Identificación 08/02/21

Motivo de consulta (molestia principal, sin términos

médicos) HISTORIA CLINICA
Enfermedad actual (historia de enfermedad, desde el
ultimo día que el paciente estuvo sano, se pueden usar COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
términos médicos) PEDIÁTRICA
Revisión por sistemas
Antecedentes personales Tabla 1.- Componentes de la historia clínica
PATOLOGICOS (internado anteriormente y motivo, pediátrica
Infecciones anteriores, Enfermedades de base, Cirugías,
Accidentes, Medicamentos, Alergias, etc.)
Antecedentes perinatales, neonatales
NO PATOLOGICOS (antecedentes alimentarios
“lactancia”
Desarrollo psicomotor (respuestas motoras, dentición,
lenguaje, social)
Hábitos (sueño, recreación, ocupación, vivienda,
higiene)
Antecedentes familiares (enfermedades hereditarias)
Antecedentes Prenatales (información de la Mamá,
cuidados, dieta, infecciones, hemorragias, preclampsia-
eclapsia, tipo RH, medicamentos, edad de embarazo,
GPCA, control prenatal)
Antecedentes Obstétricos o Natales (duración del
embarazo, tipo y duración del trabajo de parto, tipo de
parto, sedación y anestesia, peso al nacer, estado de
lactante al nacer, reanimación, inicio de respiración, ENFERMEDAD ACTUAL
primer llanto)
Antecedentes Neonatales (Apgar del niño, color, llanto, Tabla 2.- Ejemplo de historias clínicas
parálisis, convulsiones, fiebre, presencia de exantemas, pediátricas
dificultad de ingesta de alimentos)
Antecedentes de Inmunización (pedir carnet de
vacunas)

Antecedentes epidemiológicos
Examen físico
(1.- Medidas antropométricas: Peso, talla, PC, PT, PA.
2.- Signos vitales: PA, FC, FR, Tº, Sat. O2
3.- Inspección.
4.- Palpación.
5.- Percusión.
6.- Auscultación.)
Impresión diagnóstica (Dx sintomático, nutricional,
inmunización, edad “grupo etario”, lab. De rutina, lab,
especiales, Rx, TAC, RNM)
Diagnósticos diferenciales
Plan diagnóstico o paraclínico
Diagnóstico final
Plan terapéutico
(Ordenes médicas. Hospitalizar, dieta, hidratación,
oxigenoterapia, antibióticos, analgésicos, laboratorio,
imagenologia, control de SV)
Firma y sello del médico
Caso 1
Niño prematuro de 32 semanas con Síndrome de
Down y una cardiopatía congénita tipo
Comunicación Interventricular, que se operó hace 3
meses, quien toma Captopril y beta metildigoxina;
estuvo hospitalizado hace 1 mes por neumonía
cuando realizan una traqueostomia y una
gastrostomía por trastorno de la succión deglución
y ahora tiene fiebre y tos
Caso 2
Juan conserva un estado de salud aceptable
hasta hace 8 días. Desde ese momento inicia
rinorrea acuosa, tos húmeda y se observa ↑ de
las secreciones por la traqueostomía; dice la
madre que desde hace 4 días tiene fiebre alta
de 39°C y hace 2 días presenta vómito, cuando
se le administra la alimentación por la
gastrostomía.