Clase 18 Patología Maxilofacial

LESIONES PIGMENTADAS DE LA MUCOSA ORAL

DIAGNÓSTICO DE LESIONES PIGMENTADAS

- La evaluacion de un px que presenta una lesión pigmentada requiere de:

a. Historia medica y odontológica completa:
• Inicio y duración de la enfermedad.
• Presencia de signos y síntomas (malestar, fatiga, perdida de peso, entre otros):
algunas de las condiciones que se verán son la manifestación bucal o cutánea
peribucal de algunos trastornos GI, pudiendo ser estas lesiones el primer indicio que
lleva a hacer el dx de una condición GI en un determinado px.
• Consumo de medicamentos: algunos medicamentos pueden inducir
pigmentaciones, ya sea por algún efecto endocrinológico a nivel sistémico, o por la
metabolización de algún medicamento por las bacterias que colonizan la cavidad
bucal, sobre todo los que son mucodispensables (o los mismos enjuagues como la
clorhexidina → puede inducir a una lengua pilosa).
• Hábito tabáquico: el tabaco no solo produce tinciones dentarias, sino que los
fumadores pesados tienen tendencia al desarrollo de melanosis del fumador.
b. Examen intra y extraoral:
• Número
• Localización
• Distribución
• Tamaño
• Forma
• Color
• Si se condicen o no, o si se presentan de manera simultánea con lesiones
pigmentadas cutáneas.
c. Exámenes complementarios tales como:
• Radiografía: hay pacientes que tienen amalgamas en boca, y cuando estas se
recambian por resina, se puede pasar a fresar tejido blando, y pedazos de amalgama
llegan al tejido, el cual cicatriza de manera normal, quedando una lesión que va
desde azul grisáceo a un color negruzco, según la cantidad de amalgama que había.
También puede pasar que se haga una exodoncia de un diente con una amalgama,
el diente se fractura, saltan pedazos de amalgama dentro del alveolo y estos
aparecen más adelante en rx como una lesión RO en el espesor del hueso alveolar.
• Diascopía: es un término “pituco”/académico/médico para hablar de la
vitropresión, pues no solo se ven lesiones pigmentadas producidas por pigmentos
exógenos, como un tatuaje por amalgama, sino que también lesiones que son
vasculares, las cuales pueden verse como una mácula de color rojo, lo que cae en el
contexto de manchas → lesiones planas que tienen un cambio de color, diferente al
de la mucosa. Consiste en presionar la lesión y ver si cambia o no el flujo a medida
que uno comprime; se puede usar un portaobjeto o un tubo anestésico (sacar el
envoltorio, apretar, y el líquido da efecto lupa).

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• Demoscopía: para la piel. Un desmoscopio es un instrumento que hace una

amplificación de la piel, lo que da la posibilidad de transluminarla para ver si es una
lesión vascular, de origen pigmentario melánico, ver los límites, etc.
• Biopsia: anatomía patológica.
• Inmunohistoquímica: anticuerpos específicos para determinadas lesiones.
• Exámenes hematológicos: básicamente porque, por ejemplo, se puede hacer
análisis de proteínas u hormonas en suero, y hay algunas enfermedades endocrinas
que hacen alusión a una insuficiencia suprarrenal donde se pueden valorar los
niveles de hormona estimulante de la glándula suprarrenal.
- En general, las lesiones benignas presentan bordes regulares, tamaño pequeño, formas
simétricas y uniformidad de color. Pueden ser planas o levemente solevantadas.
- En general, en boca, la mayor parte de las lesiones pigmentadas de origen melánico, sea por
una cantidad normal de melanocitos que simplemente producen más melanina o por una
proliferación de melanocitos en un contexto de una anomalía, son planas, a diferencia de la
piel, donde pueden ser solevantados.
- Por otra parte, lesiones malignas presentan bordes irregulares, variabilidad de color,
crecimiento rápido, superficie ulcerada, entre otras características.
- Aunque las diferencias en el color pueden ayudar a diferenciar las diferentes lesiones, la
interpretación del color puede ser subjetiva. Esto se ve influenciado por la cantidad y
localización del pigmento entro de la mucosa.
- No se puede hacer una diferenciación entre los diferentes tipos de lesiones pigmentadas
solo en base al tamaño o al color.
- No siempre es posible distinguir entre una lesion pigmentada benigna y un melanoma inicial
exclusivamente sobre la base de los hallazgos clínicos.
- La biopsia es usualmente recomendada para el dx de lesiones pigmentadas focales que no
pueden ser explicadas por factores locales: recordar las leucoplasias → en px desdentados a
veces hay placas blancas en las zonas más altas del reborde, que es una queratosis por
fricción, porque el px está masticando con la mucosa del reborde, generando múltiples
placas blanquecinas en la boca.
- Cuando se ven múltiples lesiones pigmentadas en diferentes partes de la boca, pensar que
son melanomas múltiples es poco terrenal.

CLASIFICACIÓN

Se las puede clasificar de diferentes formas según su:

- Condición:
• Fisiológica (melanosis racial o fisiológica).
• Patológica (nevo melanocítico).
- Origen:
• Endógenas (melanina, hemoglobina, hemosiderina, carotenos).
• Exógenas (amalgama, grafito, metales pesados).
- Distribución:

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• Focales: mácula melanótica oral → es lo más parecido a una peca en la piel. Suele
ser única, cuando mucho pueden haber 2 en boca; cuando se encuentran muchas
(más de 5 u 8), se empieza a habla de lesiones múltiples o difusas.
• Múltiples o difusas: melanosis del fumador (se supone que mientras más fuma más
lesiones se encuentran y de color más oscuro, pero no necesariamente es así),
enfermedad de Addison (lesiones múltiples de color café tipo mácula), síndrome de
Peutz-Jeghers (poliposis intestinal hereditaria).
- Comportamiento:
• Benignas (mácula melanótica oral).
• Malignas (melanoma oral).
- Color: café, negro, gris-azulado, rojo-azulado.

Cuadro: habla de lesiones pigmentadas según si

son focales (únicas) o difusas (múltiples),
independiente de si tengan distribución uni o
bilateral. Dependiendo de la época o de la edad
del individuo en que aparezcan se pueden
considerar de inicio temprano (fisiológica o
primera manifestación de un síndrome → Peutz-
Jegher) o las que aparecen en adultez. Las que
son focales, dentro de las de color café, las que
más interesan son la mácula melanótica oral, los
nevos pigmentados, melanoma. Algunas son típicamente de color gris azulado (ej tatuaje por
amalgama, nexo azul), y las de color rojo o púrpura van a depender de si son vitropresión positiva o
negativa para el dx → según si se vuelven isquémicas o no.

LESIONES PIGMENTADAS MELANÓTICAS FOCALES

MÁCULA MELANÓTICA ORAL

- Relativamente comunes. Una mácula melanótica

solitaria habitualmente corresponde a una MMO.
- Es importante considerar el contexto paciente
- Etiología poco clara. Se piensa puede ser fisiológica
(en el contexto de la pigmentación facial del px) o reactiva.
- Aumento en la producción y deposito de melanina
dentro del estrato basal, lamina propia o ambos; a veces en
tanta cantidad que el exceso gotea hacia el corion o lámina
propia del TC bajo el epitelio, lo que se llama incontinencia
pigmentaria → se puede ver incluso en lesiones de liquen
plano u otras enfermedades auto inflamatorias crónicas de la mucosa oral.
- En cualquier parte, pero más comunes en encía y labio. Bermellón labial y encía.
- Labio inferior y encía adherida anterosuperior
- Relación M:H → 2:1.
- Quinta década.

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- Lesión bien delimitada, de color homogéneo, azul, café, café negruzco. Más allá de la
intensidad del color café, debe ser bien delimitada.
- Cuando afecta la encía, no es raro que afecte el margen gingival libre de una encía con
gingivitis crónica producto de un mal control de placa bacteriana; la encía se inflama, y el
contexto inflamatorio es el estímulo para que el melanocito produzca mayor cantidad de
melanina, y comienza a producir una lesión pigmentada que en lugar de ser ovoidal o
redonda sigue el margen gingival, de forma línea, y a veces ese tipo de máculas melanóticas
gingivales pueden aparecer en un corto periodo de tiempo lo que puede producir temor o
susto en el px. Muchas veces estas son biopsiadas (el dr no es fan de biopsiar todas las
lesiones pigmentadas, porque es muy invasivo y a veces es mejor alternativa controlar
periódicamente, buscando cambios significativos que indiquen que la lesión si o si deba ser
biopsiada). Hay que evaluar siempre el contexto de la pigmentación del px.
- A diferencia de las efélides, su color no varía con la exposición al sol.
- El diagnóstico es usualmente clínico.

Histopatología: no hay una proliferación extra de melanocitos, solo hay los que corresponden, pero
por algún motivo producen más melanina, la cual transfieren hacia las células epiteliales adyacentes.
Número normal de melanocitos, pigmentación más marcada en la punta de los rete pegs, puede
observarse pigmentación en la lámina propia.

PIGMENTACIÓN POST INFLAMATORIA

- Algunos pacientes que tienen liquen plano, pénfigo, penfigoide, pueden eventualmente
quedar con el tiempo con algunas zonas de pigmentación que resaltan más las zonas de
estriaciones blancas o de placas blancas en un liquen plano reticular.

NEVO MELANOCÍTICO

- Corresponden a proliferaciones hamartomatosas (los nevos melanocíticos “congénitos”) o

neoplasias benignas (nevos melanocíticos “adquiridos”).
- Según la edad en que se desarrolle en el px pueden tener contexto de una malformación
congénita o una neoplasia benigna melanocítica.
- Etiología y patogénesis poco comprendida. Sin embargo, se piensa que el desarrollo de
lesiones cutáneas y orales se guarda relación con mutaciones en oncogenes de la familia
RAS.
- Pueden manifestarse como lesiones de diferentes colores formas y tamaño, entre ellas
máculas, manchas, pápulas, placas, nódulos, tumores. En boca son planos, y en piel pueden
tener un aumento de volumen.
- Histológicamente han sido clasificados según sus atributos clínicos (ej.: congénito,
adquirido, azul) o micro anatómicos (ej: junctional, compuesto, intradérmico) o según
epónimos (ej.: Spitz, Unna, Clark).
- Dependiendo de el lugar de la epidermis o dermis, o del epitelio de la mucosa o del TC de la
mucosa en que se encuentren ubicados se dividen en: intradérmicos (la totalidad de los
melanocitos están en la dermis), junctional (todos los conglomerados de melanocitos están
a nivel de la parte más basal del epitelio) y compuesto (hay acúmulos tanto en el espesor
del epitelio como el espesor del TC).

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- Reconocer las variantes de nevos melanocíticos y familiarizarse con su amplio espectro

histológico sirve para evitar confusiones con melanoma.

Imagen: nevo intramucoso. Se ve como una lesión oscura, en la periferia la tonalidad del color
disminuye, sus márgenes no son regulares → parámetros que dicen que hay que biopsiar.

Histología: (del caso anterior) sobre la mucosa está el corion o lámina propia, y sobre este el epitelio
de revestimiento de la mucosa. El epitelio de revestimiento típico del paladar puede estar
queratinizado y hay acúmulos de células de color café (diferentes nidos de melanocitos donde
algunos están cargados de melanina, y otros amelánicos). No hay ningún componente dentro del
epitelio, está todo en el espesor del TC, por eso es mucoso (si fuera piel sería dérmico).

Otro ejemplo: nevo de color azul grisáceo. Imagen típica del nevo azul. Se ve azul porque la totalidad
de las células cargadas de melanina no tienen una forma redondeada u oval, sino que son muy
planas y están muy profundas en el tejido, muchas veces en el límite entre la mucosa y la submucosa
bucal, y eso hace que el color cambie y que no se vean cafés, sino que gris azulado.

MELANOMA

- El melanoma de la piel tiene una fuerte asociación con la exposición a la radiación UV, y se
pueden reconocer algunos grupos poblaciones más predispuestos a su desarrollo (tez
blanca, exposición prolongada al sol).
- Neoplasia maligna derivada de melanocito.
- Su incidencia aumenta, triplicándose en los últimos 20 años.
- App 69 mil nuevos casos en USA durante el 2009.
- Factores genéticos y ambientales: toda neoplasia se hace a si misma por las mutaciones
espontaneas, pero también por mutaciones inducidas por un X factor oncogénico (sol,
tabaco, etc).
- El riesgo aumenta si existe historia familiar de melanoma o un fenotipo clínico de numerosos
nevos, especialmente los atípicos: algunos melanomas se producen por mutaciones de
genes específicos en el contexto de algún síndrome (no se hereda el cáncer, se hereda la
predisposición a la mutación en algún gen).
- Son mas comunes en individuos de tez blanca con sensibilidad al sol e historia de una
excesiva exposición a este.
- El riesgo incremente con la edad.
- Otros factores de riesgo incluyen defectos en la reparación del DNA (xeroderma
pigmetosum), historia previa de melanoma e inmunosupresión.

Imágenes de presentaciones clínicas cutáneas: se ven algunos cambios clínicos preocupantes →

ABCDE. A: asimetría. B: bordes. C: color. D: diámetro. E: evolución. Hay lesiones satélite. Límites
difusos, diferentes tonalidades, etc. Algunos son ya aumentos de volumen, tumores ulcerados. En
piel se pueden clasificar según la zona anatómica.

MELANOMA ORAL

- Neoplasias infrecuentes, ya que representan menos del 2% de todos los melanomas.

- Los cánceres de piel se dividen en melanomas y no melanomas. Dentro de lo no melanomas
están el basocelular y el espinocelular, que son los más comunes. El melanoma es el menos

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común y el más mortal, tiene muy mal pronóstico, pues tiene una batería genética que le
permite dar metástasis tempranas a encéfalo, hígado, pulmones y riñones.
- La mayoría se desarrollan en las mucosas de cabeza y cuello (55%) (los de tipo mucosos) y
aproximadamente la mitad de ellos se localizan en la cavidad oral, en donde el mayor
número de casos de ubica a nivel de paladar y encía superior.
- Aunque los melanomas apenas constituyen el 0,5% del total de neoplasias malignas de la
región oral, se importancia radica en su alta agresividad, la que se expresa en una tasa de
supervivencia a 5 años de aproximadamente 15%.
- De acuerdo a su aspecto clínico, los melanomas orales varían desde lesiones de aspecto
macular o en placa, los que frecuentemente corresponden a melanomas in situ en el
examen histopatológico, hasta lesiones nodulares con ulceración, las cuales usualmente
son de tipo invasor o combinado a nivel microscópico. Entonces, tiene fases de crecimiento,
donde casi siempre empieza con una fase horizontal o radial, y luego hay una segunda que
se llama vertical o nodular, donde ya se produce la mayor capacidad invasora, y ahí se
produce el aumento de volumen.
- Desafortunadamente, la mayoría de los casos se diagnostican en etapas avanzadas de la
enfermedad, cuando existe invasión a los tejidos subyacentes, lo que explica en gran parte
la baja tasa de supervivencia de los pacientes afectados.
- En contraste con los melanomas cutáneos, no existe una clasificación aceptada para los de
la mucosa oral; sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en clasificarlos de acuerdo
a su patrón histopatológico en melanoma in situ, invasivo y combinado, aunque otros
consideran que la mayoría de los melanomas orales presentan características clínicas e
histopatológicas de melanoma acral lentiginoso y sugieren considerarlos como dicha
entidad.

Imagen: paciente con mancha negra que ya está fuera de alcance quirúrgico, pues se haría una
maxilectomía radical, lo que tampoco garantiza que el px quede libre de enfermedad, además de
una pésima calidad de vida. Este px, entonces → fuera de rango quirúrgico, cuidados paliativos
exclusivos, evaluar inmunoterapia paliativa (buscar retrasar el desarrollo de la enfermedad).

Imagen: paciente con una mancha café en margen anterior, en margen posterior, y en el centro hay
un tumor ulcerado de color café violáceo → una fase de crecimiento horizontal y luego nodular. Esta
px si fue candidata a cirugía. No tenía focos secundarios.

El melanoma en la piel se produce por alguna de 4 mutaciones que están bien identificadas, y
muchas veces se usan inmunoterapias que combaten específicamente ese gen mutado. En el
melanoma de la boca no existen grandes estudios a nivel mundial que permitan caracterizar de
manera apropiada el perfil genético de las mutaciones que lo producen, y por eso no esta
establecido que se deba hacer la tipificación de las mutaciones, y por tanto la inmunoterapia no
tiene buen rendimiento.

Imagen: paciente consulta por lesión pigmentada, 3 meses de evolución, varios colores, lesiones
satélite, zonas solevantadas. Esta px no se quiso hacer biopsia. No había cambios óseos en rx, 3
meses después un ganglio de cuello está completamente ennegrecido por el melanoma. Px falleció.

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MELONOSIS FISIOLÓGICA RACIAL Y POR ENVEJECIMIENTO

- Buscar en encía adherida y en papilas fungiformes.

- Educar al px en que lo que tiene es una variación de la normalidad.

MELANOSIS DEL FUMADOR

- Algunas publicaciones reportan que el 21.5% de los fumadores la presentan.

- La intensidad de la pigmentación se relaciona con el número de cigarrillos consumidos.
- La melanina podría jugar un rol en la detoxificación de aminas policíclicas y benzopirenos
presentes en el humo liberado durante la combustión del tabaco.
- No requiere tratamiento. Disminuye o desaparece con el cese del hábito.
- Histológicamente se observa un aumento de la concentración de melanina en los
queratinocitos basales y en el tejido conectivo al interior de melanófagos.

TATUAJE POR AMALGAMA

- Lesiones pigmentadas no melánicas.

- Antiguamente en las cirugías apicales se hacía una preparación cavitaria retentiva a nivel del
ápice y se obturaba con amalgama.

Imagen: este paciente tiene la cicatriz del colgajo y una lesión violácea. Se tomó rx y es un reflejo de
la traslucidez los cristales de amalgama que están dentro.

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