Primarios desconocidos

Dr. Blás Medina

 CPD
• Entre los diagnósticos en oncología que
generan mayor pesimismo se incluye el de
cáncer de primario desconocido (CPD).

• Esta entidad comprende aproximadamente el

7 al 10 % de los enfermos con entidades
malignas.
 CPD
• Se entiende por cáncer de primario
desconocido:

- a la neoplasia metastática cuyo origen

permanece indeterminado luego de realizar una
historia clínica extensa, examen físico,
radiografía de tórax y tomografía computada
abomino-pelviana.
 CPD
• El dilema: Abordaje diagnóstico apropiado

• La tendencia inicial era la de planificar

estrategias diagnósticas exhaustivas
indicando procedimientos endoscópicos y
exámenes radiológicos contrastados de
regiones subclínicas.
 CPD
• Desde el punto de vista costo-eficacia los programas
diagnósticos extensos demostraron que la búsqueda
genérica inespecífica es irrelevante y no garantiza la
identificación del tumor desconocido.

• En los EEUU el costo estimativo de evaluar al

paciente portador de un tumor primario
desconocido con fibrobroncoendoscopía,
esofagogastroduodenoscopía y colonoscopía es de
estimativamente u$s 8 mil solamente para los
exámenes endoscópicos;
 CPD
• Conceptos fundamentales en el cáncer de primario desconocido:
1. Se deberá concentrar la 1 pesquisa tumoral en las regiones con
elevada probabilidad de diagnosticar el tumor original,
2. Hacer una rigurosa revisión de la anatomía patológica,
3. Realizar una detallada historia clínica, y
4. Tener un profundo conocimiento de la historia natural de los
diferentes tumores y especialmente interpretando el patrón
metastático de las neoplasias primarias;

Ej: si un enfermo presenta enfermedad metastática en los huesos

solamente no se debe considerar la posibilidad de cáncer colónico
ya que esta malignidad inusualmente produce metástasis óseas
pero si se disemina en hígado y pulmón.
 CPD
• Los enfermos con CPD se presentan
frecuentemente con deficiente capacidad
funcional física o pobre estado clínico global,
siendo habitual que la enfermedad tumoral
invada múltiples sitios viscerales, con mayor
frecuencia: hígado y pulmón, además de
metastatizar el sistema esquelético.
 CPD

• Aproximadamente el 30 % de los pacientes

con cáncer de primario desconocido
presentan metástasis en
más de una localización.
 CPD
• Las metástasis mas comunes son a nivel:

- hepático en el 24 %,
- pulmón y pleura 12 %,
- nódulos linfáticos 11 %,
- peritoneo 9 %,
- hueso 8 %,
- cerebro 2 % y
- otras regiones 8 %.
 CPD
• Aún con una exhaustiva búsqueda del tumor
primario, éste se diagnostica clínicamente
sólo en el 15 a 20% de los casos:

- Ca de pulmón 30 % ,
- páncreas 10 % y
- mama 4 %.
 CPD: Dx postmortem
• 1982 el sitio tumoral primario fue identificado en el 20 al
50 % de los casos y
• en una reciente revisión de estudios autópsicos publicados,
el sitio tumoral primario fue identificado en el 73 % de los
casos.
• Las entidades malignas primarias diagnosticadas en
examen pos morten fueron pulmón 27%, páncreas 19%,
intestino 11 %, riñón/adrenales 6%, hepatobiliar 6 %,
estomago 5 %, ovario/útero 3 %, próstata 2 % y otros 21 %.
Notablemente el cáncer mamario fue pesquisado como
sitio primario en menos del 1 % de los casos
 CPD: Alteraciones moleculares
• No existe evidencia clara que sugiera que el
cáncer de primario desconocido este ocasionado
por fenómenos diferentes con alteraciones
únicas de expresión genética y fenotípica.
• No se identificaron anormalidades consistentes
comunes entre los diferentes canceres de
primario desconocido
• No existe tampoco evidencia de diferencias
genéticas entre estos tumores
 CPD
• En la explicación de por que el T1° no es diagnosticado se
han propuesto varias hipótesis:
- Involución o regresión del T1° antes que las MTS ocurran.
- Algunas neoplasias pueden generarse en células epiteliales
embrionarias diferenciadas que no completan su migración
desde el útero y se presentan como lesión “metastásica”.
- El T1° permanece no reconocida por su pequeño tamaño o
localización (oscurecida por tejido circundante).
- Una secuencia de eventos genéticos durante la carcinogénesis
supondría crecimiento metastásico, pero no local.
- El CPD puede generarse en células indiferenciadas
pluripotenciales las cuales podrían estar presentes en la vida
posnatal; las mismas tendrían la habilidad de diferenciarse en
linajes múltiples.
 CPD
• Era usual que los resultados terapéuticos
obtenidos al emplear quimioterapia empírica
generaban reducida eficacia (bajas tasas de
respuesta), sin incidir o prolongar la sobrevida,
que habitualmente es de 4 a 9 meses.
 CPD
• A través de la IHQ, se ha facilitado el
reconocimiento, dentro de este grupo heterogéneo
de síndromes que constituyen el CPD, de entidades
quimiosensibles.

• Paralelamente, estrategias diagnósticas más

puntuales y limitadas, implementadas en reducidos
lapsos, también han contribuido a definir con mayor
precisión los subgrupos de neoplasias de sitio
primario desconocido, que presentan mayores tasas
de respuesta terapéutica y sobrevidas prolongadas.
 CPD
• Por lo tanto, cualquier plan o rutina diagnóstica debe
focalizarse a documentar los subgrupos de CPD,
potencialmente tratables y curables, por ejemplo:

- linfomas,
- tumores de células germinales extragonadales,
- cáncer de mama-símil,
- cáncer de ovario-símil y
- cáncer de próstata-símil, y
- algunos carcinomas indiferenciados que remedan en su
biología, a tumores germinales
 CPD
• Ante diagnóstico basal, presuntivo de CPD, los
objetivos de cualquier estrategia diagnóstica
deberán ser los siguientes:
- Establecer el tipo histopatológico de la MTS.
- Evaluar el sitio o territorio primario donde se
originó el tumor metastático.
- Explorar los sitios habituales de MTS: hígado,
pulmón y nódulos linfáticos.
- Analizar las manifestaciones clínicas del tumor y/o
signosintomatología constitucional presente.
 CPD: Estrategia Dx
- La misma debe ser limitada y conservadora : explorar únicamente las
regiones que generan sintomatología y concomitantemente, efectuar
exámenes basales, comunes a todos los enfermos portadores del
síndrome.
- La rutina diagnóstica primaria o inicial en las neoplasias de sitio primario
desconocido incluirá:
- Revisión del material patológico (determinación o confirmación del tipo
histopatológico del tumor de origen indeterminado).
- Confección de historia clínica; examen físico, que incluirá también: examen
mamario, pelviano y rectal.
- Test de sangre oculta en materia fecal.
- Radiografía de tórax.
- Test bioquímicos completos (a considerar marcadores biológicos tumorales: CA125
o CA15.3 en mujeres, αFP y ßGCH en hombres y mujeres, PSA en hombres).
- Tomografía computada abdomino-pelviana.
- Mamografía en mujeres.
 CPD
• Beneficios de los exámenes Dx por imágenes
 CPD: PET-TC
• Revela información anatómica y metabólica en los
pacientes con cáncer basado en la propiedad de las células
tumorales de captar a la glucosa con mayor avidez que las
células normales
• En la actualidad se está intentando establecer en que
situaciones clínicas específicas tendría indicación
inequívoca la utilización del PET.
• En cuanto a la metodología de búsqueda de un CPD es en
el subgrupo de adenopatías cervicales patológicas en el
cual más ensayos clínicos se han realizado y cuyos
resultados son más alentadores.
CPD
 CPD: Marcadores biológicos tumorales
• Categorías
- Beneficios inequívocos
- PSA
- αFP (> 1000mgr/ml): carcinoma hepatocelular, tumores de
testículo no seminomatosos y tumores germinales extra-gonadales.
- GCH: neoplasias gestacionales trofoblásticas (coriocarcinoma y
mola hidatiforme). SubU B: está frecuentemente
elevada en cánceres testiculares no seminomatosos, tumores
germinales de ovario y tumores germinales extragonadales.
- Beneficio intermedio
- Beneficio dudoso o controversial
 CPD: Marcadores biológicos tumorales
• Categorías
- Beneficios inequívocos
- Beneficio intermedio
- Antígeno carbohidratado (CA) 125 sérico: T epiteliales de ovario no
mucinosos. No es hallado en tejido ovárico normal, pero está presente
en el 82% de pacientes con cáncer de ovario y también es detectado
en tejido fetal ductos mullerianos remanentes y fluido amniótico.
Causas de elevación de CA 125: endometriosis, hepatitis, enfermedad
pelviana inflamatoria y pregnancia.
- El antígeno carbohidratado (CA) 15.3: evaluar y monitorear pacientes
con cáncer de mama.
Niveles séricos superiores a 35 u/ml son considerados anormales.

- Beneficio dudoso o controversial

 CPD: Marcadores biológicos tumorales

• Categorías
- Beneficios inequívocos
- Beneficio intermedio
- Beneficio dudoso o controversial
- Antígeno carbohidratado (CA) 19.9: Páncreas
Otros: Estómago, colorrectal , colangiocarcinoma, cirrosis biliar 1°
- Antígeno carcinoembrionario (CEA)
- puede elevarse a nivel sérico en cualquier neoplasia epitelial;
- su valor en las neoplasias de origen desconocido es pobre.
- Puede ser de utilidad para diferenciar carcinoma de sarcoma o de
tumor linfoproliferativo.
 CPD: Estrategia Dx 2°
• Ulteriormente a la rutina diagnóstica inicial o
primaria, se inicia la segunda fase en la
búsqueda del tumor indeterminado,
obviamente si el mismo no fue identificado
utilizando el plan diagnóstico limitado y
conservador.
• Deberán ser empleados
nuevos procedimientos diagnósticos.
 CPD: LN cervical
• Niveles cervical superior y medio:

- Panendoscopía evaluando: orofaringe,

hipofaringe, nasofaringe, laringe y esófago
cervical

- Es mandatoria la PET/TC
 CPD: LN cervical
• Niveles laterocervical inferior y/o en fosa
supraclavicular:

- TC torácica y
- exámen citológico de esputo y/o
- fibrobroncoendoscopía.
 CPD: Evaluación patológica
• Utilizando la técnica patológica de microscopia
óptica, se identifican cuatro grupos de cáncer
de primario desconocido (CPD):
- Adenocarcinomas: 60%
- carcinomas indiferenciados y adenocarcinomas
indiferenciados: 30%
- carcinomas escamosos: 5%
- neoplasias pobremente diferenciadas: 5%
 CPD: AP
• Secundariamente a través de inmunopatología o
inmunohistoquímica (inmunoperoxidasa),
microscopia electrónica, exámenes citogenéticos, y
también paralelamente en base a rasgos clínicos, es
factible la identificación de subgrupos o síndromes
de neoplasias de sitio primario desconocido; éstos
usualmente, son candidatos para efectivizar
terapias oncológicas combinadas: quimioterapia,
radioterapia y/o cirugía, con elevadas posibilidades
de eficacia
 CPD: MTS de CEC en LN niveles superiores y
medios
• Aún sin documentación de T1° en el área de CyC, el
enfoque terapéutico será semejante al de neoplasias
escamosas de la región con sitio primario conocido.
• La estrategia de tratamiento incluirá: VCRM y RT PO
• los resultados terapéuticos reportados, retrospectivos,
presentan sobrevida libre de enfermedad en el 30 a 50%
• La eficacia del VC, altas dosis de terapia radiante o ambas es
similar, pero implementando únicamente disección
ganglionar radical del cuello; es más frecuente la aparición
tardía del T1° en el área de CyC. La incidencia de este
evento es de 20 a 40% empleando exclusivamente Cx y de 5
a 10% con Cx + RT
 CPD: MTS CEC en niveles inferiores y fosa
supraclavicular
• Si el sitio primario del tumor no es detectado
por debajo de la clavícula: T broncopulmonares

- Abordaje terapéutico: VC + RT PO.

- Los resultados descriptos a 5 años son
deficientes, es decir la sobrevida libre de
enfermedad en estos pacientes es reducida
CPD