
evidencia de intoxicación por drogas o alcohol, una
lesión secundaria de importancia o falta de habilidad para
comunicarse, independientemente cualquier barrera de
edad o lenguaje.
11. Para Los Pacientes Críticamente
Traumatizados, Inicie El Transporte Al
Hospital Adecuado Mas Cercano Antes De
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10 Minutos De Haber Arribado A La
Escena.
Numerosos estudios han demostrado que el
retardo en el transporte de los pacientes de trauma a los
hospitales adecuados, ha resultado en un incremento de
los índices de mortalidad. Si bien el proveedor de
atención prehospitalaria tiene las destrezas para la
intubación endotraqueal, soporte ventilatorio, y
administración de terapia intravenosa, la gran mayoría de
los pacientes críticamente traumatizados se encuentran en
shock hemorrágico, y tienen dos necesidades que no
pueden ser resueltas en el ámbito prehospitalario – sangre
y control de hemorragias internas -. Debido a que la
sangre es un producto perecedero, es prácticamente
impractica su aplicación en el campo en la mayoría de las
circunstancias. Las soluciones cristaloides ayudan a
reponer el volumen intra vascular pero no tienen la
capacidad de remplazar a los glóbulos rojos en su tarea
de transportar oxigeno. Actualmente hay algunos de
sangre que prometen tener esa capacidad , sin embargo
ninguno esta actualmente autorizado para usarse en el
campo prehospitalario. Igualmente, el control de la
hemorragias internas casi siempre requiere de una
intervención quirúrgica de emergencia. La reanimación
casi nunca es exitosa en presencia de un sangrado interno
incontrolado. Es por esto que la llave maestra del
proveedor de atención prehospitalaria es el permanecer
en el escenario el menor tiempo posible.
Este concepto de tiempo limitado en la escena,
no debe entenderse como una mentalidad de pisa y corre,
si realizar todos las intervenciones clave antes de iniciar
el transporte. En cambio, el programa PHTLS tiene una
filosofía de intervenciones limitadas en el escenario,
enfocada a una rápida evaluación seguida de la
identificación y tratamiento de las condiciones que ponen
en peligro la vida. Ejemplos de esto lo constituyen el
manejo de la vía aérea y la ventilación, control de
hemorragias externas e inmovilización espinal. El
precioso tiempo del paciente no debe se desperdiciado en
procedimientos que pueden ser instituidos en ruta al
hospital. Pacientes que tienen lesiones criticas (vea
cuadro 15-1) deben ser transportados antes de que se
cumplan 10 minutos de que la ambulancia arriba a la
escena – los 10 minutos de platino del periodo dorado -.
Las excepciones razonables para exceder los 10 minutos
de platino incluye situaciones extracciones difíciles o
tiempo necesario para asegurar un escenario que no lo es,
asi como cuando la policía se encuentra capturando al
agresor del lesionado.
El hospital mas cercano puede no ser el mas
apropiado para recibir a un paciente de trauma. Estos
pacientes que tienen lesiones especificas o que requieren
un especialista tienen un mayor beneficio al ser
transportados a un centro de trauma – este es un hospital
que tienen los recursos para resolver situaciones de
trauma (vea capitulo 14). Cada comunidad, a través de un
consenso entre los cirujanos, médicos de emergencia y
proveedores de atención prehospitalaria deben decidir a
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donde trasladar que paciente. Esa decisión debe ser
incorporada a los protocolos locales para tener el mejor
hospital receptor- que a un hospital cercano. Solo en
ciertas ocasiones puede ser apropiado pasar a un hospital
general para no alargar a un centro de trauma. Mas si en
este proceso el tiempo de traslado se multiplica, el
tiempo total de atención debe se recortado. Idealmente,
es escenarios urbanos, el paciente arriba al centro de
trauma después de 25 a 30 minutos de haber sufrido la
lesión. El hospital debe trabajar de forma eficiente para
continuar la reanimación del paciente y si es necesario,
llevar rápidamente al paciente a la sala de operaciones
(acatando el periodo dorado) para controla sus
hemorragias.
12. Inicie Terapia Intravenosa Tibia En Ruta
Al Hospital
La iniciación del transporte nunca debe
retrasarse simplemente para insertar un catéter e iniciar la
terapia intravenosa. Si bien los líquidos cristaloides
restauran la perdida sanguínea y aumentan la perfucion,
no transportan oxigeno. Adicionalmente, restaurar la
presión sanguínea normal puede resultar en sangrado
adicional producido por los vasos ya dañados y que se
encontraban cerrados. Cuando se esta en ruta al hospital,
dos catéteres cortos y anchos y una infusión tibia (39
grados centígrados) de solución cristaloide debe
iniciarse, preferentemente de Ringer Lactado. Las
soluciones calientes se aplican en prevención de la
hipotermia. Para pacientes adultos con Clase II, III o IV
de shock hemorrágico, un bolo inicial de 1 a 2 litros
puede ser brindado. La terapia intravenosa busca
mantener una presión de 60 a 65 mm Hg (presión
sistólica entre 80 y 90 mm HG). La terapia intravenosa
puede ser iniciada durante la extracción si el paciente
esta atrapado o mientras se espera el arribo de un
helicóptero medico. Estas situaciones no resultan en un
retardo del transporte por iniciar el reemplazo de
volumen. Los proveedores básicos deben considerar el
encontrarse con una unidad de soporte avanzado (para
unidades de aire y tierra) cuando se enfrenta con un
tiempo de traslado prolongado.
13. Obtenga La Historia Medica Del
Paciente Y Desarrolle La Evaluación
Secundaria Cuando Los Problemas Críticos
Hayan Sido Resueltos O Descartados
Si en la evaluación primaria se encontraron
condiciones que amenazan la vida, las intervenciones
apropiadas deben realizarse y preparar al paciente para
ser transportado antes de sus 10 minutos de platino.
Contrariamente, si no se encontraron condiciones de
peligro, se desarrolla la evaluación secundaria, la
evaluación secundaria es una evaluación sistemática de
cabeza a pies que sirve para identificar todas las lesiones
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del paciente. En este momento se obtiene la historia
AMPLE ( alergias, medicaciones, historia medica
pasada, ultima comida y eventos precedentes). Para
pacientes críticamente traumatizados la evaluación
secundaria se desarrolla si el tiempo lo permite y si ya se
resolvieron los problemas que ponen en peligro la vida.
En algunas situaciones en donde el paciente se encuentra
muy cercano al hospital receptor, la evaluación
secundaria puede no ser terminada. Este tipo de
aproximación asegura que el proveedor de atención
prehospitalaria esta enfocado a los problemas mas serios
– ya que esto puede resultar en la muerte si no se treta
adecuadamente- y no en los de baja prioridad. El paciente
debe ser reevaluado constantemente ya que aquellos que
originalmente no se encontraban críticos pueden
deteriorarse.
14. Sobre Todo, No Dañe Mas
El principio medico que establece “ Sobre todo,
no dañe mas”, data del principio ancestral del gran
medico Hipocrates. Aplicado a la atención
prehospitalaria del paciente de trauma, este principio
puede tomar muchas formas: desarrollar un plan
alternativo para el tratamiento de la vía aérea al iniciar la
secuencia rápida de intubacion, proteger a un paciente de
las partículas que vuelan al momento de realizar un
rescate en un vehículo dañado o intentar detener una
hemorragia externa significativa, antes de iniciar el
remplazo de líquidos. Experiencias recientes han
demostrado que el personal de atención prehospitalaria
puede desarrollar muchos procedimientos de seguridad al
mismo tiempo que realiza destrezas para tratar
condiciones criticas en los pacientes. Si embargo, con
este dicho el tema no es, ¿ Que hacen los proveedores de
atención prehospitalaria por un paciente críticamente
traumatizado? Pero mejor dicho ¿Qué estan haciendo por
el paciente critico de trauma?.
Cuando ya se haya entregado a un paciente
critico de trauma, el proveedor debe preguntarse a si
mismo si sus acciones en la escena y durante el
transporte han sido benéficas para el paciente. Si la
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respuesta a esta pregunta ha sido “no “ o “ no se “,
entonces esto debe servir de experiencia al proveedor
para que el siguiente paciente que entregue en el hospital
reciba mejor atención de su parte. Desde el arribo a la
escena, las intervenciones deben limitarse a detener o
prevenir el deterioro fisiológico. El cuidado en el trauma
debe de ser seguido a través de prioridades que
establecen un eficiente y efectivo plan de acción, basado
en la disponibilidad de tiempo y en cualquier peligro
potencial de la escena, si el paciente es viable. Una
intervención y estabilización apropiada debe ser
integrada y coordinada entre el campo, el área de
urgencias, y el quirófano. Cada proveedor de cualquier
nivel y en cualquier etapa del tratamiento debe de estar
en armonía con el resto del equipo.
Un estudio, discutido en la traducción de este
texto demostró que los pacientes críticamente
traumatizados que llegan al la sala de urgencias tienen
una peor pronostico cuando son transportados por
ambulancia que cuando son transportados por un auto
particular. Un factor de importancia que probablemente
influye en el incremento de la taza de mortalidad, son las
acciones que los proveedores de atención prehospitalaria,
que con buena intención fallan en el entendimiento de
que el trauma es una enfermedad quirúrgica – la mayoría
de los pacientes críticos requieren cirugía inmediata para
salvar sus vidas -. Cualquier cosa que retrase el traslado
del paciente dará como resultado una mayor hemorragia,
mayor shock y finalmente la muerte.
Claro esta, aun con la mejor planeación y
ejecución de la reanimación, no todos los pacientes de
trauma pueden ser salvados. Sin embargo, si ponemos
atención a las causas de muerte traumática temprana, un
amplio porcentaje de pacientes sobrevive y tienen
menores índices de morbilidad residual que si no tuviera
un correcto y adecuado tratamiento en el campo. Los
principios fundamentales descritos en el PHTLS -
evaluación rápida, intervenciones apropiadas y transporte
rápido al hospital apropiado mas cercano- han sido
mostrados para mejorar las expectativas de los pacientes
críticamente traumatizados.
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RESUMEN
Los siguientes son los principios dorados de la atención
prehospitalaria del trauma:
1. Verifique la seguridad para el proveedor de atención
prehospitalaria y para el paciente
2. Accese a la escena situación y determine la necesidad
de recursos adicionales
3. Reconozca la cinemática que produce lesiones
4. Uso de la evaluación primaria para identificar
condiciones que amenazan la vida
5. Brinde un adecuado tratamiento a la vía aérea
manteniendo una adecuada estabilización cervical
6. Mantenga la ventilación con aporte de oxigeno a una
spo2 > de 95 %
7. Controle cualquier hemorragia externa significativa
8. Brinde una terapia básica al shock, incluyendo restaurar
y mantener una temperatura adecuada y ferulamiento a
las lesiones músculo esqueléticas
9. Considere el uso del pantalón neumático antishock para
pacientes con shock descompensado (tas < 90mm Hg.),
así como sospecha de sangrado pélvico, intraperitoneal o
retroperitoneal y pacientes con profunda hipotensión (tas
< 60mm Hg.)
10. Mantenga la inmovilización espinal manual hasta que el
paciente sea inmovilizado en una tabla larga
11. Para los pacientes críticamente traumatizados, inicie el
transporte al hospital adecuado mas cercano antes de 10
minutos de haber llegado a la escena.
12. Inicie terapia intravenosa tibia en ruta al hospital
13. Obtenga la historia medica del paciente y desarrolle la
evaluación secundaria cuando los problemas créticos
hayan sido resueltos o descartados
14. Sobre todo, no dañe mas

Incidente relacionado con trauma

Evaluación de la escena

Evaluación primaria
 Vía aérea e inmovilización de cervicales
 Ventilación
 Circulación
 Déficit neurológico
 Exposición/ambiente
 Trate como se requiera

Lesiones multisistemicas o que amenazan la vida

SI NO

Inmovilización espinal si esta Evaluación secundaria e

indicado Historia SAMPLE

Inicie rápidamente le transporte Maneje las lesiones como esta

(al hospital adecuado mas cercano) indicado

Realice intervenciones en ruta y Reevalué la evaluación

continúe el tratamiento primaria

Aplique la evaluación Inicie transporte

secundaria si esta indicado

Reevalué la evaluación
primaria

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