SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO

SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA

PROGRAMA CÁNCER DE LA MUJER
ESTUDIO DE MASTOGRAFIA
I. IDENTIFICACION DE LA UNIDAD

1.- Institución SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA DE LA CIUDAD DE MÉXICO

4.- Municipio IZTACALCO

2.- Entidad CIUDAD DE MÉXICO 4.1 Localiidad AGRICOLA ORIENTAL

3.- Jurisdicción IZTACALCO CENTRO DE SALUD T-III "DOCTOR MANUEL PESQUEIRA"

5.- Unidad Médica
6.- Clues DFSSA001395
II. IDENTIFICACION DE LA PACIENTE

CLAVE DE LA PACIENTE

7.- Nombre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

8.- Entidad de nacimiento

9.-CURP

10.- Fecha de nacimiento / / 11.- Edad

DD/MM/AAAA

12.- Domicilio
Calle y Número Colonia Localidad/Municipio/Delegación

Código postal Entidad Federativa Jurisdicción Teléfono

13.- Otro Domicilio

Calle y Número Colonia Localidad/Municipio/Delegación
14. Otro Teléfono____________________ 15. Correo electrónico________________________________________
16. Afiliación : 0.NINGUNA 1. IMSS 2. ISSSTE 3. SEDENA 4. SEMAR 6. IMSS-PROSPERA 7. PEMEX 8. ESTATAL 9. MUNICIPAL 10. PRIVADA 11. CNPSS 12. OTRA

16.1 Número de afiliación o póliza_____________________________________

III. ANTECEDENTES
17. De mastografía 1.- Sí 2.- No 18. Fecha de última mastografía
Día Mes Año
19. Resultado BIRADS [0] Evaluación Adicional [1] Negativa [2] Benigna [3] Probablemente benigna [4] Anormalidad sospechosa [4ª] Baja sospecha de malignidad
[4b] Riesgo intermedio de malignidad [4c] Riesgo moderado de malignidad [5] Altamente sugestiva de malignidad
IV. MASTOGRAFÍA.
20. Modalidad de mastografía. 1. Tamizaje: 2. Diagnóstica: 21. Fecha de toma de la mastografía
Día Mes Año
1.- Imagen incompleta de la mama 4.- Artefactos
22. Mastografía técnicamente adecuada 1.- Sí 2.- No
2.- Bajo contraste 5.- Mal posicionamiento
3.- Baja resolución 6.- Otros

23. Fecha de interpretación de la mastografía

Día Mes Año

24. Resultado y hallazgos de las mastografía.

HALLAZGOS
Derecha Izquierda 25. BIRADS Lector

Tumor Resultados Cédula profesional

[0] Evaluación Adicional [4] Anormalidad sospechosa
Asimetría Uno
[1] Negativa [4ª] Baja sospecha de malignidad
[2] Benigna [4b] Riesgo intermedio de malignidad
Deformidad
[3] Probablemente benigna [4c] Riesgo moderado de malignidad
Calcificación Dos
[5] Altamente sugestiva de malignidad
Densidad Decisión
asimétrica

V. CONDUCTA A SEGUIR .

26. Repetir por estudio inadecuado 1.- Sí 2.- No

27. Próxima detección por mastografía en 2 Años 1.- Sí 2.- No

28. Referencia a ginecología a tratamiento de patología benigna 1.- Sí 2.- No

29. Referencia a evaluación diagnóstica a unidad

30. Fecha de la referencia

Día Mes Año

31. Cédula profesional del radiólogo

AUTORIZACION DE LA PACIENTE