GUÍA CLÍNICA CÁNCER DE MAMA

2015

GES
Diagnóstico

 Dentro de 45 días desde sospecha con resultado de mamografía. En caso de

evidencia clínica de cáncer, no será exigible la mamografía y el plazo máximo para
esta prestación igualmente será de 45 días desde la sospecha.
 Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica.

Tratamiento:

 Primario: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.

 Tratamientos adyuvantes: dentro de 20 días desde la indicación médica.

Seguimiento
 Primer control dentro de 90 días desde la indicación médica.

Protección financiera
Fonasa A y B Copago = $ 0 del Valor de Arancel.
Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.
Fonasa D / Isapre tienen Copago = 20% del Valor de Arancel.

DEFINICIÓN
Es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o
lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del
organismo.

EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera uno de los principales problemas
de salud pública en el mundo, el más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías
de desarrollo.
En Chile, el cáncer de mama alcanza una tasa de mortalidad de 15,69 por 100.000 mujeres,
con 1367 defunciones mujeres y 4 de varones. Según género y edad, el cáncer de mama
afecta preferentemente a mujeres mayores de 15 años.
ETIOLOGÍA
De etiología multifactorial, entre los que se reconocen factores genéticos, familiares y
conductuales. Cerca del 5-10% obedece a causas hereditarias y sobre un 85 % son
esporádicos.

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo mayores
 Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2,
Historia familiar de 1° o 2º grado con cáncer de mama bilateral, Cáncer mamario
antes de los 50 años sin mutaciones demostradas, Familiares con cáncer de mama en
dos generaciones, Cáncer de mama y ovario, familiar varón con cáncer de mama.
 Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer, usualmente de origen
linfático.
 Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: hiperplasias atípicas, neoplasia
lobulillar in situ, atipia plana.
 Antecedente personal de cáncer de mama.
 Densidad mamográfica aumentada (controversial).
Factores de Riesgo Menores
 Edad: A mayor edad, mayor riesgo.
 Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3° grado, después de los 60 años de edad.
 Factores reproductivos: 1) Menarquia precoz y menopausia tardía. Ello conlleva a
una mayor exposición a ciclos menstruales durante la vida de la mujer lo que
aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cáncer de mama. Por la misma razón, la
ooforectomía bilateral antes de los 40 años disminuye el riesgo en aproximadamente
50%. 2) Nuliparidad y 1º parto después de los 30 años se asocia con aumento del
riesgo en un tercio.
 Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones
esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal
florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos.
 Sobrepeso después de la menopausia.
 Ingesta crónica de alcohol.
 Algunas terapias de restitución hormonal: Con tratamiento de estrógenos es mínimo
o ninguno. El mayor riesgo observado con terapias de restitución hormonal
combinadas, es de responsabilidad de ciertas progestinas.
FISIOPATOLOGÍA
Ante factores ambientales o genéticos se inicia un crecimiento anormal de las células del
epitelio de los conductos o lobulillos mamarios, alterándose la división celular,
la diferenciación, proliferación y organización de estas células, causando una invasión local
o diseminándose (metástasis) a través de los ganglios linfáticos regionales, la circulación
sanguínea o ambos, a otros órganos (pulmones, hígado, hueso, cerebro, piel).

SIGNOS Y SÍNTOMAS
En un principio asintomático.
 Nódulos palpables en el seno o axilas que no duelen.
 Alteración de la coloración o de la forma del pezón.
 Liberación de líquido por el pezón.
 Alteraciones en la piel de la mama como enrojecimiento, sensación de calor o piel
más dura.
 Alteraciones en el tamaño o en la forma de la mama.
 Comezón frecuente en la mama o en el pezón.
 Alteración de la coloración o de la forma de la areola.
 Formación de costras o heridas en la piel cerca del pezón.
 Venas que se observan fácilmente y que aumentan de tamaño.
 Presencia de un surco o de un hundimiento en una parte de la mama.
 Pezón invertido.

COMPLICACIONES
 Desnutrición.
 Depresión.
Post operado:
 Dehiscencia de herida operatoria.
 Infección.
 Tromboflebitis.
 Depresión grave.
DIAGNÓSTICO
Tamizaje
 La mamografía continúa siendo la base del tamizaje de cáncer de mama (cada 2
años en mujeres entre 50 y 74 años).
 Auto examen de mama.
 EFM compatible con signos clínicos de cáncer de mama, y/o Mamografía
sospechosa: BI-RADS 4 o 5, y/o Ecotomografía mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o
5.
Todos los casos sospechosos, deben ser derivados al especialista en mama.
 El diagnóstico de cáncer de mama se confirma con el informe histológico positivo
(Biopsia percutánea).
Estadificación
 Radiografía de tórax.
 TC de tórax.
 Ecografía de abdomen y pelvis.
 TC de abdomen y pelvis.
 Cintigrama óseo y resonancia (cuando el TC es dudoso).
Una vez confirmado el diagnóstico y la estadificación, la paciente debe ser presentada por
médico tratante a comité oncológico multidisciplinario, integrado por especialistas,
patólogo, oncólogo médico, radioterapeuta y otros especialistas de ser necesario. Este
comité debe evaluar antecedentes, confirmar o re definir estadificación, plantear el
tratamiento y su secuencia.
Mamografía normal, corresponden a BI-RADS 1 y 2. Los casos informados como BI-
RADS 0 o 3, se derivan a consulta con especialista, pero no serán considerados casos GES.
Las personas con informes mamográficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a
especialista y serán considerados casos GES.

TRATAMIENTO
 Cirugía: El tamaño del tumor y la afectación de los ganglios ayudan a determinar el
estadio del cáncer y el tratamiento adecuado:

- Tumorectomía o lumpectomía: Consiste en la extirpación de la masa tumoral con un

margen de tejido adecuado.
- Cuadrantectomía: implica la extirpación de un cuadrante mamario con el tumor;
puede acompañarse o no de vaciamiento ganglionar, es decir, de la extirpación de
los ganglios linfáticos axilares.
- Mastectomía simple: consiste en la extirpación de la mama con el tumor,
incluyendo el pezón, areola y piel, así como uno o más ganglios linfáticos axilares.
No se remueve ninguno de los músculos por debajo del pecho. Puede ser higiénica
en tumores avanzados, con fines paliativos.
- Mastectomía radical modificada: se hace resección de la mama con vaciamiento
axilar. Se deja un sistema de drenaje a presión negativa.

 Quimioterapia
- Quimioterapia Neoadyuvante: Se administra antes de la cirugía. El objetivo es la
disminución del tamaño tumoral.
- Quimioterapia Adyuvante: Se administra después de la cirugía.
 - Quimioterapia Paliativa: La quimioterapia ante una enfermedad diseminada o
recaída.

 Radioterapia
- Radioterapia adyuvante tras cirugía.
- Radioterapia tras mastectomía radical.
- Radioterapia paliativa: Está indicada ante metástasis que generalmente
producen dolor, sobre todo las metástasis óseas y cerebrales.

 Psicoterapia.

SEGUIMIENTO
Seguimiento de las pacientes después del tratamiento del cáncer de mama en un entorno
hospitalario por un mínimo de tres años.
 Toda mujer debería contar con una cuidadosa historia clínica y debe ser examinada
cada 3 a 6 meses en los primeros 3 años después de la terapia primaria.
 Cada 6 y 12 meses en los próximos dos años.
 Luego anualmente.
 La historia clínica el examen físico, y el monitoreo de la paciente debe ser realizado
por un médico con experiencia.
 Educar a las pacientes sobre los síntomas de recurrencia incluyendo el aumento de
volumen, dolor óseo, dolor de pecho, disnea, dolor abdominal o dolores de cabeza
persistentes.
 Las mujeres con alto riesgo de síndrome de cáncer de mama familiar deberían ser
derivadas a consejería genética.
 En mujeres tratadas con terapia conservadora deberían tener su primera mamografía
post-tratamiento no antes de 6 meses después de la radioterapia. Posteriormente la
mamografía debería ser realizada cada 6 a 12 meses para vigilar las posibles
anormalidades, en los tres primeros años. La mamografía debería ser realizada
anualmente si se logra la estabilidad en los resultados mamográficos después de
finalizada la terapia locorregional y luego continuar cada dos años.
 Se recomienda el seguimiento regular ginecológico. En mujeres que están
recibiendo tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y se les debe
aconsejar informar de cualquier sangramiento vaginal.
 La guía de práctica clínica informa que las siguientes acciones no están
recomendadas:

 No se recomienda realizar exámenes de sangre de manera rutinaria.

 No se recomienda realizar estudios imagenológicos de manera rutinaria, tales como
radiografías de tórax, Cintigrama óseo, ecografía de hígado y tomografía
computada, FDG, PET, resonancia magnética.
 No se recomienda utilizar los marcadores tumorales CA 15-3 o CA 27.29 en
pacientes con cáncer de mama después de la primera terapia.
 No se recomienda el uso de CEA en pacientes con cáncer de mama después de la
primera terapia.
 En cáncer de mama ductal in situ la primera mamografía de seguimiento debe
realizarse a los 6 meses de finalizada la radioterapia adyuvante, se sugiere
seguimiento clínico cada 6 meses los primeros 3 años y después seguimiento anual.
Se debe hacer mamografía anual.

Reconstrucción mamaria
El tratamiento de cáncer de mama favorece la conservación de la mama cuando es
apropiado en los estadios I y II. Sin embargo, la tasa de mastectomía se mantiene alta en
nuestro país debido en parte al diagnóstico tardío de la enfermedad. Los efectos secundarios
de la mastectomía suelen ser muy importantes y la reconstrucción mamaria es una
alternativa efectiva y segura.
Las principales modalidades de cirugía reconstructiva mamaria son los implantes protésicos
aplicados en una fase o dos fases (expansor inmediato/implante); colgajo con tejido
autólogo y combinaciones de ambos. Siendo la reconstrucción protésica, la técnica utilizada
más frecuentemente en Chile y en el mundo.
En las mujeres que requieren reconstrucción mamaria, el procedimiento puede realizarse
inmediatamente (es decir, en el momento de la mastectomía), en forma temprana (dentro de
un año) o en forma tardía (más de un año). La morbilidad psicológica y la angustia asociada
con la reconstrucción tardía suele ser mayor que el de la reconstrucción inmediata o
temprana.
PRIORIDADES DE ATENCIÓN

OBJETIVOS AL ALTA
PAE