ECNM - 4

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CURP

FECHA

HORA
horas

PESO
kilogramos

TALLA
centímetros
Frecuencia Cardiaca
x´
Frecuencia respiratoria
x´
Tension arterial
mmHg

temperatura
°C Paciente femenino de años de edad que acude a realización de exploración de mama y
IMC toma de citología cervical. Con antecedentes de . Niega consumo de alcohol y tabaco,
niega/refiere terapia de reemplazo hormonal con anticonceptivos orales por más de 10 años,
Cintura refiere/niega dos o más familiares de primer grado diagnosticados con cáncer de mama
Actualmente se refiere asintomática.
centímetros
A la exploración física se observa despierta, orientada, adecuada coloración de tegumentos,
pupilas isocóricas, normorreflexicas, narinas permeables, campos pulmonares con buena
entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, mamas
simétricas, pendulares, sin cambios de coloración, pezones sin secreción, no se palpan
masas, nódulos o ganglios, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando,
depresible, normoperistalsis, sin datos de irritación peritoneal. Miembros pélvicos con fuerza
y tono conservados, pulsos palpables, simétricos, sincrónicos, llenado capilar inmediato. A la
exploración vaginal cérvix , cerrado, sin alteraciones aparentes, se toma citología cervical e
hibrido sin incidente ni accidente.
Paciente de década de la vida quien se le realiza detecciones de cáncer de la mujer sin
alteraciones aparentes con/sin factores de riesgo para los mismos.
Diagnóstico: Sana
Plan: dieta baja en grasas, evitar consumo de tabaco y alcoholismo, ejercicio 30 minutos al
día, se elabora formato de exploración de mama, solicitud de mastografía y solicitud de
citología cervical, se orienta sobre autoexploración de mama mensual 5 a 7 días después del
ciclo menstrual.
Pronóstico: reservado a evolución.
GPC-SS-001-08 Prevención y diagnóstico oportuno de cáncer de mama en el primer nivel de
atención. GPC-SS-146-08 Prevención y detección oportuna del cáncer cérvico uterino en el
primer nivel de atención. NOM-041-SSA2-2011, del cáncer de mama. NOM-014-SSA2-1994,
del cáncer cérvico uterino.

Hoja Núm. _______

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