PATOLOGÍA PIEL

TM. ANDRÉS LÓPEZ P.

TRASTORNOS PIGMEN TARIOS

LENTIGO
LESIONES
MELANOCÍTICAS MELANOMA
NEVO MELANOCÍTICO DISPLÁSICAS
 LENTIGOS BENIGNOS
Hiperplasia localizada benigna de melanocitos

A cualquier edad, fr. Lactancia o infancia

No hay predilección, causa. Patogenia desconocida.

Afecta piel y mucosas

Pequeñas máculas o placas de 5 – 10 mm

ovales, marrón oscuro.
No se oscurecen al exponerse al sol como los
lunares

Hiperplasia melanocítica lineal (sin formación

de nidos)
MICROSCOPIA

Limitada a membrana basal, que produce una

capa basocelular hiperpigmentada.

Mayor pigmentación en crestas epidérmicas.

 “El término y patrón lentiginoso se usa
para describir proliferaciones celulares
parecidas en la capa de células basales en
los tumores melanocíticos, como nevos
lentiginosos o ciertos melanomas”
NEVO MELANOCÍTICO
(NEVO PIGMENTADO)

Lunares: neoplasia benignas frecuentes.

Mayoritariamente por mutaciones

activadoras adquiridas de la vía de
transmisión de señales RAS.

Los nevos melanocíticos adquiridos son el

tipo más frecuente y se encuentran en casi
todas las personas.
¿PORQUÉ LOS LUNARES NO PASAN A NEOPLASIAS?

La expresión de RAS o BRAF activados en los melanocitos humanos

normales produce solo un periodo limitado de proliferación, que sigue
de una detención permanente del crecimiento mediada por la
acumulación de p16/INK4a, potente inhibidor de varias cinasas
dependientes de ciclina.

RAS

BRAF

p16/INK4a
NEVOS MELANOCÍTICOS

Máculas relativamente planas o pápulas

elevadas pequeñas

Menores a 6 mm

Marrón claro a oscuro

Pigmentación uniforme

Bordes bien definidos

Mas prominentes en embarazo

Su histología cambia a medida que pasa el tiempo.

A. Piel normal.
B. Nevos de la unión; presentan agregados o nidos de células redondas que crecen a lo largo de la unión
dermoepidérmica. Son uniformes y tienen contorno redondeado, nucléolo llamativo y muestran poca o nula
actividad mitótica.
C. Nevo compuesto; los nevos de unión crecen en la dermis subyacente en forma de nidos o cordones de
células.
D. Nevos Intradérmicos; ocurre en lesiones más antiguas donde los nidos epidérmicos se pierden.
E. Intradérmico con neurotización; El crecimiento de las células a partir de la dermis subyacente, las células
adquieren a menudo contornos fusiformes y crecen en fascículos imitando al tejido neural. Hay pérdida de
actividad tirosinasa y adquisición de actividad colinesterasa.
 A. Nevo de la unión B. Nevo compuesto
(J, melanocitos crestas (N, nidos de melanocitos
epidérmicas) intradérmicos)
 C. Nevos intradérmicos. No se
observan nidos en la epidermis.
Solo en la dermis.
MELANOCITOS EN NEVOS

Hacia epidermis, las células son más

grandes, tienden a producir melanina y
crecen en nidos.

Hacia la dermis, las células en la

profundidad son mas pequeñas, casi no
producen pigmento y aparecen en
cordones y aisladas.

Los nevos compuestos e intradérmicos generalmente

son mas elevados que los de la unión.
NEVOS DISPLÁSICOS
FACTORES PREDISPONENTES
Pueden ser precursores de
melanoma y cuando son múltiples Mutaciones
son un marcador de riesgo mayor. Progresión de nevos activadoras de genes
displásicos a NRAS y BRAF.
melanoma, por
adquisición Mutaciones heredadas
escalonada de con pérdida función
Aunque puedan dar lugar a mutaciones o CDKN2A (p16/INK4a)
melanomas, la gran mayoría son cambios
epigenéticos. Mutaciones de CDK4
estables y no progresan.
(no se inhibe por p16)
“Sin embargo, no todos los pacientes
con mutaciones tienen nevos
displásicos y no todos los nevos
displásicos tienen esas mutaciones”
NEVOS DISPLÁSICOS
ATÍPICO O DE CLARK

Tamaño mayor a los adquiridos (>5mm)

Cientos en síndrome nevo displásico (autosómico

dominante)
Máculas planas, placas ligeramente elevadas, con
superficie rugosa o en forma de diana.

Centro elevado más oscuro y periferia plana e irregular.

Se reconocen por tamaño, pigmentación variable y

bordes irregulares.
Fr. Adquiridos

A diferencia de lunares, se producen en superficies

expuestas al sol o no.
Nidos celulares dentro de epidermis pueden estar aumentados en
tamaño. Se fusionan o unen a nidos adyacentes en forma de husos
estrellados (B)

Atipia citológica con aumento tamaño nuclear,

contornos nucleares irregulares y angulados,
hipercromáticos.
Hay recambio de epitelio basal por melanocitos, produciendo
hiperplasia lentiginosa en unión dermoepidérmica.
 ALTERACIONES DERMIS

Infiltrado linfocítico escaso

Liberación melanina – fagocitosis macrófagos
Fibrosis lineal que rodea crestas epidérmicas interpapilares.
 1%

MELANOMA
 Tumor cutáneo más mortal, ligado
fuertemente a mutaciones adquiridas UV.

Piel, mucosa oral y anogenital, esófago,

meninges y ojo.

MELANOMAS CUTÁNEOS
10-15% se heredan como rasgo autosómico dominante con
penetrancia variable, asociado a líneas germinales que afectan el Superficies Los sujetos de piel
control del ciclo celular, vías que favorecen el crecimiento y la clara tienen mayor
expuestas al sol: riesgo que los de
telomerasa. espalda en tes oscura.
hombres y piernas Aunque no es una
La mayoría son esporádicos y se relacionan con daño UV secundario a en mujeres. regla específica.
exposición del sol. Hay fuerte daño al ADN.
 MUTACIONES QUE AFECTAN
GENES DE CONTROL DEL CICLO
CELULAR
Inhibición CDKN2A
40% familiar – 10% esporádico
p14/ARF – P15/INK4b –
P16/INK4a
p14 + p53 = inhibe MDM2
(oncoproteína que degrada
p53)
p16 + RB = bloqueando células
en G1.
MUTACIONES QUE ACTIVAN MUTACIONES ACTIVACIÓN
VÍAS A FAVOR DE CRECIMIENTO TELOMERASA
Aumento señales RAS y 70% tumores.
PI3K/AKT
BRAF 40 – 50% y NRAS en 15- Mutación promotores de TERT,
20% adicional. gen que codifica subunidad
catalítica de telomerasa.
Estímulo crecimiento y
supervivencia celular. Lo que conserva telómeros y
Tumores con BRAF tienen protege de senescencia.
adicional pérdida de PTEN
(supresor tumores).
 Al contrario de nevos benignos, los
melanomas muestras variaciones llamativas
en color, aparición de matices negros,
marrones, rojos, azules oscuros y grises.

Pueden aparecer zonas hipopigmentadas

blancas o color carne, debido a regresión focal
del tumor.

Los bordes son irregulares y a menudo

mellados.

Melanoma de extensión superficial

 CRECIMIENTO RADIAL
Propagación horizontal del melanoma dentro de la epidermis y la dermis superficial.
En esta primera fase, las células parecen carecer de capacidad metastásica.

LENTIGO MALIGNO EXTENSIÓN MELANOMA

SUPERFICIAL LENTIGINOSO
ACRO/MUCOSO
Que es una lesión poco
activa en la cara de La más frecuente, que
hombres mayores. Puede afecta a piel expuesta al Que no tiene relación con
durar décadas. sol. exposición al sol.
Crecimiento radial: melanoma in situ, se observan melanocitos atípicos en todo el espesor de la epidermis.
Crecimiento radial: incluye infiltración de la epidermis y microinvasión de dermis papilar (fase crecimiento radial
microinvasiva) con grupos celulares o células aisladas, sin actividad mitótica.
 Melanoma de extensión
superficial (70% de los casos)
Melanoma lentiginoso acral (8-10%). Mayor en raza negra, pero se
da en planta pies, palmas de las manos. Uniones mucocutáneas
oral-nasal-anal.
 Léntigo maligno
4% correspondiente a pacientes con exposición
crónica al sol, en personas ancianas.
 CRECIMIENTO VERTICAL
Viene luego de un periodo variable de crecimiento radial, durante el cual las células tumorales invaden
las capas dérmicas profundas en forma de masa expansiva. La fase de crecimiento viene precedida por
la aparición de un nódulo y se correlaciona con la aparición de un subclon tumoral con potencial
metastásico.

CLASIFICACIÓN DE CLARK CLASIFICACIÓN DE BRESLOW

Descripción cualitativa de la Descripción cuantitativa de la

invasión vertical. invasión vertical.
 CLASIFICACIÓN CLARK
Descrito por Wallace Clark, detalla el nivel
de invasión en las capas de la piel.

● I: epidermis
● II: dermis papilar
● III: a través de la dermis papilar hacia
la conexión papilar-reticular dérmica
● IV; dermis reticular
● V; tejido subcutáneo
CLASIFICACIÓN DE BRESLOW
Descrito por Alexander Breslow, evalúa la profundidad en
mm desde el estrato granuloso hasta el punto mas
profundo del compromiso tumoral. Si la lesión está
ulcerada, la medición se realiza desde el punto mas
superficial de la lesión.

I. In situ
II. < 0,8 mm
III. 0,8 mm – 2 mm
IV. > 2 mm - < 4 mm
V. > 4 mm

* 2017
Células más grandes que melanocitos
normales o de nevos.

Núcleo irregular
Cromatina periférica hacia Mem.
Nuclear.
Nucléolo prominente, rojizo.

Similar en crecimiento radial y vertical.

No presenta neurotización
 Crecimiento vertical: nidos son mas grandes y morfológicamente diferentes que
componente intraepidérmico, con mayor pleomorfismo, apoptosis y mitosis frecuente.
Crecimiento vertical. Clark IV y V de izquierda a derecha.
 TUMORES EPIDÉRMICOS
PREMALIGNOS Y MALIGNOS
 Epiteliales

● Queratosis actínica ● Carcinoma ● Carcinoma Basocelular

● Enfermedad de Bowen epidermoide
(genital VPH16)
QUERATOSIS ACTÍNICA
● Daño UV. Presenta hiperqueratosis. Incidencia mayor en piel
poco pigmentada.
● Puede mostrar avances displásicos progresivos que culminan
en carcinoma epidermoide.
● Es análogo al carcinoma epidermoide de cuello uterino.

Menores a 1 cm de diámetro

Marrón, rojizo o piel, de consistencia rugosa como papel de lija.

Algunas producen queratina que forman cuernos cutáneos.

Mayormente cara, brazos, dorso de manos.

En labios: queilitis actínica.

1. Atipía citológica en capa basal,
con hiperplasia de células
basales o atrofia que provoca
adelgazamiento de epidermis.
2. Citoplasma rosado o rojizo por
disqueratosis.
3. Estrato corneo engrosado con
conservación nuclear
(paraqueratosis)
4. Elastosis en dermis superficial
(fibras elásticas engrosadas
azul-grisáceas, por daño UV a
fibroblastos

Según espesor comprometido por las

atipias, se clasifica en QAI, QAII y QAIII.
 Piel normal (izquierda) y queratosis actínica (derecha) con hiperplasia basal desordenada,
citoplasma eosinófilo que compromete espesor de estratos y distintos grados de atipía nuclear.
 CARCINOMA EPIDERMOIDE

2° tumor de piel más frecuente

Zonas expuestas a UV en personas mayores.

Bajo grado metástasis ganglionar (5%).

Invasión en profundidad, afecta tej. Subcutáneo.

Incidencia según exposición UV. Otra causa es VPH 5

y VPH 8 por inmunosupresión.
MACROSCÓPICAMENTE

● El Carcinoma epidermoide in situ no traspasa

la membrana basal y aparece como placas
bien definidas, rojas y descamativas.

● Las lesiones invasivas son nodulares,

producen cantidad variable de queratina en
forma de hiperqueratosis y pueden ulcerarse.
 El CIS a diferencia de QAIII
presenta núcleos
aumentados e
hipercromáticos que
afectan toda la epidermis.
Aparecen figuras mitóticas.
Es más basófilo.

CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU

Severa displasia con figuras mitóticas
tripolares y algunos disqueratocitos.
Se observa paraqueratosis del estrato
corneo. Carcinoma in situ.
 El carcinoma epidermoide invasivo muestra
grados variables de diferenciación, de células
poligonales en lóbulos ordenados y focos
extensos de queratinización a células mas
anaplásicas tipo disqueratosis.
 70-80%
CARCINOMA BASOCELULAR

Carcinoma más frecuente en humanos

Invasivo local

Crecimiento lento y rara vez metastatiza.

Tratamiento con extirpación local.

Factores predisponen: RUV, inmunosupresión

y trastornos de reparación de ADN.
Pápulas perladas con vasos sanguíneos subepidérmicos
dilatados (telangiectasia)

Algunos contienen melanina y se parecen

superficialmente a nevos o melanomas.

Lesiones avanzadas pueden ulcerarse y afectar al hueso o

senos faciales.

La variante superficial presenta placa eritematosa, en

ocasiones pigmentada.
● Células similares a basales, surgen en epidermis y epitelio folicular.
● No superficie mucosa.
● Crecimiento multifocal: se origina en epidermis y se extiende varios cm2 en superficie cutánea.
 Patrón nodular.
Células basófilas hipercromáticas, rodeadas de
matriz mucinosa, elastosis y desmoplasia
variable. Presencia de fibroblastos y linfocitos.

Se generan espacios que rodean los nidos, de

mucina basófila o espacios retraídos (hendidura)..

Los islotes en su periferia se disponen en

empalizada.
Puede crecer en profundidad hacia
la dermis como cordones o nidos.

Evaluar en profundidad infiltración

perineural.
 MACROSCOPÍA PIEL

LESIÓN BENIGNA LESIÓN MALIGNA

● Se toman medidas ● Medidas

● Forma (plana, elíptica, ovalada) ● Forma (elíptica, ovoide, poliposa)

● Color ● Colores

● Corte longitudinal ● Corte central, vértices, entintado

● Si son gruesas se entinta dermis ● Descripción al corte (ej. zona central,

pigmentada)
MICROSCOPIA

● Visualizar permeaciones vasculares,

linfáticas y perineurales.
● Evaluar profundidad de lesiones
● Evaluar márgenes quirúrgicos

De esto depende el pronóstico, seguimiento o tratamiento

pertinente a las patologías malignas.
 BIOPSIA MICROGRÁFICA DE MOHS

● Usada en tumores basocelulares

con resguardo estético o
epidermoides de crecimiento
vertical.

● Lesiones en cara, nariz, pene,

entre otros.

● Utiliza técnica de congelación.

● Se saca la lesión por capas.

Se enumeran los sectores y
se envía con fotografía. Se
entintan los sectores que
disecciona el patólogo. Los
márgenes quedan sin
entintar.

Se realizan cortes seriados

de la muestra para ver en
profundidad cada una de las
capas.

Cortes de 3 a 4 µm
 Al conocer la orientación y
ubicación exacta, se puede
predecir invasión de la lesión,
para que el cirujano pueda
resecar las áreas que falten y
mantener una buena
conservación estética.

Son procedimientos largos de 2

a 7 horas, con anestesia local.
GRACIAS!