SERVICIO DE HEMATOLOGA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE

Consentimiento informado para TRANSFUSIN SANGUNEA

Nombre del paciente: Historia Clnica: SIP: Nombre del representante legal (si procede): DNI del representante legal (si procede):
1. Identificacin y descripcin del procedimiento

Todos los componentes sanguneos se administran a travs de una vena o un catter venoso. Antes de toda transfusin el mdico responsable del enfermo habr valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento. Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a travs de una transfusin, la sangre y sus componentes se obtienen de donantes voluntarios y altruistas. Estos donantes responden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una exploracin mdica antes de donar. En todos los componentes sanguneos obtenidos se efectan anlisis para descartar la existencia de enfermedades que se contagian por la sangre. Finalmente, antes de la transfusin se comprueba que el derivado sanguneo sea compatible con la sangre del enfermo.
2. Objetivo del mismo

Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (glbulos rojos, plaquetas, plasma, etc.)
3. Beneficios que se esperan alcanzar 4. Alternativas razonables a dicho procedimiento

Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusin sin ser totalmente imprescindible. Su mdico habr valorado si puede emplear otros recursos teraputicos para evitar la transfusin (autotransfusin, terapia con hierro, expansores plasmticos, etc.). La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias.
5. Consecuencias previsibles de su realizacin 6. Consecuencias previsibles de la no realizacin

A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusin comporta un mnimo riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones) de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) y otros virus an menos frecuentes. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada periodo ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad. Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fcilmente tratables (fiebre, escalofros, etc.). - Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el paciente (hemolisis destruccin de los glbulos rojos-, edema de pulmn,

7. Riesgos frecuentes

anafilaxia reaccin alrgica grave-, etc).

8. Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estn asociados al procedimiento por criterios cientficos 9. Riesgos personalizados (consecuencias en funcin de la situacin clnica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales)

Una vez ledo el anterior documento y tras haber atendido las explicaciones que me ha ofrecido el facultativo responsable de mi proceso declaro que: He comprendido la informacin recibida He podido formular todas las preguntas que he credo oportunas Me considero informado de las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado y de las posibles alternativas al mismo S que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento He recibido una copia del presente documento Por lo que consiento que se realice la exploracin/proceso/tratamiento arriba indicado.
Firma del paciente Firma del representante legal Firma del facultativo responsable

Nombre: DNI: Lugar: Fecha: Lugar: Fecha: Lugar: Fecha:

REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Revoco el consentimiento prestado en fecha: y no deseo proseguir con el procedimiento/tratamiento/tcnica diagnstica, que doy con esta fecha por finalizado.
Firma del paciente Firma del representante legal Firma del facultativo responsable

Nombre: DNI: Lugar: Fecha: Lugar: Fecha: Lugar: Fecha: